Liceul Tehnologic Baile Govora

Scoala Postliceala Sanitara Domeniul Sanatate si Asistenta

Pedagogica Calificarea Profesionala : Asistent Medical
Balneofiziokinetoterapie si recuperare

PROIECT
Anul III

Elaborat de :
Preda Cristiana Iuliana

Baile Govora 2022

 PROGRAM DE RECUPERARE MEDICALA A BOLNAVULUI
CU INSUFICIENTA RESPIRATORIE

CUPRINS:

1. Informatii generale despre aparatul respirator

2. Ce este insuficienta respiratorie?
3. Ce este reabilitatea respiratorie?
4. Echipa medicala
5. Componentele reabilitarii respiratorii
6. Obiectivele reabilitarii medicale in insuficienta respiratori
7. Tratamentul balnear in recuperare bolnavilor cu afectiuni
respiratorii
8. Terapia ocupationala si ergoterapia la bolnavii cu insuficienta
respirator
9. Concluzii
10. BIBLIOGRAFIE
 I Informatii despre aparatul respirator

Rolul sistemului toraco-pulmonar in contextul marelui process metabolic al

Respiratiei este de a asigura schimbul gazos intre mediul extern (aer) si cel intern
(sange). La randul lui schimbul gazos este realizat prin buna desfasurare a 4
mecanisme functionale :

1. Transportul gazos de-a lungul cailor aeriene

2. Amestecul (mixingul)gazos in alveole
3. Distributia singelui in capilarele pulmonare
4. Tranferul propriu –zis , in dublu sens, al moleculelor de gaz prin membrane
alveolocapilara

Fiecare dintre aceste 4 mecanisme functionale este realizat de structure

morfologice adecvate respective functii

Metodele de recuperare se adreseaza in principal primelor 2 mecanisme, intr-o

mai mica masura celui de-al treilea si nu pot aborda pe cel de-al patrulea
mechanism decat indeirect

Procesul ventilator, care asigura schimbul gazos cu mediul atmosferic si asupra

caruia se concentraza majoritatea proceselor de recuperare poate fi considerat prin
structurile sistemului toraco-pulmonar

a) Care asigura cinetica sistemului

b) Prin care se realizeaza transportul gazos
c) Care asigura comanda si reglarea miscarii sistemului

Miscarea sistemului toraco-pulmonar este executata de grupe muscular care

prin contractia lor scot sistemul din starea de repaus (pozitia zero) considerate la
nivelul capacitatii reziduale functionale

Datorita dezvoltarii inegale a plamanului si toracelui pozitia de repaus a

sistemului este realizata de fapt din anihilarea fortelor elastic de tractiune
contrare ale plaminilor si toracelui, determinand presiunea pleural negative
 Presiunea de retractile a plaminului de cca 10g/cm², totalizeaza pe toata
suprafata pulmonara (1200cm²) o forta globala de 15kg cand sistemul toraco-
pulmonar este in pozitia de repaus, forta care ajunge la 60-70kg intr-o inspiratie
fortata.

Daca in pozitia de repaus plamanul este destins si cauta sa se retracte,

toracele este comprimat si cauta sa se destinda cu o forta egala cu reculul elastic
al plamanului

Scoaterea sistemului toraco-pulmonar din starea de echilibru ( de repaus),

necesita o forta exterioara sistemului; aceasta forta este musculature care
actionand asupra toracelui , mareate prin inspiratie fortata sau scade prin
expiratie fortata volumul custii toracelui, care antreneaza modificari identice de
volum ale plamanului

Schimbarile de volum ale plamanului , desi le urmarespte pe cele ale

toracelui, nu sunt egale pe toate regiunile, deoarece miscarea toracelui este mai
ampla la baza decat la varf, mai ampla la periferie decat in zona central hilara,
mai ampla antero-laterala decat posterior paravertebrala

Variatia de volum a custii toracice se face prin variatia tuturor celor 3

diametre :

