CURS 1

Notiuni generale
- planurile
- regiuni superficiale = parietale
- regiuni profunde = viscerale

SPATII
1. CONJUNCTIVE
a) Interstitii conjunctive (ex. carotic, retrofaringian)
- formate din testu conjunctiv lax organizat in jurul viscerelor, a pachetelor
vasculonervoase si in spatiile de alunecare.
- pot fi impartite in: - lamine
- fascii
- interstitii
- denumirea deriva de la regiune sau continut
b) Loje conjunctive
- sunt spatii conjunctive mai mult sau mai putin delimitate de fascii ce se muleaza pe
continut
- tesutul conjunctiv se afla atat in interiorul lojei, cat si in afara sa, formand zone de
pasaj.

2. NEURALE
a) Spatiul conjunctiv periferic – reprezentat de spatiile epidural si subarahnoidian
b) Spatiul continutului neural – spatiul supratentorial, tentorial

3. SEROASE
- au dispozitie periviscerala, fiind delimitate de seroase parietale
- ex. spatiul peritoneal, spatiul pleural
! A nu se confunda peritoneul cu spatiul peritoneal!

ANATOMIA TOPOGRAFICA A CAPULUI

Limita dintre cap si gat: marginea inferioara a mandibulei, continuata cu o orizontala

dusa conventional pana la marginea laterala a muschiului sternocleidomastoidian, dupa care
urca de-a lungul marginii anterioare a acestuia, trece prin baza procesului mastoidian, urmeaza
linia nucala superioara si se termina pe protuberanta occipitala externa.

1
Organizarea anatomica a capului:
- Etaj neural
- Etaj visceral

1. ETAJUL NEURAL AL CAPULUI

NEUROCRANIU
a) Continator somatic (regiuni parietale):
- frontala
- parietala
- temporala
- occipitala
- auriculara
- mastoidiana
b) Spatiile capului:
- spatii neurale:
- supratentorial (cerebral)
- subtentorial (rombencefalic)
- loja pituitara
- cavum trigeminale
- spatiile sistemelor senzoriale:
- spatiul optic
- spatiul vestibulocohlear
c) Regiunea bazei craniului

2. ETAJUL VISCERAL AL CAPULUI

- in portiunea antero-inferioara a capului

- adaposteste organele de simt si portiunile incipiente ale aparatului respirator si digestiv
- scheletul este reprezentat de viscerocraniu
- cuprinde regiuni superficiale si profunde
- limitele viscerocraniului:
a) limita fata de neurocraniu – data de o linie care pleaca de la glabela, urmeaza
marginea supraorbitara, apoi arcada zigomatica, trece pe sub porul acustic extern si ajunge la
marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian.
b) limita fata de gat – corespunde partial cu limita de demarcare a capului fata de gat,
respectiv: marginea inferioara a mandibulei, pana la nivelul gonionului si orizontala dusa
conventional la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian, care urca pe
marginea anterioara a acestuia pana la mastoida.

2
VISCEROCRANIU
a) Continator:
- regiunea nazala
- regiunea orala
- regiunea mentala
- regiunea bucala (geniana)
- regiunea orbitala
- regiunea infraorbitala
- regiunea zigomatica
b) Continut:
- interstitii conjunctive
- loje viscerale:
- cavitatea nazo-faringiana
- cavitatea oro-faringiana
- spatiul temporo-zigomato-pterigo-masticator:
- fosa infratemporala
- fosa pterigopalatina
- articulatia temporo-mandibulara
- spatii perinasofaringiene:
- pneumatizata anterioara
- paratubar
- carotic superior
- retronazofaringian
- spatii periorofaringiene:
- retroorofaringian
- carotic inferior
- paratonsilar
- spatiul pneumatizat perioral

CRANIOMETRIE
1. Inaltimea capului:
- se masoara intre 2 planuri orizontale: unul trasat prin vertex si altul prin marginea
inferioara a mandibulei
- valori normale: 20-22 cm (corespunde unei optimi din inaltimea corpului)
2. Diametrul antero-posterior:
- de la radacina nasului pana la protuberanta occipitala externa
- valori normale: 19-20 cm
3. Diametrul transversal:
- intre punctele cele mai proeminente ale regiunii temporale
- valori normale: 14-16 cm
4. Circumferinta capului:
- se masoare de-a lungul unui plan orizontal trasat prin arcurile supraciliare
- valori normale: 50-60 cm

3
 Se calculeaza indicele craniometric (IC) dupa formula:
IC = (diametrul transversal x 100)/diametrul antero-posterior
In functie de IC, craniul uman se clasifica in 2 grupe:
- Cranii DOLICO-CEFALICE: IC < 75
- Cranii BRAHIO-CEFALICE: IC > 75

PUNCTE TOPOGRAFICE CRANIOMETRICE

La nivelul boltii craniene (calvariei) avem urmatoarele puncte:

- pe linia medio-sagitala, de-a lungul suturii metopice, se gasesc:
- glabela
- ophryonul (regiunea supraglabelara)
- bregma (la nivelul suturii coronare)
- pe sutura sagitala se gasesc:
- obeliscul (5 cm inaintea lambdei)
- lambda (la nivelul intersectiei oaselor parietale cu occipitalul)
- inionul (mai posterior)

In functie de aceste puncte, calvaria se delimiteaza printr-un plan transversal orientat

antero-posterior, ce trece prin glabela si inion.
Lateral se gaseste punctul STEPHANION: dispus la intalnirea suturii coronare cu linia
temporala superioara; aici se gasesc si bosele (proeminentele) frontala, parietala si temporala.
Partile laterale ale craniului mai prezinta creasta temporala a frontalului, plecand de la
apofiza orbitala externa, continua cu linia temporala superioara si ajunge posteior la locul unirii
dintre parietal, occipital si temporal, unde se formeaza din fontanela asterica punctul
craniometric ASTERION.
Sub linia superioara de pe parietal se gaseste o linie curba inferior ce merge posterior cu
radacina longitudinala a zigomei.
Sub extremitatea anterioara a acestei linii se gaseste punctul craniometric numit
PTERION, unde se intalnesc cele 4 oase: frontal, parietal, temporal si marea aripa a sfenoidului.

Punctele craniometrice ale fetei:

- NASION: articulatia osului nazal cu frontalul
- SPINAL (subnazal): unirea maxilarelor superioare sub orificiul narinelor
- ALVEOLAR: pe marginea alveolara a maxilarului superior
- MENTONIER: pe linia mediana, la nivelul intersectiei cu marginea inferioara a mandibulei
- GONION: varful unghiului posterior al mandibulei, format intre corpul si ramura verticala a
mandibulei
- GLENOIDIAN: in centrul cavitatii articulare temporale
- MALAR: pe fata externa a malarului

4
 Axul craniului fetal poate fi impartit in 2 brate inegale de catre coloana vertebrala, la
nivelul articulatiei occipito-alantoidiene:
- Brat lung: orientat anterior, catre frunte
- Brat scurt: orientat posteior, catre occiput
Conform principiului parghiei cu brate inegale, flectarea craniului se face pe o directie
medio-sternala pentru a micsora diametrul de angajare a craniului (BALAMAUA BUDIN).

ARHITECTURA SCHELETULUI CAPULUI

Forma capului uman rezulta din interactiunea mai multor factori:

1. Dezvoltarea encefalului si cresterea consecutiva a neurocraniului.
2. Pozitia bipeda, viteza relativ mica de deplasare si transmiterea functiei de
prehensiune la membrele superioare determina disparitia botului si aparitia viscerocraniului.
3. Concentrarea organelor de simt la limita dintre neurocraniu si viscerocraniu – ceea ce
determina alungirea viscerocraniului.
4. Actiunea muschilor cefei, a muschilor masticatori si a gravitatiei, care rotunjesc
craniul.

Adaptarile de forma sunt insotite de o arhitectura corespunzatoare, care asigura

rezistenta si elasticitatea capului.
Diferentele de grosime si de arhitectura a aoaselor craniului sunt cele care determina
arcurile de rezistenta (stalpii de rezistenta), precum si zonele slabe predispuse fracturilor.

La nivelul viscerocraniului se intalnesc 4 stalpi de rezistenta datorati masticatiei:

1. Stalpul frontonazal – porneste de la nivelul caninilor si incisivilor superiori, urca de-a
lungul procesului frontal al maxilei si se rasfrange pe marginea supraorbitala a frontalului.
2. Stalpul zigomatic – porneste de la nivelul primului molar superior, urca de-a lungul
corpului maxilei si ajunge la osul zigomatic unde se imparte intr-un ram orbital si un ram
zigomatic.
3. Stalpul pterigopalatin – porneste de la nivelul ultimului molar superior, urca de-a lungul
tuberozitatii maxilare, apoi a lamei perpendiculare a palatinului si a procesului pterigoidian si se
termina pe corpul sfenoidului.
4. Linia mandibulara – aduna fortele dentitiei inferioare si se termina la nivelul mastoidei.

5
 La nivelul calvariei se intalnesc 3 arcuri de rezistenta cu orientare sagitala, unite prin 2
arcuri transversale:
1. Arcul mediosagital – trece prin creasta frontala, sutura sagitala, protuberanta occipitala
interna si creasta occipitala interna.
2. Arcurile laterosagitale – strabat dinainte inapoi: linia temporala a frontalului, linia
temporala inferioara a parietalului, procesul mastoidian si baza craniului, de unde se indreapta
dinapoi inainte, trecand prin radacina longitudinala a procesului zigomatic, arcada zigomatica,
osul zigomatic si revin pe linia temporala a frontalului.

3. Arcurile transversale – sunt reprezentate de:

- creasta transversala a frontalului: dispusa anterior
- liniile nucale: dispuse posterior
* Arcurile de rezistenta ale calvariei sunt intarite de suturile calvariei.

La nivelul bazei neurocraniului se intalnesc căpriorii de rezistenta pe care se sprijina

stalpii de rezistenta de la nivelul viscerocraniului, transmitand o parte din fortele de masticatie
catre structura calvariei; cea mai mare parte a presiunilor ajung la nivelul portiunii bazilare a
occipitalului.
Căpriorii de rezistenta sunt in numar de 6:
1. Cele 2 stanci ale temporalului – posterior
2. Cele 2 aripi mici ale sfenoidului – anterior
3. Căpriorul frontal – reprezentat de crista gali si corpul sfenoidului
4. Căpriorul occipital – corespunde crestei occipitale interne
Cei 6 căpriori converg catre portiunea bazilara a occipitalului, care reprezinta piesa de
rezistenta maxima a bazei neurocraniului si care se fractureaza foarte rar.
La nivelul calvariei, liniile de fractura sunt dispuse deobicei intre arcurile de rezistenta si
intereseaza in primul rand lamina interna a diploei.

6
CURS 2
Spatiile neurale ale capului

Spatiile neurale: spatiul conjunctival periferic + continut.

Spatiul conjunctival periferic este reprezentat de spatiul peri- sau epidural, duramater,
spatiul subdural, arahnoida, spatiul subarahnoidian si LCR.
Subdiviziunea topografica a spatiului neural este determinata de stratul conjunctival al
durei mater:
- Falx cerebri
- Tentorium cerebelli
- Falx cerebelli
- Diaphragm sellae
Rezulta urmatoarele spatii:
1. Spatiul supratentorial (cerebral) – subimpartit in drept si stang
2. Spatiul subtentorial (rombencefalic)
3. Fosa pituitara
4. Cavum trigeminale

1. SPATIUL SUPRATENTORIAL
a) Limite:
- Anterior, superior, posterior, lateral – meningele cerebral
- Medial – falx cerebri si orificiul pe care il limiteaza marginea sa inferioara si baza
craniului, cu diencefalul; formatiuni interemisferice
- Inferior – in partea anterioara se afla meningele cerebral care tapeteaza fosele
cerebrale anterioare si mijlocii; in partea posterioara se afla fata superioara a cerebelului

b) Peretii
- Anterior, superior, posterior si lateral – adera la periostul intern prin lama conjunctiva
externa reprezentata de dura mater craniana, care prezinta aderente stranse la nivelul suturilor
si santurilor sinusale.
La nivelul fetei mediale a boltii cranienee si de-a lungul principalelor artere se gasesc
zone usor decolabile, cu aderenta foarte slaba.
Cea mai intinsa zona decolabila este Zona Gerard Marchant care corespunde arterelor
meningeale mijlocii si santurilor determinate de ramurile acestora. Dura mater este strabatuta
de granulatiile arahnoidiene si venelor emisare.

7
 - Medial – reprezentat de falx cerebri si orificiul pe care acesta il delimiteaza la baza
craniului.
Falx cerebri prezinta:
- 2 fete laterale
- Un varf fixat pe crista galli
- O margine superioara, convexa si aderenta pe creasta frontala interna, dupa
care se dedubleaza formand sinusul venos longitudinal (sagital) superior,
dupa care se fixeaza pe protuberanta occipitala interna
- O margine inferioara, concava, libera, ce contine intr-o dedublare a sa sinusul
longitudinal inferior; impreuna cu fata superioara a Corpului Calos
delimiteaza spatiul subfalciform
- O margine posterioara, denumita si baza, se insera pe fata superioara a
tentorium cerebelli si contine sinusul venos drept.
- Inferior – reprezentat de:
- Dura mater si arahnoida, care tapeteaza fosele cerebrale anterioare si
mijlocii
- Fata superioara a diafragmei selare
- Prelungirea durala care acopera fosa trigeminala formand Cavum Meckel
- Fata superioara a tentorium cerebelli care il delimiteaza de spatiul
subtentorial

Cortul cerebelului
- dispus transversal, avand o forma de semiluna si orientat cu concavitatea anterior
- prezinta:
- fata anterioara – unde se insera falx cerebri
- fata inferioara – da insertie coasei cerebelului si acopera fata superioara a emisferelor
cerebrale
- marginea aderenta – prezinta 2 portiuni:
- portiunea occipitala care se fixeaza pe protuberanta occipitala interna si pe
marginea santului sinusului transvers
- portiunea pietroasa ce se fixeaza pe marginea superioara a portiunii pietroase a
temporalului, de-a lungul ei gasindu-se sinusul venos pietros superior, care trece
peste incizura trigeminala si se termina pe procesele clinoidiene posterioare.
- marginea libera – concava anterior, corespunde fantei Bichat; extremitatea sa se
termina antero-lateral pe procesele clinoidiene anterioare. Impreuna cu clivusul sfeno-
occipital delimiteaza incizura tentoriala
- prezinta pe linia mediana posterior vena cerebrala mare (afluent al
sinusului venos drept)
- pe partile laterale prezinta: istmul mezencefalic impreuna cu nervul
trohlear si arterele cerebeloase superioare si cerebrale posterioare
- la nivelul peretelui inferior, in jurul lojei hipofizare se gasesc sinusurile cavernoase si santurile
intercavernoase (anterior si posterior).

8
 Etajul anterior este limitat posterior, pe linia mediana de santul optic, apofizele clinoide
anterioare si marginile posterioare ale micilor aripi ale sfenoidului. Acesta corespunde:
- Fetelor superioare ale lamelor orbitale frontale
- Lamina cribrosa si crista galli
- Fetelor superioare ale aripilor mici sfenoidale
Prezinta urmatoarele raporturi:
- Inferior: cavitatea nazala si orbitala
- Antero-lateral: regiunea frontala impreuna cu sinusurile frontale si regiunea
temporala
- Pe linia mediana: se gaseste creasta frontala, gaura oarba, crista galli si santul
optic transversal
- Pe lateratul liniei mediane: santuri olfactive, orificii olfactive, gaura etmoidala
- Lateral: conductul orbital intern
- Postero-lateral: bosele orbitale

ORIFICIILE EXTRADURALE
1. Fisura orbitala superioara – este inchisa de prelungirea durala a peretelui lateral a
sinusului cavernos. Este strabatuta de:
- Nervul nazociliar
- Nervul oculomotor – ramul superior si inferior
- Nervul abducens
- Nervul lacrimal si frontal
- Nervul trohlear
- Vena oftalmica superioara si inferioara
Prin partea laterala a fisurii trece ramura orbitala a arterei meningeale medii si
ramul recurent al arterei lacrimale.
2. Foramen spinos
- Artera meningee
- Ramul meningeal al nervului mandibular
3. Foramen emisar sfenoidal (Vesalius) – situat antero-medial de gaura ovala, fiind
traversat de vena emisara (de legatura) dintre sinusul cavernos si plexul pterigoid.
4. Foramen Lacerum – delimitat de:
- Lateral: marginea mediala a aripii mari a sfenoidului
- Medial: lingula sfenoidala (care il separa de canalul carotidian)
- Postero-medial: marginea laterala a portiunii pietroase a temporalului
Este traversat de:
- Nervul pietros mare (din facial)
- Nervul pietros mic (din plexul carotidian intern, acestia doi unindu-se
formand nervul pterigoidian)
- Vena emisara dintre sinusul cavernos si plexul pterigoid
5. Hiatusul canalului lui Fallope (canalul facial) si santul nervului pietros mare care se
indreapta catre gaura rupta.
6. Hiatusul tegmentului timpanic si santul nervului pietros mic (ram din
glosofaringian) care se indreapta catre gaura ovala.

