Sunteți pe pagina 1din 97

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU CATEDRA CHIRURGIE OPERATORIE I ANATOMIE TOPOGRAFIC

Aspecte clinice ale anatomiei topografice n specialitatea ATI

ndrumar metodic pentru studeni

Chiinu 2012

CZU:

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF Nicolae Testemianu Proces-vebal nr. 1 din 14 septembrie 2012

Autori:

- Radu Turchin, asistent universitar - Gheorghe Guzun, asistent universitar

Recenzeni:

Ludmila Chiroca, dr.h.m., profesor universitar Catedra Anatomie topografic i Chirurgie operatorie Ilia Cateriniuc, dr.h.m., profesor universitar Catedra Anatomia omului

Aspecte clinice ale anatomiei topografice n specialitatea ATI: ndrumar metodic / R. Turchin, Gh. Guzun..; Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testimianu. Tiraj: 100 ex.

Cuprins
1.a. Anatomie clinic. Regiunile nazal, bucal i cervical - 3 1.a.1. Regiunea nazal - 3 1.a.2. Regiunea bucal - 6 1.a.3. Regiunea cervical - 12 1.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea nazal, bucal i cervical n specialitatea ATI - 22 1.b.1. Manevre de eliberare a cilor aeriene - 22 1.b.2. Respiraia artificial prin metodele simple - 23 1.b.3. Respiraia artificial prin metoda masc-sac Ambu - 23 1.b.4. Principii de utilizare a mtii faciale - 23 1.b.5. Intubaia orofaringian - 24 1.b.6. Intubaia orotraheal - 24 1.b.7. Intubaia nazo-traheeal - 25 1.b.8. Aplicarea manevrei Djecson - 26 1.b.9. Intubaia dificil - 26 1.b.10. Tehinici speciale de intubare - 26 1.b.11. Intubaia retrograd - 27 1.b.12. Aplicarea mtii laringiene - 27 1.b.13. Profilaxia aspiraiei pulmonare - 27 1.b.14. Tualeta traheii i broniilor - 28 1.b.15. Traheostomia (traheostomia superioar, inferioar, percutan, tip Bjork, microtraheostomia, complicaii i particularitile la copii) - 28 1.b.16. Conicotomia sau crico-conicotomia - 31 1.b.17. Drenarea ductului limfatic - 31 1.b.18. Cateterizarea venei subclaviculare - 32 1.b.19. Cateterizarea venei jugulare interne - 32 1.b.20. Cateterizarea venei cave superioare - 33 1.b.21. Cateterizarea trunchiului comun al arterei pulmonare - 33 1.b.22. Msurarea presiunii venoase centrale (PVC) - 34 1.b.23. Blocada vago-simpatic (procedeul Vinevskii) - 34 1.b.24. Blocada ganglionului stelat - 34 1.b.25. Tehnica tamponamentului nazal anterior - 34 1.b.26. Tehnica tamponamentului nazal posterior - 35 2.a. Anatomie clinic. Regiunea toracic - 36 2.a.1. Organele sistemului respirator - 37 2.a.2. Organele sistemului cardiovascular - 43 2.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea toracic n specialitatea ATI - 48 2.b.1. Masajul cardiac extern (MCE) - 48 2.b.2. Defibrilarea cordului - 49 2.b.3. Puncia cordului - 50 2.b.4. Puncia pericardic - 50 2.b.5. Metode provizorii de oprire a hemoragiei - 51 2.b.6. Puncia venelor periferice - 52 2.b.7. Puncia pleurei - 52 2.b.8. Blocajul nervilor intercostali - 53

4 3.a. Anatomie clinic. Regiunea abdominal - 55 3.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea abdominal n specialitatea ATI - 60 3.b.1. Intubaia nazogastric - 60 3.b.2. Intubaia gastric cu sonda Blakmore - 61 3.b.3. Laparacenteza - 61 3.b.4. Aplicarea clisterelor evacuatoare - 62 4.a. Anatomie clinic. Regiunea coloanei vertebrale - 63 4.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea coloanei vertebrale n specialitatea ATI - 71 4.b.1. Anesteziile efectuate n regiunea coloanei vertebrale - 71 4.b.2. Anestezia spinal (subarahnoidean) - 71 4.b.3. Anestezia epidural (peridural) - 72 4.b.4. Anestezia caudal - 73 5.a. Anatomie clinic. Regiunea lombar i spaiul retroperitoneal - 74 5.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea lombar i spaiul retroperitoneal n specialitatea ATI - 78 5.b.1. Puncia lombar cu scop diagnostic i curativ - 78 5.b.2. Cateterizarea vezicii urinare cu cateterul moale i dur - 79 5.b.3. Puncia vezicii urinare - 79 5.b.4. Epicistotomia - 80 6.a. Argumentarea anatomo-topografic manoperelor medico-chirurgicale efectuate pe membrele superioare i inferioare n specialitatea ATI - 81 6.a.1. Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor membrului superior - 81 6.a.2. Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor membrului inferior 89

1. a. Anatomie clinic. Regiunile nazal, bucal i cervical.


1. a. 1. Regiunea nazal. superior: rdcina nasului; inferior: linia orizontal trasat prin baza poriunii mobile a septului nazal; lateral: anurile nazogeniene i nazolabiale. n regiunea nasului distingem: nasul extern, cavitatea nazal i sinusurile paranazale.

Fig. 1. Nasul extern (dup Netter). Nasul extern prezint un schelet osteocartilaginos, acoperit cu piele de o form de piramid triunghiular. Este constituit din rdcina nasului, dorsul nasului, apexul nasului. Feele antero-laterale constituie aripile nasului. Marginile inferioare libere ale aripilor delimiteaz nrile care comunic cu cavitatea nazal (fig. 1.). Straturile. 1. Pielea, conine o cantitate mare de glande sebacee. 2. esutul celular subcutanat este bogat n vase, aici se gsesc muchii dilatatori i constrictori. Vasele nasului extern sunt anastamoze dintre: artera dorsal a nasului cu ramuri din artera facial; venele externe ale nasului, sunt afluiente ale venei faciale i respectiv - ale venelor oftalmice ce comunic cu sinusul cavernos. Inervarea senzitiv: n. infratrochlear (I ramur a nervului trigemen), rr. nasale externe din n. ethmoidal anterior (I ramur a nervului trigemen). 3. Periostul i pericondrul, care ader la oasele nasului, se continu n jos sub form de cartilaje (fig. 2).

Fig. 2. Straturile nasului extern (dup Netter). Cavitatea nazal este divizat de septul nazal (format din osul etmoidal lamela perpendicular, vomer, cartilagiu quadrangularis) n dou pri, ce se deschid anterior prin narine, iar posterior prin coane comunic cu nazofaringele. 1. Peretele superior este mai subire (pn la 4 mm) i este reprezentat de: partea nazal a osului frontal, lama cribroas i celulele osului etmoid (cea mai mare parte) prin orificiile cruia trec fibrele nervoase ale nervilor olfactivi, precum i corpul osului sfenoid; 2. Peretele inferior este bolta cavitii bucale; 3. Pereii laterali sunt formai de corpul maxilei i osul etmoid. Pe peretele lateral sunt dispuse trei cornete nazale, care atrn liber n cavitatea nazal. Cele dou cornete superioare sunt apofize ale osului etmoid, iar cel inferior este os independent (fig. 3).

Fig. 3. Cavitatea nazal (dup Netter).

Fig. 4. Cornetele nazale (dup Netter). Cornetele nazale delimiteaz trei meaturi nazale. 1. Meatul nazal superior se situeaz ntre cornetul superior i mediu, n el se deschid sinusul sfenoid i celulele posterioare ale osului etmoid. 2. Meatul nazal mediu este ntre cornetele medii i inferior aici se deschid celulele anterioare i medii ale osului etmoid, orificiile sinusurilor frontal i maxilar. 3. Meatul nazal inferior (cel mai lung) e delimitat de cornetul nazal inferior i planeul cavitii nazale, aici se 7

8 deschide orificiul canalului nazolacrimal. Toate meaturile nazale n partea posterioar se deschid n cavitatea ambelor pri ale septului nazal, iar prin coane comunic cu nazofaringele. Mucoasa cavitii nazale tapeteaz toi pereii i continu n mucoasa sinisurilor paranazale, ce se deschid n cavitatea nazal (fig 4). n cavitatea nazal arterele formeaz o reea abundent care constituie uneori sursa unor hemoragii. Plexul venos submucos poate comunica prin vena emisar din regiunea orificiului cec cu sinusul sagital superior. Sinisurile paranazale. 1. Sinusul maxilar se afl n corpul osului maxilar. Are urmtorii perei: superior este planeul orbitei care conine canalul infraorbital; anterior-suprafaa anterioar a maxilarului; inferior-apofiza alveolar de la dintele canin pn la tuberozitatea maxilar; posterior tuberozitatea maxilarului, adiacent fosei pterigopalatine; medial este n raport cu meatul superior i inferior, pe parcursul meatului nazal mediu carcasa osoas lipsete (aici este un orificiu care leag sinusul cu cavitatea nazal). 2. Sinusul frontal este situat n grosimea scuamei osului frontal n partea posterioar a arcadei supraorbitale. Peretele superior, constituie n acelai timp peretele inferior al fosei craniene anterioare, iar peretele inferior alctuiete peretele superior al orbitei i cavitii nazale. Se deshide n meatul nazal mediu prin orificiul sinusului frontal. Forma tipic o capt la 2-3 ani. 3. Sinusul sfenoidal se afl n corpul osului sfenoid i se deschide n meatul nazal superior. 4. Sinusurile osului etmoid prezint nite caviti numeroase de form neregulat, ce se numesc celule i constituie labirintul etmoidal. Sunt celule anterioare, medii i posterioare Vascularizarea: a. sfenopalatin (din a. maxilar), mai i-au parte i arterele etmoidale anterioare i posterioare (din a. oftalmic). Venele sunt satelitele arterelor i formeaz reele. Inervaia este olfactiv i senzitiv, care se realizeaz de prima i a doua ramur a nervului trigemen (fig. 5).

Fig. 5. Sinusurile paranazale. I sinusurile osului etmoidal; II sinusul osului frontal; III sinusul osului sfenoidal; IV sinusul osului maxilar. 1. a. 2. Regiunea bucal. Limitele: superior-linia ce trece prin baza nasului; inferior-linia paralel celei de sus trasat deasupra regiunii mentoniere; lateral-plicile nazolabiale. Regiunea se divizeaz n regiunea labial i cavitatea bucal. n cavitatea bucal mai deosebim dou desprituri: vestibulul gurii i cavitatea bucal propriu-zis. Regiunea labil. Straturi: 1. Pielea; 2. esutul subcutan; 3. Stratul de esut muscular, ce nconjoar orificiul bucal i determin poziia lui. n profunzimea buzelor trec ramurile arterei faciale: labiale superioare i inferioare, adugtor mai primesc 8

9 vascularizare de la aa. transversal a feei, infraorbital, mental. Venele acompaniaz arterele. Vasele limfatice se vars n ganglionii limfatici submandibulari, bucali, auriculari, cervicali superficiali i profunzi. Vasele limfatice mult anastamozeaz ntre ele. Inervarea. Pielea: nn. infraorbital, mental i bucal, muchii: nervul facial (fig. 6).

Fig. 6. Regiunea bucal (dup Zolotco). Vestibulul bucal. Reprezint un spaiu, sub form de fant, delimitat n exterior de buze i obraji, n interior de dini i gingii. n locurile de trecere a mucoasei de pe buze i obraji pe apofizele alveolare se formeaz fornixurile vestibulului cavitii bucale (superior i inferior). Fornixul superior e dispus mai jos de sinusul maxilar, acest fapt este important n operaiile practicate n caz de sinuzit. Pe linia median a corpului de la buze spre gingii merg frenulul labial superior i inferior. n vestibulul cavitii bucale se deschid canalele glandelor salivare mici i cte un canal de fiecare parte a glandei parotide, ce se deschide la nivelul molarului II superior la vrful proieminenei mucoasei obrazului. n poziie de ocluzie a arcadelor dentare vestibulul comunic cu cavitatea bucal propriu-zis prin spaiul posterior al molarilor (fig. 7).

10

Fig. 7. Vestibulul bucal (dup Kliucichi). Cavitatea bucal propriu-zis. Este limitat: superior-bolta palatin osoas, spre posterior se prelungete n vlul palatin; anterior i lateral-dini, gingii i apofizele alveolare ale maxilarelor; inferior-limb i planeul bucal. Cavitatea bucal comunic cu poriunea bucal a faringelui printr-un orificiu al vestibulului faringian.

Fig. 8. Cavitatea bucal propriu-zis (dup Netter). Palatul dur. Este format din apofizele palatine ale maxilei, unite printr-o sutur pe linia median, i de lamelele orizontale ale oaselor palatine. Palatul dur nu ajunge la partea posterioar a faringelui numai cu 0,5 cm. La ft este plat, cu vrsta i-a o form de cupol laproceselor alveolare. Dup pierderea dinilor revine iari la forma plat. Straturile. Mucoasa: n poriunea anterioar a palatului formeaz cteva pliuri transversale, iar n regiunea orificiului incisiv proieminena papilei incisive. Aproape pe toat ntinderea palatului dur ader la periost, aici submucoasa lipsete. ntre periost i mucoas sunt situate glandele mucoase i mixte, esut conjunctiv care unete consistent mucoasa cu periostul i osul, la fel vase sanguine, limfatice i nervi (fig. 9). 10

11

Fig. 9. Palatul dur (dup Netter). Palatul moale. Este o prelungire direct a palatului dur, dup funcia sa se poate atribui ca o parte a faringelui. Este alctuit din mucoas, stratul submucos cu glande i baz muscular. Palatul moale din prile laterale este aderat la prile laterale al faringelui, iar din posterior se termin cu o margine liber, care formeaz uvula. La o respiraie liber uvula are o poziia care atrn, n aa mod se delimiteaz cavitatea bucal de faringe: la deglutiie ea se deplaseaz n posterior i superior, delimitnd cavitatea bucal de nazofaringe. Muchii palatului moale sunt: mm. uvulei, palatoglos, palatofaringian, ridictor al vlului palatin. Contracia acestor muchi mpreun cu muchii limbii permit palatului moale s participe la procesul de deglutiie i articularea vorbirii.

Fig. 10. Palatul moale (dup Netter). Vascularizarea palatului moale i dur. Vascularizarea: spre palat se ndreapt prin canalul palatin mare artera palatin descendent (ramur a arterei maxilare). Ea se termin cu arterele palatine mari i mici, care trec mai nti sub periost apoi se situiaz sub mucoas. Artera palatin mare merge anterior, pe la baza proceselor alveolare i n regiunea caninilor anastamozeaz ntre ele. Artera palatin mic merge spre palatul moale, amigdale i esuturile nconjurtoare. Spre palatul moale mai merg aa. palatin ascendent (din facial) i faringian ascendent (din carotid extern). Venele acompaniaz arterele i formeaz plexuri bogate care sunt legate cu plexurile pterigoid i faringian. Reeaua de vase limfatice din regiunea palatului dur primete limf de la dini, gingii, maxil i se vars n ganlionii parafaringieni i cervicali profunzi. Anastamozeaz cu amigdalele palatine. Inervarea: mucoasa prilor anterioare a palatului dur se inerveaz de nervul nasopalatin (din n. maxilar) ce trece prin canalul incisiv. Restul mucoasei primete inervare de la n. palatin anterior, care trece prin canalul palatin mare. Mucoasa palatului moale este inervat de n. palatin posterior (fig. 10). 11

12 Planeul cavitii bucale. Se ntinde de la osul hioid la mandibul, e format din limb i muchii scheletici ai limbii: genioglos, stiloglos, hioglos i diafragmul oral - muchiul milohioidian. Deasupra diafragmului oral e dispus muchiul geniohioidian, iar sub el mm. digastric i stilohioidian. n stratul submucos al planeului bucal se gsesc spaiile sublinguale de esut celuloadipos (fig. 11).

Fig. 11. Planeul cavitii bucale (dup Netter). Limba. Prezint un organ muscular. Se mparte n dou compartimente: anterior care include apexul i corpul, care este situat n cavitatea bucal; posterior este reprezentat de rdcina limbii i se afl n regiunea istmului. Din partea cavitii bucale limba este acoperit de mucoas cu numeroase papile. Mucoasa limbii trece mai departe pe epiglot unde formeaz trei plici: plica glosoepiglotic median i dou laterale. ntre aceste plici se formeaz adncituri (valecule epiglotice), n care deseori nimeresc corpi strini, oase de pete .a. Limba este acoperit de o aponeuroz la care se inser muchii proprii ai limbii, care au direcii longitudinal, transversal, i vertical. Muchii scheletici (adugtori) ai limbii merg de la ea spre diferite puncte a scheletului: mm. hioglos, genioglos, stiloglos. Fiecare din muchii enumrai la contracie redau limbii o form i o poziie diferit. Vascuarizarea se realizeaz pe contul ramurilor a. linguale: sublingual, profund i dorsal. Venele acompaniaz arterele. Vasele limfatice a prii anterioare a limbii perforeaz diafragma oral i se vars n ganglionii limfatici submandibulari. Vasele limfatice rdcinei limbii se vars n ganglionii profunzi ai gtului, care se gsesc n regiunea venei jugulare interne. Inervarea senzitiv de durere, temperatur i tactil se realizeaz prin nervul lingual (n. trigemen). Cea gustativ pentru partea anterioar de chorda timpani, pentru partea posterioar de glosofaringian i pentru rdcina limbii de n. laringeu superior (n. vag). Percepia gustului este diferit pe diferite sectoare ale limbii. Muchii limbii sunt inervai de n. gypoglosus (fig. 12).

12

13

Fig. 12. Limba (dup Kovanov). Sub limb mucoasa formeaz o plic (frenulum linguae), ce se ntinde de la limb la mandibul. O plic scurt la copii poate ncurca la actul de sugere i a vorbirii. Mucoasa mai formeaz i o plic sublingual ce merge n direcie transversal. La intersceia plicii sublinguale cu frenulum se gsete caruncula sublingual. Sub mucoasa care trece de pe limb pe gingii se gsete esut celular. Acest esut celular mple regiunea sublingual i se rspndete pn la planeul cavitii bucale format de m. milohioid. Prin acest spaiu trec mm. hioglos i genioglos, glanda sublingual, vase i nervi. ndat sub plica sublingual n limitele la al II i al III molar ntre partea lateral a rdcinei limbii i partea intern a mandibulei se gsete o depresiune cu diametrul de 2 pe 1 cm, (o vedem bine cnd deplasm limba n partea opus), sub aceast depresiune n spaiul celular se gsete nervul lingual, iar mai inferior de el ductul excretor al glandei submandibulare, nervul sublingual i vena lingual. Artera lingual este delimitat de aceste formaiuni prin muchiul hioglos (fig. 13).

Fig. 13. Limba. Poriunea sublingualm (dup Netter). Istmul faringian. Este spaiul delimitat de arcurile palatine, palatul moale i rdcina limbii. El face legtur dintre cavitatea bucal i faringe. n arcurile palatine se gsesc mm. palatoglos i palatofaringian, ntre care se afl 13

14 amigdalele palatine. Polul inferior al amigdalelor se afl la 1,1 1,7 cm de la artera carotid intern. Vasele limfatice regionale ce colecteaz limfa de la amigdale sunt: nodul limfatic jugulodigastric (confluierea venei faciale cu vena jugular intern se proiecteaz pe piele la limita dintre treimea superioar i medie a prii anterioare a m. st/cl/m), la fel se colecteaz n ganglionii submandibulari, auriculari i retrofaringieni. Amigdalele intr n componea inelului Pirogov-Waldeyermpreun cu tonzilele linguale i tubare. Vascularizarea se efectuiaz de ctre a. faringian ascendent (din a. carotid extern), palatin (din a. facial) i palatin descendent (din a. maxilar). Venele formeaz plexuri, are se vars n plexul pterigoid. Inervarea: nn. glosofaringian, lingual, vag, trunchiul simpatic. 1. a. 3. Regiunea cervical Limitele regiunii cervicale. Superior linia ce trece prin marginea inferioar a mandibulei, vrful procesului mastoidian i linia nucal superioar. Inferior incizura jugular, clavicula i linia ce unete acromionul cu vertebra VII cervical. Din posterior, sunt situai muchii. Din anterior organele cervicale: laringele, traheea, glanda tiroid, paratiroidele, faringele i esofagul. Antero-lateral trec: arterele carotide, venele jugulare interne i nervii vagi, iar postero-lateral trec vasele sangvine profunde, trunchiul simpatic, plexul cervical i poriunea incipient a plexului brahial. Repere i proecii n regiunea anterioar a gtului Se supune palprii marginile m. sternocleidomastoidian, marginea inferioar a mandibulei, osul hioid i cartilajul tiroid, ntre ele membrana thiriohioidian. Arcul cartilajului cricoid se proiecteaz la nivelul vertebrei VI cervicale. Tuberculul carotic se palpeaz la mijlocul marginei anterioare a m. sternocleidomastoidian. Tot la nivelul vertebrei VI cervicale se proiecteaz trecerea laringelui n traheie i faringelui n esofag. Incizura jugular a sternului corespunde cartilajului intervertebral Th23. Cel mai important reper n partea anterioar a gtului este muchiul sternocleidomastoidian. Ultimul este intersectat extern de vena jugular extern ce are un traiect de la unghiul mandibulei spre mijlocul claviculei. La nivelul treimii medii pe marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i fac apariia i se proiecteaz ieirea ramurilor cutanate ale plexului cervical, la fel i a nervului accesor (fig. 14). Fig. 14. Proiecii i repere n regiunea gtului. Venele i nervii superficiali (din R.D. Sinelinicov). 1, 6 m.platisma; 2 r. cervical a nervului facial; 3 anastamoza dintre vena jugular extern i vena retromandibular; 4 v. jugular extern; 5 anastamoza ntre v. jugular anterioar i v. jugular extern; 7 nn. supraclaviculari laterali; 8 nn.supraclaviculari intermediari; 9 nn. supraclaviculari laterali; 10 m. trapez; 11 n. accesorius; 12 n. transversal al gtului; 13 n. auricular mare; 14 n. occipital mic; 15 vasele occipitale i n. occipital mare; 16 muchiul sternocleidomastoidian; 17 v. auricular posterioar.

Fasciile cervicale 1. Fascia superficial formeaz teac pentru muchiul platisma. 2. Lamela superficial a fasciei cervicale proprii formeaz teac pentru muchii sternocleidomastoidian, trapez i pentru glanda submandibular. Inferior ea se inser pe marginea antero-superioar a manubriului sternal i a claviculelor. 3. Lamela profund a fasciei cervicale proprii fascia omoclavicular, este situat n profunzimea regiunii anterioare a gtului, se fixeaz superior de osul hioid, lateral se ntinde pn la muchii omohioidieni, iar inferior se inser de marginea postero-superioar a sternului i claviculelor. Pe linia median fascia omoclavicular mpreun cu lamela superficial a fasciei 14

15 cervicale concresc, superior pna la corpul osului hioid i inferior neajungnd cu 3 cm pn la manubriul sternal formnd linia alb a gtului. Ea formeaz teac pentru muchii pretraheali: tirohioid, sternohioid, sternotiroid, omohioid. La contracia muchiului omohioid, fascia se tensioneaz i mrete diametrul venelor, iar n caz de leziuni poate exista pericolul emboliei gazoase. 4. Fascia endocervical este constituit din lamela visceral, nconjoar organele, i parietal care tapeteaz cavitatea gtului din interior, formnd teac pentru pachetul neurovascular cervical medial. Ea formeaz nite prelungiri spre vasele magistrale ale gtului, iar n inspiraie, cnd presiunea n vene este negativ, mpiedic colabarea lor. n caz de leziuni din regiunea cervical, acest mecanism poate favoriza apariia emboliei aerian. 5. Fascia prevertebral formeaz teaca pentru muchii lungi ai capului i gtului, muchii scaleni, vena subclavicular, situat n spaiul antescalen, artera subclavia i plexul brahial situat n spaiul interscalen. Superior fascia ncepe la baza craniului, iar inferior coboar pn la nivelul vertebrelor Th.IIIIV (fig.15).

Fig. 15. Fasciile cervicale i spaiile celulare n seciune orizontal (schem dup V. N. evcunenco). 1 fascia superficial; 2 fascia proprie; 3 fascia omoclavicular; 4 foia parietal a fasciei endocervicale; 5 foia visceral a fasciei endocervicale; 6 vena jugular intern i artera carotid comun; 7 n. vag; 8 trunchiul simpatic poriunea cervical; 9 fascia prevertebral; 10 vasele vertebrale; 11 ligamentul cervical posterior; 12 m. trapez; 13 apofiza spinoas; 14 m. scalen mediu i m. scalen posterior; 15 m. scalen anetrior; 16 m. lung al gtului; 17 m. sternocleidomastoidian; 18 esofagul; 19 m. omoclavicular; 20 m. platisma; 21 gl. tiroid; 22 traheea; 23 m. sternotiroid i m. sternohioid; 24 plex venos n spaiul previsceral; 25 vene n spaiul interaponeuratic suprasternal. Spaiile celulo-adipoase ale gtului (delimitare, extinderea, coninutul) 1. Spaiul interaponeurotic suprasternal-supraclavicular cu sacul cec retrosternocleidomastoidian. Conine: ganglioni limfatici i arcada venoas jugular. 2. Spaiul previsceral (pretraheal). Conine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul superior al timusului, aa. tiroidiene inferioare, a. tiroida ima (n 12% cazuri), trunchiul arterial brahiocefalic (variant rar), vena brahiocefalic stng (condiionat), nn. laringieni recureni (condiionat). 15

16 3. Spaiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos n sus, de la stern i clavicul spre apofiza mastoidian. 4. Spaiul submandibular (sacul hiomandibular). Conine: glanda salivar submandibular, ganglioni limfatici (subfasciali i din grosimea glandei). 5. Spaiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conine: a. carotid, v. jugular intern, n. vag, ganglioni limfatici. 6. Spaiul retrovisceral (retrofaringean n partea superioar). Conine: ganglioni limfatici i plexul venos retrofaringean. 7. Spaiul parafaringean. Este limitat de peretele lateral al faringelui i fascia faringoprevertebral (medial), muchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale vertebrelor cervicale (din posterior). Spaiul parafaringian prin fascia stilofaringian se mparte n compartimentul anterior i posterior. Compartimentul anterior este nvecinat de apofiza faringian a glandei salivare parotide (exterior de faringe), amigdalele palatine (din faringe). n compartimentul posterior este situat: carotid intern; v. jugular intern; nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos; ganglionii lifmatici. 8. Spaiul prevertebral (cervical profund). Conine: muchii lungi ai capului i gtului, trunchiul simpatic (sau n fascia prevertebral). 9. Spaiul antescalen. Conine: v. subclavicular, n. frenic, aa.cervicale ascendent i superficial, a. suprascapular, ramificrile terminale ale ductul toracic (din stnga) i ductul limfatic drept (din dreapta). 10. Spaiul interscalen. Conine: a. subclavicular, fasciculele plexului brahial, a.transversal cervical. 11. Spaiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal). Conine: n triunghiul scalenotraheal (situat mai anterior, n interiorul fasciei endocervicale): unghiul venos Pirogov; carotid comun; n. vag, n. frenic, n. laringian recurent. n triunghiul scalenovertebral (situat mai posterior, sub fascia prevertebral): poriunea iniial a arterei subclaviculare i ramificaiile ei; ganglionii inferiori i ansa subclavicular ale trunchiului simpatic; poriunea terminal a ductului toracic (din stnga) i ductului limfatic drept. 12. Spaiul superficial al triunghiului lateral al gtului. Situat ntre fascia proprie i fascia prevertebral. Conine: ganglioni limfatici, a. cervical superficial, a. suprascapular, n. accesor. 13. Spaiul profund al triunghiului lateral al gtului. (amplasat posterior de fascia prevertebral). Conine: a. i v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervical transversal, ganglioni limfatici. Compartimentul suprahioidian este limitat din superior de marginea inferioar a mandibulei i linia convenional care merge pn la apofiza mastoidian, inferior de linia care trece prin corpul osului hioid, lateral de marginile anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian. Compartimentul include trei regiuni mai mici: submental impar i submandibular par (fig. 16). Straturile: 1. Pielea; 2. esutul adipos subcutan; 3. Fascia superficial cu muchiul platisma; 4. Fascia proprie se mparte n dou foie: superficial, care acoper glanda din exterior, i profund, care tapeteaz glanda din interior, i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda submandibular. Fascia proprie nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda submandibular i capsula ei este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n grosimea glandei. 5. Planeul trigonului submandibular m. milohioidean i m hiogloss. ntre ei trece ductul glandei submandibulare, n. hypoglos, vena 16

17 lingual i, mai superior, n lingual. Artera lingval este situat mai profund de m. hioglos n triunghiul Pirogov care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al m. digastric, medial marginea m. milohioid, iar m. hioglos constitue planeul triunghiului Pirogov.

Fig. 16. Triunghiurile cervicale (schem). Regiunea triunghiului submentonier este delimitat de venterele anterioare ale muchiului digastric i osul hioid. Straturile. 1. Pielea; 2. esutul adipos subcutan; 3. Fascia superficial cu muchiul platisma; 4. Fascia proprie. Sub fascie noduli limfatici superficiali; 5. Muchiul milohioid; 6. Muchii geniohioizi i geniogloi. Spre exterior de ei se situiaz muchiul hioglos, pe care este situat glanda sublingval i nervul lingval. Din partea cavitii bucale glanda sublingval este acoperit numai de mucoas. Vascularizarea: artera i vena submental care sunt ramuri ale arterei faciale. Regiunea triunghiului submandibular este delimitat de marginea inferioar a mandibulei i venterul anterior i posterior ale muchiului digastric, mpreuna cu muchiul stilohioidian (fig. 17). Straturile: 1. Pielea, 2. esutul adipos subcutan, 3. Fascia superficial cu muchiul platisma, 4Fascia proprie se mparte n dou foie: superficial ce acoper glanda din exterior i profund ce tapeteaz glanda din interior i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda submandibular. Fascia nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda submandibular i capsula ei, este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n grosimea ei. 5. Planeul trigonului submandibular m. milohioid i m. hioglos. ntre ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v. lingval, i mai superior, n. lingval. Artera lingval este situat mai profund de m. hioglos n triunghiul Pirogov, care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al m. digastric, medial marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie planeul triunghiului Pirogov. Artera i vena faciale snt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub foia superficial, iar artera sub foia profund a fasciei proprie.

