5.

Anatomia chirurgicala a plămânilor și pleurei (4)

Plămânii organe simetrice dar cu unele deosebiri între ei, sunt situaţi
conform tuturor legilor fizice, în regiunea superioară a trunchiului;
conținând aer, ei sunt mai uşori şi sunt situaţi aproape de orificiile externe
prin care se face aportul și eliminarea de aer; în acest mod, coroana de aer
care trebuie vehiculată, de la orificiul glotic la terminaţiile bronhiolo-
alveolare, este relativ mică: cca 20 cm lungime,
sunt protejaţi de o „cuşcă toracică" foarte solidă care are nu numai rolul de
apărare, dar şi de a executa mişcările respiratorii ritmice, de inspir și expir.

Caracteristici generale

Plămânii, organe cu funcţii vitale, au unele caracteristici specifice care

trebuie cunoscute pentru a întelege nu numai funcțiile lor complexe, dar şi
fiziopatologia, mai ales în traumatologie şi în urgenţe.
1) Deşi organ derivat embriologic din ţesutul epitelial, structura plămânului
se adaptează funcţiilor sale, astfel încât la adult el are o compoziție
deosebită: 75% ţesut conjunctiv şi numai 25% ţesut epitelial. Țesutul
conjunctiv pulmonar este format din celule mezenchimale variat
diferențiate și cu proprietăți specifice, de mobilizare, de proliferare,
diferențiere, de prelucrare a particulelor înglobate etc.
Spre deosebire de celulele mezenchimale, celulele țesutului epitelial al
arborelui traheobronșic și ai pereților alveolari, au alte funcții ca de ex.:
funcții metabolice de degradare și sinteză lipidică, protidică, glicoprotidică;
participă la activitatea de apărare locală prin mucus surfactant; apărare
celulară etc.
Această structură pulmonară este determinată de funcția principală a
plamânului, respirația; din aceste motive, structurile pulmonare sunt
organizate și diferențiate pentru a putea permite schimbul de gaze la nivelul
segmentului respirator și (anume la nivelul lobular alveolar) și pentru
efectuarea transportului de gaze, în ambele sensuri.
Tot din celulele conjunctive este constituită și membrana elastică
pulmonară care are o formă de evantai; pe ea se inseră toate celelalte
structuri pulmonare. Aceasta membrană elastică se inseră la periferie pe
fața profundă a pleurei viscerale, iar central pe elementele pediculului
pulmonar bronho-vascular, deci pe nucleu. Despre rolul ei vom prezenta
detalii la capitolul "servituțile parietale ale plămânului".
2) Plămânul este singurul organ care lucrează în hiperpresiunea oxigenului,
fapt ce impune activități specializate, organe diferențiate, enzime și căi
metabolice specifice, activitate caracterizată prin existența predominantă a
fosforilării oxidative a lanțurilor lexozo- și peritozo-fosforice, a căii
Embden-Meyerhold-Parnas, cu cea mai mare producție de lactați din
organism. La capitolul de traumatisme vom sublinia semnificația
fiziopatologică a acestei "producții" de lactați prin prezența acidozei în
insuficiențele respiratorii; dacă nu este corectată, acidoza face ca
oxigenoterapia să fie inoperantă și chiar periculoasă:
3) Plămânul nu lucrează, decât în condiții de suprasolicitare, cu întreaga sa
capacitate. El folosește doar aproximativ 75% din capacitate, restul de 25%
din țesutul pulmonar este în repaus, neventilat, dar nici perfuzat funcțional,
căci astfel s-ar instala un "shunt" dreapta-stânga, ar scadea PaO2 și ar
perturba funcția organismului.
4) Problema regenerării plămânului, a creșterii sale, ramâne după parerea
noastră o problemă încă incomplet elucidată și controversată. Unii, autori
sustinând că de la naștere plamânul ar crește în ceea ce privește numărul
elementelor, până la vârsta de 8 ani, după alții până la 18 ani. Alți autori
consideră însă că plămânul crește doar în dimensiuni, în raport cu
dezvoltarea organismului de la naștere, până la vârsta de 25 de ani, dar
numărul de elemente este același, cu alte cuvinte, "cu câte elemente ne
naștem, cu atâtea murim".
Cercetările efectuate după rezecțiile pulmonare parțiale, au arătat că nu
există o regenerare de țesut pulmonar, că reexpansiunea se face prin
supradistensia teritoriilor restante, cu punerea în funcțiune, după părerea
noastră, a teritoriilor pulmonare aflate "în repaus". Aceste date ne
determină să considerăm că mult mai valabilă este a doua teorie, care
susține, de fapt, ca numărul de elemente respiratorii de la naștere, rămâne
invariabil.