9
 7. Orificiul superior al canalului carotidian – delimitat de:
- Lateral: lingula sfenoidala
- Posterior: apexul portiunii pietroase a temporalului
Acest orificiu est strabatut de artera carotidiana interna si plexul carotidian, fiind
acoperit de lama laterla a sinusului cavernos.

ORIFICIILE INTRADURALE
1. Canalul optic – strabatut de artera oftalmica si nervul optic
2. Gaura rotunda – strabatuta de nervul maxilar
3. Gaura oarba – strabatuta de:
- Nervul mandibular
- Nervul pietros mare
- Artera meningee accesorie, ram al arterei maxilare
- Vena emisara dintre sinusul cavernos si plexul pterigoid

2. SPATIUL SUBTENTORIAL (ROMBENCEFALIC)

- adaposteste trunchiul cerebral si cerebelul
- limite:
- superior: fata inferioara a cortului cerebelului
- inferior: meningele cerebral care tapeteaza fosa craniana posterioara

Etajul posterior al bazei craniului

- delimitare:
- anterior: marginea superioara a lamei patrulatere a sfenoidului impreuna cu marginea
superioara a stancii temporalului
- lateral si posterior: limitat de santul sinusului lateral si protuberanta occipitala interna
- cuprinde:
- lama posterioara a sfenoidului
- fata posterioara a stancii temporalului
- lama bazilara
- fosele cerebeloase ale occipitalului
- pe linia mediana se afla santul bazilar, iar posterior se gaseste gaura occipitala, prin care trec
bulbul rahidian, arterele vertebrale, arterele spinale, nervul hipoglos si ramurile nervului spinal.
- posterior de gaura occipitala se afla creasta occipitala interna a protuberantei occipitale
interne, locul in care se intalnesc cele 3 prelungiri ale durei mater, formand un sinus venos mai
mare denumit Teascul lui Herophile.

10
ORIFICIILE INTRADURALE
1. Foramen magnum
2. Foramen jugular – delimitat intre:
- Incizura jugulara a marginii antero-laterale a occipitalului
- Incizura jugulara a marginii inferioare a portiunii pietroase a temporalului
Este impartit de ligamentul jugular in:
- Compartimentul venos: situat postero-lateral, strabatut de sinusul venos
sigmoid
- Compartimentul neuroarterial situat anteromedial si subimpartit in:
o Orificiul posterior – ies nervii X si XI
o Orificiul anterior – iese nervul IX si intra artera meningeala
posterioara (din artera occipitala)
3. Foseta pietroasa – cu orificiul extern al canalului acustic
4. Canalul hipoglosului – strabatut de:
- Nervul hipoglos
- Ramura meningeala a arterei faringiene ascendente
- Vena emisara prin care plexul bazilar comunica cu vena jugulara interna
5. Porul acustic intern – strabatut de:
- Nervul VII (facial superior)
- Nervul VII bis
- Nervul VIII
- Nervul labirintic
Fundul meatului acustic intern, cu forma patrulatera, prezinta 2 creste, rezultand
4 cadrane:
a) Cadranul antero-superior (aria faciala) care comunica cu canalul facialului
b) Cadranul antero-inferior (fosa cohleara) prin care ies fibrele nervului cohlear
sau acustic
c) Cadranul postero-superior (aria vestibulara superioara sau fosa utriculara)
contine partea superioara a ganglionului Scarpa
d) Cadranul postero-inferior care prezinta:
- aria vestibulara inferioara – in care se gaseste partea inferioara a
ganglionului Scarpa
- foramen singulare – prin care trece nervul ampular posterior

11
 Canalul Fallope
- se intinde de la fosa craniana posterioara pana la gaura stilomastoidiana
- prezinta 3 portiuni:
a) Portiunea labirintica – perpendiculara pe axul portiunii pietroase si contine: cisterna
nervului facial, nervii facial si intermediar (VII si VII bis), ramul arterei labirintice care
insoteste nervul facial.
b) Portiunea intermediara (timpanica) – tine pana la portiunea labirintica, nivel la care
canalul este superficial si prezinta fosa geniculata, care comunica cu fosa craniana
mijlocie prin hiatusul facialului prin care trece nervul pietros mare si prezinta:
- Genunchiul nervului facial
- Ganglionul geniculat
- Ramuri din artera meningeala mijlocie pentru nervul VII
c) Portiunea mastoidiana – verticala, descendenta, paralela cu peretele posterior al
cavitatii timpanice; prezinta:
- Al doilea genunchi al nervului facial
- Artera stilomastoidiana
- Venele comitante
6. Orificiul apeductului vestibular – posterior de meatul acustic intern si contine sacul
endolimfatic.
7. Orificiul trigeminal – prin care ies radacinile nervului trigemen.
8. Orificiul nervilor III, IV, VI.

ORIFICIILE EXTRADURALE ale fosei cerebrale posterioare

1. Orificiul fosei subarcuata – contine vena sigmoida antrala
2. Canalul condilian – traversat de vena emisara prin care sinusul sigmoidian comunica
cu venele occipitale si de ramura meningeala a arterei occipitale.
3. Alte orificii emisare: occipital si mastoidian.

UNGHIUL CEREBELO-PONTIN
Reprezinta zona anatomo-clinica de maxim interes care cuprinde prelungirea laterala a
ventriculului IV impreuna cu plexurile coroide, orificiul Luschka, orificiul superficial al nervilor VII
si VIII.
Manifestarile clinice ale patologiei de unghi cerebelos cuprind:
- Sindromul vertiginos
- Surditate
- Hidrocefalia
- Neurinomul de nerv acustic
Limite:
- Posterior: fata anterioara a cerebelului
- Anterior: dura mater care acopera versantul anterior, petroclival al fosei
posterioare
- Superior: puntea si pedunculul cerebelos mijlociu
- Inferior si lateral: lobul digastric
- Medial: santurile bulbare adiacente

12
 Continut:
- Cisterna cerebelo-pontina
- Cisterna cerebelo-medulara
- Originile superficiale si traiectul intracranian al nervilor: V, VI, VII, VII bis, VIII,
IX, X, XI, XII
- Artera vertebrala dispusa anterior de nervul XI
- Ramurile lungi ale arterei bazilare: arterele cerebeloase antero-inferioara si
antero-superioara, artera labirintica, artera trigeminala.

FOSA PITUITARA
- limite si pereti:
- superior: diafragma selara
- inferior: dura mater care tapeteaza fosa pituitara
- lateral: dura mater care separa loja pituitara de loja cavernoasa
- continut: hipofiza, artera hipofizara supero-inferioara si vena omonima

DIAFRAGMA SELARA
- dispusa in plan orizontal, de forma patrulatera, cu:
- Fata superioara: in care se gaseste orificiul central prin care trece infundibulul
hipofizar si vine in raport cu spatiul optopeduncular. Sunt prezente si 2 orificii
caroticoclinoide prin care trec arterele carotide interne la iesirea acestora din sinusul
cavernos
- Fata inferioara: vine in raport cu hipofiza si prezinta cisterna hipofizara
- Marginea anterioara: se fixeaza pe marginea posterioara a santului chiastmatic si pe
tuberculul selar si contine sinusul venos intercavernos anterior
- Marginea posterioara: se fixeaza pe marginea superioara a seii turcesti si pe
procesul clinoidian posterior, continand sinusul intercavernos posterior
- Marginea laterala: se insera pe procesul clinoidian anterior si posterior, iar in partea
centrala se continua cu peretele extern al lojei cavernoase

LOJA CAVERNOASA
- reprezinta spatiul ingust aflat pe fata laterala a corpului sfenoidal si al lojei pituitare, care se
formeaza prin dedublarea durei mater.
- adaposteste plexul cavernos cu rol de amortizare a pulsatiilor carotidei interne, fiind traversat
de trabecule.
- prezinta 2 pereti (lateral si medial) si are o directie oblica, medial, posterior de la fisura
orbitala posterioara la orificiul superior al canalului carotic.
- continut:
- Sinus cavernos
- Nervii oculomotor, trohlear, oftalmic si maxilar care trec prin peretele lateral al
sinusului
- Artera carotida interna
- Plexul simpatic carotidian intern
- Nervul abducens care trece prin sinusul cavernos

13
- portiunile arterei carotide interne: ascendenta – genunchiul carotic posterior – portiunea
sagitala – genunchiul carotic anterior
- comunicarile lojei:
- Cu orbita prin fisura orbitala superioara (de-a lungul nervilor III, IV, oftalmic si
maxilar)
- Cu spatiul parafaringian prin plexul venos care separa carotida interna cu plexul
carotic simpatic din canalul carotic osos
- Cu fosa infratemporala prin venele emisare ale fosei cerebrale mijlocii

SINUSUL CAVERNOS
- afluenti:
- Vena oftalmica superioara si cea inferioara
- Vena cerebrala mijlocie superioara si cea inferioara
- Sinusul sfenoparietal
- Vena centrala a retinei
- Vena meningiana mijlocie
- dreneaza in:
- Sinusul venos transvers, prin intermediul sinusului venos pietros superior
- Vena jugulara interna, prin intermediul sinusului venos pietros inferior
- Vena faciala, prin intermediul venei oftalmice superioare
- Plexul pterigoid prin vena emisara

CAVUMUL MECKEL
- este un spatiu neural situat in fosa cerebrala mijlocie
- este format din:
- Continator: arahnoida, dura mater, spatiul subarahnoidian, cisterna trigeminala, pia
mater
- Continut: Ganglionul Gasser, artere trigeminale, vene trigeminale (se varsa in sinusul
pietros superior)
- pereti:
- Superior: format din fascicule conjunctivale derivate din tentorium cerebelli
- Inferior: dura mater care acopera fosa trigeminala
- Posterior: se afla porus trigemini, delimitat de incizura trigeminala a marginii
superioare a portiunii pietroase a temporalului cu marginea aderenta a tentorium
cerebelli; este strabatut de radacina trigemenului
- Anterior: trimite trei prelungiri numite tunele; cel oftalmic si cel maxilar sunt incluse
in partea inferioara a peretelui lateral al sinusului cavernos

14
CURS 3
Spatiile periviscerale ale capului si gatului

Circumscriu antero-posteior fetele laterale si posterioare ale cavitatilor nazofaringiana si

orofaringiana. Aceste spatii prezinta mai multe zone:
1. Zona anterioara – care formeaza peretele pneumatizat internazoorbital si care se
intinde in sens vertical de la jonctiunea pneumatizata cranio-faciala pana la planul apexurilor
dentare superioare.
2. Zona mijlocie – este reprezentata de un spatiu unic, cu un segment superior
paratubar si un segment inferior paratonsilar. Aceasta zona se intinde de la baza craniului pana
la un plan orizontal dus prin unghiul mandibulei (gonion).
3. Zona posterioara – este reprezentata de spatiul carotic superior. Se intinde de la baza
craniului pana la planul orizontal dus prin unghiul mandibulei.
4. Zona mediana retroviscerala – se intinde de la baza craniului pana la T4.

Organizarea topografica:
- Zona anterioara: formeaza peretele pneumatizat internazoorbital (cu sinusuri).
- Zona mijlocie: formeaza spatiul paratubar.
- Zona posterioara: formeaza spatiul carotic superior.
- Zona mediana retroviscerala: formeaza portiunea nazala a spatiului retrofaringian.
Spatiile conjunctive situate posterior de zona pneumatizata anterioara sunt structuri
verticale care se continua inferior, fara o linie de demarcatie precisa, cu spatiile conjunctive ale
gatului (ex. spatiul paratubar se continua cu spatiul paratonsilar).

SPATIUL PARATUBAR
- este un interstitiu conjunctiv organizat in jurul tubelor auditive, avand forma de prisma
triunghiulara cu 3 pereti si 2 orificii.
- peretii spatiului paratubar:
- Peretele medial - reprezentat de peretele lateral al faringelui, de la jonctiunea cu
marginea posterioara a lamei pterigoidiene mediale, pana la unghiul lateral al faringelui.
- Peretele lateral - este format de:
- lama profunda a fasciei parotidiene, derivata a fasciei cervicale superficiale,
dispusa intre procesul stiloid si ligamentul sfenomandibular
- portiunea superioara a fetei mediale a muschiului pterigoidian medial
- Peretele posterior – alcatuit din segmentul stilofaringian al fasciei stiliene
- orificiile spatiului paratubar:
- Orificiul superior – inchis de tuba auditiva (trompa lui Eustachio)
- Orificiul inferior – situat in planul conventional al palatului dur, care face comunicarea
cu spatiul paratonsilar

15
- continutul spatiului paratubar:
- Complexul tubar fibro-cartilaginos
- Originea muschilor tensori si ridicatori si valului palatin
- Muschiul stilofaringian
- Elementele vasculo-nervoase reprezentate de:
- nervul glosofaringian
- ramura linguala a facialului
- artera faringiana ascendenta: urca pe peretele postero-lateral al faringelui,
unde participa la formarea plexului arterial perifaringian
- artera palatina ascendenta: ram din artera faciala, care urca intre muschii
constrictori superiori ai faringelui si pterigoidian medial. In acest spatiu emite artera
tonsilara, dupa care se termina in plexul arterial perifaringian
- plexul venos perifaringian
- limfoganglioni cervicali profunzi

SPATIUL PARATONSILAR
- se afla sub spatiul paratubar si are forma de prisma triunghiulara cu 3 pereti si 2 orificii
- peretii spatiului paratonsilar:
- Peretele medial: reprezentat de peretele lateral al faringelui, format din muschiul
constrictor superior al faringelui acoperit de fascia bucofaringiana
- Peretele lateral: este format din:
- lama profunda a fasciei parotidiene care ajunge pana la peretele lateral al
faringelui
- fata mediala a muschiului pterigoidian medial
- Peretele posterior: format din portiunea stilofaringiana a fasciei stiliene
- orificiile spatiului paratonsilar:
- Orificiul superior: in planul conventional al palatului dur si face comunicarea cu spatiul
paratubar
- Orificiul inferior: comunica cu spatiul laterovisceral cervical
- continutul spatiului paratonsilar:
- Fasciculele inferioare ale muschiului stilofaringian
- Elemente vasculo-nervoase reprezentate de:
- nervul glosofaringian
- artera faringiana ascendenta
- artera palatina ascendenta
- plexul venos perifaringian
- limfoganglionii cervicali profunzi

16
 SPATIUL CAROTIC SUPERIOR
- este un interstitiu conjunctiv organizat in jurul pachetului vasculo-nervos al gatului si ocupa
segmentul superior al lojii carotidiene
- are forma unui trunchi de piramida patrulatera cu varful trunchiat orientat superior
- peretii spatiului carotic superior:
- Lateral: reprezentat de muschiul sternocleidomastoidian si de fascia sa
- Medial: reprezentat de unghiul lateral al faringelui care se continua posterior cu septul
sagital retrovisceral
- Anterior: reprezentat de diafragma stiliana
- Posterior: reprezentat de fascia prevertebrala
- Varful trunchiat: reprezentat de baza craniului cu foramenele jugular si carotic
- Baza: este deschisa larg spre trigonul carotic inferior, fiind limitata astfel:
- medial: de muschiul constrictor superior al faringelui
- lateral: de pantecul posterior al muschiului digastric, acoperit de m. SCM
- posterior: de fascia prevertebrala

Diafragma stiliana
- formata din urmatoarele structuri anatomice:
- Procesul stiloid
- Muschiul stilohioidian
- Ligamentul stilohioidian
- Ligamentul stilomandibular
- Muschiul stiloglos
- Muschiul stilofaringian
- Ligamentul stilofaringian
- conectata functional cu:
- Postero-lateral: cu pantecul posterior al muschiului digastric
- Antero-medial: cu ligamentul sfenomandibular

Fascia stiliana
- este o dependinta a fasciei cervicale superficiale si reprezinta lamina profunda parotidiana
care tapeteaza diafragma stiliana
- ia nastere la marginea anterioara a muschiului sternocleidomastoidian si prezinta 2 portiuni:
1. Segmentul lateral al fasciei stiliene
- se orienteaza medial, intecuind succesiv pantecul posterior al digastricului, muschiul
stilohioidian si muschiul stilomandibular
- formeaza peretele posterior al lojii parotidiene si prezinta 2 triunghiuri importante:
a) Triunghiul laterostilian – delimitat astfel:
- Superior: baza corespunde gaurii stilomastoidiene
- Lateral: fata mediala a pantecului posterior al digastricului
- Medial: marginea laterala a muschiului stilohioidian
- Varful: este orientat inferior
!In aria acestui triunghi, nervul facial patrunde in loja parotidiana!

17
 b) Triunghiul mediostilian – delimitat astfel:
- Inferior: se gaseste baza reprezentata de septul parotidosubmandibular aflat pe fata
profunda a gonionului
- Lateral: se afla marginea mediala a muschiului stilohioidian
- Medial: se afla ligamentul stilohioidian
- Varful: este orientat superior catre apofiza stiloida
!Prin aria acestui triunghi, artera carotida externa patrunde in loja parotidiana!

