Cap IV - Topografie - Corectat

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL
IV. ANATOMIE TOPOGRAFIC
CAP. IV - TOPOGRAFIE
IV.1 ANATOMIA TOPOGRAFIC A CAPULUI

Capul este segmentul cel mai nalt al corpului uman. Formaiunile i organele coninute sunt dispuse n 4 etaje: - inferior - digestiv-gustativ, -al aparatului respirator- olfactiv; - al organelor de sim- stato-acustic i vizual; - superior - neural, care conine necefalul. Limita dintre cap i gt este dat de marginea inferioar a mandibulei; orizontala convenional dus prin marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian urc de-a lungul acestei margini, trece prin baza procesului mastoidian i urmeaz linia nuchal superioar, terminndu-se la protuberana occipital extern. Forma capului este rezultatul umanizrii: - dezvoltarea ampl i rotunjirea neurocraniului (dat de evoluia encefalului); - aezarea sa deasupra viscerocraniului; -involuia aparatului dento-maxilar cu nlocuirea botului de la animale cu "faa uman". La procesul de umanizare se adaug factorii mecanici: gravitaia, aciunea muchilor cefei i masticatorilor, aciunea durei mater. Factorii biologici de adaptare la mediu au avut, n egal msur, o mare importan: ortostatismul, locomoia mai lent. Raportul dintre nlimea capului i restul corpului se modific n cursul dezvoltrii ontogenetice: - n luna a III a a vieii intrauterine raportul este 1/2; - n luna a V a a vieii intrauterine raportul este 1/3; - la nou-nscut raportul este 1/4; - la adult raportul este 1/8. Scheletul capului este alctuit din: a) neurocraniu- ovoid, cu axul mare antero-posterior i cu extremitatea mai voluminoas orientat anterior. El prezint dou regiuni topografice mari: - calvaria sau bolta craniului ; - baza craniului. Ambele prezint o fa exocranian ( care privete n afar) i o fa endocranian (care privete nuntru). b) viscerocraniul are forma unei prisme cu 5 fee, prin cea superioar fixndu-se pe exobaza craniului. Topografic, capul se subdivide n: 1. - etajul neural; 2. - etajul facial. Delimitarea lor este fcut de o linie care, pornind de la glabel, urmeaz marginea supraorbitar a frontalului, arcada zigomatic i trece pe sub orificiul acustic extern, ajungnd la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.
251
IV.1.1 ETAJUL NEURAL AL CAPULUI
Fig. 185
Este situat n partea superioar i posterioar a capului. Este constituit din cutia osoas a neurocraniului, acoperit de o serie de planuri moi. Adpostete encefalul nvelit n meninge. Topografic ofer: - regiunile parietale; - coninutul (encefalul); - aparatul stetacustic (dispus aproape n ntregime n grosimea bazei craniului). Vom insista doar pe regiunile parietale, care au importan practic n cursul de fa, celelalte urmnd s fie prezentate ntr-o parte special.
252
IV.1.1.1 REGIUNILE PARIETALE

Regiunile parietale sunt: A. regiunea fronto-parieto-occipital; B. regiunea temporal; C. regiunea bazei craniului.
A. REGIUNEA OCCIPITAL
FRONTO-PARIETO-
Este median i corespunde celei mai mari pri a calvariei. Dup unii autori este subdivizat n alte trei regiuni: frontal, parietal, occipital, corespunznd poriunii solzoase a osului respectiv. Ele au ns o stratigrafie identic. Ali autori descriu separat regiunile sprncenoase, din cauza grosimii planului osos a sinusurilor frontale.
LIMITE
anterior: glabela i marginile supraorbitare ale frontalului; posterior: protuberana occipital extern i liniile nuchale superioare; lateral (la dreapta i la stnga)- liniile temporale superioare, care o delimiteaz de regiunile temporale; baza procesului mastoidian care o separ de regiunea sternocleidomastoidian.
Fig. 186
STRATIGRAFIE
1. Pielea este relativ groas, bogat n glande sebacee i sudoripare, glabr (lipsit de pr) la nivelul frunii, proas n rest. Calviia (cderea prului), mai frecvent la brbai, face ca pielea glabr s se extind pe o suprafa mai mare. Pielea frunii prezint cute transversale, care apar prin contracia muchiului frontal i cute verticale, prin contracia muchilor sprncenoi, care se transform n anuri permanente din cauza pierderii elasticitii pielii: - verticale- mai ales n poriune glabelar; - transversale- la nivelul frunii, anurile prezint importan att pentru mimic ct i pentru aprecierea vrstei- ex.: anurile din regiunea glabelar apar n jurul vrstei de 30 ani. Ele devin mai profunde i permanente la btrni. Regiunea poate fi sediul unor afeciuni specifice pielii proase a capului (eczeme, pediculoz, micoze). 2. Planul subcutanat conine foarte puin grsime, are multe fibre conjunctive care unesc pielea strns cu aponevroza epicranian. 3. Planul musculo-aponevrotic format din aponevroza epicranian cu muchii care se inser pe ea, formnd un coif ce acoper calvaria. Cele trei planuri enumerate pn acum formeaz scalpul. El conine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, situate n special n planul subcutanat. Din aceast cauz, plgile regiunii sunt foarte hemoragice. Scalpul poate fi smuls accidental, dezlipindu-se de pe planul subaponevrotic ce rmne nedetaat. Inervaia zonei este dat de de ramuri din plexul cervical, de ramuri din nervii spinali cervicali C2 i C3 pentru poriunea parietal i occipital, iar muchii sunt inervai de nervul facial. 4. Planul subaponevrotic este format din esut celular lax care asigur o mare mobilitate a planurilor suprajacente pe planul osteo-periostal. La nou-nscut, la acest nivel, pot apare bosele sero-sanguino-lente, determinate de compresiunile exercitate n timpul trecerii capului fetal prin filiera pelvi-genital. 5. Planul periostal (pericraniul) este slab aderent la oasele calvariei, dar ader puternic de esutul fibros al suturilor dintre acestea, ca i la membranele fontanelare ale copilului. Din acest motiv, cefalhematomul (colecia sanguin subperiostal- cucuiul") este limitat de conturul suturilor, localizndu-se la nivelul cte unui singur os al calvariei.
253
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL 6. Planul osos calvaria i suturile sale. ntre cele dou oase parietale ntlnim sutura sagital. Ea se termin anterior, perpendicular pe sutura coronar, iar posterior pe cea lambdoid. Uneori, cele dou jumti ale solzului frontal sunt separate prin sutura frontal, prezent constant la ft i nounscut. La nou-nscut, la ntretierea suturilor se ntlnesc fontanelele: - fontanela anterioar (mare)- ntre cele 2 piese frontale i oasele parietale. Se osific la sfritul anului al II lea al vieii. Ea rspunde n profunzime sinusului sagital superior al durei mater- este zona unde se pot face puncii venoase la sugar; - fontanela posterioar (mic) - ntre cele 2 piese parietale i occipital, se osific la sfritul anului I de via. La nivelul ei se face controlul palpator pentru dianosticul precoce al rahitismului. Suprafaa exocranian prezint anterior arcadele supraciliare, iar n partea posteriaor, liniile nuchale supreme. Suprafaa endocranian prezint gaura oarb, creasta frontalului pe linia median etc. 7. Dura mater cranian ader puternic la nivelul suturilor, n rest este uor decolabil, ceea ce poate favoriza formarea hematoamelor extradurale, n cazul leziunilor traumatice ale ramurilor meningeale. Regiunea corespunde n profunzime sinusurilor frontale, care sunt cuprinse n grosimea solzului frontalului. Sinusurile frontale se ncadreaz topografic n regiunile profunde (viscerale) ale feei. Ele comunic cu cavitatea nazal i vin n raport, n partea posterioar, cu meningele i lobul frontal al creierului, fiind separate de aceste formaiuni printr-o lam subire osoas. n general, sinusurile sunt caviti pneumatice perechi, situate n jurul foselor nazale, avnd rol de izolatori termici i de rezonatori sonori, micornd n acelai timp greutatea capului i mrindu-i rezistena.
REPERE ANATOMICE PALPABILE

n regiunea posterioar, se poate palpa pe linia median, protuberana occipital extern sau punctul inion. De la acest nivel, n jos, se poate depista o proeminen vertical numit creasta occipital extern. Pornind de la protuberana occipital extern, de o parte i de alta, se palpeaz linia curb occipital superioar (nuchal superioar) i imediat deasupra acesteia, linia curb occipital suprem (linia nuchal suprem). La nivelul bolii craniene se simte sutura coronar, ca o depresiune pe linia dintre frontal i cele dou oase parietale. ntre occipital i oasele parietale, tot sub forma unei depresiuni, se palpeaz sutura lambdoid. Pe linia median, ntre oasele parietale, este prezent, tot sub forma unei depresiuni longitudinale, sutura sagital. Aceste suturi se palpeaz prin deplasarea pielii sub pulpa degetelor. Sutura sagital prezint la extremitile sale dou depresiuni: una anterioar, care corespunde punctului bregma i alta posterioar, corespunztoare punctului lambda. La copilulmic i mai ales la nou-nscut, extremitile suturii sagitale corespund fontanelelor bregmatic (anterioar) i lambdatic (posterioar). n regiunile laterale ale bolii, sub forma unor eminene rotunjite, se palpeaz bosele sau eminenele parietale. Sub eminene se simt liniile curbe temporale, superioar i inferioar, ambele cu concavitatea orientat inferior. ntre cele dou linii curbe temporale, se afl o suprafa osoas neted, numit banda temporal. napoia conductului auditiv extern se palpeaz poriunea mastoidian a temporalului cu apofiza mastoid. n regiunea frontal anterioa, (fruntea), deasupra arcadelor orbitale, se palpeaz arcurile supraciliare , a cror dezvoltare este n raport cu dezvoltarea sinusurilor frontale. ntre aceste arcuri, pe linia median, deasupra glabelei, se simte o depresiune, numit foseta supraglabelar. Deasupra arcurilor supraciliare, se afl bosele sau eminenele frontale, care apar la palpare ca dou proeminene rotunjite (mai accentuate la unele persoane).
B. REGIUNEA TEMPORAL
Este regiune bilateral simetric. Aici se poate lua pulsul arterei temporale superficiale. Este proeminent, sinuoas i rigid la aterosclerotici- semn caracteristic.
LIMITE
- inferior - arcada zigomatic - n rest regiunea este delimitat de linia temporal superioar ,orientat cu concavitatea n jos.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3.
Planul cutanat: pielea este subire i mobil, parial glabr, parial proas. Prezint n partea anterioar, la indivizii n vrst, cute radiare care pornesc de la unghiul lateral al ochiului. Planul subcutanat este format din esut conjunctiv lax n care sunt inclui muchii pieloi, artere superficiale- artera temporal, nervi, vase limfatice care se ndreapt spre nodurile parotidiene i mastoidiene. Planul aponevrotic este reprezentat de poriunea lateral a aponevrozei epicraniene.
254
4.
5. 6. 7. 8.
Planul fascial cuprinde fascia temporal. Ea se dedubleaz n partea inferioar (regiunea tmplelor) ntre care se interpune o mas adipoas. La indivizii denutrii, aceast grsime se resoarbe i regiunea se deprim, dnd aspectul "scheletic" al capului. Planul muscular conine, n principal, muchiul temporal inserat n fosa temporal, artere, vene, limfatice profunde, drenate spre nodurile parotidiene superficiale. Planul periostal are aceleai caracteristici ca ale regiunii precedente. Planul osos este format din poriunea lateral a calvariei care alctuiete fosa temporal. Dura mater cranian este uor decolabil, favorizeaz formarea marilor hematoame extradurale temporale.

Se situeaz n partea inferioar a zonei, unde se poate identifica o proeminen osoas alungit antero-posterior, a crei extremitate anterioar se articuleaz cu osul zigomatic i formeaz arcada zigomatic. n dreptul extremitii posterioare a arcadei zigomatice se simte tuberculul zigomatic anterior sau tuberculul articular. napoia acestuia, la nivelul poriunii antero-superioare a conductului auditiv extern, se afl tuberculul zigomatic posterior, care este mai greu accesibil la palpare. La nivelul poriunii postero-superioare a conductului auditiv extern se afl spina suprameatic a lui HENLE, care poate fi palpat cu uurin dac pavilionul urechii este tras nainte i n jos. La nou-nscut, n regiune se ntlnesc dou fontanele perechi: - fontanela sfenoidal (pteric) la ntlnirea frontalului, temporalului i parietalului; - fontanela mastoidian- la unirea occipitalului, parietalului i mastoidei. Ambele se osific la scurt timp dup natere.
C. REGIUNEA BAZEI CRANIULUI

Regiune profund i median care alctuiete peretele inferior al neurocraniului. Fiind o regiune profund, separaia ei, fa de celelalte regiuni parietale ale etajului neural, este fcut printr-un plan convenional, oblic dinaintenapoi i de sus n jos, care trece exocranian prin glabel i protuberana occipital extern, iar endocranian- prin linia de unire a solzului cu poriunea orbitar a frontalului i prin protuberana occipital intern. Nu insistm pe stratigrafia acestei zone, ntruct ea va fi studiat n cadrul anatomiei sistemului nervos. Amintim doar c baza craniului prezint: - exobaza craniului- faa extern a bazei craniului; - endobaza craniului- faa intern a bazei craniului.
IV.1.1.2 CONINUTUL CAVITII NEUROCRANIULUI

Va fi studiat tot n cadrul anatomiei sistemului nervos.
APARATUL STETO-ACUSTIC
Prezentm doar cteva din elementele urechii externe, explorabile cu ochiul liber. Urechea extern este format din: - pavilionul urechii; - meatul (conductul) auditiv extern. Pentru viitorii kinetoterapeui, de interes practic este pavilionul urechii, care prezint o serie de elemente ce vor fi folosite ca puncte de reper n somatometria i somatoscopia efectuate cu scopul precizrii somatotipului precum i ntr-o serie de tehnici ale terapiilor complementare kinetoterapiei. Pavilionul urechii este o expansiune lameloas pereche, cu suprafaa neregulat, aezat pe partea lateral a capului, naintea procesului mastoidian, napoia articulaiei temporomandibulare i a regiunii maseterine, sub regiunea temporal i deasupra regiunii parotidiene. Pavilionul prezint dou fee: Faa lateral , concav, caracterizat prin cteva proeminene i anuri situate n jurul unei depresiuni centrale, numit conc de la care pornete meatul acustic extern. n jurul concii se aaz o proeminen numit antehelix, circumscris la rndul su de relieful helixului, care formeaz conturul poriunii superioare a pavilionului. Conca este delimitat anterior de un tubercul numit tragus.Partea inferioar a pavilionului este moale i formeaz lobulul urechii.
255
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL Faa extern a pavilionului este convex, invers conformat dect precedenta i determin cu peretele cranian un unghi de 20-300- unghiul cefalo-auricular (TESTUT), deschis napoi, formnd anul retro-auricular. Pavilionul este acoperit de un tegument fin, aderent la cartilajul subjacent. Tegumentul este prevzut cu peri rudimentari, glande sebacee i sudoripare, foarte rare. Pe tragus firele de pr sunt mai numeroase i mai groase, n special la brbaii mai n vrst. Pielea se continu cu cea a regiunilor nvecinate. Componenta structural principal este reprezentat de cartilajul pavilionului. Acesta lipsete la nivelul lobulului urechii, unde este nlocuit cu un pachet adipos coninut ntr-o cut a pielii.
Fig. 187
IV.1.2 ETAJUL FACIAL AL CAPULUI

Poriunea facial sau visceral a capului sau simplu, faa, este al doilea segment al capului, situat n partea anterioar i inferioar a acestuia. La nivelul su sunt localizate: organul de sim cel mai perfecionat al omului- cel al vederii, precum i poriunile incipiente ale aparatelor digestiv i respirator, care includ i alte dou dintre organele de simcel al gustului i respectiv al mirosului. Scheletul feei este reprezentat de viscerocraniu sau masivul osos facial, care este sudat la zona anterioar a exobazei neurocraniului.
256
Fig. 188 Sectiune transversal
a capului
I gtului
IV.1.2.1 VISCEROCRANIUL
FORM
Are forma unei prisme cu 5 fee. Faa anterioar este reprezentat de "faa" uman. Pe linia median se descriu, de sus n jos: - sutura frontonazal - sutura internazal - apertura piriform - spina nazal anterioar - sutura intermaxilar - protuberana mentonier. n partea inferioar, de o parte i de cealalt, se gsete faa anterioar a corpului mandibulei. Faa postero-inferioar prezint o serie de elemente care prezint importan mai mult pentru afeciuni ORL. Faa superioar este aderent de exocraniu.
257
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL Feele laterale sunt formate de oasele zigomatice, arcadele zigomatice i feele laterale ale ramurilor mandibulei.
LIMITE
Se apreciaz fa de mai multe repere:
Fig.189 Sec]iune stratigrafic\ pentru regiunile capului - fa de neurocraniu: linia care merge, ntr-o parte i cealalt, de la glabel, urmeaz marginea supra-orbitar a frontalului, arcada zigomatic, trece pe sub orificiul acustic extern i ajunge la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian; - fa de gt: limita de separaie merge de pe linia median, ntr-o parte i n cealalt, urmeaz marginea inferioar a corpului mandibulei, se continu prin orizontala convenional dus pn la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i urc de-a lungul acesteia pn la procesul mastoidian. Faa cuprinde att regiuni superficiale, pe care le putem considera regiuni somatice, ct i regiuni profunde, care se subdivid, la rndul lor, n regiuni somatice i regiuni viscerale. Din considerentele practice amintite vom insista doar pe regiunile superficiale ale feei
IV.1.2.2 REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAPULUI

IV.1.2.2.1 REGIUNEA NAZAL
Este denumit i nasul extern i este reprezenat de proeminena piramidal situat n mijlocul feei, ntre regiunile palpebrale i cele geniene i deasupra regiunii labiale. Ea adpostete o parte din cavitatea nazal, pe care o protejeaz spre suprafa. Datorit proeminenei accentuate, poate fi sediul unor traumatisme. Prin formele variate pe care le poate avea, nasul este formaiunea care imprim n cea mai mare msur fizionomia caracteristic fiecrui individ.
LIMITE
- superior - depresiunea subglabelar care corespunde suturii frontonazale; - inferior - linia care merge prin marginea posterioar a prii mobile a septului nazal i orificiilor narinelor; - lateral - de o parte i de cealalt- anurile nazo-orbitare i nazo-geniene.
PIRAMIDA NAZAL PREZINT:
258
CAP. IV - TOPOGRAFIE - rdcina nasului, situat n depresiunea subglabelar i corespunznd vrfului piramidei; - baza care privete n jos i pe care se gsesc cele dou nri separate prin septul nazal; - dou fee laterale, oblice, care se unesc pe linia median formnd dosul nasului; - acesta se termin inferior cu vrful nasului (lobulul); - aripile nasului aezate n partea inferioar a feelor laterale.
STRATIGRAFIE
1. Pielea Este groas, mobil la nivelul rdcinii i dosului nasului; devine subire i aderent la nivelul aripilor. Conine fire de pr foarte fine i scurte, glande sebacee i sudoripare; 2. Planul subcutanat Este alctuit de o ptur de esut conjunctiv lax, slab reprezentat, mai ales n partea inferioar. 3. Planul muscular Conine o serie de muchi pieloi dintre care amintim: muchiul nazal, ridictorul buzei superioare i al aripii nasului, situat la nivelul anului nazo-genian. Ultimele dou planuri conin vase de snge, limfatice i nervi (ramuri motoare din facial) i senzitive din maxilar. 4. Planul osteo-fibro-cartilaginos Formeaz scheletul piramidei nazale. Oasele sunt reprezentate de cele dou oase nazale, cele dou procese frontale ale maxilarelor i spina nazal anterioar a frontalului. Cartilajele sunt reprezentate de cartilajul septului mpreun cu cele dou procese laterale ale sale i cartilajele alare mari i mici (ale aripilor nasului). Scheletul cartilaginos al nasului este mobil, att cartilajul septal, ct i cartilajele laterale i mai ales, cartilajele aripii nasului sau alare. La limita dintre cartilajele alare i cele laterale, pe pielea subire care acoper prile moi ale nasului, se observ anul alar al nasului. 5. Planul mucos Este reprezentat de mucoasa nazal. Traumatismele nasului extern sunt relativ frecvente. Acestea pot interesa prile moi, dar deseori se produc i fracturi ale oaselor sau cartilajelor, cu sau fr deplasare. Prezena periostului i a pericondrului gros, permite consolidarea rapid a fracturilor.

Pe linia median se palpeaz oasele nazale (faa lor anterioar). La marginea superioar a oaselor nazale, inferior de glabel, se palpeaz o depresiune determinat de sutura fronto-nazal. Sub oasele nazale se palpeaz partea cartilaginoas a piramidei nazale, care la acest nivel este mobil. La baza nasului, pe linia median, ntre cele dou narine, se palpeaz spina nazal anterioar.
IV.1.2.2.2 REGIUNEA LABIAL

Denumit i regiunea oral sau regiunea buzelor este situat pe linia median, sub regiunea nazal i deasupra celei mentoniere, ncadrat de cele dou regiuni geniene. Este reprezentat de cele dou buze, care delimiteaz orificiul bucal i alctuiesc peretele anterior al cavitii bucale. Buzele sunt importante pentru supt, pentru prehensiunea alimentelor, n masticaie i n limbajul articulat. De asemenea au rol n estetic, n definirea fizionomiei i particip la mimic.
259
LIMITE
- superior - linia curb cu concavitatea inferioar care trece prin marginea posterioar a poriunii mobile a Fig.190 an urile cutanate ale fe ei
septului nazal, marginea posterioar a nrilor i apoi anul nazo-labial (de o parte i de cealalt); - lateral - liniile convenionale verticale coborte la 1 cm lateral de comisurile bucale; - inferior - anul mento-labial prelungit n ambele pri pn la liniile convenionale menionate. Dup situaia lor, distingem o buz superioar i una inferioar. Fiecare buz are: - o fa anterioar (cutanat), care la buza superioar prezint anul vertical numit filtrum, care se termin n jos cu tuberculul buzei superioare (foarte pronunat la copiii sugari); - o fa posterioar (mucoas), ce privete n vestibulul bucal; - o margine aderent: pe faa cutanat ea rspunde, la buza superioar, nrilor i anului nazo-labial, iar la buza inferioar, anului mento-labial; pe faa posterioar, aceast margine rspunde celor dou anuri vestibulare, superior i inferior; o margine liber format de roul buzelor. Cele dou margini libere delimiteaz orificiul bucal. Extremitile celor dou buze se unesc i formeaz comisurile labiale, care delimiteaz unghiurile bucale. Sub anul mento-labial, n mijlocul brbiei, este prezent cteodat o gropi numit fovea mentalis. Buza superioar este convex anterior, datorit dinilor i proceselor alveolare. Aceast convexitate, cu importan fizionomic poart denumirea de arc cupidian. La edentai (fr dini), arcul cupidian se prbuete i buza are tendina de a ptrunde n cavitatea bucal. Buza superioar poate prezenta o serie de mlformaii, cum ar fi: buza de iepure, simpl sau dubl, care apare ca o despictur paramedian, gura de lup , cnd despictura buzei este asociat cu cea a gingiei i a arcadei alveolodentare. Pe faa posterioar a buzelor se pot explora: anul gingivolabial superior i n poriunea lui median, frul buzei superioare, precum i anul gingivolabial inferior i frul buzei inferioare pe linia lui median.
STRATIGRAFIE
1.
Pielea - este groas i aderent de fasciculele musculare subjacente, este prevzut cu peri la brbai, care formeaz
Fig. 191 Stratigrafia regiunii bucale
260
CAP. IV - TOPOGRAFIE mustaa i barba, cu glande sebacee i sudoripare. Pielea poate fi sediul foliculitelor, eczemei sau altor boli cutanate, datorate adesea iritaiei provocate de secreiile nazale sau, la brbai, de brbierit. Planul muscular - este constituit n principal din orbicularul gurii, apoi de buccinator, ridictorul buzei superioare i al aripii nasului, ridictorul buzei superioare i al aripii nasului, zigomaticul mare i mic, cobortorul unghiului gurii, cobortorul buzei inferioare. Planul glandular - este alctuit din numeroase glande labiale, uor proeminente pe faa posterioar a buzelor. Planul mucos face parte din mucoasa cavitii bucale. Buzele sunt bogat irigate i inervate - ramurile motorii provin din nervul facial, iar cele senzitive din nervul suborbitar i mentonier
2.
3. 4.