5) Funcțiile plămânului sunt mult mai complexe decât se cunoaște în mod
clasic; cercetările ultimilor decenii le-au pus în evidentă; (complexitatea
acestor funcții explică în mare masură și faptul că dintre toate organele,
plămânul pare cel mai refractar la intervențiile de transplantare). Aceste
funcții sunt:
a) Funcția respiratorie cu transportul aerului în cele două sensuri; aspirarea
aerului oxigenat în timpul inspirației și expulzarea celui încarcat cu CO2, în
timpul expirației; funcția inspiratorie asigură și schimburile gazoase între
aerul inspirat și sângele din capilarele alveolare și invers, difuzarea CO2
spre alveole și eliminarea lui prin expirație. Plămânul are o mare activitate:
el ventilează în 24 de ore, 10.000
de litri de aer încărcat cu oxigen.
b) Funcțiile metabolice. Aceste funcții sunt multiple și se desfășoară în
condiții de hiperoxigenare (datorată deschiderii largi a sistemului pulmonar
spre exterior). Funcțiile metabolice ale plamânului sunt mult mai complexe
decât se cunoșteau în trecut, de la lucrările lui Roger despre lipodiereza
pulmonară. Aceste funcții metabolice sunt:
- degradarea și sinteza compușilor lipidici: fosfolipide, acizi grași;
- prelucrarea, activarea sau inactivarea unor hormoni sau mediatori chimici,
amine biogene, antigene etc.;
- sinteza unor glicoproteine, oligomeri globulinici ai unor imunoglobuline
etc.
c) Funcțiile de apărare ale plămânului sunt complexe; ele se explică și prin
aceea că plămânul reprezintă un sistem deosebit: larg deschis spre exterior
prin intermediul foarte bogatei rețele alveolo-capilare.
Aceste funcții de apărare au loc la toate nivelele, prin mecanisme
specializate, de către celule și dispozitive special diferențiate care
acționează specific față de agenții transportați din cele 2 medii cu care
sistemul pulmonar este legat: mediul extern și mediul intern. Funcțiile de
apărare, foarte specializate, sunt reprezentate de:
- apărarea mucociliară, care este specializată pentru particulele mai mari de
3-5 microni și care sunt transportate pe căile aeriene;
- macrofagele alveolare lobare acționează împotriva particulelor mai mici
de 3 microni;
- celulele parieto-alveolare acționează împotriva gazelor și a particulelor
mai mici de 0,5 microni;
- elementele mezenchimo-vasculare actionează împotriva agenților
vehiculanți pe cale sanguină.
Aceste funcții de aparăre sunt menite să asigure desfășurarea normală a
respirației. În patologie, mai ales în traumatisme, aceste funcții fiind
perturbate sau inhibate, apar fenomene de încărcare bronșică care pot creea
cercul vicios descris de Bournaud, cu insuficiența respiratorie gravă.
d) Funcții în menținerea echilibrului acido-bazic. Plămânul joacă un rol
important în menținerea echilibrului acido-bazic: decompensarea sa, cu
instalarea hipercapniei, duce la dezechilibrarea rapidă și gravă a acestui
echilibru.
e) Funcția antigenică. La nivelul sistemului bronho-pulmonar au fost
identificate tipuri de antigene tisulare, de membrană, de mucoasă, pe care
organismul le cunoaște ca proprii. Antigenele de origine mezenchimala nu
au o specificitate prea mare pentru plămân și aceasta funcție explică, alături
de altele și de bogăția rețelelor limfatice, faptul ca plămânul ramâne încă
un organ refractar la transplantare. În încheiere, la aceste caracteristici
generale ale plămânului, am dori să subliniem faptul că în cazurile de
hipoxie, întreaga capacitate pulmonară este pusă în acțiune; la aceasta
intervin și unele mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor
corpusculilor carotidieni care sunt foarte sensibile la hipoxie și eliberează,
în aceste condiții, mediatori chimici activi care intervin în sistemul de
reglare al respirației.
La aceasta se adaugă și prezența corpilor neuroepiteliali care nu sunt
altceva decât grupe de celule specializate localizate în structurile epiteliale
ale bronșiilor și bronșiolelor.
Aceste dispozitive celulare sunt sensibile la hipoxie și reprezintă neuro-
receptorii intrapulmonari foarte sensibili la schimburile chimice, de
tensiune și de presiune. Aceste dispozitive sunt modulate de S.N.C. și în
prezenta hipoxiei locale, secretă serotonina care contribuie la realizarea
echilibrului dintre ventilație și perfuzie la nivelul rețelei intralobulare.

Prezența acestor mecanisme complexe permit funcția de adaptare a

plămânului la diferite solicitări și pot permite mărirea, până la dublare, a
capacității sale, fapt ce reprezintă baza funcțională a rezecțiilor pulmonare
întinse (de la pneumonectomii, până la rezecțiile bilaterale simultane,
întinse). Noi am practicat asemenea tipuri de rezecții bilaterale (într-un caz,
cu rezecția a 14 segmente din cele 20, cu rezultat bun).
