Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
APLICAŢII MEDICOCHIRURGICALE
Anatomia topografică este partea din anatomie care studiază
regiunile anatomice în ansamblul lor cu toate formaţiunile constitutive;
ea necesitã cunoaşterea elementelor anatomice însuşite în cursul
studiilor de anatomie sistematică, fiind de fapt realizarea sintezei
structurilor organice în funcţie de cerinţele practicii medicale. Regiunile
anatomice sînt stabilite pe baza criteriilor impuse de efectuarea
diferitelor manevre medicochirurgicale. Din acest motiv, o data cu
descrierea zonelor topografice anatomice se prezintă şi căile de acces,
aspectele aplicative clinicochirurgicale, proiecţiile de elemente
structurale, care, de fapt, sînt parte integrantă din anatomia topografică
constituind cadrul nosologic oarecum insuficient delimitat de termenul
de „medicină operatorie".
In esenţă, noţiunile de anatomie topografică constituie ceea ce,
în mod aleatoriu, trebuie cunoscut de medic pentru exercitarea, la
parametrii calitativi superiori, a profesiei, întrucit se confruntă
permanent in activitatea clinicochirurgicală cu acesta noţiuni.
I. Exfremitatea cefalică: regiuni
topografice, cai de acces şi importantă
medicochirurgicală
In cadrul extremităţii cefalice se includ capul şi
gîtul.
Limita între cap şi gît este formatã de o linie ce trece
prin menton, unghiul mandibular, apofiza mastoidă,
linia occipitală superioară şi protuberanta occipitală
externă.
Linia dintre gît şi torace este constituită de
apertura toracică superioară, ce porneşte de la
furculiţa sternală, claviculă, articulaţia
acromioclavicularâ şi apofiza transversă a vertebrei
T1.
REGIUNILE CAPULUI
Din punct de vedere anatomotopografic se disting
neurocraniul şi splanhnocraniul.
Neurocraniul cuprinde regiunea frontală (regio frontalis),
regiunea parietală (regio parietalis), regiunea temporală (regio
temporalis), regiunea subtemporală (regio infratemporalis) şi
regiunea occipitală (regio occipitalis).
Viscerocraniul este alcătuit, pe linia mediană, din
regiunea orbitară (regio orbitalis), înglobînd ochiul, regiunea
suborbitală (regio infraorbitalis), regiunea nazală (regio
nasalis), regiunea labială (regio oralis) şi regiunea mentonieră
(regio mentalis), iar lateral, de regiunea malară sau zigomatică
(regio zygomatica), regiunea geniană (regio buccaiis) şi regiu-
nea parotidomaseteriană (regio parotideomasseterica).
Din punct de vedere anatomochirurgical, la nivelul
neurocraniuîui se disting regiunea orbitofrontală, regiunea
laterală a neurocraniului şi regiunea auriculotemporală.
Regiunea orbitofrontală
Deşi, din punct de vedere topografic, face parte din zone diferite -partea frontală
din neurocraniu şi cea orbitară din splanhnocraniu - totuşi ele se descriu împreună, întrucît
afecţiunile difuzează, dintr-o zonă în alta, de-a lungul orificiilor prin care trece mănunchiul
vasculonervos sau ca urmare a proceselor septice ale sinusului frontal.
Reperele anatomice sînt: bregma (fontanela la nou-născut), bosele frontale (corespund
sinusurilor frontale şi, în profunzime, lobilor frontali), rebordul orbitar cu scobitura
supraorbitară şi şanţul nazofrontal.
Pielea regiunii frontale este foarte mobilă şi bine vascularizată, fapt pentru care
este folosită pentru diferite plastii (blefaroplastii, rinoplastii eta). Zona din partea internă a
pielii este inervată de nervul frontal intern (n. supratrochlearis), însoţit de artera şi vena
frontale interne a. et v. supra-trochleares). Lateral, se află ramura externă (ramus lateralis)
din nervul supraorbitar (n. supraorbitalis), cu arterele şi venele respective. Subtegumentar
este muşchiul frontal, apoi fascia epicraniană şi osul frontal. In grosimea osului frontal se
află sinusul frontal, de dimensiuni variabile, al cărui perete posterior este mai subţire decît
cel anterior, fapt pentru care supuraţia sinusului frontal se poate propaga intracranian (G r
u n w a I d).