2. Segmentul medial al fasciei stiliene

- intecuieste succesiv ligamentele stilohioidian si stilomandibular, precum si muschiul
stiloglos, care sunt situate intre artera carotida externa (dispusa antero-lateral) si artera
carotida interna (dispusa postero-medial)
- la acest nivel fascia prezinta 2 prelungiri:
a) Prelungirea mediala (alara) – care se insera pe unghiul lateral al faringelui si formeaza
fascia stilofaringiana (aripioara faringiana laterala)
b) Prelungirea anterioara – trece pe fata laterala a muschiului stilofaringian, aflat in spatiul
paratubar; intecuieste ligamentul sfenomandibular (care subintinde medial septul
parotidosubmandibular) si se continua cu peretele medial al lojei parotidiene si cu fascia
interpterigoidiana

Continutul spatiului carotic superior:

Nervii: IX, X, XI
- la acest nivel, nervul vag prezinta ganglionii sai
- nervul vag coboara participand la formarea pachetului vasculo-nervos al gatului
- in spatiul carotic superior, nervul vag emite urmatoarele ramuri:
a) Ramura meningeala – care reintra in craniu prin gaura jugulara
b) Ramura auriculara – care strabate canalul mastoidian (de la nivelul fosei jugulare), dupa
care se anastomozeaza cu nervul facial, impreuna cu care iese prin gauraa
stilomastoidiana si ajunge la peretele superior al meatului acustic extern
c) Ramuri colaterale faringiene – care, impreuna cu ramuri sin glosofaringian si ramuri
simpatice, vor forma plexul nervos perifaringian
d) Ramuri cardiace superioare – care, impreuna cu ramuri simpatice cervicale, vor participa
la formarea plexului cardiac anterior
e) Ramuri carotice – pentru corpusculul carotic
f) Nervul laringeu superior
- nervul glosofaringian – prezinta si el cei 2 ganglioni, care au un traiect descendent, situat
postero-lateral de pachetul vasculo-nervos cervical, dupa care descrie o curba cu concavitatea
anterior, traverseaza diafragma stiliana si impreuna cu muschiul sau satelit (muschiul
stilofaringian) ajunge in spatiul paratubar, unde da urmatoarele ramuri:
a) Ramuri carotice
b) Ramuri musculare – pentru muschiul stilofaringian
c) Ramuri faringiene – pentru plexul faringian

18
 d) Nervul timpanic – se desprinde din ganglionul inferior, patrunde in cavitatea timpanica,
alaturi de artera timpanica inferioara (ram din artera faringiana ascendenta).
- nervul accesor – prezinta la acest nivel cele 2 ramuri ale sale: laterala si mediala
- nervul hipoglos – are un traiect oblic, infero-lateral, incrucisand pachetul vasculo-nervos al
gatului si nervii IX si XI, patrunzand la final prin hiatul intermuscular hiogloso-milohioidian in
loja sublinguala, unde se termina prin ramurile sale linguale

Arterele
a) Artera carotida interna
- vine in raport cu ganglionul simpatic cervical superior caruia ii asigura si vascularizatia
- prezinta la acest nivel plexul carotic format din ramuri vagale si ramuri simpatice din
ganglionul simpatic cervical superior
b) Artera occipitala
- cu originea pe fata posterioara a arterei carotide externe, deasupra incrucisarii cu nervul
hipoglos (XII)
- da la acest nivel ramura arteriala a muschiului SCM, dupa care urca postero-superior, de-a
lungul pantecelui posterior al muschiului digastric si patrunde in triunghiul posterior al gatului

Venele - Vena jugulara interna

- continua sinusul venos sigmoid cranian
- in spatiul carotic superior intra in pachetul vasculo-nervos al gatului
- se colecteaza urmatorii afluenti:
- Vena apeductului cohleei (la nivelul bulbului venos superior)
- Sinusul venos pietros superior (la nivelul bulbului venos superior)
- Venele plexului hipoglosal
- Venele plexului carotic
- Venele faringiene

SPATIUL MEDIAN RETROVISCERAL (RETROFARINGIAN)

- se dezvolta din apozitia lamelor mezenchimale ale fetei ventrale a mezoblastului axial cefalic si
al fetei dorsale al intestinului anterior primitiv
- este cel mai lung dintre spatiile periviscerale, intinzandu-se de la baza craniului la T4
- prezinta 3 segmente:
- Segment cefalic – corespunde fetelor posterioare ale cavitatilor nazofaringiana si
orofaringiana, precum si fetei anterioare ale C1 si C2
- Segment cervical – corespunde fetei posterioare a lojei faringo-esofagiene si fetelor
anterioare a vertebrelor C3-T2
- Segment toracal – corespunde fetelor anterioare ale vertebrelor T3-T4
- limite:
- Superior – fata inferioara a procesului bazilar al occipitalului, posterior insertiei fasciei
faringo-bazilare
- Anterior – peretele posterior al faringelui, acoperit de fascia bucofaringiana
- Posterior – fascia prevertebrala, care acopera muschii prevertebrali
- Lateral – septurile sagitale si fascia prevertebrala

19
 Spatiul retrofaringian contine tesut celular lax in care se gasesc ganglionii cervicali
profunzi, acest tesut celular lax continuandu-se inferior cu mediastinul posterior.

20
CURS 4

Anatomia de suprafata a capului

1. REGIUNEA FRONTALA (fruntea)

- verticala
- lata sau ingusta
- plana, excavata sau boselata
a) Elemente anatomice de suprafata:
- vena frontala mediana (pe linia mediana)
- ramurile frontale ale arterei temporale superficiale si a venelor comitante
- riduri: glabelare (dispozitie verticala), transversale (in regiunea mijlocie a
fruntii) si oblice (in partile laterale ale fruntii)
b) Elemente de reper:
- arcurile supraciliare
- sprancenele
- bosele frontale

2. REGIUNEA TEMPORALA (tampla)

- proeminenta la tineri si la persoane grase
- scobita la persoane slabe si la batrani datorita hipertrofiei muschiului temporal si reabsorbtiei
de tesut adipos
- elemente anatomice de suprafata:
- reprezentate de ramura frontala a arterei temporale superficiale (este pulsatila)

3. REGIUNEA PARIETALA
- elemente anatomice de suprafata:
- in sens cranio-caudal: relieful suturii sagitale, proeminenta tuberozitatii parietale,
liniile temporale (inferioara si superioara) care delimiteaza intre tele o suprafata temporala
neteda
- sutura petro-scuamoasa

4. REGIUNEA ORALA (buzele)

- pe buza superioara se intalnesc urmatoarele elemente anatomice:
- filtrul
- tuberculul buzei superioare dispus pe marginea libera a buzei superioare
- arcul cupidian = proeminenta conturului buzei superioare
- buza inferioara: foseta supramentoniera
- ambele buze prezinta pe interior fraul buzei

21
 5. REGIUNEA NAZALA (nasul)
- in functie de cartilajele nazale, poate prezenta diferite forme:
- nasul grec: marginea anterioara este dreapta, iar santul fronto-nazal dispare
- nasul acvilin (convoiat): marginea anterioara este convexa
- nasul in sa (carn): marginea anterioara este concava
- nasul drept: marginea anterioara este dreapta si se pastreaza santul fronto-nazal
- dupa raportul dintre lungimea nasului si latimea bazei sale, pot fi:
- leptorinic: lung si subtire
- mezorinic: proportional, normal
- latirinic: scurt si latit la baza

6. REGIUNEA MENTONIERA (mentorul)

- poate fi de mai multe tipuri:
- proeminent
- plat
- ascutit
- curbat (normal)
- prezinta tuberculii mentonieri si fosa mentoniera

7. REGIUNEA ORBITALA
- prezinta:
- fanta palpebrala, terminata prin cele 2 comisuri palpebrale
- plica lacrimala: pliu conjunctival vertical, semilunar, aflat in partea mediala, care
uneste portiunea lacrimala ale celor 3 pleoape
- caruncula lacrimala: proeminenta, rozie, mamelonata, situata medial de plica
lacrimala si acoperita partial de pleoapa inferioara
- marginea libera a pleoapelor prezinta papila (tuberculul) lacrimala
- „pens anselinius” = reprezinta formarea ridurilor (in laba de gasca) de la nivelul comusurilor
laterale ale ochilor
- la nivel facial mai exista urmatoarele elemente de reper:
- fosa canina: situata in dreptul celui de-al doilea premolar superior; este
aproximativ locul de iesire a nervului infraorbital (ramul terminat al nervului maxilar)
- pometii: corespund scheletului arcadelor zigomatice, acoperit de musculatura
obrajilor; reprezinta cel mai important element anatomic al fizionomiei faciale, fiind cel care da
forma fetei

22
 Proiectii si descoperiri la nivelul capului

A. ELEMENTE VASCULARE
1. Artera temporal superficiala
- Proiectie: de-a lungul liniei perpendiculare pe arcul zigomatic, la 0,5 cm anterior tragusului
- Dispozitie topografica: se gaseste sub piele si tesutul celular subcutanat
- Ligatura: linia de incizie de 1 cm dusa de-a lungul liniei de proiectie, in depresiunea pretragala
posterior si condilul mandibulei (pe fata laterala a arcadei zigomatice)

2. Artera faciala
- Proiectie: are un traiect arcuat care incepe la sansul premaseterin pana la unghiul medial al
ochiului. Se proiecteaza de-a lungul unei linii curbe concava superior si posterior, care uneste 3
puncte:
- inferior – un punct situat in santul premaseterin, situat pe marginea inferioara a
corpului mandibulei, anterior de insertia muschiului maseter
- intermediar – un punct situat la 1 cm lateral de comisura buzelor
- superior – un punct situat la 1 cm inferior de unchiul medial al ochiului
- Dispozitie topografica: se afla sub piele, tesutul celular subcutanat si muchiul platisma
- Ligatura: incizie de 1 cm in santul premaseterin, perpendicular pe marginea inferioara a
mandibulei

3. Artera auriculara posterioara

- Proiectie: in santul auricular posterior
- Dispozitie topografica: se afla sub piele, tesut celular subcutanat si muschiul auricular
posterior
- Ligatura: incizie de 1 cm in santul cefalo-auricular, posterior de eminenta concăi; artera se
descopera in tesutul conjunctiv dintre eminenta concăi si marginea anterioara a mastoidei

4. Artera occipitala
- Proiectie: segmentul terminal al arterei se proiecteaza in lungul treimii mediale a liniei care
uneste varful mastoidei cu protuberanta occipitala externa; este insotita de nervul occipital
mare
- Dispozitie topografica: se afla sub piele, tesutul celular subcutanat si fasciculele mediale ale
muschiului trapez
- Ligatura: incizie de 2 cm de-a lungul liniei de proiectie, sub protuberanta occipitala externa

5. Artera etmoidala anterioara

- Proiectie: in jumatatea superioara a marginii mediale a aditusului orbital
- Dispozitie topografica: se afla sub piele, tesutul celular subcutanat, muschiul orbital al ochiului
si septul orbital, dupa care se va sectiona periorbita (pe procesul frontal al maxilei)
identificandu-se artera la intrarea in canalul etmoidal anterior

23
 6. Trunchiul arterei labiale
- Dispozitie topografica: se gaseste sub piele, tesut celular subcutanat si fibre musculare
- Se identifica artera faciala care, in dreptul comisurilor bucale, la circa 1 cm de acestea, se va
descoperi trunchiul arterelor labiale, din care se vor forma cele 2 cercuri arteriale peribucale
(superficial si profund)

B. ELEMENTE NERVOASE
1. Nervul facial
- Proiectie: se descopera in patrulaterul facialului delimitat astfel:
- superior – de baza craniului (intre procesul mastoid si cel stiloid)
- inferior – de portiunea posterioara a muschiului digastric
- posterior – de marginea anterioara a mastoidei
- anterior – de muschiul stilohioidian
- Distributie topografica: se afla sub piele, tesut celular subcutanat si fascia parotidiana. Pentru
descoperirea facialului se identifica portiunea fasciei parotidiene care inveleste prelungirea
mastoidiana a glandei care se decoleaza de pe muschiul SCM
- Descoperirea facialului se face printr-o incizie de 5-6 cm dusa pe marginea anterioara a
mastoidei si continua pana la marginea anterioara a muschiului SCM

2. Nervul nazal extern

- se repereaza la incizura marginii inferioare a osului nazal
- se afla sub piele si fibrele portiunii transverse a muschiului nazal
- se descopera printr-o incizie de 5-6 mm dusa de la incizura spre lobul nazal

3. Nervul supratrohlear
- se repereaza la 1 cm medial de incizura supratrohleara si se afla sub piele si fibrele muschiului
orbicular al ochiului
- se descopera printr-o incizie orizontala de 1 cm dusa infero-medial fata de incizura
supraorbitala

4. Nervul supraorbital
- se localizeaza prin palpare in incizura supraorbitala a frontalului si se afla sub piele si fibrele
muschiului orbicular al ochiului
- se descopera printr-o incizie de 1 cm efectuata la 2 mm sub marginea supraorbitala

5. Nervul maxilar
- se gaseste in partea cea mai inalta si inaccesibila a fosei pterigomaxilare, avand infero-lateral
ganglionul pterigopalatin
- ABORD EXTERN (la nivelul regiunii zigomatice) – se face o incizie de 6 cm pe fata laterala a
zigomaticului si se va sectiona pielea, tesutul celular subcutanat, muschiul zigomatic mare si mic
si osul zigomatic. Se descopera fasciculele temporale ale muschiului temporal si peretele lateral
al orbitei

24
- ABORD TRANS-SINUSAL – se deschide sinusul maxilar si se trepaneaza peretele posterior al
sinusului la nivelul portiunii initiale a canalului infraorbital. Se repereaza nervul maxilar
impreuna cu ganglionul pterigopalatin si portiunea terminala a nervului canalului pterigoidian

6. Nervul auriculotemporal
- se proiecteaza de-a lungul unei linii perpendiculare pe arcada zigomatica, la 0,5 cm anterior
tragusului

7. Nervul lingual
- se afla sub mucoasa bucala si stratul celular submucos, pe fata superficiala a muschiului
hioglos, intre acesta si glanda sublinguala
- se descopera prin incizie orizontala, de 3-4 cm dusa in sens antero-posterior in lungul santului
gingivo-lingual, intre ultimul molar inferior si plica sublinguala

8. Nervul infraorbital
- se gaseste in dreptul gaurii infraorbitale, poziotionat astfel:
- la 8-10 mm sub rebordul orbital, la unirea a 2/5 mediale cu 3/5 laterale
- la 8-10 mm sub rebordul orbital, pe verticala trasata printre cei 2 premolari superiori
- la 8-10 mm sub rebordul orbital, pe verticala trasata prin incizura supraorbitala si gaura
mentoniera
- se gaseste sub piele, tesut celular subcutanat, fibrele inferioare ale orbicularului ochiului si
muschiul ridicator al buzei superioare, repauzand pe muschiul ridicator al unghiului gurii

9. Nervul bucal
- se gaseste pe linia care uneste baza lobului urechii cu comisura labiala
- pentru descoperirea sa se face o incizie de 3-4 cm de-a lungul liniei de proiectie, incepand de
la marginea anterioara a maseterului
- se va sectiona pielea, tesutul celular subcutanat, muschiul zigomatic mare si mic, se descopera
apoi corpul adipos pe a carui fata profunda se afla ligamentul pterigomandibular; in portiunea
mijlocie a ligamentului se simte cordonul nervului bucal care il incruciseaza postero-anterior
- descoperirea pe cale endobucala:
- reper – marginea anterioara a procesului coronoid al mandibulei si comisurilor bucale
- pentru descoperirea sa se face o incizie de 3-4 cm pe mucoasa vestibulului care
urmareste proiectia capului de ocluzie
- se va sectiona mucoasa vestibulului si fibrele muschiului buccinator

10. Nervul alveolar inferior

- ABORD EXTERN – se face prin regiunea parotido-maseterina printr-o incizie verticala de 2 cm
dusa prin portiunea mijlocie a ramurei mandibulare la egala distanta dintre marginea anterioara
si posterioara. Se va sectiona pielea, tesutul celular subcutanat, platisma, prelungirea
anterioara a parotidei cu fascia sa, se elibereaza fata laterala a maseterului, dupa care se
sectioneaza periostul extern al ramurei mandibulei si se face un orificiu in mandibula,
descoperindu-se canalul alveolar extern cu nervul sau.

