GASTROENTEROANASTOMOZA

Definitie – gastroenteroanastomoza este interventia prin care se realizeaza o

comunicare directa intre stomac si prima ansa jejunala

Anatomie – Stomacul este porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv subdiafragmatic.
Are forma literei J, cu o porţiune verticală mai lungă şi o porţiune orizontală mai scurtă.
Stomacul se găseşte în prelungirea esofagului la nivelul cardiei şi se continuă cu duodenul la
nivelul sfincterului piloric. Prezintă două feţe, anterioară şi posterioară şi două margini, dreaptă
(mica curbură, concavă) şi stângă (marea curbură, convexă). Are o lungime de 25 cm, lăţimea
maximă între două curburi de 12 cm şi o distanţă între cele două feţe de 8 cm; capacitatea sa
este de 1300 cmc. Se găseşte situat în etajul supramezocolic, în loja gastrică, delimitată în sus
de diafragm, anterior de peretele abdominal, inferior de colon cu mezocolonul transvers, la
dreapta de loja hepatică şi posterior de loja pancreatică. Mijloacele de fixare sunt: continuitatea
cu esofagul şi duodenul, pediculii vasculonervoşi, epiploonul gastro-hepatic, gastro-colic,
gastro-splenic şi ligamentul gastro-frenic. Porţiunea verticală, mai voluminoasă, dilatată
sacular, cuprinde 2/3 din stomac şi este împărţită în: zona cardială, de 4 cm, care corespunde
cardiei şi conţine glande cardiale; fundusul (fornixul) situat deasupra orizontalei care trece prin
cardia; corpul gastric, situat sub această orizontală până la verticala care continuă mica curbură
la nivelul unghiului. Porţiunea orizontală este mai îngustă, de formă tubulară şi cuprinde 1/3
distală a stomacului. Se întinde de la verticala care continuă mica curbură până la pilor, marcat
de vena prepilorică. Această porţiune are două segmente: antrul piloric (vestibulul), uşor dilatat
şi canalul piloric, cilindric, îngust şi scurt de 3-5 cm. Stomacul se găseşte în etajul abdominal
superior şi corespunde epigastrului şi hipocondrului stâng, fiind ascuns de bolta diafragmatică şi
de ficat. Faţa anterioară, chirurgicală, are o porţiune toracică, care corespunde spaţiului
semilunar al lui Traube şi o porţiune abdominală, acoperită de ficat, peretele anterior al
abdomenului în triunghiul Labbe (delimitat de cartilajul costal IX drept, IX stâng, xifoid). Faţa
posterioară a stomacului formează peretele anterior al bursei omentale şi are raporturi cu
pancreasul corporeal, artera splenică, polul superior al rinichiului stâng, suprarenala stângă,
splina, mezocolonul transvers. Mica curbură are o porţiune orizontală şi una verticală, care se
întâlnesc la nivelul unghiului; oferă inserţie micului epiploon şi constituie un veritabil hil al
stomacului deoarece pe ea se găseşte arcada micii curburi, nervii vag anterior şi vag posterior.
Mica curbură corespunde lobului caudat, aortei, trunchiului celiac şi plexului solar şi delimitează
regiunea celiacă a lui Luschka. Marea curbură are raporturi cu colonul transvers, de care este
legată de epiploonul gastro-colic, în care se găseşte la distanţă de 1 cm arcada marii curburi şi
cu splina, de care este legată prin epiploonul gastro-colic, în care se găsesc artera gastro-
epiplooică stângă şi vasele scurte. Peretele gastric, gros de 3 mm, are o tunică seroasă, una
musculară (formată din fibre longitudinale, circulare şi oblice), o tunică submucoasă şi una
mucoasă. Arterele stomacului provin din trunchiul celiac. Pe mica curbură se găseşte arcada

