TRAUMATISME

ABDOMINALE
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
CLASIFICARE

Contuzii abdominale:
 Tegumentele şi peretele abdominal nu prezintă soluţii de
continuitate cutaneo-parietale;
 Sunt urmarea accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncă şi a
celor sportive; 

Plăgi abdominale
 Tegumentele şi peretele abdominal prezintă soluţii de continuitate;
 Urmarea utilizării armelor albe şi armelor de foc dar şi a
circumstanţelor de la categoria precedentă;
- până la peritoneu - plăgi nepenetrante;
- inclusiv peritoneul - plăgi penetrante;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Clasificare si noţiuni de anatomie topografică abdominală:

Se poate considera că abdomenul prezintă patru sectoare cu

importanţă diferită pentru examenul clinic al pacientului
traumatizat:

 Abdomen intratoracic - diafragm, ficat, splină, stomac;

 Abdomen propriuzis - intestin subţire, intestin gros, vezica

urinară(plină), uter(gravid);

 Abdomen pelvin - rect, vezica urinară, uretra, intestin

subţire, uter şi anexe;

 Retroperitoneu - duoden, pancreas, uretere, vasele mari

abdominale, rinichi.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Contuziile abdominale - ansamblul leziunilor
produse printr-un traumatism inchis;
 accidentele rutiere produc 60% din leziuni;
 frecvenţa leziunilor splinei şi ficatului este
aproximativ egală;
 leziunile hepatice sunt mai frecvent
subclinice descoperindu-se la ecografie sau
CT;
 contuziile lezează mai frecvent organele
parenchimatoase decât pe cele cavitare;
 tinerii tolerează contuziile mai bine decât
vârstnicii din cauza diferenţei de elasticitate
a ţesuturilor;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
 dacă nu suntem în posesia unei tehnici
imagistice sofisticate, examenul iniţial clinic
nu pune diagnosticul imediat ci trebuie
repetat la fiecare 30 min; acesta va face să
se observe evoluţia traumatizatului:
 către dispariţia simptomatologiei
traumatismului - leziune doar a peretelui
abdominal;
 către apariţia unei contracturi abdominale
- înseamnă că este perforat un organ
cavitar şi pereteleabdominal;
 către apariţia unui sindrom de hemoragie
internă.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Plăgile abdominale

Plăgile abdominale penetrante

 pot afecta un viscer parenchimatos
provocand hemoragii, un viscer cavitar sau
mai multe viscere simultan;
 poarta de intrare a unui corp contondent
poate fi abdominală sau la distanţa: toracic,
fesier, perineal;
 in caz de poartă de intrare abdominală,
explorarea de urgenţă a plăgii ne poate arăta
integritatea sau atingerea peritoneala iar in
ultimul caz explorarea necesita laparoscopie;
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Plăgile abdominale

 plăgile toracice asociate celor abdominale

apar la 25% din traumatizaţi;
 leziunile viscerale apar în 80% din plăgile
prin arme de foc şi 20-30% din plăgile prin
arme albe;
 radiografia simplă insoţită de o ecografie
abdominală permit decelarea unui
epanşament aeric sau cu conţinut lichidian
intraperitoneal ce necesită interventie
chirurgicală.
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Anamneza
 este în general dificilă, chiar cu ajutorul aparţinătorilor sau
asistenţei;
 este important de cunoscut natura şi caracteristicile
agentului traumatizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare
de plăgi;
 în accidentele rutiere se va specifica dacă pacientul purta
sau nu centura de siguranţă; 

Examenul obiectiv: examinarea pacientului trebuie să fie

completă, cu notarea tuturor leziunilor asociate.
Inspecţia
 Inventar complet de leziuni tegumentare - escoriaţii,
echimoze - care pot indica prezenţa unei leziuni abdominale
subiacente.
 sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care
pot semnala o leziune în retro-peritoneu.
 in absenţa unor leziuni toracice evidente, disfuncţia
respiratorie poate indica o leziune diafragmatică sau
subdiafragmatică (hepatică-splenică).
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Palparea
 durerea abdominală intensă, apărarea musculară,
pozitivarea semnului Blumberg indică de regulă o leziune
viscerală cu peritonită .
 durerea suprapubiană sau laterală poate semnala o
fractură de bazin cu hematom retroperitoneal. 
Percuţia
 se cauta prezenţa unei serozitaţi prehepatice anormale:
gazos, aeric, echivalentul unui neoperitoneu sau preznţa
unei matităţi pe flancuri ce ne arată că există conţinut
lichidian.
Cateterizarea vezicii urinare şi sondajul gastric pentru
depistarea hemoragiei fac parte integrantă din examenul
obiectiv;
Tuşeul rectal este obligatoriu pentru depistarea leziunilor
sau sângerării. 
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Examinări de laborator :
nu sunt relevante în primele ore de la accident.
se determină uzual hematocritul, amilazemia,
transaminazele, leucocitoza, glicemia, ionograma
serică, pentru valori de referinţă privind
monitorizarea ulterioară;
diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza
parametrilor hemodinamici şi nu a analizelor
delaborator;
se vor investiga prezenţa hematuriei microscopice,
a prezenţei sângelui în sucul gastric;
hiperamilazemia serică persistentă trebuie să
atragă atenţia asupra unor leziuni pancreatice sau
duodenale;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Examenul radiologic:

Are o valoare globală limitată la traumatizatul abdominal.