Prin orificiul supraorbitar iese nervul supraorbitar, ramură din trigemen. Este
punctul Vallaix superior din nevralgia facială. La acest nivel se practică injecţiile analgezice
cu xilină sau alcool sau smulgerea nervului.
In regiunea orbitară există comunicări între vasele feţei şi cele din interiorul craniului, cu
mare valoare practică, fie că ele permit o circulaţie colaterală, fie că germenii proveniţi de
la suprafaţă pot fi transportaţi — prin vene (sinusul cavernos) - intracranian. Drept urmare,
un furuncul de la acest nivel poate determina o tromboflebită a sinusului cavernos, de o
gravitate deosebită. La acest nivel se află artera angulară (a. angularis) şi vena angulară (v.
angularis) ce continuă, respectiv, artera facială (a. facialis) şi vena facială (v. facialis).
In orbită (orbita), se află muşchiul marele oblic (m. obliquus superior),
muşchiul ridicător al pleoapei superioare (m. levator palpebrae superioris), care
separă, printr-o lamă tendinoasă (fasciculul orbitar extern), glanda lacrimală
principală (pars orbitalîs glandulae lacrimalis) de glanda lacrimală accesorie (pars
palpebralls glandulae lacrimalis), muşchiul palpebral superior (m. tarsalis
superior) şi muşchiul oblic inferior (m. obliquus interior). Pleoapa superioară este
inervată de ramuri din nervul frontal, iar cea inferioară, de ramuri din nervul
infraorbitar.
In unghiul intern al ochiului, după secţionarea ligamentului palpebral
intern, se află sacul lacrimal (saccus lacrlmclis) şi conductele lacrimale
(canaliculi lacrimales).
In unghiul extern al ochiului, se află nervul lacrimal (n. lacrimalis). De
asemenea, in regiunea orbitară se găseşte globul ocular cu toate formaţiunile
aferente.
Adesea se descrie o arteră menignorbitară (ramus anastomoticus cum a.
lacrimali) ce permite stabilirea unei comunicaţii între arterele oftalmicâ şi
meningee medie.
Dispoziţia celor doua tendoane (direct şi reflectat) ale orbicularului
explică fiziologia sacului lacrimal (aspiraţie şi refluare). Tendonul direct trebuie
respectat cînd se efectuează extirparea sacului lacrimal.
Paralizia ridicătorului pleoapei superioare antrenează căderea acesteia
(ptosis), tratată chirurgical prin transplantarea jumătăţii îndemne din septul
superior pentru a «upiea deficitul ridicătorului pleoapei (operaţia Motais).
Glandele de la nivelul rebordului palpebral pot să fie sediul chisturilor
(şalazion) sau infecţiilor rebele (orgelet).
Ectropionul ca şi entropionul (inversia marginii pleoapelor) cu iritaţia
corneei (de către cili — trichiasis) necesită intervenţii chirurgicale reparatorii pe
pleoape.
Tumorile, cicatricele vicioase se tratează prin procedee plastice
(blefaroplastii).
Exoftalmia bilaterală cu refracţia pleoapei superioare şi privire tragică
este semn patognomonic de boala lui Basedow, fiind mai accentuată de partea
unde guşa este mai dezvoltată (prin iritaţia locală a simpaticului) (J e a n n e n y).
Cînd ea este progresivă, (ireversibilă), rebelă la intervenţiile chirurgicale pe
corpul tiroid, indică prezenţa unui proces neoplazic la nivelul orbitei.
Exoftalmia unilaterală arată, de obicei, prezenţa unei tumori la nivelul
orbitei (Ley), mai rar o tumoră intracranianâ (CI. V i n c e n t).
Tumorile sau abcesele de la nivelul lobului frontal pot evolua mult timp
asimpto-matic, fapt pentru care acest lob a fost considerat ca „un lob silenţios".
Repere: bregma, lambda, arcada zidomatică şi fosa temporală. In acest spaţiu se proiectează
scizurile Rolando, Sylvius şi girusurile cerebrale.
Pielea este groasă, acoperită de păr şi mobilă pe planul osos, fapt ce permite folosirea
lambourilor pentru chirurgia plastică şi reparatorie.