1
micii curburi, dublă, formată din anastomoza arterei pilorice, ram din hepatică cu artera
coronară, ram din trunchiul celiac. Arcada marii curburi, situată la 1 cm de aceasta, este
formată din anastomoza arterei gastro-epiplooice drepte, ram din gastro-duodenală şi artera
gastro-epiplooică stângă, ram din artera splenică. În zona fundusului gastric se câteva artere
gastrice scurte care irigă fornixul. Venele urmează un traiect, în general paralel cu cel al
arterelor, şi sunt tributare venei porte. Vena coronară şi vena pilorică se varsă direct în vena
portă. Venele gastroepiplooică stângă şi gastrice scurte se varsă în vena splenică. Vena gastro-
epiplooică dreaptă se varsă în vena mezenterică superioară. În regiunea cardiei, vena coronară
şi venele esofagiene inferioare realizează o importantă anastomoză porto-cavă. Limfaticele
sunt dispuse în trei reţele, mucoasă, seroasă şi subseroasă, prin care limfa este drenată spre
primele relee ganglionare. Stomacul are 16 grupuri de limfonoduli, dispuse în 4 staţii: 1. staţia
N1 cuprinde grupurile paracardial drept (1) şi stâng (2), al micii curburi (3), al marii curburi (4),
limfonodulii suprapilorici (5) şi subpilorici (6); 2. staţia N2 cuprinde limfonodulii situaţi pe artera
coronară (7), pe artera hepatică comună (8), ai trunchiului celiac (9), ai hilului (10) şi ai arterei
splenice (11); 3. staţia N3 cuprinde limfonodulii ligamentului hepato-duodenal (12),
retroduodenopancreatici (13), cei de la originea arterei mezenterice superioare (14); 4. staţia
N4 include limfonodulii de la originea arterei colice medii (15) şi cei lomboaortici (16). Nervii
provin din nervii vagi şi din plexul celiac (simpatic). Trunchiul vagal anterior(vag stâng) dă 4-10
ramuri gastrice, inclusiv nervul principal anterior al micii curburi Latarjet şi 2-4 ramuri hepatice
pentru ficat, vezicula biliară şi pilor. Trunchiul vagal posterior dă ramuri gastrice, din care una
mai importantă (nervul principal posterior al micii curburi), şi ramuri celiace pentru plexul
celiac. Inervaţia simpatică provine din nervii splanhnici, care ajung la plexul celiac, de unde
pornesc ramuri periarteriale spre stomac. Duodenul este prima porţiune fixă a intestinului
subţire; este situat profund pe coloana vertebrală. Este înconjurat de colonul transvers. Are
formă de potcoavă, cu concavitatea orientată în sus şi spre stânga, în care pătrunde capul
pancreasului. Începe la nivelul pilorului, corespunzător vertebrei L1, se îndreaptă în sus şi spre
dreapta până la nivelul coletului vezicular, unde formează genunchiul superior. De aici descinde
de-a lungul capului pancreasului, culcat pe vertebrele L2-L3, până la polul inferior al rinichiului
drept, unde se recurbează formând genunchiul inferior. În continuare, se îndreaptă transversal
peste vertebra L4, apoi urcă pe flancul stâng al coloanei, sub mezocolonul transvers până la
unghiul duodeno-jejunal. Duodenul are, astfel, patru porţiuni: prima porţiune superioară,
subhepatică, se întinde de la pilor la genunchiul superior; a doua porţiune, descendentă, ţine de
la genunchiul superior la cel inferior; a treia porţiune, orizontală, prevertebrală; a patra
porţiune, ascendentă. Prima porţiune a duodenului are patru feţe şi prezintă următoarele
raporturi: faţa anterioară vine în raport cu lobul pătrat al ficatului şi coletul vezicular; faţa
posterioară este încrucişată de coledoc, vena portă şi artera gastro-duodenală şi corespunde
vestibulului bursei omentale; faţa superioară oferă inserţie epiploonului gastro-hepatic şi
delimitează în jos hiatusul lui Winslow; faţa inferioară vine în raport cu capul pancreasului şi cu

2
marele epiploon. Prima porţiune a duodenului are un segment iniţial mobil, înconjurat de
peritoneu, bulbul duodenal şi un segment postbulbar fix, delimitat de artera gastro-duodenală.
Prima ansă jejunală, care continuă unghiul duodeno-jejunal, este situată pe flancul stâng al
coloanei vertebrale. Spre deosebire de duoden, prezintă deja un mezou care îi permite o
mobilizare suficientă. Mezocolonul transvers leagă colonul transvers de peretele abdominal
posterior. Acesta se fixează pe colon la nivelul teniei superioare. Rădăcina sa trece peste polul
inferior al rinichiului drept, a doua porţiune a duodenului, capul pancreasului, marginea
anterioară a corpului pancreasului, faţa anterioară a rinichiului stâng. Mezocolonul transvers
conţine nervi, vase de sânge şi limfatice (artera colică medie, arcada Riolan) şi închide în jos
bursa omentală.