6) Plămânul este singurul organ care primește întregul "out put" cardiac;
din aceste motive el reprezintă și al 2-lea "filtru" digestiv, după cel hepatic
și oferă baza materială a înțelegerii funcției sale metabolice și a
mecanismului fiziopatologic al sindromului denumit "ARDS" ("Adult
respirator distress syndrom").
7) La nivelul plămânilor exista un shunt fiziologic dreapta-stânga, deoarece
venele bronșiilor, cu excepția numai a unor trunchiuri bronșice (lobare și
primitive) sunt drenate de venele pulmonare; din aceste motive, presiunea
parțială a O2 nu este de 100% ci în medie de 95%.

Surfactantul pulmonar

Înainte de a trece la prezentarea sumară atât cât este necesară aplicării

tehnicilor chirurgicale în urgentele toracelui, vom prezenta pe scurt și
câteva noțiuni despre surfactantul pulmonar.
Surfactantul pulmonar este secreția lipoproteică a unor celule alveolare
care scad tensiunea superficială și astfel asigură menținerea deschisă a
sacului alveolar chiar în expirația cea mai forțată; altfel, plămânul s-ar
atelectazia și respirația ar fi anihilată.
Surfactantul pulmonar joaca un rol important în fiziologia respiratorie, dar
mai ales în fiziopatologie (în plămânul de șoc, politraumatisme cu așa-
zisele anoxemii refractare).
Clements a dat următoarea compoziție chimică a surfactantului pulmonar:
41% dypalmitol lecitina, 25% palmitol myristil lecitina, 5% fosfatil etanol
amina, 4% gliceride și 8% colesterol.
Deoarece surfactantul are o compoziție dublă, lipidică și proteică, faza
lipidica are loc în corpusculii lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip II,
iar mucoproteinele în celulele de tip Clara. Joncțiunea acestor două
componente, lipidică și proteică, are loc la suprafața pneumocitelor de tip
1.
Pentru a explica mai sugestiv rolul surfactantului, Neergaard a comparat
plămânul cu un fagure. Aerul alveolar reprezintă faza gazoasă. Septul
intraalveolar este sinonim cu faza lichida. În experientele pe care le-a facut,
el a constatat diferența între presiunea necesara umplerii cu apa și cea a
umplerii cu aer a unui plămân izolat de animal și a dedus că este absolut
necesară prezența unui factor care să scadă tensiunea superficială; acest
factor este reprezentat de surfactantul pulmonar. Fără prezența acestui
surfactant pulmonar, plămânul n-ar mai putea să rețină aerul rezidual, s-ar
instala imediat o atelectazie rapidă prin închiderea alveolară și golirea
completă de aer a alveolelor. Din punct de vedere embriologic, surfactantul
apare în săptămânile 22-24 ale vieții embrionare și atinge maxima de
dezvoltare la 29 - 30 săptămâni a vieții intrauterine.
Principalele elemente tensionale ale surfactantului sunt:
a. fosfatidele - etanol amina;
b. palmetil- myristilecitina.
Aceste componente sunt însă foarte sensibile și ușor degradabile de:
hipoxie, acidoza, colaps, hipotermice, hipoglicemie, gaze toxice.
Reamintim ca traheea si arborele bronsic, În viata intrauterina sînt pline cu
lichid care este evacuat, pe cale limfatica, imediat dupa primele respiratii.
Surfactantul
pulmonar poate fi atins de diverse procese patologice. Sînt azi bine studiate
bolile surfactantulul pumonar pe care le amifltim si noi:
-membranele hialine;
- proteinoza alveolara;
- m icrol itiaza alveolara.
În ultimii ani s-a acordat un rol important surfactantului pulmonar În
patologia
plamîn ului de soc, a hipoxemiilor refractare d in cadrul pol
itraumatismelor. Congresul
Societati i Europene de pneumologie de la Amsterdam, 1987, a dezbatut
într-o sectiune
speciala probleme ale surfactantului pulmonar, axate pe:
- tratamentul bol ilor surfactantului;
-sintetizarea surfactantului pulmonar;
-folosirea sa terapeutica si sindroamele patologice care-I deterioreaza:
hipoxia,
plamînul de soc etc.
Cercetarile viitoare speram ca vor putea trata cu o medicatie specifica,
aceste
sindroame patologice ale surfactantului pulmonar, care pîna astazi 'erau În
afara resurselor
terapeutice în mod practic (ne referim la hipoxemiile refractare, plamînul
de soc etc.).
Anatomia chirurgicala a plamînului drept
PIamînul drept este mai mare decît cel stîng, cîntarind, în medie, 600 g.
