Sunteți pe pagina 1din 56

ANATOMIE TOPOGRAFICA Şl

APLICAŢII MEDICOCHIRURGICALE
Anatomia topografică este partea din anatomie care studiază
regiunile anatomice în ansamblul lor cu toate formaţiunile constitutive;
ea necesitã cunoaşterea elementelor anatomice însuşite în cursul
studiilor de anatomie sistematică, fiind de fapt realizarea sintezei
structurilor organice în funcţie de cerinţele practicii medicale. Regiunile
anatomice sînt stabilite pe baza criteriilor impuse de efectuarea
diferitelor manevre medicochirurgicale. Din acest motiv, o data cu
descrierea zonelor topografice anatomice se prezintă şi căile de acces,
aspectele aplicative clinicochirurgicale, proiecţiile de elemente
structurale, care, de fapt, sînt parte integrantă din anatomia topografică
constituind cadrul nosologic oarecum insuficient delimitat de termenul
de „medicină operatorie".
In esenţă, noţiunile de anatomie topografică constituie ceea ce,
în mod aleatoriu, trebuie cunoscut de medic pentru exercitarea, la
parametrii calitativi superiori, a profesiei, întrucit se confruntă
permanent in activitatea clinicochirurgicală cu acesta noţiuni.
I. Exfremitatea cefalică: regiuni
topografice, cai de acces şi importantă
medicochirurgicală
In cadrul extremităţii cefalice se includ capul şi
gîtul.
Limita între cap şi gît este formatã de o linie ce trece
prin menton, unghiul mandibular, apofiza mastoidă,
linia occipitală superioară şi protuberanta occipitală
externă.
Linia dintre gît şi torace este constituită de
apertura toracică superioară, ce porneşte de la
furculiţa sternală, claviculă, articulaţia
acromioclavicularâ şi apofiza transversă a vertebrei
T1.
REGIUNILE CAPULUI
Din punct de vedere anatomotopografic se disting
neurocraniul şi splanhnocraniul.
Neurocraniul cuprinde regiunea frontală (regio frontalis),
regiunea parietală (regio parietalis), regiunea temporală (regio
temporalis), regiunea subtemporală (regio infratemporalis) şi
regiunea occipitală (regio occipitalis).
Viscerocraniul este alcătuit, pe linia mediană, din
regiunea orbitară (regio orbitalis), înglobînd ochiul, regiunea
suborbitală (regio infraorbitalis), regiunea nazală (regio
nasalis), regiunea labială (regio oralis) şi regiunea mentonieră
(regio mentalis), iar lateral, de regiunea malară sau zigomatică
(regio zygomatica), regiunea geniană (regio buccaiis) şi regiu-
nea parotidomaseteriană (regio parotideomasseterica).
Din punct de vedere anatomochirurgical, la nivelul
neurocraniuîui se disting regiunea orbitofrontală, regiunea
laterală a neurocraniului şi regiunea auriculotemporală.
Regiunea orbitofrontală
Deşi, din punct de vedere topografic, face parte din zone diferite -partea frontală
din neurocraniu şi cea orbitară din splanhnocraniu - totuşi ele se descriu împreună, întrucît
afecţiunile difuzează, dintr-o zonă în alta, de-a lungul orificiilor prin care trece mănunchiul
vasculonervos sau ca urmare a proceselor septice ale sinusului frontal.
Reperele anatomice sînt: bregma (fontanela la nou-născut), bosele frontale (corespund
sinusurilor frontale şi, în profunzime, lobilor frontali), rebordul orbitar cu scobitura
supraorbitară şi şanţul nazofrontal.
Pielea regiunii frontale este foarte mobilă şi bine vascularizată, fapt pentru care
este folosită pentru diferite plastii (blefaroplastii, rinoplastii eta). Zona din partea internă a
pielii este inervată de nervul frontal intern (n. supratrochlearis), însoţit de artera şi vena
frontale interne a. et v. supra-trochleares). Lateral, se află ramura externă (ramus lateralis)
din nervul supraorbitar (n. supraorbitalis), cu arterele şi venele respective. Subtegumentar
este muşchiul frontal, apoi fascia epicraniană şi osul frontal. In grosimea osului frontal se
află sinusul frontal, de dimensiuni variabile, al cărui perete posterior este mai subţire decît
cel anterior, fapt pentru care supuraţia sinusului frontal se poate propaga intracranian (G r
u n w a I d).
Prin orificiul supraorbitar iese nervul supraorbitar, ramură din trigemen. Este
punctul Vallaix superior din nevralgia facială. La acest nivel se practică injecţiile analgezice
cu xilină sau alcool sau smulgerea nervului.
In regiunea orbitară există comunicări între vasele feţei şi cele din interiorul craniului, cu
mare valoare practică, fie că ele permit o circulaţie colaterală, fie că germenii proveniţi de
la suprafaţă pot fi transportaţi — prin vene (sinusul cavernos) - intracranian. Drept urmare,
un furuncul de la acest nivel poate determina o tromboflebită a sinusului cavernos, de o
gravitate deosebită. La acest nivel se află artera angulară (a. angularis) şi vena angulară (v.
angularis) ce continuă, respectiv, artera facială (a. facialis) şi vena facială (v. facialis).
In orbită (orbita), se află muşchiul marele oblic (m. obliquus superior),
muşchiul ridicător al pleoapei superioare (m. levator palpebrae superioris), care
separă, printr-o lamă tendinoasă (fasciculul orbitar extern), glanda lacrimală
principală (pars orbitalîs glandulae lacrimalis) de glanda lacrimală accesorie (pars
palpebralls glandulae lacrimalis), muşchiul palpebral superior (m. tarsalis
superior) şi muşchiul oblic inferior (m. obliquus interior). Pleoapa superioară este
inervată de ramuri din nervul frontal, iar cea inferioară, de ramuri din nervul
infraorbitar.
In unghiul intern al ochiului, după secţionarea ligamentului palpebral
intern, se află sacul lacrimal (saccus lacrlmclis) şi conductele lacrimale
(canaliculi lacrimales).
In unghiul extern al ochiului, se află nervul lacrimal (n. lacrimalis). De
asemenea, in regiunea orbitară se găseşte globul ocular cu toate formaţiunile
aferente.
Adesea se descrie o arteră menignorbitară (ramus anastomoticus cum a.
lacrimali) ce permite stabilirea unei comunicaţii între arterele oftalmicâ şi
meningee medie.
Dispoziţia celor doua tendoane (direct şi reflectat) ale orbicularului
explică fiziologia sacului lacrimal (aspiraţie şi refluare). Tendonul direct trebuie
respectat cînd se efectuează extirparea sacului lacrimal.
Paralizia ridicătorului pleoapei superioare antrenează căderea acesteia
(ptosis), tratată chirurgical prin transplantarea jumătăţii îndemne din septul
superior pentru a «upiea deficitul ridicătorului pleoapei (operaţia Motais).
Glandele de la nivelul rebordului palpebral pot să fie sediul chisturilor
(şalazion) sau infecţiilor rebele (orgelet).
Ectropionul ca şi entropionul (inversia marginii pleoapelor) cu iritaţia
corneei (de către cili — trichiasis) necesită intervenţii chirurgicale reparatorii pe
pleoape.
Tumorile, cicatricele vicioase se tratează prin procedee plastice
(blefaroplastii).
Exoftalmia bilaterală cu refracţia pleoapei superioare şi privire tragică
este semn patognomonic de boala lui Basedow, fiind mai accentuată de partea
unde guşa este mai dezvoltată (prin iritaţia locală a simpaticului) (J e a n n e n y).
Cînd ea este progresivă, (ireversibilă), rebelă la intervenţiile chirurgicale pe
corpul tiroid, indică prezenţa unui proces neoplazic la nivelul orbitei.
Exoftalmia unilaterală arată, de obicei, prezenţa unei tumori la nivelul
orbitei (Ley), mai rar o tumoră intracranianâ (CI. V i n c e n t).
Tumorile sau abcesele de la nivelul lobului frontal pot evolua mult timp
asimpto-matic, fapt pentru care acest lob a fost considerat ca „un lob silenţios".