Obiective si principii – obiectivul principal este realizarea unei comunicari directe

imediate intre punctul cel mai decliv al stomacului si prima ansa jejunala, realizand prin aceasta
evacuarea stomacului. Principii – se utilizeaza cea mai scurta cale de apropiere dintre cele doua
segmente digestive; anastomoza trebuie sa aiba o lungime de 6-8 cm; gura de anastomoza va fi
situata cat mai aproape de pilor, in portiunea decliva a stomacului si pe jejun cat mai aproape
de unghiul duodeno-jejunal; este preferabila plasarea anastomozei pe fata posterioara a
stomacului; pentru tumorile maligne inoperabile, anastomoza se plaseaza la 6-7 cm deasupra
procesului tumoral; anastomoza poate fi orientata izoperistaltic sau anizoperistaltic, iar directia
gurii de anastomoza poate fi orizontala, oblica sau verticala. Indicatii si contraindicatii –
indicatii – cancerul portiunii distale a stomacului; cancere duodenale stenozante, primare sau
secundare, extinse la organele vecine; stenozele duodenale postcaustice, posttraumatice,
postoperatorii; in asociere cu vagotomia tronculara, rar practicata actual ca metoda de drenaj
in ulcerul duodenal; stenozele pilorice stranse, decompensate, la bolnavi cu stare generala
precara, ca prim timp al unei interventii ulterioare; traumatisme duodenopancreatice, pentru a
proteja suturile; tumori nerezecabile ale unghiului duodeno-jejunal. Contraindicatii – rare; sunt
reprezentate de situatiile in care, fara a risca viata bolnavului, putem realiza interventii
radicale. GEA nu se practica sub sau deasupra unor segmente aflate in obstructie (cancer
esocardiotuberozitar, stenoze maligne jejunale).

Pregatirea preoperatorie – generala (viscerala si biologica, reechilibrare

hidroelectrolitica si acidobazica, corectarea anemiei si hipoproteinemiei); locala (spalatura
gastrica, igiena cavitatii bucale). Anestezia – peridurala sau locala; anestezie generala daca
starea bolnavului o permite. Instrumentar – comun pentru interventii abdominale (cutia mare
pentru chirurgia abdominala, departatoare autostatice, pensa Lynn Thomas, pense
coprostatice, staplere, ace atraumatice cu diverse fire de sutura, aspirator). Dispozitiv operator
– bolnavul in decubit dorsal comun, cu sul la baza toracelui si membrele superioare in abductie
pentru perfuzie si tensiometru. Operatorul la dreapta bolnavului si ajutorul la stanga.

3
 Tehnica – Tehnica gastroenteroanastomozei transmezocolice posterioare executata pe
cale submezocolica von Hacker – Laparatomie mediana xifo-ombilicala, izolarea marginilor
plagii, departator abdominal Gosset. Explorarea cavitatii peritoneale, identificarea leziunii si
stabilirea indicatiei de GEA; explorarea stomacului, mezocolonului si a primei anse jejunale.
Colonul transvers, acoperit de un camp umed, este tractionat in sus pentru a evidentia
mezocolonul. Prin transparenta mezocolonului transvers se identifica zona avasculara dintre
arterele colice, in care se creaza o bresa, ce se largeste pe 12-15 cm, in sens vertical sau
transversal. Prin bresa creata in mezocolon se abordeaza fata posterioara a stomacului, care
este libera sau prezinta aderente laxe ce sunt lizate. Cu o pensa en coeur sau cu o pensa
anatomica se prinde fata posterioara a stomacului cat mai aproape de pilor si se trage prin
bresa mezocolica. Se fixeaza marginile bresei mezocolice la fata posterioara a stomacului, cu
fire separate de ata, lasand libera o portiune de 6-8 cm de stomac, orientata longitudinal. Cu o
pensa coprostatica curba se repereaza prima ansa jejunala , aflata pe flancul stang al coloanei
vertebrale lombare, sub mezocolon, fiind prima ansa libera, mobila, sub unghiul duodeno-
jejunal. Orientarea ansei jejunale la nivelul anastomozei se face izoperistaltic, de la stanga la
dreapta, adica portiunea corespunzatoare unghiului fix duodeno-jejunal se plaseaza cranial; se
va evita montajul anizoperistaltic. Lungimea ansei aferente va fi intre 8 si 10 cm. Ansa jejunala
este fixata la nivelul anastomozei cu o pensa coprostatica dreapta, la egala distanta intre
marginea libera si cea mezenterica, pe o lungime ce corespunde segmentului gastric. Se aseaza
posterior o compresa, intre cele doua pense care fixeaza stomacul si jejunul, in lungul
segmentelor digestive care urmeaza a fi anastomozate. Se realizeaza o anastomoza in doua
planuri, dupa ce extremitatile segmentelor digestive vor fi apropiate cu doua fire de reper
comisurale; surjetul sero-seros, continuu, confectionat cu fir de ata, incepe de la stanga la
dreapta si se executa intre cele doua repere. Surjetul sero-seros este mai lung decat lungimea
anastomozei propriu-zise. Se incizeaza seromusculara gastrica la 5 mm de surjetul sero-seros,
pe o distanta de 6 cm. Se practica o incizie longitudinala la nivelul intestinului, mai scurta decat
cea gastrica. Se executa surjetul total posterior, cu catgut 0-0 sau un alt fir resorbabil, realizand
astfel hemostaza pe transa. La extremitati, pentru a intoarce surjetul pe transa anterioara, se
trece cu acul dinauntru in afara pe intestin si dinafara inautru pe stomac, pentru a realiza o
sutura invaginata. Surjetul intrerupt se executa avand grija sa trecem acul prin toate straturile,
cat mai aproape de marginea seromusculara. In final, se innoada firul continuu al surjetului
total cu firul de inceput care a fost reperat in pensa. Surjetul sero-seros anterior se efectueaza
cu firul pastrat dupa confectionarea celui posterior, acul trecand prin seromusculara celor doua
segmente digestive anastomozate.