25
- ABORD ENDOBUCAL – se face printr-o incizie de 2-3 cm in lungul reperului palpat (SPINA SPIX)
si se va sectiona mucoasa orala, dupa care se patrunde in spatiul pterigo-mandibular, se
identifica muschiul pterigoidian medial si nervul lingual, care se trag medial; se disociaza fibrele
ligamentului sfenomandibular si se descopera gaura mandibulara in care patrunde nervul
alveolar inferior

Proiectia ductului parotidian (Canalul Stenon) – corespunde 1/3 mijlocii a liniei care
uneste 2 puncte:
- Posterior – aflat in partea inferioara a tragusului
- Anterior – la mijlocul distantei dintre aripa nasului si marginea inferioara a buzei
superioare

Proiectia spatiilor fetei

1. SPATIUL PTERIGO-TEMPORO-ZIGOMATO-MASTICATOR – se proiecteaza pe o
suprafata delimitata astfel:
- Superior – linia temporala inferioara
- Anterior – suturile fronto-zigomatica si maxilo-zigomatica impreuna cu marginea
anterioara a ramurei mandibulare
- Inferior – linia care urmeaza marginea inferioara a ramurei mandibulei
- Posterior – linia care urmeaza marginile posterioare ale ramurei mandibulei si
articulatia temporo-mandibulara

2. SPATIUL PARATUBAR SI PARATONSILAR – se proiecteaza pe o suprafata delimitata:

- Superior – linia care urmeaza marginea inefrioara a arcului zigomatic
- Anterior – linia verticala trasata la unirea unei 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare a
ramurei mandibulei
- Inferior – linia care urmeaza marginea inferioara a ramurei mandibulei
- Posterior – linia care urmeaza marginiea posterioara a ramurei mandibulei

3. SPATIUL PERIGLANDULAR PAROTIDIAN – se proiecteaza pr o suprafata delimitata:

- Superior – linia orizontala trasata prin marginea inferioara a arcadei zigomatice
- Anterior – linia verticala trasata la unirea a 2/3 anterioare cu 1/3 posterioare a
ramurei mandibulei
- Inferior – linia care urmeaza marginea inferioara a ramurei mandibulei prelungita
posterior pana la marginea anterioara a muschiului SCM
- Posterior – linia care urmeaza marginea anterioara a mastoidei si a muschiului SCM

26
 Topografia cranio-cerebrala

Studiaza proiectia pe suprafata craniului a principalelor structuri encefalice.

Aria cerebrala a craniului reprezinta suprafata care corespunde fiecarei emisfere
cerebrale si este cuprinsa intre proiectiile marginilor superioara si laterala.
1. Marginea superioara a emisferelor cerebrale – se proiecteaza de-a lungul unei inii
aflata la 12-15 mm de linia medio-sagitala, care uneste glabela cu protuberanta occipitala
externa
2. Marginea laterala a emisferelor cerebrale – are 3 segmente corespunzatoare lobilor:
a) Marginea laterala a lobului frontal – se proiecteaza de-a lungul unei linii care
porneste lateral si posterior de la glabela, urmeaza marginea superioara a aditusului orbital, iar
apoi o linie orizontala de 3 cm dusa la 1 cm deasupra procesului zigomativ al frontalului
b) Marginea laterala a lobului temporal – descrie o curba cu convexitatea
anterior si inferior. Polul temporal de afla la 15 mm posterior de apofiza zigomatica a frontalului
si la 2 cm deasupra arcadei zigomatice. De aici urmeaza o linie oblica orientata postero-inferior
catre marginea superioara a arcadei zigomatice, pana la nivelul articulatiei temporo-
mandibulare, de unde devine oblic ascendent, terce la 0,5 cm deasupra porului acustic extern si
se termina la nivelul marginii superioare a portiunii pietroase a temporalului, unde aceasta
intalneste linia verticala trasata prin marginea posterioara a mastoidei
c) Marginea laterala a lobului occipital – corespunde liniei nucale superioare pe
care se proiecteaza si portiunii orizontale a sinusului venos transvers
3. Proiectia sinusului venos sagital superior – se face pe linia medio-sagitala, intre
glabela si protuberanta occipitala externa
4. Proiectia sinusului venos transvers – se face pe linia care uneste porul acustic extern
cu protuberanta occipitala externa
5. Proiectia fisurilor emisferelor cerebrale – se face dupa procedeul KRONLEIN astfel:
- Se traseaza linia orizontala auriculo-suborbitala, care uneste marginea superioara a
porului acustic extern cu marginea inferioara a aditusului orbital (Planul Frankfurt
sau Linia lui Reid)
- Se traseaza linia orizontala supraorbitala dusa prin marginea superioara a aditusului
orbital
- Se traseaza linia verticala medio-zigomatica dusa prin mijlocul arcului zigomatic
- Se traseaza linia verticala retromastoidiana, prin marginea posterioara a procesului
mastoidian
6. Santul central – se proiecteaza pe 2/3 superioare a liniei care uneste 2 puncte:
- Punct inferior – aflat la intersectia liniei orizontale supraorbitala cu linia verticala medio-
zigomatica
- Punct superior – aflat la intersectia liniei verticale retromastoidiene cu linia medio-sagitala
7. Santul lateral – se proiecteaza pe bisectoarea unghiului dintre urmatoarele linii:
- Linia orizontala supraorbitala
- Linia de proiectie a santului central

27
 8. Proiectia ramurei anterioare a arterei meningeale mijlocii – se face la intersectia
liniilor orizontala supraorbitala cu verticala medio-zigomatica
9. Proiectia ramurei posterioare a arterei meningeale mijlocii – se face la intersectia
liniilor orizontala supraorbitala cu verticala retromastoidiana
10. Aria cerebeloasa – se proiecteaza cu ajutorul a 2 linii:
- o linie orizontala – reprezentata de Planul Frankfurt
- o linie verticala – trasata prin marginea posterioara a mastoidei
Se proiecteaza posterior si inferior intersectiei celor 2 linii, iar de-a lungul segmentului
posterior al Planului Frankfurt se proiecteaza sinusul venos transvers
11. Proiectia ventriculului lateral pe bolta craniana:
- Linia orizontala posterioara – trasata la 5 cm posteior de procesul mastoidian
- Linia orizontala anterioara – dusa prin punctul de unire a 1/3 anterioare cu 2/3 posterioare a
arcadei zigomatice
12. Proiectia ventriculului lateral pe partea laterala a craniului – se face printr-un
patrulater delimitat astfel:
- orizontala superioara – dusa la 7 cm deasupra arcadei zigomatice
- orizontala inferioara – dusa la 2 cm deasupra arcadei zigomatice
- verticala anterioara – dusa prin punctul de unire a 1/3 anterioare cu 1/3 mijlocii a
arcadei zigomatice
- verticala posterioara – dusa la 5 cm posterior de varful mastoidei
- linia orizontala superioara – corespunde fetei superioare a Corpului Calos
- linia orizontala inferioara – corespunde peretelui superior al cornului temporal
- linia verticala posterioara – corespunde liniei anterioare a cornului frontal, liniei anterioare a
genunchiului Corpului Calos si suturii coronare
- partea centrala a ventriculului lateral corespunde extremitatii terminale a fisurii laterale, care
se proiecteaza intr-un punct situat la 3 cm superior si 3 cm posterior de porul acustic extern
13. Cornul frontal – se proiecteaza la 2-3 cm lateral de linia mediana
14. Cornul occipital – se proiecteaza pe o linie orizontala care trece prin dreptul suturii
lambdoide, la 25 mm de linia mediana
15. Talamusul si corpul striat – se proiecteaza astfel:
- linia verticala anterioara – dusa la 18 mm posterior de apofiza zigomatica a frontalului
- linia verticala posterioara – dusa prin extremitatea superioara a fisurii centrale
- linia orizontala superioara – dusa la 45 mm sub vertex
- linia orizontala inferioara – dusa la 65 mm sub vertex
- linia verticala anterioara – corespunde nucleului caudat
- linia verticala posterioara – corespunde putamenului
- linia orizontala – corespunde fetei superioare a talamusului

28
 Implicatii clinice

Prezenta suturii metopice – implica diagnosticul diferential cu fracturile boltii craniene.

Microcefalie – reprezentata de osificarea precoce a tuturor suturilor craniului prin
sinostoza fiziologica.
Cranioschizis (Craniosinostozis) – rezultatul inchiderii timpurii a unor suturi ale craniului,
asociat frecvent cu malformatii scheletice.
Craniorahischizis – consta in prezenta unei despicaturi a neurocraniului si coloanei
vertebrale asociata cu meningoencefalocel.
Plagicefalia – consta in inchiderea unilaterala a suturilor lambdoide si coronare. Ca si
consecinta apare proeminenta arcurilor supraciliare.

Prezenta fontanelelor permite:

- Aprecierea varstei nou-nascutului
- Aprecierea metabolismului Calciului
- Aprecierea gradului de hidratare
- Aprecierea presiunii intracraniene
- Efectuarea de punctii venoase prin unghiul posterior
- Efectuarea de punctii in prelungirea frontala a ventriculului lateral prin unghiul
lateral al fontanelei mari

Fracturile craniene
1. Fractura de fosa craniana anterioara
- interesarea laminei cribrosa produce scurgerea de LCR prin fosa nazala, determinand rinoreea
cerebrospinala
- interesarea labirintului etmoidal si a articulatiei etmoidale duce la aparitia epistaxisului
- interesarea lamei orbitale a frontalului produce hematoame in corpul adipos retroorbital cu
exoftalmie si chemozis conjunctival
- interesarea sinusului frontal produce epistaxis
2. Fractura de fosa craniana mijlocie
- fracturi cu interesarea portiunii pietroase a temporalului vor prezenta clinic:
- surditate de tip central (definitiv)
- paralizia nervului facial (de tip periferic - definitiv)
- sindrom vestibular
- scurgere cerebrospinala prin meatul acustic extern si tuba auditiva
- fracturile fara interesarea portiunii pietroase a temporalului pot interesa peretii sinusului
cavernos, sinusului sfenoidal sau a arterei carotide interne
3. Fracturile de fosa craniana posterioara
- manifestate prin:
- sindrom de unghi ponto-cerebelos
- pareze
- tulburari cardio-respiratorii care merg pana la stop cardio-respirator
- sindroame de compresie ale nervilor cranieni
29
 Fracturile fetei
a) Fracturile de tip LeFort:
- LeFort I – fractura orizontala deasupra poceselor alveolare ale maxilei incrucisand septul nazal
si procesul pterigoid
- LeFort II – fractura ce trece prin partea postero-laterala a sinusurilor maxilare, supero-medial
de gaura infraorbitala, prin oasele lacrimal si etmoid, pana la baza nasului
- LeFort III – fractura orizontala ce trece prin fisura orbitala superioara, oasele etmoid si nazal
cu extindere laterala spre aripa mare a sfenoidului si sutura fronto-zigomatica
b) Fracturile zigomatice
- caracterizare prin hematoame infratemporale cu aparitia TRISMUSULUI (contractura spasmica
a muschiului maseter)
c) Fracturile nazale
- considerate fracturi deschise a caror refacere in perioada de crestere este deficitara,
determinand in timp aparitia dismorfismelor nazo-faciale
d) Fracturile mandibulei
- este de cele mai multe ori bilaterala, pe partile opuse ale mandibulei
- fracturilor colului mandibular sunt asociate frecvent cu luxatia articulatiei temporo-
mandibulare

Coloboma = fața prezinta o depresiune centrala, care lasa descoperit canalul

nazolacrimal. Este rezultatul lipsei de coalescenta a marginei nazale externe si maxilei si se
asociaza cu leziuni ale globilor oculari si nervului optic.
Micrognația = dezvoltarea insuficienta a mandibulei
Prognația = proeminenta mandibulei
Retrognația = retractia mandibulei

Luxatia articulatiei temporo-mandibulare

- are loc luxarea catre inainte a condilului mandibulei
- drept consecinta apare contractura muschilor masticatori cu blocarea mandibulei si a
articulatiei temporo-mandibulare in aceasta pozitie
- reducerea luxatiei se face prin manevra Nelaton:
- se plaseaza cele 2 police pe arcurile dentare inferioare pana in triunghiul retromolar
- se executa apoi o presiune in axul ramurei mandibulare si se simte un cracment care
indica revenirea discului articular, tras de fraul capsular posterior
- se impinge corpul mandibulei inferior si posterior

30
 Plagile fetei
- sunt plagi foarte sangerande deoarece:
- tracturile musculo-conjunctive care adera de peretii arteriali mentin deschis lumenul
vascular
- absenta fasciei superficiale
- tonusul facial
- densitatea anastomozelor vasculare
- exemplu: plagile arcului supraciliar sangereaza abundent datorita muschilor mimicii care tin
marginile plagii deschise; se impune sutura de urgenta
- cunoasterea teritoriilor de vascularizatie craniana permite recoltarea de lambouri
osteoplastice pentru autotransplant

Alte notiuni
Pterigium = extensia unui pliu vascular de mucoasa de forma triunghiulara, de la sacul
conjunctival lateral sau medial catre limbul sclerocornean
Ectropion = eversia marginii libere palpebrale cu expunerea si iritarea conjunctivei
palpebrale
Entropion = intoarcerea marginii libere palpebrale cu cilii catre polul anterior al globului
ocular ceea ce determina leziuni conjunctivale si blefarospasm (inchiderea reflexa a fantei
palpebrale)
Trichiaza = malpozitia cililor palpebrali care sunt inflectati posterior, iritand mecanic
corneea
Orjeletul (urciorul) = un proces inflamator al unei glande ciliare Zeiss (glande sebacee
putin dezvoltate
Ptoza palpebrala = caderea pleoapei datorita paraliziei muschiului ridicator al pleoapei
superioare in boli precum pareze sau miastenia gravis
Șalazion tarsal (chist meibomian) = infectia sau blocajul glandelor tarsale Meibomius
incluse in santurile de pe fata posterioara a tarsului
Litiaza ductului parotidian = manifestat prin episoade de tumefactie glandular, iar
diagnosticul se pune prin sialografie

31
 Nervul facial
- permite manevra de evidentiere a hiperexcitabilitatii neuromusculare (spasmofilie)
- semnul Chvostek se manifesta prin contractia ipsilaterala a muschilor expresiei faciale la
percutia ramurilor nervului facial inaintea tragusului si poate prezenta 3 grade:
- Chvostek 1 – contractia tuturor muschilor expresiei faciale
- Chvostek 2 – contractia muschilor oronazali ipsilaterali
- Chvostek 3 – contractia muschilor comisurii labiale
- paralizia nervului facial prin lezare se poate face:
- in fosa craniana posterioara
- in traiectul intrapietros
- in traiectul extrapietros (in glanda parotida)
- consecinte:
- hemipareza faciala de parte lezate
- tractiunea contralaterala a comisurii bucale
- imposibilitatea inchiderii fantei palpebrale
- constatarea paraliziei se face punand pacientul sa inchida ochii sau sa arate dintii

Paralizia unilaterala a muschilor orali

- o paralizie de tip central data de lezarea neuronului motor central si dezaferentizarii
unilaterale a nucleului inferior al nervului facial
- nucleul superior nu este afectat deoarece primeste aferente bilaterale
Paralizia muschiului stapedius – determina aparitia hipoacuziei

Cheilognatopalatoschizis (Despicatura velopalatina completa) = consta in prezenta

unei fante complete care separa buza superioara, procesul alveolar si bolta palatina; fosa nazala
comunica larg cu cavitatea bucala
Palatoschizis = intreruperea palatului dur si moale (unilateral sau bilateral)
Anchiloglosia = scurtarea congenitala a fraului limbii, tratamentul constand in
sectionarea acestuia
Despicatura limbii si limba bifida = malformatie caracterizata prin lipsa de fuziunea
mugurelui anterior cu cel posterior (despicatura limbii) sau prin lipsa de fuziune a mugurilor
anteriori (limba bifida)
Macroglosia = cresterea de volum uniforma a limbii, congenitala sau castigata in boli
precum hipotiroidie si amiloidoza

32
CURS 5

Gâtul

Este format dintr-o portiunea anterioara numita CERVIX si o portiune posterioara

numita NUCHA (nucha fiind formata din coloana vertebrala, articulatiile si muschii asociati care
impreuna formeaza ORGANUL AXIAL).
Limite superficiale:
- Superior – corespunde liniei de demarcatie dintre cap si gat
- Inferior – o linie care porneste de la nivelul incizurii jugulare, merge pe marginea
posterioara a claviculei, apoi pe conturul medial al articulatiei acromio-claviculare si in
final o linie conventionala care uneste acromionul cu apofiza spinala a lui C7.
Organizare topografica – gatul este format din:
a) Continator somatic dorsal
- reprezentat de organul axial
- format din 2 regiuni:
- superficiala retroneuronala: corespunde cefei sau regiunii nuchale
- profunda preneuronala si interneuroviscerala: corespunde structurii
prevertebrale si defineste regiunea prevertebrala
b) Continator somatic ventral
- circumscrie lojile viscerale si formatiunile anatomice ale gatului
- format din regiunile topografice antero-laterale ale gatului:
- regiunea sternocleidomastoidiana
- regiunea laterala a gatului (triunghiul posterior al gatului/ triunghiul
supraclavicular)
- regiunea anterioara a gatului (triunghiul anterior al gatului)

Continatorul circumscrie continutul:

- Continutul dorsal: canalul vertebral cu maduva spinarii
- Continutul ventral: spatiul conjunctiv cervical cu:
- lojele viscerale – sunt mediane impare si laterala sau a inletului hemitoracic
- interstitiile conjunctive sunt:
- mediane: previsceral si retrovisceral
- laterale: paraviscerale; asociate manunchiului vasculo-nervos al gatulu

Fasciile gatului
Fascia cervicala – compartimenteaza toate structurile cervicale, formand:
- teci musculare si compartimente musculare
- interstitiu de miscare pentru viscerele gatului
- spatii conjunctive port-nervoase si port-vasculare
- pasaje de comunicare intre diferite loji si regiuni ale gatului

33
- planurile fasciale determina directiile de propagare ale proceselor inflamatorii si neoplazice la
nivelul gatului si spre regiuni invecinate (mediastin).