Are
forma unui semicon Împartitîn 310bi: superior, mediu si inferior (fig. 1.12).
PIamînul
drept are urLvÎrLcare-depaseste cu_2-:Lcm clavicula., o baza asezata pe
diafragm fara
a patrunde complet, în Întregime, în sinusurile costo-diafragmatice si, un
hil, cu elementele
bronho-vasculare, nervoase si limfatice care îl leaga de mediastin.
Schwartz a descrishilul pulmonar care are forma unui crater situat pe fata
internasi
.·mediastina/a a plamînului, fiind format de refularea· parenchimului de
catre
pediculul pulmonar; la nivelul pediculului pulmonar, pleura viscerala se
reflecta pe
peretele toracic, în pleura parietala (fig. 1. 13).
Elementele pediculului pulmonar drept sînt dispuse în scara dinapoi-
înainte,
si de sus ÎnJos, astfel: bronsia._ar_t.eLa_pulmonara si-vena pulmonara
superioara; ve~_a
inferioara e~situaJa la pactea postero-inferioara, a hilului pulmonar. -
Din punct de vedere functional, Parrodi a împartit fiecare plamîn în 2
regiuni
d istincte: regiunea periferica denum ita "manta", care este partea
functionala a plamînului.
Ia nivelul careia se face ventilatia si au loc schimburile gazoase si o parte
centrala, denumita "nucleu", partea corespunzatoare hiluluipulmonar, care
continua
elementele bronho-alveolare si care nu participa la schimburile gazoase.
Sistemul pe care se axeaza elementele pulmonare este sistemul bronsic;
bronsi ile
tributare lobi lor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea.
Traheea estesitlJ~ta l'!.-dLeapta coloanei vertebrale, motiv pentru care
bronsia
primitiva Q!~GPta este m_ai scurta decît cea stînga; are un .:traject mai
oblic, orientata
fiind În jos s.i la dr'ei'pta si avînd o lungime medie, la care!'1a, deJ ,8 cm
(masurata de
la carena pîna la colaterala) (fig. 1. 14).
a) 8ronsia primitiva dreapta (8) emite prima sa ramura, bronsia lobara
superioara
dreapta, de pe fata sa superioara, la1 ,8 cm de carena.
8ronsia 10bara superioara dreapta (C) este de asemenea, scurta, avînd o
lungime
de 1 cm, si un diametru de 0,8 cm; se Împarte tipic În 3trunchiuri
segmentare:
. apical (1), dorsal (2), ventral (3).
În denumirea bronsiilor, noi am acceptat pe cea a luiCordier-Cabrol si pe
cea
.a lui Boyden; aceasta ultima denumire este mai simpla, autorul folosind
pentru de.
f)umire cifrele arabe de la 1 la 10, corespunZ:Înd cîte o cifra fiecarui
segment pulmonar.
Sînt multe variante ale Împartirii În cele 3'bronsii segmentare ale lobarei
superioare
drepte, aplicate prin diverse teorii: teoria sciziunii si a alunecarii ramurilor
subsegmentare, emisa de Boyden sau teoria emiterii parabronsiilor, emisa
de Lucien.
Noi nu vom intra În detalii; acestea se gasE:sc, cum am aratat de la Început,
expuse pe
larg În tratatul nostru "Tehnici de chirurgie toracica" (Editura Medicala,
1979).
Lobul superior drept, ventilat de bronsia 10bara superioara este voluminos,
are forma de semicon, cu 3 fete: costala externa, mediastinala interna si
scizurala inferioara
care vine În raport În'2/3 anterioare cu lobul mediu si În 1/43 posterioara cu
segmentul Fowler ci lobului inferior.
În 80% d in cazuri, b rons ia 10bara superioara dreapta se Îm parte ti pic În
3 trunchiuri
segmentare: apical (1), dorsal (2), ventral (3), care ventileaZa cele 3
segmente
ale lobului superior'si care au aceeasi denumire ca si bronsia tributara. La
rîndui lor,
fiecare bronsie segmentara se Împarte În 2 bronsii subsegmentare.
Dintre variantele bronsice reamintim doar pe aceea În care bronsia 10bara
superioara
naste direct din trahee, eventualitate rarisima; noi, pe multe mii de rezectii,
am Întîlnit-o doar În cîteva cazuri.
Cele 3 segmente ale lobului superior sînt astfel dispuse ÎnCÎt segmentul
apical
(1) este Înfipt ca o pana Între segmentul dorsal (2) si cel ventral (3).
Reamintim ca
Metras a denumit segmentul pulmonar ca un plamîn mic de forma unei
piramide cu
vîrful Îndreptat spre hilul lobului si baza spre periferie si care are pedicul
propriu
bronho~arterial; nu are vena proprie, deoarece venele sînt perisegmentare,
deci dreneaza
si sîngele din segmentele vecine.