Variante tehnice – Gastroenteroanastomoza transmezocolica posterioara executata pe

cale supramezocolica – varianta Toupet-Douval. Se patrunde in cavitatea retrogastrica prin
ligaturi succesive ale epiploonului gastro-colic in afara marii curburi. Se evidentiaza
mezocolonul transvers si se creaza o bresa de 10-15 cm intr-o zona avasculara. Se trage prima

4
ansa jejunala prin bresa mezocolica in etajul abdominal superior, apoi mezocolonul transvers se
reintroduce in abdomen. Se executa gastro-jejuno anastomoza prin tehnica descrisa anterior.
Se fixeaza mezocolonul transvers la peretele gastric, pe cale submezocolica, dupa ce se aduce
anastomoza in etajul abdominal inferior sau supramezocolica fixand marginea posterioara a
bresei mezocolice la fata posterioara gastrica si marginea anterioara la fata anterioara gastrica
inaintea anastomozei. Avantajul tehnicii consta in faptul ca se poate alege locul unde va fi
executata anastomoza pe stomac.

Gastroenteroanastomoza precolica anterioara tip Wolfler – modalitate tehnica de

exceptie, impusa in anumite conditii locale: mezocolon transvers scurt, cu vascularizare atipica,
fara zone avasculare; mezocolon infiltrat grasos; fata posterioara a stomacului infiltrata sau
aderenta. Se repereaza colonul transvers si se evidentiaza prima ansa jejunala, a carei lungime
trebuie aleasa astfel incat sa fie trecuta pe dinaintea colonului transvers si a marelui epiploon
fara a comprima sau a fi compromisa de colon; o ansa jejunala prea lunga poate determina
ocluzii sau aparitia ulcerului peptic, in aceste cazuri fiind necesara efectuarea unei anastomoze
Braun la piciorul ansei. Lungimea ansei se calculeaza dupa distanta de la unghiul duodeno-
jejunal la marginea libera a colonului, la care se adauga distanta pana la fata anterioara a
stomacului. Se alege locul anastomozei pe fata anterioara a stomacului, cat mai aproape de
pilor si la 6-7 cm deasupra zonei gastrice infiltrate neoplazic. Anastomoza se realizeaza paralel
cu marea curbura gastrica, dupa tehnica descrisa. In caz de epiploon gras, infiltrat, ansa jejunala
care il inconjoara trebuie sa fie foarte lunga, ceea ce predispune la o functionare defectuoasa;
se impune rezectia partiala a marelui epiploon sau incizia epiploonului in portiunea sa mijlocie
pana la nivelul colonului sau se creeaza o bresa in epiploonul in imediata vecinatate a colonului,
prin care se trage ansa. Daca ansa jejunala depaseste 20 cm lungime, se recomanda efectuarea
unei anastomoze jejuno-jejunale tip Braun.