17

18 Fig. 17. Straturile profunde ale regiunii suprahioidiene (dup A. Iu. SozonIaroevici). 1 m. maseter; 2 v. submental; 3 a. facial; 4 n. hipoglos; 5 m. stilohioid; 6 venterul posterior al m. digastric; 7 n. hipoglos; 8 vena retromandibular; 9 mm. lungi ai gtului; 10 osul hioid; 11 v. lingual; 12 ligamentul m. digastric; 13, 14 m. milohioid; 15 venterul anterior al m. digastric; 16 n. milohioid.

Compartimentul infrahioidian Limitele: superior osul hioid; inferior incizura sternului; lateral marginele anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian. Regiunea triunghiului carotic Este delimitat de venterul posterior al muchiului digastric, venterul superior al muchiului omohioid i marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Straturile: 1. Pielea. 2. esut adipos subcutan. 3. Fascia superficial cu m. platysma. Sub earamura cervical a nervului facial, nervul transversal al gtului din plexul cervical i vena jugular anterioar. 4. Fascia proprie, concrete pe linia median formnd linia alb. 5. Lamela parietal a fasciei endocervicale care face teac pentru fascicolul neurovascular principal al gtului: vena jugular intern, artera carotid comun, posterior i ntre ele nervul vag, mpreun cu ganglionii limfatici. Proiecia a. carotide comunebisectoarea unghiului dintre muchiul sternocleidomastoidian i omohioidian. Mai superficial de artera carotid comun din superior se afl rdcina superioar a ansei cervicale (din n. hypoglossus), iar inferior rdcina inferioar (din plexul cervical), ambele formeaz ansa cervical, care inerveaz muchii situai inferior de osul hyoid (pretraheali) (fig. 18). Mai profund de acest pachet neurovascular se gsete trunchiul simpatic (n grosimea fasciei prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muchii lungi ai capului i gtului. Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebral, medial de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II III. De la el se ramific nervul carotic, care mpreun cu artera carotid intern ptrunde n cavitatea cranian. Ganglionul mediu este situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Ganglionul intermediar la nivelul vertebrei VII cervicale i este situat pe suprafaa anterioar a a. vertebrale. De la aceti ganglioni pornesc cele mai multe ramuri spre inim, care pe traiectul su cedeaz ramuri comunicante nervilor vagi. Ganglionul cervical inferior de obicei se contopete cu primul toracic, formnd ganglionul stelat. Acest ganglion este amplasat pe muchiul lung al gtului, n limitele trigonului scalenovertebral. Scheletotopic este la nivelul apofizelor transversale ale vertebrei VII cervicale i 18

19 capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este acoperit de aa. subclavi a i vertebral. Polul inferior al ganglionului cervical inferior se nvecineaz cu cupola pleurei. Ganglionii trunchiului simpatic sunt legai cu nervii cervicali prin ramuri comunicante. De la fiecare ganglion emerg ramuri spre inim i organele cervicale. Zona reflexogen carotidian este amplasat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune. Structural este format din mai multe pri componente, ce joac un rol mare n reglarea activitii sistemului cardiovascular: 1. Sinus caroticus (o dilatare care trece i pe artera carotid intern). 2. Glomus caroticus (pe partea posterioar a a. carotide comune - chemoreceptori i baroreceptori). 3. Nervii glosofaringieni. 4. Nerii vagi. 5. Nervii simpatici. Fig. 18. Topografia vaselor i nervilor din regiunea cervical (schem). 1 a. facial i v. facial; 2 m. digastric; 3 m. stilohioid; 4 n. hipoglos; 5 n. laringeu superior; 6 a. carotid extern; 7 m. sternotiroid; 8 ramura descendent a n. hipoglos; 9 m. sternohioid; 10 glanda tiroid i a. tiroidian supeioar; 11 m. omohioid; 12 a. cervical ascendent; 13 a. carotid comun; 14 trunchiul tiriocervical; 15 a. subclavia; 16, 20 clavicula; 17 sternul; 18 I coast; 19 v. subclavia; 21 a. transversal a scapulei; 22 plexul brahial i a. transversal a gtului; 23 a. cervical superficial; 24 m. scalen anterior; 25 n. frenic; 26 n. vag; 27 ansa n. hipoglos; 28 v. jugular intern; 29 a. carotid intern; 30 m. sternocleidomastoidian; 31 a. occipital i n. occipital mare; 32 m. maseter; 33 n. facial. Spre deosebire de artera carotid intern (ce nu d ramuri pe gt), artera carotid extern (se afl mai medial i mai anterior dect cea intern) dnd urmtoarele ramuri: 1. Artera tiroidian superioar, de la care se pornete artera laringian superioar. 2. Artera lingual. 3. Artera facial. 4. Artera occipital. 5. Ramuri sternocleidomastoidiene. 6. Arterele auriculare posterioare i stylomastoidiene. 7. Artera faringean ascendent. Regiunea triunghiului omotraheal Este delimitat de muchii omohioid, sternocleidomastoid i linia median. Straturile: 1. Pielea. 2. esutul adipos subcutan. 3. Fascia superficial cu muchiul platisma. 4. Fascia proprie, ce concrete cu fascia omoclavicular pe linia median i formeaz linia alb cervical.

19

20 5. Fascia omoclavicular cu muchii sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, omohioidian. n triunghiurile carotid i omotraheal sub straturile enumrate anterior, se proiecteaz organe de o importan major, cu care frecvent se confrunt n practica sa anesteziologul-reanimatologul. Cile respiratorii superoare Pentru a efectua o ventilare adecvat, este nevoie, de a cunoate anatomia cilor respiratorii superioare. Exist dou orificii pentru respiraie: cavitatea nazal, ce se prelungete cu nazofaringele i cavitatea bucal ce se prelungete cu orofaringele. Din anterior aceste dou orificii sunt desprite, iar posterior ele comunic. Inervaia senzitiv a cilor respiratorii superioare este asigurat de nervii cranieni. Partea anterioar a mucoasei nazale este inervat de nervul oftalmic (I ramur a nervului trigemen), partea posterioar de nervul maxilar (a II-a ramur a nervului trigemen). Nervii palatini, ce inerveaz palatul dur i moale, sunt nervi senzitivi. Limba este inervat de ctre nervii lingval i glosofaringian. Nervul glosofaringian inerveaz i fornixul faringian, amigdalele i partea inferioar a palatului moale. Cile respiratorii superioare se prelungesc cu laringele. Laringele Limita supero-anterioar este rdcina limbii de la care se ridic epiglota. Limita posterioar-apexul cartilajelor aritenoide. Limitele laterale-plicele aritenoepiglotice. Toate aceste formaiuni delimiteaz intrarea n laringe (aditus laringis). Limita inferioar este cartilajul cricoid, ce se palpeaz la nivelul vertebrei VI cervicale. ntre cartilajul cricoid i cartilajul tiroid se afl membrana cricotiroidian (ligamentul conic), locul unde se efectuiaz conicotomia, iar ntre cartilajul tiroid i osul hioid membrana thirohioidian. Muchii laringelui mbrac scheletul cartilaginos i fac posibil mobilitatea cartilajelor, adaptndu-le la diferitele necesiti fiziologice. Acetia sunt: cricotiroidian, cricoaritenoidian posterior i lateral, aritenoid transversal i oblic, tiroaritenoid, tiroepiglotic, ariepiglotic. Cavitatea laringelui 1. Vestibulul laringelui: de la epiglot pn la plica vestibular. 2. Regiunea interventricular: ntre plica vestibular i plica vocal. 3. Cavitatea infraglotica. Plicile vestibulare delimiteaz rima vestibuli, mai jos de ele ligamentele vocale rima glotidis, ntre ele se afl ventricolele laringiene. Inervaia laringelui este asigurat de nervul vag care are funcie senzitiv i inerveaz cile respiratorii mai jos de epiglot, de la acest nerv emerge nervul laringeu superior, ce are dou ramuri: 1, extern motorie i 2, intern senzitiv, ce inerveaz segmentul de la epiglot pn la coardele vocale. Nervul laringeu recurent (ramur a nervului vag) inerveaz sectorul inferior de coardele vocale i traheea. Toi muchii laringelui sunt inervai de nervul laringeu recurent, n afar de muchiul cricotiroid ce este inervat de nervul laringeu superior, ramura extern. Paralizia bilateral a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uoar a fonaiei, dar actul respirator nu v-a fi dereglat. n cazul cnd nervul laringeu superior este intact, paralizia bilateral a nervului laringeu recurent aduce la dereglarea actului respirator (din cauza c muchiul cricotiroidian, ce este inervat de nervul laringeu superior este n tensiune, iar muchii antagoniti sunt paralizai), n strile acute. n strile cronice la paralizia nervului laringian recurent dereglrile ale respiraiei se ntlnesc mai rar, pentru c se includ mecanismele compensatorii. Afectarea bilateral a nervului vag (sau administrarea succinilcolinei) aduce la poziionarea median a coardelor vocale. Fiecare pacient trebuie examinat minuios pentru a exlude o intubaie dificil. Exist urmtoarele semne prognostice, ce ne vor indica despre dificultatea acestei proceduri: gt musculos i scurt, distana dintre mandibul i cartilajul tiroid mai mic de 6 cm, limitarea deschiderii gurii (mai mic de 35 mm), incizivi protruzivi, mandibul retractat, palat lung nalt arcuat, extensia gtului (mai mic de 35), distana dintre mandibul i stern mai mic de 12,5 cm la extensia maximal a gtului. Alte criterii.

20

21 Scala Malampati, ce este destinat pacienilor aflai n poziie vertical: Gradul 1 se vizualizeaz palatul moale, faringele, uvula, pilierii. Gradul 2 se vizualizeaz doar palatul moale, faringele, uvula. Gradul 3 se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei. Gradul 4 se vizualizeaz palatul moale. Scala CorckmacLehane, ce este destinat pacienilor aflai n poziie orizontal: Gradul 1 se vizualizeaz coardele vocale, se prevede o intubare fr dificulti. Gradul 2 se vizualizeaz numai partea posterioar a fisurii vocale, sunt posibile dificulti la intubare. Apsarea pe regiunea cervical permite o vizualizare mai bun a coardelor vocale. Gradul 3 se vizualizeaz epiglota iar coardele vocale nu, este posibilitatea de a avea o intubaie dificil. Gradul 4 nu se vizualizeaz nici epiglota, intubaia imposibil fr metode speciale (fig. 19). Fig.19. Scala CorckmacLehane

Traheea Este alctuit din compartimentul cervical i toracic. n limitele poriunii cervicale sunt 6-8 inele cartilaginoase. Scheletotopic nceputul traheei corespunde vertebrelor C.VI-VII, iar sfritul prii cervicale corespunde incizurei jugulare sau vertebrelor Th.II-III. Partea incipient a traheei din anterior este acoperit de istmul glandei tiroide, inferior de el se gsete spaiul pretraheal, n care sunt situate vase sangvine i ganglioni limfatici. La prile laterale ale traheei din superior ader lobii glandei tiroide, iar inferior aa. carotide comune. Peretele posterior este limitat de esofag. Vascularizarea: aa. tiroidiene inferioare. Inervaia: nn.recureni. Faringele Este situat ntre baza craniului i vertebra C.VI. Are trei compartimente: 1. Nazofaringe (de la fornix pn la nivelul palatului dur). 2. Bucofaringe sau laringofaringele (de la palatul dur pn la osul hioid). 3. Hipofaringe (pn la trecerea n esofag). (schem, lmurire n text). 21

22 n pereii nazo- i bucofaringelui sunt situate aglomerri de esut limfoid (ase amigdale), care mpreun formeaz inelul limfoepitelial Waldayer Pirogov: 1. dou palatine; 2. dou tubare. 3. una faringian. 4. una lingval. Lateral de nazo- i bucofaringe se gsete spaiul parafaringian (descris mai sus). Posterior de partea laringian a faringelui se gsesc muchii lungi ai gtului i vertebrele cervicale acoperite de fascia prevertebral. Peretele posterior al faringelui este acoperit cu foia visceral a fasciei endocervicale i este desprit de fascia prevertebral prin spaiul retrofaringian, care la rndul su este desprit de o membran conjunctiv n drept i stng. n partea anterioar se afl laringele, din lateral lobii superiori ai glandei tiroide i aa.carotide comune. Vascularizarea: aa. faringiene ascendete, palatine ascendente, palatine descendente, tiroide superioare i inferioare. Inervarea: nn. vagi, glosofaringian, simpatici cervicali, care formeaz plexul faringian. Esofagul Esofagul are trei poriuni: cervical, toracic i abdominal. Lungimea este aproximativ de 25 cm. Prima strictur se afl la nivelul poriunii incipiente a esofagului. A doua strictur se afl la nivelul bifurcaiei traheei i a treia la trecerea prin diafragm. Scheletotopic nceputul esofagului corespunde vertebrei CVI, lungimea poriunii cervicale este de 4 5 cm. Superior i anterior de el se afl cartilajul cricoid, apoi traheea. Esofagul cervical deviaz spre stnga de linia median. ntre el i traheie se formeaz anul traheoesofagian, n care este amplasat n. recurent stng. Din dreapta nervul este situat posterior de traheie, adernd la partea extern a esofagului. Poster ior, ultimul ader la coloana vertebral i la mm. lungi ai gtului, care sunt acoperii de fascia prevertebral. Spaiul retroesofagian este limitat de fasciile IV i V, superior prelungete n spaiul retrofaringian, iar inferior n spaiul celular lax al mediastinului posterior. Vascularizaia este asigurat de ramurile esofagiene din artera tiroid inferioar, inervaia de ramurele nervului laringian recurent i trunchiului simpatic. Glanda tiroid Este format din doi lobi i istm, capsul de la care pornesc septuri i o mpart n lobuli mici. Spre exterior de capsul, se situeaz teac fascial originar din foia visceral a fasciei endocervicale. n spaiul celular limitat de capsul i teac, sunt situate a.,v.,n., i glandele paratiroide. La acest nivel fascia endocervical cedeaz nite fibre mai groase, care au caracter de ligamente i trec de pe gland spre alte organe (ligamentele median i laterali). Istmul glandei tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 4). Prile laterale ader la trahee, laringe, faringe, esofag i acoper circumferina medial a aa. carotide comune. La gland din posterior ader n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperit de mm. sternohioid, sternotiroid i omohioid. Vascularizaia: aa. tiroidiene superioare i inferioare i rareori a. thyreoidea ima. Arterele tiroidiene formeaz dou sisteme: intraorganic (din contul arterelor tiroidiene) i extraorganic (din contul arterelor organelor vecine). Venele formeaz plexuri pe istm i partea lateral. Inervaia: trunchiurile simpatice i nervii laringieni. Glandele paratiroide Formaiuni pare, situate pe suprafaa posterioar a lobilor glandei tiroide ntre capsula proprie i fascia endocervical. Regiunea sternocleidomastoidian Este situat n limitele muchiului sternocleidomastoidian. Stratigrafia: 1. Pielea. 2. esutul subcutan adipos. 22

23 3. Fascia superficial. n treimea medie cu muchiul platisma. Sub fascia superficial vena jugular extern, ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanai ai plexului cervical. Proecia venei jugulare externe: o linie ce unete unghiul mandibulei cu unghiul dintre marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i clavicul. n treimea inferioar vena jugular extern strpunge fascia proprie i omoclavicular i se vars n vena subclavie, tot n acest strat se afl nervii: auricular mare, transvers al gtului, occipital mic. 4. Fascia proprie formeaz teaca pentru muchiul sternocleidomastoidian. 5. Fascia omoclavicular, n treimea inferioar. 6. Posterior de muchi se afl pachetul neurovascular cervical principal n teaca sa fascial format de foia parietal a fasciei endocervicale, care din anterior concrete cu fasciile proprie i omoclavicular, iar din posterior cu fascia prevertebral. Superior, de sub marginea posterioar a muschiului iese nervul accesor i se ndreapt n trigonul lateral spre muchiul trapez. 7. Fascia prevertebral. Medial, sub fascia prevertebral snt situai muchii lungi ai capului i gtului, iar mai lateral muchii scalen anterior i mediu. Tot aici, se gsete plexul cevical, ce este format din ramurile primelor patru nervi cervicali, care apar pe faa anterioar a coloanei vertebrale, la nivelul inseriei muchilor profunzi ai gtului. Acest plex d dou feluri de ramuri: ramuri profunde, ce formeaz plexul cervical profund i ramuri cutanate sau superficiale, ce formeaz plexul cervical supeficial. Ramurile profunde sunt ramuri motorii. Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 i C5. El coboar pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior i traverseaz diafragmul cu ramurele frenicoabdominale. Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri: un grup formeaz trei nervi occipital mic, auricular mare, cutanat al gtului i alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternal, supraclavicular i supraacromial. Spaiile intermusculare profunde situate n regiunea sternocleidomastoidean care sunt descrise schematic n pagina 2. 1. Spaiul antescalen este delimitat din posterior: de muchiul scalen anterior, din antero-medial: muchii sternohioid i sternotiroid.; antero-lateral de muchiul sternocleidomastoidian (fig. 20). n acest spaiu sunt urmtoarele formaiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipient a arterei carotide comune, inferioar se gsete confluiena venelor subclavia i jugularei interne (unghiul venos Pirogov), tot n acest unghi venos se mai vars v. jugular extern, din stnga ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept. Ductul toracic trece din mediastinul posterior pe partea stng a gtului printre esofag i poriunea iniial a a. subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbur, ce este situat n limitele trigonului scalenovertebral, i amplasat pe cupola pleurei, trecnd anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. i v. vertebral. Pachetul neurovascular format din a. carotid comun, v. jugular intern, n. va g este situat anterior de ductul toracic, iar n. phrenicus rmne posterior. Poriunea terminal a ductului toracic se vars n unghiul venos stng prin unul sau mai multe trunchiuri. Pe suprafaa anterior a muchiului scalen anterior trece n. phrenic, ce se formeaz din nervul CIV, i este acoperit de fascia prevertebral. Vena jugular intern este situat anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior n inferior i din exterior n interior, trece n mediastinul anterior ntre v. i a. sub clavie, mai exterior de n. vag. Fig. 20. Spaiul antescalen. Topografia vaselor sanguine magistrale (dup Maleva). 1 vena cav superioar; 2 vena brahiocefalic dreapt; 3 vena brahiocefalic stng; 4 vena subclavicular; 5 artera subclavicular; 6 m. scalen anetrior; 7 vena jugular intern; 8 artera carotid comun; 9 vena jugular extern; 10 m. sternocleidomastoidian.

23

24 2. Trigonul scalenovertebral are la baz cupola pleurei, vrful este apofiza tranversal a vertebrei C.VI, lateral muchiul scalen anterior, medial: muchiul lung al gtului. n acest triunghi se localizeaz partea incipient a arterei subclavie, cu ramurile sale, ductul toracic, ganglionii simpatici inferior i intermediar. Toate aceste formaiuni sunt situate sub fascia prevertebral. Anterior de a. subclavia dreapt este unghiul venos, ntre aceste vase trec nn. vag i diafragmati c. Anterior de a. subclavia stng trece v. jugular intern i partea incipient a trunchiului brahiocefalic, ntre ei nn. vag i phrenic. Artera subclavie are urmtoarele ramuri: vertebral, trunchiul tireocervical (arterele: tiroid inferioar, cervical ascendent, cervical superficial, suprascapular). 3. Spaiul interscalen este localizat n triungiul lateral, n care sunt situate segmentul III al arterei subclavie i plexul brahial, nconjurate de esut celular i fascia prevertebral, ultima formnd o loj pentru aceste formaiuni. Artera subclavie se situiaz n unghiul format dintre marginea lateral a muchiului scalen anterior i coasta I.

1. b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea nazal, bucal i cervical n specialitatea ATI.


1.b.1. Manevre de eliberare a cilor aeriene Dezobstrucia cilor respiratorii superioare: 1. Hiperextensia capului. La pacienii incontieni locul tipic de obstrucie este hipofaringele, cauza fiind cderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui. Prin hiperextensia capului se extind structurile anterioare ale gtului i se ridic baza limbii de pe peretele posterior al faringelui. Tehnica: Pe frunte se aplic o mn, iar cealalt mn, n acela moment, este aplicat la nivelul regiunii mentoniere susinnd mandibula n contact cu maxilarul superior. Hiperextensia capului pacientului se execut cu precauie; deplasnd posterior poriunea frontal i ridicarea celei occipitale. Contraindicaii: fractura coloanei cervicale, maladii degenerative ale coloanei cervicale (relative), sindrom de arter bazilar. 2. Manevra Esmarch (subluxarea anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular). Se deplaseaz limba anterior n aa mod se elibereaz hipofaringele. Tehnica: Poziia bolnavului pe spate. Degetele 2 i 4 se aplic posterior de ramura mandibulei i se efectuiaz o micare nainte. Aceast manevr asigur subluxare anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular. Contraindicaii: fracturi de mandibul. 3. Tripla manevr de eliberare Safar. Este o metod mai complex de dezobstrucie a cilor respiratorii superioare i include trei timpi. Tehnica I Hiperextensia capului. II Subluxarea anterioar a mandibulei (primii doi timpi sunt descrii mai sus). III Deschiderea minimal a gurii. Se efectuiaz cu policele de la ambele mini, situate mai sus de regiunea mentonier, prin aplicarea unei presiuni n jos cu ndeprtarea mandibulei subluxate de maxilarul superior. n aa mod capul pacientului va fi meninut n hiperextensie cu palma situat n regiunea frontal, mandibula va fi subluxat anterior cu degetele 2 i 4 ale aceleai mni, iar gura va fi ntredeschis prin presiunea exercitat de police (fig. 21). Contraindicaii: traume ale coloanei cervicale, fracturi de mandibul, bolnav contient. Fig. 21. Dezobstrucia cilor respiratorii superioare. A Hiperextensia capului; B Manevra Esmarch; C Tripla manevr de eliberare Safar. 24

25 1.b.2. Respiraia artificial prin metodele simple (gur n gur, gur n nas) Se bazeaz pe insuflaia aerului direct n cile respiratorii. mpreun cu masajul cardiac extern, face parte din suportul vital bazal. - respiraia artificial gur n gur: reanimatorul se plaseaz la capul pacientului, care este culcat n decubit dorsal cu capul n hiperextensie. Se penseaz narinele pacientului, iar cu mina stng (aplicat sub regiunea mentonier) apropie mandibula de maxilar. Reanimatologul inspir profund i lipind ermetic gura de gura pacientului execut o insuflare n pulmonii ultimului. n timpul insuflaiei medicul i ndreapt privirea asupra toracelui pacientului, pentru a aprecia eficiena respiraiei, dup gradul de destindere a cutiei toracice. Dup insuflare, salvatorul retrage lateral capul, pentru a permite ieirea aerului pasiv din plmnii bolnavului, i efectuiaz n acest timp o inspiraie profund. Apoi insufl din nou aer n pulmonii pacientului, repetnd acest procedur de 14 16 ori pe minut. Distensia stomacului se evit prin poziionarea corect a capului pacientului. - respiraia artificial gur n nas: practic este aceiai tehnic descris mai sus, numai c se menine mandibula n contact cu maxila ermetiznd gura, iar reanimatorul lipete etan buzele de narinele pacientului i insufl aer n plmni. 1.b.3. Respiraia artificial prin metoda masc-sacul Ambu Reprezint o modalitate de ventilaie artificial care este folosit n cazuri de urgen (resuscitarea cardiorespiratorie), asistarea respiraiei, inducia anesteziei generale. Pacientul este aezat pe spate, se execut hiperextensia capului cu apropierea mandibulei de maxil. Apoi se cur cavitatea bucal i faringele de secreii, corpi strini, dup care se introduce o sond orofaringian pentru susinerea limbii i eliberarea cilor respiratorii superioare. Ultima etap este aplicarea ermetic a mtii pe gura i nasul pacientului cu meninerea ei n acest poziie cu mina stng, iar ventilarea se face cu mina dreapt comprimnd sacul Ambu. Efectund acest manevr de respiraie artificial pot surveni i cteva complicaii, spre exemplu: introducerea aerului n stomac cu distensie gastric i regurgitaii ulterioare. 1.b.4. Principii de utilizarea a mtii faciale Masca facial permite ptrunderea aerului din conturul respirator prin intermediul formrii contactului ermetic cu faa pacientului. Pentru o ventilare efectiv prin masca facial sunt necesare dou condiii: aderare ermetic a mtii la fa i permeabilitatea cilor respiratorii. Dac o perioad lung de timp sacul respirator este gol avnd valva autoocluziv nchis, acest fapt semnific pierderea unui volum respirator prin conturul mtii. ns dac se pstreaz o presiune nalt n conturul respirator, iar pacientul efectueaz micri de respiraie a cutiei toracice cu lipsa zgomotelor respiratorii, acest fapt ne vorbete despre obstrucia cilor respiratorii. Aceste dificulti se pot nltura prin utilizarea corect a mtii faciale. De obicei masca facial se aplic cu ajutorul minei stngi, iar dreapta poate fi folosit pentru comprimarea sacului respirator. Masca se aplic pe fa etan, totodat se efectuiaz ex tensia capului aplicnd degetele III i IV pe mandibul. Presiunea se execut obligat pe mandibul i nu pe esuturile moi, care sunt situate la baza limbii (pericol de obstrucie a cilor respiratorii). Degetul mic se plaseaz la unghiul mandibulei pentru deplasarea ei anterior. n situaiile mai dificile pentru deplasarea mandibulei spre anterior i meninerea mtii faciale se folosesc ambele mini. La pacienii fr dini se poate de ventilat cu protezele dentare. n majoritatea cazurilor este posibil meninerea permeabilitii cilor respiratorii cu ajutorul mtii faciale. Dar o ventilare prin masca facial mai ndelungat se poate complica cu lezarea prin comprimare a ramurilor nervului trigemen i facial. Pentru meninerea cilor respiratorii superioare permiabile pentru o durat mai lung se recomand aplicarea unei ci aeriene artificiale: canula oronazofaringian, masca laringian, tubul traheal.

25

26 1.b.5. Intubaia orofaringian Se efectuiaz cu sondele orofaringiene Guedel ce au diferite dimensiuni (de la nr. 0 pentru nou-nscut i pn la nr. 4 pentru adult). Trebuie s prezinte un lumen care faciliteaz aspiraia orofaringian. Tehnica: se deschide gura, dup care la necesitate se ndeprteaz protezele dentare mobile i se nltur corpii strini. Canula orofaringian se introduce pe linia median cu concavitatea n sus, dup ce s-a introdus 2/3 din lungime, canula se rotete cu 180 cu concavitatea n jos, aplicat pe limb astfel nct poriunea distal a acesteia s se aeze ntre peretele posterior al faringelui i baza limbii. Contrindicaii: pacientul contient. Complicaii: lezarea buzelor, dinilor, limbii, vom, laringospazm, accentuarea obstruciei datorit poziionrii incorecte a unei canule prea scurte ce deplaseaz limba posterior (fig. 22). Fig. 22. A canula orofaringian Guedel; B aplicarea canulei nazofaringiene.

1.b.6. Intubaia orotraheal Poziia bolnavului pe spate cu hiperextensia capului. n urgene (stomac plin) poziia: poriunea superioar mai sus dect cea inferioar. Tehnica: Mna dreapt pe fruntea bolnavului poziioneaz capul, mna stng pe mnerul laringoscopului. Se introduce lama acestuia prin colul drept al gurii pentru ca limba s rmn spre partea stng pn se vede epiglota. Cu vrful lamei laringoscopului ajuns n anul gloso-epiglotic, fr a atinge epiglota (dac lama este curb), printr-o propulsie nainte i n sus se ridic epiglota lsnd s se vad glota (corzile vocale) sau cel puin comisura posterioar (aritenoizii) a laringelui (fig. 23). Dac lama este dreapt (folosit n special la copii mici) se ridic i epiglota (fig. 24).

26

27

Fig. 24. Laringoscop cu lam dreapt.