In realitate, este o regiune psihomotorie, lezarea căreia determină


tulburări psihice (atenţie, memorie) şi tulburări de coordonare a
mişcărilor complexe (apraxie frontală).
In lobul frontal se află cornul anterior al ventriculului lateral ce poate fi
puncţionat fie la nivelul regiunii frontale (se pătrunde cu trocarul la 0,5—1 cm de
linia mediană şi la 3 cm deasupra apofizei orbitare interne, cu vîrful acului
îndreptat în jos şi înăuntru), fie transorbitar (Dogliotti) prin bolia orbitară, la 1,5
cm de linia mediană şi 2 cm în afara rebordului orbitar, acul fiind îndreptat în sus
(45°) şi uşor înăuntru (10°).
Regiunea laterală a neurocraniului
Inglobează regiunile temporală, parietală şi occipitală, fiind descrisă ca formaţiune
anatomochirurgicală unică, întrucît la acest nivel se efectuează voletele craniene în scop explorator sau
terapeutic.

Repere: bregma, lambda, arcada zidomatică şi fosa temporală. In acest spaţiu se proiectează
scizurile Rolando, Sylvius şi girusurile cerebrale.
Pielea este groasă, acoperită de păr şi mobilă pe planul osos, fapt ce permite folosirea
lambourilor pentru chirurgia plastică şi reparatorie.
In ţesutul subcutanat se constată o bogată vascularizaţie, ceea ce explică hemoragiile
abundente în caz de plăgi, posibilităţile mari de cicatrizare şi, de asemenea, predilecţia angioamelor şi
anevrismelor la acest nivel.

In intervenţiile chirurgicale se va evita lezarea ramurii temporale a nervului facial, care este
urmată de paralizia orbicularului.
Limfaticele din această regiune se drenează în ganglionii parotidieni (preauriculari) şi în cei
mastoidieni.
Adenopatia acestor grupe ganglionare se observă în infecţiile şi cancerele regiunii.
In raport cu dispoziţia fascială se descriu: loja superficială (între piele şi aponevroza
epicraniană, cu vasele temporale superficiale), loja subaponevroticâ (între aponevroza epicranianâ şi
aponevroza temporală) şi loja temporala profundă (între aponevroza temporală şi periost, cu muşchiul
temporal şi vasele temporale profunde) care comunică cu loja pterigoidă.

Descoperirea arterei temporale superficiale şi nervului auriculotemporal. Incizie cutanată


verticală, perpendiculară pe jumătatea arcadei zigomatice, lungă de 4 cm, in şanţul dintre tragus şi
condil. In continuare, se secţionează ţesutul subcutanat şi anterior apare artera temporală superficială
(ramură din carotida externă) ce iese din parotidă şi înapoia ei nervul auriculotemporal.
Trepanaţie — puncţie permite explorarea ventriculilor: cornul frontal
sau occipital.
Ventriculografia constă în introducerea aerului în ventriculi şi se efectuează fie
prin puncţie suboccipitalâ, fie prin trepanopuncţie. Radiografiile de faţă indică aplatizarea
în tumori şi destinderea în hipertensiune sau hidrocefalie, luînd aspectul de aripă de
fluture sau în cornuri. De profil, se observă cele trei prelungiri (frontală, occipitală,
sfenoidalâ) ale ventriculilor laterali.t
Trepanaţia cu volet temporoparietalã. Se rade pielea capului, se curăţă
marginile plăgii şi se explorează cu precauţiune planurile profunde. Incizia cutanată largă,
în arc de cerc cu concavitatea inferioară, de la unghiul orbitar extern la marginea
anterioară a apofizei mastoide. Se secţionează părţile moi împreună cu periostul, pînă la
os, obţinîndu-se astfel un lambou bine vascularizat. Se fac 6 perforaţii în os pînă la dura
mater. Osul intermediar este secţionat cu ferăstrăul Gigli, după care voletul osteocutanat
este basculat în jos. Se cade pe zona decolabilă Gerard Marchand, unde ruptura arterei
meningee medie provoacă hematoame extradurale care comprimă faţa externă a cre-
ierului şi, după un interval liber — în ore — provoacă tulburări neurologice importante;
epilepsie însoţită de bradicardie, apoi hemiblegie, comă.
Ruptura ramurilor meningee din pia mater determină hematoame subdurale.
Trepanaţia cu volet frontal. Incizia curbă, cu concavitatea distalâ, începe
deasupra
sprîncenelor şi se termină în faţa pavilionului urechii. Lamboul este hrănit de
artera
temporală superficială cu ramurile sale, anterioară şi posterioarâ. Se
procedează, ca şi
-în tehnica anterioară, cu excepţia că se fac 4 orificii de trepanaţie. Prin această tehnica
se evidenţiază sinusurile.
Regiunea auriculomastoidianã
Este cuprinsă între următoarele repere chirurgicale: conductul auditiv
extern (al cărui perete posterior este adesea foarte apropiat de celulele
mastoidiene anterioare), marginea superioară a arcadei zigomatice, articulaţia
temporomaxilară (condilul proemină în conductul auditiv extern, mai ales în urma
unei lovituri în menton, şi poate fractura conductul auditiv extern), şanţul
retrocondilian (locul de trecere al nervului auriculotem-porar - nerv senzitiv —
ram din nervul maxilar inferior), marginea posterioarâ a maxilarului (limitează
anterior loja parotidă), marginea anterioară a sternocleidomastoidianului (sub
care se simt pulsaţiile carotidei externe, înainte de pătrunderea ei în parotidă) şi
vîrful mastoidei (fig. 228).
Conductul auditiv extern poate fi obstruat de corpi străini de origine
exogenă (la copil) sau endogenă - dopuri de cerumen, sau se poate infecta
(furuncul, eczemă etc).
Cele 3-4 vene mastoidiene au rol de vene emisare, făcînd legătura între
circulaţia superficială cu cea intracraniană, fapt pentru care s-au folosit
sîngerările retroauriculare în caz de congestie cerebrala.
Perforaţiile timpanului pot fi urmate de conservarea auzului dacă este
respectată membrana lui Shrapnell şi ciocanul (fig. 229).
Urechea medie este adesea sediul infecţiilor (otitelor) acute sau cronice,
catanale sau supurate. In caz de otită medie supurată, triunghiul luminos Politzer
se şterge, întrucît timpanul bombează.
Fig, 228. Regiunea auriculomastoidiană