Fascia cervicala superficiala

- ansamblul structurilor conjunctive care separa tegumentul de structuri profunde si care
permite decolarea elementelor superficiale de pe cele profunde
- este formata din stratul adipos subcutanat cu elemente neurovasculare superficiale si cu
muschiul platisma
Fascia cervicala profunda
- este formata din 5 componente fasciale:
- fascia de invelis
- fascia pretraheala
- fascia viscerala
- fascia prevertebrala
- fascia carotica

a) Fascia de invelis (lamina superficiala)

- inconjoara toata circumferinta gatului si se dedubleaza formand teci pentru muschii trapez si
SCM, precum si pentru glandele submandibulara si parotida
- insertie:
- Superior: pe linia nuchala superioara, pe marginile si varful apofizei mastoide, pe
marginea inferioara a corpului mandibulei
- Posterior: pe ligamentul nuchal, pe procesele spinoase ale vertebrelor cervicale
- Inferior: pe acromion, pe spina scapulei, pe clavicula. De asemenea, se insera la nivelul
incizurii jugulare a sternului, intre cele 2 capete sternale ale muschiului SCM; la acest
nivel se dedubleaza intr-o lamina superficiala si una profunda, aceste lamine inserandu-
se pe marginea anterioara si cea posterioara a manubriului, delimitand spatiul
suprasternal.
- spatiul suprasternal contine: portiunea terminala a venelor jugulare anterioare, arcul venos
jugular, 1-2 ganglioni limfatici suprasternali si tesut adipos
- prezinta orificii prin care ies elementele neuroarteriale superficiale si intra elementele
venolimfatice
- directia de patrundere a elementelor venolimfatice este cetripet, corespunzator circulatiei
venoase profunde motiv pentru care orificiile venoase ale fasciilor prezinta 2 semicircumferinte:
- Semicircumferinta mica – in raport cu fata profunda a venei de care adera prin tracturi
conjunctive
- Semicircumferinta mare – adera de fata superficiala a venei, mentinand deschis
lumenul venos si este intarita de fibre circulare cu caracter ligamentar.

b) Fascia pretraheala
- are caracter muscular, se gaseste doar in portiunea antero-inferioara a gatului
- este situata intre fascia de invelis si fasciile viscerale si vasculare
- are forma unui trapez cu:

34
 - Baza mare – orientata inferior, la marginea anterioara a inletului toracic si a inletului
brahial
- Baza mica – superior, la marginea inferioara a osului hioid
- 2 laturi – dispude de-a lungul marginii supero-laterale a muschiului omohioid
- prezinta 2 lamine:
- Superficiala – care formeaza teaca muschiului SCM
- Profunda – mai scurta vertical, formeaza teaca muschiului SCM pana la insertia sa
tiroidiana
- structural, fascia pretraheala, este formata din 3 categorii de fibre:
- Verticale – prezente pe toata intinderea fasciei
- Circulare – tecale (prezente la nivelul tecilor musculare) si vasculare (in jurul orificiilor
venoase ale fasciei)
- Transversale – care solidarizeaza tendoanele intermediare ale clor 2 muschi
omohioidieni. Adera superficial de lama posterioara a tecii muschiului SCM, iar profund
de fascia carotica

c) Fascia viscerala
- este o structura complexa care inveleste glanda tiroida si paratiroida, precum si viscerele
gatului (laringe, trahee si esofag), delimitand compartimentul visceral median al gatului.
- se comporta astfel:
- Superior – se continua cu fascia bucofaringiana
- Inferior – pana la nivelul T4 se continua cu fascia viscerala a mediastinului cervico-
toracic
- Posterior – este solidarizata de fascia prevertebrala prin septuri sagitale
- Anterior – fuzioneaza pe linia mediana cu fasciile pretraheala si fascia de invelis
formand linia alba subhioidiana
- in interiorul compartimentului visceral, fascia trimite 3 septuri care delimiteaza loje
glandulare, viscerale si interstitii port-vasculare

d) Fascia prevertebrala
- se dezvolta din mezenchimul axial tapetand la exterior organul axial
- lateral se extinde formand teaca subclaviculara (care inveleste vasele omonime si plexul
brahial), continuandu-se cu teaca axilara
- se insera:
- Superior – spatiul dintre liniile nuchala superioara si inferioara, sub insertia muschiului
trapez, pe marginea posterioara a mastoidei, apofiza transversa a atlasului, fata
inferioara a procesului bazilar al occipitalului (posterior de insertia fasciei
faringobazilara)
- Posterior – pe ligamentul medial si procesele spinoase ale vertebrelor cervicale, sub
fascia de invelis
- Lateral – pe procesele transverse ale vertebrelor cervicale
- Inferior – coboara pana la T4 unde lamina posterioara, prevertebrala, fuzioneaza cu
ligamentul vertebral longitudinal anterior (aflat in afara canalului vertebral), iar lamina
anterioara, alară, se continua treptat cu adventicea esofagiana

35
- fascia prevertebrala prezinta 3 segmente:
- Posterior (nuchal) – care intecuieste muschiul dorsal al regiunii cervicale posterioare
- Intermediar (fascia scalenica) – care inveleste muschii scaleni, iar la nivelul defileului
scalenic se prelungeste pe vasele subclaviculare si trunchiurile plexului brahial, formand
teaca subclaviculara care se angajeaza sub pasajul cervico-brahial
- Anterior (fascia prevertebrala propriu-zisa) – cu cele 2 lamine descrise anterior

e) Fascia carotica (teaca vasculara a gatului)

- o structura fasciala tubulara care se intinde de la baza craniului pana la radacina gatului, fiind
impartita de un sept vertical in 2 compartimente:
- Compartiment medial (neuroarterial) – care intecuieste nervul vag, artera carotida
comuna si artera carotida interna
- Compartiment lateral (venolimfatic) – care contine vena jugulara interna si ganglioni
limfatici jugulari
- fascia carotica adera prin structuri minime port-vasculare sau port-nervoase de:
- Fascia de invelis – de pe fata profunda a muschiului SCM (prin artera
sternocleidomastoidiana inferioara)
- Fascia pretraheala – datorita ganglionului limfatic subomohioidian
- Fascia viscerala – prin intermediul pachetului vasculo-nervos laringeal superior
- Fascia prevertebrala – nervii cardiaci ai simpaticului cervical

Scoala anglo-saxona defineste si o alta conceptie a fasciilor cervicale, conform careia

fascia cervicala prezinta 3 lamele:
- Lamela superficiala – se dedubleaza si formeaza tecile SCM
- Lamela pretraheala
- Lamela prevertebrala

Loja inletului mediastinal cervico-toracic

- este delimitat astfel:
- Anterior – fata posterioara a manubriului sternal
- Posterior – fata anterioara a vertebrei T1
- Lateral – versantul mediastinal al pleurei cervicale (cupola pleurala)
- cuprinde urmatoarele loje si spatii:
- Loja glandulara timica
- Spatiul conjunctiv venos organizat in jurul confluentelor venoase
- Spatiul conjunctiv arterial organizat in jurul ramurilor crosei aortice, care se continua cu
fascia carotica si fascia subclaviculara
- Loja viscerala a inletului mediastinal cervico-toracic care cuprinde lojele traheala si
esofagiana, delimitate de fascia viscerala cervicala care se continua cu tesutul
mediastinal

36
 - Spatiul conjunctiv paravisceral care face trecerea intre structurile conjunctive cervicale
si cele mediastinale

Loja glandulara timica

- se afla in planul cel mai superficial, fiind formata din:
- Lamina superficiala a fasciei cervicale (timosternala)
- Lamina profunda a fasciei cervicale (timopericardica)
- continutul lojei glandulare timice este format din:
a) Spatiul periglandular:
- format din tesut celular conjunctiv lax de tip areolar (cu septuri conjunctive si
ochiuri de retea cu tesut lax)
- dispus intre fascia viscerala si capsula timusului
- este spatiul de clivaj al timusului
b) Timus: organ glandular la copil, care se transforma in corp adipos la adulti
c) Elemente vasculare:
- artere – provin din artera toracica interna, tiroidiana inferioara, tiroidiana ima
si brahiocefalica
- vene – formeaza o retea glandulara profunda si alta superficiala situata sub
capsula glandei care dreneaza impreuna cu venele tiroidiene inferioare in confluentele venoase
sau venele brahiocefalice
- limfatice – care dreneaza in ganglionii retrosternali si paratraheali

Loja inletului hemitoracic (apertura superioara a toracelui)

- reprezentata de un plan oblic inclinat posterior si superior, care urmeaza conturul osos format
din:
- Anterior – marginea superioara a manubriului sternal
- Lateral – marginile mediale ale coastelor 1
- Posterior – capul vertebrei T1
- toracele, acoperit de parti moi, prezinta:
1. Spatiul median – care formeaza inletul mediastinal limitat astfel:
- Anterior – de manubriul sternal si insertiile muschilor SCM, sternohioidian si a fasciei
pretraheale
- Posterior – de corpul lui T1 acoperit de ligamentul vertebral longitudinal anterior, muschiul
lung al gatului si fascia prevertebrala
- Lateral – se afla pleurele mediastinale
2. Spatiile laterale – care formeaza inletul hemitoracic drept si stang descris anterior

Peretii inletului hemitoracic – loja inletului hemitoracic reprezinta partea cea mai
intalta a cavitatii hemitoracice, aflata la baza gatului si care prezinta 2 pereti:
- Medial – versantul mediastinal al domului pleural
- Lateral – planul musculo-fascial orientat oblic supero-medial catre apofizele transverse C6-
C7
Peretele lateral prezinta urmatoarea stratigrafie:

37
 - Pleura parietala cervicala
- Membrana suprapleurala
- Aparatul suspensor al domului pleural
- Cupola scalenica
Pleura cervicala (cupola pleurala) – tapeteaza peretii lojii deasupra aperturii toracice.
Membrana suprapleurala – o structura conjunctiva fibroasa rezistenta care se fixeaza
pe marginea mediala a coastei 1 si pe marginea anterioara a apofizei transverse C7 si prezinta:
- Lamina interna – rezultata din condensarea fasciei endotoracice
- Lamina externa – de origine cervicala alcatuita din fibre provenite din tendoanele
muschilor scaleni, aparatul suspensor al cupolei si fascia viscerala cervicala
Aparatul suspensor al cupolei pleurale (Sebileau)
- complex conjunctiv care include varful cavitatii hemitoracice
- are valoare de spatiu intercostal si se extinde de la coasta 1 la ultimele vertebre cervicale
- format din:
- Fibre anterioare – cu originea pe fata superioara a primei coaste care formeaza
ligamentul costo-pleural, intarit adesea de un ligament sternopleural
- Fibre intermediare – cu originea pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse C6, C7,
care formeaza ligamentul transversopleural (asimilat cu ligamentul vertebropleural)
- Fibre posterioare – cu originea pe fata anterioara a lui C6, C7, T1, precum si pe fascia
prevertebrala, acestea formand ligamentul vertebropleural
- acest ansamblu de fibre este intarit de muschiul scalen minim considerat un fascicul al
muschiului scalen anterior

Continutul lojei inletului hemitoracic – reprezentat de apexul pulmonar si pleura

viscerala.
Apexul pulmonar – depaseste anterior cu 5 cm cartilajul primei coaste si prezinta 2 fete:
1. Fata mediala
a) Raporturi comune:
- elementele mediastinului anterior:
- Planul glandular timic
- Planul venos al afluentelor VCS
- Planul arterial al ramurilor crosei aortei
- elementele mediastinului posterior:
- Fetele laterale al traheei si esofagului
b) Raporturi diferite:
- la dreapta:
- Originea arterei subclavii
- Nervul vag
- Nervul laringeu recurent
- Ansa subclavie
- Portiunea terminala a trunchiului limfatic drept
- la stanga:
- Originea venei brahiocefalice stangi
- Originea arterei carotide comune stangi

38
 - Originea arterei subclavii stangi
- Portiunea terminala a ductului toracic

2. Fata laterala
- convexa, prezinta amprenta primei coaste, prezentand antero-posterior raporturi cu:
- Vena subclavie
- Nervii frenici si subclaviculari
- Tendonul muschiului scalen anterior
- Crosa ductului toracic limfatic
- Artera subclavie (segment prescalenic)
- Artera toracica interna
- Triunghiul posterior al gatului – care este delimitat astfel:
- baza – gatul coastei 1
- varful – procesul transvers C6
- latura laterala – muschii scaleni
- latura mediala – de muschii prevertebrali
- in planseul triunghiului se afla cordoanele plexului brahial
- acest triunghi contine artera si nervul vertebral, ganglionul stelat, artera
tiroidiana inferioara

Spatiile conjunctive ale gâtului

Organizare topografica: continutul ventral este format din loje viscerale si spatii
conjunctive.
Spatiile conjunctive ale gatului se clasifica in:
- Spatii conjunctive mediane – previsceral si retrovisceral
- Spatiul conjunctiv lateral – paravisceral
- Spatii conjunctive ale radacinii gatului care formeaza inletele brahial. Inletul brahial
reprezinta, de fapt, hilul membrului superior

Inletul brahial – prezinta:

1. Segmentul initial de convergenta a elementelor constitutive, provenite din segmente
diferite si organizat in:
a) Pasajul cervico-brahial – situat postero-superior, corespunzator hiatusului
intermuscular dintre scalenii mijlociu si posterior
b) Pasajul toraco-brahial – cu 2 compartimente:
- Compartimentul prescalenic – venos, corespunzator hiatusului dintre scalenul anterior si
muschiul SCM
- Compartimentul interscalenic – arterial, corespunzator hiatusului dintre scalenii mijlociu si
anterior
2. Inletul brahial propriu-zis

39
 Pasajul toraco-brahial contine vena subclavie si artera subclavie - care emite ramurile:
vertebrala, toracica interna, trunchiul tirocervical (din care iau nastere arterele tiroidiana
inferioara, cervicala ascendenta, suprascapulara si transversa a gatului) si trunchiul
costocervical (din care iau nastere arterele intercostala suprema si cervicala profunda).
Inaintea arteri subclavii, intre ea si vena subclavie trec:
- Nervul frenic (pe muschiul scalen anterior)
- Nervul vag
- Nervii cardiaci superiori si mijlocii

In jurul arterei subclavii se gasesc numeroase arcuri nervoase sau limfatice:

a) Arcuri nervoase:
- la dreapta:
- Arcul nervului recurent laringeal drept – format din nervul omonim cu originea in
nervul vag anterior primei portiuni a arterei subclavii drepte, pe care o inconjoara
anterior, inferior si posterior, ajungand pe marginea laterala dreapta a traheei.
- Ansa subclavie dreapta – formata din ramuri provenite din ganglionul simpatic cervical
mijlociu drept, care trec anterior primei portiuni a arterei subclavii, apoi inferior si
posterior ajungand in ganglionul stelat de aceeasi parte.
- Ansa frenico-costala – formata dintr-o ramura a ganglionului stelat care se uneste cu
nervul frenic.
- Ansa frenico-subclavie – realizata intre ansa subclavie dreapta si nervul frenic drept.
- la stanga:
- Ansa subclavie stanga
- Ansa frenico-subclavie stanga
- Ansa frenico-costala stanga
b) Arcuri limfatice:
- la dreapta: arcul trunchiului limfatic subclavicular drept
- la stanga: arcul ductului toracic

Pasajul cervico-brahial
- situat postero-superior, corespunde hiatusului intermuscular dintre scalenii mijlociu si
posterior
- este traversat de ramurile anterioare ale nervilor rahidieni cervicali, care formeaza plexul
brahial si care, in aceasta portiune, emite ramurile colaterale:
- Nervul suprascapular – merge pe muschiul omohioidian
- Nervul dorsal al scapulei
- Nervul subclavicular – trece anterior de artera subclavie

40
 Inletul brahial propriu-zis
- are forma de triunghi delimitat astfel:
- Medial – de marginea laterala a coastei 1
- Anterior – de marginea posterioara a claviculei
- Posterior – de marginea superioara a scapulei
- la acest nivel elementele pachetului vasculo-nervos al membrului superior sunt invelite intr-o
fascie vasculara derivata din fascia prevertebrala cervicala
- este strabatut in sens antero-posterior si medio-lateral de:
- Trunchiul plexului brahial – superior, posterior si inferior
- Artera subclavie
- Vena subclavie