In ţesutul subcutanat se constată o bogată vascularizaţie, ceea ce explică hemoragiile
abundente în caz de plăgi, posibilităţile mari de cicatrizare şi, de asemenea, predilecţia angioamelor şi
anevrismelor la acest nivel.
In intervenţiile chirurgicale se va evita lezarea ramurii temporale a nervului facial, care este
urmată de paralizia orbicularului.
Limfaticele din această regiune se drenează în ganglionii parotidieni (preauriculari) şi în cei
mastoidieni.
Adenopatia acestor grupe ganglionare se observă în infecţiile şi cancerele regiunii.
In raport cu dispoziţia fascială se descriu: loja superficială (între piele şi aponevroza
epicraniană, cu vasele temporale superficiale), loja subaponevroticâ (între aponevroza epicranianâ şi
aponevroza temporală) şi loja temporala profundă (între aponevroza temporală şi periost, cu muşchiul
temporal şi vasele temporale profunde) care comunică cu loja pterigoidă.
1 — creasta superomastoidianã:
2 — patrulaterul de trepanatie al mastoidei (4 mm posterior de
conductul auditiv extern ii paratei cu el);
3 — foramen mastoidian (la 3,5 mm posterior de spina lui Henls —
proiecţie în profunzime); 4 — sinusul lateral;
5 — nerv facial (proiecţie);
6 — n. coarda timpanului (proiecţie);
7 — loja muşchiului scăriţei (proiecţie);
8 — varful mastoidei;
9 — n. facial ieşind prin orificiul stilomastoidian;
10 — fereastra rotundă;
11 - fereastra ovală;
12 — apofiza stiloidă;
13 — procesul vaginal;
14 — osul timpanal;
15 — orificiul extern al conductului auditiv extern;
16 — triunghiul luminos al lui Politzer;
17 — melcul;
18 — manerul osului ciocan;
19 — marginea anterioara a conductului auditiv extern (osul
timpanal);
20 — cavitatea glenoidã;
21 — arcada zigomatică;
22 — gg. geniculat si n. VII bis (proiecţie);
23 — nervul facial si nervul Intermediar al Iul Wrisberg in porţiunea
labirintica a acneductului Iul Faloppe (proiecţie);
24 — -sântul canalului semicircular extern in aditus (proiecţie);
25 — fosa temporală;
26 — spina suprameatum (Henle);
27 — sântul arterei temporale profunde posterioare
Fig. 229. Descoperirea arterei temporale
superficiale (1) şl a n. auriculo-temporal (2)
Infecţia progresează prin căile anatomice: faringe, trompă,
urechea medie (otită medie), aditus, mastoidâ. De aici infecţia poate să
se propage spre creier prin intermediul tegmen timpani (foarte subţire),
determinînd meningită, abcese extradurale sau abcese cerebrale - lob
temporal si spre sinusul lateral (tromboflebita sinusului lateral ţi jugu-
larei).
Funcţia urechii interne poate să fie alterată cu ocazia
traumatismelor si infecţiei. Atingerea cohleară antrenează surditatea,
atingerea vestibulară determină tulburări de echilibru însoţite de vertije
şi nistagmus.
In apeduct, facialul (VII) poate fi comprimat prin edem
inflamator sau în intervenţiile chirurgicale.
In conductul auditiv intern, nervii VII şi VIII pot fi strangulaţi sau
secţionaţi în caz de fracturi ale stîncii temporale sau prin hematoame.
In plus, nervul acustic (VIII) poate fi sediul tumorii de acustic, înainte de
locul de intrare în conduct.
Infecţiile celulelor mastoidiene determină mastoidita, care este
tratată chirurgical prin deschidere operatorie (drenaj) în „pătratul de
atac al mastoidei", situat imediat înapoia spinei lui Henle (spina
suprameatum). In cursul evidării petromastoidiene, pot fi lezate
următoarele formaţiuni: sinusul lateral (determină hemoragii
puternice), nervul facial sau canalul semicircular extern.
Regiunea laterala a splanhnocraniului
Sub această denumire sînt înglobate regiunea maseterină şi regiunea
parotidiană, care formează împreună regiunea parotidomaseteriană (regio
parotideomasseterica), în care intră loja parotidiană şi fosa pterigomaxiiară
(fossa intratemporalis).