1 — creasta superomastoidianã:
2 — patrulaterul de trepanatie al mastoidei (4 mm posterior de
conductul auditiv extern ii paratei cu el);
3 — foramen mastoidian (la 3,5 mm posterior de spina lui Henls —
proiecţie în profunzime); 4 — sinusul lateral;
5 — nerv facial (proiecţie);
6 — n. coarda timpanului (proiecţie);
7 — loja muşchiului scăriţei (proiecţie);
8 — varful mastoidei;
9 — n. facial ieşind prin orificiul stilomastoidian;
10 — fereastra rotundă;
11 - fereastra ovală;
12 — apofiza stiloidă;
13 — procesul vaginal;
14 — osul timpanal;
15 — orificiul extern al conductului auditiv extern;
16 — triunghiul luminos al lui Politzer;
17 — melcul;
18 — manerul osului ciocan;
19 — marginea anterioara a conductului auditiv extern (osul
timpanal);
20 — cavitatea glenoidã;
21 — arcada zigomatică;
22 — gg. geniculat si n. VII bis (proiecţie);
23 — nervul facial si nervul Intermediar al Iul Wrisberg in porţiunea
labirintica a acneductului Iul Faloppe (proiecţie);
24 — -sântul canalului semicircular extern in aditus (proiecţie);
25 — fosa temporală;
26 — spina suprameatum (Henle);
27 — sântul arterei temporale profunde posterioare
Fig. 229. Descoperirea arterei temporale
superficiale (1) şl a n. auriculo-temporal (2)
Infecţia progresează prin căile anatomice: faringe, trompă,
urechea medie (otită medie), aditus, mastoidâ. De aici infecţia poate să
se propage spre creier prin intermediul tegmen timpani (foarte subţire),
determinînd meningită, abcese extradurale sau abcese cerebrale - lob
temporal si spre sinusul lateral (tromboflebita sinusului lateral ţi jugu-
larei).
Funcţia urechii interne poate să fie alterată cu ocazia
traumatismelor si infecţiei. Atingerea cohleară antrenează surditatea,
atingerea vestibulară determină tulburări de echilibru însoţite de vertije
şi nistagmus.
In apeduct, facialul (VII) poate fi comprimat prin edem
inflamator sau în intervenţiile chirurgicale.
In conductul auditiv intern, nervii VII şi VIII pot fi strangulaţi sau
secţionaţi în caz de fracturi ale stîncii temporale sau prin hematoame.
In plus, nervul acustic (VIII) poate fi sediul tumorii de acustic, înainte de
locul de intrare în conduct.
Infecţiile celulelor mastoidiene determină mastoidita, care este
tratată chirurgical prin deschidere operatorie (drenaj) în „pătratul de
atac al mastoidei", situat imediat înapoia spinei lui Henle (spina
suprameatum). In cursul evidării petromastoidiene, pot fi lezate
următoarele formaţiuni: sinusul lateral (determină hemoragii
puternice), nervul facial sau canalul semicircular extern.
Regiunea laterala a splanhnocraniului
Sub această denumire sînt înglobate regiunea maseterină şi regiunea
parotidiană, care formează împreună regiunea parotidomaseteriană (regio
parotideomasseterica), în care intră loja parotidiană şi fosa pterigomaxiiară
(fossa intratemporalis).
Repere anatomice: arcada zigomaticâ (cranial), ramura ascendenta ca
condilul maxilarului inferior şi artera temporala superficiala (dorsal), unghiul
mandibulei cu ramura orizontală a mandibulei (caudal), scobitura facială a
maxilarului cu artera şi vena faciale (ventral).
Regiunea parotidomaseteriană (regio parotideomasseterica) este cea
mai importantă dintre regiunile laterale ale feţei. In ea se află glanda parotidă
(glandula parotis) cu cei doi lobi (superficial şi profund), acoperită de
muşchiul maseter.
Glanda parotidă se află între sternocleidomastoidian şi mandibulă, în
loja parotidiană, al cărui perete profund este inextensibil, faţă de cel anterior
care este subţire şi uşor deformat. Drept urmare, tumorile parotidei se
exteriorizează, deplasand lobului urechii.
Pe marginea superioară a parotidei, imediat înaintea pavilionului
urechii se află artera temporală superficială (a, temporalis superficialis), care,
după ce a dat artera temporală medie (a. temporalis media), se împarte în
ramurile sale terminale: frontală (ramus frontalis) şi parietală (ra-mus
parietalis).
Intre lobii superficial şi profund ai glandei parotide se
află plexul parotidian (plexus paroîideus) al nervului facial,
paralizia sa fiind un semn de transformare malignă a tumorilor
parotidiene, ca şi durerile în teritoriul auriculotemporalului şi
plexului cervical.
Imediat înaintea pavilionului urechii se găsesc ganglionii
parotidienî superficiali (nodi lymphatlci parotidei superficiales).
Canalul lui Stenon (ductus parotideus) se află pe linia
tragus-comi-sura labială, trece în profunzime anterior de bula
grâsoasă Bichat (corpus adiposum buccal). El poate fi lezat în
plăgile feţei, producînd fistula salivară, sau obliterat de un
calcul, determinînd colici salivare prin distensie (fig. 230-235).
In fistule salivare parotidiene, rebele la reimplanîarea
canalului Stenon sau la radioterapie, L e r i c h e indică
smulgerea nervului auricotemporal, nervul secretor al
parotidei.
Mandibula poate să fie deformată prin tumori (chisturi,
adamantinoame), mai ales ramura sa orizontală. La acest nivel,
se pot dezvolta osteite (cu fistule rebele ce pot difuza spre
cavitatea bucală) sau osteomielite.
Fig. 230. Regiunea zigomaticâ

1 — n. temporal profund
posteriori;
2 - gaura rotunda mica şi artera
meningee medie;
3 — n. auriculo-temporal;
4 - scizura lui Clastert;
5 - osul timpanal;
6 — peretele lateral al
faringelui(aripioara faringlanã intre
apofiza stiloidã si muşchiul
stilofaringleni);
7 — a. carotida alterna;
6 — a. si n.dentar Inferiori;
9 — n. lingual;
10 — ligamentul pterigomaxilar;
11 — artera maxilarã internă;
12 — n. bucal;
13 — n. maxilar;
14 — gaura ovală si n.maxilar;
Fig. 231. Regiunea laterală a
feţei(planul mandibular şi al lojei
parotidiene)
1-cavitatea glenoidã a osului temporal;
2-condilul mandibular;
3-meniscul articulaţiei
temporomandibulare;
4-artera temporalã superficialã
secţionata;
5-procesul stiloid si muşchii stilieni;
6-A carotida externă;
7-n. XI;
8-m. digastric;
9-ramul orizontal al mandibulei;
10-m. buccinator;
11-canalul Iul Stenon;
12-bula grãsoasã a lui Bichat;
13-m. temporal
Fig. 232. Regiunea
laterală a feţei (planul
nervului facial)

1-arcada zigomaticã;
2-a. auriculotemporaiă;
3-vena temporala
superficialã;
4-conductul auditiv
extern;
5-n. faciali;
6-vena jugulara externã;
7-m. maseter;
8-canalul lui Stenon;
9-m.zigomatic mare;
Fig. 233. Regiunea laterală a
feţei (planul arterei maxilare
interne)
1- m. temporal secţionat;
2- m. temporal profund posterior;
3-arcada zigomaticã secţionatã;
4-procesul stiloid;
5-n. facial;
6-m. stilogos;
7-m. stilohioidian;
8-m. pterigoidian intern;
9-a. şi m.dentar inferior;
10-n.linguali
11-m. buccinator;
12-n. bucal;
13-m. pterigoidian extern;
14-a şi n. temporal profund mediu;
Fig. 234. Regiunea laterală a feţei
1 - a. temporala superficiala;
2 - condilul mandibulei;
3 - a. carotida internã;
4 - procesul stiloid;
5 - v. jugularã internã;
6 - n. glosofaringian (IX);
7 - n. facial (VII);
8 - n. spinal (XI);
9 - n. vag (X);
10 -muşchiul stilohioidian;
11 - a. maxilarã Internă;
12 - nr. digastric;
13 - a. si v. facială;
14 - tonsila palatină;
15 - n. dentar inferior;
16 - n. lingual;
17 - canalul lui Stenon;
18 - procesul coronoid;
19 - a. Maxilarã interna;
20 - n. maxilar si ganglionul sfenopalatin;
21 - gaura ovală si n. maxilar inferior;
22 - arcada zigomaticâ
Fig. 235. Descoperirea arterei faciale
1 - marginea anterioarã a m. maseter;
2 - a. facialã;
3 - v. facialã;
Pe faţa externă a mandibulei se află muşchiul maseter, care se
poate contracta, determinînd trismus-ul, cauzat de infecţii generale
(tetanos), intoxicaţii (stricnina) sau Infecţii bucodentare.
In practica stomatologică, se poate efectua anestezia următorilor
nervi:
- nervul maxilar superior ca şi ganglionul sfenopalatin se infiltrează pe cale
externă, în fosa pterigomaxilară, sub malar (calea de acces Matas);
- nervul maxilar inferior (în caz de trismus rebel, operaţii pe măseaua de
minte, pe mandibulă) se infiltrează fie la nivelul găurii ovale (la nivelul
marginei inferioare o arcadei zigomatice la marginea inferioară a apofizei
zigomatice, între gîtul condilului mandibulei şi coronoidâ), fie pe cale
endobucală (deasupra spinei Spix). La acest nivef există un bogat plex
venos profund ce se anastomozeazâ cu cel superficial permiţînd difuzarea
infecţiilor;
- nervul lingual primeşte coarda timpanică (chorda tympani) ce are fibre
parasim-patice şi senzitive; el poate fi infiltrat în şanţul gingivolingual, la
nivelul ultimului molar.