Spatiul carotic inferior

- in ansamblul sau are o forma prismatica cu axul mare orientat vertical, care se intinde de la
baza craniului pana la inletul cervico-mediastinal
- prezinta 2 segmente:
- Cefalic – spatiul carotic superior
- Cervical – spatiul carotic inferior
- peretii spatiului carotic inferior – acesta are forma unei prisme triunghiulare:
- Antero-lateral – se afla fascia de invelis si muschiul SCM
- Medial – fascia si lojele viscerale
- Posterior – segmentul premuscular al fasciei prevertebrale
- continut:
- Fascia carotica
- Elemente intratecale
- Elemente peritecale

Elementele intratecale ale spatiului carotic inferior – sunt reprezentate de:

- Artera carotida comuna si artera carotida interna
- Plexul simpatic periarterial-carotic
- Glomusul carotic
- Nervii sinusului carotic
- Nervul vag
Toate aceste elemente se gasesc in compartimentul medial – neuroarterial. In
compartimentul lateral – venolimfatic – se gasesc:
- Vena jugulara interna
- Ganglioni cervicali profunzi
Curs 6
Anatomia de suprafata a capului

41
 Proiectii anatomie la nivelul gatului:
Vena jugulara externa:
- se proiecteaza de-a lungul unei linii care uneste 2 puncte:
- superior: unghiul mandibulei
- inferior: 1 cm deasupra mijlocului claviculei
- se afla sub piele, din punct de vedere stratigrafic, tesut celular subcutanat si muschiul platisma
Elemente neuro-vasculare ale triunghiului carotic:
- se proiecteaza:
- Postero-lateral: vena jugulara interna si ansa cervicala
- Antero-medial: artera carotida comuna, sinusul carotic si bifurcatia sa. Dupa mobilizarea
axului arterial se observa artera carotida externa, care emite ramurile: tiroidiana
superioara, linguala, faciala.
a) Artera carotida externa
- Se ligatureaza deasupra originii arterei tiroidiene superioare
b) Artera carotida interna
- Se evidentiaza lateral si pe un plan posterior arterei carotide externe
- Nu da ramuri colaterale la nivel cervical
c) Nervul hipoglos
- Traverseaza aria triunghiulara pe fata laterala a carotidei externe, de la originea arterei
occipitale pana la marginea posterioara a muschiului hipoglos, unde patrunde in triunghiul
submandibular, pe fata posterioara a glandei, extracapsular
d) Artera si vena subclavie
- Proiectie: o linie curba ce uneste mijlocul articulatiei sternoclaviculare cu mijlocul marginii
anterioare a claviculei
- Descoperire anatomica: incizie de 8-9 cm de-a lungul marginii anterioare a claviculei
- Ligatura: se realizeaza retroclavicular, in segmentul postscalenic
e) Artera carotida comuna
- Proiectie: pe marginea anterioara a muschiului SCM, intre 2 puncte:
- superior – intersectia cu linia trasata prin marginea superioara a cartilajului
tiroidian
- inferior – articulatia sternoclaviculara
- Descoperire anatomica: incizie de 5-6 cm pe linia de proiectie centrata pe tubercului carotic;
se vor sectiona pielea, tesutul celular subcutan, muschiul platisma, fascia de invelis
f) Artera linguala
- Situata profund, trecand succesiv prin 3 triunghiuri:
- carotic – se descopera la fel ca artera carotida externa
- posterior al arterei linguale
- anterior al arterei linguale
- Triunghiurile arterei linguale sunt situate pe peretele profund al lojei submandibulare si pot
fi abordate numai dupa inchiderea lojei

g) Triunghiul posterior al arterei linguale

- Delimitat astfel:
- anterior – marginea posterioara a pantecului posterior al muschiului digastric

42
 - inferior – marginea superioara a cornului mare al hioidului
- posterior – marginea posterioara a muschiului hipoglos
- Aria triunghiului este traversata de nervul hipoglos
- In acest triunghi se palpeazavarful cornului mare al hioidului, iar superior acestuia se
identifica artera linguala, care patrunde pe fata profunda a muschiului hipoglos, intre acesta
si muschiul constrictor superior al faringelui
h) Triunghiul anterior al arterei linguale
- Delimitat astfel:
- superior – nervul hipoglos
- inferior – tendonul intermediar al muschiului digastric
- anterior – marginea posterioara a muchiului milohioidian
- In aria acestui triunghi artera se evidentiaza sectionand muschiul condroglos; se verifica
originea dorsala a limbii, dupa care se poate ligatura artera linguala
i) Aretra tiroidiana inferioara si vertebrala la origine
- Se indentifica in triunghiul posterior al gatului, delimitat astfel:
- Baza – gatul primei coaste
- Varful – proces transvers al vertebrei C6
- Latura laterala – muschii scaleni
- Latura mediala – muschii paravertebrali
- Planseul triunghiului – cordoanele plexului brahial
- In aria acestui triunghi gasim:
- Artera tiroidiana inferioara – dispusa superficial
- Artera si nervul vertebral
- Ganglionul cervico-toracic (Stelat)

Descoperiri nervoase
1. Nervul vag
- Se descopera la fel ca artera carotida comuna, fiind situat in compartimentul neuro-arterial
al fasciei carotice
2. Nervul hipoglos
- Se descopera in triunghiul carotic
3. Limfonodulul prescalenic, nervul frenic si cordoanele posterioare ale plexului
brahial
- Se ia ca reper punctul care marcheaza unirea a 2/3 laterale cu 1/3 mediala a claviculei, ceea
ce corespunde marginii laterale a mushciului scalen anterior
- Dupa sectionarea planurilor superficiale, se identifica pe fata superioara a venei subclavii
limfonodulul prescalenic; posterior de vena, in teaca muschiului scalen anterior, se va
identifica nervul frenic, iar lateral muschiului se gasesc cordoanele posterioare ale plexului
brahial

4. Nervii recurenti laringeali

- Se ia ca reper tubercului anterior al procesului transversal al vertebrei C6, care se palpeaza
in profunzimea santului carotic

43
- Dupa sectionarea planurilor superficiale, se tractioneaza lateral muschiul SCM, se
sectioneaza apoi fascia omotraheala, se tractioneaza lateral fascia carotica si in tesutul lax
dintre trahee si esofag se identifica nervul recurent laringeal, care trece anterior de
portiunea transversa a arterei tiroidiene inferioare
5. Trunchiul simpatic cervical
- Se ia ca reper procesul transvers al atlasului si al lui C6
- Se face o incizie verticala de-a lungul marginii posterioare a muschiului SCM, de la varful
procesului mastoid pana la punctul de unire a 1/3 laterale cu 2/3 mediale a claviculei
- Dupa sectionarea succesiva a planurilor si sectionarea fasciei prevertebrale, se identifica
trunchiul simpatic cervical cu urmatoarele:
- Ganglionul simpatic cervical superior – intins de la baza craniului pana la procesul
spinos al lui C3
- Ganglionul simpatic cervical mijlociu – se evidentiaza inaintea procesului transvers al lui
C6
- Ganglionul simpatic cervical inferior (stelat) – se identifica identic cu artera tiroidiana
inferioara si vertebrala la origine

Anatomie clinica

Paralizia muschiului platisma - datorat lezarii ramurei cervicale a nervului facial

Torticolisul congenital sau antalgic - manifestat prin:
- flexie ipsilaterala
- fata dirijata controlateral in sus
- asimetrie faciala (in torticolisul congenital)
- palparea corzii musculare
Compresia sinusului carotidian - manevra vagala ce duce la scaderea pulsului si
tensiunii arteriale
Punctia venei subclavii
- acul se introduce in fosa subclaviculara, pe diagonala unghiului dintre marginea anterioara a
claviculei si fasciculele claviculare ale muschiului pectoral mare
- se executa in scop diagnostic si terapeutic
Punctia venei jugulare interne
- se palpeaza carotida comuna si se introduce acul vertical spre varful fosei supraclaviculare
mici, paralel cu marginea laterala a fasciculului sternal al muschiului SCM
- se practica in scop diagnostic (angiografii selective) sau terapeutic
Lezarea nervului accesor - caderea umarului pe partea lezata
Lezarea nervului frenic - paralizia hemidiafragmului
Paralizia nervului laringeu recurent - voce bitonala
Paralizia nervului hipoglos – atonie ipsilaterala si devierea varfului limbii pe parte opusa
Paralizia nervilor IX, X, XI - la nivelul incizurii jugulare se manifesta prin:
- Hemiplegia valului palatin, cu devierea luetei de partea sanatoasa si refluxul lichidului prin
cavitatea nazala

44
- Voce bitonala – datorata hemiplegiei laringelui
- Torticolis de partea contralaterala – datorat paraliziei muschiului SCM ipsilateral
- Caderea umerilor – datorata paraliziei muschiului trapez ipsilateral
Chisturi si fistule de canal tireoglos – apar ca un defect de dezvoltare a ariei faringiene
anterioare, cu persistenta de canal tireoglos
Tiroidele ectopice – apar ca un defect de dezvoltare a ariei faringiene anterioare
Chisturi si fistule endofaringiene – rezulta prin evolutia patologica a endoblastului
santului endofaringian 2,3,4
Traumatismele penetrante ale gatului – zone de risc:
- Zona 1 – de la clavicula si manubriu pana la marginea inferioara a cartilajului cricoid. Pot fi
interesate: pleura, varful plamanului, paratiroidele, traheea, esofagul, carotidele comune si
coloana vertebrala cervicala
- Zona 2 – de la marginea inferioara a cricoidului la varful mandibulei. Pot fi interesante: polii
superiori ai tiroidei, cartilajul tiroidian si cricoid, hipofaringele, carotidele, venele jugulare,
esofagul si coloana vertebrala cervicala
Chisturi de sinus cervical
- persistenta sinusului cervical care deriva din dezvoltarea anormala a santurilor faringiene 2,3,4
- se manifesta ca o tumora satelita a mushciului SCM, care evolueaza in triunghiul anterior al
gatului
Coasta cervicala
- defect congenital care consta in hipertrofia radacinii anterioare si atubercului anterior al
proceselor transverse ale vertebrelor C5 sau C6 sau dezvoltarea unui proces costal atasat de
vertebra C6
- produce sindroame compresive pe plexul brahial, artera subclavie si trunchiul simpatic cervical
Infectii interstitiale ale gatului – se pot complica evolutiv cu mediastinita

Teritorii de vascularizatie si inervatie ale capului si gatului

Irigatia arteriala capului si gatului provine din 2 surse: artera carotida externa si artera
subclavie.
Notiuni de topografie ale vaselor centrale:
- Bifurcatia trunchiului brahiocefalic – se face inapoia articulatiei sternoclaviculare
- Artera carotida comuna dreapta – se afla pe toata lungimea sa in regiunea gatului
- Artera carotida comuna stanga – cu originea in crosa aortica, are o portiunea toracica (pana
la marginea superioara a cartilajului tiroid) si o portiunea cervicala
- Bifurcatia carotidelor comune – au limita superioara in dreptul cartilajului tiroid
- La nivelul gatului, cele 2 carotide comune au traiect vertical, paralel, de la articulatia
sternoclaviculara pana la marginea superioara a cartilajului tiroid

Artera carotida externa

- carotida externa se intinde de la marginea superioara a tiroidului pana la colul mandibular,
unde se divide in cele 2 ramuri terminale

45
- ramurile colaterale si terminale ale carotidei externe:
- Ramuri colaterale:
- Artera tiroidiana superioara
- Artera faringiana ascendenta
- Artera linguala
- Artera faciala
- Artera occipitala
- Artera auriculara posterioara
- Ramuri terminale:
- Artera termporala superficiala
- Artera maxilara
- traiect si raporturi ale arterei carotide externe:
- Initial se afla in trigonul carotic, incruciseaza apoi pantecul exterior al muschiului
digastric, dupa care intra in trigonul submandibular, iar in partea superioara al acestuia
intra in glanda parotida, unde se bifurca in cele 2 ramuri terminale.
- In trigonul carotic are urmatoarea dispozitie:
 Antero-medial de artera carotida interna
 Anterior de lantul simpatic
 Raport medial cu muschiul constrictor mijlociu al faringelui, acoperit de muschiul
constrictor inferior al faringelui; intre artera si cei 2 muschi trece nervul laringeu
recurent
 Lateral vine in raport cu carotida interna si jugulara interna
 Anterior vine in raport cu nervul hipoglos, vena linguala, venele tiroidiene
superioare si vena faciala
- In trigonul submandibular, carotida externa devinde profunda, se gaseste lateral de
carotida interna si jugulara interna, trecand printre muschii stilohioid (lateral) si
stiloglos, stilofaringian (medial). In aceasta portiune se afla la 1,5 cm lateral de polul
inferior al tonsilei palatine
- In glanda parotida se gaseste inapoia ramurei mandibulei, formand pediculul inferior al
acestei glande; aici emite ramul auricular posterior
- Planul superficial – reprezentat de nervii facial si auriculotemporal
- Planul mijlociu – reprezentat de vena jugulara externa

Teritoriul ramurilor colaterale ale arterei carotide externe:

1. Artera tiroidiana superioara
- are originea pe fata anterioara a arterei carotide externe

46
- se afla initial sub marginea anterioara a muschiului SCM, apoi in trigonul carotic si este
acoperita de vena omonima; trece posterior de muschiul omohioidian, ajungand in etajul
infrahioidian
- ramuri colaterale:
- Ram infrahioidian
- Ram sternocleidomastoidian
- Artera laringiana superioara – trece pe sub muschiul tirohioidian si perforeaza
membrana tirohioidiana, impreuna cu nervul laringeu superior; iriga mucoasa laringelui,
epiglotei, recesurilor piriforme, muschii laringelui si muschiul constrictor inferior al
faringelui
- Ram cricotiroidian – intra in muschiul tirohioidian si in lobul piramidal al tiroidei, dand
ramuri pentru muschiul cricotiroidian, plicile vocale si peretii cavitatii infraglotice ai
laringelui
- ramuri terminale:
- Ram anterior
- Ram posterior
- teritoriu de vascularizatie:
- Muschii infrahioidieni
- Muschiul SCM
- 1/3 superioara a tiroidei si laringelui

2. Artera faringiana ascendenta

- are originea pe fata mediala a arterei carotide externe
- traiect aproape vertical intre carotida interna (lateral) si faringe (medial)
- ramuri:
- Ramuri farigiene – iriga:
- muschii constrictori ai faringelui
- muschiul stilohioidian
- muschiul ridicator al valului palatin
- tonsila palatina
- tuba auditiva
- mucoasa faringelui
- Artera timpanica inferioara – patrunde in stanca temporalului prin canalul timpanic
(impreuna cu nervul timpanic) si iriga peretele medial al cavumului timpanic
- Artera meningee posterioara – patrunde in craniu prin gaura jugulara si iriga dura mater

3. Artera linguala
- are originea pe fata interna a arterei carotide externe

47
- are urmatorul traiect: initial se afla in trigonul carotic (lateral de muschiul constrictor superior
al faringelui si nervul laringeu superior), descrie apoi o curba convexa superior, care
incruciseaza nervul hipoglos si vena linguala, iar la baza limbii intra sub muschiul hioglog, care o
desparte lateral de nervul hipoglos si vena linguala
- emite ramuri colaterale si terminale prin ramul sau terminal
- ramuri colaterale:
- Ram suprahioidian – trece anterior de muschiul hioglos si iriga muschii hioidieni
- Artera sublinguala – traiect medial de glanda sublinguala (submucoasa planseului bucal)
si merge intre muschiul genioglos (medial) si milohioidian (lateral). Iriga muschii
suprahioidieni, glanda sublinguala, mucoasa gingivala si mucoasa planseului bucal
- Ramuri dorsale linguale – pornesc superior de cornul mare al hioidului si iriga mucoasa
radacinii limbii, tonsila palatina, epiglota, arcul palatoglos
- ram terminal:
- Artera profunda a limbii – raport medial cu muschiul genioglos, iar lateral cu muschii
milohioidian si longitudinal al limbii; iriga musculatura limbii si mucoasa linguala

4. Artera faciala
- are originea in trigonul carotic, pe fata anterioara a arterei carotide externe
- raporturi:
- Medial – muschiul constrictor mijlociu al faringelui
- Lateral – nervul hipoglos, muschiul stilohioidian, pantecele posterior al digastricului
- traiect: trece posterior de muschii amintiti si intra in trigonul submandibular, dupa care iese
pe fata laterala a corpului mandibulei, la marginea anterioara a maseterului
- ramuri colaterale cervicale:
- Artera palatina ascendenta – urca pe peretele lateral al faringelui (intre muschiul
stiloglos si stilofaringian) si iriga valul palatin, tonsila palatina, tuba auditiva, glanda
submandibulara, muschiul constrictor superior al faringelui
- Artera submentala – traiect orizontal, sub marginea inferioara a mandibulei, intre
muschiul milohioidian si digastric. Iriga glanda submandibulara, muschii suprahioidieni si
regiunea mentoniera
- ramuri colaterale faciale:
- Artera labiala superioara – traiect similar cu artera labiala inferioara. Iriga buza
superioara, septul si aripa nasului
- Artera labiala inferioara – trece pe sub muschiul coborator al unghiului gurii si intra in
buza inferioara, intre muschiul orbicular al gurii si mucoasa. Iriga buza inferioara
- ram terminal:
- Artera angulara – urca prin santul nazogenian, pana la comisura palpebrala medie, unde
se anastomozeaza cu artera dorsala a nasului (ramura din artera oftalmica)

