1.

Anatomia chirurgicala a axilei (3)

ANATOMIA TOPOGRAFICĂ A MEMBRULUI SUPERIOR

Membrul superior prezintă următoarele regiuni topografice: deltoidiană,
brahială anterioară și posterioară, regiunea cotului, anterioară și posterioară,
antebrahială anterioară şi posterioară, dorsul mâinii şi palma. Din necesităţi
impuse de studiul practic al membrului superior, înglobăm aici şi regiunile
axilară, infraclaviculară și scapulară.
REGIUNEA AXILARĂ
(regio axillaris)
Axila este regiunea situată la rădăcina membrului superior și cuprinde toate
părţile moi situate între torace, braț, scapulă și articulaţia umărului. Ea are
forma unei piramide patrulatere, cu vârful trunchiat situat superior. Axila
prezintă patru pereți, o bază și un vârf (fig. 82).
PERETELE ANTERIOR este format din: piele, (subţire), paniculul adipos
(mai bine reprezentat în partea superioară, conţinând rr. supraclaviculare
din plexul cervical, rr. perforante ale nn.intercostali, vase superficiale),
fascia superficială (care în partea superioară a regiunii se dedublează pentru
a înveli m.platysma) și din mm. marele și micul pectoral, fasciiie lor.
Lateral, între mm.pectoral mare și deltoid se delimitează şantul
deltopectoral, în care se află v.cefalică și r. deltoidiană a a.toracoacromiale.
Peretele anterior este delimitat superior de claviculă, inferior de marginea
inferioară a m. pectoral mare, lateral de m. deltoid, iar media1 de o linie
care coboară de la unirea treimii laterale cu cea mijlocie a claviculei.
PERETELE POSTERIOR este format superior de m.subscapular și inferior
de m.rotund mare, ultimul fiind dublat de m.latissimus dorsi. M.latissimus
dorsi înconjoară marginea inferioară a m.rotund mare şi se aşează anterior
de acesta.
PERETELE MEDIAL este format de peretele toracelui (primele coaste,
spaţii intercostale cu conținutul lor și primele digitaţii ale m.dințat anterior).
Pe m. dințat anterior, în fascia sa se găsesc a.toracică laterală, şi n.toracic
lung (Charles Bell).
PERETELE LATERAL este format de fața medială a articulaţiel umărului
şi de humerus, acoperite la acest nivel de mm. cora-cobrahial și biceps
brahial.
VÂRFUL AXILEI este delimitat superior de claviculă şi m.subciavicular,
inferior de prima coastă și de inserţia la acest nivel a m.dinţat anterior,
antero-medial de unghiul format între claviculă şi prima coastă, iar postero-
lateral de procesul coracoid şi lig.coracoclavicular. EI este împărţit de
inserţia m.scalen anterior în două spaţii, unul antero-medial prin care trec
v.subclavie şi trunchiul limfatic subclavicular şi un altul postero-lateral prin
care trec a.subclavie şi trunchiurile plexului brahial. Vârful axilei
corespunde locului în care vasele subclaviculare se continuă cu cele axilare
(fig. 83).
BAZA AXILEI este formată de piele, care este scobită datorită aderenţei
sale la fascia axilară, prin lig. suspensor al axilei. Această depresiune este
denumită fosa axilară (fossa axillaris). Bogăţia sa în folicuIi piloşi, glande
sebacee și sudoripare, explică frecvenţa furunculelor şi a hidrosadenitei
(fig. 84).
CONŢINUTUL AXILEI — axila conţine a.axilară cu ramurile ei, v.axilară
cu tributarele ei, elementele plexului brahial, ganglionii axilari, toate
acestea cuprinse într-un ţesut adipos bogat. Pentru sistematizarea
conţinutului axilei, putem distinge un mănunchi vasculonervos principal
format din a. și v.axilară, ganglioni şi plexul brahial și mănunchiuri
vascuronervoase secundare derivate din primul.
MĂNUNCHIUL VASCULONERVOS PRINCIPAL este format din
a.axilară situată lateral și din v. axilară situată medial. Medial de v.axilară
se află n.cutanat brahial medial, între cele două vase rr.ulnar şi cutanat
antebrahial mediai şi ganglionii firnfatici centrali şi apicali. Lateral de
arteră se găsesc nn.median și musculocutanat, iar posterior nn.radial și
axilar.
MĂNUNCHIURILE VASCULONERVOASE SECUNDARE sunt în
număr de 3: mănunchiul vasculonervors medial situat pe peretele medial al
axilei, este format de sus în jos de: a. toracică superioară, a.
toracoacromială cu rr. ei, nn. pectorali – care formează ansa pectoralilor,
a. toracică laterală cu vv. satelite și ggl. pectorali iar posterior de acesta de
n. toracic lung (Charles Bell); mănunchiul vasculonervos posterior situat
pe peretele posterior este format din nn. și a. subscapulară , n.
toracodorsal și ggl. subscapulari; mănunchiul vasculonervos laterel,
format de aa. circumflexe humerale și n. radial.
ŢESUTUL ADIPOS AL AXILEI ocupă spaţiul dintre formaţiunile descrise
şi se continuă cu cele din regiunile vecine. Astfel, anterior, se stabileşte
comunicarea cu spaţiul retro-pectoral, posterior cu spaţiul dintre
mm.subscapular și dinţat anterior iar lateral cu cele din regiunea scapulară
(pe traiectul vaselor circumflexe scapulare) şi din regiunea braţului (pe
traiectul vaselor brahiale şi brahiale profunde).
DESCOPERIRI (fig. 85). A. și v. axilară se proiectează pe linia care
uneşte procesul coracoid cu vârful axilei. Ea poate fi descoperită
subclavicular, retro- şi transpectoral. Bolnavul este aşezat în decubit
dorsal, cu membrul superior în abductie la 90o. Pentru calea subclaviculară
se face o incizie lungă de 8-10 cm paralelă cu faţa inferioară a claviculei.
Se incizează pielea, ţesutul conjunctiv subcutanat, fascia și m.pectoral
mare, până în spaţiul retropectoral. Apoi, se abate în jos m.pectoral mare,
sub el identificându-se fascia m.subclavicular, care se secţionează în
lungul claviculei. M.subclavicular se abate în sus şi prin transparenţa
lamei profunde a fasciei sale se observă nn.pectorali. Se disociază
lama profundă a fasciei subclaviculare, se depărtează lateral
nn.pectorali şi se izolează cu grijă •a.axilară.
Pentru calea retropectorală, tegumentele se incizează de la vârful
axilei posterior de m.pectoral mare. Se disociază planurile superficiale
până la m.coracobrahial, se incizează fascia acestuia și se îndepărtează
muşchiul în sus. Se introduce indexul posterior de muşchi până la os,
deplasând apoi degetul posterior se simte cordonul dur format de
n.median, pe care îl izolăm și îndepărtăm în sus. Posterior de n. median se
găsesc vasele axilare.
Calea transpectoraiă este mai puţin folosită și necesită sectionarea
m.pectoral mare din spatiul al treilea intercostal până la braţ şi apoi a
m.pectoral mic, ceea ce dă o vedere largă asupra axilei.Aceeaşi tehnică
se foloseste și pentru descoperirea nn.median, radial, axilar și ulnar; pe
care îi identificăm după raporturile lor.