După evidarea lojii parotidiene se observă limitele acesteia şi, în


profunzime, aponevroza parotidiană profundă care protejează spaţiul
subparotidian posterior (artera carotidă internă şi vena jugulară).
Fracturile ramurii ascendente a mandibulei, de obicei sînt
stabile, fără o deplasare importantă, ca urmare a capitonajului muscular
şi sinergismului muşchilor inseraţi.
In fracturile condilului, acesta este tras înainte şi înăuntru de către
muşchiul pterigoidian extern.

Fosa pterigomaxilară (fossa infratemporalis), deşi face parte din


neuro-craniu ea este inclusă anatomochirurgical în splanhnocraniu. Se
evidenţiază după îndepărtarea arcadei zigomatice şi apofizei coronoide a
mandibulei, fiind delimitată anterior de tuberozitatea maxilarului
superior şi ligamentul pterigomandibular (raphe pterygomandibularis).

La acest nivel se găsesc muşchii pterigoidian intern şi


pterigoidian extern; între fasciculele ultimului se află artera maxilară
internă (a. maxillaris), ramura terminală a carotidei externe. Pe traiectul
său, artera maxilară dă ramuri pentru muşchii masticatori (a. buccalis) şi
arterele alveolare superioară şi posterioară, iar în segmentul mandibular,
artera timpanică (a. tympanica anterior), auriculară profundă (a.
auricularis profunda) şi meningee medie (a. meningea media), ce
pătrunde în cavitatea craniană. Artera maxilară urmează un traiect lateral
de ligamentul sfenomaxilar (lig, sphenomandibulare), împreună cu
ramurile nervului mandibular şi venele satelite.
Bogata anastomoză venoasă între reţelele exo- şi endocraniene explică posibilitatea propagării
flebitei unei vene externe la sistemul sinusal al durei mater, destul de frecvent în stalilococitile maligne.
Infecţia urmează drumul facialei, angularei şi oftalmicei.
Datorită acestui fapt se poate ligatura, fără inconveniente, vena jugulară internă, chiar sub
trunchiul tirolinguofaringofaciaf Farabeuf. Totuşi, ligatura bilaterală si simultană este gravă, producînd
cianoză progresivă a feţei şi edem cerebral.
Există de asemenea pericolul pătrunderii aerului în venele mari rănite (jugulara internă şi
externă), ca urmare a aderenţei ţesutului perivenos cu cel aponevrotic. De aceea ele se vor secţiona numai
după prealabilă ligatura.

Nervul bucal (n. buccalis) se află, de asemenea, între cele două fascicule ale pterigoidianului
extern, în timp ce nervii lingual (n. lingualis) şi dentar inferior (n. alveolaris interior) sînt sub muşchi, iar
nervul maseterin (n. massetericus) deasupra.

Traiectul intraosos al dentarului inferior explică compresiunea şi prinderea lui în tumorile


maligne ale mandibulei, manifestate la început prin dureri, apoi prin anestezia simptomatică a regiunii
mentoniere. De asemenea, compresiunea sau secţiunea lui de către fragmentele osoase fracturate ale
mandibulei, determină anestezia regiunii mentoniere (semnul lui Vincent d'Angers).
Supuroţiile mandibulare se propagă de-a lungul pterigoidienilor şi vaselor spre spaţiul pterigomaxilar,
traducîndu-se prin trismus, fără contractura accentuată a maseterului.

Aponevroza interpterîgoidiană şi muşchiul pterigoidian intern separă fosa pterigomaxilară în


două loje: superoexternă - spaţiul pterigoidian propriu-zis în care se află ramurile arterei maxilare interne şi
muşchiul man-dibular - inferointernă - spaţiul pterigopalatin în care difuzează supuraţiile maxilarului
superior.
In loja inferointernă se află spaţiul prestilian, unde evoluează abcesele latero-faringiene
anterioare (Nove Josserand) şi spaţiul retrostilian, care conţine numeroşi ganglioni, fiind punct de plecare al
flegmoanelor laterofaringiene posterioare.
In profunzime, după îndepărtarea aponevrozei parotidiene profunde, se pătrunde în spaţiul subparotidian
posterior, zonă periculoasă prin prezenţa organelor ce ocupă această regiune.
Regiunea anterioară a splanhnocraniului
Pielea este subţire şi mobilă, fiind inervată de ramurile nervului
tri-gemen (n. trigeminus): nervul oftalmic Willis (n. ophthalmicus),
nervul maxilar superior (n. maxillaris) şi nervul maxilar inferior (n.
mandibularis).
Musculatura mimicei este inervată de ramurile nervului facial:
ramurile temporale (râmi temporales), suborbitare (râmi zygomatici),
bucale (râmi buccales) şi mentoniere (ramus marginalis mandibulae).
In paralizia faciala pot fi lezaţi toţi muşchii mimicii, sau numai o parte
dintre ei. In raport de grupul muscular afectat se constată:
- orbicularii - bolnavul nu poate închide ochiul (orificiul palpebral rămîne
deschis prin paralizia orbicularului), globul ocular fiind atras în sus şi
basculat înapoi (semnul lui Charles Bell);
- zigomaticul şi rizorius — ştergerea pliurilor cutanate;
- rizorius, buccinator şi orbicularul buzelor — comisura bucală este
atrasă spre partea sănătoasă. Bolnavul nu poate fluiera. Uneori apare
scurgere salivară la nivelul comisurei bucale. Gura deschisă este deviată
(oblic ovalară). fn somn, bolnavul „fumează cu pipa".
Irigaţia sangvină este foarte bogată, fiind asigurată de artera facială (a.
facialis), care, prin intermediul arterei angulare (a. angularis) se anastomozeazâ cu
artera dorsală a nasului (a. dorsalis naşi), ramură din artera oftalmică (a. ophtalmica).
Planurile profunde sînt irigate de ramuri din artera suborbitară (a. infraorbîtalis),
ramură terminală din artera maxilară internă (a. maxillaris). Regiunea frontală este
irigată de artera frontală internă (a. supratrochlearis) şi artera frontală externă (a.
supraorbitalis), ramuri terminale ale arterei oftalmice. Vena facială (v. facialis) se
anastomozeazâ cu vena dorsală a nasului şi venele temporale superficiale. La nivelul
orbitei, vena facială se anastomozează cu venele endocraniene prin intermediul
angularei şi oftalmicei. Drept urmare, un furuncul al buzei superioare sau aripei nasului
poate produce tromboflebită, ce se propagă spre sinusurile venoase intracraniene,
complicaţie foarte gravă.