Gastroenteroanastomoza a la Roux cu ansa jejunala in Y – presupune doua anastomoze.

Se sectioneaza jejunul la 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, capatul inferior este implantat in
stomac, pe fata anterioara sau posterioara, trecut transmezocolic sau precolic, iar cel superior
va fi implantat la piciorul ansei anastomozate.

Gastroenteroanastomoza laparoscopica – la bolnavii cu stenoza pilorica secundara unui

ulcer duodenal sau in scop paleativ la bolnavii cu neoplasm cefalopancreatic inoperabil. Cea mai
simpla varianta este GEA anterioara precolica prin care ansa jejunala, plasata inaintea colonului
transvers si a marelui epiploon, se anastomozeaza cu stomacul in apropierea marii curburi. Mai
dificila tehnic este GEA posterioara efectuata pe fata posterioara a stomacului, retrogastrica. In
plus fata de instrumentarul obisnuit, sunt necesare foarfece curbe, port-ace speciale, ace de
sutura atraumatice cu fire 3-0 resorbabile (Vicryl) sau neresorbabile, endoloop-uri si stapler
Endo-GIA. Optica se introduce in regiunea subombilicala. Trocarele operatorii se dispun pe linia

5
semilunara, la nivelul ombilicului, iar trocarul de 15 mm, pentru staplerul Endo-GIA, in
hipocondrul drept, pe linia axilara anterioara, de-a lungul planului marii curburi gastrice. Pentru
leziunile benigne, nivelul ideal al anastomozei este regiunea antrala de-a lungul marii curburi. In
stenozele maligne trebuie sa fie asigurata o lungime de minim 6 cm proximal de tumora.
Anastomoza se va efectua pe ansa jejunala la o distanta de 40-50 cm de unghiul duodeno-
jejunal. Dupa identificarea ansei, aceasta este fixata cu un fir. Se realizeaza apropierea
stomacului si a ansei jejunale. Este necesar ca unul-doua vase care vin in arcada
gastroepiplooica spre marea curbura sa fie ligaturate si sectionate. Se fixeaza ansa jejunala in
apropierea marii curburi cu fire seromusculare care se trec prin stomac si prin ansa intestinala
la o distanta de 5 cm unul de altul. Primul fir este cel de la extremitatea stanga, care incarca
marginea antimezenterica a jejunului si apoi stomacul adiacent. Se practica nod intracorporeal,
apoi firul se sectioneaza. Se creaza doua orificii prin care se introduc bratele staplerului Endo-
GIA. Sunt necesare doua aplicari ale staplerului, gura avand o lungime de 6 cm. Se verifica daca
intre peretele anterior si posterior al gastrojejunostomiei nu exista punti de mucoasa, care
trebuie sectionate cu foarfecele. In final se inchid orificiile prin care a fost introdus staplerul.

Incidente si accidente intraoperatorii – lezarea vaselor marii curburi gastrice, care

necesita ligatura; leziuni ale vaselor din mezocolon, care impune ligatura, extrem de rar
colectomie. Ingrijiri postoperatorii – reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, corectarea
anemiei si hipoproteinemiei, reluarea treptata a alimentatiei per os dupa suprimarea sondei de
aspiratie, mobilizare precoce.

Complicatii postoperatorii – precoce (hemoragie din transa de anastomoza, varsaturi,

dilatatie acuta gastrica); secundare (peritonite localizate sau generalizate dupa dehiscenta
suturii, ocluzii intestinale inalte prin incarcerarea intestinului in fanta retroanastomotica,
invaginarea ansei eferente in stomac); tardive (ulcerul anastomotic, diareea si cercul vicios);
generale (pulmonare si cardiovasculare). Complicatia specifica GEA este circulus viciosus, in care
pilorul devenit complezent, face ca tranzitul digestiv sa se intoarca in cerc (stomac-pilor-
duoden-ansa aferenta-stomac). Pentru evitarea acestei complicatii se va practica anastomoza
izoperistaltica, cu segmentul aferent corespunzator cardiei si segmentul eferent pilorului.
Sechele postoperatorii – la pacientii cu ulcer gastroduodenal cu hipersecretie acida poate
apare ulcer anastomotic daca GEA nu este asociata cu vagotomie. Rezultate si prognostic –
legate de afectiunea care a impus interventia. In general interventia este bine suportata si are
caracter benefic si efect prompt la majoritatea bolnavilor.