Fig. 23. Laringoscop cu lam curb. Uneori se poate apsa uor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este obligatorie, ce const n apsarea pe cricoid n scopul obstrucionrii esofagului pentru a preveni regurgitarea n timpul intubaiei traheale. Se introduce sonda prin orificiul glotei. Se umfl balonaul cu 3 4cm de aer pn nu se aude reflux la insuflare. Se verific prezena sondei n trahee prin compresia toracelui i sesizarea aerului expirat pe sond, sau observarea expansiei toracelui la insuflare, sau prin ascultarea ndeosebi a pulmonului stng. Sonda adnc introdus, poate aluneca n bronia dreapta. Este important de reinut c bifurcaia traheei se proiecteaz pe unghiul Louis i se afl la 10 cm de la cricoid i la 5 cm de la marginea superioar a manubriului sternal. Ultim etap fixarea sondei. 1.b.7. Intubaia nazo-traheal Se execut prin folosirea unei sonde lubrefiate (fr balona) introdus printr-o nar manevrnd cu mn stng cartilajul tiroid (metoda oarb). Se intubeaz i cu sond cu balona, 27

28 dac se folosesc sonde strict nazale i lubrefiante. Metoda la vedere necesit laringoscop i pensa Magill cu ajutorul crora se dirijeaz sonda spre glot, dup ce captul ei a ajuns prin nas n faringe. 1.b.8. Aplicarea manevrei Djecson Pentru intubarea pacientului prin gur cu ajutorul laringoscopiei directe pot fi folosite dou poziii ale pacientului: manevra Djecson clasic: capul este sutuat pe masa de operaie n extensie, regiunea mentonier ridicat, iar mandibula deplasat spre anterior. n aa mod axa ce trece de la incisivii superiori, laringe i trahee, se suprapune, ns distana de la incisivii superiori pn la intrarea n laringe se mrete. Pentru a micora aceast distan se folosete manevra Djecson modificat: capul pacientului n extensie este ridicat fa de planul mesei cu ajutorul unei perne (8 10 cm). 1.b.9. Intubaia dificil Se poate de ateptat o intubaie dificil, dac pacientul prezint: obezitate, acromegalie, gu, mobilitatea maxilar i cervical redus, gt scurt, distana menton cartilagiu tiroidian (cap n hiperextensie) mai mic de 6 cm, clasele Mallampati .a. Intubaia poate fi ntreinut cu ngrijiri corecte 710 zile, apoi se trece la traheostomie. Unii autori consider, c la bolnavii neagitai, intubaia poate fi meninut mai mult timp. 1.b.10. Tehnici speciale de intubare Intubarea pacientului n cunotin sub anestezie local, poate fi efectuat att pe cale oral, ct i pe cea nazal. Dup o pregtire psihologic prealabil prin explicarea necesitii i tehnicii acestei proceduri, bolnavul v-a fi premedicat cu atropin n scopul reducerii secreiilor. Pe parcursul efecturii intubaiei se va administra oxigen (2 3 l/min) printr-un cateter nazal i o sedare uoar. Anesteticul local se poate aplica prin mai multe metode: aplicare local a anesteticului cu ajutorul unui spray sau sering conectat la o canul, efectuarea unor blocuri regionale: - prin injectarea bilateral a 2 ml de anestezic local la baza arcului palatoglos sunt blocate ramurile

Fig. 24. Anestezia local aplicat n intubare (dup Morgan). - prin injectarea a 2 ml de anestezic local la baza arcului palatoglos sunt blocate ramurile lingvale i faringiene ale n. glosofaringian, ce asigur inervaia senzitiv a treimii posterioare a limbii i orofaringelui; - blocajul bilateral al n. laringian superior, se efectuiaz prin palparea osului hioid i injectarea a 3 ml xilin 2% la 1 cm sub cornul mare hioidian (nivel la care ramurile interne ale n. laringian superior penetreaz membrana tirohioidian); 28

29 - anestezia transtraheal se practic prin identificarea membranei cricotiroidiene, pe pacient n cunotin. introducerea unui ac transmembranar, verificarea poziiei corecte prin aspirare de aer i introducerea a 4 ml xilin 4% la sfritul expirului. Trebuie de reinut, c aceste blocuri cresc riscul de aspiraie prin depresia reflexului de tuse i deglutiie (fig. 24). 1.b.11. Intubaia retrograd Aceast tehnic const n introducerea unui cateter epidural prin membrana cricotiroidian, cu avansare n direcie cranian pn la momentul cnd va fi vizualizat n gur sau nas. Acesta, va servi drept fir conductor pentru plasarea sondei de intubaie sau ghid pentru bronhofibroscop. Introducerea cateterului se efectuiaz la nivelul membranei cricotiroidiene. La bolnavii, care nu pot fi intubai, se va practica traheostomia. Fig. 25. Aplicarea mtii laringiene (schem, explicaii n text).

1.b.12. Aplicarea mtii laringiene Masca dezumflat i lubrifiant se inser orb n hipofaringe, astfel nct odat umflat cu cantitatea suficient de aer, se etaneizeaz perfect n jurul glotei. La o poziionare corect, ea este delimitat superior de baza limbii, lateral de ctre sinusurile piriforme i inferior de ctre sfincterul esofagian superior. Inseria se efectuiaz sub vizualizare direct cu ajutorul laringoscopului. Masca laringian protejeaz parial laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer nici o protecie n cazul regurgitrii gastrice. Contraindicaiile utilizrii mtii laringiene sunt reprezentate de bolnavii cu patologie faringian, cei cu obstrucie faringian, stomac plin, cei cu rezisten crescut a cilor aeriene (fig. 25). 1.b.13. Profilaxia aspiraiei pulmonare Sindromul de aspiraie pulmonar este o complicaie a diferitor maladii sau a unor manipulaii medicale. Se ntlnete n asocierea a dou condiii: a) vom, hemoragii nazale sau bucale, hipersalivaie; i b) dereglarea cunotinei sau reflexului laringian a coardelor vocale.Terapia intensiv a sindroamelor de aspiraie este foarte complicat i uneori cu efect destul de minor. Din aceste considerente prentmpinarea sindromului de aspiraie este foarte binevenit. Cea mai bun profilaxie a aspiraiei pulmonare este stomacul gol. ns aceast condiie nu se ntlnete tot timpul. La pacienii cu stomac plin se efectuiaz urmtoarele procedeie: instalarea rapid a anesteziei, pentru o intubare traheal urgent cu izolarea ultimei de tractul gastrointestinal; comprimarea mecanic a esofagului prin apsarea laringelui la coloana vertebral (procedeul Selik); introducerea preventiv a sondei gastrale; poziia special a corpului n timpul instalrii anesteziei (poriunea cefalic ridicat). n cazuri de afectare a SNC i a dereglrilor bulbare pentru profilaxia sindromului de aspiraie se recurge la traheostomie n termeni precoce. 29

30 1.b.14. Tualeta traheii i broniilor Este o condiie obligatorie pentru permeabilitatea cilor respiratorii att la pacienii aflai n anestezie, ct i n condiii de terapie intensiv. Toate metodele tualetei traheii i broniilor se mpart n dou grupe: stimularea metodelor fiziologice de curire a cilor respiratorii (umectarea cilor respiratorii, stimularea tusei, drenajul postural, masajul cutiei toracice); metode artificiale a tualetei traheei i broniilor sau aspiraia din cile respiratorii. Noi ne vom opri mai mult la metodele artificiale de sanare a cilor respiratorii, adic cu ajutorul aspiraiei. Dac pacientul respir spontan i nu este intubat, atunci la aceast metod se recurge numai dup ineficacitatea metodelor naturale de sanare a cilor respiratorii. Aspirarea nazotraheal sau orotraheal. Pe mucoasa cavitii nazale sau a cavitii bucale se aplic un spray anestezic. Poziia pacientului este n stare semieznd cu limba scoas afar. Prin cavitatea nazal sau bucal se introduce un cateter streril, ce se plaseaz mai inferior de coardele vocale. Prin acest cateter se instileaz soluie fiziologic, ce stimuleaz tusea i dizolv secreiile traheobroniale. Apoi tot prin acest cateter se efectuiaz aspiraia acestui coninut. Dac prin aceast metod nu se reuete plasarea cateterului, atunci recurgem la laringoscopia direct. Aspiarea prin sonda endotraheal este folosit la pacienii conectai la VMC, care sunt n anestezie sau n terapia intensiv. Pentru efectuarea acestei proceduri este necesitate de a respecta cteva reguli: strict se respect regulile de aseptic; pacientul nainte i dup aspiraie inhaleaz oxigen; durata nu mai mult de 15 20 sec.; diametrul cateterului trebuie s fie - 2/3 din diametrul interior al sondei endotraheale; nu se recomand folosirea cateterelor rigide, care au capacitatea de a leza mucoasa; vrful catetereului trebue s fie neted i cu margini rotungite; aspirarea se efectuiaz numai la extragerea cateterului. Aceast procedur se repet de cteva ori, alternnd -o cu perioade de inhalare de oxigen i VMC. Aspiraia se face de cte ori este nevoie pentru a avea o tualet adecvat a cilor respiratorii i un schimb de gaze efectiv. 1.b.15. Traheostomia Traheostomia n raport cu istmul glandei tiroide poate fi: 1 superioar i 2 inferioar. La maturi este de elecie superioar, iar la copii inferioar. Delimitare strict ntre cea superioar i cea inferioar nu exist. ns, n toate cazurile, se recomand efectuarea traheostomiei mai inferior de inelele traheale 1 2. Indicaii: 1. Ventilaie mecanic controlat prelungit. 2. Asfixia n urma laringospazmului. 3. Edemul coardelor vocale. 4. Tumori i leziuni ale laringelui. 5. Dereglri bulbare. 6. Posibilitatea servajului de ventilator. Inciziile pentru traheostomie pot fi, att longitudinale ct i transversale. Tehnica traheostomiei superioare Incizia se ncepe la nivelul cartilajul tiroid inferior, de 4-6 cm. Stratigrafic: pielea, esut adipos subcutan, fascia superficial, linia alb i apoi se denudeaz muchii sternohioid i sternotiroid bilateral. Aceti muchi, se dau la o parte, se gsete cartilajul cricoid, iar sub el istmul glandei tiroide. Fig. 26. Etapele traheostomiei (shem dup Kliucichi). Se incizeaz fascia endocervical n direcie transversal, i se delimiteaz istmul glandei tiroide de la trahee i vizualizm inelele superioare ale traheei. Se fixeaz laringele i cu bisturiul se face o incizie n direcie cranian (de la istm) a inelului traheal trei sau patru. La ptrunderea aerului n trahee survine apnee. 30

31 Apoi se lrgete plaga traheotomic i se introduce canula traheostomic, la nceput cu pavilionul paralel planului sagital al corpului, apoi avansnd canula n trahee, o rotim n jurul axei sale i o transferm n plan frontal. Plaga se sutureaz strat cu strat (fig. 26). Avantaje: situarea superficial a traheei, n aria manipulaiilor lipsesc vase mari. Dezavantaje: incizia este n apropierea cartilajului cricoid i coardele vocale. Tehnica traheostomiei inferioare Incizia ncepe la nivelul cartilajul cricoid pn la incizura jugular. Dup incizia fasciilor ptrundem n spaiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bont gsim arcul venos jugular pe care l tracionm inferior. Muchii sunt deplasai spre stnga i dreapta, mai profund se incizeaz fascia endocervical i se ptrunde n spaiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean, iar uneori n 12% din cazuri a. thiroidea ima. Vasele se ligatureaz, iar istmul se tracioneaz n sus. Se elibereaz traheea i secionm inelul traheal patru sau cinci. Direcia bisturiului este de la incizura jugular spre istm, pentru a nu leza trunchiul brahiocefalic venos stng. Avantajele: rar se dezvolt stenoza i traumatismul coardelor vocale. Dezavantajele: pericolul traumatizrii trunchiului brahiocefalic venos stng. Traheostomia tip Bjork Const n formarea unui lambou din peretele anterior al traheei, baza fiind orientat spre partea caudal. Marginea liber a lambolui se suturiaz la piele. Aceasta prentmpin prbuirea canulei n spaiul celular pretraheal, permite o respiraie prin stom fr canul, simplific procedura de schimbare a canulei i a traheobronhoscopiei. La copii, traheea fiind ngust, aceast metod nu se folosete. Microtraheostomia Intervenia se efectuiaz cu scop de stimulare a tusei i profilaxia atelectaziilor prin intermediul instilrii periodice a medicamentelor lichide, care provoac paroxisme de tuse involuntar. Tehnica. Aceast procedur se efectuiaz sub anestezie local pe linia alb a gtului. Se puncteaz spaiul dintre inelele traheale 2 i 3, prin lumenul lui se introduce un cateter care se fixeaz la piele printr-o singur sutur. Prin cateter periodic se aspir secretul traheobronial, se introduc soluii de fermeni proteolitici, antibiotici i se administraez oxigen umezit (fig. 27).

Fig. 27. Microtraheostomia. 1 coardele vocale, 2 cartilajul cricoid, 3 membrana cricotiroidian, 4 cartilajul tiroid. Traheostomia percutan Este o metod mai puin traumatic, comparativ cu metodele clasice, i cu un numr mai mic de complicaii: scade riscul hemoragiilor i intervenia dureaz mai puin timp, plaga este mai mic i de regul cicatrizeaz primar. Intervenia se efetuiaz la bolnavul intubat sub anestezie general, intravenoas (propofol, fentanil, atropin etc.). Se folosesc i miorelaxantele. 31

32 Tehnica: Puncia traheiei se efectuiaz cu un ac gros cu canul. Canula se instaleaz n lumenul traheal, iar acul se extrage. Prin canul se introduce un conductor, iar apoi canula se nltur. Cu bisturiul se secioneaz pielea n locul stabilit al stomei. Lungimea inciziei trebuie s corespund cu diametrul canulei traheostomice. Canalul traheostomic se formeaz cu ajutorul unei pense moi (hemostatice), care se introduce pn n traheie i apoi se extrage cu branele deschise, dup care se introduce traheostoma (fig. 28 ).

Fig. 28. Traheostomia percutan (schem, explicaii n text). Alt metod este tehnica dilataional: stoma se formeaz cu ajutorul unor dilatatoare speciale, de dimensiuni diferite, care se introduc pe rnd (fig. 29).

Fig. 29. Traheostomia percutan (metoda dilataional). Complicaii n traheostomie I. Intraoperatorii 1. Hemoragii, cu sau fr aspirarea sngelui n cile respiratorii. 2. Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului. 3. Introducerea canulei n spaiul submucos. 4. Dereglri hipoxice i reflectorii cardiace, respiratorii n timpul traheotomiei, 5. Rupturi ale inelelor traheale n timpul introducerii canulei. II. Postoperatorii 1. Complicaii din partea canulei (ptrunderea n spaiul pretraheal, obliterarea .a.). 2. Complicaii din partea stomei i traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza inelelor traheale, stenoza traheal, fistule traheoesofagiene). 3. Alte complicaii (emfizema subcutan, mediastinal, pneumotorace, atelectazie, pneumonia de aspiraie). Particularitile traheostomiei la copii: La copii n majoritatea cazurilor se efectuiaz traheostomia inferioar, din cauza siturii istmului glandei tiroide mai sus dect la maturi. Traheostomia efectuat n poriunile superioare ale traheei, poate dezvolta procese inflamatorii secundare n spaiul infraglotic, ceea ce poate complica decanularea. Se mai poate dezvolta: 1. Pseudocrupul traheal intraoperator cauzat de edemul stratului submucos; 2. Strictura traheei n perioada de cretere condiionat de atrofia cartilajelor traheali dupa separarea istmului glandei tiroide. Complicaiile posibile (intraoperatorii i postoperatorii): 32

33 1. Lezarea peretelui posterior al traheei i a esofagului. 2. Introducerea canulei sub tunica mucoas dar nu n lumenul traheei. 3. Lezarea venei brahiocefalice stngi i embolia gazoas de volum mare. 4. Emfizema subcutanat i pericolul infectrii. 5. Aspirarea sngelui, apariia asfixiei sau dezvoltarea pneumoniei. 6. Lezarea arterelor carotide sau venelor jugulare. 7. Lezarea arterei tiroide ime. 8. Necroza cartilagelor traheei i ca consecine strictura traheei. 1.b.16. Conicotomia sau crico-conicotomia Deschiderea laringelui prin secionarea cartilajului cricoid i a membranei cricotiroidiene (ligamentul conic). Intervenia se efctuiaz n stri urgente cnd nu avem timp pentru traheostomie. Tehnica: pe linia median, mai jos de cartilajul tiroid, stratigrafic, vertical incizm cartilajul cricoid i membrana cricotiroidea unimomentan. n plaga format se introduce pensa i se deschid branele. Aceast manevr permite ptrunderea aerului n cile respiratorii. Dup instalarea unei respiraii satisfctoare se efectuiaz traheostomia din cauza c crico-conicotomia se poate complica cu condropericondrita, care mai apoi traumatizeaz aparatul vocal i formeaz o stenoz laringian. 1.b.17. Drenarea ductului limfatic Indicaii: 1. Eliberarea organismului de produsele metabolismului i a toxinelor. 2. Precizarea diagnozei n procesele tumorale. 3. Scoaterea din organism a limfocitelor mici cu scop imunodepresant n transplantri sau maladii autoimune .a. Poziia bolnavului. Pe spate, cu umrul stng tras n jos, capul se situiaz n extensie i se ntoarce spre dreapta aproximativ 20 30. Calea de acces. Se secioneaz pielea i esutul adipos subcutan, orizontal paralel claviculei cu 1 cm mai sus de ea, de la linia median a gtului spre stnga pn la marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian. Se ajunge stratigrafic pn la fascia a treia, sub care se localizeaz segmentul inferior al venei jugulare interne. Dup ce se vizualizeaz peretele venei, se trece la indentificarea poriunii terminale a ductului limfatic, ce se vars n unghiul venos stng din posterioar. n cazul cnd ductul limfatic este identificat, se mobilizeaz i se trage lateral, iar vena jugular medial. Apoi se fixeaz i se introduce drenajul n lumenul ductului. Intervenia se termin prin suturarea etan sau strat cu strat. Dup finisarea drenrii efectum extubaia. Se trage de dren uor, iar nainte de acest gest, se astup drenul, pe cel puin 24 de ore, pentru a obine staza limfei cu formarea ulterioar a trombului n dren i n poriunea terminal a ductului limfatic. Complicaii intraoperatorii. 1. Afectarea vaselor magistrale din aceast regiune complicat din punct de vedere anatomic (hemoragie sau embolie aerian). 2. Imposibilitatea drenrii din cauza pereilor schimbai ai ductului. 3. Ruperea ductului n timpul mobilizrii sau canulrii. 4. Perforaia pleurei parietale. Complicaii postoperatorii. 1. Hemoragii, din cauza hemostazei insuficiente n timpul operaiei. 2. Scurgerea limfei. 3. Formarea limfomei. 4. Formarea fistulei limfatice. 5. Abcedarea rnii. 6. Limforee ndelungat dup extubare. 7. Pareza nervului vag. 8. Formarea pneumotoraxului sau a emfizemei subcutane:

33

34 1.b.18. Cateterizarea venei subclavia Vena subclavie este o prelungire a venei axilare, limita dintre ele este marginea inferioar a coastei I. Se situiaz n spaiul antescalen, apoi ajungnd mai intern de articulaia sternoclavicular, se unete cu vena jugular intern i formeaz mpreun cu ea vena brahiocefalic. Ea se proiecteaz pe linia ce unete punctele: superior 4 5 cm mai inferior de marginea superioar a claviculei (segmentul sternal) i alt punct cu 2 3 cm mai medial de procesul coracoid, unghiul format dintre poriunea incipient a venei subclaviculare i marginea inferioar a claviculei este de 145-146. Vena subclavie are unele particulariti anatomo-clinice: nu se deplaseaz la micarea membrului superior, este foarte bine concrescut cu periostul claviculei i al coastei I, deaceea chiar i la hemoragii mari, vena nu se colabeaz, lungimea ei este de 3 6 cm de la muchiul pectoral mic pn la unghiul venos. Din punct de vedere anatomotopografic este justificat puncia inferior de clavicul din urmtoarele considerente: 1. n peretele superior confluiaz mai multe vene i ductul limfatic. 2. Superior de clavicul ea este n apropierea cupolei pleurei, pe cnd mai inferior sunt desprite de coast. 3. Medial vena subclavie cu marginea sa superioar acoper artera, iar lateral aceste formaiuni sunt desprite de ctre muchiul scalen anterior. Tehnica: Clavicula convenional se mparte n trei pri. Cel mai comod este punctul Aubaniac, ce se afl cu 1 cm mai jos de clavicul la limita dintre treimea intern i cea medial. Dup strpungerea pielii, acul se introduce sub clavicul se ndreapt mai profund, medial i superior spre mijlocul picioruului lateral al muchiului sternocleidomastoidian. Se ptrunde n poriunea terminal a venei, sau n segmentul iniial al venei brahiocefalice. ncetm introducerea acului la apariia sngelui (i dup proba de aspiraie). Apoi, se introduce un conductor (mandren) cu ajutorul cruia montm i cateterul (fig. 30).

Fig. 30. Cateterizarea venei subclavia. Schema seciunii sagitale prin 1/3 medie a claviculei. Relaiile spaiale ale v. subclavia cu structurile nvecinate (din I. Acalovschi). 1.b.19. Cateterizarea venei jugulare interne Mai des se cateterizeaz vena jugular dreapt. Manipulaiile pe v. jugular stng pot duce la lezarea ducutului limfatic stng cu dezvoltarea ulterioar a chilotoraxului. 34

35 Exist cteva metode: cateterul pe ac (ca la venele periferice), cateterul prin ac (este nevoie de un ac gros) i cateterul prin conductor (metoda Seldinger). Aezm pacientul n poziie Trendelenburg, pentru scderea riscului de embolie gazoas, mplerea i contrastarea mai bun a venei jugulare interne. Ca repere externe folosim: clavicula i ambele piciorue ale m. sternocleidomastoidian, care reprezint trei laturi ale unui triunghi. Dup prelucrarea pielii, regiunea vrfului triunghiului se anesteziaz. Vena jugular intern se puncteaz la vrful acestui triunghi sub un unghi de 30 fa de suprafaa pielii i se direcioneaz spre mamelonul ipsilateral (fig. 31).

Fig. 31. Cateterizarea venei jugulare interne (schem) 1.b.20. Cateterizarea venei cave superioare Se obine prin intermediul venelor centrale: subclavicular sau jugular intern. Pregtirea pentru intervenie este asemntoare cu cea pentru puncia unei vene centrale. Se face respectnd metoda Seldinger i cuprinde doi timpi: Primul timp cateterizm vena central, odat stabilit, detam seringa i prin lumenul acului introducem srma-ghid. Timpul doi ndeprtm acul i n locul lui avansm peste srma-ghid un cateter venos sau sond cu un orificiu sau dou. Sonda este poziionat corect, atunci cnd vrful este orientat n jos, deasupra jonciuni cavo-atriale. Complicaii: infecii, embolie, aritmii, hemotorax, pneumotorax, perforaie de miocard. 1.b.21. Cateterizarea trunchiului comun al arterei pulmonare Se efectuiaz cu ajutorul unei sonde cu balona Swan-Ganz. Are lungimea de 110 cm i este confecionat din polyvenylchoride i integreaz n sine patru canale cu urmtoarele destinaii: Conector dintre termistorul de la vrful sondei i pn la computerul care msoar debitul cardiac prin termodiluie. Un canal de aer pentru gonflarea balonaului. Pasajul proximal pentru administrarea soluiilor, stabilirea debitului cardiac inclusiv determinri de presiune din atriul drept. Pasajul distal de aspiraie a sngelui venos mixat, inclusiv pentru determinarea presiunilor din artera pulmonar. Tehnica: Se ncepe cu abordul venelor centrale dup metoda Seldinger. ns n locul cateterului venos simplu, se introduce un trocar format din dou catetere telescopate. Acest dublu cateter, fiind nserat n lumenul venei centrale se monteaz i dilatatorul se ndeprteaz. Catete rul care rmne pe loc, va servi la propulsia prin lumen a sondei Swan-Ganz. Cnd la o distan de 35

36 aproximativ 15 cm, vrful sondei penetreaz n atriul drept se umfl balonul. Prin aceast procedur se previne leziunile endocardului de ctre unul din catetere, dar i se nlesnete migrarea sondei n direcia arterei pulmonare. Poziia corect se verific radiografic. 1.b.22. Msurarea presiunii venoase centrale Presiunea venoas central (PVC) este presiunea din interiorul trunchiurilor venoase mari intratoracice i atriul drept. n urma msurrii PVC primim date despre presarcin i volumul intravascular. Cea mai precis metod de msurare a PVC este cu ajutorul unui cateter ce es te situat n trunchiul brahiocefalic, vena cav superioar sau atriul drept. Pacientul se aiaz n poziie orizontal, fr pern sub cap. Se fixeaz manometrul din sistemul de msurare a PVC n astfel de mod ca nivelul zero s corespund atriului drept. La pacienii plasai n poziie orizontal acest nivel corespunde liniei medioaxilare sau a unui punct care este situat aproximativ 5 cm lateral de stern n spaiul intercostal IV. Manometrul, care este conectat la sistemul de perfuzie se umple cu soluie salin prin deschiderea robinetului cu trei ci. Apoi poziia robinetului se situiaz n aa mod ca s conectm pacientul cu tubul manometrului. Astfel soluia salin din cateterul venos al manometrului se v-a scurge i coloana de lichid din tub v-a scdea pn la un anumit nivel. Nivelul la care s-a oprit coloana de lichid corespunde PVC (n norm la sfritul expirului 5-15 cm H2O). 1.b.23. Blocada vago-simpatic (procedeul Vinevschii) Indicaii: profilaxia sau cuparea ocului pleuropulmonar n rni combinate al toracelui i abdomenului sau intervenii chirurgicale complicate pe organele toracice i abdominale. Tehnica: Se determin pe gt locul interseciei venei jugulare externe cu marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian. Medicul aplic degetul chiar deasupra acestui reper i mpinge esuturile moi, pn ce se apreciaz partea anterioar a coloanei cervicale. mpreun cu esuturile moi se deplaseaz i pachetul neurovascular medial. Meninnd presiunea asupra esuturilor se introduce acul chiar deasupra degetului i se introduce n direcia coloanei vertebrale, pn la atingerea vertebrelor cervicale tot timpul introducnd soluie anestetic, n volum de 40-50 ml. Soluia se rspndete sub form de infiltrat pe fascia prevertebral i intr n contact cu nervii vagi, simpatici i uneori diafragmatic. Verificarea se face dup hiperemia feii sau a sindromului Clod Bernar-Gorner: mioz, ngustarea fantei palpebrale i ptoz. 1.b.24. Blocada ganglionului stelat Indicaii: cauzalgii, distrofie simpatic reflex. Se blocheaz selectiv sistemul nervos simpatic la nivelul capului i membrului superior. Tehnica: La marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian cu 4 cm mai sus de clavicul se palpeaz n profunzime pe apofiza transversal a vertebrei C.VI-tuberculul carotic. n acest punct se introduce acul perpendicular suprafeei corpului spre partea antero-extern a coloanei vertebrale. La atingerea coloanei acul se extrage i se ndreapt mai inferior cu civa milimetri. Se introduce 10 ml de anestetic, care se rspndete la baza trigonului scaleno-vertebral, unde se situeaz ganglionul stelat. 1.b.25. Tehnica tamponamentului nazal anterior Tamponamentul nazal anterior se efectuiaz n epistaxis benign, atunci cnd alte metode nu dau efect. Materialul necesar: oglind frontal, surs de lumin, speculum nazal, o pens lung i subire, pens anatomic, me de tifon (lung de 30-50 cm i lat de 1-2 cm), lubrefiante sterile, o tvi. Tehnica: se elibereaz fosele nazale de cheagurile de snge. mbibm mea cu substan lubrefiant i cu ajutorul speculului nazal i al pensei, sub contolul vederii, lsnd 5 -6 cm n afar, se introduce mea n nas. Mea se instaleaz n acordeon n straturi suprapuse (cutnd-o dinapoi nainte) i n aa mod se astup complet fosa nazal. Pacientului i se pune la nas un pansament sub form de cpstru sau pratie cu un repaos fizic timp de 24-48 ore.

36

37 1.b.26. Tehnica tamponamentului nazal posterior. Tamponamentul nazal posterior l efectum n epistaxis grav. Pregtim un tampon steril (2 2 cm) i l legm la mijloc cu un fir de a de mtase groas ale crui capete se las lungi (20 cm). Introducem n fosa nazal care sngereaz o sond subire captul crei se scoate prin gur. De captul acestei sonde se leag firul de a al tamponului i retragem sonda din partea cavitii nazale, n felul acesta tragem tamponul prin gur i l introducem n rinofaringe (posterior de palatinul moale). La narin se leag firele tamponului posterior la un alt tampon, care astup complet narina. n aa mod formm o cavitate nchis care favorizeraz formarea de cheaguri sangvine cu oprirea ulterioar a hemoragiei. Este bine ca tamponamentul posterior s nu fie inut mai mult de 2-3 zile.

37

38

2.a. Anatomia clinic. Regiunea toracic.


n regiunea toracelui sunt situate sisteme de organe de importan vital, care n urgen sunt accesate n primul rnd. Din aceste motive cunoaterea bun a anatomiei clinice, a relaiilor dintre organe este o cerin pentru medici de toate specialitile, iar efectuarea manoperelor medicochirurgicale a devenit o necesitate major pentru medicii anesteziti. Puncte de reper: sternul, clavicula, scapulele i apofizele ei, coastele i spaiile intercostale. Proieciile organelor interne se pot aprecia n raport cu punctele de reper i liniile verticale trasate imaginar pe cutia toracic. Aceste linii sunt urmtoarele: median anterioar, sternal, parasternal, clavicular, axilare anterioare, medii i posterioare, scapular, paravertebral, vertebral, median posterioar. Scheletul osos al cutiei toracice este format din 12 coaste, 12 vertebre i stern. Limitele. Superior sau apertura toracic superioar: incizura jugular, primele coaste i corpul vertebrei Th.I, prin aceast zon cutia toracic comunic cu regiunea cervical. Limita inferioar sau apertura toracic inferioar: procesul xifoid, rebordul costal, coasta XII i corpul ultimei vertebre toracice. Straturile regiunii toracice 1. Pielea. 2. esutul subcutan. 3. Fascia superficial (face teac pentru glanda mamar ligamentul suspensoriu). 4. Fascia proprie. 5. Muchiul pectoral mare. 6. Stratul de esut celular subpectoral. 7. Fascia coracoclavipectoral (face teac pentru m. pectoral mic). 8. Muchiul pectoral mic. 9. esut celular. 10. Scheletul cutiei toracice format din coaste, stern i vertebrele toracice. Spaiul dintre dou coaste este ocupat de muchii intercostali externi i interni (care au o importan major n actul respiraiei). ntre muchii intercostali externi i interni este situat fisura intercostal. Spaiul intercostal este un complex de formaiuni (muchi, vase, nervi) situat ntre dou coaste vecine. Sintopia pachetului neurovascular este din superior spre inferior: ven, arter, nerv. Din exterior pachetul neurovascular intercostal este acoperit de marginea coastei, iar nervul se situiaz chiar pe marginea inferioar a coastei. Mai anterior de linia axilar medie vasele se proiecteaz sub marginea inferioar a coastei. n cazul necesitii de a efectua puncia pleural mai anterior de linia axilar medie, aceasta se face pe marginea superioar a coastei, pentru a nu traumatiza pachetul neurovascular intercostal. Din interior cutia toracic are urmtoarele straturi: 11. Fascia endotoracic. 12. Stratul de esut celular. 13. Pleura parietal, dup care urmeaz cavitatea pleural (fig. 32).