 Elementele esenţiale obţinute la radiografia simplă pot fi
reprezentate de fracturile de bazin, fracturile scheletului
toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale.
 Mai pot fi detectate prezenţa de aer în peritoneu semnalând
perforaţii ale tubului digestiv, sau ştergerea umbrei
psoasului - semn de hemoragie în retro-peritoneu. 
Ecografia abdominală
- este aproape la fel de performantă ca şi CT în evidenţierea
leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenţei aerului sau
lichidului în peritoneu, fiind indicată în special înexplorarea
contuziilor abdominale şi mai puţin a plăgilor penetrante. În
plus, poate fi repetată frecvent,este neinvazivă şi ieftină.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Tomografia computerizată
- este esenţială în evidenţierea leziunilor orga-nelor
parenchimatoase şi ahemoragiilor retroperitoneale. Este mult
mai puţin performantă în depistarea leziunilor organelor
cavitare. 
Laparoscopia diagnostică
devine tot mai frecvent utilizată în contuziile abdominale şi
oferă unelefacilităţi terapeutice.
Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic :
 Este indicată în cazurile critice cu mare probabilitate de
hemoragie abdominală, când nu există posibilitatea altor
explorări de urgenţă. Se execută în cele patru cadrane
periferice ale abdomenului, în plină matitate, cu un ac de
puncţie spinală. Dacă se extrag 0,5 ml de sânge necoagulabil
rezultatul este considerat pozitiv.
 Rezultatul negativ nu exclude hemoragia.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Leziunile diafragmului :

 4% din traumatismele abdominale şi toracice. Leziunile

interesează hemidiafragmul stâng în 90% din cazuri;
 sunt importante datorită posibilităţii hernierii intratoracice
a viscerelor abdominale care ulterior se pot strangula;
 diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienţă
respiratorie sau aspect radiologic de revărsatpleural stâng
care nu se remit după toracostomia aspirativă;
 plăgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de
aceea explorarea intra-operatorie a acestuiaeste
obligatorie;
 rezolvarea chirurgicală prin sutură se rezolvă de regulă în
cursul laparotomiei;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Leziunile splinei
 splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în
contuziile abdominale;
 orice plagă penetrantă a hipocondrului stâng sau regiunii lombare
stângi trebuie suspicionată de leziune splenică;
 semnele clinice pot fi greu interpretabile;
 mecanismul traumatismului poate fi un element hotărâtor pentru
diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontană şi la
palpare în hipocondrul stâng şimai ales durerea în umărul stâng
sunt evocatoare pentru o leziune splenică.
 datele de laborator (leucocitoza şi scăderea hematocritului) nu sunt
specifice pentru leziunea splenică;
 ecografia şi CT sunt examinările de elecţie pentru diagnosticul
leziunilor splinei;
 LPD confirmă hemoperitoneul dacă acesta este prezent;
 morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul
intrasplenic fără leziune capsulară şi fără hemoperitoneu, până la
explozia splinei cu inundaţie peritoneală;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Indicaţia operatorie este absolută chiar în absenţa
hemoperitoneului.

La adulţi intervenţia indicată este de regulă splenectomia:

 curativă în traumatismele cu leziune capsulară,
 profilactică în traumatismele fără leziune capsulară, pentru
evitarea hemoragiei în doi timpi,

La copii, dacă sunt stabili hemodinamic, intervenţia poate fi

temporizată sub observaţie clinică atentă şi, dacă este posibil,
se tratează conservativ. În caz de intervenţie chirurgicală, în
funcţie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee
conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile
parţiale.
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Leziunile ficatului:

 datorită dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea

interesat în traumatismele abdominale sau toraco-abdominale;
 ficatul + splina ocupa 75% din totalul leziunilor viscerale;
 datorită unor mecanisme de hemostază spontane 85% din
leziunile ficatului nu mai sângerează în momentul laparotomiei;
 tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minoră,
stabil hemodinamic;
 la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept şi stare de
şoc leziunea hepatică trebuiesuspicionată în primul rând;
 LPD, ecografia şi CT sunt metodele de elecţie pentru descoperirea
leziunilor hepatice;
 în evoluţie pot apărea semnele de peritonită datorită scurgerii de
bilă;
 leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare
importante, elemente biliare;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Leziunile stomacului

 apar la 5-10% din pacienţii cu plăgi abdominale

penetrante;
 tabloul clinic de peritonită difuză apărut la un pacient cu
plagă penetrantă epigastrică poate fi atribuit înprimul
rând stomacului, mai ales dacă pe sonda gastrică se
extrage sânge. Absenţa acestui semn nu exclude o
leziune gastrică
 indicaţia intervenţiei chirurgicale este dictată de prezenţa
peritonitei;
 explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie să fie
completă - ambele feţe, curburi, zona esogastrică,
indiferent unde este localizată prima leziune descoperită;
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Leziunile renale

 leziunile renale au loc la nivelul parenchimului sau la nivelul hilului;

constituie proporţia cea mai ridicată dintre leziunile uro-genitale;
 contuziile se manifestă de regulă prin hematurie - hematuria
microscopică este un simptom insuficient pentru indicaţia de
explorare chirurgicală.