Bronsia intermediara (D) continua bronsia primitiva dreapta, are o lungime
medie de 3-5 cm, nu lipseste niciodata, este prezenta numai În
dreapta;~,uneori.
poate fi scurta, datorita pozitiei segmentulu i Fowler, care poate sa ia
nastere deasupra
bronsiei lobare medii.
'Bronsia lobara medie (E) ventileaza lobul mediu, cel mai mic dintre toti
lobil
pulmonari; este emisa pe fata anterioara a bronsiei intermediare, se
dirijeaza Înainte
si În jos, este foarte scurta (lungimea 0,9 cm) si se Împarte În 2 ramuri
segmentare:
medial (4) si lateral (5). Precizam ca la unirea scizurii mari (care Începe de
la diafragm.
merge oblic si În sus pîna la D4), cu scizura mica (care separa lobul mediu
de cel superior
si este deseori absenta), se afla creasta Boyden la nivelul careia abordam
artera
pulmonara intermed iara.
Bronsia lobara inferioara continua bronsia intermediara, ventileaza lobul
inferior
(cel mai mare 10 b), este foarte scurta 0,4-0,5 cm. Unii autori ca Sauvage
au
contestat existenta ei, fapt pe care multi autori si noi În tratatul nostru, nu l-
am admis
deoarece aceasta bronhie se Împarte imediat În doua trunchiuri:
a. Trunchiul apical sau 6,descris anatomic de Nelson. Localizarea mai
frecventa
a leziunik)r tuberculoase la aceast nivel a fost precizata de Fowler, deaceea
el mai este
denumit si segmentul Nelson - Fowler; se Împarte În '3 bronhi i
subsegmentare, fi ind
singurul segment care se Împarte În 3 ramuri.
b. Trunchiul piramidei bazale care ventileaza piramidabazala, cu
cele4segmente
ale ei.
Precizam ca trunchiul apical inferior (6) ia nastere pe fata superioara si
posterioara
ii trunchiului lobar bronsic inferior.
Sauvage a descris doua dispozitii:
1. Dispozitia În cruce, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia nastere vis-a-
vis
de bronsia - fobara med ie.
2. Dispozitia În scara a lui Sauvage, cînd bronsia apicala inferioara (6) ia
nastere
mai sus decît originea bronsiei lobare medii, fapt ce obliga, ca si În prima
situatie, la
efectuarea a doua bonturi bronsice În caz de lobectomie inferioara dreapta.
3. Cel mai frecvent, bronhia apicala inferioara ia nastere sub originea
lobarei
.medii, existînd, asa cum am demonstrat si noi, o bronhie lobara inferioara.
Trunchiul piramidei bazale continua bronsia lobara inferioara si se Împarte
În patru ramuri bronsice segmentare, care ventileaza cele 4 segmente_ale
piramidei
'bazale; ,---
a) bronhia segmentara paracardiaca (7) care ventileaza segmentul
paracardiac;
b) bronsia segmentara ventro-bazaIa;
c) bronsia latero-bazala (9);
d) bronsie termino-bazala (10).
Varietatile scizurale supranumerare descrise, bine de Deve, nu au
semnificatie
chirurgicala deoarece nu corespund planurilor de clivaj segmentar,
nereprezentÎnd
nici un reper anatomic.
Subliniem Înca o data ca lobul inferior drept este cel mai mare din cei 5
lobi
pulmonari, are forma unei piramide triunghiulare si are 5 fete;
-externa costala;
- inferioara diafragmatica;
-superioara scizurala, venind În raport În 1/3 posterioara cu lobul superior
si tn '2/3 anterioare cu lobul mediu;
- vertebrala, În raport cu med iastinul posterior. Sistemul arterial functional
Artera pulmonara dreapta este ramura"jde bifurcatie a conului arterei
pulmonare
Îsi are originea În stînga liniei mediane, Încruciseaz:a fata posterioara a
bifurcatiei-
traheale, a aortei ascend~~ sla venei cave pe s~u.bcare tr_ece si se
Îndreapta
spre plamÎnul drept (fig~-:-15).
Ea intra Îneontact cu bronsia intermediara dreapta, emitînd prima sa
ramura, imediat la iesirea din pericard; aloe un traiect denumit gresit
intra pericardic, deoarece ea este numai partial intra pericardica.
Ramurile arterei emise de artera pulmonara dreapta repeta dispozitia bron-
sica
atît lobara cît si segmentara si subsegmentara, astfel ca s~mentele si
subsegmen-=
tele au un pedicul bronho-arterial fara s~_~i~a Î~s_aun_p-ediml venos.