Fig. 32. Straturile din regiunea toracic (din atlasul lui V. P. Vorobiev). 1 coasta; 2 vena intercostal; 3 artera intercostal; 4 nervul intercostal; 5 m. intercostal intern; 6 - m. intercostal extern; 7 pulmonul; 8 pleura visceral; 9 pleura parietal; 10 cavitatea pleural; 11 fascia endotoracic; 12 fascia toracic proprie; 13 m. dinat anterior i m. oblic abdominal extern. 38

39 2.a.1. Organele sistemului respirator Pleura i sinusurile ei Pleura este tunica seroas a pulmonilor, ce are foia parietal i visceral. Cea parietal acoper suprafaa costal, diafragmatic i lateral ale mediastinului. Cupola pleurei la fel este o poriune a foiei parietale situat supraclavicular, ce corespunde apexului pulmonar. Anterior este cu 2 3 cm mai sus de clavicul, iar posterior la nivelul apofizei vertebrei CVII. Se fixeaz de coasta I i vertebrele cervicale prin travee conjunctive ale fasciei prevertebrale. Din anterior la cupola pleurei ader artera subclavia. Sectoarele cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei poriuni a pleurei patietale n alta sunt numite sinusuri sau recesurile pleurale. 1. Recesul costodiafragmal locul trecerii pleurei costale n diafragmal, n expir are o adncime de 7 8 cm i cel mai bine este reprezentat pe linia axilar posterioar. 2. Recesul phrenicomediastinal trecerea pleurei diafragmale n mediastinal. 3. Recesul costomediastinal anterior locul treceri pleurei costale n mediastinal din anterior (cel stng este mai bine evideniat, dect cel drept). La nivelul cartilajelor costale III IV sinisurile se apropie unul de altul, mai superior se deprteaz formnd area interpleural superioar, iar mai jos de cartilajul costal IV area interpleural inferioar. 4. Recesul costomediastinal posterior - locul trecerii pleurei costale n mediastinal din posterior, este situat lng coloana vertebral. Pleura parietal la rdcina pulmonar trece n cea visceral, ce acoper esutul pulmonar. Spaiul dintre pleura parietal i cea visceral l numim cavitatea pleural, n care se poate gsi o cantitate mic de lichid. n norm n cavitatea pleural presiunea este negativ (fig. 32).

Fig. 32. Limitele anterioare i posterioare ale pleurei (din atlasul R. D. Sinelinicov). 1 apexul pulmonar; 2 suprafaa pericardului acoperit de pleur; 3 marginea inferioar a pulmonului; 4 recesul costodiafragmal stng; 5 limita inferioar a pleurei stngi; 6 suprafaa pericardului neacoperit de pleur; 7 limita inferioar a pleurei drepte; 8 - recesul costodiafragmal drept; 9 marginea inferioar a pulmonului drept. Mediastinul este spaiul situat ntre sacii pleurali drept i stng, anterior - sternul i posterior coloana vertebral. Printr-un plan frontal, trecut prin rdcinile plmnilor, se mparte n mediastinul anterior i mediastinul posterior: 39

40 Cel anterior conine timusul, vase i nervi mari, n partea inferioar - inima i pericardul (fig. 33). Cel posterior esofagul, nervii vagi, trunchiul simpatic, venele azigos i hemiazigos, ductul toracic i partea toracal a aortei descendente (fig. 34).

Fig. 33. Topografia mediastinului anterior, pericardul este secionat (din manualul lui Lubochii). 1 a. carotid comun stng; 2 v. jugular intern stng; 3 noduli limfatici parasternali; 4 unghiul venos stng; 5 v. anonim stng; 6 a. i v. mamar intern; 7 a. subclavicular stng; 8 n. vag stng; 9 noduli limfatici mediastinali anetriori; 10 n. recurent stng; 11 a. pulmonar; 12 n. frenic stng; 13 pleura mediastinal stng; 14, 15 pericardul; 16 vena cav superioar i auricolul drept; 17 aorta ascendent; 18 vena cav superioar; 19 n. frenic drept i a. pericardofrenic; 20 v. anonim dreapt; 21 a. anonim; 22 a. subclavicular dreapt; 23 n. vag drept; 24 n. recurent drept; 25 a. carotid comun dreapt; 26 glanda tiroid.

40

41

Fig. 34. Topografia organelor mediastinului posterior (dup N. I. Pirogov). 1 glanda tiroid; 2, 41 n. vag; 3, 42 n. frenic; 4 a. cervical ascendent; 5 esofagul i n. recurent stng; 6 a. tiroid inferioar; 7, 20 ductul toracic; 8 v. jugular intern; 9 v. subclavicular; 10 v. anonim stng; 11 arcul aortei; 12 n. vag i n. recurent stng; 13 bronhul stng; 14 ligamentul arterial; 15 artera pulmonar; 16, 17 nn. vagi; 18 aorta toracic; 19 esofagul; 21, 23 diafragma; 22 trecerea esofagului n stomac; 24 aorta abdominal; 25 ganglionii plexului solar; 26 vena cav inferioar; 27 n. splahnic mare; 28 v. azigos; 29 artera pulmonar ramura dreapt; 30 vena cav superioar; 31 bronhul drept i n. vag drept; 32 a. mamar intern; 33 a. intercostal suprem; 34 a. i v. vertebral; 35 coasta I; 36 artera subclavicular; 37 m. scalen anterior; 38 plexul brahial; 39 aa. tiroidee inferioare i cervical ascendente; 40 trunchiul simpatic cervical. Bronhiile Partea toracal a traheei se termin prin divizarea n dou bronhii principale. Bronhia principal dreapt este ca o prelungire a traheei (deaceea uneori alunec accidental sonda de intubaie n ea).

41

42 Bronhiile principale sunt reprezentate prin 2 ramuri, ce provin din bifurcaia traheei i se ntind de la ultimul inel traheal, numit i pintenele traheal, pn la hilul plmnilor unde se mpart n bronhii lobare. Bronhia dreapt are o lungime de 2 3 cm; cea stng: 4 5 cm. Vascularizarea: arterele bronice, care sunt ramuri ale aortei toracice. Inervaia: bronhoconstrictoare n.vag, bronhodilatatoare - nervii simpatici. Bronhiile servesc pentru trecerea aerului i gazelor n alveole, fiecare bronh lobar se mparte dihotomic (n 2 mai mici) pn la alveole, exist bronhii pn la generaia 23. Pereii cilor respiratorii treptat pierd baza de cartilaj i musculatura neted. Schimbul de gaze se efectuiaz ncepnd cu broniile de generaia 17 19, aici musculatura nc este prezent dar puin dezvoltat. Hilul pulmonar Este situat pe suprafaa intern sau mediastinal a plmnilor. Rdcina pulmonar sau hilul pulmonar conine: bronhul, artera pulmonar, dou vene pulmonare, arterii broniale, nervi, vase i ganglioni limfatici. Sintopia acestor formaiuni difer la plmnul stng i la cel drept. n hilul pulmonar drept: superior i posterior este bronhul, anterior i puin mai inferior este artera pulmonar i cel mai anterior i inferior - venele pulmonare. n hilul pulmonar stng: superior i anterior este artera pulmonar, mai inferior i posterior bronhul, venele ocup aceeai poziie. Ramurile nervilor vagi, a doi ganglioni cervicali i 5 toracici a nervilor simpatici formeaz plexuri nervoase, situate anterior i posterior de bronhul principal. Plmnii Sunt situai n cavitatea toracic, avnd fiecare o cavitate pleural proprie. Ei ocup aproape ntreaga cavitate toracic, cu excepia poriunii mijlocii mediastinul. Inferior plmnii se ntind pn la diafragm, superior depesc prima pereche de coaste. Fiecare plmn are o baz, un vrf i trei fee: costal, mediastinal i diafragmal. Din punct de vedere structural, plmnul este caracterizat prin existena cilor aeriene intrapulmonare, a unui parenchim pulmonar, a unei reel e sanguine-limfatice i a unei reele nervoase. Cile respiratorii intrapulmonare sunt formate din bronhii, care dihotomic se divid, ajungnd la bronhiole respiratorii i alveole pulmonare. Alveolele Fiecare alveol este n contact strns cu o reea de capilare, are 2 pri: una respiratorie (i este desprit de capilar numai prin membrana bazal i celular), alta de susinere (care mai este desprit i de spaiul interstiial pulmonar, ce conine elastin, colagen i posibil fibre nervoase). Reeaua capilar este structurat, astfel nct eritrocitele ajung s parcurg 2 3 alveole nainte de a prsi zona de transfer gazos. Epiteliul respirator conine 2 tipuri de celule: pneumocite de tip 1 (ce sunt implcate n schimbul gazos) i pneumocite de tip 2 (secret surfactant). Alveolele sunt meninute deschise de prezena surfactantului, ce diminuiaz forele de tensiune superficial intraalveolare. Alveolele mai sunt meninute deschise de forele elastice i interconexiuni. Parenchimul pulmonar este situat ntre lobulii pulmonari i ntre acinii pulmonari, este format din celule conjunctive i din numeroase fibre elastice. Acestea din urm dau plmnului elasticitatea caracteristic. Circulaia sangvin n plmni Sngele ptrunde n plmni din circuitul mare (arteriile bronice) i cel mic (artera pulmonar). Arterele bronice vin de la aort (adic din circuitul mare) i vascularizez tractul traheobroic pn la bronhiolele respiratorii, mai distal metabolismul esutului pulmonar este asigurat de gazul alveolar. Prin circuitul mare i cel mic ntr-o unitate de timp trece aceeai cantitate de snge, dar rezistena vascular pulmonar este joas respectiv i presiunea n artera pulmonar este de 6 ori mai mic dect n circulaia sistemic. Tot din aceast cauz pereii acestor vase sunt mai subiri i conin mai puine fibre musculare. Circuitul mic se ncepe din ventricolul drept, continund cu artera pulmonar, ce se mparte n 2 ramuri, apoi n vase de calibru mai mic, pn la capilare. La acest nivel cele 2 sisteme 42

43 comunic ntre ele, formnd unturi dreapta-stnga, care n norm nu au importan funcional, dar ncep a funciona n diferite patologii. Prin untare se nelege rentoarcerea sngelui venos desaturat din partea dreapt a inimii n cea stng, fr a se nbogi cu O2. Sunt unturi absolute (anatomice unde n unitile pulmonare relaia V/Q, ventilare-perfuzie sunt egale cu 0, i relative (poriune de plmn unde V/Q este jos). Din punct de vedere practic cele relative se pot corija cu mrirea concentraiei de O2 n aerul inspirat, iar cele anatomice nu. Fluxul sanguin pulmonar este neuniform. Independent de poziia corpului poriunile inferioare sunt vascularizate mai bine dect cele superioare. Fiecare plmn se poate mpri n trei zone: 1 superioar, unde este spaiul alveolar mort (presiunea alveolar este mare i comprim capilarele: circulaia lipsete), 2 medie, fluxul capilar are caracter intermitent i depinde de gradientul arterio-alveolar, 3 inferioar, unde fluxul capilar este continuu i depinde de gradientul arterio-venos. Capilarele pulmonare Celulele endoteliale a capilarelor nu ader intim unele la altele i permit trecerea unor substane aa ca albuminele spre exemplu (spaiul interstiial are multe albumine, neutrofile, macrofagii circulani i pumonari). Tonusul vascular pulmonar este reglat de factori locali, care sunt mai importani dect sistemul nervos vegetativ. Vasoconstricia hipoxic pulmonar este un mecanism care scade untarea intrapulmonar i prentmpin hipoxemia. Hipercapnia i acidoza aduce la vasoconstricie pulmonar, iar hipocapnia la vasodilataie. Inervarea Sensibilitatea tractului respirator este asigurat de nervul vag. Muchii netezi, glandele bronice au inervare att simpatic ct i parasimpatic. Diafragma fiind muchiul respirator de baz se inerveaz de nervul diafragmal (care ncepe de la C.III-IV.). Blocajul unilateral al acestui nerv micoreaz nesemnicativ respiraia (25%). Muchii intercostali sunt inervai de nervii spinali. Traumatismele coloanei vertebrale la nivelul C.V. duc la ntreruperea respiraiei sinestttoare. Mecanismele principale a respiraiei Muchii care asigur mecanismul respiraiei sunt urmtorii: intercostalii, scalenii, sternocleidomastoidieni, dinaii, abdominali. ns cel mai important muchi respirator este diafragma. Schimbul de gaze n respiraie spontan se nfptiuete datorit gradientului de presiune n urma schimbului de presiune intrapulmonar, n timpul respiraiei artificiale datorit presiunii pozitive intermitente n cile respiratorii superioare. Respiraia spontan. Dac alveolele sunt n stare necolabat atunci presiunea din interiorul lor este mai mare dect a esuturilor nconjurtoare (intrapulmonare). Contracia diafragmei i a muchilor intercostali n timpul inspirului aduce la mrirea cutiei toracice i micorrii presiunii intrapleurale, ca rezultat scade i presiunea intraalveolar i apare un gradient de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare i gazul ptrunde din aceste ci n alveole. La sfritul inspirului presiunea alveolar se ntoarce la 0 (egal cu presiunea atmosferic), dar presiunea intrapleural rmne sczut, presiunea transpulmonar menine plmnii n stare expansionat. n timpul expirului diafragma se relaxeaz i presiunea intrapleural se ntoarce l 5 cm. col. ap, acum presiunea transpulmonar nu menine volumul crescut al plmnilor i forele elastice a plmnilor schimb gradientul de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare: gazul iese din alveole i se restabilete volumul primordial al plmnilor. Respiraia artificial. n acest caz se formeaz presiune pozitiv intermitent i gazul intr n alveole pn ce presiunea nu se v-a egala cu cea din cile respiratorii superioare. n timpul expirului presiunea pozitiv din cile respiratorii dispare sau se micsoreaza i gradientul i schimb direcia determinnd ieirea gazului din alveole. Anestezia general acioneaz complicat i depinde de schimbarea poziiei corpului i de tipul anesteticului. La trecerea pacientului din poziia vertical n cea orizontal, diafragma se deplaseaz mai cranial i lucrul ei respirator este mai efectiv, la fel n poziia bolnavului pe o parte 43

44 se ventileaz plmnul de mai jos, anestezia superficial aduce la respiraie superficial, dereglri de ritm i reinerea respiraiei. Dup ce anestezia se instaleaz, muchii intercostali i pierd funcia. Compliana este schimbarea volumului pulmonar n dependen de schimbarea presiunii corespunztoare lui (modificarea de volum a structurii odat cu modificarea presiunii care o destinde). Compliana pulmonar (Cp) i compliana peretelui toracic (Ct) sunt diferite. La persoanele sntoase n respiraia spontan C. este mai mic de 30 ml/cm col. ap. Indicaii ctre V.M. sunt indicii mai mare de 40 60 ml/cm col. ap. Complana este influenat de urmtorii factori: volumul pulmonar, volumul sngelui n circuitul mic, volumul de lichid extravascular din plmni. Prezena inflamaiei sau fibrozei duc la scderea complianei. Analogic acioneaz i anestezia general, iar n timpul V. M. acest indice ai pulmonilor se micoreaz de dou ori. Volumele pulmonare 1. Volumul curent volumul de aer inspirat i expirat n timpul respiraiei normale (500 ml). 2. Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent. De regul atinge 3000 ml. 3. Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer care poate fi expirat printr-o expiraie forat dup expirarea unui volum curent. Reprezint normal 1100 ml. 4. Volumul rezidual este volumul de aer care rmne n plmn i dup o expiraie forat. Acest volum are n medie 1200 ml. Capacitile pulmonare 1. Capacitatea inspiratorie, egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv, reprezint cantitatea de aer (3500 ml) pe care o persoan o poate respira, pornind de la nivelul expirator normal pn la distensia maxim a plmnilor. 2. Capacitatea rezidual funcional, egal cu suma dintre volumul expirator de rezerv i volumul rezidual. Aceasta reprezint cantitatea de aer ce rmne n plmn la sfritul unei expiraii normale (2300 ml). 3. Capacitatea vital, egal cu suma dintre volumul inspirator de rezerv, volumul curent i volumul expirator de rezerv. Aceasta reprezint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate scoate din plmni dup o inspiraie maxim (4600 ml). 4. Capacitatea pulmonar total reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai plmnii prin efort inspirator maxim (5800 ml). Este egal cu capacitatea vital plus volumul rezidual. Capacitile vitale pulmonare sunt cu aproximativ 20 25% mai mici la femei dect la brbai. Minut volumul respirator frecvena respiraiei nmulit cu volumul curent. Toate aceste cifre se refer la persoanele sntoase i orice dereglare a sistemului respirator de a-i ndeplini funcia sa de baz, care const n asigurarea schimburilor gazoase aduce la insuficien respiratorie. Din punct de vedere anatomo-funcional n sistemul respirator sunt incluse: centrul respirator i conexiunile sale neuro-umorale, cile nervoase eferente, musculatura respiratorie, cutia toracic, cile respiratorii superioare extrapulmonare i plmnii. Aceste componente contribuie la meninerea homeostaziei oxigenului i bioxidului de carbon prin asigurarea unor schimburi de gaze adecvate la nivelul membranei alveolo-capilare. La schimburile normale de O2 i CO2 ntre alveolele i capilarele pumonare contribuie urmtoarele procese fiziologice: ventilaia alveolar, perfuzia capilar, difuziunea alveolo-capilar i controlul neuro-umoral al respiraiei. Dereglarea a oricrui compartiment poate duce la o maladie pulmonar i o insuficien respiratorie de un grad mai mare sau mai mic. Ca factori etiologici pot servi: Unele boli care afectiaz primitiv ventilaia boli extrapulmonare cu plmni normali (boli extratoracice, boli ale cilor respiratorii superioare, ale toracelui i pleurei). Alte afeciuni care deregleaz schimburile gazoase alveolo-capilare, care afectiaz diferite structuri pulmonare (ci aeriene mari i mici, parenchim i vase pulmonare). 44

45 2.a.2. Organele sistemului cardiovascular Sistemul cardiovascular i respirator sunt ntr-o strns simbioz legat de funcia de baz transportul oxigenului spre esuturi. Complexul cardiovascular practic ocup tot volumul mediastinului anterior. Superior sunt situate vasele mari, iar puin mai inferior cordul. Att cordul ct i vasele sunt acoperite de pericard. Pericardul prezint un sac seros, care nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei pn la tranziia ei n arc, trunchiul pulmonar pn la divizarea lui, orificiile venelor cave i pulmonare. Pericardul este alctuit din pericard fibros i seros. Pericardul seros are 2 lamele: parietal, care tapeteaz pericardul fibros din interior i visceral sau epicardul, care acoper cordul. Cavitatea pericardiac este situat ntre foia parietal i visceral a pericardului seros i n norm conine tot timpul o mic cantitate de lichid. n condiii patologice se poate acumula pn la 3 litri de exudat ceia ce poate aduce la dereglarea diastolei. n locurile de trecere a foiei parietale n cea visceral ntre aort i trunchiul pulmonar i venele cave i pulmonare se formeaz duplicaturi a pericardului seros, care ne amintete d e mezou i delimiteaz nite adncituri bine conturate sinusurile transvers i oblic. Sinusul transvers se afl la baza cordului ntre aort, trunchiul pulmonar pe de o parte i vena cav superioar, venele pulmonare superioare drepte i stngi pe de alt parte. El are importan n operaiile pe cord. Prin acest sinus se introduce o me i atent se trage de ea pentru a mica cordul n anterior. Prin acest procedeu se oprete puin hemoragiile i se fixeaz cordul n momentul aplicrii suturilor. Sinusul oblic tot se afl pe partea posterioar a atriului stng i este delimitat din dreapta de vena cav inferioar i baza venei pulmonare inferioare stngi, din superior de vena pulmonar inferioar dreapt. Sinusul anteroinferior ocup locul unde pericardul intr n unghiul format de diafragm i peretele toracic anterior. Adncimea lui poate atinge uneori civa centimetri. Cordul este un organ cavitar muscular, care anatomic reprezint un singur organ, dar funcional este desprit: n partea dreapt i stng. Fiecare parte este alctuit din atrii i ventricole. Atriile au rol principal de rezervuar i funcie de pomp nensemnat, iar ventricolele au funcia exlusiv de pomp i menin o circulaie adecvat a sngelui. Din punct de vedere topografic 2/3 a cordului se afl la stnga de linia median, iar 1/3 din dreapta, const din esut muscular striat specializat (fig. 35). Lungimea cordului este de la apex pn la baz de 12 13 cm , transversal: 9 10 cm, i anteroposterior: 6 7 cm.

Fig. 35. Limitele cordului i proiecia pe peretele toracic anterior (din A. S. Vinevschi). 1 arcul aortei; 2 artera pulmonar; 3 auricolul stng; 4 ventricolul stng; 5 apexul cordului; 6 ventricolul drept; 7 auricolul drept; 8 vena cav superioar 45

46 Pe suprafaa cordului se gsete anul coronar care nconjoar totalmente cordul i desparte atriile de ventricole, are o orientare aproape vertical i prin el trec: ramura circumflex a arteriei coronare stngi i artera coronar dreapt, vena cordului mic. anul interventricular anterior corespunde septului interventricular i conine: ramura interventricular anterioar a arterei coronarii stngi, vena cordului mare. anul interventricular posterior la fel corespunde septului interventricular i conine: ramura interventricular posterioar, artera coronar dreapt i vena cordului medie. Cavitile cordului. Atriul drept, n el se vars venele cave inferioar i superioar i sinusul coronar al cordului. Din el sngele se scurge n ventricolul drept prin orificiul atrioventricular drept, n care se situiaz valvula atrioventricular dreapt (tricuspidal), care posed un inel fibros i 3 valvule. Atriul drept are cel mai subire perete (2 3 mm), volumul este de 100 140 ml. El mai conine i auriculul drept o zon potenial de formare a trombilor, care n caz de rupere pot aduce la embolia arterei pulmonare. Presiunea n interiorul atriului drept este de 0 5 mm Hg. Ventricolul drept se proecteaz mai la stnga de atriul drept, primete snge din atriul drept i l expulzeaz prin orificiul trunchiului pulmonar n circuitul mic. Presiunea n interiorul ventricoului drept este: sistolic 15 30 mm Hg., end-diastolic 0 8 mm Hg. Trunchiului pulmonar se afl mai la stnga de aort, pereii au 5 7 mm i conine trabecule. Valvula trunchiului pulmonar mpiedic la rentoarcerea sngelui n ventricol din trunchiul pulmonar, diametrul trunchiului pulmonar la ieire este de 17 21 mm, iar lungimea lui este de 5 cm apoi el se divide. Presiunea n interiorul arterei pulmonare: sistolic 15 30 mm Hg, diastolic 8 10 mm Hg, medie 15 mm Hg, de inclavare 8 12 mm Hg. Atriul stng formeaz partea posterioar a cordului, are auricola atrial stng, care la fel poate servi ca loc potenial de formare a trombilor cu posibila embolie n vasele circuitului mare. n atriul stng se vars venele pulmonare stngi cte dou din fiecare parte. Scurgerea sngelui are loc prin orificiul atrioventricular (este situat valvula mitral) n ventricolul stng. Volumul lui este de 90 135 ml. Presiunea n interiorul atriul stng 4 8 mm Hg. Ventricolul stng pompeaz snge n aort, pereii sunt de 3 ori mai groi dect n ventricolul drept. Presiunea n interiorul ventricoului stng: de vrf 100 140 mm Hg., medie 33 48 mm Hg., diastolic 0 2 mm Hg., end-diastolic 2 12 mm Hg. Aorta ascendent are sinusuri aortale nite adncituri n pereii aortei. n sistol cnd se deschid valvulele aortale, ele intr n lumenul acestor sinusuri fapt ce nu permite ngustarea aortei i micoreaz micarea turbulent a sngelui n faza expulzrii sngelui din ventricol n aort. De la sinusuri ncep arterele coronare. La deschiderea valvulei aortale n timpul sistolei se nchide intrarea n aceste artere, ptrunderea sngelui are loc n timpul diastolei cnd valvula aortal este nchis. Presiunea n aort: sistolic 120 mm Hg., medie 90 mm Hg., diastolic 80 mm Hg. Celulele sale cardiomiocitele se mpart n atriale, ventriculare, conductorii ai ritmului i a sistemei de conducere. Capacitatea cardiomiocitelor de autoexcitabilitate i organizarea lor unical permite cordului de a funciona ca o pomp (de sinestttoare). Impulsul se propag de la un atriu spre cellalt i de la un ventricol la altul prin sistema de conducere. Legtura dintre atrii i ventricole se nfptuiete prin nodul atrioventricular cu ntrziere, permind umplerea ventricolelor la contracia atriilor. Sistema de conducere const din celule specializate cu capacitate de a genera i a conduce impulsuri: nodul sinoatrial se gsete n peretele atriului drept anterior de vrsarea venei cave superioare. Impulsul, care a aprut n nodul sinoatrial n norm foarte repede se propag prin atrii n nodul atrioventricular, ritmul de 72 de contracii pe minut. Fibrele specializate transmit impulsul la atriul stng i nodul atrioventricular. Nodul atrioventricular este situat din partea dreapt a septului interatrial deasupra valvulei tricuspidale i genereaz aproximativ 40 depolarizri n minut, lucrul lui este controlat de nodul sinoatrial. Fascicolele Hiss trece prin septul interventricular i se desparte n picioruele drept i stng. Fibrele Purchinie transmit impulsul de la fascicole la miocardul ventricolelor i ca rezultat cordul pompeaz sngele n circuitul mare i mic. Rezultatul contraciei miocardice este debitul cardiac. Realizarea unui debit cardiac normal depinde de o serie de factori. Rolul principal l joac legea FrancStarling, reglarea neurovegetativ i frecvena cardiac. Aceast lege reprezint capacitatea inimii de a-i mri fora de 46

47 contracie odat cu creterea umplerei camerelor cordului. Conform acestei legi exist o relaie direct proporional ntre ntinderea fibrei miocardice i intensitatea contraciei. Vascularizarea cordului. Arterele coronare formeaz aa-zisul al III circuit sangvin. Artera coronar dreapt se ncepe de la sinusul aortal trece prin anul coronar (situat ntre atriul drept i ventricolul drept) apoi anastamozeaz cu ramura circumflex a arterei coronar stng. De la ea emerge ramura interventricular posterioar. Artera coronar stng la fel merge de la sinisul aortal (stng), d ramurile: circumflex i interventricular anterioar. Numirea venelor cardiace nu coincide cu cea a arterelor. Refluxul venos are loc, n fond n sinusul coronar. Hemodinamica coronarian are o particularitate de intermiten: presiunea coronar de perfuzie se determin cu diferena dintre presiunea n aort i presiunea n ventricolul stng. Ventricolul stng practic se vascularizeaz numai n timpul diastolei, la ventricolul drept att n diastol ct i n sistol. La creterea frecvenei cardiace diastola se scurteaz mai mult dect sistola i respectiv scade perfuzia coronar i crete necesitatea cordului n oxigen. n norm acest fenomen se compenseaz prin vasodilataie. Dar arteriile coronare afectate pot compromite acest fenomen. n caz de bradicardie timpul diastolic de perfuzie se mrete, iar necesitatea n oxigen a cordului scade i totui bradicardia pronunat poate s duc i la scderea presiunii arteriale medii i respectiv la scderea fluxului coronar. nc o particularitate a hemodinamicii este c endocardul n timpul sistolei suport cea mai mare presiune intramural (iar vascularizarea este de la epicard spre endocard), deaceia n timpul scderii presiunii perfuzionale riscul de ischemie a acestui compartiment este major. Reglarea circulaiei coronariene se realizeaz prin factori neurogeni, metabolici, miogeni i endoteliali (cei mai importani sunt metabolici), iar performana cardiac este controlat de factori att neurogeni ct i umorali. Inervarea cordului. Partea parasimpatic nn. vagi. Partea simpatic este reprezentat de nn. cardiaci superior, mediu i, respectiv, inferior, care vin de la ganglionii cervicali. Fibrele simpatice i nervii vagi formeaz 6 plexuri nervoase cardiace. Sistemul vascular Toate vasele organismului uman se pot mpri n dou mari grupuri: vase de rezisten i de volum. Primele regleaz rezistena vascular periferic, tensiunea arterial (T.A.), i vascularizarea unor organe aparte sau a unor sisteme. Al doilea tip, n pofida faptului c sunt mai voluminoase iau parte la ntoarcerea venoas spre inim. n aa mod avem o deosebire att anatomic ct i funcional dintre sistemul vascular drept i stng. Circuitul mare. Vasele circuitului mare se mpart funcional i morfologic n arterii, arteriole, capilare i vene. Arterele sunt vase cu tensiune nalt, care transport snge la organe. Arteriolele vase mici, care transport snge la capilare i regleaz circuitul n ele. Arterele mari sunt situate, n general, profund, pe cnd arterele mai mici sunt superficiale. n drumul lor arterele formeaz ramuri, care poart denumirea de colaterale, iar la capt formeaz ramuri terminale. Diferite artere pot comunica ntre ele prin ramuri, care se unesc formnd anastamoze. Peretele unei artere este alctuit din trei pturi numite tunici: 1. Tunica intern sau intima este format dintr-un strat subire de celule endoteliale, care este continuarea endocardului i este nentrerupt n ntreg sistemul vascular. Sub endoteliu se afl stratul subendotelial, alctuit dintr-o reea de fibre elastice, colagene i de reticulin, iar sub acesta se afl o membran groas i elastic care poart denumirea de limitanta elastic intern. Ea permite trecerea plasmei sanguine i a globulelor albe spre esuturi. 2. Tunica mijlocie este alctuite din fibre elastice i fibre musculare netede dispuse circular. Proporia acestor dou esuturi depinde de mrimea arterei, deci de deprtarea de inim. n tunica mijlocie a arterelor mari se gsete mai mult esut elastic, pe cnd n tunica mijlocie a arterelor mai mici predomin esut muscular. Prin urmare stratul de esut elastic se subiaz pe msur ce ne ndeprtm de inim. Datorit acestui fapt, arterele mari sunt extensibile i elastice, pe cnd cele mijlocii i mici sunt contractile. La periferia tunicii medii se afl o membran elastic, care o separ de tunica extern, limitanta elastic extern. 47