 Craniocaudal(vertical) prin miscarea diafragmei

 Sagital (antero-posterior)prin ridicarea coastelor 2-6
 Transversal(latero-lateral) prin ridicarea coastelor 2-6

Coastele 11-12 nu participa la aceste miscari, ele servind ca puncte fixe

de insertie pt muschii abdominali care intervin in expirul fortat

Coloana vertebrala ramine rigida, reprezentand punctual fix pt miscarile

costale in respiratia linistita, dar incepe sa particile la mobilizarea toracelui
in ventilatia fortata (in inspiratie, coloana se extinde , in expiratie coloana se
flecteaza)

Forta motrica a ventilatiei, musculatura respiratorie, este organizata

functional pe 4 grupe muscular :

 Musculature inspirului linistit

  Musculature inspirului profund
 Musculature inspiruui fortat
 Musculature expirului fortat

Structural plamanul este format dintr-un schelet in care este prins

reteaua bronhica si vasculara, acest schelet este tesutul interstitial, pus in
tensiune in momentul miscarii sistemului toraco-pulmonar

Exista unele particularitati ale tesutului interstitial in functie de sediul

lui :

 Perivascular = peribronsic
 Perialveolar = interalveolocapilar
 Subpleural

Cu exceptia spatiului perialveolar, restul tesutului interstitial contine vase

limfatice

Tesutul interstitial exercita o presiune asupra structurilor din jur, presiune

care a fost considerata global si denumita “presiune interstitial” sau “presiune
tisulara”; aceasta presiune joaca un rol important in determinarea presiunii
transmurale din caile aeriene sau vase, ca si in schimbul de gaz prin interstitial
dintre alveola si capilar

Coloana de aer care patrunde in plaman prin inspire sau este scoasa prin
expir din plaman , strabate o serie de cai structurate prin functia de transport
aerian, dar avind in acelasi timp si alte functii (olfactie, fonatie, termoreglare,
imunologie ). Aceste cai se impart in 2 grupe mari :

 Cai aeriene/respiratorii superioare

 Cai aeriene/respiratorii inferioare

Din caile aeriene superioare fac parte :

1. Nasul
2. Sunusurile paranazale
3. Faringele
4. Laringele
 Dupa clasificarea clasica caile aeriene inferioare si impart in :

A. Cai cartilaginoase
1. Traheea
2. Bronhiile
B. Cai membranoase
1. Bronhiolele
C. Caile schimbului gazos
1. Unitatiile ventilatorii terminale , care sunt alcatuite din :
a. Bronhiola terminal
b. Bronhiola respiratorie
c. Ducturile alveolare
d. Sacii alveolari
e. Alveolele

Respiratia este un act involuntar , dar determinat de mischii supusi

controlului voluntar.

Functia respiratorie trebuie coordonata si integrate in contextual altor functii

care utilizeaza aceiasi muschi, cum ar fi :

 Deglutitia
 Fonatia
 Postura
 Efortul fizic

Si trebuie acordata cu alte procese generale ca :

 Termoreglarea
 Digestia
 Circulatia

Doua din principalele functii ale actului de respiratie se interfereaza cu functia

metabolic si cu cea comportamentala, respective va implica antrenarea in controlul
nervos atit a paleostructurilor –maduva, bulb ; corespunzatoare functiilor
metabolice, cat si structure mai moi – sistemul limbic, hipotalamusul si cortexul.
 Rolul expiratiei in functia comportamentaka este foarte complex si uneori
determinant ca in plans, ras, vorbit.

II Ce este insuficienta respiratorie ?