CT este examinarea de elecţie pentru evidenţierea unei leziuni renale

 posibilitatea efectuării acesteia scuteşte pacientul de efectuarea unei
arteriografii selective renale cea mai specifică investigaţie în acest
context.

Indicaţia operatorie pentru suspiciunea de leziune renală traumatică se

sprijină pe trei elemente, din care două sunt obligatorii :
 stare de şoc;
 hematurie macroscopică (comunicarea hematomului
intraparenchimatos cu căile de excreţie alerinichiului);
 leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloană
vertebrală, leziuni abdominale);
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Contuziile vezicale

Vezica urinara
 este un organ pelvin, protejat prin arcul pubian anterior – aceasta explică
de ce majoritatea traumatismelor de bazin sunt urmate de rupturi de
vezică.
 leziunile vezicii urinare sunt variabile, drept urmare a etiologiei
traumatismelor dar şi gradelor de umplere a vezicii în timpul
traumatismelor.

Ruptura de vezică poate fi :

 intraperitoneală, ca rezultat al unui traumatism violent hipogastric pe o
vezică urinară plină, ce explodează în totalitate în regiunea peritoneală -
va rezulta un epanşament urinar amestecat cu sânge.
 ruptura subperitoneală este rezultatul unui traumatism asociat cu fracturi
de bazin

 leziunea vezicală anterioară sau laterală este întotdeauna subperitoneală

şi are drept urmare formarea unei colecţii de urină şi sânge; aspectul
este cel al unei celulite. 
 diagnosticul rupturii de vezică se stabileste pe existenţa traumatismului
şi prezenţa hematuriei macroscopice.
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Dezinserţia de mezenter: 

 ca urmare a traumatismelor abdominale;

 antrenează rupturi vasculare cu hemoragii intraperitoneale;
 poate fi un sindrom mixt în care semnele sunt amestecate cu
cele ale peritonitei;
 in cazul accidentelor de circulaţie, centura diminuează
gravitatea contuziilor, dar creşte numărul dezinserţiilor
intestinale;
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Traumatismul pancreasului:

 contuzia pancreasului rezultă în urma traumatismului epigastric

violent, glanda fiind sfâşiată datorită sprijinului pe coloana
vertebrală;
 tabloul clinic asemănător cu cel al contuziilor grave abdominale:
colaps, contractura abdominala;
 sunt cazuri în care tabloul clinic este nesemnificativ, afecţiunile
pancreasului se descoperă tardiv, prinformarea în spatele stomacului
a unui pseudochist pancreatic
 ecografia: imagine neclară datorită prezenţei gazelor în intestin;
 tomografia cu substanţă de contrast ne ajută să recunoaştem leziuni
şi precizează tipul traumatismului ce poate fi:
 contuzie simpla,
 ruptură verticală,
 strivire;

Prognosticul este grav; în contuziile pancreasului trebuie recunoscute şi

contuziile duodenului;
 TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Formele asociate ale traumatismelor abdominale:
 
 contuzia splină+rinichi
 tabloul clinic complex;

 contuzia toraco-abdominală
 semne clinice dificil de interpretat;

 traumatism toracic+apărare epigastrică: d

 atorat de o leziune intraabdominală asociată ;
 în acelaşi timp apărarea abdominală este dată de fractura de coastă bazală.

Un traumatizat prin cădere poate asocia o leziune a aortei abdominale cu

leziune rahidiană. La un traumatizat cranian aflat în comă a cărei
anamneză clinică nu poate fi efectuată semnele clinice pot fi înşelătoare:
semne fals-pozitive sau fals negative şi traumatismele să fie severe. 

Examenele paraclinice
 - ecografia, tomografia (dacă ecografia este negativă).
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Contuzia prin strivire 
Reprezintă o formă gravă de leziuni periferice ce duc la
complicaţii renale severe; la rândul lor aceste complicaţii în
majoritatea cazurilor aduc moartea prin anurie;
Pentru a se produce simptomul este necesar ca o masă
musculară să fie privată de irigare, la nivelul membrelor
inferioare;- compresiunea trebuie să exercite mai mult de 2h
dar mai puţin de 15h, interval în care se realizează o
suprimare a circulaţiei analogă unei amputaţii. 

Contuzia prin suflu 

 formă gravă de leziune viscerală cauzată de deplasarea
radială a aerului sau apei sub efectul unei explozii puternice;
 contuzia prin suflu crează leziuni multiple abdominale şi
toracice.