Repere anatomice: arcada zigomaticâ (cranial), ramura ascendenta ca
condilul maxilarului inferior şi artera temporala superficiala (dorsal), unghiul
mandibulei cu ramura orizontală a mandibulei (caudal), scobitura facială a
maxilarului cu artera şi vena faciale (ventral).
Regiunea parotidomaseteriană (regio parotideomasseterica) este cea
mai importantă dintre regiunile laterale ale feţei. In ea se află glanda parotidă
(glandula parotis) cu cei doi lobi (superficial şi profund), acoperită de
muşchiul maseter.
Glanda parotidă se află între sternocleidomastoidian şi mandibulă, în
loja parotidiană, al cărui perete profund este inextensibil, faţă de cel anterior
care este subţire şi uşor deformat. Drept urmare, tumorile parotidei se
exteriorizează, deplasand lobului urechii.
Pe marginea superioară a parotidei, imediat înaintea pavilionului
urechii se află artera temporală superficială (a, temporalis superficialis), care,
după ce a dat artera temporală medie (a. temporalis media), se împarte în
ramurile sale terminale: frontală (ramus frontalis) şi parietală (ra-mus
parietalis).
Intre lobii superficial şi profund ai glandei parotide se
află plexul parotidian (plexus paroîideus) al nervului facial,
paralizia sa fiind un semn de transformare malignă a tumorilor
parotidiene, ca şi durerile în teritoriul auriculotemporalului şi
plexului cervical.
Imediat înaintea pavilionului urechii se găsesc ganglionii
parotidienî superficiali (nodi lymphatlci parotidei superficiales).
Canalul lui Stenon (ductus parotideus) se află pe linia
tragus-comi-sura labială, trece în profunzime anterior de bula
grâsoasă Bichat (corpus adiposum buccal). El poate fi lezat în
plăgile feţei, producînd fistula salivară, sau obliterat de un
calcul, determinînd colici salivare prin distensie (fig. 230-235).
In fistule salivare parotidiene, rebele la reimplanîarea
canalului Stenon sau la radioterapie, L e r i c h e indică
smulgerea nervului auricotemporal, nervul secretor al
parotidei.
Mandibula poate să fie deformată prin tumori (chisturi,
adamantinoame), mai ales ramura sa orizontală. La acest nivel,
se pot dezvolta osteite (cu fistule rebele ce pot difuza spre
cavitatea bucală) sau osteomielite.
Fig. 230. Regiunea zigomaticâ
1 — n. temporal profund
posteriori;
2 - gaura rotunda mica şi artera
meningee medie;
3 — n. auriculo-temporal;
4 - scizura lui Clastert;
5 - osul timpanal;
6 — peretele lateral al
faringelui(aripioara faringlanã intre
apofiza stiloidã si muşchiul
stilofaringleni);
7 — a. carotida alterna;
6 — a. si n.dentar Inferiori;
9 — n. lingual;
10 — ligamentul pterigomaxilar;
11 — artera maxilarã internă;
12 — n. bucal;
13 — n. maxilar;
14 — gaura ovală si n.maxilar;
Fig. 231. Regiunea laterală a
feţei(planul mandibular şi al lojei
parotidiene)
1-cavitatea glenoidã a osului temporal;
2-condilul mandibular;
3-meniscul articulaţiei
temporomandibulare;
4-artera temporalã superficialã
secţionata;
5-procesul stiloid si muşchii stilieni;
6-A carotida externă;
7-n. XI;
8-m. digastric;
9-ramul orizontal al mandibulei;
10-m. buccinator;
11-canalul Iul Stenon;
12-bula grãsoasã a lui Bichat;
13-m. temporal
Fig. 232. Regiunea
laterală a feţei (planul
nervului facial)
1-arcada zigomaticã;
2-a. auriculotemporaiă;
3-vena temporala
superficialã;
4-conductul auditiv
extern;
5-n. faciali;
6-vena jugulara externã;
7-m. maseter;
8-canalul lui Stenon;
9-m.zigomatic mare;
Fig. 233. Regiunea laterală a
feţei (planul arterei maxilare
interne)
1- m. temporal secţionat;
2- m. temporal profund posterior;
3-arcada zigomaticã secţionatã;
4-procesul stiloid;