In nevralgia trigemenului se pot alcooliza, smulge sau descoperi nervii


respectivi in punctele Vallaix (suborbitar si mentonier).
Glandele labiale pot produce adenoame, care bombează sub mucoasă, ca
mici formaţiuni albicioase, remitente. La acest nivel se pot dezvolta neoplasme, mai
ales ale buzei inferioare.
Traumatismele faciale sînt urmate de fracturi cu înfundâri (piramida nazală,
osul molar etc.), ce pot fi însoţite de anestezii prin interesarea nervilor şi căluşuri
dureroase.
Abcesele, chisturile fi fistulele dentare sînt tratate prin incizia mucoasei la
nivelul şanţului labiogingival.
In sinuzita maxilarului superior se indică operaţia Calwell-Luc, care constă in
descoperirea şi trepanaţia fosetei mirtiforme (deasupra caninilor).
REGIUNEA CERVICALĂ (regio colii)
La nivelul gîtului se disting regiunea nucală sau a cefei (regio coli
posterior) şi regiunile anterolaterale, care, prin regiunea
sternocleidomastoidiană (regio sternocleidomastoidea), sînt divizate într-
o regiune în afară, anterioară (regio colii anterior) şi două regiuni laterale
(regio colii lateralis).
Regiunea anterioară a gîtului este delimitată de mandibulă
(cranial), furculiţa sternală (caudal) şi marginile anterioare ale muşchilor
sternocleidomastoidieni (lateral). Intre osul hioid (aflat pe linia mediană)
şi regiunea mentonieră se întinde regiunea suprahioidiană mediană, în
care pîntecele anterior al digastricului delimitează loja submaxilarã, iar
pîntecele posterior al digastricului, triunghiului Malgaigne.
Sub osul hioid se află regiunea subhioidianâ cu loja tiroidiană, iar
deasupra furculiţei sternale, foseta suprasternală.
Regiunea laterală a gîtului (regio colli lateralis) este cuprinsă
între sternocleidomastoidian (anterior), trapez (posterior) şi claviculă
(caudal). In această regiune se află triunghiul supraclavicular (fossa
supraclavicularis major) delimitată de sternocleidomastoidian,
omohioidian şi claviculă şi triunghiul lui Sedillot (fiossa supraclavicularis
minor), între cele două fascicule ale sternocleidomastoidianului.
Regiunea nucalã (regio colii posterior)
Pielea este groasă, aderentă la planurile profunde şi
conţine peri şi glande sudoripare, loc de elecţie pentru
flegmonul antracoid (infecţie foarte gravă).
Vascularizaţia este asigurată de artera occipitală (a.
occipitalis) care traversează aponevroza nucalâ deasupra
arcadei tendinoase ce se întinde între inserţiile
sternocleidomastoidianului şi trapezului. Ea este întovărăşită de
vena occipitală (v. occipitalis), care - atunci cînd lipseşte - este
înlocuită de „vena azygos nucală". In apropierea lor se află
marele nerv occipital (n. occipitalis major), ramură posterioară a
nervului cervical doi, ce trece subcutanat şi care, împreună cu
ramura mastoidiană a plexului cervical superficial (n. occipitalis
minor), inervează tegumentele regiunii occipitale.
De aceea, în nevralgiile occipitale, pe lingă rezecţia
nervului mare occipital Arnold, se face şi extirparea celorlalţi
nervi occipitali.
După îndepărtarea muşchilor sternocleidomastoidian, trapez,
splenlus capitis şi complexus major se descoperă triunghiul lui Tillaux
delimitat de marele drept posterior al capului, micul oblic al capului şi
marele oblic ai capului. La acest nivel se află artera vertebrală (a.
vertebralis), iar mal sus, între arteră şi arcul posterior al atlasului, nervul
suboccipital (n. suboc-cipitalis), ramură posterioară a primului nerv
cervical, ce inervează muşchi? sus-amintiţi şi muşchiul mic drept posterior.

Reumatismul vertebrelor cervicale determină discartroze fără


leziuni nete osoase sau cu leziuni osoase: osteofitoze, ciocuri de papagal,
arcade osoase interapofizare (cauze ale nevritelor cervicobrahiale
amiotrofice Leri).
Dorsalizarea celei de a Vll-a vertebre cervicale produce tulburări la
nivelul nervulul radial (Leri, Francon).
La nivelul rahisului cervical se observă, de asemenea, sinostoze
vertebrale, fie prin agenezia discului intervertebral, fie secundare
morbului lui Pott (tuberculoză vertebrală), tpondilitei infecţioase
reumatice (bloc vertebral).
După îndepărtarea vertebrelor cervicale se evidenţiază spaţiile
maxilofarlngîelul şi retrofaringian (care au fost descrise in Atlasul de
Anatomie Umana, - M. Ifrim şl Gh. Nicuiescu).
Regiunea submaxilarã
(regio submandibularis)
Cuprinsă între marginea inferioară şi unghiul
mandibulei, cornul osului hioid şi marginile cartilajului
tiroid.
Pielea este fină şi mobilă la femeie, acoperită de
peri la bărbaţi, putînd fi sediul foliculitelor şi sicosis-ului.
Poate fi deformată prin prezenţa tumorilor
(adenopatii, limfangioame chistice la copil, tumori
submandibulare) sau proceselor septice (adenopatii,
angină Ludwig).
La acest nivel se află loja submandibulară,
delimitată de corpul mandibulei, pîntecele anterior al
digastricului şi bandeleta maxilară cu septul
întermaxiloparotidian, care separă loja submandibulară de
cea parotidianâ.
Pentru palparea glandei, gîtul este flectat şi capul înclinat
spre partea de explorat. Pentru inspecţie şi în vederea
intervenţiei chirurgicale, gîtul este în extensie şi faţa priveşte
spre partea opusă.
Muşchiul pielos al gîtului, aderent la piele, alunecă pe
aponevroza superficială. Marea sa mobilitate permite efectuarea
autoplastiilor prin alunecare.
Glanda submandibulară (glandula submandibularis) se
află dispusa pe muşchiul milohiodian (m. mylohyoideus) care
separă loja submandibulară într-un etaj superficial şi altul
profund (fig. 236).
In etajul superficial se află artera facială (a. facialls) şi
vena faciala (v, facialis) care traversează glanda şi o
vascularizeazâ, nervul milohioidias (n, mylohyoideus), ce provine
din dentarul inferior (n. a/Veo/ar/s Inferior) şi ganglionii
submentali (nodi lymphatici submentales). In profunzime se afla
nervul lingual (n. lingualis), ganglionul submandibular(ganglion
submandibulare) şi nervul hipoglos (n. hypoglossus), In
apropierea canalului Wharton (ductus submandibularis) (fig.
237).
Fig. 236. Regiunea glandei
submaxilare
1 — vv. comunicante;
2 — glanda parotidã;
3 — pîntecele posterior al m.
digastric;
4 — a. occipitalã;
5 — n. hipoglos;
6 — a. carotidã externã;
7 — a. facială;
8 — artera lingualã;
9 — mm. omohioidian si
sternohioidian incluşi in aponevroza
cervicala mijlocie;
10 — nn. pentru m. tirohioidian;
11 — osul hioid;
12 — glanda submaxilarã;
13 — curbura a. faciale deasupra
polului superior al glandei submaxi-
lare;
Fig. 237. Regiunea submaxilarâ (proiecţie)
1 - canalul Iul Wharton;
2 - n. lingual;
3 - a. carotida externã;
4 - pîntecele posterior al digastricului;
5 - n. accesor;
6 - o. occipitalã;
7 - n. hipoglos;
8 - a. carotida internã;
9 - a. facialã;
10 - a. lingualã;
11 - n. laringean superior;
12 - trunchiul venos tirolinguofacial;
13 - trunchiul cervical simpatic;
14 - n. vag;
15 -a. carotida comunã;
16 - v. jugularã internã;
17 - a. fi v. tiroldianã superioarã;
18 - v. linguatã;
19 - m. stilohlodian;
20 - a. llngualã;
21 - n. hipoglos;
22 - a. sublingualã;
23 - glanda submaxilarã;
24 - a. submentalã;
25 - a. facialã;
26 - v facialã;
Fig. 238. Descoperirea
arterei linguale(în
triunghiul Beclard)