Insuficienta respiratorie reprezinta schimbul inadecvat de gaze de catre

sistemul respirator, consecinta fiind imposibilitatea mentinerii la valori normale a
nivelelor arteriale ale oxigenului si dioxidului de carbon. Scaderea oxigenarii
singelui este cunoscuta drept hipoxemie, iar cresterea nivelului dioxidului de
carbon este denumita hipercapnie, valorile normale de referinta fiind pentru PaO2
peste 80 mmHg si pentru PaCO2 (presiunea partiala) sub 45 mmHg. Insuficienta
respiratorie este impartita in doua tipuri, in functie de absenta sau prezenta
hipercapniei.
Insuficienta respiratorie hipoxemica (tipul I) este caracterizata de PaO2
sub 60 mmHg cu PaCO2 normala sau scazuta. Aceasta este cea mai comuna forma
a insuficientei respiratorii, putind fi asociata cu aproape toate bolile pulmonare,
care implica in general umplerea cu fluid si colapsul unitatilor alveolare. Unele
exemple de insuficienta respiratorie de tip I cuprind edemul pulmonar cardiogenic
sau noncardiogenic, pneumonia si hemoragia pulmonara.
Insuficienta respiratorie hipercapnica (tipul II) este caracterizata de
PaCO2 peste 50 mmHg. Hipoxemia este frecventa la pacientii cu insuficienta
respiratorie hipercapnica care respira un aer putin oxigenat, din incaperi neaerisite.
PH-ul depinde de nivelul de bicarbonat, care in schimb este dependent de durata
hipercapniei. Etiologiile frecvente cuprind supradozarea medicamentelor, bolile
neuromusculare, anomaliile peretelui toracic si tulburarile severe ale cailor
aeriene (astm si BPOC).
Insuficienta respiratorie mai poate fi clasificata drept acuta sau cronica.
Desi forma acuta este caracterizata de modificari periculoase pentru viata,
pentru gazele din singele arterial si echilibrul acido-bazic, manifestarile
insuficientei respiratorii cronice sunt mai putin dramatice, chiar inaparente.
Insuficienta respiratorie hipercapnica acuta se dezvolta in minute sau
ore; astfel Ph-ul este sub 7,3. Forma cronica se dezvolta in citeva zile sau mai mult,
permitand organismului sa compenseze renal si sa creasca concentratia de
bicarbonat. Astfel, pH-ul este doar putin scazut
Diferenta dintre insuficienta respiratorie hipoxemica acuta si cronica nu
poate fi facuta doar pe baza gazelor arteriale. Markerii clinici ai hipoxemiei
cronice sunt policitemia sau cordul pulmonar, sugerind o conditie de lunga durata.
Gazele arteriale trebuie evaluate la toti pacientii care sunt grav bolnavi sau la care
se suspecteaza insuficienta respiratorie. Radiografia toracica este esentiala.
Echografia nu este de rutina, dar poate fi uneori utila. Testele functiilor pulmonare
pot fi de ajutor. EKC-ul trebuie efectuat pentru a evalua posibilitatea unei cauze
cardiovasculare; putind detecta aritmiile determinate de hipoxemia sau acidoza
severa. Cateterizarea cordului drept este o manevra controversata

PATOFIZIOLOGIE

Insuficienta respiratorie se poate dezvolta din anomaliile oricarora dintre

componentele sistemului respirator, incluzind caile respiratorii, alveolele, sistemul
central nervos, sistemul nervos periferic, muschii respiratorii si peretele toracic.

Pacientii care dezvolta hipoperfuzie secundara socului cardiogenic, septic,

hipovolemic prezinta frecvent si insuficienta respiratorie. Capacitatea ventilatorie
este ventilatia maximala spontana care poate fi mentinuta fara dezvoltarea
fatigabilitatii muschilor respiratori. In mod normal, capacitatea ventilatorie
depaseste cererea ventilatorie.

Insuficienta respiratorie poate aparea fie din reducerea capacitatii

ventilatorii, fie prin cresterea cererii ventilatorii. Capacitatea ventilatorie poate fi
scazuta de un proces patologic implicind orice componenta functionala a
sistemului respirator. Cererea ventilatorie este augmentata de o crestere a
ventilatiei pe minut si o crestere a mecanicii musculare.

FIZIOLOGIA RESPIRATORIE

Actul respiratiei presupune 3 procese:

 transferul oxigenului prin alveole

 transportul oxigenului la tesuturi
 inlaturarea dioxidului de carbon din singe in alveole si apoi in mediul
inconjurator.