48 3. Tunica extern sau adventiia este alctuit din esut elastic, fibre colagene i elemente musculare. n tunica extern a vaselor mari i mijlocii se gsesc arteriole i capilare sanguine care au rolul s hrneasc peretele arterei. n tunica mijlocie i n tunica extern se gsete i un mare numr de terminaii nervoase vegetative. Tunica extern i cea mijlocie nu au aceeai grosime pe toat lungimea arterelor, astfel c, pe msur ce ne ndeprtm de inim i ne apropiem de vasele capilare, ele se subiaz din ce n ce, pn dispar la nivelul capilarelor. Lund n consideraie cele spuse mai sus, putem spune, c aorta i ramurile ei mari susin gradientul presiunii pe contul dilatrii ultimelor n timpul sistolei. Acest fapt micoreaz pulsaia n timpul expulziei i contribuie la ptrunderea sngelui mai lin spre periferie. n perioadele dintre contraciile cardiace hemodinamica este susinit pe contul forei elastice a vaselor mari. Arteriolele sunt elementele principale care susin rezistena. Sfincterele precapilare regleaz numrul capilarelor funcionale. Capilarele vase subiri. Unele capilare sangvine au un diametru mai mic dect diametru eritrocitelor. ns lumenul lor nu rmne mereu acelai, ci variaz cu starea funcional a organului n care se gsesc. Un capilar sangvin are o lungime de aproximativ 0,3 mm. Numrul capilarelor din ntreg corpul nostru este att de mare, nct nu poate fi determinat cu precizie. Peretele capilarelor sangvine este format din trei straturi: endoteliu, membrana bazal i periteliul. 1. Endoteliu este un strat celular foarte subire, care cptuete capilarul i este format din celule aplatisate, al cror contur depinde de starea capilarului. Dac capilarul este dilatat, conturul celulelor endoteliale este drept, pe cnd dac capilarul este contractat conturul celulelor este sinuos. Celulele endoteliale se prezint cu aspecte variate. Unele sunt de dimensiuni mari, foarte subiri, transparente i cu citoplasm hialin, pe cnd altele sunt mai groase i prezint o citoplasm granular. Celulele cu citoplasm hialin formeaz majoritatea celulelor endoteliale. Endoteliul capilarelor reprezint o suprafa foarte mare, de aproximativ 6300 m ptrai, prin care se realizeaz toate schimburile de substane dintre esuturi i snge. 2. Membrana bazal sau stratul subendotelial nconjur endoteliul. Ea este format dintr-o reea de fibre elastice, colagene i de reticulin i este intim legat de celulele endoteliale. Membrana bazal este n general subire, dar grosimea ei variaz cu aezarea capilarului n organism, deci cu funcia lui. Membrana bazal este rezistent i elastic, rezistena fiind dat d e reticulin, ale crei fibre sunt dispuse circular i spiralat. 3. Periteliul nconjoar membrana bazal i este format din celule conjunctive care se numesc pericite. Acestea prezint aspecte variate. Cele mai multe sunt alungite, cu ramificaii, prin care se anastamozeaz, nconjurnd capilarul. Altele ndeplinesc diferite funcii: acumuleaz unele substane, cum sunt grsimile i pigmenii, sau au rol fagocitar, metabolic, secretoriu. Capilarele sanguine care au structura descris se numesc capilare tipice i se gsesc n tot organismul. n unele organe se gsesc capilare cu caractere speciale, care poart denumirea de capilare atipice. n general, reelele de capilare se ntrepun ntre arterele terminale (arteriole) i venele iniia le (venule). Sunt totui cazuri n care reeaua de capilare este situat ntre dou arteriole sau ntre dou venule. Asemenea reele de capilare se numesc admirabile. Ele se ntlnesc n rinichi n glomerulii Malpighi, i n ficat n lobulii hepatici. Conceptul de microcirculaie implic toate vasele mici (diametrul mai mic de 250 mm, mpreun cu curentul sanguin terminal, esutul interstiial din jur i cu cele mai mici vase ale sistemului limfatic. Aparin microcirculaiei: arteriolele terminale, metarteriolele, capilarele, venule postcapilare, venele colectoare, venele mici. Arterele care irig singure un teritoriu, sunt denumite artere terminale i pot fi gsite n miocard, creier, rinichi. n unele esuturi metarteriolele se deschid n venule postcapilare canale preferiniale, anastamoze arteriovenoase, prezente n pielea extremitilor, musculatur cu rol de termoreglare. n repaos sunt vascularizate circa 30% dintre capilarele existente ntr-un esut. Venele. Prin ele sngele circul de la periferie spre inim. Venele sunt mai numeroase dect arterele, raportul numeric fiind de aproximativ 2/1. n funcie de dispoziia lor n organism venele sunt: profunde i superficiale. Venele profunde sunt dispuse n adncimea corpului uman i nsoesc arterele, iar venele superficiale se situiaz sub piele i nu nsoesc arterele. Dispoziia n 48

49 dou planuri, profund i superficial, este o caracteristic a venelor. Alt caracteristic o formeaz marele numr de anastamoze, legturi prin ramuri colaterale, care au o importan mare pentru circulaia venoas. Venele au form cilindric, unele prezentnd n lungul lor strangulaii. Grosimea venelor este variat; cele din apropierea inimii sunt mai groase i cu ct se ndeprteaz de inim, devin mai subiri. n funcie de grosimea lor, venele se mpart n trei categorii: mari, mijlocii i mici. Din punct de vedere structural, venele au peretele mai subire i mai puin rezistent dect arterele i din acest motiv, n seciune transversal, conturul venelor este oval, turtit, n timp ce arterele au un contur circular, regulat. Peretele unei vene este format din trei tunici: 1. Tunica intern este format din endoteliu, care cptuete lumenul venei i are aceiai structur ca i endoteliul capilarelor, i dintr-un strat conjunctiv elastic, aezat n jurul endoteliului, care conine fibre elastice, dispuse n form de reea. Tunica intern formeaz n interiorul unor vene nite pliuri semilunare, numite valvule venoase. O valvul venoas este format dintr-o lam de esut conjunctiv elastic, acoperit pe cele dou fee de endoteliu. Valvulele venoase se gsesc numai n venele n care sngele circul de jos n sus, ca de exemplu n venele membrelor inferioare i vena cav inferioar. Valvulele lipsesc n venele n care sngele circul de sus n jos, de exemplu venele jugulare, cav superioar. Valvulele venoase au forma unor cuiburi de rndunic i sunt aezate cu concavitatea n sus. 2. Tunica mijlocie este mai subire dect tunica mijlocie a arterelor i are o structur variat. Ea este format din esut conjunctiv i fibre musculare. 3. Tunica extern este mai groas dect tunica mijlocie i este constituit tot din esut conjunctiv lax, n care se gsesc i elemente musculare. Majoritatea sngelui se afl n circuitul mare, mai mult n vene (datorit schimbrii tonusului lor joac rolul de depou). La hemoragii mari se activeaz sistemul simpatic i crete tonusul venelor iar sngele se deplaseaz n alte pri ale organismului, i invers la creterea volumului circulant se petrece o venodilataie compensatorie. Reglarea simpatic joac un rol destul de mare n reglarea ntoarcerii sangvine spre cord. De exemplu, inducia anesteziei duce la pierderea tonusului venos, i asta este o cauz de scdere a tensiunii intraoperatorii. Din volumul de snge total, circa 84% se afl n circulaia sistemic (64% vene; 13% artere; 7% sistemul arteriolelor i capilarelor), 7% inim; 9% vasele pulomonare. Presiunea arterial fluctuiaz ntre un nivel sistolic de 120 i diastolic 80 mm Hg. La curgerea sngelui prin vasele circulaiei sistemice, presiunea scade n mod progresiv pn la 0 mm Hg (la vrsarea venelor mari n atriu drept). Presiunea n capilarele sistemice variaz ntre 10 35 mm. Hg, n artera pulmonar: sistolic 25, iar diastolic 8. Reglarea circulaiei Autoreglarea. La nivele regionale hemodinamica n general se regleaz prin schimbarea tonusului arteriolelor. Arteriolele se dilat la scderea presiunii perfuzionale sau la creterea necesitilor esuturilor n O2 i substane nutritive i invers la creterea presiunii perfuzionale i scderea necesitilor de O2 arteriolele se constrict. La fel endoteliul posed o activitate metabolic: poate s genereze substane, care direct sau indirect pot modifica tonusul vascular. Reglarea local. Are loc prin meninerea tonusului vaselor sanguine. Chiar n repaos peretele vaselor sanguine prezint un grad de tensiune tonus de repaos cu 2 componente: tonusul bazal (celule iniiatoare din musculatura neted) i tonusul neurogen (influene permanente corticale prin intermediul sistemului nervosautonom). Reglarea miogen a calibrului vascular. O cretere a presiunii vasoconstricie, iar o scdere vasodolataie (autoreglare prin irigaie). Reglarea vegetativ. Rolul dominant l are sistemul nervos simpatic. Fibrele simpatice vin de la toate segmentele toracice i de la primele 2 lombare, n componena nervilor spina li ajung la toate vasele exceptnd capilarele.

49

50 Insuficiena cardiac Este sindromul clinic determinat de incapacitatea inimii de a asigura debitul cardiac necesar acoperirii necesitilor metabolice ale organismului sau asigurarea acestui debit cu preul unei creteri simptomatice a presiunilor de umplere a cordului. Cauza de obicei este scderea contractilitii miocardului, ca urmare a reducerii fluxului sanguin coronarian, dar insuficiena de pomp poate fi produs i de leziunile valvelor cardiace, compresia din exterior, deficite vitaminice, boli primare ale miocardului sau orice situaie care duce la scderea performanei cardiac. Insuficiena cardiac se poate manifesta n dou feluri: scderea debitului cardiac i acumularea sngelui n vene. Efectele insuficienei cardiace acute: dac un cord este brusc lezat, capacitatea de pomp a inimii scade imediat i are dou efecte: scderea debitului cardiac, i staza venoas cu creterea presiunii n sistemul venos. Dup lezare debitul cardiac scade foarte mult, apoi se includ reflexele simpatice care pot compensa ntr-o mare msur deficitul inimii. Simpaticul este puternic stimulat n cteva secunde, iar parasimpaticul este inhibat n acelai timp. Stimularea simpatic intens are dou efecte majore: asupra inimii, care devine mai puternic i crete de asemenea ntoarcerea venoas, deoarece crete tonusul majoritii vaselor din organism, n special al venelor. Insuficiena cardiac cronic. Dup primele cteva minute ce urmeaz unui atac cardiac acut ncepe o nou stare hemodinamic de lung durat. i se caracterizeaz prin dou evenimente: retenia de lichide de ctre rinichi i refacerea progresiv a inimii. Insuficiena cardiac poate fi clasificat din punct de vedere anatomo-clinic n felul urmtor: insuficien cardiac dreapt (cu staz n circuitul mare), insuficien cardiac stng (cu staz n ciruitul mic) i global (cu staz generalizat). Efectul medicamentelor asupra sistemului cardiovascular: 1. Simpatomimeticele crete contractilitatea, tensiunea arterial sistolic i diastolic, prin vasoconstricie periferic, dar cu preul unui consum miocardic crescut. 2. Betablocantele deprim contractilitatea i scad presiunea arterial. 3. Antiaritmice influeneaz favorabil hemodinamica. 4. Anestezicele au efect direct deprimant asupra inimii, reduc contractilitatea miocardului, scad debitul cardiac, asociat cu vasodilataie ceia ce duce la hipotensiune, scade perfuzia organelor vitale mai ales la inducie la bolnavii hipovolemici. Ketamina ridic tensiunea arterial. 2.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea toracic n specialitatea ATI 2.b.1. Masajul cardiac extern (MCE) Principiul const n comprimarea inimii ntre stern i coloana vertebral. n aa mod MCE determina aparitia unui flux sanguin prin cresterea presiunii intratoracice si prin compresia directa a cordului se poate de mpins sngele n circuitul mare i mic. Pentru a efectua masajul cardiac pacientul se pune pe o suprafa dur (cu rol de suport). Medicul alege poziia din dreapta sau din stnga, palpeaz partea inferioar a sternului (procesul xifoid) i amplaseaz partea palmar a minii aproximativ cu 2 degete mai sus de procesul xifoid. Mina a doua se pune pe prima, sub un unghi drept. Este foarte important ca degetele s nu se ating de cutia toracic. Acest fap t ne v-a ajuta ca fora s se ndrepte spre limita inferioar a sternului, datorit cruia putem efectua un masaj efectiv fr traumatisme ale coastelor. n timpul masajului minile trebuie s rmn drepte, se lucreaz cu greutatea corpului, pentru a ne pstra puterile (fig. 36). MCE genereaza un flux sangvin mic tensiune arterial sistolic de 60 - 80 mm. Hg, tensiunea arterial diastolic foarte mica, iar tensiunea arteriala medie la nivelul carotidei rareori depaseste 40 mm. Hg.,) dar suficient pentru necesitile minimale ale cordului i creierului, crescnd probabilitatea unei defibrilari reuite. Conform noilor ghiduri de resuscitare cardiorespiratorie (RCR) din 2005 se recomand: 1. De fiecare data cand se reia MCE minile salvatorului trebuie sa fie asezate in centrul toracelui. 2. Frecventa compresiilor trebuie sa fie 100/min. 3. Alternana compresii: respiraii 30 : 2. 50

51 4. Toracele trebuie comprimat 4-5 cm. 5. Dupa fiecare compresie toracele trebuie lasat sa revina in pozitia initiala. 6. Durata compresiei toracelui trebuie sa fie egala cu cea a decompresiei. 7. ntreruperi ct mai puine. 8. Puls palpapil la carotid sau femural nu nseamna ntotdeauna flux arterial eficient.

Fig. 36. Masajul cardiac extern: sternul trebuie s fie comprimat 4 5 cm. 2.b.2. Defibrilarea cordului Este o manoper medico-chirurgical care se folosete n cadrul resuscitrii cardiorespiratorii la pacienii cu stop cardiac prin fibrilaie ventricular. Principiul metodei const n sinhronizarea miofibrilelor miocardului care se contract haotic cu ajutorul unui oc electric nesincronizat. Indicaii: fibrilaia ventricular, tahicardie ventricular, la pacienii cu stop cardiac substratul opririi cardiace nefiind cunoscut. Tehnica: Pacientul este n decubit dorsal, pe un plan rigid. Se pregtesc defibrilatorul i cei doi electozi, prin aplicarea pe ele a gelurilor conductoare de electricitate. Electrodul negativ se plaseaz sub clavicula dreapt, la marginea strenului, iar cel pozitiv n regiunea apexului cardiac pe linia axilar anterioar (fig. 37).

51

52 Fig. 37. Regiunea de plasare a electrozilor. 1. Electrodul negativ; 2. Eletrodul pozitiv Medicul nu trebuie s se ating de pacient, de pat sau alt material coductor de electricitate. Dac defibrilarea a fost ineficace se efectuiaz resuscitarea cardiorespiratorie i dup 2 minute se aplic al doilea oc electric. n astfel de mod se pot repeta ocurile electrice pn la doza total de 360 J. Defibrilarea se efectuiaz pn la restabilirea activitii cardiace normale sau pn la instalarea unei asistolii ireversibile. 2.b.3. Puncia cordului Se efectuiaz n stop cardiac pentru restabilirea activitii inimii. Este necesar s se nciap ct se poate mai repede i cu o repetare fiecare 5 minute. Tehnica: Locul punciei este spaiul V intercostal din stnga, acul se introduce perpendicular la suprafaa corpului la adncimea 3-7 cm n dependen de constituia pacientului. Complicaii: 1. Lezarea sistemului de conducere; 2. Lezarea arterelor coronare; 3. Introducerea intramural a unor preparatecare poate s duc la necrotizarea esuturilor (spre exemplu calciu). Ultimul timp ns s-a demonstrat c administrarea preparatelor medicamentoase endotraheal are practic acelai efect ca i introducerea intracardiac. Tehnic este mai simplu i mai rapid de efectuat. Din aceste considerente puncia cordului astzi nu se mai folosete. 2.b.4. Puncia pericardic Este metoda de evacuare a lichidului din spaiul pericardic cu scop de diagnostic sau tratament. Indicaii: 1. Tamponada cardiac cu ameninare vital sau alterare hemodinamic sever; 2. Obinerea de revrsat pericardic pentru precizarea diagnosticului; 3. Introducerea unor medicamente (corticoizi sau citostatice). Tehnica: Se introduce un ac lung de 10 cm n unghiul dintre stern i cartilajul coastei apte din stnga la adncimea de 1,5 cm, apoi se schimb direcia acului paralel cu partea interioar a sternului. Se mai introduce 2 3 cm i se gsete sinusul antero-inferior al pericardului (fig. 38). Complicaii: 1. Tulburri de ritm; 2. Hemopericardul; 3. Pneumotoracele; 4. Lezarea unor organe din vecintate (a. toracic intern, stomac, ficat); 4. Contaminarea bacterian a pleurei, pericardului, mediastinului

Fig. 38. Puncia pericardului (dup Rosen i Sternach). 52

53 2.b.5. Metodele provizorii de oprire a hemoragiei Hemostaza provizorie se realizeaz pe mai multe ci: compresiune manual sau digital, pansament compresiv, flectarea puternic a extremitii, aplicarea garoului, pensarea vasului care sngereaz. Artera lezat va fi comprimat numai dac apsarea se exercit n regiunile n care ea trece n apropierea unui plan osos. n funcie de calibrul i de profunzimea la care se afl, apsarea va fi executat cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii cu pumnul. Locurile de elecie (traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplic metoda. Astfel: - cnd plaga se afl pe frunte, compresiunea se face pe artera temporal superficial, care trece imediat naintea urechii; - cnd rana se afl pe cretetul capului, compresiunea se face de o parte i de alt parte a marginilor rnii; Atenie: n cazul oaselor fracturate, hemostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. - n plgile din regiunea temporal (prile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra i n spatele pavilionului urechii; - n plgile din regiunea facial, buze, pe suprafaa exterioar a nasului se comprim artera facial (la mijlocul mandibulei); - n hemoragiile din regiunea gtului i a feei: comprimarea arterei carotide; anterior de muchiul sternocleidomastoidian; - pentru hemoragiile din regiunea umrului a articulaiei umrului sau a axilei se va comprima artera subclavicular deasupra claviculei, pe prima coast; - n rnile care sngereaz ale braului, antebraului: comprimarea arterei humerale pe faa intern a braului, ntre muchii biceps (anterior) i triceps (posterior). n funcie de nivelul la care se afl rana, apsarea se face: n axil, pe faa intern la jumtatea braului, sau la plica cotului; - n rnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea extern a plicii pumnului, i cu un al doilea deget pe partea intern a aceleeai plici a pumnului, pe artera cubital. Cnd plaga se afl pe membrul inferior: - n sngerarea rnilor din regiunea inghinal comprimarea vasului se face pe pliul inghinal; - cnd hemoragia se afl pe coaps, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, proximal de plag, se face (n funcie de locul plgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe faa intern a acesteia; - dac rana se afl la nivelul genunchiului sau gambei: comprimarea se face pe faa posterioar a coapsei n apropierea pliului genunchiului, sau comprimarea arterei poplitee n fosa poplitee; - cnd sngerarea provine dintr-o ran situat n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apsarea peretelui abdominal cu pumnul sub obilic. Artera este (teoretic) turtit pe planul osos al coloanei vertebrale lombare (fig. 39).

53

54

Fig. 39. Punctele de comprimare provizorie a arterelor. 1. temporal; 2. occipital; 3. carotid comun driapt; 4. subclavie; 5. axilar; 6. brahial; 7. radial; 8. ulnar; 9. femoral; 10. tibial anterioar; 11. tibial posterioar. 2.b.6. Puncia venelor periferice Cel mai des se puncioneaz venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului i venele plicii cubitale la membrul superior, vena safen i tibial anterioar la membrul inferior. Indicaii: 1. Recoltarea sngelui; 2. Administrarea medicamentelor pe cale intravenoas; 3. Asigurarea accesului la ven pentru perfuzii de scurt durat. Contraindicaii: 1. Reea venoas periferic degradat dup flebite chimice; 2. Afeciuni ale tegumentelor (arsuri, exeme, infecii); 3. Traumatisme ale membrului respectiv. n cazul de recoltare a sngelui sau a administrarea medicamentelor pe cale intravenoas se punctiaz vena care este mai bine identificat, cnd efectum perfuzii pe o durat determinat de timp se vor prefera venele care sunt situate mai departe de articulaii i trunchiurile neurovasculare magistrale (spre exemplu venele dorsale ale minii, vena radial, venele antebraului) pentru evitarea complicaiilor. Complicaii: 1. Puncionarea ambilor perei a venei, cu ieirea acului prin peretele posterior i formarea hematomului; 2. Puncionarea unei artere nvecinate; 3. Lezarea nervului median n plica cubital; 4. Perforarea venei n cursul perfuzrii i acumularea paravenoas a lichidului de perfuzie; 5. Reacie inflamatorie la locul de puncie; 6. Tromboflebita. 2.b.7. Puncia pleurei Se efectuiaz pentru evacuarea revrsatelor pleurale printr-un ac introdus prin tegument i peretele toracic. Servete pentru explorarea coninutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea pleural. Tehnica: Cel mai des se face n sinusul costodiafragmal ntre linia axilar posterioar i scapular, spaiul intercostal VII VIII, adncimea 3 4 cm n caz de hemo- sau hidrotorax (fig. 40), iar n pneumotorax spaiul intercostal II III pe linia medioclavicular (fig. 41).

54

55

Fig. 40. Puncia pleurei n hemo- i/sau hidrotorax.

Fig. 41. Puncia pleurei n pneumotorax. 2.b.8. Blocajul nervilor intercostali Este o metod de cupare a durerii posttraumatice, postoperatorrii sau postinfecioase de la nivelul peretelui toracic sau abdominal. Dar principala indicaie a metodei o reprezint pacienii cu traumatisme toracice, n aa mod se blochiaz transmiterea excitaiilor dureroase de la nivelul fracturii i se asigur confortul traumatisatului i se previne complicaiile respiratorii. Tehnica: Se determin linia axilar medie i posterioar, se palpeaz coasta. Anesteziem pielea, apoi pe marginea inferioar a coastei se introduce acul pn ce alunec de pe coast. n continuare acul se introduce perpendicular la suprafaa corpului la adncimea de 0,5 cm (fig. 42).

55

56

Fig. 42. Anestezia intercostal (schem: dup Morgan).

56

57 3.a. Anatomia clinic. Regiunea abdominal este delimitat de: Superior linia ce se ncepe de la procesul xifoid, arcul costal spre procesul spinos al vertebrei Th.XII. Inferior de la simfiza pubian, ligamentele inghinale spre crestele iliace. ns limitele adevrate ale cavitii abdominale sunt mai mari: superior: datorit cupolei diafragmei, se prelungete n limitele cutiei toracice, iar inferior se prelungete pn la intrarea n bazinul mic (fig. 43).

Fig. 43. Proiecia organelor abdominale pe peretele antero-lateral al abdomenului (schem dup M. M. Volcov i S. N. Deliin). Peretele antero-lateral al abdomenului Straturile: 1. Pielea. 2. esutul subcutan, n care se gsesc urmtoarele artere: ramura superficial a arterei epigastrice superioare, artera epigastric superficial, artera circumflex iliac superficial, arterele lombare i ultimele 3 artere intercostale. Venele sunt bine dezvoltate ndeosebi n jurul ombilicului, unde fac legtur cu venele profunde ale abdomenului. Se inerveaz pielea din aceast regiune cu ultimii 6 nervi intercostali: nervul iliohipogastric, nervul ilioinghinal. 3. Fascia superficial. 4. Fascia proprie. 5. Stratul muscular. 6. Fascia endoabdominal 7. Spaiul de esut preperitoneal. 8. Peritoneul parietal i visceral. Cavitatea peritoneal Este situat ntre peritoneul visceral i cel parietal. Cavitatea peritoneal este complet nchis, la femei comunic cu exteriorul prin orificiile trompelor uterine, uter i vagin. Conine organe situate intraperitoneal, mezoperitoneal, sau extraperitoneal. Cu ajutorul unor pliuri peritoneale, organele abdominale i cele pelviene sunt prinse de peretele abdominal i unele de altele. Mezou este un pliu peritoneal care leag un segment al tractului digestiv de peretele abdominal. Se disting patru mezouri: al intestinului subire, al colonului transvers, al colonului sigmoid i mezoul treimii superioare a rectului. Pliurile peritoneale care leag un organ de altul se numesc epiploane. Sunt urmtoarele: 57

58 marele epiploon, care se inser pe marea curbur a stomacului i acoper anterior, ca un or, organele din cavitatea abdominal. micul epiploon sau epiploonul gastrohepatic, care unete mica curbur a stomacului cu ficatul. epiploonul gastrosplenic, care unete stomacul cu splina. epiploonul gastrocolic, care unete stomacul (marea curbur) cu colonul transvers. epiploonul pancreaticosplenic, care unete coada pancreasului cu splina. Pliurile peritoneale care prind celelalte organe, i nu sunt segmente ale tractului digestiv, de peretele abdominal se numesc ligamente (ligamentul falciform al ficatului, ligamentele uterului etc.) Dispoziia organelor i a pliurilor peritoneale mparte cavitatea abdominal n trei etaje: etajul supramezocolic, inframezocolic i pelvian. Etajul supramezocolic, numit i etajul toracoabdominal, se afl n partea superioar a cavitii abdominale. Este cuprins ntre cupola diafragmului i faa superioar a colonului i mezocolonului transvers. n acest etaj este situat: ficatul, pancreasul, splina, stomacul i o parte din duoden. Etajul inframezocolic ncepe de la colonul transvers cu colonul su pn la linia terminal a bazinului. Este acoperit de marele epiploon i cuprinde intestinul gros i jejunoileonul. Etajul pelvin cuprinde restul cavitii abdominale, ncepnd de la linia terminal a bazinului n jos. El are o dispoziie diferit la brbat i la femei. n timp ce la brbat este ocupat numai de rect i vezica urinar, la femeie, uterul se interpune ntre vezica urinar i rect, mprind n felul acesta etajul pelvian n dou caviti: cavitatea preuterin i cavitatea retrouterin (fig. 44). Fig. 44. Cavitatea peritoneal (din atlasul lui R. D. Sinelinicov). 1diafragma; 2intrarea n orificiul epiploic; 3 lobul drept al ficatului; 4-ligamentul hepatoduodenal; 5ligamentul hepatogastric; 6 lobul caudat al ficatului; 7recesul omental superior; 8lobul stng al ficatului; 9plica gastropancreatic; 10stomacul; 11, 47 pancreasul; 12mezoul colonului transvers; 13recesul omental lienal; 14ligamentul gastrolienal; 15splina; 16ligamentul frenicocolic stng; 17flexura lienal a colonului; 18flexura duodenojejunal; 19 rinichiul stng; 20partea ascendent a duodenului; 21rdcina mezoului intestinului subire; 22canalul lateral stng; 23aorta abdominal; 24vena cav inferioar; 25sinusul mezenteric stng; 26colonul descendent; 27 promontoriu; 28mezoul intestinului sigmoid; 29intestinul sigmoid; 30vezica urinar; 31 intestinul rect; 32-cavitatea bazinului; 33vena iliac extern; 34artera iliac extern; 35 apendicele; 36intestinul cec; 37mezoul apendixului; 38-plica iliocecal inferioar; 39partea inferioar a ilionului; 40-plica iliocecal superioar; 41canalul lateral drept; 42sinusul mezenteric drept; 43colonul ascendent; 44rinichiul drept; 45duodenul; 46flexura coli hepatic; 48- recesul omental inferior; 49pilorul; 50vezica biliar. Ficatul se situiaz sub rebordul costal drept. Limita superioar este stabil, variabil este numai cea inferioar. Ficatul este mprit n lobul drept (mai mare) i lobul stng (mai mic). Limita dintre ele pe suprafaa diafragmatic este ligamentul falciform, iar pe suprafaa inferioar anul longitudinal stng. n afar de acet lobi mai sunt lobii: quadratus i caudatus. 58

59 Parenchima ficatului este acoperit cu tunica fibroas. Deasupra acestei capsule ficatul este acoperit de peritoneu din toate prile cu excepia hilului i prii dorsale, care ader la diafragm. Peritoneul trecnd de pe ficat spre alte organe formeaz urmtoarele ligamente: rotund al ficatului (n interiorul lui sunt venele ombilicale i paraombilicale), falciform, coronar cu ligamentele triangulare drepte i stngi. Pe suprafaa inferioar sunt urmtoare ligamente: hepatogastric, hepatoduodenal. Ligamentele hepatoduodenal, hepatogastric i frenicogastric (dup cum s-a vorbit) formeaz omentul mic (fig. 45). Cel mai la dreapta este situat ligamentul hepatoduodenal prin care trec de la stnga la dreapta: artera hepatic, ductul coledoc, iar ntre ele i posterior vena port. Artera hepatic este nconjurat de plexul hepatic.