5. Artera occipitala
- originea este superficiala si se afla in trigonul carotic

48
- insotita de pantecele posterior al digastricului, incrucisand nervii XII, V, artera jugulara interna,
nervul vag si accesor
- urca oblic sub muschiul splenius al capului, iar la marginea mediala a muschiului perforeaza
muschiul trapez
- ramuri colaterale:
- Ramura mastoidiana – inconstanta
- Ramura auriculara – trece pe fata mediala a muschiului SCM si iriga pavilionul
- Ramuri sternocleidomastoidiene – iriga muschiul SCM
- Ramura meningeala – patrunde in craniu prin gaura jugulara si iriga dura mater
- Ramura descendenta
- ramuri terminale:
- Ramurile occipitale – se indreapta sinuos catre vertex, subtegumentar, irigand regiunea
occipitala si partial pe cea parietala

6. Artera auriculara posterioara

- are originea pe fata posterioara a arterei carotide externe, deasupra muschiului stilohioid si
digastric, dupa care trece pe fata laterala a muschiului stilohioid si digastric, mergand ulterior in
santul dintre pavilionul urechii si mastoida
- ramuri colaterale:
- Artera stilomastoidiana – inconstanta
- Artera timpanica posterioara – impreuna cu artera timpanica anterioara (ram din artera
maxilara) formeaza cercul arterial peritimpanal si da ramuri mastoidiene si pentru
muschiul scaritei
- Ramura auriculara – trece pe sub muschiul auricular posterior si iriga fata mediala a
pavilionului urechii
- Ramura occipitala – iriga tegumentul si muschii regiunii occipitale, deasupra mastoidei

Ramurile terminale ale arterei carotide externe

1. Artera temporala superficiala
- continua traiectul arterei carotide externe, avand originea in glanda parotida
- raporturi:
- Posterior de vena temporala superficiala si de articulatia temporomandibulara
- Medial de ramura nervului facial
- Medial si posterior de artera se gaseste nervul auriculotemporal
- pachetul vasculo-nervos temporal superifcial = pediculul superior al glandei parotide
- ramuri colaterale:
- Ramuri parotidiene – pentru glanda parotida
- Artera transversa a fetei – originea la nivelul parotidei, are un traiect paralel cu arcada
zigomatica si iriga parotida, canalul Stenon, tegumentul fetei, muschii buccinator si
maseter, muschii mimicii din jurul arterei. Pachetul vasculo-nervos transvers al fetei =
pediculul anterior al glandei parotide
- Ramuri auriculare anterioare – iriga fata laterala a pavilionului urechii si meatul acustic
extern

49
 - Artera zigomatico-orbitala – are un traiect orizontal, deasupra arcadei zigomatice si care
iriga muschiul oribicular al ochiului; se anastomozeaza cu arterele palpebrale (ramuri din
artera oftalmica)
- Artera temporala medie – se afla profund, intre muschiul temporal si os. Iriga muschiul
temporal, articulatia temporomandibulara si conductul auditiv extern
- ramuri terminale:
- Ramura frontala – iriga tegumentul si muschii subiacenti din regiunile respective
- Ramura parietala – iriga tegumentul si muschii subiacenti din regiunile respective

2. Artera maxilara
- are originea in glanda parotida si un traiect perpendicular pe artera carotida externa
- este cel mai important ram al carotidei externe
- se intinde pana in fosa pterigopalatina, avand o lungime de 4-5 cm, un traiect sinuos si o
directie oblica antero-mediala
- traiect:
- In grosimea parotidei are raport superior si nervul auriculo-temporal
- Strabate apoi butoniera retrocondiliana Juvara, delimitata de colul mandibular (lateral)
si de ligamentul sfenomandibular (medial)
- De aici poate urma 2 traiecte:
- superficial – intre muschii temporal (lateral) si pterigoidian lateral (medial), avand
raporturi cu nervul alveolar inferior, nervul lingual si nervul bucal
- profund – intre cei 2 muschi pterigoidieni, avand raporturi posterior si nervul alveolar
inferior, nervul lingual si coarda timpanului
- Indiferent de traiectul urmat, la extremitatea mediala a muschiului pterigoidian lateral
strabate fisura pterigomaxilara si intra in spatiul pterigomandibular, unde da ramul rau
terminal: artera sfenopalatina. Aici prezinta raporturi cu ganglionul pterigopalatin,
nervul maxilar si plexul venos pterigoidian
- prezinta 14 ramuri colaterale

Teritorii de inervatie faciala

1. Aria nervului oftalmic
- nervul supraorbital – inerveaza:
- Mucoasa sinusului frontal
- Pielea si conjunctiva pleoapei superioare
- Pielrea regiunii antero-laterale a capului pana la vertex
- nervul supratrohlear – inerveaza:
- Pielea si conjunctiva portiunii mediale a pleoapei superioare
- Pielea si periostul regiunii antero-mediale a scalpului
- nervul lacrimal – inerveaza:
- Prin fibre secreto-motorii – glanda lacrimala
- Prin fibre senzitive – pielea si conjunctiva portiunii laterale a pleoapei superioare

- nervul infratrohlear – inerveaza:

- Pielea laterala a radacinii nasului
50
 - Pielea si conjunctiva pleoapei adiacente cu sacul lacrimal si caruncula lacrimala
- nervul nazal extern – inerveaza:
- Tegumentul aripilor vestibulului si dorsului nasului, inclusiv varful nasului

2. Aria nervului maxilar

- nervul infraorbital – inerveaza:
- Mucoasa sinusului maxilar
- Premolarul, caninul si incisivii superiori
- Pielea si conjunctiva pleoapei inferioare
- Tegumentul partilor laterale ale nasului
- Partea antero-inferioara a septului nazal
- Pielea si mucoasa buzei superioare
- nervul zigomatico-facial – inerveaza:
- Piealea proeminentei zigomatice
- nervul zigomatico-temporal – inerveaza:
- Pielea portiunii anterioare a fosei temporale

3. Aria nervului mandibular

- nervul auriculotemporal – inerveaza:
- Pielea regiunii temporale din fata si din spatele regiunii auriculare
- Pielea tragusului si a helixului pavilionului urechii
- Pielea radacinii conductului auditiv extern
- Pielea membranelor timpanice
- nervul bucal – inerveaza:
- Pielea si mucoasa regiunii bucale
- Gingia adiacenta molarilor 2 si 3
- nervul mentonier – inerveaza:
- Tegumentul regiunii mentoniere si a buzei inferioare

4. Aria ramurilor anterioare ale nervilor cervicali spinali

- nervul marele auricular – inerveaza:
- Pielea din jurul unghiului mandibular
- Lobul pavilionului urechii
- Glanda parotida
- nervul occipital mic – inerveaza:
- Scalpul situat posterior de pavilionul urechii

5. Aria ramurilor posterioare ale nervilor cervicali spinali

- nervul marele occipital – inerveaza:

51
 - Scalpul regiunii occipitale
- al treilea nerv occipital – inerveaza:
- Scalpul inferior al regiunii occipitale si al regiunii suboccipitale

Inervatia cavitatii nazale

- Deriva din nervul oftalmic si maxilar, precum si din ramurile cervicale ale nervilor spinali
Inervatia senzitiva a orbitei
- Deriva din teritoriul nervului frontal, supratrohlear si infratrohlear, ramuri ale trigemenului
Inervatia senzitiva a neurocraniului
- Data de urmatorii nervi:
- Supratrohlear si supraorbital – ramuri din nervul oftalmic
- Zigomatico-temporal – ramura din nervul maxilar
- Auriculotemporal, marele auricular, micul si marele occipital si al treilea occipital –
ramuri din C1, C2, C3
Inervatia motorie a fetei
- Asigurata de nervul facial, care inerveaza toti muschii faciali prin trunchiurile sale terminale:
- Temporal
- Zigomatic
- Bucal
- Marginal mandibular
- Cervical
- In completarea facialului vine nervul mandibular prin componenta sa motorie, care
inerveaza muschii temporal, maseter, pterigoidian lateral si medial (muschii masticatori),
precum si muschii ridicatori ai valului palatin si tensor al valului palatin (muschii gatlejului).

Curs 7

52
 Toracele

Limitele toracelui:
1. Superior (apertura toracala superioara)
- Limita de suprafata: porneste de la incizura jugulara a sternului, trece de o parte si de alta
pe marginea posterioara a claviculei pana la articulatiile acromioclaviculare, apoi se
continua cu o linie orizontala conventionala care trece prin apofiza spinoasa a lui C7.
- Limita de profunzime: reprezentata de un plan oblic orientat in jos si inainte, care trece prin
discul intervertebral C7-T1, de-a lungul fetei superioare a coastei 1 pana la marginea
superioara a manubriului.
2. Inferior (apertura toracala inferioara)
- Limita de suprafata: trece prin baza procesului xifoid, urmeaza apoi arcul costal pana la
coasta 10, iar apoi varful coastelor 11 si 12, dupa care merge pe marginea inferioara a
coastei 12 pana la discul intervertebral T12-L1.
- Limita de profunzime: data de diafragma toraco-abdominala (muschiul frenic) care se
proiecteaza printr-un plan oblic in jos si inapoi, care pleaca de la baza procesului xifoid si
ajunge la discul intervertebral T12-L1.
Datorita oblicitatii inverse a celor 2 planuri de limita a toracelui, rezulta ca toracele este
mai inalt in partea posterioara.
Limita dintre torace si membrul superior:
- Anterior – santul deltopectoral
- Posterior – limita trasata pe marginea inferioara a scapulei, pana la intersectia ei cu
limita superioara

Conformatia si reliefurile toracelui

- conformatia toracelui este variabila in functie de varsta, sex si tipul constitutiei
- in mod normal, are forma de trunchi de con cu baza orientata superior
- exista situatii in care prezinta deformatii congenitale sau dobandite care impun uneori
corectarea lor chirurgicala:
a) Pectus excavatum (toracele in palnie) – se caracterizeaza prin infundarea peretelui
toracic superior, cu interesarea sternului si a cartilajelor condro-costale adiacente. Sunt descrie
mai multe tipuri de pectu excavatum:
- Simetric
- Asimetric – cu deformare pe dreapta sau pe stanga
- Cu infundare parasternala uni sau bilaterala (fara interesarea sternului)
b) Pectus carinatum (pieptul in carena) – reprezinta proeminenta sternului si a
cartilajelor costale, rezultand asteptul de piept de pasare. Sunt descrise 4 tipuri:
- Simetric
- Asimetric – in care cartilajele proeminente se afla pe o singura parte a sternului
- Pectus carinatum superior asociat cu pectus carinatum inferior
- Toracele „in carena” de o parte a sternului si toracele „in palnie” de cealalta parte

53
 c) Malformatiile peretelui toracic secundare deformarilor coloanei vertebrale:
- Torace cifotic
- Torace scoliotic
- Torace cifoscoliotic
d) Toracele „in butoi” – reprezinta cresterea diametrelor bazale ale toracelui, fiind
specifice emfizematosilor

Vederea anterioara a toracelui:

- pe linia mediana, de sus in jos intalnim:
- Incizura jugulara
- Unghiul Louis
- Foseta xifoidiana
- mai lateral constatam relieful claviculei, areola cu mamelonul, foseta subclaviculara
Mohrenheim (in cazul unei luxatii scapulo-humerale, foseta dispare, fiind inlocuita de o
proeminenta determinata de capul humeral dislocat), proeminenta marelui pectoral la barbati
si sanul cu santul submamar la femei.
Vederea posterioara a toracelui:
- pe linia mediana se observa varful apofizelor spinoase ale vertebrelor toracale; lateral de
acestea se observa in relief musculatura paravertebrala, iar latero-superior de musculatura se
observa proeminenta scapulei, prin al carei unghi inferior trece marele dorsal cu traiectul sau
oblic catre humerus.
Consideratii functionale ale toracelui:
- la nou-nascut, inainte de prima respiratie, toracele este piriform, cu o usoare strangulare in
dreptul coastelor 4 si 5, fiind mai larg spre baza datorita viscerelor abdominale.
- santurile pulmonare nu sunt dezvoltate, iar unghiurile costale nu se gasesc dorsal de apofizele
transversale, astfel ca in profil se pot observa apofizele spinoase ale vertebrelor
- odata cu prima inspiratie, plamanii expandeaza, care lor ridicarea coastelor superioare, in timp
ce coastele inferioare isi modifica doar pozitia prin largirea spatiilor intercostale; in acest
moment toracele capata un aspect „in palnie” datorita faptului ca copiii mici respira
predominant prin miscarile diafragmei (respiratie de tip abdominal).
- la nastere, icizura jugulara se afla la marginea superioara a lui T1, apertura toracala superioara
gasindu-se in plan orizontal; coboara apoi treptat catre T2, T3, secundar aceste migratii caudale
a sternului aparand respiratia de tip toracic care implica alaturi de miscarile diafragmului si
miscarile de ascensiune si coborare ale coastelor actionate de muschii intercostali.
- in acelasi timp se adancesc si santurile pulmonare astfel ca toracele se turteste treptat in sens
sagital si se lateste transversal; largirea laterala se accentueaza progresiv odata cu ortostatismul
- la 12 ani forma toracelui copilului este asemanatoare cu cea a adultului
- forma si diametrele aperturii toracice superioare se modifica odata cu varsta:
- La nastere – diametrul transversal este mai mare cu 25% decat cel medio-sagital
- La 10 ani – cu 70%
- La adult – aproape dublu
- La batran – de 2 ori si jumatate mai mare

54
- pe masura ce omul se ridica in ortostatism, coloana vertebrala se deplaseaza in axul de
sustinere, iar toracele se lateste transversal, actiune la care contribuie si tractiunea membrului
superior.
Date antropometrice
- in medie la un barbat cu inaltimea de 170 cm, se considera urmatoarele dimensiuni toracale:
- Diametrul sagital: 18-19 cm
- Diametrul transversal: 24-26 cm
- Circumferinta toracelui la nivelul mamelonului:
- in expir: 84 cm
- in inspir: 94 cm

Liniile conventionale ale toracelui:

1. Liniile verticale sunt:
- Linia medio sternala (mediana anterioara) – corespunde axului median al trunchiului
- Linia parasternala – la marginea sternului
- Linia medio-claviculara – verticala care trece prin mijlocul claviculei
- Linia costo-articulara – verticala coborata prin articulatiile controcostale
- Linia axilara anterioara – se traseaza cu membrul superior in abductie, fiind verticala care
trece prin marginea inferioara a marelui pectoral
- Linia axilara mijlocie – verticala care coboara prin varful axilei, perpendicular pe coaste
- Linia axilara posterioara – verticala coborata prin marginile inferioare ale marelui dorsal si
marelui rotund
- Linia scapulara – verticala coborata prin unghiul inferior al scapulei
- Linia interscapulara (scapulo-vertebrala) – verticala coborata prin marginea mediala a
scapulei
- Linia medio-dorsala – verticala coborata prin varful proceselor spinoase
- Linia paravertebrala – verticala coborata prin varful apofizelor transverse sau la marginea
laterala a musculaturii paravertebrale
- Linia mediana posterioara – corespunde cu medio-dorsala
2. Liniile orizontale sunt:
- Linia cervico-toracala – orizontala trasata prin varful apofizei spinoase C7
- Linia bispinoscapulara – orizontala trasata prin baza spinei scapulei
- Linia bianguloscapulara – orizontala trasata prin varful scapulei
- Linia subcostala – orizontala trasata prin varful coastelor 12
- Linia biiliaca – orizontala trasata prin varful spinelor iliace postero-superioare

Topografic, numerotarea coastelor se face de la coasta 2, care corespunde unghiului

sternal Louis; varful scapulei corespunde posterior coastei 7.
Studiul toracelui presupune topografic urmatoarele:
- Topografia peretelui toracic si a spatiilor intercostale (regiuni superficiale)
- Topografia pleurei si a plamanilor (regiuni profunde)
- Topografia mediastinului (regiuni profunde)

55
 Peretele toracic
- stratigrafie – de la suprafata in profunzime avem urmatoarele planuri:
- Piele
- Testut celular subcutanat
- Fascia exotoracica
- Planul musculo-osos
- Fascia intratoracica
- Fascia endotoracica
- Pleura parietala
Fascia exotoracica – este continuarea fasciei cervicale superficiale si se continua la
nivelul abdomenului cu fascia extraabdominala (fasciile Camper si Scarpa).
Fascia intratoracica – tapeteaza la interior cutia toracica si continua fascia cervicala
mijlocie, iar inferior se continua cu fascia transversalis.
Fascia endotoracica – continua fascia cervicala mijlocie si se interpune intre fascia
toracica si pleura parietala; se inflameaza cu pleura parietala si formeaza pahipleuritele.