Insuficienta respiratorie poate aparea in cadrul malfunctiei oricarora din aceste

procese.

SCHIMBUL DE GAZE

Respiratia apare prima data in unitatile alveolo-capilare ale plaminilor, unde

are loc schimbarea oxigenului si a dioxidului de carbon intre gazul alveolar si
singe. Dupa difuzia in singe, moleculele de oxigen se leaga de hemoglobina.
Cantitatea de oxigen combinata cu hemoglobina depinde de nivelul sangvin al
PaO2. Dioxidul de carbon este transportat in trei forme principale: solutie simpla,
bicarbonat si combinat cu proteina hemoglobinei.

In timpul schimbului ideal de gaze, fluxul de singe si ventilatia se potrivesc perfect

una cu alta, rezultind o tensiune alveolara-arteriala a oxigenului (PO2) perfecta.
Totusi, chiar si in plaminii normali, nu toate alveolele sunt ventilate si perfuzate
perfect. Pentru o anumita perfuzie, unele alveole sunt neventilate, in timp ce altele
sunt supraventilate. Similar, pentru o ventilatie alveolara cunoscuta, unele unitati
sunt subperfuzate, in timp ce altele sunt supraperfuzate.

Astfel, eficacitatea plaminilor poate fi evaluata masurind gradientul alveolo-capilar

PO2. Chiar si plaminii normali au un grad de nepotrivire intre ventilatie si perfuzie
si un procent mic de sunt dreapta-stinga. Totusi, o crestere a PO2 peste 15-20
mmHg indica o boala pulmonara drept cauza a hipoxemiei.

Cauzele induficientei respiratorii pot fi grupate in functie de anomalia principala si

de componentele individuale ale sistemului respirator. O varietate de conditii
farmacologice, structurale si metabolice ale creierului si nervului sunt caracterizate
de depresia respiratiei, putind conduce la hipoventilatie si hipercapnie acuta sau
cronica. Exemplele cuprind anomaliile vasculare, tumorile creierului si
supradozele de narcotice sau sedative, alaturi de conditiile metabolice cum este
mixedemul sau alcaloza metabolica cronica.
 CAUZE SI FACTOERI DE RISC

Obstructia cailor respiratorii este o cauza comuna a hipercapniei acute sau cronice.
Exemplele cuprind epiglotita si tumorile traheale, BPOC, astmul si fibroza cistica.
Conditiile alveolare sunt caracterizate prin umplere alveolara difuza cu insuficienta
respiratorie hipoxemica. Exemplele frecvente cuprind: edemul pulmonar
cardiogenic si noncardiogenic, pneumonia de aspiratie sau hemoragia pulmonara
extinsa. Aceste conditii sunt asociate cu suntul intrapulmonar.

Cauzele frecvente de insuficienta respiratorie hipoxemica

 BPOC, pneumonia, edemul pulmonar, fibroza pulmonara, astmul
 pneumotoraxul, embolismul pulmonar, hipertensiune arteriala pulmonara
 pneumocnioza, granulomatoza pulmonara, bolile congenitale cianogene
cardiace
 bronsiectaziile, sindromul detresei acute respiratorii
 cifoscolioza, obezitatea.

Cauzele frecvente ale insuficientei respiratorii hipercapnice

 BPOC, astmul sever, supradoza medicamentoasa, otravirea
 miastenia gravis, polineuropatia, poliomielita, porfiria
 leziunile capului si maduvei cervicale, edemul pulmonar
 sindromul obezitate - hipoventilatie, mixedemul.

III Ce este reabilitatea respiratorie?

Reabilitarea respiratorie este „o intervenție medicală complexă, bazată pe

dovezi, multidisciplinară, care se adresează bolnavilor cu afecțiuni respiratorii
cronice care sunt simptomatici și frecvent au activitățile zilnice reduse din cauza
bolii.