Fig. 45. Omentul mic din anterior (dup V. P. Vorobiev). 1lobul stng al ficatului; 2, 3ligamentul hepatogastric; 4stomacul; 5splina; 6omentul mare; 7 colonul ascendent; 8canalul lateral drept; 9colonul transvers; 10ligamentul diafragmal drept i al intestinului gros; 11rinichiul drept; 12duodenul; 13ligamentul hepatorenal; 14orificiul epiploic; 15ligamentul hepatoduodenal; 16fundul vezicii biliare; 17lobul patrat al ficatului; 18 bursa hepatic; 19lobul drept al ficatului; 20diafragma; 21ligamentul falciform al ficatului; 22 ligamentul rotund al ficatului. Ficatul este vascularizat de 2 vase: artera hepatic i vena port. Artera hepatic proprie este o continuare a arterei hepatice comune, care la rndul ei vine de la trunchiul celiac. Artera hepatic comun merge retroperitoneal dup capul pancreasului pn la ligamentul hepatoduodenal unde se mparte n artera gastroduodenal i hepatic proprie. Artera hepatic proprie se mparte n arterele lobare dreapt i stng. Cea dreapt d o ramur artera cistic. Circulaia venoas este prezent prin sistemul venei porte, care aduce snge, i sistema venelor hepatice, care duce sngele n vena cav inferioar. 59

60 Vena port aduce snge de la toate organele impare a cavitii abdominale. Ea apare la confluiena venei mezenterice superioare cu lienal. Locul confluierii acestor 2 vene este posterior de capul pancreasului. Vena mezenteric inferioar se vars n vena lienal. La fel n vena port se mai vars vena pancreatoduodenal superioar, venele gastrice drepte i stngi. Orice inflamaie sau cretere n dimensiuni a pancreasului sau duodenului comprima vena cu creterea presiunii n ea. Vena port este de 28 cm i ajungnd n hilul hepatic se mparte n vena port lobar dreapt i stng. Vena ombilical la fel se vars n vena port (ea nu se oblitereaz complet, numai n regiunea inelului ombilical). Acest fapt se folosete la introducerea substanelor medicamentoase i de contrast n vena port. Aceste vase formeaz sistema aferent. Presiunea n vena port este mai mic cu 10 mm. Hg dect cea sistemic (fig. 46). Circulaia sangvin n norm n ficat este de 1500ml/min, 25 30% este constituit de artera hepatic, iar 70 75% de vena port. Presiunea n artera hepatic este egal cu cea sistemic. Hemodinamica general este de 25 30% din volumul cardiac. Rezistena sczut n sinusoidele hepatice permite un aflux de snge destul de mare, care vine prin vena port. n norm volumul sanguin n ficat este de 450 ml. n hemoragii presiunea n venele hepatice scade i sngele din ficat se direcioneaz spre sistemul venos central, iar creterea P.V.C. la insuficiena cardiac se transmite spre venele centrale i duce la acumularea sngelui n ficat. Sistema eferent este reprezentat de venele hepatice, care sunt n numr de trei, patru i se vars n vena cav inferioar exact mai jos de trecerea ei prin diafragm. Ficatul este cea mai mare gland din organismul uman, greutatea ei este de 1500-1600g. Rezerva funcional este mare i complacii postanestetice apar rar. Din punct de vedere anatomo-clinic ficatul se divide paralel cu vascularizarea lui. Limita dintre doi lobi este locul de bifurcaie a arterei hepatice i venei porte. Fiecare lob hepatic este mprit ntr-un mare numr de lobuli hepatici (50.000 100.000).

Fig. 46. Topografia venei porta (din atlasul lui V. P. Vorobiev). 1a. gastric stng; 2aorta abdominal i trunchiul celiac; 3, 28 vena coronar a stomacului; 4a. lienal; 5v. lienal; 6pancreas; 7 flexura duodenojejunal; 8aa. gastrice scurte; 9flexura colic stng; 10colonul transvers; 11 omentul mare; 12v. gastroepiploic stng; 13a. gastroepiploic stng; 14aa. i vv. intestinale; 15a. mezenteric superioar; 16-v. mezenteric superioar; 17a. pancreatoduodenal inferioar; 18-v. pancreatoduodenal inferioar; 19v. colic media; 20fundul vezicii biliare; 21lobul hepatic drept; 22partea descendent a duodenului; 23a. gastroepiploic dreapt; 24-v. gastroepiploic dreapt; 25a. gastroduodenal; 26a. hepatic proprie; 27v. port; 29a. hepatic. 60

61 Lobulul hepatic reprezint unitatea anatomic i funcional a ficatului. n structura lobulului distingem: formaiuni vasculare, celule hepatice, canalicule biliare i filete nervoase vegetative. Fiecare lobul este nconjurat de 45 tracturi portale. n tracturile portale trec: arteriolele hepatice, venulele portale, ducturile biliare, vasele limfatice i nervii. Sngele din arteriolele hepatice i venulele portale se amestec n sinusoide, care sunt localizate printre trabeculele hepatice i joac rolul de capilare. Sinusoidele sunt tapetate cu celule endoteliale i macrofagi (celule Cooper). Refluxul de la lobulii hepatici se realizeaza prin venele centrale, care unindu-se formeaz venele hepatice (dreapt, medie i stng). Ducturile bilifere, se ncep ntre celulele hepatice, apoi unindu-se formeaz ducturi de calibru mai mare, pn la ductul hepatic comun. Inervarea ficatului: simpatic (TVI-TXII) i parasimpatic nn.vagi. Vezica biliar i ducturile biliare se gsete pe suprafaa inferioar a ficatului. Ducturile biliare: cistic, hepatic i coledocul se afl n ligamentul hepatoduodenal. Corpul vezicei biliare este situat pe colonul transvers, colul pe bulbul duodenului, iar fundul iese de sub marginea ficatului cu 3 cm i ader la peretele abdominal anterior. Ductul cistic se unete cu ductul hepatic comun i formeaz coledocul. Coledocul are lungimea de 68 cm, trece prin ligamentul hepatoduodenal, apoi posterior de partea descendent a duodenului, unde se vars de sinestttor sau se unete cu ductul pancreas ului, formnd ampula hepatopancreatic. n jurul acestei ampule sunt situai muchi circulari care formeaz sfincterul Oddi. Coledocul are 4 pri: 1. Supraduodenal. 2. Retroduodenal. 3. Pancreatic. 4. Duodenal. Anume aceste particulariti anatomo-funcionale (situarea n imediata vecintate a organelor i sistemelor) lmuresc patogenia unor maladii din complexul hepatoduodenal: orice patologie din aceast regiune se privete n ansamblu. Anastamozele venoase din regiunea abdominal au o importan destul de mare n diferite patologii, servind ca ci colaterale (ajuttoare) de curgere a sngelui. Anastamozele cavo-cavale: 1. Vena epigastric superficial anstamozeaz cu vena toracoepigastric 2. Vena epigastric inferioar anstamozeaz cu vena toracic intern. Anastamozele porto-cavale: 1. Venele esofagiene (bazinul venei azigos) anastamozeaz cu vena coronar a stomacului (bazinul venei porte). 2. Vena mezenteric superioar (bazinul venei porte) cu vena testicular (bazinul venei cave inferioare). 3. Vena rectal superioar (bazinul venei porte) cu venele rectale inferioare i medii (bazinul venei cave inferioare). 4. Vena mezenteric inferior (bazinul venei porte) cu vena renal stng (bazinul venei cave inferioare). Reeua venoas profund anastamozeaz cu cea superficial prin venele paraombilicale. Duodenul ncepe la pilor i se termin cu flexura duodenojejunal. El are form de potcoav, cu o lungime de 2530 cm i este segmentul relativ fixat al intestinului subire, prin urmare, i modific neesenial poziia, fiind amplasat n cea mai mare parte, retroperitoneal i n raport cu peretele posterior al abdomenului n poriunea unde duodenul contacteaz cu capul pancreasului se vars: canalul pancreatic (Wirsung) i canalul coledoc, printr-o proeminen papila duodenal mare, n grosimea creia se afl ampula Vater. Deasupra acesteia (circa 2 cm) se afl o alt papil duodenal, papila mic, unde se deschide canalul accesoriu al pancreasului (Santorini). Duodenul include n componena sa urmtoarele poriuni: 1. Orizontal superioar. 2. Descendent. 3. Orizontal inferioar. 4. Ascendent. Apoi urmez flexurii duodenojejunal loc de tranziie n urmtorul compartiment al intestinului subire n jejun. Duodenul este situat profund intrnd n raport cu peretele poasterior al cavitii abdominale; n fond, se proiecteaz n limitele regiunilor epigastric i ombilical. 61

62 Vascularizarea artera mezenteric superioar i inferioar. Inervaia preponderent plexul celiac i hepatic anterior i posterior. Pancreasul este o gland anex a tractului digestiv, dar i o gland endocrin. Ca i ficatul, i are originea n peretele duodenului, cruia i este anexat. Este localizat n cavitatea abdominal, retroperitoneal. La dreapta, este limitat de partea concav a duodenului, la stnga ajunge pn la hilul splinei, nainte se afl stomacul, iar posterior vine n raport cu coloana vertebral la nivelul primei vertebre lombare i tot posterior se afl vena cav inferioar, vena port, artera mezenterica superioar, aorta, plexul solar, iar la nivelul cozii rinichiul stng. Are o poziie transversal i este lung de 13 22 cm, nalt de 4-5 cm i gros de aproximativ 2 cm. Greutatea sa este de 70 90 g. Pancreasul are o form caracteristic i prezint patru pri: capul, gtul, corpul i coada. Vascularizarea: trunchiul celiac, artera mezenteric superioar. Inervaia: plexul solar, hepatic, lienal, mezenteric superior i renal stng (fig. 47).

Fig. 47. Partea posterioar a pancreasului (dup P. A. Evdochimov). 1partea descendent a duodenului; 2pilorul stomacului; 3capul pancreasului; 4vena port; 5 plexul lienal; 6a. hepatic; 7ganglion atribuit plexului solar; 8a. gastric stng; 9plexul solar; 10a. diafragmal inferioar; 11diafragma; 12a. renal stng; 13plexul renal; 14aorta; 15a. mezenteric superioar; 16-v. mezenteric superioar; 17v. lienal; 18poriunea inferioar a duodenului; 19plexul lienal; 20corpul pancreasului; 21coada pancreasului. 3.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea abdominal n specialitatea ATI 3.b.1. Intubaia nazogastric Indicaii: 1. Cu scop diagnostic sau terapeutic. 2. Evacuarea coninutului gastric. 3. Introducerea unor substane cu el de alimentare. Sondele se pot introduce att prin nas (sonde nazogastrale), ct i prin gur (sonde orogastrale). Aceast procedur se poate de efectuat sub control vizual (cu ajutorul fibrogastroscopului) sau orb prin mpingerea manual a sondei. Tehnica plasrii sondei nazogastrale. Se inser tubul prin narina mai accesibil. Cnd ajunge tubul la faringe, dac pacientul este n cunotin, i propunem s flecteze capul spre torace 62

63 i s nghit, n timp ce tubul este avansat uor. Deplasarea poate fi facilitat dac bolnavul nghite repetat ap pe parcursul manoperei. Dac pacientul este incontient, atunci i ridicm capul cu mna dreapt, iar cu stnga deplasm sonda. Tubul avanseaz pn la marcajul 50 cm sau distana ntre lobul urechii i apendicele xifoid. Apoi se verific poziia prin auscultarea cu stetoscopul n timp ce se injectiaz aer cu seringa sau se extrage coninutului gastric cu o sering. Ca o ultim etap sonda se fixeaz i de narin i de tegumentul feii. Sonda orogastral are aceleai manevre, numai c se introduce un tub de dimensiuni mai mari n diametru i lungime i se folosete cu scop de spltur gastric. Aceast manevr permite eliberarea rapid a coninutului gastric n caz de necesitate. 3.b.2. Intubaia gastric cu sonda Blakmore se efectuiaz cu scopul tratamentului conservativ n hemoragiile digestive superioare din varicele esofagiene i gastrice. Tehnica. Pacientul n cunotin se afl n poziie semieznd cu gtul flectat, dac este n com n decubit dorsal, iar pentru profilaxia aspiraiei pulmonare se practic intubarea traheii. Etapele introducerii sondei Blakmore sunt ca i n cazul sondei nazogastrale. ns dup ptrunderea captului sondei n cavitatea stomacului tehnica este diferit. Sonda Blakmore are trei lumene: unul pentru aspiraia coninutului stomacal i alte dou pentru umflarea a dou balonae: cel care este situat mai distal pentru stomac i cel situat mai proximal pentru esofag. Dup ce am verificat poziia intrgastic a sondei se aspir sngele prin lumenul central pn la golirea stomacului, care este urmat de umflarea balonaului situat mai distal (pentru cavitatea stomacului). Astfel prin comprimarea venelor cardiei se micoreaz fluxul venos spre varicele esofagiene i se oprete hemoragia. Dac oprirea hemoragiei nu se reuete, atunci se umfl i balonaul esofagian. Extragerea sondei Blakmore se efectuiaz n cazul hemostazei i timp de 24 ore nu reapare hemoragia (fig. 48).

Fig. 48. Intubaia gastric cu sonda Blakmore (schem). 3.b.3. Laparocenteza. Puncia cavitii abdominale n scop de diagnostic i tratament. Indicaii: 1. Precizarea diagnozei n traume nchise ale abdomenului. 2. Diagnosticul diferencial n patologii ale organelor cavitii abdominale. Laparocenteza precizeaz diagnozele n mai mult de 90% de cazuri. 3. Evacuarea lichidului ascitic n ciroza hepatic. 63

64 Tehnica laparocentezei. Poziia pacientului pe spate. Puncia se efectuiaz strict pe linia median a abdomenului, la mijlocul distanei dintre ombilic i simfiza pubian. Vezica urinar prealabil se evacuiaz. Cmpul operator se prelucreaz. Locul punciei se infiltreaz cu soluii anestetice, apoi pielea se secioneaz. Cu un deprttor monodentar peretele abdominal se ridic n sus i cu micri rotatorii prin locul secionat troacarul se introduce n cavitatea abdominal. Dup efectuarea manoperelor propriu-zise, cateterul, apoi i canula troacarului se nltur, iar pe plaga peretelui abdominal (dac este nevoie de laparatomie) se aplic cteva suturi. Complicaiile sunt legate de tehnica punciei, i ca rezultat putem avea lezarea organelor intraabdominale. 3.b.4. Clisterele evacuatoare se aplic pentru evacuarea materiilor fecale i gazelor din segmentul inferior al intestinului n caz de constipaie; unele cazuri din perioada postoperatorie, la pregtirea pentru examenul radiologic al stomacului, intestinului, rinichilor, nainte de natere i alte cazuri. Containdicaii: bolile acute n regiunea anusului, hemoragiile hemoroidale, tumori ale rectului n stadiul de dezintegrare, hemoragii gastrice i intestinale. Tehnica: Pacientul se culc pe partea stng la marginea patului cu genunchii flectai spre abdomen. Sub bazinul pacientului se aterne o muama, pe care se pune plosca. Canula, care va fi introdus n anus se unge cu vazelin. Apoi se desfac fesele bolnavului i printr-o micare de rotaie se introduce canula n orificiul anal. La nceput canula se introduce n direcia ombilicului pn la 3 - 4 cm, iar apoi nc 5 - 8 cm paralel cu coccisul. Nu se admite introducerea forat a canulei. Irigatorul Esmarch se aga deasupra bolnavului la nlimea de 1 m, se deschide robinetul i apa curge sub presiune n intestinul gros. Ptrunderea rapid a apei poate provoca dureri i senzaie de defecaie. n cazul cnd constipaiile sunt nsoite de atonia muchilor intestinali, se aplic clisme reci (20). n constipaiile spastice se fac clisme fierbini (40). La fundul irigatorului se las puin ap pentru ca n intestin s nu ptrund aer. Se nchide robinetul pentru reglarea lichidului i se scoate canula. Se propune pacientului s rein apa aproximativ 10 min. Pentru aceasta bolnavul trebuie s stea culcat pe spate i s respire adnc. Clisma cu soluie hipertonic. Intensific peristaltica intestinal contribuid la evacuarea intestinului. n acest scop adesea se ntrebuineaz soluii hipertonice de sulfat de magneziu, sulf at de sodiu (soluie de 20-30% sau 2 linguri de mas de sare dizolvate ntr-un pahar cu ap). Clismele cu soluii hipertonice provoac un scaun abundent lichid. Ele se aplic rar deoarece irit puternic mucoasa intestinului. Tehnica de introducere a tubului de gaze. Tubul de gaze este un tub de cauciuc cu pereii groi de 30 - 50 cm i diametrul de 3 - 5 cm. Dup ce a fost uns cu vazelin, tubul se introduce n anus la o adncime de 20 - 30 cm n aa fel, nct captul lui exterior s ias n afar cu 5 - 6 cm. Tubul se va ine n intestin cel mult 2 ore, dup aceea se nltur. n caz de necesitate tubul se introduce din nou. n decurs de 24 ore tubul poate fi introdus de 2 - 3 ori n anumite intervale de timp. n caz dac n intestin s-au acumulat mase fecale dense, nainte de a introduce tubul de gaze se face o microclism cu glicerin sau decoct de mueel.

64

65 4.a. Anatomia clinic. Regiunea coloanei vertebrale. Este axul de susinere a ntregului schelet al corpului. Ea are forma unei coloane os oase, rezistent i flexibil, situat pe linia median, n partea posterioar a trunchiului. Colo ana vertebral este constituit din piese osoase care se numesc vertebre, ntre care se gsec formaiuni fibrocartilaginoase numite discuri intervertebrale. Vertebrele dau coloanei vertebrale rezistena prin care ndeplinete funcia de susinere a greutii corpului, iar discurile intervertebrale i dau flexibilitatea care i asigur micrile. Coloana vertebral este mprit n cinci segmente: 1. Segmentul cervical, format din 7 vertebre. 2. Segmentul toracic, format din 12 vertebre. 3. Segmentul lombar, format din 5 vertebre. 4. Segmentul sacral, format din 5 vertebre, concrescute ntre ele. 5. Segmentul coccigian, format din 4 5 vertebre, la fel concrescute ntre ele. Coloana vertebral formeaz cteva curburi: lordoza cervical i lombar, cifoza toracic i sacral (fig. 49). Vertebra este elementul constituitiv osos al coloanei vertebrale. Are forma unui inel. Partea anterioar, mai voluminoas, poart denumirea de corpul vertebrei, iar partea posterioar, de forma unui arc, poart denumirea de arcul vertebral. Corpul i arcul vertebral delimiteaz orificiul vertebral. Orificiile tuturor vertebrelor, alturndu-se, formeaz canalul vertebral, n care se situiaz mduva spinrii. Arcul vertebral se leag de corpul vertebrei prin dou lame subiri pediculii vertebrali. Marginile superioar i inferioar ale pediculului vertebral prezint incizurile vertebrale. Incizurile vertebrale a dou vertebre vecine formeaz un orificiu, orificiul intervertebral, prin care trec nervii spinali.

Fig. 49. Coloana vertebral. A din dreapta; B din anterior; C din posterior. Arcul vertebral prezint proeminene numite apofize: 1. Apofiza spinoas. 2. Dou apofize transversale. 3. Dou apofize articulare superioare i dou inferioare. 65

66 Exist deosebiri regionale ntre vertebre i arcurile vertebrale. Cunoaterea lor este necesar pentru a putea efectua o anestezie spinal adecvat inclusiv i introducerea corect a acului. De exemplu: apofizele spinoase ale vertebrlor cervicale sunt aproape orizontale, cele toracice nclinate n jos i ne amintesc de olane, iar lombare - orizontale. Corpurile vertebrelor sunt legate ntre ele prin discuri articulare i ligamente. Un disc intervertebral are la perifierie un inel fibros, format din fibrocartilaj i esut fibros, iar ctre centru o substan elastic, moale, gelatinoas nucleul pulpos. Toat biomecanica coloanei verterale depinde de starea discurilor intervertebrale. La persoanele mature discurilor aparine 2025% din toat lungimea coloanei vertebrale. Degenerarea discurilor duce la pierderea substanelor din nucleul pulpos, la scderea dimensiunilor orificiilor intervertebrale i comprimarea nervilor spinali. Corpurile vertebrelor mai sunt legate ntre ele prin dou ligamente care se ntind de-a lungul coloanei vertebrale. n lungul feei anterioare se gsete ligamentul longitudinal anterior, iar n lungul feei posterioare se gsete ligamentul longitudinal posterior. ntre arcurile vertebrale se gsesc o serie de ligamente: 1. Ligamentele galbene, care unesc lamele a dou vertebre vecine. Ele conin o mare cantitate de esut elastic. 2. Ligamentele interspinoase fac legtura ntre apofizele spinoase ale vertebrelor alturate. 3. Ligamentul supraspinos se ntinde peste vrfurile apofizelor spinoase, de la vertebra C 7, pn la osul sacral. 4. Ligamentele intertransversale fac legtura ntre apofizele transverse ale vertebrelor alturate. 5. Ligamentul cervical posterior este un ligament puternic care se ntinde de la protuberana occipital extern, pn la C7, unde se continuie cu ligamentul supraspinos (fig. 50).

Fig. 50. Coloana vertebral i ligamentele ei (desen- schem). A ligamenul longitudinal anterior; B ligamentul longitudinal posterior; D ligamentele supraspinat, interspinat i intertransversal, C ligamentul galben. 66

67 Mduva spinrii Este un cordon nervos situat n canalul neural al coloanei vertebrale. Are o lungime de circa 45 cm i se ntinde de la nivelul vertebrei CI pn la a LII, unde se termin n form de con conul medular. De aici, se continu pn la coccis printr-un fir subire numit fir terminal. n ultima parte a canalului vertebral rdcinile nervilor spinali lombari, sacrali i coccigieni nsoesc firul terminal i alctuiesc coad de cal. Mduva spinrii se mparte n partea cervical, toracic, lombar i sacral. Segmentele mduvei spinrii corespund vertebrelor. Dar nivelul de ieire a rdcinilor din mduva spinrii i a nervilor spinali din canalul vertebral este diferit: nervii spinali cervicali superiori se constituie din rdcini cu direcie orizontal, n regiunea cervical inferioar i toracic superioar segmentele nervoase sunt situate cu o vertebr mai sus dect cea numrat n rnd, n regiunea toracic medie cu 2 vertebre mai sus, toracic inferioar cu trei vertebre mai sus. Segmentele nervoase lombare ocup lungimea vertebrelor ThXXI i parial ThXII, cele sacrale parial ThXII i vertebra LI. Tunicele mduvei spinrii 1. Pia mater: este o membran intern care ader intim de substana medular, urmrind relieful ei. Ea este o membran fibrovascular, conine vase care hrnesc substana nervoas. 2. Arachnoida: este o lam conjunctiv subire, ca o pnz de pianjn, format din celule endoteliale. ntre arahnoid i pia mater se afl spaiul subarahnoidian, n care se gsete lichid cefalorahidian. ntre dura mater i arahnoid se afl un spaiu numit subdural, 3. Dura mater: este o membran conjunctiv fibroas, rezistent, cu rol de protecie, care cptuete canalul vertebral. nte pereii canalului vertebral i dura mater se afl spaiul epidural, n care se gsete un strat de esut adipos. Dura mater se prelungete i peste nervii spinali (fig. 51). n seciune transversal, central se gsete substana cenuie. Substana alb se gsete la periferie i conine cile conductoare.

Fig. 51. Tunicele mduvei spinrii. 67

68 Vascularizarea coloanei vertebrale Corpurile vertebrale sunt vascularizate n felul urmtor: pentru segmentul cervical arterele vertebrale, cervical ascendent, cervical profund, pentru segmentul toracic aa. intercostal superioar i intercostale, segmentul lombar aa. lombare, segmentul sacral aa. sacrale. Mduva spinrii este vascularizat de: Arterele spinal anterioar i posterioar, care foarte mult anastamozeaz ntre ele i de asemenea i cu ramurile rdcinilor spinale ale arterelor care vascularizeaz corpurile vertebrale. Artera spinal anterioar mai mult vascularizeaz substana cenuie, iar cea posterioar substana alb. De menionat artera Adamkewici, care practic vascularizeaz 2/3 inferioare ale mduvei spinrii, ncepnd cu segmentul Th.X, iar uneori de la Th.VI. Acest vas ptrunde n canalul medular mpreun cu rdcinile nerilor spinali Th.X, XI sau XII, n 75% de cazuri din stnga i 25% din dreapta (fig. 52). Are aproximativ un diametru de 2 mm. Lezarea sau afectarea ei poate duce la infarct medular.

Fig. 52. Locul ptrunderii arterei Adamkewici n canalul medular (schem). Arterelor le corespund venele omonime. n regiunea orificiilor intervertebrale venele se anastamozeaz cu cele ale canalului vertebral, apoi se vars n plexurile venoase vertebrale. Sunt 4 plexuri venoase, care anastamozeaz ntre ele i se vars n venele cave inferioar i superioar. Venele vertebrale au cteva particulariti: sunt lipsite de valvule, iar la trecerea prin orificiile intervertebrale sunt concrescute cu periostul, ceia ce are importan n hemoragii (nu se colabeaz). Nervii spinali Au originea n mduva spinrii i constituie cile de conducere a influxului nervos spre i de la mduva spinrii. Ei i-au natere din unirea fibrelor nervoase ale rdcinilor posterioare i anterioare. Un nerv spinal este format din: 1. Neuronul senzitiv (somatic sau vegetativ) al ganglionului spinal, care trimite dendritele n piele (pentru sensibilitatea cutanat) sau la organele interne (pentru sensibilitatea profund), iar axonul n mduva spinrii. 68

69 2. Neuronii de asociere, aflai n substana cenuie. 3. Neuronul motor, reprezentat prin neuronul radicular (somatomotor sau visceromotor), al crui axon formeaz rdcina anterioar, terminndu-se n muchii scheletici sau ganglionii vegetativi. Nervii spinali sunt nervi micti, fiind alctuii din fibre senzitive i fibre motorii (somatice i vegetative). Ei sunt scuri i imediat se mpart n patru ramuri: posterioar, anterioar visceral i meningian. 1. Ramura posterioar inerveaz pielea, glandele sudoripare i sebacee, vasele sanguine i muchii din partea posterioar a trunchiului i din regiunile occipital i parietal ale capului. 2. Ramura anterioar este mai voluminoas i inerveaz aceleai organe, ca i ramura posterioar, ns din regiunile: cervical, temporal, auricular, prile superioare, laterale i anterioare ale toracelui i abdomenului, precum i ale membrelor superioare i inferioare. 3. Ramura visceral sau ramura comunicant alb conine numai fibre vegetative, prin care sistemul nervos vegetativ se leag de sistemul nervos central. 4. Ramura meningian este o ramur subire care se rentoarce, prin gaura de conjugare, n canalul vertebral i inerveaz meningele rahidian. Nervul spinal fiind un nerv mixt este alctuit din fibre aferente somatice i vegetative i din fibre eferente somatice i vegetative (fig. 53 i 54).

Fig. 53. Nervii spinali (schem). Fibrele aferente somatice i au originea n neuronii pseudounipolari senzitivi somatici din ganglionii spinali. Dendritele lor sunt lungi i culeg informaii de la piele (tactile, termice i dureroase sensibilitatea cutanat). Ele intr n alctuirea nervului spinal i a ramurilor posterioare i anterioare ale acestuia. Axonii acestor neuroni sunt scuri i se ndreapt spre mduv, formnd rdcina posterioar a nervului. Fibrele aferente vegetative i au originea n neuronii pseudounipolari senzitivi vegetativi din ganglionii spinali. Dendritele lor culeg informaii de la organele interne (sensibilitatea profund). Ele intr n alctuirea nervului spinal, a ramurii viscerale (comunicant alb) i a ramurii meningiene. Axonii acestor neuroni particip la alctuirea rdcinii posterioare i ptrund n mduv. Fibrele eferente somatice sunt axonii neuronilor somatomotori din coloanele anterioare ale mduvei spinrii. Ele alctuiesc rdcina anterioar a nervului spinal i dup ce particip la alctuirea nervului, se distribuie n ramurile posterioar i anterioar ale acestuia. 69

70 Fibrele eferente vegetative, constituie axonii celulelor visceromotorii ale mduvei toracale i lombare superioare din zona intermedio-lateral. Ei particip la alctuirea rdcinei anterioare a nervului spinal, ca apoi, prin ramura visceral (cominucant alb), s ajung la un ganglion simpatic. Ele reprezint fibrele preganglionare ale sistemului vegetativ. Sunt 31 de perechi de nervi spinali, aezai simetric, de o parte i de alta a mduvei spinrii, i repartizai metameric astfel: 8 perechi n regiunea cervical, 12 toracal, 5 lombar, 5 sacral, 1 coccigian. Fiecare pereche pornete dintr-un centru nervos medular (31 de centri nervoi) i corespunde unui anumit teritoriu tegumentar, numit dermatom. Legtura dintre centrul nervos medular i dermatomul respectiv se face prin perechea de nervi spinali corespunztori. Nervul frenic este format din fibre provenite din CIII, CIV i CV. El coboar prin gt, apoi prin torace i traverseaz diafragmul, prin orficiul venei cave inferioare i prin orificiul esofagian. La nivelul diafragmului, nervul frenic d ramuri pentru diafragm, pe care l inerveaz, i ramuri frenicoabdominale care traversnd diafragmul prin orificiile artate se anastamozeaz cu ramuri ale nervilor intercostali i cu fibre ale simpaticului, alctuind pe faa inferioar a diafragmului, plexul diafragmatic. Plexul brahial este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru perechi de nervi spinali cervicali (CVVIII) i ale primei perechi de nervi toracali (ThI). El prezint o poriune supraclavicular i o poriune axilar. Dup teritoriile pe care le inerveaz, nervii formai din plexul brahial se grupeaz n: nervii centurii scapulare i ai unor muchi respiratori i nervii membrului superior.