- Din cauza topografieideosebTte a arterei pulmonare drepte, tehnicile
chirurgicale
clasice de pneumonectomie dreapta erau deseori Însotite de accidente
vasculare
grave, uneori greu de stapÎrit. Aceste accidente intraoperatorii sînt generate
de conditiile
anatomotopografice proprii ale arterei pulmonare: este foarte scurta, emite
prima sa ramura la iesirea din pericard Înainte de a lua contactul cu bronsia,
este
mascata de vena pu Imonara su perioara. Pentru a evita accidentele
intraoperatori i>
noi am pus la punct un procedeu original, publicat În 1973 În "Journal
fran~ais de chirurgie"
si detaliat În tratatul "Tehnici de chirurgie toracica", din 1979; prin artificif
tehnice, acest procedeu reuseste sa lungeasca artera si sa o faca vizibila pe
3{4 din
circumferinta, facînd-o astfel abordabila si putÎndu-se stapîni orice accident
vascular
(fig. 1. 16).
Artere/e lobului superior drept de obicei sînt În numar de doua, dar pot fi si
ma~
numeroase. Exista multiple clasificari, dar cea pe care o acceptam noi este
aceea facuta
de Cordier-Cabrol care Împarte arterele lobului superior drept În:
a) artere mediastinale;
b) artere scizurale (fig. 1. 17).
Artera mediastinala este prezenta totdeauna, fiind prima ramura emisa de
artera
pulmonara dreapta, Ea naste pe fata superioara a arterei pulmonare si se
Împarte,
tipic, În doua trunchiuri: trunchiul a ico-dorsal si trunchiul ventral.
Precizam
ca artera mediastinala este deoseri foarte voluminoasa si de aceea se poate
preta la confuzii cu artera pulmonara. Din aceste motive trebuie sa disecam
cît mai mult
spre periferie pentru a-i vedea atît originea cît si directia sa. Prin ramurile
sale terminale,
ea asigura vascularizatia celor tei segmente ale lobului superior drept.
Uneori poate exista si o artera ventrala mediastinala care ia nastere sub
artera
mediastinala; este mai subtire ca aceasta si este foarte inconstanta, dar
atunci cînd
exista si am descoperit-o, poate fi sursa unor accidente grave daca este
ignorata În
cursul lobectomiei.
Arterele scizurale sÎo.t-@ffiise de al"-tera-pulmnn.ar.a_~a p.at.Luode[e~ sa
În scizura.
Lobul supe-'=i0r ~ept poate avea una sau ~ALmuJ1.e-ar.ler~scizurale.
Aceste
artere au fost descrise sub diferite denumiri: artera retro-bronsica a lui
Hovelaque,
artera ascendenta a lobului superior a lui Appleton, arterele accesorii ale lui
Kent
si Blader sau dorsala scizurala a lui Cordier-Cabrol etc.
Aceste artere au urmatoarele caracteristici:
-unii autori au remarcat ca nu sînt constante decît În 83% din cazuri; noi
le-am Întîlnit Însa Întotdeauna În cursul rezectiilor pulmonare;
- de obicei se distribuie segmentelor dorsale si apicale;
- pot exista doua artere scizurale: dorsala scizurala si ventrala scizurala, dar
cel mai frecvent, una singura, cea retrobronsica a lui Hovelaque, care dupa
parerea
noastra este constanta.
Variatiile sînt foarte frecvente: În unele cazuri, arterele scizurale pot lipsi si
toata vascularizatia arteriala a lobului superior drept este asigurata de
arterele mediastinale.
Este important de cunoscut variantele arteriale ale lobului superior drept;
pentru a se evita accidentele, se impune disectia si evidentierea completa a
art,erei
pulmonare.
Precizam ca numeric putem Întîlni minimum o artera si maximum 4 artere
pentru_lo~LJ.Ls~p_e~ior drept: mediastinala, ventrala, dorsal-scizurala si
o artera ventral-
scizuraIa.
În concluzie putem rezuma aceste variante arteriale astfel:
- Artera med iastinala este constanta.
- Artera ventrala mediastinala este prezenta cîteodata.
'- Artera dorsal_a sc::izulara este aproape constanta.
- Artera ventrala scizurala este foarte rareori prezenta; noi am Întîlnit-o
doar
În putine cazuri În timpul lobectomiilor superioare drepte.
Trunchiul arterei intermediare continua pe acela al arterei pulmonare drepte
si
suscita aceleasi discutii: ea poate lipsi În cazul În care exista variante de
origine, ca
exemplu: trunchi' comun al arterei dorsale scizurale cu artera,fowler sau
trunchi
comun al ventralei scizuralecu artera lobului mediu. De obicei, acest
trunchi exista
În marea majoritate a cazurilor si este de la originea dorsalei scizurale pîna
la aparitia
arterei lobului mediu, este abordabila la nivelul crestei lui Boyden unde
putem aplica
o singura Iigatura În bi lobectom ia med io-inferioara.