Faa anterioar a maxilei prezint reliefuri care pot fi palpate att prin tegumente ct i prin vestibulul cavitii bucale. Corespunztor alveolei dintelui canin se simte o proeminen alungit vertical, numit bosa sau eminena canin (este cea mai mare proeminen din dreptul unui dinte). Posterior de eminena canin se afl fosa canin, care apare ca o depresiune situat deasupra premolarilor. Deasupra dinilor incisivi (dinii centrali), anterior de eminena canin, se afl o depresiune mai puin pronunat numit foseta mirtiform.
IV.1.2.2.3 REGIUNEA MENTONIER

Denumit i regiunea brbiei, este situat dedesubtul regiunii labiale i deasupra regiunii suprahioidiene, care aparine gtului. Regiunea are importan n fizionomie, precum i pentru patologia tegumentului ei, n special la adolesceni, brbai. Scheletul regiunii este format de poriunea mijlocie a corpului mandibulei.
LIMITE
- n jos- marginea inferioar a corpului mandibulei; - n sus- anul mento-labial, prelungit de o parte i de cealalt, pn la liniile verticale coborte la 1 cm lateral de comisurile bucale; acestea din urm reprezint limitele larale ale regiunii.
FORM
Regiunea este convex, mai mult sau mai puin proeminent, mai rotunjit sau ascuit, prezentnd uneori o gropi median (foseta mentonier- fovea mentalis). n acest fel, brbia influeneaz, prin forma ei, fizionomia i nlimea feei.
STRATIGRAFIE
Regiunea mentonier are urmtoarele planuri: Pielea - este groas. La brbat conine foarte muli foliculi piloi i fire de pr care formeaz "barba", apoi glande sebacee i sudoripare. Este bogat irigat, capilarele ei putnd deveni evidente n diferite afeciuni. 2. Planul subcutanat- srac n grsime, conine n schimb numeroase fibre conjunctive i fibrele superioare ale muchiului platisma. 3. Planul muscular este format din trei muchi pieloi care se suprapun parial, n sens latero-medial: - cobortorul unghiului gurii, - cobortorul buzei inferioare i - muchiul mentonier. Ultimele dou planuri conin elemente vasculo-nervoase de calibru redus: sunt ramificaiile buchetului mentonier, precum i ramuri ale nervului facial.
1.
261 Fig. 192 Stratigrafia zonei mentoniere

-
Pe linia median a feei anterioare a corpului mandibulei se palpeaz eminena mentonier , care, lateral i inferior este mrginit de tuberculii mentonieri. La corpul mandibulei, se mai palpeaz marginea inferioar
IV.1.2.2.4 REGIUNEA PALPEBRAL
Fig.193 Explorarea pleoapelor
Fig.194 Explorarea polulului anterior al globului ocular Regiune pereche, este situat de o parte i de cealalt a nasului, dedesubtul regiunii frontale i deasupra celei geniene. Ea se continu n profunzime cu regiunea orbitar, cu care, de altfel, poate fi descris mpreun. Este alctuit din cele dou pleoape, anexe ale ochiului, care delimiteaz fanta palpebral. n grosimea pleoapelor este coninut o parte a cilor lacrimale. Regiunea are o deosebit importan practic: aici se poate examina bulbul ocular i tot aici se produc cele mai frecvente leziuni traumatice ale ochiului. Pleopapele au o patologie bogat, legat de structura lor i de prezena cilor lacrimale.
LIMITE
Sunt reprezentate de marginile aditusului orbitar. n profunzime, regiunea ajunge pn la conjunctiva palpebral (inclusiv).
FIECREI PLEOAPE I SE DESCRIU

- o fa anterioar, subdivizat n dou poriuni: una central, convex, mai rigid i alta periferic, moale; aceasta se deprim n cazul pleoapei superioare ntr-un an curb, cu concavitatea inferioar, ce se adncete pe msur de pleoapa se ridic- anul palpebral superior, iar la pleoapa inferioar- anul palpebral inferior. Cnd pleoapa se coboar, anul se deschide, asemenea unui paravan cu fundul rotunjit. Sub anul palpebral inferior se afl anul palpebro-genian, care, n poriunea medial, separ regiunea palpebral de cea genian. - o fa posterioar concav, care se muleaz pe bulbul ocular; - o margine aderent, prin care pleoapa rspunde aditusului orbitar (delimitat de anul palpebro-genian) - o margine liber cu dou poriuni, separate ntre ele prin tuberculul lacrimal, care separ poriunea lacrimal- situat medial, de poriunea ciliar- situat lateral.. Poriunea ciliar prezint cilii- genele. Cele dou margini libere circumscriu fanta palpebral. Extremitile omonime ale pleoapelor se unesc i formeaz comisurile palpebrale- medial i lateral, 262
CAP. IV - TOPOGRAFIE care delimiteaz unghiurile ochiului. Comisura medial (intern) a ochiului se continu cu o formaiune, situat ntre poriunile lacrimale ale pleoapelor, numit caruncula lacrimal. Caruncula este format din foliculi piloi, fire de pr rudimentare, glande sebacee, acoperite de mucoas. De la nivelul comisurii laterale, care este uor deprimat, lateral, la nivelul pielii, pornesc o serie de pliuri radiare, al cror numr i profunzime cresc cu vrsta- pes anserinus (laba gtii-sau dup alii piciorul ciorii).
Fig.195 Sec]iune transversal\ la nivelul globilor oculari
STRATIGRAFIA
Pleoapele sunt alctuite astfel: Pielea extrem de fin i mobil, se continu la nivelul marginilor libere cu conjunctiva. Planul subcutanat foarte subire, este alctuit din esut conjunctiv lax. El se infiltreaz cu uurin, cu serozitate, putnd da natere la edeme mari (edeme palpebrale). 3. Planul muscular striat este reprezentat de muchiul orbicular al ochiului cu cele trei poriuni ale sale: - poriune palpebral dispus ca dou semiinele n jurul marginilor libere ale pleoapelor; - poriunea orbitar este periferic; - poriune lacrimal (muchiul lui HORNER) este situat napoia sacului lacrimal. 4. Planul conjunctiv submuscular este analog celui subcutanat. n cazul pleoapelor superioare, acest esut se continu cu planul subaponevrotic al regiunii frontale, asfel nct, anumite colecii- seroase, sangvinolente sau purulente- din regiunea scalpului, se pot deplasa ctre pleoapa superioar. n aceast ptur sunt coninute ramurile arterelor palpebrale, precum i principalii nervi. 5. Planul fibros este alctuit din dou pri: - una cemtral- tarsurile palpebrale; - una periferic- septul orbitar. Acestui plan i aparine i tendonul terminal al muchiului ridictor al pleoapei superioare 6. Planul muscular neted - este reprezentat de muchii tarsali, superior i inferior, cu fibre dispuse vertical. 7. Planul mucos - este reprezentat de conjunctiva palpebral La nivelul pleoapelor se mai descriu i alte formaiuni anatomice cum ar fi aparatul lacrimal cu rol n secreia lacrimilor, glanda lacrimal etc, asupra crora nu vom insista, ntruct nu reprezint un domeniu de interes pentru kinetoterapeui.
1. 2.

arcadele orbitale se pot explora de jur-mprejurul regiunii palpebrale. n partea lateral, arcadele se termin cu procesele zigomatice sau procesele orbitale laterale. n poriunea medial, fiecare arcad orbital sau margine supraorbital prezint incizura sau scobitura supraorbital, palpabil.
IV.1.2.2.5 REGIUNEA GENIAN

Este bilateral, pereche, situat lateral de cele trei regiuni mediane, sub regiunea palpebral i medial de cea maseterin. Cunoscut i sub denumirea de obraz, ea alctuiete peretele lateral al cavitii bucale.
263
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL Are aspect rotunjit la copii i subiecii grai, iar la aduli i vrstnici prezint, n general, n poriunea sa mijlocie (numit bula grsoas a lui BICHAT), o depresiune care, la indivizii slabi, este mai accentuat. Deasupra acestei depresiuni se afl o proeminen determinat de pomeii obrajilor. Prin formaiunile care o compun, regiunea are importan n masticaie, vorbire, n expulzarea aerului din cavitatea bucal. Suportul scheletic al regiunii este realizat de: osul zigomatic, corpul maxilei i corpul mandibulei.
LIMITE
intern - anul nazo-genian, continuat cu anul nazo-labial i apoi cu linia convenional vertical, cobort la 1 cm lateral de comisura bucal; extern - marginea anterioar a muchiului maseter; superior - marginea inferioar a bazei orbitei; inferior - marginea inferioar a corpului mandibulei.
FORM
Regiunea are form patrulater, alungit longitudinal. Capilarele pielii reacioneaz cu uurin la emoii (roea, paloare)sau n unele stri patologice.
STRATIGRAFIE
1. 2.
3.
4.
Pielea - este neted, presrat cu peri, mai ales la brbai, cu glande sebacee i sudoripare. Ea este mobil pe straturile subjacente. La btrni, pierzndu-i elasticitatea, face riduri. Planul subcutanat - este alctuit n aceast regiune de corpul grsos al obrazului (bula grsoas a lui BICHAT). Acesta este nconjurat, dinapoi-nainte, de canalul parotidian. n strile consumptive (caexie) cnd organismul i consum rezervele adipoase, corpul grsos se reduce mult i obrajii "se scoflcesc". Planul muscular - conine dou straturi de muchi ai mimicii: stratul superficial: zigomatic mare i mic, rizorius, ridictorii aripii nasului i buzei superioare, platisma i poriunea orbitar a orbicularului ochiului. stratul profund: principalul muchi al obrazului- buccinatorul. Planul mucos - este reprezentat de mucoasa vestibulului bucal, care este prins de muchiul buccinator, pentru c, n caz contrar, mucoasa ar putea fi prins n timpul masticaiei, ntre arcadele dentare. ntre buccinator i mucoas se gsesc glande salivare mici.
Regiunea este bogat irigat, conine vase limfatice numeroase care se ndreapt spre nodurile parotidiene i submandibulare. Inervaia motorie este asigurat de nervul facial. n paralizia acestuia, faa este deviat spre partea sntoas, obrazul i buzele de partea lezat devin flasce i se ridic la fiecare expiraie ("bolnavul i fumeaz pipa"). De asemenea, alimentele sunt reinute ntre obraz i gingie, umplnd vestibulul bucal. Inervaia senzitiv este sub dependena nervului bucal (ram din nervul mandibular) i a unui ram din nervul maxilar.

Limitele acestei zone sunt palpabile (vezi mai sus). Posterior de ultimul molar se afl spaiul retromolar prin care se realizeaz comunicarea dintre vestibul i cavitatea bucal propriu-zis. Pe partea lateral a maxilei se palpeaz procesul zigomatic, mai ales marginea inferioar, concav n jos i ndreptat ctre penultimul molar. Spre profunzime, regiunea corespunde sinusurilor maxilare, aezate n partea sa superioar. Aceste sinusuri sunt coninute n corpul maxilei avnd raporturi cu orbita (n partea superioar)- explicnd complicaiile oculo-orbitare i durerile orbitare n sinuzitele maxilare (inflamaia mucoasei sinusale- sinuzit), cu fosele canine- n partea anterioar, cu fosele infratemporale- n partea posterioar. Sinusurile maxilare comunic cu sinusurile frontale prin canalul nazo-frontal (astfel, secreiile din sinusurile frontale se pot scurge n sinusurile maxilare i cu cavitatea nazal. Cavitile sinusale sunt cptuite de o mucoas care se continu cu mucoasa foselor nazale. Ea conine puine vase sanguine i are rolul unui periost care acoper pereii osoi. Inflamaia mucoasei sinusale- sinuzita- este de obicei complicaia unei rinite- inflamaia mucoasei nazale.
264
IV.1.2.2.6 REGIUNEA MASETERIN

Situat n partea posterioar a feei, postero-lateral de regiunea genian, este o regiune pereche, care cuprinde toate planurile moi, ce acoper ramura mandibulei, inclusiv prelungirea anterioar a glandei parotide.
LIMITE
- anterior: marginea anterioar a muchiului maseter; - posterior: marginea posterioar a ramurii mandibulei; - superior - arcada zigomatic; - inferior - marginea inferioar a mandibulei
FORM
Regiunea maseterin are form patrulater, alungit vertical i uor bombat, mai ales n timpul contraciei maseterului.
STRATIGRAFIE
1. Pielea - este neted, acoperit cu pr la brbai, glabr la copil i femeie, mobil pe planurile subjacente. 2. Planul subcutanat - mai mult sau mai puin bogat n grsime, conine: - fibre ale muchilor zigomatici i rizorius; - artera transvers a feei; - prelungirea anterioar a glandei parotide; - ramuri ale nervului facial; - vasele temporale superficiale; - limfatice care coboar spre nodurile submandibulare. 3. Fascia maseterin - se inser pe elementele osoase de la limitele regiunii. mpreun cu ramura mandibulei, fascia formeaz loja maseterin, care conine muchiul maseter. Loja comunic n profunzime cu regiunea infratemporal. 4. Planul muscular - este reprezentat de maseter. 5. Planul osteo-articular - este alctuit de arcada zigomatic, de ramura mandibulei i de articulaia temporo-mandibular. Articulaia temporo-mandibular leag mandibula de baza craniului.
IMPORTANA REGIUNII
Regiunea maseterin este important din mai multe motive: - Conine prelungirea glandei parotide care, n cazul inflamrii din afeciunea numit parotidit , se hipertrofiaz i deformeaz regiunea. n cazul inflamrii ambelor glande parotide, aspectul feei este caracteristic: "aspect de par". - Menionm, de asemenea, trismusul (contractura prelungit a maseterului), care apare n tetanos, fcnd mposibil mobilizarea mandibulei. - Afeciunile articulaiei temporo-mandibulare (fracturi ale capului mandibulei, artrite) pot fi urmate de redori articulare sau chiar anchiloz, afeciune grav datorit dificultii condiderabilepe care o determin n alimentarea bolnavului.

Deasupra maxilei, lateral de procesul zigomatic al maxilei, se simte osul molar sau zigomaticul, mai precis faa lateral (cutanat) a acestui os. Condilul mandibulei sau procesul condilian i articulaia temporo-mandibular se pot palpa prin aezarea pulpei degetelor naintea tragusului sau prin introducerea unui deget n conductul auditiv extern, ambele cazuri necesitnd, din partea subiectului examinat, executarea unor micri n cadrul articulaiei temporo-mandibulare.
IV.1.2.2.7 REGIUNEA PAROTIDIAN

Este cunoscut i sub numele de regiune retromandibular. Regiune pereche, aezat n partea posterioar a ramurii mandibulei, care conine ca formaiune principal glanda parotid.
LIMITE
La exterior regiunea apare ca un an vertical, mai mult sau mai puin adnc, limitat de: - anterior - marginea posterioar a ramurii mandibulei; - posterior - procesul mastoidian i partea anterioar a sternocleidomastoidianului; 265
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL - superior - orificiul acustic extern; - inferior - orizontala care continu napoi marginea inferioar a coprpului mandibulei. n profunzime, regiunea se ntinde pn la procesul stiloid i la faa lateral a faringelui.
IMPORTANA REGIUNII
Const n prezena glandei parotide a crei patologie a fost amintit la regiunea maseterin.

Unghiul mndibulei sau gonionul se poate explora n partea superioar a regiunii, n locul unde marginea inferioar ntlnete marginea posterioar a ramurii mandibulei. Unghiul mandibulei msoar 140-1500 la nou-nscui, 1300 la aduli i 1400 la vrstnicii edentai.
IV.2 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GTULUI

Gtul este segmentul care face legtura ntre cap i trunchi.
LIMITELE
Superior- linia care urmeaz marginea inferioar a corpului mandibulei i se continu cu orizontala convenional dus pn la marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian, urc apoi de-a lungul acestei margini, trece prin baza procesului mastoidian i urmeaz linia nuchal superioar, terminndu-se la protuberana occipital extern. Inferior- linia care separ gtul de trunchi i de rdcina membrului superior este foarte net n partea anterioar.: incizura jugular a sternului, faa superioar a articulaiei sterno-claviculare i a claviculei pn la articulaia acromioclavicular. Posterior- limita este reprezentat de linia convenional transversal, care unete cele dou articulaii acromioclaviculare, trecnd prin procesul spinos al C7 .
FORMA GTULUI
Este n general cilindric la copil i femeie, uor modificat la brbai, din cauza reliefurilor musculare i n special de cel al laringelui. Capul plasat n extensie permite vizualizarea, pe linia median anterioar, a proeminenei conductului laringotraheal, sub care apare o excavaie- fosa suprasternal- care se adncete la fiecare inspiraie.
TOPOGRAFIC
Gtul se mparte n dou mari poriuni: - regiunea cervical posterioar - regiunea cervical anterioar Limita dintre aceste regiuni este reprezentat, n profunzime, de ctre planul frontal care trece prin procesele transverse ale vertebrelor cervicale. Acest plan corespunde superficial marginilor laterale ale muchilor trapezi. Examinnd gtul propriu-zis pe o seciune transversal, vom observa c el are aspectul unei loje delimitat anterolateral de perei musculo-aponevrotici, iar posterior de un perete osteo-muscular. Loja conine pe linia median cele dou conducte- aerian i alimentar- unul naintea celuilalt, precum i glandele tiroid i paratiroide. Pe prile laterale se gsesc marile vase i principalii nervi ai gtului. Toate aceste organe sunt nconjurate de esut celulo- adipos, care se condenseaz pe alocuri i formeaz teci fibroase. O parte dintre organele gtului ptrund sau vin din torace, iar o alt parte se ndreapt sau vin dinspre membrul superior. n consecin, esutul celulo-adipos care le nconjoar se va continua cu cel al mediastinului, pe de o parte, i cu cel al axilei, pe de alta. Aceast dispoziie are foarte mare importan practic: coleciile supurative superficiale ale gtului au tendina s se deschid la exterior i sunt uor accesibile. Coleciile din loja visceral au tendina de a se propaga de-a lungul organelor respective, mai ales n mediastin sau, mai rar, n axil. Aceste colecii se pot deschide n organele cavitare ale lojii prin erodarea pereilor lor.
266
CAP. IV - TOPOGRAFIE Gtul cuprinde o serie de regiuni topografice care pot fi ncadrate n dou categorii mari: A. regiuni somatice B. regiuni viscerale. Tot din considerente practice, vom insista pe regiunile somatice, amintind doar cteva elemente ale regiunilor viscerale.
IV.2.1 REGIUNILE SOMATICE ALE GTULUI

Sunt n numr de patru: regiunea median - anterioar a gtului; dou regiuni sternocleidomastoidiene, simetric aezate de o parte i de cealalt a regiunii mediane; dou regiuni laterale, aezate simetric, posterior de regiunile sternocleidomastoidiene; regiune somatic profund- regiunea prevertebral, situat n spatele conductului faringo-esofagian.
IV.2.1.1 REGIUNEA ANTERIOAR A GTULUI

Este numit i triunghiul median al gtului. Regiuneaeste cuprins ntre mandibul i cei doi muchi sternocleidomastoidieni. Ea este mprit la rndul su, n dou regiuni: regiunea infrahioidian; regiunea suprahioidian.
IV.2.1.1.1 REGIUNEA INFRAHIOIDIAN

Are forma unui triunghi cu baza n sus, ocup partea anterioar i inferioar a gtului i acoper o parte din viscerele gtului.
LIMITELE
- superior - orizontala care trece prin marginea superioar a hioidului i care unete cei doi muchi sternocleidomastoidieni; - inferior - incizura jugular a sternului; - lateral - de o parte i de cealalt, marginile anterioare ale sternocleidomastoidienilor; - n profunzime: regiunea se ntinde pn la conductul laringo-traheal i glanda tiroid.
STRATIGRAFIE
1. Pielea este subire, foarte mobil i extensibil, prevzut cu peri, la brbai. 2. Planul subcutanat este alctuit dintr-o cantitate redus de esut adipos, conine n grosimea sa cei doi muchi platisma, care ocup doar poriunile laterale ale regiunii, delimitnd ntre ei un triunghi cu vrful la nivelul hioidului. Platisma ader prin faa sa superficial de piele, astfel nct, prin contracie, determin formarea unor plice verticale ale pielii. Prin faa sa profund, muchiul alunec uor pe planul urmtor, ceea ce creeaz posibilitatea utilizrii pielii pentru practicarea autoplastiilor prin alunecare (lifting-ul). Acest plan conine cele dou vene jugulare anterioare i ramuri nervoase provenite din plexul cervical. 3. Planul fascial- reprezentat de lama superficial a fasciei cervicale. n partea inferioar, lama se dedubleaz coninnd ntre cele dou foie esut adipos- spaiul suprasternal- unde sunt cuprinse nodurile limfatice suprasternale (care primesc limfaticele superficiale ale regiunii). 4. Planul profund este alctuit din 4 muchi subhioidieni, care delimiteaz pe linia median un spaiu rombic, unde este adpostit conductul laringo-traheal. Pe acesta se fixeaz glanda tiroid i l urmeaz n toate micrile. Este planul care conine artere, vene tributare jugularelor, nervi.
IMPORTANA REGIUNII
267
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL La acest nivel se practic traheotomia, n scopul restabilirii permeabilitii cilor aeriene superioare (CAS), n caz de obstacol. Tot aici se intervine pentru tiroidectomie.
IV.2.1.1.2 REGIUNEA SUPRAHIOIDIAN

Este median, nepereche, situat n partea anterioar i superioar a gtului. Conine loja glandei submandibulare.
LIMITE
- superior - marginea inferioar a corpului mandibulei prelungit napoi, pn la marginea anterioar a sternocleidomastoidianului; - inferior - orizontala prin marginea osului hioid, care unete cei doi sternocleido-mastoidieni; - lateral - marginile anterioare ale celor doi muchi sternocleidomastoidieni.
STRATIGRAFIE
1. Pielea - este mai groas, mobil, cu pilozitate abundent la brbai, poate fi sediul foliculitelor sau furunculelor. 2. Planul subcutanat - conine esut celular, uneori foarte abundent, caz n care apare "brbia dubl". n grosimea sa se afl muchiul platisma, originea venei jugulare anterioare, ramuri motorii din nervul facial pentru muchiul platisma, ramuri nervoase senzitive. 3. Planul fascial - cuprinde lama superficial a fasciei cervicale. n dedublarea ei se delimiteaz, sub corpul mandibulei, loja glandei submandibulare. 4. Planul profund - este alctuit din muchi (digastric, hioidieni), glanda submandibular, noduri limfatice, vase, nervi profunzi. Nodurile limfatice se numesc submandibulare i sunt aezate de-a lungul corpului mandibulei, unele n rpofunzimea lojei, altele la suprafaa glandei.
IMPORTANA REGIUNII
Datorit prezenei glandei i limfonodurilor, regiunea are importan clinic: glanda submandibular se poate inflama i infecta; la fel i ganglionii submandibulari. Afeciunea rezultat se numete adenit submandibular.

Reperele osoase, mergnd antero-posterior, ale gtului snt reprezentate de: - corpul mandibulei, la care se palpeaz marginea inferioar; - apofiza mastoid se palpeaz napoia conductului auditiv extern; - sub piele, pe linia median, anterior, se observ osul hioid i proeminena laringelui, mai ales la brbai i persoanele slabe; la aproximativ 6 cm deasupra articulaiei sterno-claviculare, n dreptul cartilajului cricoid al laringelui se palpeaz tuberculul anterior (Chassaignac) al proceselor transverse ale vertebrei C6. La nivelul acestuia se ncrucieaz artera carotid comun cu artera tiroidian inferioar i artera vertebral; - deasupra laringelui se palpeaz osul hioid, sub care se afl proeminena numit "mrul lui Adam"; - traheea cervical se palpeaz pe linia median, palpare facilitat de extensia capului, sub laringe i deasupra incizurii jugulare a sternului.
IV.2.1.2 REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (SCM)

Este denumit i regiunea carotidian. Rspunde muchilor omonimi. Este o regiune pereche, ntre regiunea anterioar i lateral a gtului.
LIMITE
- anterior i posterior: marginile corespunztoare ale SCM; - superior - baza procesului mastoidian; - inferior - clavicula i articulaia sternoclavicular - profunzime: se ntinde pn spre lama prevertebral a fasciei cervicale.
STRATIGRAFIE
268
CAP. IV - TOPOGRAFIE 1. Pielea - fin i foarte mobil n partea inferioar, devine mai groas, aderent la planurile subjacente i acoperit de peri. 2. Planul subcutanat n partea superioar este dens i format dintr-un sistem de trabecule care unesc intim pielea de fascie. n cea mai mare parte ns, este lax. Conine n grosimea sa: - muchiul platisma; - vena jugular extern, ncrucieaz oblic n jos i napoi, sternocleidomastoidianul, fiind acoperit de platisma i ajunge n regiunea lateral a gtului; - nodurile limfatice cervicale laterale superficiale; - nervi. 3. Planul fascial Este reprezentat de lama superficial a fasciei cervicale, care, prin dedublare, formeaz o teac pentru muchiul SCM. 4. Planul profund Este alctuit la rndul su din mai multe stratturi: - muchiul SCM, ntins oblic, de la manubriul sternal, clavicul, articulaia sternoclavicular, pn la faa lateral a procesului mastoidian i linia nuchal superioar ntre fasciculul sternal i cel clavicular este delimitat fosa sau triunghiul supraclavicular mic, unde se poate palpa artera carotid comun i se poate detecta punctul scalenic dureros, n nevralgiile frenice; - stratul fascial submuscular este constituit din foia profund a tecii muchiului SCM. n partea inferioar a regiunii, imediat deasupra claviculei, trece transversal vena jugular anterioar; - stratul musculo-facsial profund const n partea inferioar din poriunea iniial a muchiului sternohioidian, precum i din partea inferioar a muchiului omohioidian. De acest muchi se prinde lama pretraheal a fasciei cervicale. Spaiul dintre formaiunile musculo-fasciale este umplut de un esut celulo-fibros, care se continu n jurul tuturor elementelor vasculo-nervoase i viscerelor gtului, precum i n loja supraclavicular, respectiv n mediastin. Este un esut mai consistent, mai dens, cu aspect fibros, aderent mai ales la vena jugular intern. El conine i numeroasele noduri limfatice cervicale laterale profunde. - mnunchiul vasculo-nervos al gtului reprezint ultimul strat al regiunii. El este format din carotida comun, carotida intern, situate medial. Vena jugular intern este situat lateral. Nervul vag este aezat n unghiul format de cele dou vase mari amintite. Cele trei elemente au o teac celulo-fibroas comun, destul de rezistent, care provine din lama pretraheal a lamei pretraheale a fasciei cervicale numit i teaca carotidian. - Artera carotid comun se bifurc formnd triunghiul carotidian, delimitat lateral, de marginea anterioar a SCM. n aria triunghiului se gsete sinusul carotidian, precum i originea carotidelor intern i extern. - n aceast regiune se afl i alte formaiuni vasculare i nervoase de importan vital, dar asupra crora nu vom insista.
IMPORTANA PRACTIC A REGIUNII

Rezid din prezena mnunchiului vasculo-nervos al gtului i n special a vaselor mari. Pentru kinetoterapeui, regiunea prezint interes mai ales n cazul afeciunilor colanei vertebrale cervicale sau altor afeciuni (congenitale, neurologice) care pot determina apariia torticolisului prin contractura iritativ/ spasmodic a muchiului SCM, unilateral, care va determina aspectul caracteristic al gtului i o poziie specific, anormal, a capului.

ntre muchiul SCM i viscerele mediane ale gtului, n profunzime, se pot palpa, la vertebrele cervicale, faa anterioar a corpurilor, procesele transversale i tuberculii lor anteriori. Aceste elemente pot fi explorate mai uor prin relaxarea muchiului SCM, capul fiind n flexie i uor nclinat de partea respectiv. Dintre tuberculii anteriori ai proceselor transversale ale vertebrelor cervicale, cel mai voluminos i mai uor de reperat este tuberculul carotidian al lui Chassaignac, situat la aproximativ 6 cm deasupra articulaiei sterno-claviculare, n dreptul cartilajului cricoid al laringelui.
REPERE MUSCULARE PALPABILE

Relieful muchilor SCM apare net cnd punem ubiectul examinat s fac flexia capului, n timp ce examinatorul se opune acestei micri. Cnd capul este rotit n partea opus i nclinat de aceeai parte, se evideniaz SCM de partea respectiv. Palparea acestor muchi i a capetelor lor de inserie se efectueaz mai uor cnd muchiul este contractat. ntre marginile anterioare ale muchilor SCM i relieful determinat de viscerele mediane ale gtului se observ anurile n profunzimea crora se gsesc pachetele vasculo-nervoase ale gtului.
269
IV.2.1.3 REGIUNEA LATERAL A GTULUI