1 - m. hioglos;
2 - m. stilohlotdian;
3 - pîntecele posterior
al m. digastric;
4 - n. hipoglos;
5 - a. carotida externa;
6 - a, lingualâ;
7 - cornul mare al
osului hioid;
8 - a. lingualâ sub m.
hioglos;
9 - triunghiul Iul
Beclard
Fig. 239. Descoperirea
arterei linguale (în triunghiul
Pirogov)
1 - marginea posterioarã a
m. milohioidian;
2 – a. linguala (sub m
hioglos);
3 – n. hipoglos;
4 – m. stilohioidian;
5 – pantecele posterior al m.
digastric;
6 – m hioglos;
7 – tendonul intermediar al
m. digastric;
8 – osul hioid;
9 – triunghiul lui Pirogoff;
10 – panteceleanterior al m.
digastric;
Pentru descoperirea arterei faciale, capul este înclinat spre partea
opusă. Incizia este orizontală, lungă de 3 cm, pe marginea inferioară a
mandibulei, cu jumătatea sa la marginea maseterufui. Se incizează pielea,
ţesutul celular, pielosul si înaintea marginei anterioare a maseterului se
evidenţiază artera facială.
Artera carotidă externă se descoperă în triunghiul lui Guyon-
Farabeuf, delimitat de vena jugulara, trunchiul tirolinguofacial, digastric şi
hipoglos.
In caz de neoplasm al buzei sau limbii se procedează la evidarea
ganglionoră, împreună cu glanda submandibularâ (după ligatura facialei) şi
ţesutul celuloganglionor pînă la muşchi.
In paralizia facială se recomandă anastomoza spinofacialâ,
folosind ramura externa a nervului spinal.

In etajul inferior, după îndepărtarea pîntecelui anterior al


digastricului şi milohioidianului, se evidenţiază geniohioidianul (m.
geniohyoideus), hioglosul (m. hyoglossus), artera linguală (a. lingualis),
împreună cu o mică venă linguală şi nervul glosofaringian (n.
glossopharyngeus).
Intre cele două pîntece anterioare ale digastricului se află mica re-
giune suprahioidiană mediană Tillaux, în care sînt cîţiva ganglioni limfatici.
Artera linguală poate fi descoperita fie in triunghiul lui
Beclard, fie în triunghiul fui Pirogov.
1. Descoperirea arterei linguale in triunghiul Beclard
(deasupra cornului mare al hioidufui). Repere anatomice: marele
corn al osului hioid, pîntecele posterior al digastricului şi
hioglosul. Incizia de 4 cm de la cornul mare al osului hioid la
sternomastoidian. Se secţionează pielea şi aponevroza pînă la
glanda submandibularâ, care se îndepărtează în sus. In unghiul
dintre osul hioid şi pîntecele posterior al digastricului, se inci-
zează hioglosul şi se descoperă artera linguală.
2. Descoperirea arterei linguale in triunghiul Pirogov (fig.
238). Repere anatomice: tendonul digastricului, marginea
posterioară a milohioidianului şi nervul hipoglos. Incizie lungă de
4 cm, paralelă cu marginea mandibulei, la distanţă egală între
aceasta şl osul hioid. Ea începe la 1 cm înaintea marginii
anterioare a sternomastoidianului. Sa secţionează pielea şi
aponevroza, pînă la glanda submandibularâ, care se îndepărtează
în sus. Se incizează hioglosul paralel cu nervul, între acesta şl
tendon, descoperlndu-se artera linguală (fig. 239).
Regiunea subhioidianã
Se află dispusă între osul hioid(cranial), furculiţa sternală
(caudaf) şi sternocleidomastoidian (lateral).
Pielea este subţire şi mobilă. Imediat sub ea se află
muşchiul pielos al gîtului (platyssma), apoi aponevroza
cervicală superficială (lamina super-ficialis fasciae cervicalis).
După secţionarea acesteia, urmează aponevroza cervicală
mijlocie (lamina pretrachealis fasciae cervicalis), care îmbracă
muşchii subhioidieni. Regiunea este limitată caudal de cei doî
muşchi sternocleidomastoidieni, care formează spaţiul
suprasternal, deasupra furculiţei sternale. Aici se află arcada
jugulară (arcuş venosus jugull), formată din unirea celor două
vene jugulare anterioare (v. jugularis on-terior), dreaptă şi
stîngă. Prin perforarea aponevrozei cervicale mijlocii, aceste
vene pot primi ramuri din venulele profunde.
In guşile plonjante, venele superficiale sînt dilatate.
Secţionarea acestor vene se va face între ligaturi fiind pericol
de embolie aeriană (vasela sînt larg deschise ca urmare a
aderenţelor cu ţesutul din jur).
Fig. 240. Regiunea subhioidianâ(proiecţii)
1 — osul hioid;
2 — a. tiroidianã superioarã;
3 — m. sternocleidomastoidian (marginea
anterioară);
4 — lobul tiroidian superior drept;
5 — paratirotida superioarã dreaptã;
6 — o. tiroidianâ inferioara;
7 — a. vertebralã;
8 — paratiroida inferioara dreapta;
9 — a. subclavie dreapta;
10 — n. recurent drept;
11 — v. subclavie dreaptă;
12 — Istmul tiroldian;
13 — marginea superioarã a manubriului sternal;
14 — traheea;
15 — canalul toracic;
16 — relieful glandei tiroide (anterior);
17 — lobul tlroidian sting;
18 — paratiroida inferioara stingă;
19 — paratiroida superioară stingă;
20 — tuberculul lui Chassaignac (C6);
21 — a. carotidă comună;
22 — piramida Iul Lalouette;
23 — cartllalul cricoid;
24 — v. jugulară internă;
23 — relieful hioidian;
Planurile superficiale sînt inervate de ramura cervicala transversâ
din plexul cervical.In operaţiile pe această regiune, se blochează aceste
filete nervoase prin infiltrarea efectuată înapoia
sternocleidomastoidianului (fig. 240).

Devierea laterală a capului este determinată de prezenţa


refracţiei sternocleidomastoidianului, care produce afecţiunea denumită
torticolis şi care se tratează chirurgical prin lenotomia fasciculului sternal
al acestui muşchi şi imobilizarea capului în hipercorecţie. Etienne şi
Chaynel consideră că maladia are origine centrală, avînd în vedere
hipotrofia jumătăţii corespunzătoare a capului şi gîtului.