Tehnica chirurgicala a bilobectomiilor medio-inferioare este dificila si
plina
de riscuri si se soldeaza adesea cu accidente intraoperatorii; pentru ca
accidentele
sa poata fi evitate, am pus la punct un procedeu original, mult mai sigur si
mai simplu,
procedeu care a fost publicat În revista franceza "Le Poumon et le Coeur"
În
1979.
Arterele lobului mediu sînt foarte subtiri si nasc din trunchiul arterial, în
scizura,
la;nivelul cre~tei-lui-B0yden, care este I~cul' de încrucisare a celor 2
scizurl si a
celor 3 I,?bi, In general se întîlnesc cu frecver'lta aproape egala, doua
dispozitii:
a, In 51% din cazuri exista o-.Mtera IlOica care naste pe fata anterioara a
trunchiului
arterial si se îndreapta în jos si înainte spre lobul mediu;
b, In 49% din cazuri gasim 2 artere situate una pe marginea superioara si
alta
pe marginea inferioara a bronsiei lobare medii (fig, 1. 18),
Alte variante arteriale sînt foarte rare si se refera la prezenta unui trunchi
comun
al arterei lobare medii superioare, cu ventrala scizurala, sau a lobarei medii
inferioare
care naste din trunchi comun cu artera paracardiaca (fig, 1. 19),
Arterele lobului inferior au în general dispozitie com parabila cu aceea a
brons iilor
pe care le urme~formÎnd un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si
pentru
fiecare segment si subsegment (fig, 1. 20)
Uneori întîlnim chiar un trunchi tipic al arterei lobare inferioare si putem
face
un singur bont arterial; alteori însa, din cauza ca bifurcatia sa în artera
segmentului
Fowler si artera piramidei bazale se face repede dupa emiterea arterei
lobare medii,
sîntem obligati sa legam separat cele 2 ramuri,
Artera segmentara apicala (Fowler) este prima colaterala pentru lobul
inferior.
ia nastere pe fata postero-externa a portiunii scizurale a arterei pulmonare,
se Îndreapta
posterior paralel cu bronsia apicala si se Împarte În trei ramuri: superioara.
posterioara si externa,
Variati ile sale sînt foarte rare, le semnalam si noi:
- dorsala scizurala În trunch i comun cu artera apicala, sau
- existenta a doua artere apicale Fowler, sub dorsala sciz;urala,
Artera piramidei bazale continua artera intermediara si este cuprinsa Între
originea
arterei apicale si paracard iaca si se Îm parte În artere segmentare: e.aracard
iaca,
ventrala, laterala si terminala, corespun:z:ator fiecarui segment al
piramiCfei ba:z:ale.
------s1stemu{ venos al p/amÎnului drept se deosebeste de cel arteriai care,
am vazut
ca repeta sistemul bronsic (Aeby) • formînd cîte un pedicul bronho-arterial
pentru
fiecar~ lob, segment si subsegment.
Inca din 1889 Eward a remarcat ca venele pulmonare nu se bifurca ca
bronsiile,
iar În 1944 Apelton a fost primul care a semnalat faptul ca venele sînt
situate perisegmentar.
Alti autori: Overholt si Ramsey au Împartit venele În 3 sisteme: subpleural,
segmentar si intersegmentar, clasificare care s-a dovedit a fi gresita.
Cordier si Cabrol
au corectat sistemati:z:area venoasa pulmonara precizînd existenta a trei
sisteme
venoase care corespund realitatii anatomo-chirurgicale În care segmentele
nu au
pedicul venos (fig. 1. 21):
a. profunde, inter-subsegmentare;
b. perisegmentare;
c, pleurale superficiale.

Sistemul venos pulmonar are mare importanta chirurgicala; el reprezinta

singurul
reper fidel. anatomic, al planului de c1ivaj i~tersegmentar,
deoareceS1Stemul
venos este peris_eginen-tar~ - -
Orice alta metoda pentru delimitarea segmentelor pulmonare ca pensarea
bronsiei
segmentare, de exemplu. nu va duce laatelectazia stricta a teritoriului
segmentar,
datorita ventilatiei colaterale prin "porii" lui Kuhn; injectarea cu substante
colorante,
ca albastrul de metil, a bronsiei segmentare, nu va delimita segmentele;
singurul reper corect si sigur este reprezentat de venele perisegmentare care
sînt
cheia planului de clivaj intersegmentar. Acest plan de c1ivaj poate fi
reprezentat de o lama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu
punti parenchimatoase intersegmentare,
putînd fi evidentiat numai cu ajutorul planului venos, intersegmentar.
Clivajul intersegmentar În segmentectomiile tipice (indicate uneori În
traumatisme)
ÎI vomface prin tractiunea capatului distal al bronsiei segmentare, dupa ce
am suturat-o si am sectionat-o.