Este o regiune pereche, de form triunghiular, denumit i regiunea supraclavicular. Este situat ntre regiunea SCM (situat anterior) i cea nuchal (situat posterior). Este important pentru c reprezint o rspntie ntre gt, membrul superior i cavitatea toracic.
LIMITE
anterior: marginea posterioar a SCM; posterior: marginea lateral a trapezului; inferior - faa superioar a corpului claviculei; superior - marginile celor doi muchi se ntlnesc puin dedesubtul liniei nuchale superioare, formnd vrful triunghiului. n profunzime, se ntinde pn la regiunea prevertebral.
STRATIGRAFIA
1. Pielea este fin, mobil pe planurile subjacente, permind utilizarea ei n grefe. 2. Planul subcutanat: are aceleai caracteristici ca n regiunea SCM. El conine muchiul platisma (doar n jumtatea sa inferioar), vena jugular extern, ramuri nervoase supraclaviculare din plaxul cervical, nervi. 3. Planul fascial: este reprezentat de lama superficial a fasciei cervicale, care, la marginile regiunii se dedubleaz, pentru a forma tecile muchilor SCM i trapez, iar inferior se continu cu fascia pectoral. 4.Planul musculo-fascial al omohioidianului Este ocupat de muchiul cu acelai nume, care mparte regiunea n dou triunghiuri: - triunghiul omotrapezian delimitat de m. omohioidian, marginea posterioar a m. SCM i marginea lateral a m. trapez. - triunghiul inferior sau fosa supraclavicular mare cuprins ntre m. omohioidian, marginea posterioar a SCM i clavicul. Aria acestuia este ocupat de lama pretraheal a fasciei cervicale, anexat omohioidianului. Ea acoper vasele subclaviculare, precum i venele mari de la baza gtului. Graie acestei dispoziii, ele sunt meninute deschise, uurnd circulaia venoas. n acelai tinp, din cauza lumenului vascular larg deschis, n cazul plgilor deschise ale venelor la acest nivel, exist riscul major de aspiraie a unor bule de aer (embolie gazoas), accident grav ce poate produce moartea. 5. Planul profund Este reprezentat de aa numita "loj supraclavicular" . Ea reprezint o cavitate foarte neregulat, ai crei perei nu sunt peste tot net constituii. Loja este o rspntie, prin care trec formaiuni care intr sau ies din cavitatea toracic, axil sau regiunea SCM. Are forma unei piramide triunghiulare cu vrful superior, cu baza inferioar i cu trei perei: - peretele lateral - este reprezentat de planurile superficiale ale regiunii; - peretele posterior: este format de o serie de muchi inserai pe coloana cervical i care se ndreapt n jos i lateral. Ei se succed astfel, n sens latero-medial: - spleniusul gtului; - ridictorul scapulei; - scalenul posterior i scalenul mijlociu; - peretele medial - este alctuit dintr-un singur muchi- scalenul anterior. ntre scalenul anterior i SCM se delimiteaz spaiul prescalenic prin care loja supraclavicular comunic cu regiunea carotidian i mediastinul superior - este strbtut de vena subclavicular, artera suprascapular i nervul frenic. Nervul frenic devine dureros n nevralgia de frenic, punctul dureros putnd fi identificat n zona triunghiului supraclavicular mic (vezi regiunea SCM)- punctul dureros scalenic.. ntre scalenul anterior i cel mijlociu se delimiteaz spaiul interscalenic, pe unde trece artera subclavicular i plexul brahial. - vrful lojii: rspunde punctului unde vin n contact SCM, trapezul, ridictorul scapulei, spleniusul. - baza lojei supraclaviculare: este de form triunghiular i este delimitat de clavicul antero-lateral, marginea superioar a scapulei- posterior i linia care unete marginea posterioar a inseriei SCM cu procesul transvers al C7. Toate elementele lojii supraclaviculare sunt nconjurate de o mas de esut celulo-adipos, care umple toate spaiile libere, continundu-se cu esutul asemntor din mediastinul superior, iar n jos i lateral cu cel al axilei. n aceast mas sunt incluse numeroase limfonoduri ale grupului cervical lateral profund inferior.
IMPORTANA REGIUNII
Este o zon periculoas, care conine elemente vitale (formaiuni vasculo-nervoase voluminoase) i are comunicri foarte importante: cu mediastinul, cu vrful plmnului. La acestea se adaug faptul c loja este separat de exterior printr-un strat subire de pri moi, fcnd elementele vulnerabile.
270
REPERE MUSCULARE PALPABILE

La nivelul fosei supraclaviculare mari (vezi mai sus), n timpul unei inspiraii profunde, concomitent cu ridicarea braelor nainte, se evideniaz muchii splenius i ridictor al scapulei. Explorarea elementelor anatomice din regiunea lateral a gtului este favorizat de micarea de nclinare a capului i coloanei cervicale de aceeai parte, asociat cu ridicarea i proiecia anterioar a umrului, manevre care accentueaz scobitura triunghiului supraclavicular mare.
IV.2.1.4 REGIUNEA PREVERTEBRAL

Este profund, median, nepereche, situat posterior de SCM i anterior de coloana vertebral.
LIMITE
- superior - procesul bazilar al occipitalului; - inferior - discul dintre vertebrele C7 i T1.; - lateral - irul proceselor transverse ale vertebrelor. Limita profund este reprezentat de faa anterioar a coloanei vertebrale.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5.
Pielea esutul celular subcutanat ; Plan fascial - este format de lama prevertebral a fasciei cervicale, care ader la baza craniului i la vrful proceselor transverse; Stratul muscular este reprezentat n principal de muchii prevertebrali:m.lungul capului, m.dreptul anterio, m.lungul gtului. n plan mai profund ntlnim: m.dreptul lateral al capului; muchii intertransversari. Planul sheletic Prin aceast regiune trec vasele vertebrale i lanul simpatic cervical.
IMPORTANA REGIUNII
naceast regiune se execut intervenii chirurgicale asupra lanului simpatic.
IV.2.2 REGIUNILE VISCERALE ALE GTULUI

Sunt profunde i cuprind urmtoarele viscere: faringele cervical, laringele, traheea cervical, esofagul cervical, glandele paratiroidiene i tiroida. Din considerente didactice, ele nu vor fi prezentate n acest capitol.
271
V.3 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI

Trunchiul este segmentul corpului situat sub gt. Pe trunchi se prin rdcinile membrelor. Considerat izolat, el are forma unui ovoid, cu extremitatea mai voluminoas situat n jos. Prin adugarea inseriei membrelor, forma trunchiului se modific mult, la fel i dimensiunile. Astfel, el devine mai voluminos la cele dou extremiti i mai ngust n poriunea sa mijlocie.
Trunchiul este format din trei segmente, care, de sus n jos, sunt:
A. toracele; B. abdomenul; C. pelvisul.
La nivelul trunchiului ,cele trei segmente delimitaz trei caviti:

Dou caviti extreme- cavitatea toracic i cea pelvian au perei preponderent osoi, completai cu perei moi, astfel nct, ofer o protecie eficient organelor pe care le conin i dau, n acelai timp, o inserie solid a membrelor. - Segmentul mijlociu nchide cea mai mare cavitate a organismului- cea abdominal- aproape numai ntre perei musculoi, ceea ce permite explorarea i accesul cu uurin, dar i vulnerabilitatea mai mare a organelor.
Scheletul trunchiului
Este reprezentat de coloana vertebral, stern, coaste, pelvis osos.
LIMITE
la suprafa - limita superioar: este limita de separaie fa de gt, pornete de la incizura jugular a sternului, urmeaz faa superioar a articulaiei sternoclaviculare, a claviculei i a articulaiei acromioclaviculare, apoi linia convenional transversal, dus pn la procesul spinos al vertebrei C7. n profunzime - planul oblic, orientat n jos i nainte, care trece prin discul intervertebral C7-T1, faa superioar a coastei I i marginea superioar a manubriului sternal. n jos - trunchiul este limitat fa de membrele inferioare de linia care pornete, ntr-o parte i cealalt, de la simfiza pubian, trece prin marginea superioar a pubelui, ligamentul inghinal (plica inghinal), se continu cu creasta iliac i ajunge la linia care unete spina iliac posterosuperioar (SIPS) cu vrful coccigelui.
REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI SUNT:

1. 2. 3. 4. Regiunea rahidian, Toracele, Abdomenul, Pelvisul.
272
Fig.196 Repere anatomice palpabila la nivelul regiunii toracice anterioare
273
Fig.197 Repere anatomice palpabila la nivelul regiunii toracice posterioare
274
Fig.198 ~mp\r]irea topographic\ a regiunii posterioare a trunchiului
IV.3.1 REGIUNEA RAHIDIAN

Se ntinde n partea posterioar a gtului i a trunchiului, cuprinznd coloana vertebral mpreun cu con inutul canalului vertebral, precum i totalitatea p r ilor moi situate dorsal.
275
LIMITE
superior - regiunea se ntinde pn la baza craniului sau, mai precis, pn la articulaia atlanto-occipital; posterior: regiunea urc napoia articulaiei atlanto-occipitale pn la protuberana occipital extern i liniile nuchale superioare; lateral - de o parte i de cealalt- marginile laterale ale muchilor proprii (autohtoni) ai spatelui, care o separ de regiunile laterale ale gtului, toracelui i abdomenului; inferior - coboar pn la vrful coccigelui; n profunzime: regiunea ajunge pn la faa anterioar a coloanei vertebrale.
Faa posterioar a coloanei ,dei relativ superficial, este acoperit de pri moi, dintre care, elementele musculare sunt cele care terg numeroasele proeminene ale axului osos, dnd aspect caracteristic regiunii rahidiene. Ea se prezint ca un an median, vertical, n care, pe alocuri, proemin unele dintre procesele spinoase ale vertebrelor. Profunzimea anului este variabil dup starea de nutriie a individului, dup volumul masei musculare i mai ales dup poziie: n extensie anul se adncete, penrtu ca n flexie s se tearg, iar procesele spinoase s proemine aproape pe toat lungimea coloanei.
REGIUNEA RAHIDIAN CONINE URMTOARELE ELEMENTE:

- coloana vertebral cu articulaiile ei - se studiaz la capitolul de osteologie i artrologie; - coninutul canalului vertebral - se studiaz la anatomia sistemului nervos; - prile moi retrorahidiene. Vom insista pe topografia regiunilor retrorahidiene.
IV.3.1.1 REGIUNILE RETRORAHIDIENE

Reprezint totalitatea prilor moi situate napoia coloanei vertebrale. Raportate la diferitele poriuni ale coloanei, vom deosebi- n succesiune de sus n jos- urmtoarele subdiviziuni: - Regiunea cervical posterioar (nuchal) - Regiunea toracic; - Regiunea lombar; - Regiunea sacrococcigian.
IV.3.1.1.1 REGIUNEA CERVICAL POSTERIOAR

Este regiunea posterioar a gtului, denumit i regiunea cefei. Este impar i median i corespunde coloanei cervicale.
LIMITE
- superior - protuberana occipital extern; - inferior - linia orizontal convenional care unete cele dou acromioane, trecnd prin vrful procesului spinos al vertebrei C7; - lateral - n dreapta i n stnga, marginile laterale ale muchilor trapezi, care corespund planului frontal care trece prin procesele transverse ale vertebrelor cervicale. Regiunea este uor concav de sus n jos i convex n sens transversal. n partea sa superioar prezint pe linia median o depresiune, vizibil mai bine la subiecii slabi: este foseta nuchal (suboccipital), determinat ntre proeminenele celor doi muchi semispinali ai capului (complecii mari). Ea corespunde segmentului superior al mduvei cervicale i bulbului rahidian. n plan longitudinal regiunea este convex. Ea prezint pe linia median un an, prezentat mai sus.
STRATIGRAFIE
1. Planul cutanat are n partea superioar toate caracteristicile pielii proase a capului, cu care se continu: este groas, proas i aderent de straturile profunde, este de asemenea bogat n glande sebacee i sudoripare. Pe msur ce descindem, pielea devine mai subire, mai mobil i pilozitatea scade. Prezena numeroaselor glande sebacee i a foliculilor piloi explic frecvena foliculitelor, furunculelor. 2. Planul subcutanat Este caracterizat, n poriunea superioar, prin densitatea sa, fiind alctuit din trabecule conjunctive ce unesc pielea de stratul fascial. Aceast dispoziie se modific spre partea inferioar a regiunii, unde esutul adipos este din ce n ce mai abundent. Planul coniune elemente vasculo-nervoase lipsite de importan i nervi. 276
CAP. IV - TOPOGRAFIE 3. Planul fascial Este reprezentat de fascia muchiului trapez. Aceasta este continuarea lamei superficiale a fasciei cervicale, care, la marginea lateral a trapezului, se dedubleaz pentru a-i forma o teac. Ea trimite numeroase prelungiri care ptrund ntre fasciculele muchiului. 4. Planul profund Este muscular, format din mai multe straturi: - primul strat este format din muchiul trapez (vezi partea de miologie special) - stratul al II lea- conine patru muchi suprapui n ordinea urmtoare: - romboidul i mai profund dinatul mic posterior i inferior, aparin regiunii doar prin partea lor posterioar; - spleniusul capului i gtului- acoperit parial, n partea inferioar, de precedenii, ocup ntreaga nlime a regiunii; - ridictorul scapulei aezat lateral de precedentul i ntins ntre unghiul superior al scapulei i procesele transverse cervicale; - stratul al III lea- este format din trei muchi longitudinali, care, n sens medial-lateral, sunt: - semispinalul capului (complexul mare); - longissimul capului (complexul mic); - longissimul gtului - stratul al IV lea cuprinde muchii interspinoi i intertransversari precum i cei patru muchi rotatori ai capului (vezi miologia special). Elementele vasculo-nervoase ale planului profund sunt reprezentate de artera occipital, artera cervical profund, artera transvers a gtului. Venele regiunii se vars n vena occipital, vertebral i subclavicular. Nodurile limfatice occipitale se gsesc ntre trapez i semispinalul capului.
IV.3.1.1.2 REGIUNEA RETRORAHIDIAN TORACIC

Este continuarea, n jos, a precedentei i rspunde peretelui posterior al toracelui. Ea cuprinde prile moi situate dorsal de coloana vertebral i are forma unui patrulater alungit vertical, situat ntre cele dou regiuni costale.
277
Fig.200 Stratul muscular superficial al regiunii posterioare a toracelui; repere anatomice (musculare [i osoase) palpabile ale aceleia[i regiuni
LIMITE
n sus: linia convenional ce unete cele dou acromioane, trecnd prin vrful procesului spinos al vertebrei C7; - n jos: dou linii oblice care merg de-a lungul coastelor XII - lateral - n dreapta i n stnga- verticalele care trec prin unghiurile costale posterioare.
278
CAP. IV - TOPOGRAFIE Regiunea este convex n plan longitudinal (cifoza dorsal fiziologic). Ea prezint pe linia median un an care se continu i n celelalte regiuni retrorahidiene, dar care aici este ceva mai adnc, datorit proeminenei unghiurilor costale. La subiecii slabi, la acest nivel se reliefeaz creasta spinal (iragul proceselor spinoase).
AFECIUNILE COLOANEI VERTEBRALE

(tuberculoz, fracturi, devieri), pot modifica profund aspectul regiunii: - spatele drept datorat dispariiei cifozei toracice fiziologice; - spatele rotund prin accentuarea acestei cifoze; - scolioze care fac ca toracele s apar asimetric n plan frontal; - gibozitatea datorat frecvent tuberculozei vertebrale (morbul Pott).
STRATIGRAFIA
1. Pielea este groas, aderent pe linia median prin tracturi fibroase, de procesele spinoase i de ligamentul supraspinos (vezi artrologia special). Ea devine mult mai mobil n prile laterale. 2. Planul subcutanat este format dintr-un esut lax, infiltrat cu grsime pe prile laterale, n timp ce, pe linia median este foarte redus. Conine elemente vasculo-nervoase de importan redus, provenite din vasele intercostale i din ramurile posterioare ale nervilor spinali. 3. Fascia superficial este subire i lipsit de importan. Este de fapt fascia de nveli a muchilor trapezi i dorsali mari. 4. Planul profund Este constituit dintr-o mas muscular voluminoas, care ocup cele dou anuri vertebrale, avnd grosimea cea mai mare imediat lng linia median i subiindu-se treptat spre unghiurile costale. Musculatura este dispus n patru straturi: Primul strat este alctuit din doi muchi lai: trapezul, care acoper parial dorsalul mare; Al doilea strat este alctuit din patru muchi: - romboidul, care coboar oblic spre marginea medial a scapulei; - dinatul mic posterior i superior cu aceeai direcie, acoperit de precedentul; - extremitatea inferioar a spleniusului, acoperit la rndul su de micul dinat; - dinatul mic posterior i inferior - se ntinde de pe ultimie dou procese spinoase toracice oblic n sus i n afar spre faa extern a ultimelor pattru coaste. Cu excepia dinatului mic posterior i inferior, care se gsete la limita inferioar a regiunii, ceilali muchi ocup partea superioar. Cei doi muchi dinai mici din aceeai parte, superior i inferior, sunt unii ntre ei prin aponevroza interdinat. Aceste ultime trei elemente delimiteaz mpreun cu anurile vertebrale, un fel de loj osteo-fibromuscular, n care sunt coninui muchii urmtoarelor dou straturi. Al treilea strat este alctuit din trei coloane musculare, desprinse din masa comun lombar- extensorii coloanei vertebrale (muchii erectori spinali). n sens latero-medial, acestea sunt reprezentate de: - poriunea toracic a iliocostalului, care primete, prin marginea sa medial, fascicule de ntrire plecate de pe coaste, iar prin marginea lateral, trimite fascicule de inserie pe coaste; - longissimul toracic, cu cele dou categorii de fascicule (costale i fasciculele inserate pe procesele transverse ale vertebrelor; - poriune toracic a spinalului care unete procesele spinoase ale ultimelor vertebre toracice cu cele ale primelor vertebre; Al patrulea strat conine o multitudine de fascicule musculare scurte, incluznd: - poriunea toracic a semispinalului care unete procesele transverse ale unor vertebre cu procesele spinoase ale altora suprajacente - multifidul- cu aceleai caracteristici de inserie; - rotatorii coloanei- cu aceleai inserii. - Vasele i nervii planului profund sunt de importan minim. Vasele limfatice sunt tributare limfonodurilor subscapulare.
IV.3.1.1.3 REGIUNEA RETRORAHIDIAN LOMBAR

Situat n continuarea regiunii precedente, ea se gsete napoia abdomenului i coloanei lombare.
LIMITE
- superior - liniile oblice care merg de-a lungul coastelor XII; - inferior planul orizontal care trece ntre vertebra L5 i baza sacrului, adic planul orizontal dus la un lat de deget sub linia bicret (care unete punctele cele mai nalte ale crestelor iliace);
279
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL lateral - de o parte i de cealalt, verticalele duse prin marginea lateral a muchilor proprii ai coloanei vertebrale. Astfel delimitat, regiunea este neregulat patrulater, ncadrat de cele dou regiuni costoiliace posterioare. Convex n sens transversal, regiunea lombar este concav n sens longitudinal (lordoza lombar fiziologic). anul median vertical este mai puin adnc dect n regiunea toracic. Forma regiunii poate fi modificat prin procese patologice ale coloanei (accentuarea lordozei- deviaie n plan sagital, scolioz- deviaie n plan frontal, gibozitate lombar). -
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4.
Pielea- cu aceleai caracteristici ca i n regiunea toracic. 2. Planul subcutanat: este format din esut conjunctiv lax, avnd o cantitate mai mare de grsime dect n regiunile precedente. El se infiltreaz cu uurin, cu serozitate, n edeme. Planul fascial este reprezentat, ca i n regiunea precedent, de fascia de nveli a muchiului dorsal mare. Planul profund const din trei straturi: - primul strat este musculo-fascial. Este constituit din fascia toracolombar, inserat pe procesele spinoase i pe creasta iliac i din fasciculele inferioare ale dorsalului mare i ale dinatului mic posterior i inferior, care pornesc de pe poriunea lateral a fasciei. - al doilea strat conine masa muscular comun a extensorului coloanei (iliocostalul - n partea lateral, longissimul- mijlociu i spinalul- aezat cel mai medial). Tot n acest strat se includ i muchii interspinoi lombari i, respectiv, intertransversari lombari; - al treilea strat este aponevrotic, fiind reprezentat de foia mijlocie a aponevrozei posterioare a muchiului transvers al abdomenului, nserat pe vrful proceselor costale. - Vasele i nervii regiunii nu au caractere deosebite. Limfaticele superficiale sunt tributare, n parte, ganglionilor subscapulari, n parte celor inghinali. Limfaticele profunde ptrund n cavitatea abdominal i se ndreapt spre limfonodurile lombare. Nervii fac parte din ramurile posterioare ale nervilor spinali lombari.
IV.3.1.1.4 REGIUNEA RETRORAHIDIAN SACRO-COCCIGIAN

Este median i nepereche.Ea cuprinde prile moi situate posterior de sacru i coccis.Este n continuarea reginii retrorahidiene lombare.Apectul exterior al regiunii este aproape plan sau uor convex n parte superioar pentru ca n partea sa inferioar s se adnceasc ntre cele dou regini gluteale formnd anul interfesier.
LIMITE
Superior-planul orizontal ce trece prin discul vertebrei L5-S1; Inferior-vrful coccisului; Lateral-liniile oblice n jos i medial care unesc spinele illiace postero-superioare cu vrful coccisului; n profunzime - regiunea cuprinde i fascia pelvin parietal;
STUTIGRAFIE
1. 2. 3.
4.
Pilea este groas,rezistent,mobil n partea superioar i mai puin mobil la nivelul anului interfesier; Planul subcutanat relativ gros n porinea superioar,se reduce mult la nivelul anului interfesier Planul musculo-aponevrotic superficial este constituit de fascia toraco-lombar pe a crei margine inferolateral se inser fascicule ale muchilui marele fesier i ale muschiului erector spinal.La nivelul coccisului stratul musclo-tendinos este foarte subire ceea ce deteermin,n cazul unei imobilizri perlungite n decubit dorsal,apariia escarelor. Planul profund este reprezentat de oasele sacrumului i coccisului.
IMPORANA ZONEI
La acest nivel se practic intervenii chirurgicale asupra canalului sacrat i a coninutului su.
REPERE OSOASE ALE FEEI DORSALE A TRUNCHIULUI

Pe linia dorsal median se vede i se palpeaz un an longitudinal n care se identific procesele spinoase ale vertebrelor toracale. Acest an este determinat de proeminena musculaturii spinale de o parte i de alta a coloanei vertebrale. anul este mai pronunat n poriune sa medie, fiind mai puin evident cranial i caudal.
280
CAP. IV - TOPOGRAFIE Procesele spinoase devin evidente n poziia de flexie a coloanei vertebrale, cnd musculatura se destinde. Numrtoarea lor ncepe de la C7, numit i proeminenta, care este uor vizibil i palpabil. Ea constituie limita dintre coloana cervical i toracal. Explorarea vertebrelor toracale i lombare este facilitat de poziia eznd cu minile pe genunchi, brbia atingnd manubriul sternal- poziie de flexie accentuat a coloanei. Flexia complet a coloanei se obine din aceeai poziie, dar coatele ating genunchii- spaiile intervertebrale (dintre arcurile vertebrale) se lrgesc la maximum, manevr care este necesar n puncia spinal. n extensia coloanei, arcurile vertebrale se arpopie, canalul rahidian se nchide i orice explorare devine imposibil. Unghiurile coastelor se simt la 8-9 cm lateral de linia proceselor spinoase vertebrale, pe o linie uor concav spre nuntru.
IV.3.2 TORACELE
Toracele constituie poriune superioar a trunchiului. El conine cavitatea toracic n care sunt situate: cea mai mare parte a organelor aparatului respirator, o parte a tubului digestiv, organul central al aparatului circulator i vasele mari din imediata sa apropiere, noduri limfatice, marile colectoare limfatice i nervi importani.
FORM
Aa cum este el considerat n clinic, toracele are forma unui trunchi de con rsturnat, cu baza mare n sus i turtit antero-posterior. Peste toracele propriu-zis se suprapun rdcinile membrelor toracice, precum i musculatura peretelui abdominal, astfel nct forma sa rmne tot de trunchi de con, dar inversat: cu baza dispus cranial i foarte lit. n anatomia topografic ns, n definirea toracelui se face abstracie de rdcinile membrelor superioare (umerii) care, aplicate de o parte i de cealalt, pe poriune superioar a lui, i modific profund forma. De altfel, umerii vor fi descrii ca prim segment al membrelor superioare. Astfel considerat, toracele are tot forma unui trunchi de con uor turtit antero-posterior, dar de aceast dat, cu baza mare n jos i cu cea mic rspunznd prii inferioare a gtului. Forma este dependent de conformaia general a organului axial (coloana vertebral), a dispoziiei apofizelor transverse, de direcia, lungimea i curbura coastelor, de jonciunea cu sternul, rezultnd astfel o gam larg de variaiuni individuale. La copii coastele sunt mai puin oblice i, ca urmare, diametrul transversal al toracelui este mai redus. Pe msur ce se dezvolt plmnii, crete diamerul transversal. La btrni, din cauza osificrii cartilajelor costale, toracele devine mai rotund i rigid. La femei, toracele este mai scurt i cu diametrul transversal mai redus dect la brbai. La tipul longilin, cutia toracic este lung i ngust, iar la tipul picnic, scurt i larg. Cifozele i scoliozele patologice pot modifica forma toracelui. n scolioz, cele dou jumti ale sale sunt asimetrice. n cifoza patologic, cutia toracic este turtit transversal i alungit n plan sagital.
SCHELETUL TORACELUI
Este reprezentat de coloana vertebral toracic, stern i coaste, articulate ntre ele pentru a forma toracele osos.
281
Fig.202 Liniile conven]ionale antero-laterale de orientare la torace 1. linia mediosternal\ - median\ anterioar\ 2. linia parasternal\; 3. linia medioclavicular\; 4. linia mamelonar\; 5. linia axilar\ anterioar\; 6. linia axilar\ mijlocie; 7. linia axilar\ posterioar\. Fig.201 Liniile conven]ionale posterioare de orientare la toracce 1. linia median\ posterioar\; 2. linia paravertebral\; 3. linia scapular\
LIMITE
limita superioar, limita de suprafa este reprezentat de linia care pornete de la incizura jugular a sternului, trece de o parte i de cealalt, de-a lungul claviculelor, pn la articulaiile acromio-claviculare continuat de linia orizontal care trece prin procesul spinos C7; n profunzime, limita superioar este reprezentat de planul oblic orientat n jos i nainte, care trece prin discul intervertebral C7- T1, de-a lungul feei superioare a primei coaste, pn la marginea superioar a manubriului sternal; limita inferioar a toracelui trece, la suprafa, prin baza procesului xifoid, arcul costal, pn la coasta a X a, vrful coastelor XI i XII, marginea inferioar a acesteia din urm i discul intervertebral T12- L1. Aceast limit nu corespunde ns peretelui inferior al cavitii toracice, care este format de diafragm. Forma boltit, cu convexitatea superioar a acesteia, determin o ptrundere a organelor din cavitatea abdominal spre torace. Diafragma este situat L1. Din cauza oblicitii inverse a celor dou planuri de limit ale toracelui- superior i inferior - rezult c acesta este mai nalt n partea sa posterioar dect n cea anterioar. n anatomia topografic se folosesc, la torace, urmtoarele linii convenionale de orientare anterioare i posterioare : ntr-un plan oblic n jos i napoi, care pleac de la baza procesului xifoid pentru a ajunge la discul intervertebral T12-
LINII CONVENIONALE ANTERIOARE:

linia mediosternal este linia median anterioar; linia parasternal coboar de-a lungul marginii sternului;
282
CAP. IV - TOPOGRAFIE linia mamelonar este verticala care coboar prin papila mamar. Ea trece, n partea superioar, prin locul de unire a treimii mediale cu cele dou treimi laterale ale claviculei. Din cauza situaiei variabile a mamelonului, mai ales la femeie, este folosit de obicei, linia medioclavicular. linia medioclavicular este verticala care coboar prin mijlocul claviculei; linia axilar anterioar este verticala care coboar prin marginea anterioar a anului axilar. Cnd braul n abducie sau ridicat vertical, corespunde marginii anterioare a muchiului pectoral mare. linia medioaxilar este verticala cobort din vrful axilei; linia axilar posterioar este verticala cobort prin marginea posterioar a anului axilar. Ea corespunde marginii laterale a muchiului dorsal mare. linia scapular este verticala dus prin unghiul inferior al scapulei; linia paravertebral este verticala care trece prin vrful proceselor transverse. Se poate preciza doar pe radiografii. linia median posterioar coboar pe linia median a spatelui, de-a lungul proceselor spinoase.
LINII CONVENONALE POSTERIOARE:

-
MPIRE TOPOGRAFIC
Toracele ne ofer pentru studiu: 1. Scheletul toracelui, 2. Regiuni parietale 3. Regiuni viscerale.
IV.3.2.1 TORACELE OSOS

Toracele osos prezint o suprafa exterioar, una interioar, un orificiu superior (vrful) i unul inferior (baza). Suprafaa cxterioar (exotoracele) este mprit n patru fee: a) Faa anterioar este delimitat de dou linii oblice care trec prin unghiurile costale anterioare. Pe ea gsim: sternul, articulaiile sternocondrale, cartilajele costale, articulaiile condrocostale i extremitile anterioare ale coastelor i ale spaiilor intercostale. b) Faa posterioar, delimitat prin dou linii oblice care trec prin unghiurile costale posterioare, prezint: creasta spinal, anurile vertebrale, procesele transverse, articulaiile costotransversare i extremitile posterioare ale coastelor i ale spaiilor intercostale. c) Feele laterale, foarte convexe, sunt alctuite de corpul coastelor i de spaiile intercostale. Suprafaa interioar (endotoracele) este divizat tot n patru fee. Faa anterioar i cele Iaterale prezint aceleai elemente constitutive ca i la exotorace. Faa posterioar se caracterizeaz prin proeminena puternic a corpurilor vertebrale, ncadrat de cele dou anuri pulmonare adnci, i de articulaiile capeteIor coastelor. Orificiul superior, de form oval, este aezat ntr-un plan oblic dinapoi nainte i de sus n jos. Este delimitat de fiecare parte, n sens antero- posterior, de incizura jugular a sternului, marginea medial a primei coaste i de corpul vertebrei T1. Orificiul inferior este format de fiecare parte, tot dinainte napoi, de procesul xifoid, arcul costal extremitatea anterioar a coastei a XI a, marginea inferioar a coastei a XII a i corpul vertebrei T12. Pe prile laterale, baza toracelui descinde mai mult dect anterior, respectiv posterior. Se forneaz astfel, n partea anterioar, unghiul infrasternal, delimitat de cele dou arcuri costale, iar n partea posterioar un unghi cuprins ntre cele dou ultime coaste, submprit de coloana lombar n dou scobituri costovertebrale sau renale. Suprafaa interioar a cutiei toracice delimiteaz mpreun cu planurilc moi ale regiunilor parietale, cavitatea toracic. Aceasta adpostete plmnii, traheea i bronhiile, esofagul, inima, vasele mari i elemente nervoase. Acestor organe, cutia toracic le ofer o protecie relativ, ntruct pereii si osoi sunt discontinui. Suprafaa exterioar a cutiei toracice este n mare msur superficial, aa nct destul de frecvent poate fi supus traumatismelor. Totui, toracele osos este elastic datorit numeroaselor sale articulaii. Astfel, ca urmare a unor puternice traumatisme, sunt posibile leziuni ale organelor intratoracice, fr fracturi osoase. Elasticitatea cutiei toracice diminu cu vrsta, i deci fracturile sunt mai frecvente la btrni.
283
VI.3.2.1.1 REGIUNILE PARIETALE ALE TORACELUI
Fig.203 Regiunile topografice parietale ale toracelui [i um\rului -vedere anteriooar\1,1 regiunile deltoidiene; 2.regiunea axilar\; 3. regiunea subclavicular\; 4. regiunea mamar\; 5. regiunea costal\; 6. cadraul anteroinferior al regiunii costale; 7. cadraul anterosuperior al regiunii costale; 8. regiunea sternal\; 9.regiunea brahial\ anterioar\; 10. regiunea antbrahial\ posterioar\ Sunt reprezentate de : A. Regiunea sternal; B. Regiunea costal; C. Regiunea diafragmatic; D. Regiunea rahidian toracic; E. Regiunea mamar- se suprapune regiunii costale. Unii autori ncadreaz i regiunea scapular (inclus de noi n cadrul umrului), regiunea interscapular (care, topografic, face parte din regiunea retrorahidian toracic), regiunea subscapular (inclus de noi n regiunea costal), regiunea infraclavicular (considerat aici ca fcnd parte din peretele anterior al axilei).
A. REGIUNEA STERNAL
Median i nepereche, este situat n partea anterioar a toracelui i corespunde sternului. Este uor proeminent la persoanele slabe, ea se prezint ca un an vertical la subiecii musculoi, dar mai ales la femeie, din cauza dezvoltrii caracteristice a mamelelor. Sternul, avnd o poziie superficial. Este uor de explorat prin palpare.
LIMITE
superior - incizura jugular; lateral - de o parte i de cealalt, marginile sternului mpreun cu articulaiile sternocondrale; inferior - baza procesului xifoid; n profunzime- regiunea se ntinde pn la pleura parietal.
STRATIGRAFIE
284
CAP. IV - TOPOGRAFIE Prezint urmtoarea succesiune de planuri:

1. 2.
3.
4.
5. 6.
7. 8.
Pielea: destul de groas i de puin mobil, este acoperit la brbat, cu pr mai mult sau mai puin abundent i conine numeroase glande sudoripare i sebacee. 2. Planul subcutanat, puin dezvoltat, este srac n grsime. Conine n schimb travee conjunctive, care unesc pielea de straturile subjacente. Ca elemente superficiale, nu amintim dect reeaua venoas superficial, care, dei constituit din vene subiri, este important, ntruct face parte din vasta reea a peretelui antero-lateral al trunchiului, care particip la realizarea anastomozelor cavo-cave. Planul fascial superficial este reprezentat de fasciile pectoralilor mari, care, pe linia median ader de periostul sternal. n partea inferioar a regiunii, stratul fascial este reprezentat de inseria superoar a tecii muchiului drept al abdomenului. Planul muscular superficial este constituit din inseriile sternale ale muchilor: sternocleidomastoidieni la nivelul manubriului; pectorali mari pe prile laterale ale corpului sternal; drepi abdominali la nivelul procesului xifoid. Planul osteoarticular este alctuit din stern i articulaiile lui cu claviculele i cartilajele costale.Sternul a fost studiat n partea de osteologie special, iar articulaiile au fost descrise n capitolul de artrologie special. Planul muscular profund este format din muchiul transvers al toracelui. La formarea acestui plan particip i : Inseriile diafragmei pe corpul sternului i pe procesul xifoid; Inseriile muchilor sternohioidieni pe faa posterioar a manubriului; Inseriile muchiului drept abdominal pe procesul xifoid i pe cartilajele costale V- VII. Planul fascial profund este reprezentat de o lam subire de esut celular. Pleura parietal costal constituie ultimul plan al regiunii; n cadrul acesteia, pleura se continu cu pleura mediastinal

Sternul se vede i se palpeaz n ntregime pe faa sa anterioar. Se identific n adncitura format de muchii pectorali mari, la brbat, i de mamele la femeie, purtnd denumirea i de anul median toracic. Pe marginea superioar a manubriului sternal se vede i se palpeaz incizura jugular, care este mrginit superolateral de tendoanele muchilor sternocleidomastoidieni. Interlinia articulaiei sternoclaviculare se palpeaz uor. Mai greu de palpat este incizura condrosternal I. La subiecii slabi, interlinia sternoclavicular devine uor vizibil dac umerii sunt trai puternic napoi. Fosa jugular (furculia sternal) swe gsete la nivelul marginii inferioare a corpului vertebrei a II a toracale n expiraie i la nivelul vertebrei I toracale la nou-nscut n aceleai condiii. La locul unirii manubriului sternal cu corpul osului gsim unghiul sternal - Louis- reper al coastei a II a, de unde se ncepe numrtoarea coastelor. Unghiul sternal se proiecteaz pe coloana vertebral la nivelul corpului vertebrei T4. Corpul sternului este accesibil degetelor exploratorului, iar pe lturi se pot palpa incizurile articulare condrale i cele intercondrale. Uneori, pe corpul sternal se palpeaz trei pn la patru proeminene transversale care reprezint restul articulaiilor dintre sternebre (piesele osoase care compun sternul). Distal de corpul sternului se simte, ntr-o depresiune, articulaia xifosternal, care se proiecteaz pe coloana vertebral, la nivelul discului intervertebral dintre T9- T10. Apendicele xifoid se palpeaz destul de uor, cu excepia extremitii sale distale, condrale.
IMPORTANA ZONEI
La nivelul sternului se execut puncia sternal cu scopul studierii mduvei roii osoase hematogene.
B. REGIUNEA COSTAL
Regiune pereche, este cea mai ntins regiune parietal toracic. Ocupnd spaiul dintre stern i coloana vertebral, cele dou regiuni iau parte la alctuirea pereilor anterior, laterali i posterior ai cavitii toracice. Regiunii i se suprapune umrul, supero-lateral, iar anterior, regiunea mamar. Fcnd abstracie de acestea, regiunea costal apare convex, att n sens vertical, ct, mai ales, n sens transversal. Este o regiune important att din punct de vedere medical (la acest nivel se practic punciile pleurale sau pericardice) ct i din punct de vedere kinetoterapeutic (n recuperarea afeciunilor aparatului respirator, n recuperarea deficienelor fizice ale toracelui, coloanei vertebrale cervicale i toracale, centurii scapulare, att la copii i adolesceni ct i la aduli- n care scheletul cutii toracice sufer modificri importante structurale, urmate de afectarea funcionalitii acestei regiuni).
285
LIMITE
anterior - marginea lateral a sternului; posterior - marginea lateral a musculaturii profunde (autohtone), care ocup anurile vertebrale; superior - prima coast; inferior - linia oblic n jos i napoi, care trece prin arcul costal, vrful coastelor XI i XII i apoi, marginea inferioar a coastei a XII a; limita profund - este dat tot de pleura parietal.
Pentru o mai precis localizare a proceselor patologice din aceast regiune, ea poate fi submprit prin dou linii convenionale, una vertical medioaxilar, alta orizontal, de-a lungul coastei a VI a. Se delimiteaz astfel patru sectoare: - antero-superior - postero- superior - anteroinferior - postero- inferior.
STRATIGRAFIE
1. 2.
3. 4.
5.
Pielea mai subire n poriunea antero-lateral, devine mai groas posterior. Este mobil pe planurile subjacente. Planul subcutanat uneori foarte abundent, are n partea profund o dispoziie lamelar care explic mobilitatea tegumentului. Conine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale, dintre care o importan real o au venele. Acestea se anastomozeaz ntre ele formnd o reea vast care se continu i n regiunile nvecinate. Reeaua particip la realizarea anastomozelor cavo-cave i porto-cave, reprezentnd o important cale de derivaie a sngelui venos, n cazul unor obstrucii pe marile vene din abdomen. Planul fascial superficial rezult din fuzionarea fasciilor musculare, este subire antero-lateral, dar devine mai gros n partea posterioar. Planul muscular superficial este alctuit dintr-o serie de muchi care aparin n acelai timp i altor regiuni nvecinate (regiunea rahidian, membrul superior, peretele abdominal). Dispoziia acestui plan nu este uniform, fiind mai gros n partea anterioar i n partea posterioar i mai subire pe partea lateral. Aceti muchi sunt: - n partea anterioar : pectoralul mare, cu cele trei fascicule ale sale- clavicular, sternocostal- pornit de pe primele ase cartilaje costale i abdominal- pornit de pe teaca dreptului abdominal; subclavicularul ntins de la primul cartilaj costal la clavicul; pectoralul mic, ntr-un strat mai profund, pornete de pe coastele III- V; dreptul abdominal plecat de pe cartilajele costale V- VII. - n partea posterioar gsim poriuni cu unii muchi ai regiunii rahidiene: superior - fasciculele orizontal i ascendent ale trapezului; inferior - dorsalul mare inserat pe ultimele 3-4 coaste; profund- fa de aceti muchi, poriunea lateral a romboidului, apoi cei doi dinai mici posteriori, inserai pe coastele II-V (cel superior) i respectiv pe coastele IX- XII (cel inferior). - n partea lateral se afl: Superior - scalenul posterior, prin inseria sa distal pe coasta a II a; Inferior - oblicul extern abdominal care pornete de pe ultimele 7-8 coaste i acoper inseriile oblicului intern de pe ultimele trei coaste; PorIunea mijlocie - cuprinde dinatul anterior, care aparine n ntregime regiunii costale, pleac de pe coastele I-X i se ntinde pn la marginea medial a scapulei. La nivelul acestui plan se gsesc cteva elemente vasculo- nervoase mai importante, fr a avea ns un calibru deosebit. Ele se afl mai ales n partea lateral i sunt: - artera toracic lateral - nervul toracic lung i - nervul toracodorsal ( ramuri din plexul brahial). Toate aceste elemente coboar, ncrucind coastele. Pe linia medioaxilar se ntlnesc ramuri cutanate ale nervilor intercostali, care perforeaz spaiile intercostale, apoi superficiale, pn la tegument. Planul osteo-muscular constituie peretele toracic propriu-zis. El cuprinde coastele, cu poriunile lor osoase i cartilaginoase, delimitnd ntre ele spaiile intercostale, n care se dispun muchii intercostali. Elementele descriptive ale coastelor au fost prezentate n partea de osteologie special. Muchii intercostali externi ocup spaiile intercostale, de la nivelul coloanei vertebrale pn n dreptul articulaiilor condrocostale, de unde se continu pn la stern cu membrana intercostal extern. Muchii intercostali interni se ntind de la unghiul costal pn la marginea sternului. La extremitatea posterioar a spaiilor intercostale, ei se continu cu membrana intercostal intern. Din planul profund al muchilor intercostali interni, se desprind muchii intercostali intimi, care se inser pe buza intern a spaiului costal suprajacent. Spaiile intercostale sunt parcurse de
286
CAP. IV - TOPOGRAFIE mnunchiurile vasculo-nervoase intercostale, aezate n ordine: vena, artera, nervul (V.A.N.). Acestea sunt adpostite de anul costal de pe marginea inferioar a fiecrei coaste (vezi structura coastei). 6. Planul muscular profund este reprezentat de urmtoarele elemente: - la limita posterioar a regiunii - muchii subcostali - n partea anterioar - inseriile costale ale muchiului transvers al toracelui i inseriile poriunii costale a diafragmei, sub forma unor digitaii ncruciate cu cele ale transversului abdominal. - ntre muchiul transvers al toracelui pe de o parte i cartilajele costale, respectiv muchii intercostali, de cealalt parte, coboar artera mamar intern (toracic intern), la o distan care crete de la 1cm- la 2cm, de marginea sternului. Din ea pornesc ramuri pentru organele mediastinale (timus, bronii, pericard), pentru pleur, pentru mamele. De-a lungul ei se dispun nodurile limfatice parasternale care primesc limfa de la mamele, spaiile intercostale, diafragm, de la ficat (aceste informaii sunt absolut obligatorii pentru efectuarea drenajului limfatic al toracelui). 7. Planul fascial profund este format de fascia endotoracic. 8. Planul parietal costal formeaz ultimul plan. Cu toat elasticitatea cutiei toracice, datorit structurii sale i curburilor coastelor, traumatismele toracice pot produce frecvent fracturi costale.

Coastele i cartilajele costale se vd parial i se palpeaz destul de uor. Datorit faptului c lungimea lor descrete ctre partea ventral i caudal, palparea i numrtoarea lor se face pe o linie oblic cranio-caudal i mediolateral, care pornete de la unghiul sternal (Louis)., trece prin mamelon, la brbat, i ajunge la linia axilar anterioar, pn la coasta a XII a. Palparea se execut cu pulpele degetelor pe linia sus- amintit, fr deplasarea pielii i a esutului subcutanat. Coasta I poate fi palpat la baza gtului n triunghiul supraclavicular mare i anume, se urmrete inseria muchiului scalen anterior, pe tuberculul lui Lisfranc, situat pe aceast coast. Prima coast este dispus n plan oblic la adult, pe cnd la sugar, n plan orizontal. Tuberculul are importan practic multipl: este un punct de reper pentru artera i vena subclavicular pe care le desparte. Hemostaza (oprirea hemoragiei), n cazul hemoragiilor membrului superior sau gtului. Coasta II se palpeaz din vrful axilei pn la unghiul lui Louis. Cartilajul ei este uneori sediul unei inflamaii numite condrit. Coastele III- IV sunt i ele coaste adevrate i se pot palpa de la unghiul costal posterior. Coastele VIII, IX, X sunt false. Articulaiile lor sunt deprtate de linia median. Coastele XI i XII, sunt flotante, cartilagiile lor costale se termin liber n musculatura lat a abdomenului. Palparea lor se execut numai la nivelul peretelui dorsal al trunchiului. Cartilajele coastelor asternale (false) de ambele pri, mpreun cu apendicele xifoid, formeaz unghiul infrasternal al lui Charpy . Acest unghi este mult deschis la picnici, copii i gravide. Cartilajele costale se pot bine delimita prin palpare, att la nivelul marginilor lor, ct i la extermitile lor sternale i costale (articulaiile condrocostale i condrosternale). Sub extermitatea medial a claviculei se palpeaz primul cartilaj costal, al II lea n dreptul unghiului lui Louis, iar al VII lea se articuleaz cu unghiul xifocostal. Spaiile intercostocondrale sunt mai largi ventral. La numrtoarea i palparea coastelor, respectiv a cartilajelor, se pot decela puncte dureroase, "mtnii " rahitice, modificri ale peretelui toracic anterior, pentru c, n partea posterioar, palparea gtului i capului coastelor nu este posibil din cauza grosimii musculaturii spatelui. Lrgimea spaiilor intercostale este maxim la nivelul unghiurilor condrocostale, spaiile III i IV sunt cele mai largi. Ele corespund proieciei arterei aorte (punctul ERB) fiind locul pentru auscultaia acesteia, mpreun cu spaiul intercostal II, parasternal drept. Spaiul intercostal II, parasternal stng, corespunde zonei de proiecie a arterei pulmonare. Spaiile intercostale V- VI corespund proieciei vrfului inimii i locul unde se face auscultaia valvei atrioventriculare stngi (valva mitral). Focarele de auscultaie reprezint teritorii unde nu se aud zgomotele suprapuse de la dou orificii i nu se interpune nici o lam pulmonar, care s voaleze transmiterea. Dorsal, inima se proiecteaz la nivelul vertebrelor V- VIII toracale - vertebrele cardiace ale lui Giacomini). Inima se proiecteaz pe plastronul sternocostal prin patru puncte, delimitnd astfel un patrulater cu laturile neregulate. Punctul inferior stng corespunde ocului apexian, n spaiul al V lea intercostal, la 8- 9 cm de linia median (la brbat la 1 cm medio- caudal de mamelonul stng). Punctul cranial (superior) drept l gsim pe marginea cranial a cartilajului al III lea drept, la 1 cm de marginea dreapt a sternului, iar punctul cranial stng se gsete n mijlocul spaiului al doilea intercostal stng, la 2 cm de marginea stng a sternului.
287
C. REGIUNEA MAMAR
Este o regiune parietal pereche, suprapus regiunii costale n partea sa antero- superioar. Ea este ocupat de cte o mamel. Este o regiune important din punct de vedere medical, care cuprinde n mod esenial glanda mamar, pe care nu vom insista. Ea se suprapune peste regiunea costal.
D. REGIUNEA DIAFRAGMATIC
Este regiunea parietal inferioar a toracelui, constituit dintr-un singur plan, cel al muchiului diafragma. Ea separ cavitatea toracic de cea abdominal. Nu vom insista pe descriere din motive practice.
IV.3.2.2 REGIUNILE VISCERALE ALE TORACELUI

Prezint interes doar pentru medici. Vom aminti c n aceast categorie intr: regiunile pleuro- pulmonare, mediastinul, care vor fi studiate n cadrul splanhnologiei.
IV.3.3 ABDOMENUL
Este partea trunchiului interpus ntre torace i pelvis, fiind situat naintea poriunii lombare a regiunii rahidiene. El conine cavitatea abdominal n care se afl cea mai mare parte a aparatului digestiv, o parte a aparatului urinar, precum i importante vase sanguine, vase i noduri limfatice i nervi.
LIMITE
La suprafa - dou linii circulare, neregulate, una superioar i alta inferioar, care l separ de celelalte dou segmente ale trunchiului. Limita superioar - merge de la baza procesului xifoid pn la discul intervertebral T12- L1, trece prin arcul costal pn la coasta a X a, vrful coastelor XI i XII i marginea inferioar a acesteia. Limita inferioar - pornete de la marginea superioar a simfizei pubiene, urc de-a lungul plicei inghinale, urmeaz creasta iliac i ajunge la orizontala care trece prin discul intervertebral L5- S1. Aceast limit este convenional, fiind reprezentat de planul strmtorii superioare a pelvisului osos, deci ntr-un plan mult mai cobort dect limita inferioar superficial a abdomenului. n partea inferioar , cavitatea abdominal este larg deschis, continundu-se cu cavitatea pelvian, mpreun cu care formeaz cavitatea abdominopelvian. Extremitatea superioar - este nchis spre cavitatea toracic prin bolta diafragmei, concav n jos, mrind astfel diamterul vertical al cavitii abdominale.
Abdomenul este mai nalt n partea anterioar, unde se ntinde de la procesul xifoid pn la simfiza pubian. nlimea sa se reduce treptat pe prile laterale, din cauza oblicitii descendente a arcurilor costale i a oblicitii ascendente a plicelor inghinale. n partea sa posterioar, nlimea ajunge la dimensiunile coloanei lombare. La indivizii normoponderali, abdomenul are form cilindric, turtit antero-posterior. n ortostatism, ansele intestinului subire coboar i determin bombarea sa subombilical. n decubit dorsal, peretele anterior al abdomenului se aplatizeaz sau devine chiar excavat. Forma abdomenului variaz destul de mult n raport cu vrsta, sexul, constituia fizic sau strile patologice. La copiii mici, el bombeaz supraombilical, din cauza dimensiunilor mari ale ficatului. La supraponderali (obezi) de sex masculin, abdomenul este rotunjit, mai proeminent supraombilical, n timp ce la femeile supraponderale, bombarea sa este mai mult subombilical. La subiecii slabi, peretele anterior este puternic excavat ("supt"). n cazul unor colecii lichidiene mari, peritoneale (ascita), pereii sunt bombai, rotunjii i opun o rezisten elastic la palpare. Din punct de vedere topografic, abdomenului i se descriu pereii care formeaz regiunile parietale i cavitatea abdominal cu coninutul su. Din punctul de vedere al interesului kinetoterapeuilor pentru acest segment, vom insista doar pe o prezentare succint a etajelor clinico- topografice ale abdomenului, organele interne i topografia acestora fiind studiate n cadrul splanhnologiei.
288
IV.3.3.1 REGIUNILE PARIETALE ALE ABDOMENULUI

Pereii abdomenului sunt consituii din pri moi, cu excepia poriunii inferioare, unde peretele lipsete, la acest nivel, cavitatea abdominal continundu-se cu cea pelvian. Poriunea lombar a coloanei vertebrale nu ia parte, din punct de vedere topografic, la alctuirea acestor perei, ea fiind o poriune a regiunii rahiediene. Pereii abdominali au o real importan n realizarea presei abdominale i, implicit, pentru buna funcionare a organelor coninute. n cadrul acestui rol, pereii abdominali nu sunt un factor pasiv, ci, datorit structurii lo0r, au posibilitatea de a-i modifica starea de tensiune continuu, pentru a se adapta mai bine la variaiile de volum i de tensiune ale organelor interne abdominale. Din cauza acestei adaptri permanente, presiunea intraabdominal rmne constant n condiii fiziologice, necauzndu-se nici o jen circulaiei sanguine sau funcionrii organelor. Muchii abdominali se pot adapta n cazul unor distensii instalate lent (sarcin, ascit, tumori abdominale). Dac distensia se produce brusc, mecanismul de adaptare este depit i muchii rspund printr-o contractur muscular, care determin creterea presiunii intraabdominale, cu tulburri consecutive: respiratorii, circulatorii, de tranzit intestinal etc. n clinic se utilizeaz o diviziune tradiional clinico-topografic (parieto-visceral) a pereilor antero- laterali ai abdomenului, inndu-se cont de viscerele abdominale care rspund pereilor. Ea este util pentru a localiza cu precizie viscerele ct i simptomele caracteristice mbolnvirii acestora (durerea visceral). Aceast subdivizare se face cu ajutorul unor linii convenionale Dintre acestea, dou sunt verticale, una n dreapta, alta n stnga, ridicate prin mijlocul plicelor inghinale, i dou orizontale: una superioar, trece prin extremitatea anterioar a coastelor X; una inferioar care trece prin punctul cel mai nalt al crestelor iliace. Se obin astfel trei etaje, fiecare cu trei cadrane: 1. ETAJUL SUPERIOR - epigastrul este cadranul mijlociu, n care se proiecteaz lobul stng al ficatului, o parte a stomacului, doudenul i pancreasul; hipocondrul drept rspunde lobului drept al ficatului i cilor biliare;
289
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL hipocondrul stng corespunde unei poriuni a stomacului i splinei;
Fig.204 regiunile topografice parietale ale abdomenului 1. reg. sterno-costo-pubian\; 2. reg. ombilical\; 3. reg. costo-iliac\; 4. reg. inghinal\
Fig.205 ~mp\r]irea clinico-topografic\ a peretelui aabdominal anterior H,H hipocondrul drept [I stng EP - epigastru; F,F - flancul drept [I stng; O zona ombilical\; Hp hipogastru I,I - fosa iliac\ dreapt\ [i stng\
2.
3.
ETAJUL MIJLOCIU zona ombilical este cadranul mijlociu, n care se proiecteaz ansele intestinului subire i colonul transvers; flancul drept corespunde colonului ascendent; flancul stng rspunde colonului descendent; ETAJUL INFERIOR hipogastrul - cadranul mijlociu- n care se proiecteaz ansele ileale, colonul sigmoidian i vezica urinar n stare de plenitudine; fosa iliac dreapt corespunde cecului i apendicelui vermicular; fosa iliac stng rspunde primei poriuni a colonului sigmoidian.
Aceste diviziuni nu corespund ns mpririi topografice a pareilor abdominali, bazate pe criterii morfofuncionale ale acestora- Unele regiuni parietale abdominale sunt mediane, anterioare i posterioare: regiunea sternocostopubian cu regiunea ombilical- n partea anterioar (1,2); poriunile lombare ale coloanei vertebrale i ale regiunii retrorahidiene - n partea posterioar; Altele sunt poriunile laterale perechi poriunea costoiliac (3), regiunea inghinal (4) i regiunea lombo iliac (aici nu se vede fiind posterioar). Peretele superior al abdomenului este alctuit din muchiul diafragm- vezi toracele.
IV.3.3.1.1 REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIAN

Rspunde muchilor drepi ai abdomenului i tecilor lor.
LIMITE
superior - procesul xifoidian i arcurile costale; inferior - marginea superioar a oaselor pubiene- ntre cei doi tuberculi pubieni; lateral - de o parte i de cealalt- marginile laterale ale muchilor drepi. Este demarcat la subiecii cu musculatura dezvoltat, de un an vertical. n profunzime se ntinde pn la peritoneul parietal, inclusiv. n timpul contraciei muchilor drepi abdominali, acetia proemin, determinnd evidenierea anurilor interseciilor tendinoase: pe linia median - supraombilical- un an vertical, care corespunde liniei albe; n partea inferioar - o proeminen rotunjit acoperit cu peri lungi, numit muntele pubelui (muntele lui Venus).
290
STRATIGRAFIE
Fig.206 Stratigrafia regiunii sterno-costo-pubiene 1. peritoneu; 2. fascia transversal\; 3. m. transvers abdominal; 4. m. oblic abdominal intern; 5. m. oblic abdominal extern; 6. fascia extern\ a oblicului extern; 7. pielea; 8. linia alb\; 9. m. drept abdominal
Fig.207 Stratigrafie perete abdominal anterior 1. m. drept abdominal; 2. tendon intersti]ial ; 3. m. oblic intern; 4. m. oblic exten reflectat; 5. spina iliac\ anterosuparioar\; 6. nr. ilioinghinal; 7. cordon spermatic; 8. marginea costal\; 9. artera epigastric\ superioar\; 10. fascia m. transvers abdominaln ;11. aponevroza intern\ a m. drept abdominal; 12. m. transvers abdominal; l3. linia semilunar\; 14. linia arcuat\; 15. artera epigastric\ inferioar\;16. ligamentul inghinal.
291
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL 1. Pielea este subire, fin, supl, foarte mobil, prevzut n partea inferioar cu pr, la ambele sexe. 2. Planul subcutanat are o grosime variabil cu starea de nutriie i sex. Venele au calibru redus, dar importante sunt anastomozele realizate n sistemul cavo- cav i porto-cav, prin care se realizeaz legtura cu toracele. Din acest motiv, afeciunile hepatice cu staz, vor determina creterea presiunii n aceste vene periferice, care apar foarte evidente, formnd un desen caracteristic. Limfaticele superficiale supraombilicale sunt tributare nodurilor axilare pectorale, iar cele subombilicale, nodurilor inghinale, superficiale, super-laterale. Nervii provin din nervii spinali T8- T12 i rdcini sacrate. 3. Planul aponevrotic superficial Este reprezentat de lamele anterioare ale tecilor muchilor drepi abdominali, formnd pe linia median linia alb. Ea este mai lat n partea superioar, pentru ca n partea inferioar s se reduc la o fie. Prezint o serie de orificii, dintre care cel mai mare este inelul ombilical. Ele reprezint comunicri ntre esutul celular subcutanat i esutul preperitoneal i sunt considerate puncte slabe abdominale, n treimea superioar pentru c permit producerea de hernii (hernia epigastric, hernii ombilicale). 4. Planul muscular alctuit din muchii drepi abdominali. 5. Planul aponevrotic profund este format din lamele posterioare ale tecilor muchilor drepi. Cele dou lame, anterioar (superficial) i cea posterioar (profund) se unesc pe linia median, contribuind la formarea liniei albe. 6. Fascia transversal acoper feele posterioare ale tecilor, continundu-se i n regiunile nvecinate. 7. Planul preperitoneal are dou componente: esutul preperitoneal- lam subire de esut celular conjunctiv lax; fascia ombilico- prevezical conine ligamentul ombilicului- uracul; 8.Planul peritoneal este reprezentat de peritoneul parietal anterior- acesta se poate angaja (herniere) prin punctele slabe al abdomenului.
IMPORTANA REGIUNII
Este dat de prezena liniei albe, unde exist posibilitatea instalrii unor hernii.
IV.3.3.1.2 REGIUNEA ANTERO-LATERAL A PERETELUI ABDOMINAL

Se mai numete i regiunea costo-iliac anterioar.
LIMITE
superior - arcul costal i marginea inferioar a coastei XII; inferior - orizontala care unete cele dou SIAS; intern - marginea lateral a muchiului drept abdominal; extern - linia care unete punctul cel mai nalt al crestei iliace cu marginea inferioar a coastei XII.
STRATIGRAFIE
1. Pielea este subire, fin i mobil. 2. Planul subcutanat conine strat variabil de esut adipos, ramuri ale arterelor intercostale, artera iliac superficial, vene voluminoase i numeroase. Realizeaz comunicri cu venele profunde (de ex. vena port a ficatului). Este tot un teritoriu de anastomoze cavo-cave i porto- cave, ceea ce determin turgescena lor n cazul stazelor. Limfaticele i nervii au aceeai distribuie ca mai sus. 3. Planul fascial superficial este o fascie subire care acoper muchiul oblic extern i se continu n regiunile nvecinate. 4. Planul profund are mai multe straturi: - musculo-aponevrotic- muchii lai ai abdomenului. Muchii se continu n partea anterioar cu cte o aponevroz care particip la formarea tecii muchiului drept abdominal. El este format din trei lame musculo-aponevrotice care se suprapun, dinspre suprafa spre profunzime: prima este a muchiului oblic extern, a doua - oblic intern, a treia- transversul abdominal. Limfaticele profunde se vars n nodurile iliace i lombare. - fascial profund- conine fascia transversal; - peritoneul parietal.
REPERE OSOASE I MUSCULARE PALPABILE

anul costo- abdominal anterior pleac de la apendicele xifoid i merge pe sub rebordul costal, continundu-se n jos cu anul flancului sau anul longitudinal lateral al abdomenului corespunde marginii laterale a muchiului drept abdominal. El ncepe la nivelul cartilajului coastei a XI a, unde se poate gsi i o depresiune uoar, 292
CAP. IV - TOPOGRAFIE numit fosa subcostal, n profunzimea creia, n dreapta, se afl punctul cistic, care corespunde vezicii biliare, frecvent explorat n practica medical
IV.3.3.1.3 REGIUNEA POSTERO-LATERAL A PERETELUI ABDOMINAL

Este regiunea costoiliac posterioar.
STRATIGRAFIE
1. 2.
3. 4.
5.
6.
Pielea este mai groas dec este mai groas dect n regiunea antero-lateral, dar mobil i supl. Planul subcutanat este format de esut celular lax, infiltrat cu o cantitate variabil de grsime, continuat n regiunile nvecinate. La nivelul crestei iliace, planul ader la os, astfel nct coleciile purulente subcutanate ale peretelui abdominal nu pot migra ctre regiunea gluteal. Tot n acest plan se gsesc: artere de calibru redus, provenite din artera iliac, vene care se anastomozeaz cu venele din reeaua superficial a peretelui toraco-abdominal, limfatice superficiale care se vars n nodurile axilare pectorale nervi Planul fascial este reprezentat de o lam celular - fasciile de nveli ale muchilor oblic extern i dorsal mare. Planul profund are mai multe straturi: stratul musculo-fascial superficial- format de poriunea lateral a fasciei toracolombare, de pe care pornesc fascicule ale muchiului dorsal mare. ntre marginea lateral a muchiului (situat medial), marginea posterioar a muchiului oblic extern (situat lateral) i creasta iliac (situat inferior), se delimiteaz triunghiul lombar (al lui PETIT). Este una din zonele slabe ale peretelui postero-lateral al abdomernului, prin care se produc herniile lombare sau prin care pot bomba coleciile purulente provenite din zona perirenal; stratul musculo-aponevrotic mijlociu - alctuit din: - muchiul oblic intern (fasciculele cele mai posterioare) i aponevroza sa posterioar, terminat pe fascia toracolombar; - ultimele fascicule ale dinatului mare- n partea superioar a stratului. n cadrul acestui strat se formeaz tetragonul lombar ( spaiul lui Grynfelt) delimitat pe linia median de muchiul extensor al coloanei (erector), infero-lateral de oblicul intern, supero- medial de dinat, supero-lateral de coasta a XII a. Acest spaiu este tot un punct slab al peretelui abdominal, prin care se pot produce herniile lombare.; stratul aponevrotic este reprezentat de o lam a aponevrozei muchiului transvers al abdomenului. n partea sa superioar, lama este ntrit de ligamentul lombocostal; stratul muscular al muchiului ptratul lombelor ; stratul fascial profund este format de fascia ptratului lombelor, care se termin la baza proceselor costale. n partea sa superioar se inser muchiul diafragma. Tot n acest plan sunt cuprinse ramuri din arterele lombare, nsoite de vene, limfatice profunde, ramuri nervoase provenite din ramurile anterioare ale primilor patru nervi lombari. Planul premuscular are dou straturi: fascia transversal- desprins din fascia ptratului lombelor i spaiul rertoperitoneal alctuit din esut celulo-adipos, bine dezvoltat n dreptul rinichiului, unde formeaz grsimea pararenal, prin care trec o serie de formaiuni nervoase. Tot aici gsim fascia renal, care delimiteaz loja renal (loja rinichiului); Peritoneul parietal este ultimul strat al regiunii.
IMPORTANA REGIUNII
n partea antero- lateral, se poate determina grosimea pliului cutanat, n antropometrie. Importana regiunii postero-laterale rezid din posibilitatea formrii herniilor lombare, la acest nivel, care beneficiaz de tratament kinetoterapeutic.
IV.3.3.1.4 REGIUNEA INGHINAL

Este cunoscut i sub denumirea de regiunea inghino-abdominal, pereche, situat sub regiunea costo-iliac anterioar i deasupra regiunii anterioare a coapsei.
LIMITE
superior - orizontala care unete spinele iliace antero-superioare; inferolateral - plica inghinal; medial - marginea lateral a muchiului drept abdominal.
293
FORM
Regiunea are form triunghiular.
STRATIGRAFIA
Este aceeai ca a regiunii costoiliace anterioare, cu diferene la nivelul stratului profund, care conine funiculul spermatic- la brbat, ligamentul rotund al uterului - la femeie. Tot aici, ntre aponevroza oblicului extern - anterior, fascia transversal- posterior, marginea inferioar a muchiului oblic intern i transvers- superior i ligamentul inghinalinferior, se delimiteaz canalul inghinal. El se continu spre stratul subcutanat, cu inelul inghinal superficial , delimitat de fibre ale aponevrozei oblicului extern, cu un diametru de aproximativ 2 cm, care reprezint un alt punct slab al peretelui abdominal. O alt particularitate a zonei este peritoneul parietal care este ridicat pe linia median de urac - ligamentul ombilical- i delimiteaz, prin urmare, trei plice peritoneale ombilicale. Acestea adpostesc trei depresiuni ale peritoneului, cunoscute sub numele de fose: fosa supravezical rspunde inelului inghinal superficial, fosa inghinal medial rspunde peretelui posterior al canalului inghinal, fosa inghinal lateral corespunde inelului inghinal profund. Toate aceste zone au rezisten sczut, motiv pentru care, aici se pot constitui herniile ombilicale.
IMPORTANA REGIUNII
Este dat de prezena canalului inghinal, care conine cordonul spermatic/ ligamentul rotund. De asemenea, la acest nivel se pot explora palpatoriu: apendicele, cecul, colonul sigmoid; orificiul extern, subcutanat al canalului inghinal.
REPERE OSOASE I MUSCULARE PALPABILE

-
rebordurile costale crestele iliace- linia orizontal care le unete se numete linia bicret i are o mare importan n pelvimetria extern din obstetric, precum i pentru evaluarea alinierii centurii pelvine; spinele iliace antero-superioare- linia orizontal care le unete se numete linia bispinal, de asemeni important n pelvimetria extern, n evaluarea alinierii centurii pelvine, n msurtorile antropometrice; muntele pubelui ( muntele lui Venus)- reper important n antropometrie, obstetric; spinele iliace postero-superioare anul inghinal- plica inghinal corespunde graniei dintre abdomen i faa anterioar a coapsei. Este locul unde se exploreaz palpator, nodurile limfatice inghinale, posibilele hernii inghinale. anul pubian- anul suprapubian este dispus transversal i se afl deasupra pubelui, terminndu-se la nivelul tuberculilor pubieni; reperele musculare palpabile aparin proeminenelor musculare ale dreptului abdominal i oblicului extern abdominal- anurile transverse. Pentru dreptul abdominal, n timpul contraciei, la subiecii musculoi, se pot observa, de regul, trei anuri transversale, dintre care, dou, supraombilicale i unul subombilical.
IV.3.3.1.5 REGIUNEA OMBILIACAL

Este o regiune profund, pereche, situat la nivelul peretelui posterior al abdomenului, de o parte i de cealalt a coloanei vertebrale lombare. Ea corespunde muchilor psoas i iliac.
LIMITE
superior - regiunea diafragmatic; inferior - planul convenional care trece prin plica inghinal i marginea anterioar a coxalului, separnd-o de planurile profunde ale regiunii anterioare a coapsei; - medial - faa lateral a coloanei vertebrale lombare i apoi linia terminal a coxalului, care o delimiteaz de regiunea rahidian i pelvis; - lateral - marginea lateral a muchiului psoas mare, continuat apoi cu creasta iliac, care o separ de regiunea costo- iliac posterioar. Regiunea este separat de regiunea retrorahidian lombar prin procesele costale i ligamentele intertransversare. n partea inferioar, ntre regiunea lombo-iliac i regiunea gluteal se interpune aripa iliac.
294
STRATIGRAFIE
1.
2.
3.
4.
Planul muscular- cuprinde muchiul iliopsoas i micul psoas. Descrierea lor a fost fcut n cadrul miologiei speciale. n acest plan mai ntlnim o serie de elemente vasculare- arterele i venele lombare (care realizeaz anastomoze de tip cavo-cav). De asemeni, n grosimea muchiului psoas, se constituie plexul lombar, care d mai multe ramuri, att pentru coaps ct i pentru organele interne, abdomino- pelvine. 2. Planul fascial este reprezentat de fascia iliac fuzionat cu fascia transversal. Ea ncepe printr-o ngroare liniar, superioar, denumit ligamentul arcuat medial (arcada psoasului), ntins de la corpul vertebrei L2 la procesul costal al vertebrei L1. Pe acesta se inser fibre ale diafragmei. mpreun cu coloana vertebral lombar i fosa iliac, fascia iliac delimiteaz loja muchiului iliopsoas. Ea se continu spre coaps, pe sub ligamentul inghinal, pn la inseria acestui muchi. Muchiul este nconjurat n loj, de esut celulo-grsos abundent. Din cauza continurii spre coaps i a structurii sale, coleciile purulente ale lojei, pot migra spre coaps. Planul retroperitoneal este o lam de esut celular, relativ subire n partea superioar a regiunii, dar care devine mult mai groas i bogat n grsime n partea inferioar. El nu mai comunic cu coapsa, din cauza aderenei fasciei iliace la ligamentul inghinal. Peritoneul parietal este ultimul plan al regiunii. Separ fascia iliac de colonul sigmoidian.
IMPORTANA REGIUNII
Const n faptul c aceast zon corespunde proieciilor rinichilor i cilor urinare. Cavitatea abdominal i coninutul su vor fi studiate n cadrul splanhnologiei, anatomia lor topografic fiind important din punct de vedere medical i chirurgical..
IMPORTANA PRACTIC A REGIUNII

La acest nivel se practic puncii lombare i se pot instala deviaii ale coloanei vertebrale. Tot la acest nivel se proiecteaz lojele renale, rinichii i cile urinare excretorii. Proiecia lojei renale se face ntr-o zon patrulater, delimitat n sus de o linie orizontal care trece prin vrful apofizei spinoase a vertebrei T11, n jos de o linie care unete crestele iliace, trecnd prin apofiza spinoas a vertebrei L3. Limita intern este dat de o linie dus la 3 cm n afara apofizelor spinoase i extern, de o linie care trece la 2-3 cm lateral de masa muscular sacrolombar. Proiecia rinichiului Este important mai ales pentru punciile renale. Pentru kinetoterapie, aceast zon se evit, de obicei, n timpul practicrii masajului. Polul inferior al rinichiului este situat mai superficial, de fapt i el se proiecteaz ntr-un triunghi anatomic delimitat astfel: n sus coasta a XII a, marginea lateral a muchiului sacrospinal i marginea superioar a muchiului ptratul lombelor. La fiecare respiraie riniciul se deplaseaz cranio-caudal pe o distan de 3 cm i fiecare schimbare postural poate determina o deplasare cu 2-3 cm. Proiecia regiunii ureterale Se face pe o suprafa delimitat de o linie superioar orizontal, care trece ntre vertebra T12 i vertebra L1, alt orizontal, inferioar, care unete spinele iliace anterosuperioare i cele dou linii verticale duse lateral, de o parte i de cealalt, la 4-5 cm, de linia median a corpului. Proiecia ureterului Se face n trei puncte: - punctul ureteral superior (descris mai sus); - punctul ureteral mijlociu care se proiecteaz la ntretierea liniei bispinale cu o linie care trece vertical la nivelul spinei pubelui i punctul ureteral inferior; - punctul ureteral inferior se poate explora doar prin tueu rectal (brbat) sau vaginal (femeie). n cazul afeciunilor renale, ndeosebi inflamatorii, se pot depista puncte de proiecie a durerii renoureterale: punctele costovertebrale i costomusculare (vezi unghiurile coastelor).
IV.3.4 REGIUNEA PELVIN (REGIUNEA BAZINULUI)

Este regiunea caudal a cavitii trunchiului. Bazinul comunic larg cu abdomenul.
LIMITE
- superior - strmtoarea superioar a bazinului osos - inferior - diafragmul pelvin format de muchii ridictorul anal i isciococcigieni.
295
IV.4 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRELOR SUPERIOARE
Fig. 208 Regiunile topografice ale membrului superior Privite din punct de vedere a anatomiei topografice, membrele superioare se mpart n cte ase segmente, care sunt mergnd de la rdcina lor spre extremitatea liber: umrul 1. braul, 2. cotul, 3. antebraul, 4. pumnul 5. mna.
296
Fig. 209
Regiunile topografice ale membrului superior [i regiunii toracice anterioare
IV.4.1 UMRUL
Regiunea umrului cuprinde de fapt patru regiuni topografice distincte: 1. regiunea deltoidian, 2. regiunea scapular, 3. regiunea axilar 4. regiunea articulaiilor umrului.
IV.4.1 REGIUNEA DELTOIDIAN

Regiunea deltoidian se gsete situat pe faa extern a umrului ntre regiunea axilar i regiunea scapular.
LIMITE
-
superior - este dat de o linie dus prin poriunea extern a claviculei i a acromionului; inferior - o orizontal trecut prin marginea inferioar a marelui pectoral i gropia deltoidian; anterior - marginea anterioar a deltoidului iar posterior o vertical ce pornete de la baza acromionului i merge pn la gropia deltoidian. n profunzime - regiunea se ntinde pn la articulaia scapulo-humeral.
297
STRATIGRAFIA
1. 2. 3. 4. 5. pielea; esutul celular subcutanat (n care se poate gsi bursa supraacromial); aponevroza superficial; planul muscular cuprinde muchiul deltoid. Descrierea muchiului a fost fcut la capitolul miologie. Pe faa sa profund prezint o lam celuloas destul de rezistent n unele cazuri, constituind aponevroza profund a deltoidului. planul subdeltoidian - este constituit din bolta acromio-coracoidian, trohin i trohiter, ntre care se gsete culisa bicipital i la partea mijlocie partera extern a capsulei articulaiei scapulo-humerale.
ntre deltoid i elementele citate ale planului subdeltoidian se gsete un esut celular lax cu dou burse seroase: bursa subcoracoidian i bursa acromial sau subacromio-deltoidian. Aceste burse comunic cu bursa subscapular, iar aceasta cu cavitatea articulaiei, de unde leziunile de periartrit secundar (infecia burselor descrise), dup afeciuni ale articulaiei.

n regiunea umrului sunt reprezentate de capul humerusului, care d forma rotund a umrului sub muchiul deltoid. n luxaia scapulo- humeral, forma rotund dispare i umrul are forma caracteristic: umr n epolet. Explorarea capului humeral este destul de dificil, datorit muchilor care nconjoar articulaia scapulo-humeral. Poriunea anterioar a capului se poate palpa prin deltoid, braul fiind aezat n rotaie extern, n timp ce poriunea inferioar se poate explora prin axil, braul fiind n abducie forat. Colul anatomic corespunde unei linii care unete vrful acromionului cu vrful unghiului inferior al scapulei sau liniei care unete vrful acromionului cu un punct situat la o lime de deget, inferior i medial de vrful procesului coracoidian, braul fiind aezat de-a lungul corpului. Tuberculul mare (trohiter) se afl sub vrful acromionului, pe linia care unete vrful acromionului cu epicondilul lateral al humerusului. Tuberculul mic (trohin) este situat sub articulaia acromioclavicular. Att tuberculul mic, ct i cel mare se exploreaz cu membrul superior atrnnd de-a lungul corpului. anul intertubercular sau culisa bicipital se repereaz prin urmtoarea manevr (manevra FARABEUF): subiectul flecteaz antebraul pe bra i mediusul minii indic anul.
IV.4.2 REGIUNEA SCAPULAR

Regiunea scapular cuprinde toate prile moi situate pe faa dorsal a omoplatului.
LIMITE
-
superior - este dat de marginea superioar a omoplatului; inferior - marginea inferioar a muchiului marele rotund; intern - marginea spinal a omoplatului; extern - o vertical ce unete baza acromionului cu gropia deltoidian. n profunzime - regiunea se ntinde pn la faa dorsal a omoplatului.
STRATIGRAFIE
1. 2. planul superficial: piele i esut celular subcutanat planuri profunde care se studiaz separat la nivelul fosei supraspinoase i la nivelul fosei subspinoase. La nivelul fosei supraspinoase avem dou planuri musculare: unul mai superficial format din trapez i aponevroza sa al doilea plan mai profund constituit din aponevroza supraspinosului i muchiul supraspinos care se ntinde din fosa supraspinoas la faeta superioar a trohiterului. La nivelul fosei subspinoas sunt de asemeni dou planuri musculare: un plan format din fascicolele cele mai posterioare ale deltoidului i fascicolele cele mai superioare ale marelui dorsal; un plan format din aponevroza subspinosului sub care se afl muchiul subspinos, micul rotund i marele rotund. ntre micul rotund i marele rotund se afl un spaiu triunghiular cu baza extern format de humerus: este triunghiul birondo-humeral. Lunga poriune a tricepsului mparte acest triunghi n dou poriuni: o poriune extern (patrulaterul birondo-humerotricipital) prin care treece nervul circomflex i
298
CAP. IV - TOPOGRAFIE artera circomflex posterioar; este o poriune intern (triunghiul omotricipital) prin care trece artera scapular inferioar.

Scapula permite explorarea - Feei anterioare - fosa subscapular- numai pe o mic poriune; - Feei posterioare - spina scapulei - pornind de la marginea medial a scapulei, pn la acromion. n poriunea mijlocie a spinei se poate simi tuberculul trapezului. Spina scapulei este evident la persoanele slabe. - Marginii axilare - laterale- a scapulei, se palpeaz mai greu i nu pe toat ntinderea; - Marginii vertebrale - mediale- a scapulei, palpat cu uurin, mai ales la persoanele slabe. Ea se ridic foarte mult n paralizia muchilor dinat anterior i trapez- scapula alata. - Unghiul inferior - este accesibil la palpare, n timp ce unghiul superior, unghiul lateral (cu excepia procesului coracoidian ) i marginea superioar sunt practic inabordabile. - Procesul coracoidian- mai precis vrful lui, este palpabil n poriunea superioar a anului deltopectoral- foseta lui Morenheim- la 2,5 cm sub punctul unde treimea lateral ntlnete treimea mijlocie a claviculei. n funcie de acest reper, de importan clinic n explorarea umrului, se definesc deplasrile capului humeral n luxaiile antero- mediale ale articulaiei scapulo- humerale.
IV.4.3 REGIUNEA AXILAR

Regiunea axilar cuprinde toate prile moi aezate ntre faa intern a articulaiei scapulo-humerale i faa lateral a toracelui. Regiunea axilar are forma unei piramide patrunghiulare cu baza n sus spre mijlocul claviculei. Ea prezint pentru descriere un perete anterior, unul posterior, un perete intern, unul extern, o baz i un vrf Peretele anterior i baza ei corespund pielii.
A. PERETELE ANTERIOR
LIMITE
-
n sus de clavicul, n jos de marginea infeerioar a marelui pectoral, n afar de anul deltopectoral, nuntru de o linie vertical ce pornete de pe clavicul la unirea 1/3 mijlocii cu 1/3 extern.
STRATIGRAFIE
Peretele anterior situat imediat sub clavicul este constituit din: piele esut celular subcutanat, aponevroza superficial - dup ce acoper marele pectoral, la marginea sa inferioar se mparte n aponevroza bazei axilei, ce merge pn la marginea inferioar a marelui dorsal i o foi profund numit aponevroza profund a marelui pectoral. Urmeaz apoi muchiul marelui pectoral i sub acesta un plan muscular profund format din muchiul subclavicular, muchiul mic pectoral i aponevrozele profunde. 4. Aponevroza profund cuprinde: aponevroza muchiului subclavicular, mergnd de la marginea anterioar a claviculei la marginea sa posterioar, acoperind cele trei fee: anterioar, infeerioar i posterioar ale muchiului subclavicular; aponevroza clavi-coraco-axial ce se inser n sus pe teaca muchiului subclavicular i pe apofiza coracoid i terminndu-se n jos pe faa profund a pielii de la baza axilei i pe aponevroza brahial. I se disting de fapt trei segmente: aponevroza clavipectoral, teaca micului pectoral i ligamentul suspensor al axilei a lui Gerdy. Peretele antereior al axilei prezint dou loje: o loj subcutanat ce comunic cu spaiile subcutanate ale regiunilor nvecinate i o loj profund inter-muscular nchis din toate prile, avnd punctul decliv la marginea inferioar a muchiului mare pectoral. 1. 2. 3.
B. PERETELE POSTERIOR este format:

n sus de muchiul subscapular n jos de doi muchi suprapui: marele rotund i marele dorsal. Toi aceti muchi sunt acoperii de o aponevroz subire.
-
299
C. PERETELE INTERN este limitat de coaste i spaile intercostale acoperite de digitaiile superioare ale muchiului marele dinat. De notat este faptul c muchiul dinat este acoperit pe faa extern de o aponevroz aponevroza muchiului marelui dinat. D. PERETELE EXTERN
-
corespunde feei interne a articulaiei scapulo-humerale i este mult mai ngust dect cel intern el este constituit n jos de coraco-brahial i de cele dou poriuni ale bicepsului iar mai sus de faa intern a articulaiei scapulo-humerale i de baza apofizei coracoide.
E. BAZA AXILEI, cuprins ntre bra i torace, de form patrunghiular, concav n jos n poziie de abducie
medie a braului.
LIMITE
-
nainte marginea inferioar a marelui pectoral, ndrt marginea inferioar a marelui dorsal i a marelui rotund; nuntru o linie convenional ce unete marginile muchilor menionai dus tangent la cuca toracic; n afar o linie ce unete aceleai margini dus tangent la faa intern a braului.
STRATIGRAFIE
1. 2. Pielea bazei axilei este bogat n peri lungi i glande sebacee i este aderent aponevrozei. esutul celular subcutanat are o structurp areolar compartimentat i conine glande sudoripare i vase i nervi superficiali puin importante.
F. VRFUL AXILEI este reprezentat printr-un orificiu care face s comunice axila cu loja supraclavicular.
LIMITE
n jos de prima coast i prima dintur a marelui dinat, n sus de clavicul i muchiul subclavicular, n afar de baza apofizei coracoide. Prin acest spaiu trec cordoanele nervoase ale plexului brahial, vasele subclaviculare i vasele limfatice ale axilei.
-
IV.4.2 BRAUL
LIMITE
-
Situat ntre umr i cot, braul este limitat: n sus de o linie circular rspunznd marginei inferioare a marelui pectoral i a marelui dorsal, n jos de o alt linie circular care trece la dou laturi de deget deasupra epicondilului i epitrohleei. La bra deosebim o regiune brahial anterioar i o regiune brahial posterioar.
IV.4.2.1 REGIUNEA BRAHIAL ANTERIOAR

LIMITE
-
superior - este delimitat de un plan dus prin marginea inferioar a marelui pectoral; inferior - este elimitat de un alt plan orizontal dus la dou laturi de deget deasupra epicondilului i epitrohleei; lateral de dou verticale ridicate una din vrful epicondilului i alta din vrful epitrohleei. n profunzime - limita regiunii este constituit din humerus i cele dou septuri intermusculare intern i extern.
300
Fig.210 Stratul fascial al bra]ului, antebra]ulu [i minii
STRATIGAFIE
1. 2. 3.
4.
Pielea; Stratul celular subcutanat; Stratul aponevrotic prezint: un sept intermuscular intern ce se inser pe buza intern a culisei bicipitale, pe marginea intern a humerusului i epitrohlee; un sept intermuscular extern care se prinde pe buza extern a culisei bicipitale, pe buza extern a V-ului deltoidian, pe marginea extern a humerusului i pe epicondil. Stratul muscular subaponevrotic; cuprinde 5 muchi dispui pe dou planuri:
301
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL planul muscular superficial este format n sus de ctre deltoid, iar dedesupt i nuntrul su de bicepsul brahial cu cele dou poriuni ale sale care ies de sub deltoid i care trec apoi n regiunea cotului. Planul muscular profund este format din trei muchi: coracobrahialul, brahialul anterior i originea lungului supinator. Scheletul a fost descris la osteologie.
-
5.
REPERE MUSCULARE PALPABILE:

Relieful muchiului biceps brahial este flancat de anurile bicipitale medial i lateral, dispuse vertical, de o parte i de cealalt. anul bicipital medial (intern) este mai pronunat i se prelungete n jos, pn la plica cotului, iar n sus, urc posterior de muchiul pectoral mare, pn n axil. n acest an se poate observa relieful albstrui al venei bazilice. Prin acest an trec i nervii median, ulnar i musculocutanat. anul bicipital lateral (extern) este mai puin evident, are forma literei "Y". El urc de la plica cotului pn la nivelul vrfului muchiului deltoid, unde se mparte n: - ramur anterioar, care se ndreapt oblic n sus, medial i anterior spre anul delto-pectoral, cu care se continu; - ramur posterioar care urmeaz marginea posterioar a muchiului deltoid i se termin n regiunea scapular. n anul bicipital lateral se poate observa relieful albstrui al venei cefalice i trec nervii musculocutanat i radial. La indivizii foarte musculoi, n poriunea inferioar a braului se observ, medial, i relieful muchiului brahial (marginea lui medial) i lateral, relieful muchiului brahioradial. La persoanele cu constituie atletic, napoia anului bicipital, lateral i paralel cu acesta, se mai afl un an care este limitat anterior de muchii brahial, brahioradial i lung extensor radial al carpului, iar posterior, de muchiul triceps brahial.
IV.4.2.2 REGIUNEA BRAHIAL POSTERIOAR

LIMITE
Are aceleai limite ca i regiunea brahial anterioar, iar n profunzime este limitat de humerus i septurile intermusculare intern i extern.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. Pielea, esutul celular subcutanat, Stratul aponevrotic - constituie partea posterioar a manonului aponevrotic care nconjoar braul. Stratul muscular subaponevrotic - este constituit din triceps cu cele trei poriuni ale sale: lunga poriune, vastul intern i vastul extern Fiind un muchi aderent de humerus, el se retract mult mai puin dect bicepsul dac este secionat. Planul scheletic.