După îndepărtarea aponevrozei cervicale mijlocii se pătrunde în


planul profund, format din muşchii subhioidieni şi glanda tiroidă, cu
formaţiunile vasculonervoase respective. Primul plan muscular este
alcătuit din sternocleidohioidian (m. sternohyoideus), medial şi
omohioidian (m. omo-hyoideus), lateral. Al doilea plan cuprinde muşchii
tirohioidian (m. thyrohy-poideus) şi sternotiroidian (m. stemothyroideus).
Toţi aceşti muşchi sînt Inervaţi de ansa hipoglosului (ansa cervicalis).
Stemotiroidienii pot să stranguleze glanda tiroidă în caz de hipertrofie
(guşe) şi să angreneze dispneea (greutate în respiraţie). De aceea ei se vor
secţiona transversal în aceste cazuri.
In cursul intervenţiilor chirurgicale pe glanda tiroidă, ei vor fi refă-
cuţi (suturaţi), după terminarea operaţiei. Este preferabil să se pătrundă
pe linia mediană şi să se îndepărteze lateral aceşti muşchi, permiţînd o
bună vizibilitate în cazul guşelor de volum mediu.
Glanda tiroidă (glandula tyroidea) este formata dintr-o parte
mijlocie - istmul (isthmus) - ce se află înaintea cartilajului cricoid (cartilago
cricoi-dea) şi traheii (tracheea) şi doi lobi laterali (lobus dexter et sinister),
ce ajung pînă la cartilajul tiroid (cartilago thyroidea). Deasupra istmului
adesea există o prelungire, piramida lui Lalouette (lobus pyramidalis), ce
reprezintă locul de elecţie al fistulelor şi chisturilor congenitale ale gîtului.
Glanda tiroidă este înconjurată de o capsulă conjunctivă, sub care
se află un bogat lac vascuiar care poate fi lezat şi produce hemoragii
importante atunci cînd extirparea tiroidei se face intracapsular. De aceea
se recomandă să se efectueze tiroidectomia în afara acestei teci (extra-
capsular).
Glanda tiroidă este vascularizată de artera tiroidiana superioară
(a. thyroidea superior) din artera carotidă externă, ce pătrunde în vîrful
lobului lateral şi de artera tiroidiana inferioară (a. thyroidea inferior) din
trunchiul tirocervical (truncus thyrocervicalis) care, la rîndul său, provine
din artera subclavie şi pătrunde pe faţa posterioară a corpului tiroidian.
Uneori, se găseşte şi artera tiroidiana ima sau Neubauer, ce provine direct
din aortă sau din trunchiul arterial brahiocefalic.
Drenajul venos glandular se face prin: vena tiroidiana
superioară care ajunge în vena jugulară internă prin
intermediul trunchiului tirolin-goufacial; vena tiroidiana
mijlocie, ce merge direct în vena jugulară internă şi prin
plexul venos subistmic (plexus thyroideus impar), ce drenează
în trunchiul brahiocefalic venos stîng. Uneori, există şi o venă
mediană supraistmică ce merge spre vena jugulară
anterioară.
Descoperirea arterei tiroidiene superioare se face
printr-o incizie orizontală, lunga de 4-5 cm, la un lat de deget
sub cornul mare al osului hioid, spre marginea anterioara a
sternocleidomastoidianului. Se secţionează pielea, ţesutul
celular, pielosul, se îndepărtează înapoi marginea anterioară
a sternocleidomastoidianului, împreună cu trunchiul venos
tirolinguofacial şi, între sternocleldohioidian şi trirohioidian,
se află artera tiroidiana superioară, care poate fi ligaturatâ fie
la marginea superioară a cartilajului tiroid, fie după trifurcaţia
sa (fig. 241).
Intre cartilajul tiroid şi cartilajul tiroid se află ligamentul
cricotiroidian median (lig. cricothyroideum), acoperit, pe părţile
sale laterale, de muşchiul cricotiroidian, inervat de ramura
externă a nervului laringian superior (n. laryngeus superior).
Ramura internă a acestui nerv perforează membrana
tirohioidiană împreună cu artera laringiană superioară, ramură
din artera tiroidiana superioară.
Paratiroidele se află pe faţa posterioară a glandei tiroide, ele
fiind respectate în efectuarea tiroidectomiei, pentru a evita
accidentele de tetanie postoperatorie. Paratiroidectomia a fost
indicată în sindroamele cu hipercalcemie (poliartrita cronică,
sclerodermia, maladia Recklinghausen), însoţite de
adenom paratiroidian.

Traheotomia se face fie la nivelul celui de al doilea inel


traheal (traheotomia înaltă, clasică), fie la cel de al 4-lea inel
(traheotomia medie) sau al 5-lea (traheotomia joasă).
Paralizia corzilor vocale datorate compresiunii sau
secţiunii nervului recurent se evidenţiază prin voce bitonalâ;
la examenul laringologie coarda vocală este imobilă
Regiunea anterolateralã
Este delimitată de mandibulă (cranial), claviculă
(caudal), marginea trapezului (dorsal) şi planul mediosagitai
(ventral).
Pielea este subţire şi mobilă pe planurile subiacente.
In spaţiul subcutanat se află platysma, venele şi arterele
cevicale superficiale şi ramurile cutanate ale plexului cervical
superficial. Punctum nervosum se află pe marginea
posterioară a sternocleidomastoidianului şi reprezintă locul
unde ies nervii cervicali superficiali.
După îndepărtarea aponevrozei cervicale superficiale
(lamina super-ficialis fasciae cervicalis), urmează fascia
cervicală mijlocie (lamina pre-trachealis fasciae cervicalis),
care se uneşte cu aponevroza cervicală profundă (lamina
prjsvertebralis fasciae cervicalis), separînd planul superficial
de cel profund. In cadrul acestei regiuni, din punct de vedere
anatomochirurgical se diferenţiază 4 regiuni.
Regiunea supraclaviculară (trigonum omoclaviculare)
este delimitată de pîntecele posterior al omohioidianului,
sternocleidomastoidian şi claviculă. In acest spaţiu se află
vena jugulară externă şi vena cervicală superficială ce
drenează în vena subclaviculară; artera şi vena suprascapu-
lară şi artera cervicală superficială. Nervul frenic se află la baza
triunghiului, deasupra claviculei, pe faţa anterioară a
scalenului anterior. In stînga, crosa canalului toracic explică
prezenţa „ganglionului Troisier", ca urmare a metastazării
neoplasmului gastric. Amintim, de asemenea durerile în
umărul drept (fenomenul Eiseisberg), falsă proiecţie, în cazul
afecţiunilor căilor oiliare şi ale vezicei biliare; în afecţiunile
pancreasului, durerea poate iradia în regiunea scapulară
stîngâ (fig. 242, 243).
Trigonul interscalenic format de scalenii mijlociu şi
anterior permite trecerea plexului brahial şi arterei
subclaviculare, din care se detaşează, la acest nivel, artera,
cervicală transversală a gîtului. Din plexul brahial pornesc
nervul suprascapular, nervul marelui dinţat (n. thoracicus
longus) şi nervii pentru angular şi romboid (n. dorsalis
scapulae).
Trigonul carotidian sau triunghiul lui Maîgaigne
(trigonum caroti-cum), este delimitat de
sternocleidomastoidian, omohioidian şi pîntecele posterior al
digastricului. La acest nivel se află trunchiul venos tirolinguo-
facial, artera carotidă comună cu sinusul carotidian şi cu
ramurile sale de diviziune — carotida internă şi carotida
externă — nervul hipoglos. Nivelul bifurcaţiei carotidei
comune este sediul tumorilor sinusului carotidian şi
anevrismelor.