Dupa cum-a-mvazut, nu exista pediculi venosi segmentari, dispozitia
venoasa
fiind În general periferica, perisegmentara; exista Însa vene care dreneaza
sîngele
Gin fiecare lob, vene rezultate d in confluenta
diferitelor trunchiuri venoase ale lobilor,
astfel ca, tipic, la plamÎnul drept avem doua vene pulmonare: superioara si
inferioara.
Vena pulmonara superioara dreapta
dreneaza sîngele din lobul superior si mediu,
Înaintea trunchiului arterial; ia nastere
din unirea radacinilor sale, superioare si
inferioare. Are o lungime În medie de 0,9 cm
este Însa foarte Iata (fig. 1.22).
a) Radacina superioara a venei pulmonare
superioare dreneaza sîngele din lobu I su perior
drept. Radacina superioara are o directie
oblica În jos, Înainte si Înauntru si Încruciseaza
fata anterioara a arterei pulmonare
sub artera mediastinala. Ea este constituita
din trei trunchiuri: trunchi mediastinal,
trunchi interlobar, trunchi scizural superior.
Menționăm faptul că unirea celor trei trunchiuri se face astfel: întâi se
unesc 2 trunchiuri superficiale (mediastinal și interlobar anterior); acest
confluent primește pe fața profundă trunchiul scizural superior; din aceste
motive, în disecția și ligatura rădăcinii superioare a venei pulmonare
superioare în timpul lobectomiei superioare, sa fim atenti sa nu lezam
trunchiul scizural
superior, ramul cel mai voluminos si care dreneaza sîngele dintre cele 3
segmente.
În circulatia venoasa a lobului superior drept exista un echilibru Între
circulatia
profunda, formata de trunchiul scizural superior si circulatia superficiala
formata de
trunchiul mediastinal si trunchiul interlobar anterior. Un numar de variatii
duc la
predominenta unei sau alteia din aceste cai de drenaj, care, dupa conceptia
lui Appelton,
poate fi preponderent profunda sau superficiala.
Nu vom descrie separat cele trei trunchiuri care constituie radacina
superioara
a venei pu Imonare su perioare, deoarece aceste detal ii sînt necesare
exclusiv special istulu
i ch irurg toracic si se gasesc În tratatu I nostru de "Tehn ici de ch irurgie
toracica".
b) Radacina inferioara a venei pulmonare superioare. Vena pulmo:lara
S~'p-,tTioar:a
este constituita, asa cum am aratat, din unirea a doua radacini': radacina
superioara
care dreneaza sîngele din lobul superio-r si-radacina inferioara care
dreneaza sîngele
din lobul mijlociu. Aceasta este subtire, aproape orizontala, foate scurta,
fiind mult
mai putin voluminoasa decît radacina superioara, deoarece lobul mediu este
mic si
are numai 2 segmente. Ea este constituita din unirea a doua trunchiuri,
trunchiul
scizural inferior (care este situat În partea inferioara a marii scizuri Între
lobul mediu si inferior) si trunchiul mediastinal medial (situat Între cele
doua segmente ale lobului
mediu),
Variatiile venoase sînt mai putin frecvente si ou sînt semnificative pentru
10bectomia
medie.
Sistemul venos al lobului inferior drept este mai complicat decît allobului
superior,
fi ind reprezentat de vena pulm.-?nara inferi oar~ dre!!Rta, care are o d
ispozitie
constanta si este foarte scurta: Aeby a comparat-o cu un arbust care emite
ramurile
direct de la sol, Are o lungime de 0,5 cm si latimea de 2 cm. Ea este
Înconj.l:Jrata
de un fund de sac pericardiac si daca nu este legata si pe radacini e sa-
'e,~asa cum
am recomandat noi, existafrecvent -rIscul ca TIgaturile sa lunece. Ea este
acoperita
de _Rrelungirea_ foitelor ligementului triunghiular formînd marginea
superioara a
acestui ligament care constituie un bun reper chirurgical; dupa sectionarea
ligamentului
triunghiular, printre foitele sale patrundem În teacavenerp-ulmonare
inferioare (fig. 1, 23),- - -
Vena pulmonara inferioara dreapta, este formata din unirea a doua radacini
principale: superioara mai subtire si inferioara mai voluminoasa, deci
invers decît
la vena pulmon< ra superioara dreapta.
Pentru a Întelege mai usor sistemul venos al lobului inferior, prezentam
foarte
sumar cele patru planuri de clivaj intersegmentare de la nivelullobului
inferior dupa
cum urmeaza:
a. Planu I de ci ivaj tipic, orizontal, interapico-bazal, situat Între segmentu I
apical
inferior (Fowler) si piramida bazala.
b. Sagital, interbazo-paracardiac, situat Între segmentul paracardiac si
restul
pirzmidei c2zale.