La nivelul epifizei distale a humerusului se pot palpa cu uurin epicondilul medial, epicondilul lateral i, deasupra acestuia, extremitatea inferioar a marginii laterale a diafizei humerale, precum i capitulul (micul cap humeral), care se poate simi lateral de olecran i sub epicondilul lateral.
Elementele vasculare ale regiunii sunt:

Vena cefalic- situat superficial, n planul subcutanat, de-a lungul anului bicipital lateral;
302
CAP. IV - TOPOGRAFIE Artera brahial- n plan mai profund, care se continu i pe faa posterioar i din care se desprind artera brahial profund, artera colateral ulnar, artera colateral radial, care irig muchii regiunilor respective. n poriunea mijlocie a braului se msoar, n mod obinuit, tensiunea arterial, prin aplicarea manonului tensiometrului. Vasele limfatice sunt dispuse n plan superficial i profund, medial.
Elementele nervoase ale regiunii sunt:

Nervul median situat n anul bicipital median; Nervul ulnar care trece, la nivelul jumtii distale a braului, n regiunea posterioar; Nervul musculocutanat care perforeaz muchiul coracobrahial i strbate anul bicipital lateral; Nervul radial intr n regiune n treimea mijlocie a braului i coboar printre muchii brahioradial (cruia i furnizeaz ramuri) i brahial.
IV.4.3 COTUL
Al treilea segment al membrelor superioare este format din trei regiuni topografice deosebite: regiunea anterioar a cotului sau regiunea plicii cotului; regiunea popsterioar a cotului sau regiunea olecranian; regiunea articulaiei humero-antibrahial.
IV.4.3.1 REGIUNEA PLICII COTULUI

LIMITE
-
superior - este delimitat de o linie transversal dus la 2 laturi de deget deasupra epicondilului i epitrohleei;
Fig.211 repere osoase palpabile la mivelul membrului superior
inferior - de o linie transversal dus la 2 laturi de deget dedesubtul acestor eminene osoase. n profunzime - regiunea se ntinde pn la planul articular. 303
STRATIGRAFIE
Pielea - este subire i mobil ; esutul celular subcutanat - conine la partea inferioar trei vene cu traect vertical. Stratul aponevrotic este forat din: aponevroza anterioar a cotului se continu n sus cu aponevroza braului, iar n jos cu aponevroza antebraului. Ea ader la epicondil i epitrohlee. La partea mijlocie prezint un orificiu pentru vena comunicant a cotului. Ea este ntrit de expansiunea aponevrotic a muchiului biceps (fascia trapezoidal a lui Pirogoff). 4. Stratul muscular subaponevrotic - este constituit de muchi, vase i nervi profunzi. Muchii se mpart n 3 grupe: grupul mijlociu este format din segmentul terminal al muchiului biceps care prin expansiunea aponevrotic bicipital se confund cu aponevroza superficial la nivelul muchilor epitrohleeni i muchiul brahial anterior situat dedesuptul bicepsului grupul intern cuprinde originile muchilor epitrohleeni, grupul extern originile celor patru muchi epicondilieni: lungul supinator, primul radial extern, al doilea radial extern i scurtul supinator. Cele trei grupe musculare descrise delimiteaz ntre ele dou anuri oblice: un an bicipital intern i un an bicipital extern.
1. 2. 3.
IV.4.3.2 REGIUNEA OLECRANIAN

LIMITE
Limitele acestei regiuni sunt identice cu cele ale regiunii plicii cotului.
STRATIGRAFIE
Pielea - este groas, aspr i mobil. esutul celular subcutanat - conine n grosimea lui bursa seroas retro-olecranian Stratul aponevrotic - se continu n sus cu aponevroza braului, n jos cu aponevroza antebraului, iar la nivelul olecranului se contopete cu periostul 4. Stratul muscular - este reprezentat: n partea mijlocie de tendonul tererminal al tricepsului; n partea extern se gsesc muchii: aconeu, cubital posterior, extensorul propriu al degetului mic i extensorul comun al degetelor. Aceti muchi i au originea pe faa posterioar a epicondilului i se duc spre antebra; n partea intern a regiunii gsim originea muchiului cubital anterior, cu fascicolul epitrohleean i olecranean al su, ntre care se gsete nervul cubita. 5. Planul scheletic - este reprezentat de faa posterioar a articulaiei humero-radio-cubital. 1. 2. 3.

REPERELE MUSCULARE n poriunea mijlocie a feei anterioare se observ o proemine triunghiular cu vrful orientat inferior determinat de muchiul biceps brahial. Ea este mrginit de anurile bicipitale mediale i laterale, care alctuiesc un "V" orientat cu vrful n jos, pe axul membrului, vrful fiind situat cu puin sub interlinia articular. anul bicipital medial (intern) l continu pe cel de la nivelul braului i trece ntre muchiul biceps brahial i rotund pronator, ncepnd de la marginea superioar a epicondilului medial. Pe aici trec: vena mediobazilic, artera humeral (brahial) i nervul median. Acest an mrginete o proeminen triunghiular cu vrful pe epicondilul medial i baza n jos, determinat de masa muscular care se inser pe acesta (muchii epicondilieni- muchii pronatori ai antebraului, flexorii antebraului, minii i degetelor). anul bicipital lateral l continu pe cel de la nivelul braului, este cuprins ntre muchiul biceps brahial i brahioradial i se termin pe epicondilul lateral. Pe aici trec: vena mediocefalic i nervul radial. ntre olecran i cei doi epicondili se disting: - anul epicondilo-olecranian median prin care trece nervul cubital (ulnar; - anul epicondilo-olecranian lateral. - deasupra olecranului se observ depresiunea supraolecranian care corespunde tendonului muchiului triceps brahial. n flexia antebraului pe bra, depresiunile se terg. REPERELE OSOASE ALE REGIUNII COTULUI Olecranul se poate palpa pe faa posterioar a cotului, mai ales n flexia antebraului pe bra. Epicondilul medial (epitrohlee) se palpeaz pe partea intern a cotului. 304
CAP. IV - TOPOGRAFIE Epicondilul lateral palpabil pe partea extern a cotului. o Olecranul i epicondilii constituie trei puncte care se gsesc pe aceeai linie n extensie i formeaz un triunghi n flexie, cu importan n aprecierea luxaiilor i fracturilor de la nivelul cotului. Capul radiusului se poate palpa sub epicondilul lateral, cnd se execut micrile de prono-supinaie ale antebraului. Interlinia humero-antebrahial (humero-ulnar i humero- radial) se afl la 2,5 cm sub linia care unete epicondilul lateral cu epicondilul medial i care corespunde cu plica cotului. Imediat sub aceast interlinie, n poriunea median, se afl articulaia radioulnar proximal.
IV.4.4 ANTEBRAUL
LIMITE
n anatomia topografic acest segment al membrelor superioare este limitat n sus de un plan orizontal dus la 2 laturi de deget dedesubtul epitrohleei n jos de un al doilea plan orizontal dus la 1 cm deasupra apofizelor stiloide ale cubitusului i radiusului. Acestui segment i vom descrie o regiune antibrahial anterioar i o regiune antibrahial posterioar separate prin planul scheletic.

n partea median- muchii epicondilului median; n partea lateral- muchii epiconilieni laterali, la care se adaug brahioradialul, extensorul lung radial al carpului (cubitalul posterior). ntre cele dou reliefuri se afl un an larg, superficial, mrginit superior: medial, de rotundul pronator i lateral de brahioradial i inferior, de flexorul radial al carpului i brahioradial. La nivelul gtului minii, anul se numete anul arterei radiale (anul pulsului). n poriunea inferioar a feei anterioare se disting reliefurile verticale ale muchilor: flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, accentuate n flexia minii i relieful tendoanelor muchilor flexori profunzi ai degetelor, vizibil n flexia minilor i degetelor. Lateral de flexorul radial al carpului se afl artera radial, iar lateral de flexorul ulnar al carpului, se gsete artera ulnar. Pe faa posterioar se poate palpa marginea posterioar a ulnei, care se afl ntre flexori i extensorii carpului. Pe faa lateral, se identific reliefurile muchilor din aceast regiune.
IV.4.4.1 REGIUNEA ANTIBRAHIAL ANTERIOAR

LIMITE
-
Limitele superficiale ale acestei regiuni sunt identice cu limitele antebraului descrise mai sus. n profunzime regiunea se ntinde pn la oasele antebraului i membrana interosoas care unete cele dou oase ntre ele.
STATIGERAFIE
1. 2. 3. Pielea - este subire i mobil. esutul celular subcutanat Stratul aponevrotic se continu n sus cu aponevroza braului, iar n jos cu aponevroza pumnului. este mai groas n poriunea extern i n partea superioar unde servete de inserie pentru unele fascicule musculare. formeaz teci pentru muchi i pentru pachetele vasculo-nervoase. de pe faa sa profund se desprind dou prelungiri frontale, septurile intermuscular intern i extern care se fixeaz unul pe marginea posterioar a cubitusului, altul pe marginea posterioar a radiusului servind de limit ntre cele dou regiuni anterioar i posterioar a antebraului. Planul subaponevrotic este constituit din 12 muchi dispui pe patru planuri i din vase i nervi profunzi. Primul plan muscular este constituit mergnd dinafar nuntru de lungul supinator, rotundul pronator, marele palmar, micul palmar i cubitalul anterior. Al doilea plan muscular este format n partea extern de cei doi radiali externi, iar n partea intern de muchiul flexor comun superficial al degetelor.
4.
305

-
Al treilea plan muscular este constituit din scurtul supinator, flexorul propriu al degetului mare i flexorul comun profund al degetzelor. Cel de al patrulea plan muscular estze format din patratul pronator care aparine i regiunii pumnului.
IV.4.4.2 REGIUNEA ANTIBRAHIAL POSTERIOAR

LIMITE
Limitele sunt identice cu acelea ale regiunii anterioare ale antebraului.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4. Pielea este mai groas dect n regiunea superioar, este mobil i acoperit cu peri. esutul celular subcutanat conine vase superficiale de calibru mic i filete nervoase provenite n partea extern din ramul posterior al nervului musculo-cutanat, n partea intern din ramul posterior al brahialului cutanat intern, iar n partea mijlocie din nervul radial. Stratul aponevrotic este ceva mai groas dect n regiunea anterioar i formeaz teci pentru muchii extensori. Stratul muscular subaponevrotic este constituit din 8 muchi dispui pe dou planuri: planul muscular superficial este constituit mergnd dinafar nuntru din extensorul comun al degetelor, extensorul propriu al degetului mic, cubitalul posterior i anconeul. planul muscular profund este constituit mergnd dinafar nuntru de muchii lungul abductor al policelor, scurtul extensor al policelui, lungul extensor al policelui i extensorul propriu al indexului. Planul sheletic.
5.
IV.4.5 PUMNUL
Acest segment al membrelor superioare intermediar ntre antebra i mn rspunde din punct de vedere scheletic articulaiei radio-cubito-carpiene. Pumnul cuprinde trei regiuni: regiune anterioar; regiune posterioar ; regiune intermediar cuprinznd oasele i articulaiile pumnului.
IV.4.5.1 REGIUNEA ANTERIOAR A PUMNULUI

LIMITE
-
n sus de o linie transversal dus la 1 cm deasupra apofizelor stiloide cubital i radial; n jos de o linie transversal ce trece pe sub piziform i scafoid.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3.
Pielea este subire, mobil i prezint pliuri transversale. esutul celular subcutanat este redus, aproape lipsit de grsime i stabilete legtura ntre piele i aponevroz. Stratul aponevrotic este subire la partea superioar se ngroa n jos pentru a forma o band transversal numit ligamentul inelar anterior al carpului. Acesta msoar 3-4 cm nlime i se prinde nuntru pe piziform i pe osul cu crlig, iar n afar pe radius, pe tuberculul scafoidului i pe trapez. de pe faa sa profund trimite o lam fibroas dispus n sens sagital ce se inser pe scafoid i trapez.
ntre planul scheletic i ligamentul inelar anterior al carpului se delimiteaz astfel dou conducte osteo-fibroase: unul extern, conductul marelui palmar i unul intern, conductul flexorilor sau canalul radio-carpian. Din punct de vedere structural ligamentul inelar anterior al carpului se compune din dou straturi de fibre, un strat profund format din fibre transversale i un strat superficial format din fibre oblice i verticale aparinnd tendonului micului palmar i tendoanelor de origine ale muchilor eminenei tenare i hipotenare.
4.
Planul subaponevrotic este constituit din vase i nervi i din numeroase tendoane ce se dispun n mai multe straturi: un prim strat este constituit din tendonul lungului supinator, marelui palmar, micului palmar i cubitalului anterior. un al doilea strat este constituit din tendoanele flexorului comun superficial al degetelor. un al treilea strat este constituit din tendonul flexorului propriu al degetului mare i cele patru tendoane ale flexorului comun profund al degetelor. al patrulea strat este format din muchiul patratul pronator.
306
CAP. IV - TOPOGRAFIE Cele 8 tendoane ale flexorilor i nervul median dispus alturi de ele sunt situate n trei teci sinoviale din care cea extern conine tendonul lungului flexor al policelui, cea mijlocie tendoanele flexorilor degetelor 2, 3, 4, iar cea intern, tendoanele flexorilor degetului mic. Aceste teci comunic uneori ntre ele i depesc limita superioar a regiunii, putnd ajunge n spaiul lui Pirogoff. 5. Planul scheletic
IV.4.5.2 REGIUNEA POSTERIOAR A PUMNULUI

LIMITE
Limitele sunt identice cu a regiunii precedente.
STRATIGRAFIE
1. 2.
3.
4.
5.
Pielea - este mai groas i mai mobil dect n regiunea anterioar i este acoperit de peri, prezentnd o serie de pliuri transversale. esutul celular subcutanat - este bine dezvoltat. n grosimea lui se gsesc dou burse seroase: la nivelul apofizei stiloide a radiusului i la nivelul capului cubitusului ca i vase superficiale, artere i vene provenite din arcada venoas dorsal a minii. Stratul aponevrotic - este subire n partea superioar se ngroa n partea inferioar pentru a forma ligamentul inelar posterior al carpului, care se inser nuntru pe piramidal i piziform, iar n afar pe extremitatea inferioar a radiusului. De pe faa sa profund se desprind lame aponevrotice sagitale ce merg s se prind prin cellalt capt al lor pe radius i cubitus, delimitnd astfel nite culise osteo-fibroase pentru tendoanele din stratul urmtor. Stratul subaponevrotic - este constituit dintr-o serie de tendoane ce merg prin urmtoarele ase culise: prima culis d trecere tendoanelor lungului abductor i scurtului extensor al policelui. Teaca sinovial a acestor tendoane depete n sus cu 2-3 cm marginea superioar a ligamentului inelar. A doua culis d trecere tendoanelor celor doi radiali externi. A treia culis d trecere lungului extensor al policelui, care mpreun cu tendoanele lungului abductor i scurtului extensor al policelui delimiteaz un spaiu triunghiular cu vrful n jos, numit tabachera anatomic. n cea de a patra culis se gsete tendonul extensorului propriu al indexului i cele patru tendoane ale extensorului comun al degetelor. n cea de a cincea culis, care corespunde limitei dintre radius i cubitus, trece tendonul extensorului propriu al degetului mic. n cea de a 6-a culis ce corespunde anului dintre capul cubitusului i apofiza sa stiloid, trece tendonul muchiului cubital posterior. Planul scheletic - corespunde extremitii inferioare a radiusului, extremitii inferioare a cubitusului, segmentului inferior al membranei interosoase i feei dorsale a primului rnd al carpului.
307
IV.4.6 MNA
Mna constituie segmentul terminal al membrelor superioare. Prin dezvoltarea sa important, prin marea sa mobilitate i datorit sensibilitii pronunate a tegumentelor, mna a devenit la om un instrument minunat de apucat i palpat. Superioritatea omului n scara zoologic const totodat n dezvoltarea minii, a cutiei craniene i a creerului su. n anatomia topografic, mna se mparte n patru regiuni deosebite: 1. regiunea palmar; 2. regiunea dorsal; 3. degetele; 4. regiunea oaselor i articulaiilor minii.
IV.4.6.1 REGIUNEA PALMAR

LIMITE
-
Superior - este dat de o linie transversal dus dedesubtul piziformului i scafoidului.
Inferior - este dat de o linie uor curb cu concavitatea ndreptat n sus, ce merge prin pliurile digito-palmare ale ultimelor patru degete. Aceast linie se gsete la 2 cm dedesubtul capului metacarpienilor. nuntru limita este constituit de o linie ce unete piziformul cu faa intern a rdcinii degetului mic. n afar limita este constituit astfel: - n partea superioar de un an oblic care corespunde pliului digito-palmar al policelui; - n partea inferioar de o linie vertical ntins de la rdcina policelui i sfrind la faa extern a rdcinii indexului. - n profunzime regiunea palmar se ntinde pn la muchii interosoi palmari inclusiv.
308
STRATIGRAFIE
Pielea este groas, motiv pentru care se folosete pentru a acoperi extremitile osoase n amputaie i rezecie. Este puin mobil cu excepia regiunii tenare i nu posed nici peri, nici glande sebacee. Din contra, glandele sudoripare sunt foarte abundente. 2. esutul celular subcutanat - cu excepia eminenei tenare unde gsim un rudiment de fascie superficial, stratul subcutanat are o structur areolar fiind format din tractusuri conjunctive ce unesc dermul cu stratul aponevrotic, circumscriind areole n care se gsesc fragmente de grsime. esutul grsos se acumuleaz la cele dou extremiti ale regiunii: n dreptul articulaiilor meta-carpo-falangiene i n dreptuleminenelor tenare i hipotenare. Tot n esutul celular subcutanat gsim muchiul palmarul cutanat (muchiul sacaghilor) ce se inser la origine pe marginea intern a ligamentului palmar, iar prin cellalt capt pe faa profund a pielii eminenei hipotenare. 3. Stratul aponevotic este format din: - Aponevroza palmar superficial se mparte n trei poriuni: mijlocie, extern i intern. - Aponevroza palmar mijlocie sau ligamentul palmar are o form triunghiular cu vrful n sus, continundu-se cu tendonul micului palmar i cu baza n jos rspunznd limitei inferioare a regiunii. Din punct de vedere structural aponevroza palmar mijlocie este constituit din dou feluri de fibre: fibre longitudinale i fibre transversale. o Fibrele longitudinale provin din tendonul micului palmar, sunt mai condensate n dreptul tendoanelor flexorilor, constituind bandeletele pretendinoase. Fiecare din aceste bandelete ajunse la partea inferioar a regiunii trimit cteva fibre la pielea pliului digito-palmar i apoi se mpart n cte un ram extern i unul intern ce nconjoar baza degetului respectiv i merg s se fixeze pe faa dorsal a primei falange. o Fibrele transversale, puin numeroase n sus, numeroase i condensate la partea inferioar a regiunii sunt unele mai lungi i superficiale, ntinzndu-se de la al doilea metacarpian la al cincilea, i altele mai profunde, fibre scurte ce leag dou metacarpiene vecine. Aceste fibre transversale ncrucindu-se cu fibrele longitudinale circumscriu la nivelul articulaiilor metacarpo-falangiene 7 orificii n form de arcade din care patru corespund degetelor i se numesc arcade digitale i 3 spaiilor interdigitale numindu-se arcade interdigitale. Primele dau trecere tendoanelor flexorilor digitali, ultimele dau trecere lombricalilor, interosoilor, arterelor colaterale digitale, venelor i nervilor respectivi. - Aponevroza palmar extern acoper eminena tenar, este foarte subire i n afar se inser pe scafoid i trapez. - Aponevroza palmar intern acoper toat ntinderea proeminenei fcut de muchii eminenei hipotenare. nuntru ea se fixeaz pe piziform i pe marginea intern a celui de al cincilea metacarpian. 4. Planul subaponevrotic - este constituit din muchi, din sinovialele flexorilor i din vase i nervi care se grupeaz n aa zisele loji palmare. Cele trei aponevroze mijlocie, intern i extern, se unesc prin marginile lor i la nivelul celor dou linii de fuziune pleac n profunzime dou lame aponevrotice sagitale, din care una extern i alta intern. Cea extern se inser n profunzime pe marginea anterioar a celui de al treilea metacarpian, iar cea intern pe marginea anterioar a celui de al cincilea metacarpian. Aceste dou lame aponevrotice delimiteaz cele trei loje palmare: extern, intern i mijlocie. - Loja extern corespunde eminenei tenare n ea gsindu-se patru muchi: scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui (ntre cele dou fascicule a acestui muchi se gsete tendonul flexorului propriu al degetului mare), opozantul policelui i adductorul policelui. - Loja intern corespunde eminenei hipotenare i conine urmtorii trei muchi: adductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul degetului mic. - Loja mijlocie este situat ntre celelalte dou loje palmare. Coninutul acestei loje este constituit pe un plan superficial de tendoanele muchiului flexor comun superficial, iar pe un al doilea plan mai profund, de tendoanele muchiului flexor comun profund, ntre care se gsesc cei patru muchi lombricali.
1.
(De remarcat c tendonul superficial i profund al indexului ca i primul lombrical anexat tendonului profund, sunt aplicai pe muchiul adductor al policelui printr-o foi fibroas mai mult sau mai puin net, care depinde de septul aponevrotic extern i care -l izoleaz ntructva de celelalte tendoane (Delorme). Cei patru muchi lombricali la origine se inser pe fiecare din cele dou tendoane ntre care se gsesc situai, cu excepia primului lombrical i uneori a celui de al doilea care se inser exclusiv pe un singur tendon. Terminal, muchii lombricali fuzionai cu muchii interosoi se inser pe marginile laterale ale tendonului extensor corespunztor. Tendoanele muchilor flexori, nconjurate de tecile lor sinoviale sunt separate de aponevroza palmar mijlocie printr-un strat celulo-grsos (stratul celulos pretendinos) pe unde merg vasele i nervii subaponevrotici. De asemeni ntre tendoanele flexorilor i planul interosos se gsete un alt strat celulo-adipos foarte lax stratul celulos retrotendinos. Cele dou straturi pro i retrotendinoase se continu n sus cu straturile similare ale regiunii anterioare a pumnului i a antebraului. Ele se continu de asemenea n jos cu esutul celular subcutanat palmar i dorsal i cu acela al degetelor. De notat este faptul c limitele dintre loja palmar mijlocie i celelalte loje nu sunt absolute, c septurile intermusculare descrise prezint orificii vasculo-nervoase care permit comunicarea ntr-un sens sau altul a coleciilor patologice. Tendoanele flexorilor alunec n regiunea anterioar a pumnului i n regiunea palmar prin intermediul a dou sinoviale care se ntind pn la degete i se numesc sinoviale digito-carpiene, n opoziie cu sinovialele digitale care corespund numai falangelor i care aparin regiunii degetelor. Sinoviala extern ncepe la baza celei de a doua falange i de acolo urc pn la dou laturi de deget deasupra ligamentului inelar anterior al carpului.
309