Regiunea sternocleidomastoidiană (regio


sternocleidomastoidea) este vizibilă după îndepărtarea
muşchilor sternocleidomastoidian şi omohioidian şi ea asigură
comunicarea trigonului carotidian cu regiunea laterală a
gîtului. La acest nivel se află artera carotidă comună cu cele
două ramuri — carotida internă şi carotida externă — vena
jugulară internă cu ramurile sale, ansa hipoglosului, nervii
frenic, n. vag şi lanţul simpatic laterovertebral cu ganglionii
cervicali superior, mijlociu şi stelat.
Descoperirea arterei carotide primitive se face
printr-o incizie lungă, de 7 cm, trasată pe marginea
anterioară a sternocleidomastoidianului, sub osul hioid. Se
secţionează pieiea, ţesutul celular, pielosul şi aponevroza
sternocleidomastoidianului. Marginea anterioară a
sternocleidomastoidianului este îndepărtată înapoi şi se
palpează apofizele transverse ale vertebrelor cervicale.
Vena jugulară acoperă artera; este separată de
arteră şi îndepărtată înapoi.
Descoperirea arterei carotide externe se face printr-
o incizie de 7 cm centrată pe mijlocul cornului mare al
osului hioid. Se secţionează pielea, ţesutul celular
subcutanat, pielosul şi teaca sternocleidomastoidianuful.
Marginea anterioară a muşchiului este îndepărtată înapoi
şi se evidenţiază cornul mare al osului hioid şi pîntecele
posterior al digastricului. Se incizeazâ aponevroza şi se
pătrunde în triunghiul lui Guyon format de trunchiul
venos tirolinguofacial şi nervul XII, unde se găseşte artera.
Fig. 242.Regiunea supraclaviculard (planul vascular)
1 — ramul anterior C4
2 — ram anterior C5;
3 — a. scapularâ posterioarâ;
4 — a. cervicală profunda;
5 — n. suprascapular;
6 — pîntecele posterior al m, omotiroidian;
7 — muşchiul scalen anterior;
8 — artera mamarã internã;
9 — domul pleural;
10 — ansa simpatică a lui Vieussens;
11 — v. jugulara internă;
12 — n. vag şi ramul său recurent;
13 — a. subclavie;
14 — a. carotida comună;
15 — n. cardiac mijlociu;
16 — traheea;
17 — esofagul;
18 — n. recurent laringean;
19 — glanda tiroidă;
20 — ganglionul simpatic cervical Inferior;
21 — a. vertebrala;
22 — a. tiroidianâ inferioara;
23 — ganglionul simpatic cervical mijlociu;
24 — tuberculul lui Chossaignoc (C6);
25 — faringele;
26 — mm. prevertebrali;
27 — lanţul simpatic cervical
Fig. 243. Regiunea supraclaviculara (proiecţii)
1 — a. carotidă externă;
2 — a. carotidă internă;
3 — v. jugulară externă;
4 — marginea posterioarâ a sternocleidomastoidianului;
5 — a. carotidă comună;
6 — n. cervical transvers;
7 — n. cervical supraacromial;
8 — marginea externa a plexului brahial (punctul lui Erb, la 60 mm
deasupra claviculei, palpabil în această poziţie) ;
9 — a. scapularâ superioară;
10 — m, scalen anterior;
11 — a. supraclavicularã;
12 — v. supraclavicularâ;
13 — coasta l -a;
14 — trunchiul venos brahiocefalic drept;
15 — trunchiul arterial brahiocefalic;
16 — trunchiul arterial tirobicervicoscapular;
17 — ganglionul simpatic cervical inferior (stelat);
18 — istmul tiroidlan;
19 — a. vertebrală;
20 — a. tiroidiana inferioară;
21 — tendonul intermediar al muşchiului omohioidian (Ia nivelul
trunchiului Chassaignac C6);
22 — pîntecele anterior al m. omohioidian;
23 — vasele tiroidiene superioare;
24 — trunchiul venos tirolinguofacial;
25 — n. hipoglos;
26 — v. linguoalã si facială;
27 — a. linguală;
28 — artera facială
Descoperirea simpaticului cervical se face fie pe
cale carotidiană (aceiaşi timpi operatori, cu îndepărtarea
mănunchiului vasculonervos anterior, simpaticul fiind pe
muşchii prevertebrali), fie pe cale retrosternomastoidiană
(pe marginea posterioarâ a muşchiului şi după palparea
apofizelor transverse; lanţul simpatic se află pe muşchii
prevertebrali).
Infiltrarea ganglionului stelat (R. Duf our), se face
prin înfundarea acului pe faţa superioară a primei coaste.
Dacă acul se înclină înafară şi înapoi, pînă ce devine ori-
zontal, apare sindromul Claude Bernard Horner (roşeaţa
pomeţilor, refracţia globului ocular şi mioză), fapt ce indica
locul de infiltrare (fig. 244-248).
Trigonul arterei vertebrale este delimitat de
muşchiul lung al gîtului, muşchiul scalen anterior şi domul
pleural, fiind acoperit de aponevroza cervicală profundă.
Aici se găsesc artera şi vena vertebrala, trunchiul simpatic,
trunchiul cervicointercostal şi canalui toracic.
Descoperirea arterei carotide
comune(incizie cutanata).
Descoperirea arterei carotide primitivesi a venei
jugulare interne de la clavicula la marginea
superioara a cartilajului tiroid.
Descoperirea trunchiului simpatic cervical
1.calea carotidiana 2. calea retromastoidiana
3.colul primei coaste 4.apofiza transversã a
vertebrei C6.
Infiltraţia ganglionului stelat
1,2,3 –directia acului 4.fata superioara a primei coaste
5.ganglionul stelat (cervical inferior) 6.tuberculul lui
Chassaignac(C6)
Descoperirea arterei
subclaviculare(incizia cutanata).
CAI DE ACCES PE COLOANA
VERTEBRALA CERVICALA
Poate fi abordată prin următoarele căi:
1. Calea transbucală pentru abordul anterior al
vertebrelor C1-C2 prezintă riscul septic inerent traversărilor
transbucale. Înainte de incizie, se suturează vălul palatin la
bolta palatină. Incizia este trasată sub ligamentul vertebral
anterior. Se disecă planurile anatomice, evidenţiind procesele
articulare C1-C2.
2. Calea anterioara permite abordul vertebrelor
cervicale C3—C6. Cel mai adesea te face pe partea dreaptă,
înaintea sternocleidomastoidianului. Se pătrunde pînă la
mănunchiul jugolocarotidian care este îndepărtat in afară. Se
urmăreşte ramura descendentă a nervului hipoglos, care, de
asemenea, este îndepărtat în afară. Se pătrunde in spaţiul
retrovisceral, esofagul fiind decolat de pe pfanul rahidian. în
acest fel se evidenţiază faţa anterioară a corpilor vertebrali
după incizia fasciei prevertebrale.
3. Calea retrostemomastoidianâ permite abordarea
vertebrelor C3-C4, arterei vertebrale şi simpaticului
cervical.
Bolnavul se află în decubit dorsal, cu un sul sub
umeri, în hiperextensie, capul întors de partea opusă. Lobul
urechii se suturează la pretragus; incizie verticală de 6 cm.
Se ligaturează vena occipitală superficială şi vena
jugulară externă. Se incizeazâ fascia cervicală superficială
înapoia sternocleidomastoidianului. Se palpează tuberculul
apofizei transverse a atlasului, la 1 cm sub mastoidă şi se
degajează faţa sa anterioara. Planul muscular rămîne
posterior.
4. Calea posterioarâ se realizează printr-o incizie pe
linie mediană pînă la apofizele spinoase. Se pătrunde
subperiostul. Primele vertebre sînt foarte profunde. Este o
Cale sîngerîndâ.
5. Cervicosternotomia (Clauchoix, Binet, Evrard)
este o tehnică de pură specialitate.