Fig. 54. Proiecia rdcinilor i nervilor spinali i formarea plexurilor (schem). 70

71 Plexurile nervoase sunt anastamozele ramurilor anterioare ale nervilor spinali, cu excepia regiunii toracice. Plexul cervical este format din anastamozele ramurilor anterioare ale primelor IV nervi spinali cervicali. De la el pornesc anastamoze pentru nervul accesor (XI) i n. hipoglos (XII). Ac est plex d dou feluri de ramuri: ramuri profunde, care formeaz plexul cervical profund i ramuri cutanate sau superficiale, care formeaz plexul cervical supeficial. Ramurile profunde sunt ramuri motorii. Ele alctuiesc ramurile musculare i inerveaz muchii gtului i unii muchi ai spatelui (trapez i ridictorul scapulei). Ansa hipoglosului este format dintr-o ramur descendent lateral (ramur a nervului hipoglos, provenit din C I) i o ramur descendent medial, provenit din CII i CIII. Ea inerveaz muchii subhioidieni. Ramurile cutanate sunt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri: un grup formeaz trei nervi occipital mic, auricular mare, cutanat al gtului, i alt grup cu trei ramuri: ramura suprastrnal, supraclavicular i supraacromial. Nervii intercostali. Ramurile anterioare ale nervilor spinali n regiunea toracal nu formeaz plexuri, ele dau natere nervilor intercostali. Sunt 12 perechi de nervi toracali, dintre care numai zece de la toracalul al II pn la toracalul al XI alctuiesc nervii intercostali. Primul nerv toracic particip la formarea plexului brahial, iar al XII la formarea plexului lombar. Nervii intercostali formeaz ramuri musculare i ramuri cutanate. Plexul lombar este format din anastamozele ramurilor anterioare ale TXII i ale primilor patru nervi lombari. Acest plex inerveaz muchii din partea inferioar a abdomenului, muchii obturatori i muchii coapsei (grupele mediale), pielea poriunii inferioare a abdomenului, a scrotului sau a buzelor mari, pielea coapsei, a gambei i a piciorului, pe faa medial. Din plexul lombar iau natere dou feluri de ramuri colaterale i terminale. Ramurile colaterale: 1. Nervul iliohipogastric, prin ramura muscular, inerveaz muchii lai ai abdomenului i dreptul abdominal. O alt ramur este cutanat i inerveaz pielea din regiunea oldurilor, pubian i a scrotului, la brbat, iar la femeie buzele mari. 2. Nervul ilioinghinal inerveaz pielea scrotului, la brbat, sau a buzelor mari, la femeie. 3. Nervul femoral cutanat lateral inerveaz pielea regiunii fesiere i pielea regiunii laterale a coapsei. 4. Nervul genitofemural inerveaz pielea feei mediale a coapsei i pielea scrotului sau a buzelor mari. Ramuri terminale: 1. Nervul obturator, care are o ramur anterioar i alta posterioar. Ramura anterioar inerveaz: mm. obturator extern, pectineu, adductor lung i scurt, precum i pielea din regiunea genunchiului i a feei mediale a coapsei. Ramura posterioar m. adductor mare i articulaia coxofemoral. 2. Nervul femural, este cel mai voluminos nerv al plexului lombar. n cavitatea pelvian d ramuri pentru muchiul iliopsoas, pectineu i pentru artera femural, iar sub arcada inghinal formeaz numeroase ramuri pentru muchii anteriori ai coapsei. Plexul sacral rezult din anastamozele ramurilor anterioare ale trunchului lombosacral (anastamoza de la LIV i ale primilor trei nervi sacrai). Este cel mai voluminos plex i este situat n bazin. Are forma unui triunghi, a crui baz corespunde orificiilor sacrale anterioare, iar vrful este orientat inferior. El formeaz ramuri pentru muchii centurii pelviene i ramuri pentru muchii membrului inferior. Nervii centurii pelviene sunt: 1 Nervul gemen inferior. 2 Nervul piriform. 3 Nervul fesier superior. 4 Nervul fesier inferior. Nervii membrului inferior: 1 Nervul femural cutanat posterior. 71

72 2 Nervul sciatic. Plexul pudent sau ruinos este format din anastamozele ramurilor anterioare ale celui de-al IV nerv sacral. El se leag printr-o ramur cu al III nerv sacral, iar cu plexul urmtor, coccigian prin unirea unei ramuri a nervului sacral al IV cu o ramur a nervului sacral al V. Acest plex conine n treg parasimpaticul pelvian, avnd ramuri musculare i viscerale (motorii i senzitive). Ramuri musculare inerveaz: 1 Muchiul levator al anusului. 2 Muchiul ischiococcigian. Ramuri viscerale inerveaz rectul, vezica urinar, vaginul, mm. bulbocavernos i ischiocavernos, m. transvers superficial i profund al perineului, sfincterul extern anal, pielea din regiunea perianal i regiunea organelor genitale externe. Plexul coccigian este format prin anastamozele ramurilor anterioare ale nervului sacral al V i ale nervului coccigian. Sistemul nervos vegetativ Este acea parte a sistemuli nervos care conduce funciile organelor interne i intervine n reglarea funciilor metabolice. Spre deosebire de sistemul nervos somatic, inerveaz muchii netezi din pereii organelor interne, vasele sanguine, muchiul inimii, precum i glandele. De buna funcionare a sistemului nervos vegetativ depinde activitatea normal a tuturor organelor interne, precum i metabolismul. n sistemul nervos somatic, care conduce viaa de relaie, viteza de conducere a influxului nervos este de 60 120 m/sec., provocnd reflexe rapide, pe cnd n sistemul nervos vegetativ, influxul nervos circul cu o vitez de 1 30 m/sec., reaciile fiind lente. Activitatea sistemului nervos vegetativ are caracter continuu, producndu-se att n timp de veghe, ct i n timpul somnului. Sistemul nervos este constituit din: compartimentul central i compartimentul periferic. Poriunea central se afl n mduva spinrii, trunchiul cerebral i diencefal i este reprezentat prin centri nervoi vegetativi. Centrii vegetativi din mduva spinrii se gsesc n substana cenuie a coloanelor laterale din regiunea toracolombar (CVIII-LIII) i sacral (SII-SIV), precum i n poriunea intern a coloanelor anterioare din regiunea SV. Centri vegetativi din trunchiul cerebral sunt nuclei echivaleni ai centrilor vegetativi de la baza coloanelor anterioare. Poriunea periferic este situat n afar mduvei i a encefalului i este reprezentat prin ganglioni vegetativi i fibre nervoase vegetative. Ganglionii vegetativi sunt situai diferit: unii sunt aezai de o parte i de alta a coloanei vertebrale sau n faa coloanei, alii se gsesc mai departe de coloana vertebral, n pereii organelor i poart denumirea de ganglioni intramurali, terminali sau periferici. Fibrele nervoase vegetative sunt preganglionare i postganglionare. Fibrele preganglionare sunt fibre mielinice, care transmit impulsul nervos de la centri vegetativi, pn la ganlionii vegetativi. Fibrele preganglionare urmeaz calea rdcinilor anterioare i apoi, prin ramurile comunicante albe, ajung la neuronii din ganglionii vegetativi. Fibrele postganglionare sunt fibre amielinice, care pornesc de la ganglionii vegetativi i, prin ramurile comunicante cenuii, ajung la organe. Arcul reflex vegetativ are trei neuroni: un neuron senzitiv i doi neuroni motori. Sistemul nervos vegetativ este simpatic i parasimpatic. Sistemul simpatic exercit urmtoarele aciuni asupra organelor: intensific i accelereaz contraciile inimii, produce constricia vaselor cutanate, ale glandelor salivare, cerebrale, ale viscerelor abdominale i pelviene, ale organelor genitale externe; produce dilataia vaselor coronariene, musculare i a vaselor mucoasei bucale; constricia vaselor sanguine pulmonare; dilat pupila; relaxeaz muchiul ciliar; contract muchii netezi ai orbitei; produce dilataia bronhiilor; provoac secreia glandelor sudoripare i sebacee suprarenalelor (compartimentului medular); produce glicogenoliza; contract muchii netezi ai pielii, pecum i al uterului gravid; inhib muchiul neted al intestinului subire, al intestinului gros, al peretelui vezicii i al uterului negravid; contract sau inhib muchii netezi ai pereilor stomacali. 72

73 Sistemul nervos parasimpatic exercit asupra organelor aciuni contrarii simpaticului. Astfel sistemul nervos vegetativ prin activitatea sa variat exercit meninerea constantei mediului intern i reglarea funciilor organelor interne. El se afl sub dependena sistemului nervos central. Deci sistemul nervos este un tot ntreg, att din punct de vedere anatomic, ct i din punct de vedere fiziologic (fig. 55).

Fig. 55. Sistemul nervos vegetativ (schem). A sistemul nervos simpatic; B sistemul nervos parasimpatic. Durerea Perceperea durerii se datoreaz neuronilor specializai, care recunosc stimulul, l transform i l transmit n sistemul nervos central. Senzaiile se mpart n protopatice (nociceptive, lezionale) i epicritice (nenociceptive, nelezionale). Anatomia clinic a nocicepiei. Nociceptorii somatici se gsesc n piele i n esuturile mai profunde (muchi, ligamente, fascii i oase), durerea perceput de ei este surd. Cei viscerali se gsesc n organele interne, care nu au receptori la stimuli dureroi, dar posed nociceptori care reacioneaz la inflamaie. Att receptorii somatici ct i cei viscerali sunt fibre nervoase periferice libere, corpurile crora sunt localizate n cornul posterior. Fibrele lor aferente deseori sunt mpreun cu cele eferente simpatice i nimeresc n mduva spinrii la nivelul TISII, iar de la organele bazinului mic (vezica urinar, prostat, intestinul rect, colul uterin, uretr, i organele sexuale exterioare) intr n mduva spinrii cu nervii parasimpatici la nivelul S II-SIV. Durerea acut apare n rezultatul aciunii traumei, maladiei, disfunciei mu chilor sau organelor interne. Acest tip de durere este acompaniat de stresul neuroendocrin, i este ndreptat spre localizarea i delimitarea destruciei tisulare deaceia o mai numesc i durere nociceptiv. Este durere: superficial, somatic profund i visceral. 73

74 1. Superficial impuls nociceptiv din piele, esut subcutan i mucoase, bolnavul precis localizeaz durerea i o descrie ca acut, pulsativ. 2. Somatic profund se transmite din muchi, articulaii i oase. 3. Visceral maladiile i disfuncia organelor interne i a tunicelor lor: apare n rezultatul maladiilor i disfunciilor organelor interne i tunicelor lor. Poate fi difuz, surd, se simte pe linia median i este des acompaniat de disfuncii a sistemului nervos vegetativ (gre, vom, sudoraie, schimbri a tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace). Sau poate fi acut, se localizeaz n locul afectat ori iradiaz n locuri ndeprtate durere parietal. Reacia organismului la durerea acut. Este asociat cu o reacie neuroendocrin de stres, care activizeaz sistemul nervos simpatic i organele endocrine. Ca consecin crete tonusul nervilor simpatici efereni a organelor interne i eliminarea cateholaminelor din substana cortical a suprarenalelor. Reacia din partea sistemelor de organe este: 1. Cardiovascular: crete tensiunea arterial i rezistena periferic, apare tahicardia. 2. Respirator: crete frecvena i minut volumul respirator. 3. Tractul gastrointestinal: crete tonusul sfincterelor i scade motorica. 4. Glandele cu secreie intern: hormonii catabolici cresc i cei anabolici scad. 5. Sngele: crete adhezia trombocitelor i se inhib fibrinoliza ce duce la hipercuagulare. 6. Imunitatea: leucocitoz, limfopenie, inhib sistemul reticuloendotelial (riscul infeciilor). 7. Starea general: anxietate, dereglri de somn, depresie, excitabilitate. Durerea cronic. Cauza este disfuncia sistemului nervos i a mecanismelor psihologice. Reaciile neuroendocrine sunt slbite, i acompaniate de dereglarea somnului cu schimbri afective. Sensibilitatea durerei este transmis prin o cale de trei neuroni. Mecanismele dureri cronice: 1. Activitatea spontan a primilor neuroni. 2. Mecanosensibilizarea provocat de comprimarea ndelungat a nervului. 3. Diemilinizarea poate provoca trecerea impulsului de pe fibrele nenociceptive pe cele nociceptive. 4. Reorganizarea funcional a cmpurilor neuronale a coarnelor posterioare. 5. Activitatea spontan electric a celulelor coarnelor posterioare sau a talamusului. 6. Pierderea inhibiiei segmentare n mduva spinrii. 7. Distrugerea structurilor antinociceptive a talamusului. Reacia organismului la durerea cronic: reacia neuroendocrin este slab, sunt dereglri de somn i afective sau chiar depresie. Farmacoterapia, este diferit fa de durerea acut: 1. Antidepresani dozele mai mici dect pentru efectul analgetic (blocada presinaptic de captare a serotoninei, noradrenalinei), din acest motiv se indic n afeciunile cu dureri neuropatice (neuralgie postherpetic sau neuropatie diabetic). 2. Neurolepticele sunt efective n psihoze i excitri exagerate. 3. Anticonvulsivante dureri neuropatice (neuralgia nervului trigemen), au capacitatea de inhibare a impulsaie neuronal, care joac un mare rol n geneza dereglrilor neuropatice. 4. Corticosteroizii efecte antiinflamatorii i analgetice. 5. Anesteticele locale folosite sistemic uneori se folosesc i intravenos, i dau un efect de sedare i analgezie central. 6. Metode ajuttoare psihoterapia, fizioterapia, acupunctura, electrostimularea.

74

75 4.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea coloanei vertebrale n specialitatea ATI 4.b.1. Anesteziile efectuate n regiunea coloanei vertebrale Presupune introducerea anesteticului chiar n apropierea mduvei spinrii, deaceia acest tip de anestezii se numesc blocade centrale. Pentru a ajunge la mduva spinrii acul trebuie s traverseze mai multe straturi: 1.Pielea. 2.esutul adipos subcutan. 3.Fascia superficial (puin se evideniaz). 4.Fascia proprie. 5.Ligamentele supraspinat i interspinat. 6.Ligamentul galben i endorahisul. 7.Spaiul epidural sau peridural (conine esut conjunctiv lax i plexuri venoase). 8. Dura mater. 9.Spaiul subdural (ocupat de un strat subire de esut conjunctiv lax). 10.Arahnoida. 11.Spaiul subarahnoidian (conine LCR). Efectele acestui tip de blocaje constau n ntreruperea impulsaiei aferente i eferente spre structurile somatice i viscerale. Structurile somatice primesc inervaie motorie i senzitiv, iar cele viscerale inervaie vegetativ. Blocajul somatic prentmpin durerea i relaxeaz musculatura scheletic. n dependen de tipurile de fibre nervoase i anestezia nu v-a fi unimomentan. De exemplu, blocajul simpatic va fi cu dou segmente mai sus de cel senzitiv, iar blocajul senzitiv v-a fi mai sus dect cel motor. Blocajul visceral n majoritatea efectelor este alctuit din ntreruperea inervrii simpatice: 1. Sistemul cardiovascular: simpaticotonie medicamentoas mai jos de locul blocajului i cu posibil o hipotonie. 2. Sistemul respirator: denervarea muchilor intercostali i abdominali sau scderea tonusului lor. 3. Tractul gastrointestinal: crete tonusul nervului vag cu creterea peristaltismului intestinal. 4. Sistemul urinar: nu sunt schimbri majore se schimb numai n caz de hipotonie mare. 5. Organele endocrine i metabolismul: inhib activitatea simpatic i dereglrile hormonale i metabolice. 4.b.2. Anestezia spinal (subarahnoidean) Accesul median. Acul se introduce strict median sub apofiza spinoas i paralel ei. n caz dac acul este introdus fr dificulti, direcia v-a fi corect. ns n caz de un obstacol situat aproape de suprafa, atunci suntem ntr-o apofiz spinoas. Dac obstacolul este mai profund, atunci poate fi lamela vertebrei. Ajungnd la ligamentele supraspinate i interspinate simim prima rezisten. A doua rezisten este la trecerea prin ligamentul galben i ultima este la trecerea durei mater. Ieirea liber a lichidului cefalorahidian prin ac ne demonstreaz faptul c suntem n spaiul subarahnoidian. Anesteticul se introduce n spaiul subarahnoidian (fig. 55). Accesul paramedian. Acul se introduce sub un unghi de 10 15 la linia median. n acest caz medicul simte numai dou rezistene: ligamentul galben i dura mater. Abordul median este cel mai utilizat. Acele sunt mai groase dect pentru anestezia spinal: 16G i 18G. Spaiul epidural practic este virtual i determinm penetrarea acestui spaiu prin dou metode: 1. pierderea rezistenei n procedura introducerii acului sau lichidului; 2. suspendarea picturei pe canula acului.

75

76

Fig. 55. Canalul medular (acul a ptruns n spaiul subarahnoidian).

4.b.3. Anestezia epidural (peridural) Anesteticul se introduce n spaiul epidural, care se afl superior de la orificiul occipital mare i inferior pn la fisura sacral. Spaiul epidural este ocupat de esut conjunctiv lax i plexuri venoase, care la rndul su comunic, la nivelul craniului, cu sinusurile venoase ale durei mater, iar inferior cu plexul venos sacral. Ptrunznd n spaiul peridural mai verificm odat poziia acului prin test doza. Ea const n administrarea a 3 ml soluie de anestetic cu adrenalin 1:200000. Dac s -a puncionat dura mater, blocajul anestetic apare timp de 3 minute. Dac apare o cretere a frecvenei cardiace, semnific c soluia de anestetic mpreun cu adrenalina a ptruns ntr-o ven epidural. Soluia de anestetic se introduce fracionat i la fiecare injectare se aspir pentru a ne ncredina c acul este n spaiul epidural (fig. 56). Tehnica de plasare a cateterului n spaiul epidural. Cateterul se instaleaz n spaiul epidural n caz dac este nevoie de o anestezie pe o perioad mai ndelungat de timp. Cateterul se introduce prin ac n aa mod ca n spaiul epidural s nu fie mai mult de 5 cm din cateter. Apoi cateterul se fixeaz i se retrage acul atent. Retragerea cateterului prin ac este interzis. Dup ndeprtarea acului se verific gradaiile de pe cateter (nu trebuie s fie introdus mai mult de 7 10 cm de la suprafaa pielii). La captul cateterului se fixeaz un adaptor pentru sering i filtru antebacterian. Aspirm pentru a ne convinge c nu suntem n spaiul subarahnoidian sau ntr-o ven epidural. La sfritul procedurii cateterul se fixeaz pe pielea toracelui.

Fig. 56. Anestezia epidural. Contraindicaii pentru anestezia epidural 1. Dereglri de cuagulare. 2. Procese inflamatorii la locul injectrii. 3. ocul hipovolemic. 76

77 Complicaii n anestezia epidural 1. Anestezia spinal total. 2. Hematomul i infectarea n spaiului peridural. 3. Ruperea accidental a cateterului. 4.b.4. Anestezia caudal Anesteticul este introdus n partea sacral a spaiului epidural. Accesul se efectuiaz prin fisura sacral, care este acoperit cu ligamentul sacrococcigian (analogul ligamentului supraspinat i interspinat, din alte regiuni). Acest ligament este bine aderat la ligamentul galben, i din aceste considerente rezistena nu se simte separat, ca n alte pri ale coloanei vertebrale (fig. 57). Sacru este format din cinci vertebre sacrale concrescute. Pe partea anterioar a sacrului se situiaz orificiile sacrale anterioare, prin care trec nervii sacrali. Pe partea posterioar orificiile posterioare, care sunt acoperite cu muchi. Rudimentele proceselor spinoase a vertebrelor sacrale de la S1 pn la S4 sunt prezente prin tubercule, iar n locul procesului spinos a vertebrei S5 este orificiul sacral. Ventral de acest ligament (sacrococcigian) se situiaz canalul sacral n care este sacul dural, care la maturi deobicei se termin la nivelul segmentului doi sacral. Spaiul epidural de aici este similar cu celelalte (adic esut conjunctiv i plexuri venoase).

Fig. 57. Anestezia caudal.

77

78 5.a. Anatomia clinic. Regiunea lombar i spaiul retroperitoneal n aceast regiune sunt situate organe care fac parte din sistemul urogenital. Cunoscut fiind faptul c rinichii i cile excretoare elimin din organism produii metabolici. Astfel contribuind n parte major la pstrarea n limitele normei a constantelor mediului intern. Limitele Superior marginea inferior a coastei XII. Inferior crestele iliace i osul sacral. Lateral linia trasat de la marginea extern a coastei I inferior spre creasta iliac. Linia trasat pe apofizele spinoase ale vertebrelor lombare divizeaz regiunea n poriunile simetrice dreapt i stng (fig. 58).

Fig. 58. Regiunea lombar (schem). 1 anul dorsal, 2 procesul spinos, 3 m.trapez, 4 m.lat al spatelui, 5 patrulaterul lombar, 6 m.oblic extern abdominal, 7 creasta iliac, 8 m. gluteu mare, 9 spina iliac posterioar superioar, 10 rombul lombar, 11 fosa lombar lateral inferioar, 12 fosa lombar medial inferioar, 13 fosa lombar medial superioar, 14 spina (Pirogov), 15 triunghiul lombar, 16 fosa lombar lateral superioar, 17 m. erector spinal, 18 m. infraspinat. Straturile 1. Pielea, 2. esutul adipos subcutan, 3. Fascia superficial, 4. Fascia proprie, 5. Stratul muscular, 6. Fascia tansversal (endoabdominal), dup care urmeaz, 7. Strat de esut celuloadipos textus cellulosus retroperitoneale. Superior acest spaiu se prelungete n spaiu subdiafragmatic, iar inferior n spaiul celular al micului bazin. 8. Fascia retroperitoneal, formeaz fascia retrorenal i prerenal capsula fibroas a rinichiului (nconjoar rinichiul i paranefronul). Aceast fascie, trecnd n interior, mai formeaz i teci fasciale pentru aort, vena cav inferioar i ramurile lor. La polul inferior al rinichilor aceste fascii se prelungesc i nconjoar ureterele. Anterior de fascia prerenal se situiaz: 9. Stratul celular, care se situiaz posterior de colonul ascendent i descendent paracolonul. n diferite maladii a organelor cu care se nvecineaz straturile celulare se pot dezvolta procese purulente de sinestttoare. De exemplu: 1. Paracolita la afectarea pancreasului, duodenului, intestinului cec cu apendicele vermiform, la afectarea colonului ascendent i 78

79 descendent; 2. Paranefrita cu paraureterita n afectarea rinichiului i ureterelor; 3. Retroperitonita, care poate aprea n textus cellulosus retroperitoneale la inflamarea a tuturor spaiilor celulare sus numite, dar i a bazinului mic, muchilor lombari sau spaiului parapleural (fig. 59). Rinichiul este acoperit cu trei tunici: capsula fibroas ader la organ, apoi merge cea adipoas i la exterior este situat caspsula extern format din fascia retroperitoneal. Pe peretele abdominal anterior se proiecteaz n regiunile epigastral i hipocondric. Rinichiul drept se situiaz mai jos dect cel stng i cu polul inferior ajunge n regiunea abdominal lateral i ombilical. Posterior se proiecteaz n regiune lombar. Ei nu se afl la aceiai nlime, rinichiul drept fiind ceva mai jos dect cel stng. Scheletotopic rinichii sunt situai lateral de coloan la nivelul vertebrei Th.XII i L.I II, cea stng ajunge pn la vertebra Th. XI. Coasta XII mparte rinichiul stng n dou pri egale, iar pe cel drept: o treime st mai sus de coast, iar dou treimi mai jos. Punctul renal anterior sau proiecia hilului renal pe peretele abdominal anterior: unghiul dintre m. drept abdominal i rebordul costal. Punctul renal posterior unghiul dintre m.erector spinal i coasta XII. Rinichii au o form caracteristic de boab de fasole, lungimea sa este de 10 12 cm, limea de 5 6 cm i grosimea de 3 4 cm, greutatea 120 150 g. Pe marginea intern, ceva mai aproape de polul superior, se afl o incizur mai profund, hilul rinichiului. Prin hil ptrund artera renal i nervii i ies vena renal i poriunea extrarenal a bazinetului. Din partea lombar rinichiul ader la poriunea lombar a diafragmei, m. patrat lombar i psoas. Posterior de partea rinichiului care st mai sus de coasta XII se situiaz recesul costodiafragmal. Partea anterioar a rinichiului drept ader la lobul drept a ficatului, poriunea descendent a duodenului, colonul ascendent.

Fig. 59. Straturile regiunii lombare pe seciune sagital (schem). 1 coasta XI; 2 fascia toracolombar; 3 fascia endabdominal; 4 m. patrat lombar; 5 fascia retrorenal; 6 m. erector spinal; 7 lamele profund a fasciei toracolombare, 8 spaiul retroperitoneal; 9 fascia iliac, 10 m. iliac; 11 a. i v. iliac comun; 12 apendicele vermiform; 13 fascia prececal (Tolidt); 14 paracolon; 15 paraureter; 16 paranefron, 17 peritoneul; 18 fascia prerenal, 19 rinichiul; 20 glanda suprarenal; 21 ficatul; 22 fascia diafragmatic; 23 diafragma; 24 pleura diafragmatic. 79

80 Partea anterioar a rinichiului stng ader la stomac, omentul mic, coada pancreasului, unghiul lienal al colonului i ansele intestinului subire (la fel splin i colonul i partea incipien a colonului descendent). Din superior la ambii rinichi ader suprarenalele. Anterior de hilul renal drept se situiaz vena cav inferioar, iar de cel stng aorta. Sintopia elementelor hilului renal este urmtoarea: cel mai posterior se afl bazinetul cu nceputul ureterului, apoi artera renal cu nervii care o nconjoar i cel mai anterior vena renal cu vasele, care o formeaz. Peritoneul trecnd de pe rinichi pe alte organe formeaz plici sau ligamente: hepato-, duodeno-, lienorenal i pancreaticolienal. Rinichii sunt fixai cu ajutorul fasciei renale descrise anterior, de stratul celular paranefral, de pediculul renal i presa abdominal. La seciune longitudinal constatm c rinichiul este constituit de capsula fibroas i substana renal. Capsula fibroas formeaz nveliul extern al rinichiului i este format din fibre elastice, musculare i colagen. Substana renal este format din dou zone: medular i cortical. Zona medular sau zona tubular este mprit ntr-un numr de 8 15 arii triunghiulare, care corespund unor formaiuni, piramidele Malpighi. Acestea sunt orientate cu baz spre exterior (zona cortical) i cu vrful spre bazinet. Vrful fiecrei piramide, numit papil, prezint un numr variabil de orificii, prin care urina se scurge n calicele renale. Piramidele Malpighi prezint nite striaii longitudinale fine, care reprezint canalele renale drepte, numite tuburile urinifere Bellini. Fiecare tub Bellini i are orificiul de scurgere n papil. ntre piramidele Malpighi se gsesc fii de substan renal provenite din zona cortical, numite coloanele Bertin. Zona cortical se afl ctre exterior, ea ptrunde n zona medular printre piramide (coloanele Bertin). Rinichiul este format din punct de vedere morfologic i funcional din lobi i lobuli, iar ca elemente caracteristice prezint nefronii. Nefronul este unitatea esenial morfologic i fiziologic a rinichiului. Este alctuit din dou elemente: glomerulul i tubul urinifer. Glomerulul este reprezentat printr-un ghem de capilare sanguine arteriale, provenite dintr-o arteriol aferent detaat de pe artera interlobular. Tubul urinifer este alctuit din patru segmente: capsula Bowman, tubul contort proximal (de ordinul I), ansa Henle i tubul contort distal (de ordinul II). Capsula Bowman are aspectul unei cupe, n care se afl cuprins glomerulul. Capsula Bowman i glomerulul alctuiesc mpreun corpusculul Malpighi. Aceast capsul se continu cu un tub sinuos, tubul contort proximal (ordinul I), la rndul su acest tub continu cu ansa Henle (tub n form de U), care are ramura descendent (ptrunde n zona medular) i ramura ascendent (iari n zona cortical). Apoi merge tubul contort distal (de ordinul II). Tubul urinifer, prin tubul contort distal, se deschide ntr-un tub colector, tubul Bellini, care ptrunznd n medular, constituie cu alte tuburi Bellini, piramidele Malpighi. Peretele nefronului sau al tubului urinifer este format dintr-o membran bazal, cptuit cu un epiteliu unistratificat. n fiecare rinichi , se afl aproximativ un milion de nefroni. Vascularizarea i inervarea: Rinichiul primete snge funcional i nutritiv, prin artera renal, care ptrunde n el prin hil. Inervaia este dat de fibre simpatice, cu originea n mduva spinrii, la nivelul vertebrelor TIV LIV, care ajung la rinichi pe calea nervilor splanhnici i a plexului renal, i de fibre parasimpatice ale vagului, acetia ajung n rinichi urmrind artera renal. Venele renale se vars n vena cav inferoar (fig. 60). Cile excretoare Calicele renale sunt nite formaiuni membranoase n form de cup, care se afl n jurul deschiderii papilei renale. Bazinetul este format din unirea calicelor mari. Este o cavitate de form triunghiular care are o poriune intrarenal, sinusul renal, i o poriune extrarenal, la nivelul hilului, unde se continuie cu ureterul. Ureterul este un tub lung de 25 30 cm, cu un calibru neegal care face legtura ntre bazinet i vezica urinar. Este n raport cu peretele dorsal al abdomenului i se proiectiaz la nivelul apofizelor transversale lombare. Coboar vertical, spre unghiul de bifurcaie al arterei iliace comune, i apoi ntrnd n micul bazin, se ndreapt spre vezica urinar, n care se deschide. Deschiderea ureterului n vezic are o dispoziie caracteristic. La locul jonciunii cu peretele vezicii, ureterul formeaz cu acesta un unghi ascuit i ptrunznd oblic prin perete, pe o distan de 1 2 cm, se deschide printr-un orificiu pe faa intern a vezicii. Aceast dispoziie face ca la 80

81 contracia peretelui vezicii, pentru eliminarea urinei, captul ureterului din peretele vezicii s fie comprimat i orificiul lui s se nchid, astfel c urina din vezic nu se poate ntoarce n ureter. Peretele ureterului este alctuit din trei tunici, este vascularizat de arterele renal, spermatic intern i vezical inferioar. Inervaia: simpatic care provine de la plexul renal, i parasimpatic care provine de la fibrele pelvine.