Regiunea mamara
- limite:
- Superior: coasta 3
- Inferior: coasta 6-7
- Medial: marginea sternului
- Lateral: linia axilara anterioara
- In profunzime: pana la fascia marelui pectoral
- glanda mamara este delimitata astfel:
- Inferior: la suprafata – de santul submamar
- Medial: se santul intermamar
- regiunea mamara este formata din glanda mamara inconjurata de tesut conjunctiv si adipos
- stratigrafie:
- Pielea: areola mamara, tuberculii Morgagni care, in timpul sarcinii, se hipertrofiaza
capatand numele de tuberculii Montgomery.
- Stratul adipos premamar: care se subtiaza progresiv catre centrul mamelei, lipsind
complet in centrul mamelei, unde pielea adera direct de corpul mamelei.
- Tesut celular premamar: compartimentat intr-o serie de loje, explicandu-se astfel
prezenta abceselor mamare
- Fascia premamara
- Glanda mamara propriu-zisa cu crestele Duret si ligamentul Cooper
- Fascia retromamara: tapeteaza fata posterioara a glandei
- Grasimea retromamara
- Fascia pectorala cu muschiul mare pectoral si dintat anterior
- fascia premamara se uneste superior cu fascia retromamara si se fixeaza pe fascia marelui
pectoral formand un ansamblu ligamentar cu rol de suspensie al sanului.
- la nulipare, sanul are forma hemisferica, usor aplatizat supramamelonar.

56
- la multipare, sanul este mare si globos, iar la senescenta devine aplatizat, redus de volum, flas
si alungit.
- in timpul sarcinii, glanda mamara este supusa unui ciclu evolutiv format din 2 faze:
- Faza proliferativa – apare la inceputul sarcinii si se caracterizeaza prin dezvoltarea
canalelor galactofore si a acinilor sub influenta estrogenilor si a progesteronului.
- Faza secretorie (colostrogena) – in care se produc fenomene secretorii prin decapitarea
celulelor a caror pol apical cade in lumenul acinului constituind secrestia de colostru;
aceasta este inhibata in timpul sarcinii de catre estrogeni si progesteron.
- eliminarea de secretie lactata si nu de colostru este un semn de mare valoare semiologica
pentru o sarcina oprita in evolutie.
- la barbat, glanda mamara este rudimentara, cu un diametru de 2-3 cm si o grosime de 0,5 cm,
cu o consistenta fibroasa.
- aparitia cancerelor mamare la barbati are drept rezultanta o evolutie nefasta datorita
metastazelor precoce.
- caile de drenaj ale glandei mamare:
- Calea axilara
- Calea parasternala
- Calea transpectorala
- caile de drenaj limfatic accesoriu:
- Calea supraclaviculara directa a lui Mornard – reprezentata de vase limfatice care
pornesc din segmentul superior al regiunii mamare.
- Calea axilara centro-laterala a lui Gerota – care trece de la o glanda mamara la alta,
ajungand in limfoganglionii axilari de parte opusa.
- Calea accesorie inferioara – care porneste de la segmentul inferior al regiunii mamare si
se indreapta spre partea superioara a muschiului mare drept abdominal.

Regiuni toracale profunde

Proiectia recesurilor pleurale – la locul de trecere dintr-un segment pulmonar in altul,
pleura parietala formeaza recesurile pleurale:
1. Recesul costomediastinal anterior drept – porneste de la articulatia sternoclaviculara
dreapta, se indreapta oblic catre stanga traversand linia mediosternala si ajunge la articulatia
sternocostala a 2a stanga; de aici urca vertical, paralel cu marginea stanga a sternului pana la
cea de-a 4a articulatie sternocostala stanga, de unde se curbeaza spre dreapta si ajunge la
nivelul articulatiei a 7a sternocostala dreapta, continuandu-se cu recesul costodiafragmatic
drept.
2. Recesurile costomediastinale posterioare (drept si stang) – foarte putin evidentiabile
si se proiecteaza paravertebral, urcand vertical pana la a 2a, a 3a vertebra toracica, de unde se
continua cu cupola pleurala; in dreapta urmeaza traiectul venei azygos si la stanga a aortei
toracale.
3. Recesurile costodiafragmatice – au o linie de proiectie aproape identica la dreapta si
la stanga; ele continua recesurile costomediastinale anterioare si se indreapta in jos, in afara si
inapoi, incrucisand coasta 8 pe linia medioclaviculara si coasta 10 pe linia axilara mijlocie.

57
 4. Recesul costomediastinal anterior stang – porneste de la articulatia sternoclaviculara
stanga, coboara vertical pana la articulatia sternocostala 4 stanga, de unde se indreapta latero-
inferior descriind o curba care ajunge la cartilajul costal 7 stang, la 3 cm parasterna; de aici se
continua cu recesul costodiafragmatic stang.
5. Recesul frenomediastinal – este un fund de sac foarte putin adanc, orientat sagital,
care se delimiteaza intre portiunea mediastinala si cea diafragmatica a pleurei parietale.
6. Domul pleural – se proiecteaza in continuarea recesului costomediastinal posterior
de la a 2a sau a 3a vertebra toracala, de unde se indreapta antero-superior, descrie o
convexitate superior, aflata in fosa supraclaviculara si se termina la nivelul articulatiei
sternoclaviculare, de unde se continua cu recesul costomediastinal anterior.

Proiectia plamanilor
- Varful pulmonar: depaseste cu 1-1,5 cm portiunea mijlocie a coastei 1
- Marginea anterioara dreapta: incepe inapoia articulatiei sternoclaviculare, merge apoi
oblic, in jos si medial pana la nivelul celui de-al doilea cartilaj costal, dupa care coboara
vertical pana in dreptul celui de-al patrulea cartilaj costal, dupa se inflecteaza la dreapta
pana la extremitatea anterioara a cartilajului 6, unde intalneste marginea inferioara.
- Marginea anterioara stanga: coboara oblic, infero-medial de la articulatia sternoclaviculara
si pana la cartilajul coastei 4 are aceeasi proiectie cu marginea anterioara dreapta; de aici
descrie o curba cu concavitatea intern (incizura cardiaca) si se termina la cartilajul coastei 6
in 1/3 exterioara.
- Marginea inferioara: o continua pe cea anterioara, avand aceeasi proiectie in ambele parti;
se dirijeaza oblic, infero-lateral, incrucisand coasta 7 pe linia axilara anterioara, apoi coasta
9 pe linia scapulara si se termina in dreptul capului coastei 11.
- Marginea posterioara: se proiecteaza atat pe dreapta cat si pe stanga pe linia
paravertebrala.
- Scizurile interlobare:
- Marea scizura dreapta – se proiecteaza intre extremitatea vertebrala a coastei 3 si
extremitatea anterioara a cartilajului coastei 6.
- Mica scizura dreapta (scizura orizontala) – se desprinde din precedenta la intersectia
liniei axilare anterioare cu spatiul intercostal 4 si se termina la marginea anterioara in
spatiul intercostal 3.
- Scizura stanga – se proiecteaza de la extremitatea vertebrala a coastei 4 pana la
extremitatea externa a cartilajului coastei 6.

58
 Topografia arborelui bronsic
- bronhiile principale ajunse in hilul pulmonar se indreapta in jos, lateral si posteior,terminandu-
se spre baza plamanului.
- bronhia dreapta formeaza o usoara convexitate catre lateral, iar cea stangaa ia astectul literei
„S”.
- arborele bronsic drept:
- Bronhia lobara superioara – ia nastere la nivelul coastei 7 si se proiecteaza la nivelul lui
T4-T5; se indreapta supero-lateral avand o lungime de 10-15 mm; din ea pornesc 3
ramuri segmentare:
- Bronhia segmentara apicala – urca vertical pe acelasi plan cu traheea si este cel
mai frecvent afectata de TBC.
- Bronhia segmentara posterioara – este cel mai des incriminata in patologiile
respiratorii.
- Bronhia segmentara anterioara – se formeaza din partea anterioara si laterala a
bronhiei lobare superioare.
- Bronhia lobara mijlocie – porneste din bronhia principala la 2-3 cm sub trunchiul
bronhiei superioare, la nivelul partii antero-laterale a lumenului bronsic; se indreapta
infero-lateral unde se bifurca in ramurile terminale.
- Bronhia lobara inferioara – urmeaza axul bronhiei principale si la 3-4 cm de la
desprinderea bronhiei mijlocii se imparte in cele 5 ramuri terminale.
- Ramura apicala a lobului inferior este implicata frecvent in abcese si focare de
tuberculoza; in jurul aceste bronhii se gasesc ganglioni limfatici intrapulmonari
care, in procesele inflamatorii cronice, dau frecvent perforatii ale bronhiei prin
ulcerarea ei.
- arborele bronsic stang – are un traiect similar cu cel din dreapta, diferenta fiind reprezentata
de lobulatii.
- lobii pulmonari supranumerari – in afara lobulilor clasici, mai pot exista:
- Lobulul venei azygos Wrisberg – care se desprinde din lobul apical datorita unei fisuri
suplimentare determinate de o anomalie a venei azygos; are o incidenta de 3-5‰.
- Lobulul inferior accesoriu (cardiac) – apare intre cord si diafragm, fiind mai frecvent ca
precedentul.
- Lobulul posterior – format din segmentul apical al lobulului dorso-caudal care se
transforma in lob independent.
- lobulii supranumerari sunt mai frecventi in dreapta.

59
 Proiectia topografica a viscerelor abdominale
1. Ficatul
- Proiectia pe fata anterioara a toracelui – incepe de la intersectia coastei 10 dreapta cu linia
axilara anterioara, de unde se traseaza o linie oblica orientata superior care merge catre
cartilajul costal stang 7, de unde linia de proiectie devine usor oblica in sus pana la
articulatia condrocostala dreapta 4, dupa care coboara si devinde tangenta la peretele
toracic lateral.
- Proiectia pe fata laterala a toracelui – are forma ovala, obtinuta prin unirea a 4 puncte
reprezentate de intersectiile dintre linia axilara mijlocie dreapta cu coastele 7 si 11 si dintre
linia medioclaviculara dreapta cu coastele 4 si 10.
- Proiectia pe fata posterioara a toracelui – are forma patrulatera:
- Latura superioara – o linia concava care trece prin spatiul 9 intercostal drept,
intersecteaza coloana vertebrala si se termina la 4-5 cm la stanga liniei mediane
posterioare.
- Latura inferioara – este o linie concava trasata prin spatiul 11 intercostal drept
pana la 4-5 cm la stanga liniei mediane.
- Latura stanga – uneste extremitatile stangi ale laturilor superioare si inferioare.
- Latura dreapta – este o linie tangenta la peretele toracic lateral drept.
2. Stomacul
- proiectia stomacului pe peretele anterior stang se numeste Spatiul Semilunar Traube,
delimitat de 2 linii:
- Linia superioara – o curba cu concavitatea inferior, trasata intre extremitatea sternala a
cartilajului costal 8 stang, intersectia spatiului 5 intercostal stang cu linia medio-
claviculara si extremitatea anterioara a coastei 11 stangi.
- Linia inferioara – uneste extremitatile liniei curbe.
- aceasta arie corespunde zonei de timpanism gastric care dispare in cazul pleureziilor stangi
mai mare de 1 litru.
3. Splina
- se proiecteaza pe peretele toracic postero-lateral stang, avand o proiectie ovala cu axul mare
pe coasta 10 stanga.
- punctele cardinale sunt:
- Postero-superior – la 5 cm de linia mediana posterioara, in spatiul 10 intercostal.
- Superior – la intersectia marginii superioare a coastei 9 stangi cu linia axilara mijlocie.
- Antero-inferior – pe coasta 10, la 15 cm de punctul postero-superior.
- Inferior – la intersectia marginii inferioare a coastei 11 cu linia medio-axilara.

Mediastinul
- este limitat de lamina propria mediastini, o formatiune conjunctiva, derivata din fascia
endotoracica.
- plamanii se leaga de mediastin prin intermediul mesopneumoniului reprezentat superior de
pediculul pulmonar, iar inferior de ligamentul pulmonar.
- cele 2 ligamente pulmonare se continua in grosimea mediastinului unul cu celalalt constituind
ligamentul interpulmonar Morosov.

60
 Topografia cardio-pericardio-toracica
- reprezentata de zonele de proiectie ale pericardului si inimii.
1. Aria de proiectie a pericardului
- are forma unui patrulater cu marginile curbe si cu concavitatea orientata catre centrul ariei.
- marginile patrulaterului unesc urmatoarele puncte:
- In dreapta sus – pe marginile superioare a cartilajului costal 2, la 2 cm de
marginea sternului.
- In stanga sus – prima articulatie controsternala.
- In stanga jos – spatiul 5 intercostal stang, la 8-10 cm de linia mediana (proiectia
varfului inimii).
- In dreapta jos – pe cartilajul costal 6, la 2 cm de marginea sternului.

2. Aria de proiectie a inimii

- are, de asemenea, forma unui patrulater cu urmatoarele puncte cardinale:
- Punctul superior drept – aflat pe marginea superioara a cartilajului costal 2, la 1
cm de marginea sternului.
- Punctul superior stang – aflat in spatiul 2 intercostal la egalul distantei intre cele
2 cartilaje alaturate si la 2 cm in stanga sternului.
- Punctul inferior stang – corespunde varfului inimii.
- Punctul inferior drept – se afla la nivelul articulatiilor 5-6 controsternale.
- aceasta arie se numeste aria matitatii relative datorita interpunerii marginilor pulmonare
intre cord si peretele toracic.
- in interiorul aceste arii se delimiteaza aria matitatii absolute a inimii in care, intre cord si
peretele toracic, nu se mai interpun plamanii.

3. Aria matitatii absolute

- forma unui triunghi delimitat astfel:
- Baza – este inferioara si corespunde cartilajului 6 costal stang.
- Latura dreapta – este reprezentata de marginea stanga a sternului
- Latura stanga – corespunde proiectiei marginii anterioare a plamanului stang, la
nivelul incizurii cardiace.
- Varful – este situat pe marginea inferioara a articulatiei 4 sternocondrale.

4. Proiectia posterioara a inimii

- se face la nivelul vertebrelor T4-T8 astfel:
- Planul orizontal – dus prin T4, intretaie originea vaselor mari, T4 numindu-se si
vertebra supracardiaca.
- Planul trasat prin T5 intretaie infundibulul si orificiul aortic, T5 numindu-se
vertebra infundibulara.
- Planul orizontal dus prin T6 intretaie toate cavitatile inimii, T6 numindu-se
vertebra bazala.
- Planul orizontal dus prin T7 intalneste ventriculii, T7 numindu-se vertebra
ventriculara.
- Vertebra T8 corespunde varfului inimii si se numeste vertebra varfului.
61
 5. Proiectia orificiilor valvulare la nou-nascut
- Ostiul tricuspid – pe linia medio-sternala, in dreptul spatiului 4 intercostal.
- Ostiul bicuspid – in dreptul articulatiei condrocostale 4 stanga.
- Ostiul arterial pulmonar – in dreptul articulatiei condrocostale 3 stanga.
- Ostiul arterial aortic – pe linia medio-sternala, in spatiul 3 intercostal drept.
- la nou-nascut inima ajunge in spatiul 2 intercostal, iar socul apexian in spatiul 4 intercostal
stang.
- aria cardiaca nu depaseste inferior baza xifoidului astfel ca nu vine in raport cu epigastrul.

6. Proiectia orificiilor inimii la adult

- Orificiul arterial pulmonar – se proiecteaza printr-un segment ded 22 mm lungime aproape
orizontal, situat putin lateral de marginea stanga a sternului, tangent la marginea
superioara a cartilajului costal 3.
- Orificiul aortic – situat sub precedentul; se proiecteaza ca un segment de 27 mm, care
porneste de la extremitatea inferioara a cartilajului costal 3, se orienteaza oblic, infero-
medial si ajunge pe linia medio-sternala in dreptul mijlocului spatiului intercostal 3.
- Orificiul atrioventricular drept – se proiecteaza pe stern, de-a lungul unei linii de 38mm,
care incepe de la extrmitatea sternala a spatiului 5 intercostal drept, se orienteaza in sus si
intern, terminandu-se la linia medio-sternala in dreptul spatiului 4 intercostal.
- Orificiul atrioventricular stang – are o proiectie liniara de 34 mm, situata deasupra si la
stanga orificiului atrioventricular drept.
-
7. Focarele de auscultatie:
- Valva bicuspida – la varful inimii, in dreptul socului apexian.
- Valva tricuspida – pe linia medio-sternala, in dreptul cartilajului costal 5.
- Valva pulmonara – parasternal, in spatiul 2 intercostal stang.
- Valva aortica – parasternal, in spatiul 2 intercostal drept.

62