Sinoviala intern mult mai vast dect precedenta, ncepe la nivelul celei de a treia falange a degetului mic, apoi ajuns n regiunea palmar, se lrgete nglobnd tendoanele flexorilor i urc pn la 3 cm deasupra pliului inferior al pumnului. Sinoviala intern are forma unui ceas de nisip cu o parte mijlocie ngustat, corespunznd canalului radio-carpian, o extremitate superioar dilatat ocupnd faa anterioar a antebraului i o extremitate inferioar de asemeni dilatat n regiunea palmar ce trimite un diverticul cilindric ce nsoete flexorii degetului mic pn la inseria falangian. Cavitatea virtual a sinovialelor poate deveni real n stri patologice. Sinovialele flexorilor se compun ca orice sinovial tendinoas dintr-o foi visceral ce nconjoar tendonul i o foi parietal care cptuete pereii lojei n care se gsete tendonul. Cele dou foie descrise sunt legate una de alta prin mezotendoane n care se gsesc vasele i nervii destinai tendoanelor. Prezena acestor mezotendoane mparte cavitatea seroas a flexorilor n trei spaii secundare care se deosebesc dup situaia lor n raport cu tendoanele n: spaiul pretendinos aezat naintea tendoanelor flexorilor superficiali; spaiul retrotendinos n urma tendoanelor flexorului profund; 5. spaiul intertendinos ntre tendoanele flexorului superficial i tendoanele flexorului profund.)
Planul interosos - este reprezentat prin aponevroza palmar profund, prin muchii interosoi i prin vase i nervi profunzi. - Aponevroza palmar profund sau interosoas, acoper spaiile interosoase, lund succesiv inserii pe marginea anterioar a metacarpienilor. - Muchii interosoi situai ntre metacarpiene sunt n numr de 7 i se mpart n trei interosoi palmari i patru interosoi dorsali. - Vasele profunde sunt reprezentate prin artera radial care ajunge n regiune perfornd primul spaiu interosos i artera cubito-palmar, ramur din artera cubital, ce se anastomozeaz ntre ele pentru a forma arcada palmar profund. Aceast arcad se gsete situat imediat sub aponevroza interosoas. Prin concavitatea sa arcada palmar profund d cteva ramuri scurte pentru oasele i articulaiile carpului, iar prin convexitatea sa d patru artere interosoase palmare care ajunse la rdcina degetelor se anastomozeaz cu artera digital, ramuri din arcada palmar superficial. 6. Planul scheletic este constituit din cele patru oase ale celui de al doilea rnd al carpului, de faa anterioar a celor cinci metacarpiene i de ligamentele ce unesc aceste oase ntre ele.
IV.4.6.2 REGIUNEA DORSAL A MINII

Aceast regiune cuprinde toate prile moi situate n urma celui de al doilea rnd al carpului i a celor cinci metacarpiene.
LIMITE
-
n sus i pe laturi la fel ca i regiunea palmar; n jos limitza este format de o linie transversal ce trece prin spaiile interdigitale. n profunzime regiunea se ntinde pn la faa dorsal a carpului i a metacarpului.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3.
4.
5. 6.
Pielea, subire, fin i foarte mobil, prezint pori mai mult sau mai puin dezvoltai i glande sebacee. n micarea de extensie a minii formeaz o serie de pliuri transversale. esutul celular subcutanat are o structur lameloas, adevrat fascie superficial i este aproape complet lipsit de grsime. Stratul aponevrotic superficial acoper toat regiunea i se continu n sus cu ligamentul inelar posterior al carpului, iar n jos cu expansiunile aponevrotice ale tendoanelor extensorilor. Lateral ea se inser pe faa intern a celui de al cincilea metacarpian i pe faa extern a primului metacarpian. Planurile subapomnevrotice sunt n numr de patru: stratul tendinos, aponevroza dorsal profund, planul interosos i planul scheletic. - Stratul tendinos este reprezentat prin tendoanele celor doi radiali externi i a cubitalului posterior, ce se inser pe baza celui de al doilea, al treilea i al cincilea metacarpian. Tendoanele lungului abductor, scurtului extensor i lungului extensor al policelui care se inser primul pe extremitatea proximal a primului metacarpian, al doilea i al treilea pe extremitatea proximal a primei i celei de a doua falange a policelui. Tendoanele extensorilor a ultimelor patru degete sunt n numr de 6, cte dou pentru index i degetul mic i cte unul pentru medius i inelar. Ele sunt unite ntre ele prin langhete transversale sau oblice, aderente la aponevroza care le acoper. Sub aceste tendoane se gsete o lam de esut conjunctiv lax care favorizeaz alunecarea lor. Aponevroza dorsal profund este mult mai subire ca cea superficial i se mai numete i aponevroz interosoas dorsal. Planul interosos este format de muchii interosoi dorsali n numr de 4.
310
IV.4.6.3 DEGETELE
n numr de 5 se deosebesc n primul, al doilea, al treilea, al patrulea i al cincilea mergnd dinafar nuntru. Fiecare din ele ne prezint o regiune anterioar, o regiune posterioar i o regiune scheletic.
IV.4.6.3.1 REGIUNEA ANTERIOAR A DEGETULUI. LIMITE

-
n sus de pliul digito-palmar; n jos de extremitatea inferioar a degetului; lateral de dou linii verticale ce merg pe marginea intern i extern a degetului; n profunzime regiunea se ntinde pn la planul scheletic.
STRATIGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.
Pielea cu aceleai caractere ca i pielea regiunii palmare a minii. Dermul su este bogat n papile vasculare i nervoase cu maximum de densitate la nivelul falangetei, unde formeaz rnduri curbe caracteristice fiecrui individ, de unde utilizarea amprentelor n medicina legal. esutul celular subcutanat, are structur areolar i la extremitatea inferioar a degetelor formeaz un fel de pernu rezistent i elastic numit pulpa degetului ce are contact direct cu osul. De aici frecvena periostitei falangetei n panariiu celei de a treia falange. Planul aponevrotic este reprezentat de teaca fibroas a flexorilor care este un uluc conjunctiv, ce se fixeaz prin marginile sale pe marginile falangelor. Ea se ntinde de la articulaia metacarpofalangian, n extremitatea superioar a celei de a treia falange. Ea formeaz cu falangele respective un canal osteo-fibros, un fel de tunel prin care trec tendoanele flexorilor i tecile lor sinoviale. Planul subaponevrotic (tendinos) este reprezentat de tendoanele flexorilor care sunt n numr de dou n fiecare teac (cu excepia policelui care nu are dect unul) un tendon superficial sau perforat care se inser pe baza celei de a doua falange i un tendon profund sau perforant, care se inser pe baza celei de a treia falange. Planul scheletic al regiunii este reprezentat prin faa anterioar a falangelor i ligamentele ce le unesc ntre ele.
IV.4.6.3.2 REGIUNEA POSTERIOAR A DEGETELOR LIMITE

Limitele sunt aceleai ca ale regiunii precedente.
STRATIGRAFIE
1.
2. 3.
4.
Pielea mai subire dect a regiunii anterioare, mai mobil cu peri i glande sebacee anexe. La extremitatea inferioar a regiunii se gsete unghia, produs epidermic, de form patrunghiular ce se implanteaz prin marginea sa superioar n dermul ungveal numit la acest nivel matrice sau pat. esutul celular subcutanat are aceeai dispoziie ca pe faa dorsal a minii i deci este foarte puin bogat n grsime. Planul tendinos este format din tendoanele muchilor extensori. Pe ultimele patru degete nu este dect cte un singur tendon ntrit de tendoanele muchilor lombricali i interosoi. Acest tendon, dup ce a aruncat cteva expansiuni pe capsula articulaiei metacarpofalangiene i pe prima falang, merge s se insere terminal printr-o expansiune median, pe baza celei de a doua falange i prin dou langhete laterale pe extremitatea proximal a celei de a treia falange. La nivelul policelui gsim dou tendoane: tendonul scurtului extensor i tendonul lungului extensor. Planul scheletic este reprezentat prin faa dorsal a falangelor i ligamentele ce unesc aceste falange ntre ele.
311
IV.5 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRUL INFERIOR
312
Fig. 213
Regiunile topografice ale membrului inferior
Membrele inferioare, numite nc i membrele pelvine, se desprind de pe prile laterale ale bazinului i din punct de vedere topografic sunt constituite din 6 segmente:
313
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL 1. old, 2. coaps, 3. genunchi, 4. gamb, 5. gtul piciorului 6. picior. Considerat n ansamblu, membrul inferior mai bine dezvoltat ca cel superior, datorit funciei sale de susinere i mers, prezint la inspecie i palpaie o serie de reliefuri osoase i musculare. Aceste reliefuri numite i repere, au o valoare practic deosebit, ele servind att pentru explorarea clinic a scheletului, ct i pentru trasarea inciziilor, descoperirea vaselor i nervilor, abordul diafizelor etc. Ele par mai vizibile la brbat, la indivizii musculoi i slabi, dect la cei grai.
IV.5.1 OLDUL
Reprezint rdcina membrului inferior, ce realizeaz legtura acestuia cu trunchiul
LIMITE
-
n sus de creasta iliac i pliul stinghiei, inferior de un plan orizontal dus prin pliul fesier.
Explorarea prin palpare permite s constatm i s palpm n regiunea fesier patru ridicturi osoase: - n sus i n urm spina iliac postero-superioar; - n sus i nainte spina iliac antero-superioar; - n jos i nuntru tuberozitatea ischiatic; - n jos i n afar marele trohanter, din care se poate palpa faa lui extern i marginile anterioar, posterioar i superioar. De asemeni se poate palpa creasta iliac, iar la cei cu musculatura abdominal slab dezvoltat palparea crestei iliace se poate face pe toat lrgimea ei ntre buza extern i intern. ntre ischion i marele trohanter se afl anul ischio-trohanterian, prin care n profunzime trece nervul marele sciatic. Exercitnd o compresiune n acest punct, se provoac o durere vie la indivizii atini de nevralgie sciatic. Proeminenele trohanteriene se gsesc situate sub spinele iliace antero-superioare: ntre ele se duce linia bitrohanterian care reprezint cel mai mare dintre diametrele transversale ale bazinului. Aceste proeminene sunt foarte pronunate la indivizii slabi din cauza depresiunii ce apare ntre creasta iliac i ele, datorit atrifiei muchilor mijlociul fesier i tensorul fasciei lata. De importan practic, citm faptul c regiunea fesier este locul de elecie a multor injecii intra-musculare (profunde), iar prezena elementelor vasculare i nervoase din regiune implic o atenie deosebit, pentru a evita accidentele mai mult sau mai puin grave. De aceea se va prefera zona care se gsete situat deasupra unei linii unind spina iliac antero-superioar i spina iliac postero-superioar. (quadratul supero-extern al fesei). n partea ventral a rdcinii membrului inferior, corespunznd regiunii stinghiei sau inghino-crurale, se noteaz urmtoarele elemente: - pliul stinghiei, corespunznd arcadei crurale, ntins ntre spina iliac antero-superioar i spina pubisului. Sub acesta, la indivizii slabi sau cu o musculatur dezvoltai (sportivi) gsim - trei reliefuri musculare dispuse sub forma literei N: o cel extern, vertical, este determinat de muchiul tensor al fasciei lata, o cel mijlociu, oblic m jos i nuntru de muchiul croitor, o iar cel intern, oblic n sens invers, este format de mijlociul adductor i de dreptul intern. - Aceste trei reliefuri delimiteaz dou spaii triunghiulare orientate n sens invers: un triunghi extern cu vrful n sus, de importan minor, ce se prezint sub forma unei uoare deprtesiuni (gropia femural), a crei fund este format de extremitatea superioar a dreptului anterior i altul intern, cu vrful dirijat n jos numit i triunghiul lui Scarpa, asupra cruia vom insista ndeosebi. o Triunghiul lui Scarpa delimitat de croitor, mijlociul adductor i pliul stinghiei, prezint la partea sa superioar o depresiune (ileo-pectinee) la nivelul creia se pot determina pulsaiile arterei femurale, sau se face compresiunea digital a arterei femurale, sau se faceb compresiunea digital a arterei pe pubis n caz de hemoragie extern masiv, sau n timpul amputaiei. Prin mijlocul regiunii subcutanat trece vena safen intern care face o cros ca s se verse n vena femural. mprejurul acestei crose se pot constata uneori la inspecie, dar mai ales la palpaie, reliefuri ganglionare determinate de ganglionii inghinali superficiali. n partea intern a oldului se gsete regiunea obturatorie, acoperit de o ptur groas de muchi care fac explorarea sa dintre cele mai dificile. Ea poate fi sediul unei hernii n care caz ne prtezint o tumefacie globuloas. Explorarea
CAP. IV - TOPOGRAFIE regiunii obturatorii trebuie fcut nu numai pe faa exterioar a regiunii, ci i pe faa sa intrapelvin: se combin tueul vaginal la femeie, tueul rectal la brbat, cu palpeul hipogastric. Cu deosebit importan n traumatologie se descriu urmtoarele repere: linia Nelaton-Roser - unete tuberozitatea ischiatic cu spina iliac anterosuperioar i atinge vrful trohanterului mare la mijlocul ei, cnd coapsa este semiflectat. n fracturile de col femural fr sprijin pe acetabul sau n luxaiile ce col femural, trohanterul se va situa deasupra acestei linii; linia bitrohanterian a lui Lange - are o lungime de 32 cm i este paralel cu liniile supracrestale i bispinoiliace ale coxalului; triunghiul lui Bryant - se formeaz prelungind axul diafizei femurale (cu coapsa n extensie), pn ce ntlnete o linie orizontal pornit n sens dorsal de la spina iliac anterosuperioar. Se unete apoi printr-o linie spina iliac anterosuperioar cu trohanterul mare. Normal apare un triunghi isoscel, cu latura vertical i orizontal egale. Dac latura vertical (prelungirea femurului) este mai mic, se suspicioneaz deplasarea trohanterului sau deformarea acestuia din cauza unei fracturi sau luxaii. Evident nerespectarea acestor linii atrage dup sine dezalinieri ale trenului inferior care vor avea importan n diagnosticul funcional dar i n stabilirea obiectivelor de recuperare. oldului i se pot descrie 3 regiuni: fesier, inghino-cural, obturatorie, situate mprejurul articulaiei coxofemurale.
IV.5.1.1 REGIUNEA FESIER

oldul prezimnt n poriunea sa posterioar regiunea fesier, aezat retrotrohanterian i separat de cea opus prin anul interfesier, iar de coaps prin pliul fesier. Regiunea este convex i rotunjit aproape n toat mntinderea sa, datorit muchiului mare fesier, care ia o dezvoltare specific la om, n legtur cu staiunea vertical (biped).
LIMITE
-
n sus de creasta iliac, n jos de pliul fesier, antereior de marginea posterioar a tensorului fasciei lata, posterior de marginea lateral a coloanei sacro-coccigiene.
251
Fig. 214 Repere anatomice palpaile la membrul inferior
STRATIGRAFIE
1. 2.
3. 4.
Pielea - este groas, rezistent i bogat n glande sebacee ceea ce explic frecvena furunculelor fesei. esutul celular subcutanat - are o dispoziie special: astfel grsimea se dispune ntr-un sistem de areole, nconjurate de fascicole conjunctive, ce se ntind de la derm pn la aponevroz. n grosimea esutului subcutan se gsesc vasele i nervii superficiali i 2 burse seroase, bursa trohanterian superficial i bursa ischiatic superficial. Stratul aponevrotic - este reprezentat de aponevroza fesier unic n partea superoextern. Ea se mparte imediat n trei foie. Stratul muscular subaponevrotic - ptura muscular format din 8 muchi situai pe dou planuri: 252
CAP. IV - TOPOGRAFIE un plan superficial format superior de mijlociul fesier i inferior de fesierul mare. un plan profund format mergnd de sus n jos din urmtorii muchi: micul fesier, piramidalul bazinului, gemenul superior, obturatorul intern, gemenul inferior, obturatorul extern, patratul crural i inseria superioar a celor trei muchi posteriori ai coapsei, bicepsul crural, semitendinosul i semimembranosul. Planul sheletic - format de aripa iliac a coxalului i articulaia oldului.
-
5.
IV.5.1.2 REGIUNEA OBTURATOARE

Este format din totalitatea prilor moi situate nuntrul articulaiei coxo-femurale i care sunt aplicate pe faa extern a gurii obturatoare.
LIMITE
-
Limitele superficiale ale regiunii sunt mai puin nete, fiind mascate n parte de regiunea inghino-crural. Aceste limite sunt: nainte marginea anterioar a muchiului drept intern; napoi marginea intern a marelui adductor, n sus pliul genito-crural, n jos o linie transversal care reprezint limita inferioar a oldului, ce trece prin vrful triunghiului lui Scarpa. Limitele profunde ale regiunii sunt foarte nete ntruct n afar regiunea este limitat de articulaia coxo-femural, nuntru de ramura ischio-pubian, nainte de ramul orizontal al pubisului, iar posterior de tuberozitatea ischiatic.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5. Pielea; esutul celular subcutanat ; Stratul aponevrotic - este o parte din aponevroza femural Stratul muscular subaponevrotic - se compune din 4 muchi dispui succesiv dinainte ndrt n ordinea urmtoare: dreptul intern, adductorul mare, adductorul mic i cel mai profund, obturatorul extern ce aparine n special acestei regiuni; Planul sheletic - este reprezentat de circumferina gurii obturatoare nchis de membrana cu acelai nume. Aceast membran este ntrit n partea superioar de o bandelet fibroas numit sub-pubian care mpreun cu marginea superioar a membranei obturatorii, dublate de marginea superioar a muchilor obturatori externi i interni, formeaz peretele inferior al canalului subpubian. Peretele superior este reprezentat de anul subpubian.
IV.5.1.3 REGIUNEA INGHINO-CRURAL

LIMITE
Se gsete situat dedesubtul pliului stinghiei, naintea articulaiei coxo-femurale, avnd superior i inferior aceleai limite ca i oldul, iar extern i intern dou verticale coborte respectiv din spina iliac antero-superioar i spina pubisului.

Trei reliefuri musculare, unul extern format de tensorul fasciei lata, unul intern alctuit de mijlociul adductor i dreptul intern i altul oblic n jos i nuntru format de croitor, descriu un N mare, delimitnd dou triunghiuri, unul extern cu baza n jos i altul intern, cu baza n sus, numit i triunghiul lui Scarpa.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4.
5.
Pielea - este fin i mobil. esutul celular subcutanat ; Stratul aponevrotic - reprezentat de o parte din aponevroza femural, care la nivelul triunghiului lui Scarpa este perforat de orificii purtnd numele de fascia cribriformis. Stratul muscular subaponevrotic - musculatura se dispune pe dou planuri: planul superficial este format mergnd dinafar nuntru de: tensorul fasciei lata, croitor, mijlociul adductor i dreptul intern ce formeaz cele trei reliefuri amintite. Planul profund umple ariile celor dou triunghiuri (extern i intern sau a lui Scarpa): n cel extern se gsete dreptul anterior i sub el vastul extern, iar n triunghiul intern se afl psoas iliacul n afar i pectineul nuntru constituind planeul acestuio triunghi. Planul sheletic - este alctuit n partea superioar de marginea anterioar a coxalului, iar n partea inferioar de planul anterior al articulaiei coxo-femurale 253
IV.5.2 COAPSA
Este segmentul din membrul inferior care se gsete situat ntre old i genunchi.
LIMITE
-
Limita superioar a coapsei este dat posterior de pliul fesier, iar anterior i intern de acea linie convenional care trece prin vrful triunghiului lui Scarpa i care o separ de regiunea inghino-crural i regiunea obturatorie. Limita inferioar este o linie circular dus la 2 laturi de deget (4 cm) deasupra bazei rotulei.

Anterior i pe linia median se gsete un relief bine pronunat datrorat convexitii femurului, qudricepsului i n special muchiului drept anterior al acestuia. Acest relief este continuat n jos printr-o regiune plan, suprarotulian, mrginit n afar de relieful vastului extern care se oprete la 5-6 cm deasupra rotulei i nuntru de relieful vastului intern care coboar pn la nivelul rotulei. Ctre partea supero-intern a coapsei, dedesubtul triunghiului lui Scarpa, se observ relieful muchiului croitor, desprimnd regiunea supero-intern de relieful vastului intern. nuntrul vastului intern se gsete suprafaa plan, inferioar a croitorului. Ca element osos putem palpa cele 2/3 superioare a feei externe a diafizei femurale ntre vastul intern i bicepsul crural. Faa posterioar a coapsei. Este separat n sus de fes prin pliul fesier, iar n jos se continu cu depresiunea poplitee, delimitat superior de semitendinos i biceps. Regiunea mbrac o form regulat convex, cu excepia indivizilor slabi i musculoi, la care muchii subjaceni formeaz reliefuri longitudinale: semitendinos dublat profund de semimembranos n partea intern lungul biceps n partea extern. ntre aceste dou reliefuri musculare longitudinale, prin palpare se poate pune n eviden un an despritor, n fundul cruia se afl marele nerv sciatic. Suprafaa extern a coapsei este plan plecnd de sub marele trohanter pn la genunchi i rspunde tensorului fasciei lata, tractusului ileo-tibial i vastului extern. ntre muchii externi i posteriori ai coapsei se gsete un an profund corespunznd septului intermuscular extern. Din punct de vedere topografic, coapsa se mparte n dou regiuni: regiune femural anterioar ; regiune femural posterioar, desprite ntre ele de cele dou septuri inter-musculare i femur;
IV.5.2.1 REGIUNEA FEMURAL ANTERIOAR

Este constituit din totalitatea prilor moi ce se gsesc dispuse naintea femurului.
LIMITE
Limitele superioare i inferioare ale regiunii sunt aceleai ca ale coapsei, iar cele laterale sunt reprezentate de dou linii verticale, una extern cobort de la marele trohanter la condilul extern i alta intern, de la simfiza pubian la condilul intern.
STRATIGRAFIE
1. 2.
Pielea - este fin i mobil. esutul celular subcutanat - are un panicul adipos mai bine reprezentat la femeie, iar ntre foiele fasciei superficiale pe partea intern a regiunii se afl vena safen intern. Acest esut este destul de lax; de aceea n esutul celular de pe faa extern a coapsei se pot introduce cantiti mari de aer, prin injecii subcutanate, dat fiind i faptul c la acest nivel nu se gsesc vase importante.
254
3.
Stratul aponevrotic - reprezentat de aponevroza femural. Ea este mai groas n partea extern unde se intric cu partea tendinoas a tensorului fasciei lata i ia numele de fascia lata. De pe faa sa interioar pornesc dou prelungiri, una intern i alta extern, numite septuri intermusculare, ce se ndreapt spre femur separnd loja femural anterioar de cea posterioar.
Fig. 215 Stratul aponevrotic al regiunii anteroare a copsei

4.
5.
Stratul muscular subaponevrotic - Musculatura este format din 7 corpuri musculare dispuse n 3 planuri. Din primul plan fac parte tensorul fasciei lata n afar i croitorul nuntru. Planul al doilea este constituit din cele patru pri componente ale quadricepsului dreptul anterior, vastul extern, vastul intern i cruralul; Planul al 3-lea este alctuit de dreptul intern, pectineu i cei trei adductori, fiind situat ndrtul septului intermuscular intern Planul sheletic reprezentat de femur;
IV.5.2.2 REGIUNEA FEMURAL POSTERIOAR

Este constituit de prile moi situate posterior diafizei femurale i are aceleai limite ca i regiunea femural anterioar.
255
Fig.216 Regiunea femoral\ posterior\ - stratul aponevrotic superficial
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4.
5.
Pielea este subir i mobi; esutul celular subcutanat ; Stratul aponevrotic - este reprezentat de partea posterioar a aponevrozei femurale; Stratul muscular subaponevrotic - ptura muscular este constituit din 5 muchi dispui pe dou planuri: un plan superficial unde ntlnim muchiul semitendinos, lunga poriune a bicepsului crural i fasciculele inferioare ale marelui fesier; un plan profund constituit din muchiul semimembranos i scurta poriune a bicepsului crural. Planul sheletic - este reprezentat de linia aspr i feele laterale ale femurului;
256
IV.5.3 GENUNCHIUL
Al 3-lea segment al membrului inferior, genunchiul este format din articulaia dintre gamb i coaps i prile moi ce o acoper.
LIMITE
El este delimitat de dou planuri orizontale, care trec, cel superior la 2 laturi de deget deasupra bazei rotulei, iar cel inferior prin tuberozitatea anterioar a tibiei. Lateral genunchiul este limitat de dou verticale, una intern i alta extern, duse prin marginea postero-extern a celor doi condili femurali.

Pe faa anterioar a genunchiului, cnd membrul inferior este n extensie i relaxare, apare o proeminen osoas triunghiular, rotula, cu baza n sus i cu vrful n jos, corespunznd n uoar flexie a gambei pe coaps interliniului articular. Deasupra bazei rotulei i pe prile laterale ale acesteia, se afl cte o depresiune ce corespunde fundurilor de sac respective ale sinovialei genunchiului. Vrful rotulei este continuat de relieful ligamentului rotulian (tendonul distal al quadricepsului) pn la tuberozitatea anterioar a tibiei, eminen osoas mai mult sau mai puin vizibil dar totdeauna uor de recunoscut la palpare. Lateral i superior de ligamentul rotulian apare o nou ridictur format de pachetul adipos anterior al genunchiului. Aceste ridicturi i depresiuni devin mai nete cnd individul contract muchii si cu excepia depresiunii suprarotuliene, care este nlocuit de relieful muchilor vast intern i extern. De notat c relieful vastului intern se apropie mai mult de baza rotulei. Din rotul se palpeaz faa anterioar, marginile i mai puin baza i vrful. Cnd muchii sunt relaxai, se pot uor constata deplasrile laterale i verticale ale osului. Dac examinm prile laterale ale genunchiului se poate palpa interliniul articular femuro-tibial, la nlimea planului orizontal dus prin vrful rotulei. Deasupra interliniului articular se palpeaz, n partea intern, condilul femural intern, tuberozitatea lui intern i tuberculul celui de al treilea adductor, iar dedesubtul interliniului tuberozitatea intern a tibiei. Pe aceast fa intern a genunchiului se gsete un an abia vizibil curb cu concavitatea n sus i nainte i care este dat de tendoanele ce formeaz laba de gsc. Pe partea extern a genunchiului, se palpeaz condilul femural extern, cu tuberozitatea sa extern, tuberozitatea extern a tibiei, capul peroneului i tuberculul lui Gerdy la egal distan+ ntre ele. Capul peroneului se poate vedea cnd membrul inferior este n poziie obinuit sau n semiflexie. Faa posterioar a genunchiului numit nc i spaiul popliteu, prezint un pliu de flexiune care se stinge n extensie. Este delimitat n partea supero-extern de tendonul bicepsului, supero-intern de relieful dat de muchii croitor, dreptul intern, semitendinos i semimembranos, iar laturile inferioare sunt date de relieful celor doi gemeni. Cnd gamba este n extensie, regiunea prezint o form convex reliefnd sub tendoane prile moi ale regiunii; este poziia operatorie. Cnd gamba este flectat pe coaps, regiunea i merit numele de scobitur poplitee, palparea recunoscnd cu uurin formaiile subjacente; este poziie de explorare clinic. . ntruct femurul este ndreptat oblic n jos i nuntru, iar gamba vertical, ntre ele se formeaz un unghi obtuz deschis n afar. Cnd acest unghi depete limitele fiziologice de 170o - 150o rezult deformaia numit genum valgum, iar cnd unghiul este deschis nuntru, apare deformaia denumit genum varum. Reginea genunchiului este mprit n dou regiuni: - o regiune anterioar sau rotulian i - o regiune posterioar numit i regiunea poplitee.
IV.5.3.1 REGIUNEA ROTULIAN

Este format din totalitatea prilor moi care se gsesc situate naintea articulaiei genunchiului, avnd aceleai limite ca i genunchiul.
STRATIGRAFIE
6.
Pielea este groas i mobil;
257

7.
8.
9. 10.
esutul celular subcutanat - prezint un panicul adipos puin dezvoltat, n afar de partea intern a genunchiului, unde se gsete vena safen intern. Acest esut celular include bursa seroas prerotulian superficial a crei infecie d higromele supurate de genunchi; Stratul aponevrotic - se continu n sus cu aponevroza coapsei, n jos cu aponevroza gambei, iar posterior cu aponevroza regiunii poplitee. Distal este aderent la tuberozitile tibiei fiind ntrit n partea extern de fasciculele tendinoase ale fasciei lata cu care constituie tractusul ileo-tibial, iar n partea intern de tendonul croitorului. ntre stratul aponevrotic i planul tendinos se gsete o burs numit prerotulian mijlocie, iar ntre rotul i planul tendinos se afl o alt burs seroas denumit bursa prerotulian profund. Stratul musculo-tendinos reprezentat de inseria terminal a quadricepsului. Planul sheletic - constituit din faa anterioar a articulaiei genunchiului.
IV.5.3.2 REGIUNEA POPLITEE

Este alctuit din prile moi situate ndrtul articulaiei genunchiului, avnd aceleai limite ca i regiunea rotulian. mbrcnd aspectul unei gropi n poziia de flexie a gambei pe coaps, regiunea poplitee este un loc important de trecere a marilor trunchiuri vasculo-nervoase de la gamb spre coaps i invers.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4.
5.
Pielea esutul celular subcutanat cuprinde vasele i nervii superficiali.; Stratul aponevrotic - se continu cu cel al regiunilor vecine i ntr-o dedublare a lui, n 1/2 inferioar, se afl vena safen extern; Stratul muscular subaponevrotic Se dispune n aa fel nct delimiteaz un spaiu de form rombic cu axul mare longitudinal. Latura superoextern a rombului este format de tendonul inferior al bicepsului, cea supero-intern de tendoanele terminale ale semitendinosului i semimembranosului, iar laturile inferioare - extern i intern - de muchii gemeni extern i intern respectivi; Spaiul popliteu este umplut de un esut celulo-grsos; ntre elementele musculo-tendinoase care formeaz pereii acestei gropi i planul scheletic exist o serie de burse seroase de alunecare ce pot fi mprite n dou grupe n raport cu dispoziia muchilor: a) burse seroase interne n care intr bursa gemenului intern, bursa comun a gemenului intern i a semimembranosului i bursa proprie a semimembranosului; b) burse seroase externe reprezentate de bursa gemenului extern, a bicepsului i a ligamentului lateral extern. Planul sheletic - este reprezentat de regiunea posterioar a articulaiei femuro-tibiale.
IMPORTANA CLINIC
Importana clinic a acestor burse const n aceea c ele pot da natere la chisturi ale gropii poplitee, ale cror origini i dispoziie pot fi interpretate prin cunoaterea situaiei anatomice a burselor mai sus indicate.
IV.5.4 GAMBA
Este segmentul membrului inferior cuprins ntre genunchi i gtul piciorului.
LIMITE
El este limitat n sus de un plan orizontal dus prin tuberozitatea anterioar a tibiei, iar n jos printr-un plan orizontal dus prin baza maleolelor.