5-n. facial;
6-m. stilogos;
7-m. stilohioidian;
8-m. pterigoidian intern;
9-a. şi m.dentar inferior;
10-n.linguali
11-m. buccinator;
12-n. bucal;
13-m. pterigoidian extern;
14-a şi n. temporal profund mediu;
Fig. 234. Regiunea laterală a feţei
1 - a. temporala superficiala;
2 - condilul mandibulei;
3 - a. carotida internã;
4 - procesul stiloid;
5 - v. jugularã internã;
6 - n. glosofaringian (IX);
7 - n. facial (VII);
8 - n. spinal (XI);
9 - n. vag (X);
10 -muşchiul stilohioidian;
11 - a. maxilarã Internă;
12 - nr. digastric;
13 - a. si v. facială;
14 - tonsila palatină;
15 - n. dentar inferior;
16 - n. lingual;
17 - canalul lui Stenon;
18 - procesul coronoid;
19 - a. Maxilarã interna;
20 - n. maxilar si ganglionul sfenopalatin;
21 - gaura ovală si n. maxilar inferior;
22 - arcada zigomaticâ
Fig. 235. Descoperirea arterei faciale
1 - marginea anterioarã a m. maseter;
2 - a. facialã;
3 - v. facialã;
Pe faţa externă a mandibulei se află muşchiul maseter, care se
poate contracta, determinînd trismus-ul, cauzat de infecţii generale
(tetanos), intoxicaţii (stricnina) sau Infecţii bucodentare.
In practica stomatologică, se poate efectua anestezia următorilor
nervi:
- nervul maxilar superior ca şi ganglionul sfenopalatin se infiltrează pe cale
externă, în fosa pterigomaxilară, sub malar (calea de acces Matas);
- nervul maxilar inferior (în caz de trismus rebel, operaţii pe măseaua de
minte, pe mandibulă) se infiltrează fie la nivelul găurii ovale (la nivelul
marginei inferioare o arcadei zigomatice la marginea inferioară a apofizei
zigomatice, între gîtul condilului mandibulei şi coronoidâ), fie pe cale
endobucală (deasupra spinei Spix). La acest nivef există un bogat plex
venos profund ce se anastomozeazâ cu cel superficial permiţînd difuzarea
infecţiilor;
- nervul lingual primeşte coarda timpanică (chorda tympani) ce are fibre
parasim-patice şi senzitive; el poate fi infiltrat în şanţul gingivolingual, la
nivelul ultimului molar.
Nervul bucal (n. buccalis) se află, de asemenea, între cele două fascicule ale pterigoidianului
extern, în timp ce nervii lingual (n. lingualis) şi dentar inferior (n. alveolaris interior) sînt sub muşchi, iar
nervul maseterin (n. massetericus) deasupra.
1 - m. hioglos;
2 - m. stilohlotdian;
3 - pîntecele posterior
al m. digastric;
4 - n. hipoglos;
5 - a. carotida externa;
6 - a, lingualâ;
7 - cornul mare al
osului hioid;
8 - a. lingualâ sub m.
hioglos;
9 - triunghiul Iul
Beclard
Fig. 239. Descoperirea
arterei linguale (în triunghiul
Pirogov)
1 - marginea posterioarã a
m. milohioidian;
2 – a. linguala (sub m
hioglos);
3 – n. hipoglos;
4 – m. stilohioidian;
5 – pantecele posterior al m.
digastric;
6 – m hioglos;
7 – tendonul intermediar al
m. digastric;
8 – osul hioid;
9 – triunghiul lui Pirogoff;
10 – panteceleanterior al m.
digastric;
Pentru descoperirea arterei faciale, capul este înclinat spre partea
opusă. Incizia este orizontală, lungă de 3 cm, pe marginea inferioară a
mandibulei, cu jumătatea sa la marginea maseterufui. Se incizează pielea,
ţesutul celular, pielosul si înaintea marginei anterioare a maseterului se
evidenţiază artera facială.
Artera carotidă externă se descoperă în triunghiul lui Guyon-
Farabeuf, delimitat de vena jugulara, trunchiul tirolinguofacial, digastric şi
hipoglos.
In caz de neoplasm al buzei sau limbii se procedează la evidarea
ganglionoră, împreună cu glanda submandibularâ (după ligatura facialei) şi
ţesutul celuloganglionor pînă la muşchi.
In paralizia facială se recomandă anastomoza spinofacialâ,
folosind ramura externa a nervului spinal.