Fig. 60. Sceletotopia rinichiului din posterior (schem). 1 v. cav inferioar; 2 extremitatea superioar; 3 a. renal dreapt; 4 v. renal dreapt; 5 rinichiul drept; 6 hilul renal; 7 pelvisul renal; 8 extremitatea inferioar; 9 ureterul drept; 10 ureterul stng; 11 marginea medial; 12 marginea lateral; 13 - rinichiul stng; 14 aorta abdominal Vezica urinar este rezervorul n care se strnge urina, nainte de a fi eliminat. Se situiaz n micul bazin, i este nvelit numai n parte de peritoneu. Pe fundul vezicii se deschid orificiile celor dou uretere i orificiul intern al uretrei, aceste trei orificii determin trigonul vezical. Raporturile cu organele vecine: 1. Faa anterioar vine n raport cu simfiza pubian. 2. Faa posterioar n partea de sus (prin intermediul peritoneului) cu ansele intestinului subire i colonul sigmoid. Sub peritoneu, la brbat cu rectul, la femei cu colul i istmul uterului. 3. Feele laterale sunt n raport cu muchiul levator anal. 4. Fundul vezicii la brbat este n raport cu canalele deferente, veziculele seminale i cu baza prostatei, la femei vine n raport cu ligamentele late. Peretele vezicii urinare este elastic i datorit structurilor musculare posed capacitatea a efectua contracii, volumul variaz ntre 200 400 ml, n cazuri patologice poate ajunge pn la 56 l. La originea uretrei fibrele circulare formeaz un inel muscular care alctuiesc sfincterul intern involuntar. Vascularizarea: arterele ombilicale, hipogastric, hemoroidal, obturatorie. Inervaia: simpatic LI LII cu funcia de a inhiba tonusul tunicii musculare i creterea tonusului sfincterului intern (rezultatul reinerea urinii); parasimpatic SI-SII cu rol de a contracta muchii tunicii musculare i relaxarea sfincterului intern (rezultatul eliminarea urinii). Fibrele somatice inerveaz sfincterul vezical extern. 81

82 Uretra este canalul prin care se elimin urina din vezica urinar. Uretra masculin este un canal cu traect i calibru neuniform, lung de 15 20 cm, care ncepe de la fundul vezicii urinare i se termin cu orificiul extern la captul penisului. Ea se mparte n trei poriuni: prostatic, membranoas i penian. Prostatic are o lungime de 2 3 cm i n ea se deschid canalele ejaculatoare i canalele exretoare ale prostatei, aici este situat sfincterul intern al uretrei. Uretra membranoas are 1 2 cm se afl cuprins n perineu, aici se afl sfincterul uretral extern (este voluntar). Uretra penian are 10 12 cm i se deschide n meatul uretral. Uretra femenin este un canal scurt, de 3 4 cm care ncepe la fundul vezicii i se deschide n vestibulul vaginului, sub clitoris. Ea servete numai pentru evacuarea urinei. Sistemul urinar are rolul de a elimina din organism, sub form de soluie, cea mai mare parte din substanele care rezult din dezasimilaie. n decurs de 24 ore, prin rinichi trec circa 1500 l snge, din care se elimin sub form de urin 1500 ml. 5.b. Manopere medico-chirurgicale efectuate n regiunea lombar i spaiul retroperitoneal n specialitatea ATI 5.b.1. Puncia lombar cu scop diagnostic i curativ Se efectuiaz cu scop diagnostic: examinarea i aprecierea presiunii LCR, i curativ: administrarea unor soluii medicamentoase, extragerea unei cantiti de LCR pentru micorarea presiunii. Tehnica: pacientul este culcat pe flanc cu membrele inferioare i spatele flectat, pentru a contura i mri distana dintre apofizele spinoase ale vertebrelor lombare. Determinm locul punciei (se i-a n consideraie c la aduli mduva spinrii se termin la nivelul LII, iar la copii mai inferior), care v-a corespunde LIII LIV sau LIV LV. Se prelucreaz cmpul operator. Dup o anestezie infiltrativ preventiv a locului punciei se introduce acul cu mandren pe linia median posterioar a corpului. Direcia acului este perpendicular sau puin oblic de sus n jos, la mijlocul distanei dintre apofizele spinoase (fig. 61).

Fig. 61. Puncia lombar. A poziia pacientului; B nivelul punciei; C - direcia acului n puncia lombar, spaiului subarahnoidian. Strpungem straturile (tehnica i staturile sunt descrise n cazul anesteziilor subarahnoidiene) pn ajungem n spaiul subarahnoidian. Acul se introduce n profunzime: la vrstnici: 4-7 cm, iar la copii aproximativ 3 cm. Dac LCR nu ptrunde n ac, e necesar a schimba poziia lui cu civa mm anterior sau posterior sau de a-l roti n jurul axei. Pentru examinare lichidul se strnge ntr-o eprubet. Presiunea LCR se determin cu un manometru special, care se unete cu acul pentru puncie. Dup efectuarea punciei, locul se prelucreaz i se aplic pansament aseptic i se recomand repaos la pat timp de 3 zile.

82

83 5.b.2. Cateterizarea vezicii urinare cu cateterul moale i dur este o metod utilizat frecvent att n scop diagnostic ct i n scop de tratament. La brbai se efectuiaz mai dificil datorit particularitilor anatomice existente. Indicaii: 1. Retenia acut de urin. 2. Controlul incontinenii de urin, la pacienii n com sau cu leziuni medulare. 3. n interveniile chirurgicale de lung durat sau cu risc pentru rinichi. 4. Cu scop diagnostic. Cateterizarea la brbai. Se lubrefiaz sonda n ntregime sau cel puin poriunea distal. Cu mna dreapt se ntroduce sonda n meat, orientnd-o strict vertical. Sonda se avanseaz ncet, pn ce ptrunde n vezic. Pentru a favoriza pasajul se tracioneaz mai puternic penisul. Trecerea n vezic a sondei se vizualizeaz prin apariia urinei. Se poate verifica dac sonda este n vezica urinar prin injectarea a 20 30ml soluie fiziologic (dac sonda este n vesic lichidul injectat revine uor prin lumenul ei). Meninerea poziiei intravezicale a sondei Foley se efectuiaz prin mplerea balonaului cu soluie fiziologic sau soluie furacilin (fig. 62). Cateterizarea la femei. La femei aceast manoper este mai uor de efectuat din considerente anatomice. Se lubrefiaz sonda i se ntroduce. Apoi se deplaseaz uor pn ce ptrunde n vezica urinar. Restul etapelor snt ca i la brbai. Complicaii: infecia, uretroragia, retenia acut de urin.

Fig. 62. Sonda Foley n poziie intravezical (desen - schem). 5.b.3. Puncia vezicii urinare Indicaii: 1. Retenia acut de urin 2. Lipsa posibilitii de a efectua cateterizarea vezicii urinare. Tehnica. Pacientul pe spate cu bazinul puin ridicat. Prelucrm pielea din regiunea pubian, apoi se infiltreaz aciast regiune cu un anestetic local. Cu 2 cm mai sus de simfiza pubian, strict pe liinia median, se puncioneaz pielea cu un ac lung, care este ndreptat perpendicular suprafeei pielii i trece prin toate straturile peretelui abdominal i ale vezicii urinare la o adncime de 6-8 cm. (fig. 63). La curgerea urinei avansarea acului se ntrerupe, cnd urina nu curge se aspir cu ajutorul unei seringi. Dup ce am efectuat procedura necesar acul se extrage i locul puncionat se prelucreaz cu soluie de iodonat.

83

84

Fig. 63. Puncia vezicii urinare.

5.b.4. Epicistotomia se definete ca aplicarea fistulei vezicale. Indicaii: 1. Leziuni traumatice ale vezicii urinare. 2. Tumori a vezicii urinare i a prostatei. Tehnica. Pacientul pe spate. Se spal vezica urinar i se umple cu soluie salin izotonic. Pe linia median se efectuiaz o incizie vertical sau transversal, disecm strat cu strat pielea, esutul celular subcutanat, foiele superficial i profund ale fasciei superficiale, linia alb a abdomenului. Desfacem marginile muchilor, disecm fascia transversal i intrm n spaiul de esut celular prevezical. ndeprtm acest esut posterior, fascia prevezical i plica peritoneului. Denudm peretele anterior al vezicii urinare (care are o culoare roz). Pe peretele vezicii urinare, mai aproape de vrf, se aplic dou ligaturi provizorii cu fire fixatoare la o distan de 2 3 cm una de alta. Se evacuiaz coninutul vezicii urinare. Simultan peretele cu ajutorul firelor fixatoare se trage puin n sus i n lturi, ca urmare ntre firele de fixare se formeaz o plic transversal, care se secioneaz. n cavitatea vezicii urinare se introduce tubul de dren, dup care marginile inciziei peretelui vezicii se suturiaz cu fire separate de catgut fr atingerea tunicii mucoase. Apoi se suturiaz i peretele abdominal stratigrafic. Este important ca tubul de dren s nu ating plica transversal a peritoneului. Cnd nu mai este necesar folosirea tubului de dren el se extrage i canalul plgii se nchide de sine stttor. Dac avem nevoie de aplicarea fistulei vezicale permanente, peretele vezicii urinare se fixeaz de peretele anterolateral al abdomenului. Ca rezult at se formeaz o fistul permanent care nu se nchide spontan.

84

85 6.a. Argumentarea anatomo-topografic manoperelor medico-chirurgicale efectuate pe membrele superioare i inferioare n specialitatea ATI n multe intervenii chirurgicale se folosete anestezia locoregional, care const din blocajul impulsurilor nervoase din regiunea operaiei i ntreruperea propagrii lor prin intermediul fibrelor nervoase. Anestezia loca este rezultatul blocadei chiar n zona de operaie, iar regional ntreruperea impulsurilor mai proximal de operaie. Pentru a bloca efectiv nervii periferici se folosesc reperele anatomice externe i proiecia trunchiurilor nervoase. 6.a.1. Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor membrului superior. Membrul superior este inervat de plexul brahial care se formeaz prin anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru perechi de nervi spinali cervicali (C.V C.VIII) i ale primei perechi de nervi toracali (T.I). Dup ce rdcinile nervilor au ieit din orificiile intervertebrale se unesc, formnd plexuri nervoase, apoi se divid n ramuri terminale. Acest plex se gsete ntre muchii scalen anterior i mediu. Traectul este pe sub clavicul, dup care fibrele se recombin i formeaz cele trei cordoane ale plexului brahial: medial, posterior i lateral. Plexul se termin prin formarea nervilor, care inerveaz membrul superior. Fascia care nconjoar muchii scaleni prevertebral formeaz un spaiu nchis i pentru plexul brahial. Anume existena acestui spaiu nchis, permite ca anestezia plexului brahial s poat fi folosit la diferite nivele (fig. 64). Se infiltreaz pielea cu soluie de anestetic. Acul se introduce perpendicular la piele cu o direcie medial i caudal, pn la apariia paresteziilor. Dac parasteziile apar n regiunea articulaiei umrului sau a scapulei, atunci acest fapt ne vorbete despre neptrunderea acului n loja fascial (se atinge nervul, care merg n sus naintea formrii plexului ). Uneori avem rezultate nedorite legate de vecintatea ganglionului stelat, nervul diafragmal, laringeu recurent, care se pot bloca. Complicaii: 1. Introducerea anesteticului n artera vertebral cu dezvoltarea accesului epileptic; 2. Apariia blocului spinal la nimerirea n orificiile intervertebrale; 3. Blocada ganglionului stelat, nervului laringeu recurent sau a nervului diafragmal.

Fig. 64. Plexul brahial (din R. D. Sinelinicov). Anastamozele ramurilor anterioare ale ultimelor patru perechi de nervi spinali cervicali (C.V C.VIII) i ale primei perechi de nervi toracali (Th.I) 85

86 Blocajul plexului neural brahial Metoda interscalenic. Nervii spinali cervicali se contopesc n trunchi posterior de muchii scaleni anterior i mediu. La nivelul cartilajului cricoid prin spaiul interscalen uor de ajuns la teaca fascial unde se afl plexul brahial (se determin prin intermediul paresteziilor sau cu ajutorul electrostimulatorului). Locul de introducere a acului este gropia interscalnic sau intersectarea liniei orizontale ce trece prin cartilajul cricoid i vena jugular extern. Dac ntlnim dificultate n determinarea acestui punct, atunci se roag pacientul s ridice capul, i n aa mod se determin mai uor. n acest spaiu ramurile trunchiului sunt amplasate vertical i uneori nu se anesteziaz nervul ulnar (fig. 65).

Fig. 65. Blocajul plexului brahial prin metoda interscalenic (desen- schem dup Morgan). Metoda supraclavicular. n aciast regiune plexul brahial se afl la marginea lateral a muchiului scalen anterior pe unde trece printre clavicul i coasta I, coborndu-se n fosa axilar i la fel este acoperit de fascia prevertebral. Pentru a determina localizarea plexului brahial putem folosi un reper important, ca pulsaia arterei subclavie. Se determin mijlocul claviculei, apoi lateral de muchiul sternocleidomastoidian i scalen anterior se palpeaz artera subclavie, unde cel mai bine se simte pulsaia. Punctul de introducere a acului este cu 1,5 2 cm mai sus de clavicul spre direcia de pulsaia maximal a arterei subclavie pn la apariia parasteziilor. Dac nu apar parastezii, atunci acul se introduce pn la coasta I (fig. 66). n caz de nimerire n artera subclavie, ncet se scoate acul, apoi se poate de introdus anesteticul fr apariia parasteziilor. Volumul anesteticului este mai puin de 25 30ml. Complicaii: 1. Pneumotorax. 2. Hemotorax.

86

87

Fig. 66. Blocajul plexului brahial prin metoda supraclavicular. Metoda infraclavicular. n regiunea infraclavicular plexul brahial este mai compact. La nivelul mijlocului claviculei plexul se gsete la 4 5 cm de la suprafaa pielii, mai lateral de artera subclavie. n primul rnd se infiltreaz pielea mai jos de clavicul cu 2 3 cm. Acul se introduce sub un unghi de 45 grade la piele spre capul osului humeral. Ca punct de reper mai poate servi pulsaia arterei subclavia. Parasteziile apar cnd acul ajunge la adncimea de 5 7 cm. Volumul introdus este de 20 25 ml. (fig. 67). Complicaii: 1. Pneumotorax. 2. Hemotorax. 3. Hilotorax.

Fig. 67. Blocajul plexului brahial prin metoda infraclavicular (desen schem dup Morgan). 87

88 Metoda axilar. Plexul brahial n cavitatea axilar se mparte n fascicule, care sunt amplasate n jurul arterei axilare. Proiecia lui pe piele se determin prin mai multe metode: 1. Marginea anterioar a pilozitii. 2. Marginea intern a muchiului coracobrahial. 3. Paralel cu marginea inferioar a muchiului pectoral mare la limita dintre treimea anterioar i medie a fosei axilare. Sintopia plexului brahial din regiunea axilar se determin n trei trigoane. trigonul clavipectoral: vena axilar se gsete inferior i medial, ramurile plexului brahial mai sus i mai lateral, artera axilar este situat ntre ven i plex. trigonul pectoral: vena axilar se gsete mai medial i inferior, plexul se mparte n trei fascicule: lateral, medial i posterior care respectiv se amplaseaz n jurul arterei. Tot la acest nivel din aceste trei fascicule se formeaz nervii membrului superior. Din fascicolul lateral nervul musculocutanat i o rdcin a nervului median. Din fascicolul median alt rdcin a nervului median, ulnar, cutanat medial al braului i antebraului. Din fascicolul posterior nervii axilar i radial. trigonul subpectoral: artera este nconjurat din toate prile de nervi. Anterior nervul median. Posterior nn. axilar i radial. Lateral n. musculocutanat. Medial n. ulnar, cutanai mediali al braului i antebraului. Nervul musculocutanat se gsete n afara lojei fasciale i trece n grosimea muchiului coracobrahial. La fel i nervul cutanat medial al braului prsete loja fascial mai jos de clavicul din aceste considerente aceti nervi se blochiaz prin infiltrare de anestezic. Uneori chiar i fascicolele nervoase sunt desprite de septe fasciale, atunci anestezicul nu se rspndete unifom. Anestezia plexului brahial prin acces axilar se poate de efectuat prin cteva metode: 1. Metoda transarterial anesteticul se introduce anterior sau posterior de artera axilar, aproximativ 40 ml. La o presiune a esuturilor mai distal de injecie anesteticul se propag proximal uneori captnd i n. musculocutanat. 2. Metoda topografic (anestezia se verific dup apariia paresteziilor). 3. Metoda perivascular acul se introduce perpendicular pielii, deasupra pulsaiei maximale a arterei axilare, la perforarea fasciei, acul se ndreapt paralel ei i se mai deplaseaz 2 cm n direcie proximal, volumul este de 40 ml. 4. Metoda tehnicii cu neurostimulatorul Complicaii: introducerea anesteticului intraarterial. Regiunea brahial Toate anesteziile nervilor periferici se efectuiaz n corelaie cu reperele anatomice extern e i liniile lor de proiecie. Nervul median se proiecteaz n anul bicipital medial sau pe linia ce unete mijlocul fosei axilare i mijlocul fosei cubitale (fig. 68).

88

89

Fig. 68. Anestezia nervului median pe bra (dup Morgan). Nervul ulnar n treimea superioar a braului corespunde cu proiecia pachetului neurovascular de baz al braului, de la treimea medie merge de la anul bicipital medial spre epicondilul medial. Nervul radial se situiaz n partea posterioar a braului. n cea anterioar se proiecteaz numai n treimea inferioar i corespunde anului bicipital lateral. Pe partea posterioar a braului proiecia corespunde cu: linia dintre punctul ce corespunde marginei inferioare a m. lat al spatelui i punctul dintre treimea medie i inferioar a anului bicipital lateral. Pentru a efectua anestezia, se palpeaz locul situat ntre unirea a dou capete ale muchiului triceps i epicondilul lateral. Acul se introduce cu 3 4 cm mai proximal de acest reper pn la periost (fig. 69).

Fig. 69. Anestezia nervului radial pe bra.

89

90 Regiunea cubital Nervul radial se proiecteaz la marginea medial a m. brahioradial. Pentru a efectua anestezia se flecteaz membrul n articulaia cubital i se palpeaz partea lateral a tendonului m. biceps. Acul se introduce paralel antebraului spre capul osului radial i epicondilul lateral al humerusului pn la apariia parasteziilor sau pn la periost (fig. 70).

Fig. 70. Anestezia nervului radial n fosa cubital. Nervul median se gsete mai interior cu 1 cm de a. brahial care la rndul ei este la marginea intern a m. biceps brahii. Pentru anestezie acul se introduce mai medial de artera brahial i se ndreapt spre epicondilul medial pn la apariia parasteziilor sau pn la periost (fig. 71).

Fig. 71. Anestezia nervului median n fosa cubital. 90

91 Nervul ulnar situiaz n anul cubital posterior medial format din epicondilul medial, olecranon, iar la exterior este acoperit numai de fascia proprie. Nervul se gsete n regiunea epicondilului medial. Acul se introduce mai proximal de acest an pn la apariia parasteziilor (fig. 72).

Fig. 72. Anestezia nervului ulnar n regiunea cubital. Antebraul. Nervul ulnar se proiecteaz pe linia ce unete epicondilul medial cu osul piziform. N. median pe linia ce unete mijlocul distanei dintre epicondilul medial i tendonul m. biceps brahial cu mijlocul distanei dintre procesele stiloide. N. radial (r. superficial) situiaz n anul radial format din mm. brahioradial i pronator teres. La limita dintre treimea medie i inferioar trece pe sub ligamentul m. brahioradial i iese n stratul subcutanat al dorsului minii. Anesteticul se introduce n locul de proiecie a acestui nerv, iar pentru partea dorsal se infiltreaz esuturile de la partea lateral a procesului stiloid a radiusului spre mijlocul prii dorsale a treimii inferioare a antebraului. Volumul este de 2 3 ml. Regiunea carpian Nervul radial la nivelul procesului stiloid al radiusului se afl ntre artera radial i ligamentul muchiului flexor carpal al radiusului. Puin mai proximal merg ramurile dorsale (fig. 72).

Fig. 72. Blocajul nervului radial n regiunea carpian.

91

92 Nervul median. Anestezicul se introduce medial de tendonul muchiului palmar lung (fig. 73). Volumul introdus v-a fi nu mai mult de 3 5 ml.

Fig. 73. Blocul nervului median n regiunea carpian. Nervul ulnar se repereaz la nivelul plicii carpiene proximale. Acul se introduce medial de pulsaia arterei ulnare sau lateral de ligamentul muchiului flexor carpal ulnar (fig. 74). Nervul poate fi la nivelul ligamentului sau puin mai profund. Volumul este de 3 5 ml.

Fig. 74. Anestezia nervului ulnar n regiunea carpian.

92

93 6.a.2. Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor membrului inferior. Argumentarea anatomo-topografic n blocajul nervilor periferici a membrului inferior Membrul inferior este inervat de plexul lombar i sacral. Plexul lombar este format din anastamozele ramurilor anterioare ale Th.XII i ale primelor patru nervi lombari. Are mai multe ramuri, dar la modul practic noi avem posibilitate s blocm trei din ele: 1. Nervul femurocutanat lateral care inerveaz pielea regiunii fesiere i pielea regiunii laterale a coapsei; 2. Nervul obturator, care are o ramur anterioar i alta posterioar. Ramura anterioar inerveaz: m.obturator extern, pectineu, adductor lung i scurt, precum i pielea din regiunea genunchiului i a feei mediale a coapsei. Ramura posterioar m.adductor mare i articulaia coxofemoral. 3. Nervul femural este cel mai voluminos nerv al plexului lombar. n cavitatea pelvian d ramuri pentru muchiul iliopsoas, pectineu i pentru artera femural, iar sub arcada inghinal formeaz numeroase ramuri pentru muchii anteriori ai coapsei. Plexul sacral rezult din anastamozele ramurilor anterioare ale trunchului lombosacral (anastamoza de la L.IV i ale primilor trei nervi sacrai). Este cel mai voluminos plex i se afl situat n bazin. El formeaz ramuri pentru muchii centurii pelviene i ramuri pentru muchii membrului inferior. n pracitc se efectuiaz blocada nervului sciatic. Pentru anestezia total a membrului inferior este important blocada nervilor sciatic, femural i obturator (fig. 75).

Fig. 75. Plexul lombar i sacral (din R. D. Sinelinicov). 93

94 Blocajul nervilor membrului inferior Nervul femural este cea mai groas ramur a plexului lombar (LIII, LIV) i inerveaz mm. quadriceps, croitor, pectineu, dup cum s-a menionat are i ramuri anterioare cutanate, iar cea mai lung ramur este nervul safen, se proiecteaz mai exterior de arter, cu 1 1,5 cm. Sub ligamentul inghinal acest nerv are un trunchi scurt dup care se divide n mai multe ramuri. Pentru a efectua anestezia se determin pulsaia arterei femurale (mai inferior de ligamentul inghinal), i lateral de ea se introduce acul pn la apariia parasteziilor. Loja fascial este: de la ieirea din muchiul lombar i se prelungete pn mai jos de ligamentul inghinal, uneori anesteticul nimerete proximal, datorit acestei fascii i blochiaz alte ramuri ale plexului lombar. Datorit acestui fapt putem efectua blocajul de plex lombar 3 n 1 se blochiaz n. femural, obturator i cutanat lateral al femurului. Anesteticul se poate de introdus la nivelul ligamentului inghinal, unde nervul femural intr pe coaps. Pentru a efectua anestezia se determin pulsaia arterei femurale i lateral de ea cu 1 cm se introduce acul pn la apariia parasteziilor (fig. 76).

Fig. 76. Anestezia nervului femural. Nervul obturator (LII - LIV) inerveaz m. obturator extern, articulaia coxofemural, muchii adductori, gracilis, pectineu, inclusiv i pielea situat deasupra lor. Tehnica. Poziia bolnavului pe spate. Introducerea anestezicului se face n felul urmtor: se determin pulsaia arterei femurale sub ligamentul inghinal, mai medial de ea cu 1,5 cm mai inferior de ligamentul inghinal se introduce acul, sub un unghi de 60 grade la suprafaa frontal. Cu vrful acului se determin marginea superioar a orificiului obturator, introducnd la o adncime de 1 1,5 cm pn la apariia parasteziilor. (fig. 77).

Fig. 77. obturator.

Anestezia

nervului

94

95 Nervul femural cutanat lateral (LII, LIII), iese de sub partea lateral a m. psoas mare i se ndreapt spre spina iliac anterioar superioar, unde iese spre coaps (partea lateral) i i-a funcia de nerv subcutanat se proiecteaz cu 1-2 cm intern i inferior de spina iliac anterior-superior. Selectiv aciast blocad se efectuiaz n interveniile pe prile proximale i laterale ale coapsei, de exemplu n biopsia muchiului. mpreun cu blocajele altor nervi se folosete n operaiile pe articulaia coxofemoral, femur i genunchi. Poziia pacientului pe spate. Locul introducerii a acului este 1 2 cm mai inferior si medial de spina iliac anterior superior. Imediat mai dorsal de ligamentul inghinal se infiltreaz 1015 ml de anestezic, inclusiv i n direcia periostului spinei iliace (fig. 78). La apariia durerilor n timpul injectrii este necesar de schimbat direcia acului. Complicaii: 1. Blocaj neinstalat; 2. Parastezii durabile n injectarea intraneural.

Fig. 78. Blocajul nervului femural cutanat lateral Blocajul de plex lombar 3 n 1 se blochiaz n. femural, obturator i cutanat lateral al femurului. Deoarece plexul lombar este nvelit de o loj fascial, anesteticul se poate introduce la nivelul ligamentului inghinal, unde nervul femural intr pe coaps. Acul se introduce cu 1 cm mai lateral de artera femural cu o direcie cranial sub un unghi de 60 grade fa de piele. Nervul sciatic se formeaz din nervii spinali LIV SIII la nivelul intrrii n bazin. Din cavitatea bazinului nervul ies n regiunea fesier prin orificiul infrapiriform. Trecerea lui distal se poate de urmrit prin repere externe osteomusculare. La poziia median a piciorului, nervul este exact posterior de prile superioare ale trohanterului mic care este reper pentru accesul anterior. n poziia pacientului pe o parte cu piciorul flectat, nervul se gsete la mijlocul distanei de la cel mai nalt punct al trohanterului mare i spina iliac posterioar superioar. Indicaii: Intervenii chirurgicale n regiunea membrului inferior, sindromul algic posttraumatic, osteoporoza, arsuri termice, sindromul Leri, dereglri motorii i trofice. Abordul anterior. Poziia bolnavului pe spate, ca punct de reper servete pulsaia a. femurale mai jos de ligamentul inghinal i cu 2 cm mai medial se infiltreaz pielea. Acul se introduce n direcie dorsal la adncimea de 4 6 cm pn la atingerea periostului trohanterului mic, i se introduce o mic cantitate de anestetic. Apoi se deplaseaz acul mai superior i dup ce am simit prbuirea lui, se mai introduce dorsal 2 4 cm, i se injecteaz aproximativ 20 ml de anestezic. Abordul posterior. Poziia bolnavului este pe o parte cu piciorul flectat. Se deseneaz o linie care unete trohanterul mare cu spina iliac superioar posterioar i de la mijlocul acestei linii se trage o perpendicular de 4 cm. (fig. 79). Acest punct corespunde orificiului sciatic. Acul se 95

96 introduce la adncimea de 4 6 cm pn la apariia parasteziilor. Cantitatea anestezicului introdus aproximativ 20 ml.

Fig. 79. Blocajul nervului sciatic din abord posterior. Abordul lateral. Poziia pacientului pe spate. Acul se introduce posterior i mai inferior de trohanterul mare i apoi se introduce posterior de femur n direcie medial, strict orizontal la adncimea pn la 8 cm. Cantitatea introdus este de 2040 ml.

96

97

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Acalovschi I. Anestezie clinic. Cluj-Napoca. Editor Clusium, 2005. 867 p.; Acalovschi I. Manopere i tehnici n terapia intensiv. Cluj-Napoca. Editura Dacia, 1989, 307 p.; Acalovschi I. Anestezie-Terapie intensiv. Cluj-Napoca. Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Hatieganu. Cluj-Napoca. Editura Lito UMF, 1997. 112 p.; Boianu A., Boianu, P. ARDS sindromul de detres respiratorie acut. Trgu -Mure Editura Fondaiei Chirurgicale Sfntul Ioan, 2001. 181 p.; Cristea I. Editura Anestezia subarahnoidian i peridural. Bucureti. Editura ALL, 1994. 422 .; Ifrim M., Niculescu Gh., Bareliuc N., Cerbulescu B. Atlas de anatomie uman. Vol III, Editura tiinific i enciclopedic. Bucureti, 1985, 280 p.; Mogoeanu A. Anestezie terapie intensiv. Timioara. Ed.: Mirton, 1997. 433 p.; Kulciki K. I. et al. Chirurgie operatorie i Anatomie topografic. Chiinu. iina, 1995. 463 p.; Petricu I. C., Voiculescu I. C. Anatomia i fiziologia omului. Editura medical Bucureti, 1967, 799 p.; Standring S. GRAY'S Anatomy. Elsevier Inc., 2008. 2504 p.; Titirc Lucreia. Urgenele medico-chirurgicale. Editura medical. Bucureti, 1989, 396 p.; Turchin R., i al. Anatomia clinic pentru medici-rezideni Anestezie i Terapie Intensiv: Recomandri metodice. USMF Nicolaea Testemianu, 2009, 54 p.; .. . . , 1994. 665 .; . . . . . , 1984. 225 .; . ., . . . . , 1967. 424 .; . . . . . , 1977. 624 .; . . . . , 1985. 368 .; . ., . . . , 1997. 120 .; . ., . ., . . . . , 1984, 400 .; ., ., . . . , 1977. 256 .; . . . . , 2002. . 1. 832 .; . . . . -, 2002. . 2. 592 .; . . . . , 1953. 648 .; a . ., . ., . . , 2003. 548 .; . . . . -. . , 1982. 320 .; - ., . . . , -. , 2001. 306 .; . . . . , 1998, 592 .

97