Este mai voluminoas n partea superioar i posterioar i mai subire n partea inferioar, putndu-i-se descrie trei fee i trei margini. faa antero-intern, plan, mai larg n partea superioar i mai ngust i rotunjit inferior corespunznd feei interne, palpabile a tibiei, din care mai putem palpa, de asemeni, marginile anterioar (creasta tibiei) i cea intern. faa antero-extern este n general convex, fr reliefuri speciale, ns putnd s prezinte pe subiectele musculoase n partea superioar un relief intern dat de gambierul anterior i extensorul comun al degetelor i un 258
CAP. IV - TOPOGRAFIE relief extern dat de cei doi peronieri laterali. Printre aceste reliefuri se simte la partea distal i proximal osul peroneu (faa sa extern). faa posterioar prezint o reliefare bine pronunat superior, pulpa sau moletul, i se ngusteaz i devine plan n jumtatea inferioar unde reliefurile laterale sunt date de marginile solearului care depesc gemenii. Relieful acesta musculo-tendinos existent pe faa posterioar a gambei este format n partea superioar de muchii gemeni i solear, iar n partea inferioar de tendonul lui Ahile. Uneori se poate simi 1/3 superioar a feei posterioare a diafizei peroniere. marginea anterioar a gambei este rotunjit prin acoperirea i completarea crestei tibiei prin masa muscular. aceast margine nu este peste tot completat de muchi i nu merge n linie dreapt i se recurbeaz inferior spre maleola intern. marginea intern, rotunjit este dat de gemenul intern i solear. marginea extern format de gemenul extern i solear care depesc puin peronierii laterali este nu att de net, iar mai jos cnd solearul se nclin napoi spre tendonul lui Achile este format de peronierii laterali.
Se pot descrie dou regiuni una anterioar i alta posterioar desprite de tibie, peroneu i membrana interosoas ce le unete.
IV.5.4.1 REGIUNEA ANTERIOAR A GAMBEI

Regiunea anterioar a gambei cuprinde o regiune antero-intern, care corespunde la faa antero-intern a tibiei i planurilor superficiale ce o acoper o regiune antero-extern care este constituit din planuri superficiale i profunde, dispuse pe feele antero-extern a tibiei, antero-intern i antero-extern a peroneului i membrana interosoas ce unete aceste oase. n mod obinuit cnd vorbim de regiunea anterioar a gambei, se nelege regiunea antero-extern, deoarece aceasta prezint elementele importante de pe faa anterioar a gambei.
LIMITE
-
Limitele acestei regiuni corespund acelora ale gambei: intern marginea anterioar a tibiei; extern un plan dus prin marginea extern a peroneului.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3.
4.
5.
Pielea este relativ subire i puin mobil;1/3 inferioar a gambei se dezvolt de obicei ulcerul varicos; esutul celular subcutanat nu prezint nimic deosebit, cuprinznd ntre cele dou foie ale fasciei superficiale vasele i nervii superficiali fr importan practic.; Stratul aponevrotic - se continu cu cel al regiunilor profunde i trimite de pe faa sa profund dou septuri intermusculare, anterior i extern, care, fixndu-se pe marginile anterioar i extern respective ale peroneului, delimiteaz cele dou loje musculare, antero-extern i extern.; Stratul muscular subaponevrotic este costituit din dou loje: - Loja antero-extern este constituit din 4 muchi dispui n dou planuri: primul plan este format de gambierul anterior, extensorul comun al degetelor i peronierul anterior, iar pe planul profund se afl extensorul propriu al haluceului; - Loja extern cuprinde doi muchi, din care lungul peronier lateral este superficial iar scurtul peronier lateral este situat profund. Planul sheletic reprezentat de diafiza tibiei i a peroneului.
259
Fig.217 Regiunea anterioara a gambei stratul aponevrotic
IV.5.4.2 REGIUNEA POSTERIOAR A GAMBEI

Ea cuprinde prile moi situate n urma celor dou oase ale gambei i a membranei care le unete, avnd aceleai limite ca i regiunea gambier anterioar.
STRATIGRAFIE
260
1. 2. 3.
4.
5.
Pielea este mai groas ca cea din regiunea anterioar. Sensibilitatea pielii este dat n partea extern de filete din cutanatul peronier iar pentru partea intern din ramul gambier al nervului safen intern. esutul celular subcutanat - nu prezint nimic deosebit fa de celelalte regiuni; Stratul aponevrotic - este mai redus ca cel anterior, iar nuntru vine s se prind pe marginea intern a tibiei. ntre aceast aponevroz i faa posterioar a tibiei, ligamentul interosos, faa posterioar a peroneului i septul extern se formeaz o cavitate vast care este mprit de aponevroza gambier profund - ntins transversal de la marginea intern a tibiei la marginea extern a peroneului - n dou loje: una superficial i alta profund. Planul muscular subaponevrotic este format din 8 muchi dispui n cele dou loje menionate: n loja superficial (posterioar) se gsesc patru muchi situai n trei planuri: n primul plan se afl cei doi gemeni, pe planul II este plantarul subire, iar planul al treilea este format de solear. Toi aceti muchi formeaz inferior un tendon comun numit tendonul lui Achile; n loja profund (anterioar) se afl de asemenea patru muchi, din care unul - popliteul - este situat deasupra liniei oblice a tibiei, iar ceilali trei sunt dispui dinuntru n afar n felul urmtor: flexorul comun al degetelor, gambierul posterior i flexorul propriu al halucelui. Planul sheletic
IV.5.5 GTUL PICIORULUI

Gtul piciorului este segmentul intermediar ntre gamb i picior, fiind omologul pumnului de la membrele superioare. El cuprinde cele dou articulaii: peroneo-tibial inferioar i tibio-tarsian, cu toate prile moi care le nconjoar.
LIMITE
-
superior de un plan orizontal dus prin baza maleolelor, inferior de un plan transvers ce trece la 3 cm sub interliniul articular i la 1 cm de vrful maleolelor.

Este intermediar gambei i piciorului, acestea dou din urm formnd la acest nivel un unghi aproape drept deschis nainte. Anterior unghiul de flexie este rotunjit prin intervenia ligamentului inelar anterior al tarsului. Gtul piciorului ne prezint dou regiuni: una anterioar i alta posterioar.
Regiunea anterioar a gtului piciorului
Are forma unui patrulater, uor convex n sens transversal i concav n sens vertical. Pe laturi ea ne prezint la inspecie i palpare dou ridicturi osoase: maleola intern i maleola extern. Maleola extern este mai ngust i mai ascuit ca cea intern, este situat pe un plan mai posterior i coboar la 1 cm mai jos. ntre aceste dou ridicturi osoase se observ o serie de cordoane care ridic pielea atunci cnd individul face un efort ca s ridice piciorul; sunt tendoanele muchilor anteriori ai gambei: gambierul anterior, extensorul propriu al degetului mare, extensorul comun al degetelor i peronierul anterior.
261
Fig. 218 Stratul musculo-tendinos al gambei [i piciorului vedere lateral\ ntre tendonul cel mai intern i maleola intern i tendonul cel mai extern i maleola extern, se observ dou depresiuni numite depresiunea premaleolar intern i premaleolar extern, la care nivel sinoviala articulaiei gtului piciorului este uor accesibil la exploraie, fiind acoperit numai de piele, esut celular subcutanat, aponevroz.
Regiunea posterioar a gtului piciorului
Este convex n sens transversal i concav n sens longitudinal. 262

Ea ne prezint pe laturi, marginile posterioare ale celor dou maleole; pe linia median se constat o ridictur longitudinal care nu este altceva dect tendonul lui Achile. La dreapta i la stnga tendonului ntre acesta i marginile posterioare ale maleolelor ntlnim dou anuri profunde pe unde trec tendoanele muchilor posteriori i externi ai gambei: sunt anurile retro-maleolare intern i extern prin care trec, n culise osteo-fibroase, tendoanele peronierilor, flexorilor comuni i propriu, gambierului posterior i pachetul vasculo-nervos tibial posterior. Mai important de reinut este anul retro-maleolar intern, cci o plag la acest nivel ar interesa att tendoanele ct mai ales pachetul vasculo-nervos. Topografic, gtului piciorului i se descrie o regiune anterioar i alta posterioar, desprite de articulaia tibio-
tarsian.
IV.5.5.1 REGIUNEA ANTERIOAR A GTULUI PICIORULUI

Este constituit din prile moi situate naintea articulaiei tibio-tarsiene i are aceleai limite ca i gtul piciorului n sus i n jos, iar lateral se coboar cte o vertical prin vrful maleolelor.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4.
5.
Pielea este subire i mobil. esutul celular subcutanat - are un aspect net lamelos, constituind fascia superficialis n care merg vasele i nervii superficiali: la 0,5 cm naintea maleolei interne se gsete vena safen intern.; Stratul aponevrotic - este subire ns rezistent, fiind ntrit pe faa lui profund de ligamentul inelar anterior al tarsului; Stratul musculo-tendinos subaponevrotic este constituit din partea inferioar a muchilor anteriori ai gambei continuai de tendoanele lor, care de la gamb trec la picior, fiecare mergnd prin cte o culis osteo-fibroas realizat de ctre ligamentul inelar al tarsului, nvelit ntr-o teac seroas. Urmrind dinuntru n afar ntlnim urmtoarele tendoane i muchi: 1. gambierul anterior, 2. extensorul propriu al haluceului, 3. extensorul comun al degetelor, 4. peronierul anterior 5. inseria de origine a pediosului. Planul sheletic .
IV.5.5.2 REGIUNEA POSTERIOAR A GTULUI PICIORULUI.

Cuprinde toate prile moi care se etajeaz napoia articulaiei tibio-tarsiene, avnd aceleai limite ca i regiunea anterioar.

La inspecie se vede pe linia median un relief median format de tendonul lui Achile i dou laterale ce reprezint marginile posterioare a celor dou maleole. ntre aceste reliefuri se delimiteaz dou anuri, unul retro-maleolar intern, pe unde trec tendoanele flexorilor degetelor i pachetul vasculo-nervos tibial posterior i altul retro-maleolar extern, pe unde alunec tendoanele muchilor peronieri laterali lung i scurt.
STRATIGRAFIE
1. 2.
3.
4.
Pielea mai groas ca n regiunea anterioar este mobil numai n partea superioar; esutul celular subcutanat - mai bine dezvoltat dect n regiunea anterioar, are o dispoziie lamelar n segmentul superior i capt aceleai caractere ca n regiunea plantar, n cel inferior. Pe linia median n urma tendonului lui Achile se descriu trei mici burse seroase ale lui de Bovis.; Stratul aponevrotic - se continu n sus cu aponevroza gambier, iar n jos cu cea plantar. napoia maleolelor aponevroza este ntrit printr-un numr oarecare de fascicule, a cror ansamblu constituie ligamentul inelar i extern al tarsului; Stratul subaponevrotic e format din: tendoanele muchilor din loja profund a gambei, artera tibial posterioar i nervul tibial posterior, care sunt situate n anul retro-maleolar intern tendoanele muchilor peronieri laterali, care se afl n anul retromaleolar extern.
263
ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL Tendoanele din anurile retromaleolare alunec prin canalele osteo-fibroase formate de ligamentele inelare intern i extern ale trsului, nconjurate de teci sinoviale. ntre tendonul lui Achile i partea superioar a feei posterioare a calcaneului este o burs seroas. 5. Planul sheletic - reprezint ultimul plan al regiunii, fiind format din partea dorsal a articulaiei tibio-tarsiene i a calcaneului.
IV.5.6 PICIORUL
Piciorul constituie ultimul segment al membrului inferior i este omolog cu mna. Normal, cnd individul st n poziie vertical, piciorul formeaz cu gamba un unghi aproape drept deschis nainte. Axul antero-posterior al piciorului trece prin al doilea deget i este situat n acelai plan sagital cu axul anteroposterior al gambei. Se poate ntmpla ns, datorit unor anumite cauze, fie congenitale, fie ctigate, ca orioentarea piciorului n raport cu gamba s sufere modificri mai mult sau mai puin considerabile. n aceste cazuri avem de a face cu picioarele strmbe. Piciorul strmb, oricare ar fi cauza care-l produce, congenital sau patologic, se caracterizeaz printr-o atitudine vicioas i permanent a piciorului pe gamb, astfel c piciorul nu mai st pe sol cu punctele lui normale de sprijin. Se disting 4 tipuri de picior strmb: picior equin, talus, varus i valgus. n equin piciorul se gsete ntr-o extensie permanent i el nu st pe sol dect prin degete i capul metzatarsienelor. n talus piciorul este fixat n flexie i sprijinul se face pe clci. n varus piciorul se gsete n rotaie intern i adducie, planta privete nuntru i mersul se face numai pe marginea extern. n valgus, direc ia este invers .

Piciorul constituie ultimul segment al membrului inferior, prezint o regiune dorsal i una plantar. Regiunea dorsal a piciorului, este mai ngust n partea posterioar i mai lit anterior. Palpnd aceast regiune, ne putem da seama de o serie de ridicturi osoase, care constituie repere importante utilizate n clinic i n chirurgia operatorie, pentru gsirea diverselor articulaii ale piciorului. Astfel pe marginea intern a piciorului gsim la inspecie i palpaie mergnd dinainte n urm urmtoarele accidente: - tuberculul primului metatarsian situat la nivelul marginii interne a piciorului; - tuberculul scafoidului, se gsete la 2 cm n urma tuberculului primului metatarsian; - capul astragalului se palpeaz la mijlocul distanei dintre tuberculul scafoidului i extremitatea anteroinferioar a maleolei interne, atunci cnd piciorul este n extensie i rotaie extern; - mica apofiz a calcaneului situat la 2 2,5 cm sub vrful maleolei interne. Pe marginea extern a feei dorsale a piciorului gsim prin palpare o serie de eminene osoase: - tuberozitatea celui de al 5-lea metatarsian situat la partea mijlocie a acestei margini; - marea apofiz a calcaneului se afl la 2 cm n urma i deasupra tuberozitii metatarsianului 5. Metatarsienele mijlocii se pun n eviden numai la indivizii ce fac mult gimnastic. Cu ajutorul acestor reliefuri osoase sepot proiecta pe faa dorsal a piciorului, interliniile articulare medio-tarsian i tarso-metatarsian. Interliniul medio-tarsian (Chopart) este reprezentat de o linie transversal care trecnd pe faa dorsal a piciorului unete marea apofiz a calcaneului (extern) cu un punct situat la egal distan de capul astragalului i tuberculul scafoidului (intern). Interliniul traso-metatarsian (Liafrank) este dat de o linie convex anterior ce unete tuberozitatea celui de al cincilea cu tuberculul primului metatarsian. Aceast linie este frnt n partea lui intern, la locul unde al doilea metatarsian ptrunde ca un cui ntre cele trei cuneiforme. Exceptnd aceste reliefuri osoase, faa dorsal a piciorului mai prezint i alte detalii. Astfel se poate observa prin piele arcada venoas dorsal care se continu n special cu vena safen intern i mai puin vizibil cu safena extern. Tot pe aceast fa se mai observ reliefurile tendinoase ale gambierului anterior mergnd spre primul metatarsian a extensorului propriu al degetului mare, tendoanele divergente spre ultimele patru degete ale extensorului comun i tendonul peronierului anterior; mai greu de observat i urmrit relieful pediosului.
264
CAP. IV - TOPOGRAFIE Regiunea plantar, are forma unui patrulater, alungit n sens antero-posterior, mai puin larg n partea posterioar dect n partea anterioar. Pe un picior considerat ca normal, aceast suprafa nu este regulat plan, ci ne prezint n partea ei mijlocie, spre marginea intern, o excavaie mai mult sau mai puin profund, la nivelul creia piciorul nu atinge solul. Aceast excavaie ce poart numele de bolta plantar, este datorat dispoziiei arhitecturale a scheletului piciorului. Ea la anumii indivizi, poate fi accentuat i atunci putem spune c avem de a face cu un picior cambrat (scobit). La aduli, din contra, poate fi tears i n cazul acesta zicem c avem de a face cu un picior plat. Din punct de vedere topografic mprim piciorul ca i mna: regiune posterioar sau piciorul propriu-zis, care corespunde scheletului tarso-metatarsian; poriune anterioar, ce cuprinde degetele. Piciorul propriu-zis prezint larndul su o regiune dorsal i alta plantar, separate ntre ele din planul scheletic; aceiai mprire i pentru degete.
IV.5.6.1 REGIUNEA DORSAL A PICIORULUI

Este alctuit din planurile moi situate deasupra scheletului tarso-metatarsian.
LIMITE
- posterior - o linie transversal dus la 3 cm dedesubtul interliniului tibio-tarsian; - nainte - de o linie convex cu concavitatea napoi i care trece prin comisurile digitale; - lateral - marginea intern i extern a piciorului.
STRATIGRAFIE
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
Pielea este subire, fin, foarte extensibil i extrem de mobil, prin transparena ei se vd venele superficiale esutul celular subcutanat este reprezentat de un esut celular lax, care se las destins cu uurin de lichidele patologice i n care merg vasele i nervii subcutanai; Stratul aponevrotic superficial - aponevroza dorsal superficial acoper ntreaga regiune, este subire ns destul de rezistent i emite pe faa sa profund o serie de prelungiri care merg la tendoanele subjacente, crora le formeaz un fel de teci.; Planul tendinos este format din tendoanele care provin de la muchii din regiunea anterioar i antero-extern a gambei Aponevroza dorsal mijlocie (aponevroza pediosului) este foarte subire i se consider a fi teaca muchiului pedios pe care-l acoper. Planul muscular este reprezentat de muchiul pedios. Aponevroza dorsal profund, care nvelete muchii interosoi dorsali Planul sheletic - alctuit din faa superioar a oaselor i al celor 5 metatarsiene cu intero-soii dorsali.
IV.5.6.2 REGIUNEA PLANTAR

Cuprinde prile moi dispuse pe faa inferioar a scheletului tarso-metatarsian i este limitat nainte de anul digito-plantart, n urm de marginea posterioar a clciului, iar lateral de marginile intern i extern a piciorului. La un picior normal suprafaa plantar nu este plan, ci prezint n partea mijlocie i intern o excavaie mai mult sau mai puin accentuat, numit bolta plantar, care nu are contact cu colul n mers; cnd aceast bolt este tears avem picior plat, iar cnd este foarte pronunat avem picior cambrat, sau scobit.
265
Fig. 219
Regiunea dorsal\ a piciorului stratul aponevrotic
STRATIGRAFIE
1.
2.
3.
Pielea - este neted i fin la nivelul punctelor de sprijin i n special la clci, la capul primului, al celui de al doilea i al treilea metatarsian; n aceste puncte se fac btturile. Ca i pielea palmei nu are glande sebacee ns este bogat n glande sudoripare; esutul celular subcutanat prezint o dispoziie similar ca la palm; de menionat c esutul grsos dintre tractusurile fibroase ce solidarizeaz pielea de aponevroza plantar este destul de gros la nivelul punctelor de sprijin i mai ales la clci, unde atinge 2 cm. La nivelul acelorai puncte de sprijin se descrie cte o burs seroas; Stratul aponevrotic - Aponevroza plantar superficial - care are o mare asemnare cu aponevroza palmar superficial, se mparte, ca i aceasta, n trei poriuni: extern, mijlocie i intern, emind de pe faa sa profund dou septuri sagitale intern i extern, care se prind pe primul i ultimul metatarsian. Aceste septuri vor mpri spaiul cuprins ntre aponevroza plantar superficial i planul scheletic n trei loje: extern, intern i mijlocie. Din aceste trei loje numai externa este aproape izolat pe cnd cele mijlocie i intern comunic mai larg ntre ele prin dou orificii pe care le prezint septul intern - unul dnd trecere tendoanelor flexorului comun lung al degetelor, iar altul vaselor i nervilor plantari
266
4.
5. 6.
Stratul musculo-tendinos subaponevrotic - cuprinde urmtorii muchi i tendoane: n loja intern: adductorul halucelui, scurtul flexor al halucelui, tendonul lungului flexor al gegetului mare, tendonul gambierului posterior i al lungului peronier lateral; n loja extern: abductorul degetului mic, scurtul flexor al degetului mic i opozantul su; n loja mijlocie gsim urmtoarele formaiuni musculo-tendinoase dispuse pe trei planuri: pe primul plan scurtul flexor plantar, pe al doilhea plan cele patru tendoane ale lungului flexor comun al degetelor la care sunt anexai carnea patrat a lui Sylvius i muchii lombricali i pe ultimul plan se afl abductorul halucelui, cu fasciculul oblic i transvers, iar mai profund tendonul lungului peronier lateral; Aponevroza plantar profund; Planul sheletic i muchii interosoi.
IV.5.6 DEGETELE
n numr de 5, sunt numerotate dinuntru n afar de la 1-5, primul fiind numit i degetul mare sau haluce, iar ultimul degetul mic. Fiecare deget ne prezint o regiune dorsal sau superioar i alta plantar sau inferioar separate prin scheletul falangian i delimitate ndrt de un plan dus prin spaiile interdigitale, iar nainte de extremitatea liber a degetului.
IV.5.6.1 REGIUNEA DORSAL

STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5.
Pielea subire i mobil, nlocuit la extremitatea anterioar prin unghie esutul celular subcutanat este lamelos, cu puin panicul adipos, cu vase i nervi superficiali; Stratul aponevrotic ; Planul tendinos; Plan osos;
IV.5.6.2 REGIUNEA PLANTAR

LIMITE
-
pliul digito-plantar
STRATIGRAFIE
1. 2. 3. 4. 5.
Pielea este groas i mai puin mobil; esutul celular subcutanat prezint aceiai dispoziie ca i n regiunea plantar; Stratul aponevrotic - realizeaz o teac fibroas pentru te; Stratul tendinos este format de tendoanele flexorilor degetelor Planul sheletic
267

Cap IV - Topografie - Corectat

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Cap IV - Topografie - Corectat

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

IV. ANATOMIE TOPOGRAFIC

IV.1 ANATOMIA TOPOGRAFIC A CAPULUI

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

IV.1.1 ETAJUL NEURAL AL CAPULUI

IV.1.1.1 REGIUNILE PARIETALE

REPERE ANATOMICE PALPABILE

REPERE ANATOMICE PALPABILE

C. REGIUNEA BAZEI CRANIULUI

IV.1.1.2 CONINUTUL CAVITII NEUROCRANIULUI

IV.1.2 ETAJUL FACIAL AL CAPULUI

Fig. 188 Sectiune transversal

IV.1.2.2 REGIUNILE SUPERFICIALE ALE CAPULUI

PIRAMIDA NAZAL PREZINT:

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.1.2.2.2 REGIUNEA LABIAL

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

Fig. 191 Stratigrafia regiunii bucale

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.1.2.2.3 REGIUNEA MENTONIER

261 Fig. 192 Stratigrafia zonei mentoniere

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.1.2.2.4 REGIUNEA PALPEBRAL

Fig.193 Explorarea pleoapelor

FIECREI PLEOAPE I SE DESCRIU

Fig.195 Sec]iune transversal\ la nivelul globilor oculari

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.1.2.2.5 REGIUNEA GENIAN

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.1.2.2.6 REGIUNEA MASETERIN

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.1.2.2.7 REGIUNEA PAROTIDIAN

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.2 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE GTULUI

IV.2.1 REGIUNILE SOMATICE ALE GTULUI

IV.2.1.1 REGIUNEA ANTERIOAR A GTULUI

IV.2.1.1.1 REGIUNEA INFRAHIOIDIAN

IV.2.1.1.2 REGIUNEA SUPRAHIOIDIAN

REPERE ANATOMICE PALPABILE

IV.2.1.2 REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (SCM)

IMPORTANA PRACTIC A REGIUNII

REPERE ANATOMICE PALPABILE

REPERE MUSCULARE PALPABILE

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

IV.2.1.3 REGIUNEA LATERAL A GTULUI

REPERE MUSCULARE PALPABILE

IV.2.1.4 REGIUNEA PREVERTEBRAL

IV.2.2 REGIUNILE VISCERALE ALE GTULUI

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

V.3 REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI

La nivelul trunchiului ,cele trei segmente delimitaz trei caviti:

REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE TRUNCHIULUI SUNT:

Fig.196 Repere anatomice palpabila la nivelul regiunii toracice anterioare

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

Fig.197 Repere anatomice palpabila la nivelul regiunii toracice posterioare

Fig.198 ~mp\r]irea topographic\ a regiunii posterioare a trunchiului

IV.3.1 REGIUNEA RAHIDIAN

ELEMEMTE DE ANATOMIE DESCRIPTIV I FUNCIONAL

REGIUNEA RAHIDIAN CONINE URMTOARELE ELEMENTE:

IV.3.1.1 REGIUNILE RETRORAHIDIENE

IV.3.1.1.1 REGIUNEA CERVICAL POSTERIOAR

IV.3.1.1.2 REGIUNEA RETRORAHIDIAN TORACIC