Reabilitarea respiratorie este integrată în tratamentul individualizat al

pacientului și are ca scop

 să reducă simptomele,
 să optimizeze capacitatea de efort
  și să reducă cheltuielile de sănătate prin stabilizarea sau limitarea
manifestărilor sistemice ale bolii”

Reabilitarea respiratorie este extrem de utilă tuturor pacienților cu boli

pulmonare cronice - cu precădere,

 bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC)

 și astmul bronșic -, în exacerbările acestora,
 în statusul pre- și postoperator - nu numai în operațiile toracice, dar și
în chirurgia altor zone, știut fiind faptul că gimnastica respiratorie este
benefică în toate situațiile.
Exceptând starea de boală, reabilitarea respiratorie poate avea și un conținut
eminamente preventiv, aplicabil oricărui om sănătos care dorește să-și crească
capacitatea de efort(2).

Beneficiile reabilitării pulmonare sunt semnificative: contribuie:

 la reducerea, până la dispariție uneori, a simptomelor diurne și
nocturne,
 rărirea exacerbărilor,
 creșterea capacității de efort,
 creșterea calității vieții,

aducând, în același timp, beneficii economice majore pentru pacient, respectiv

pentru societate (scăderea necesarului de medicație, reducerea cu mult a
incapacității temporare de muncă etc.

IV Echipa medicala

Tehnicile reabilitării bolilor pulmonare nu se pot aplica decât în cadrul unei

echipe multidisciplinare în care rolul central, de coordonator de caz, îi revine
medicului de familie; deoarece medicul de familie este principalul „sfătuitor” al
pacientului, medicul care cunoaște cel mai bine istoricul medical, dar și personal al
acestuia, precum și comorbiditățile; deci cel mai în măsură să facă educația,
inclusiv respiratorie, a acestuia.
 Medicul de familie este cel care are toate șansele să-l determine pe pacient să
devină un adevărat partener în tratamentul bolii sale și cel care poate aplica aceste
tehnici simple de reabilitare în cadrul unei abordări holistice și personalizate a
fiecărui pacient în parte.

Din echipă este bine să mai facă parte:

 medicul de recuperare-reabilitare,
 eventual pneumologul,
 kinetoterapeutul,
 terapeutul ocupațional,
 nutriționistul,
 asistenta medicală/asistenta socială
 și neapărat psihoterapeutul, întrucât bolile respiratorii cronice
invalidante, cu scăderea accentuată a capacității de efort, cu un anumit
nivel de dependență față de o terță persoană, sunt însoțite adeseori de
anxietate sau chiar depresie

V Componentele reabilitarii respiratorii

Componentele reabilitarii respiratorii sunt

1. Educația pacientului și a familiei sale, domeniu în care rolul medicului de

familie este primordial:

 se explică în ce constă boala, care sunt factorii de agravare, principalele

simptome în perioada de stare și în timpul exacerbărilor; 
 se face în mod obligatoriu consiliere pentru oprirea fumatului, știut fiind
faptul că un bolnav cu boală cronică respiratorie are o evoluție nefavorabilă
în cazul în care este fumător;
 se discută cu pacientul medicația necesară bolii, se demonstrează și apoi se
verifică tehnica administrării medicației cu dispozitivele inhalatorii de tip
pMDI, Diskus, Turbuhaler, Handihaler etc.(5);
  se întocmește schema individualizată de tratament, se discută indicațiile și
posibilele efecte secundare ale medicamentelor, se obține consimțământul
informat al pacientului;
 se abordează problematica nutrițională și i se dau pacientului recomandări
în funcție de indicele său de masă corporală: de creștere a greutății în cazul
pacienților cu BPOC subponderali (la care s-a dovedit experimental că există
o rată de supraviețuire mai mică)(6), respectiv de scădere ponderală la cei cu
supragreutate/obezitate.

2. Terapia propriu-zisă de reabilitare pulmonară, care cuprinde tehnici diverse,

dintre care doar unele se pot face în cabinetul medicului de familie. Acesta
consiliază pacientul/aparținătorii acestuia referitor la oportunitatea aplicării și
beneficiile lor:

 kinetoterapia
 hidrokinetoterapia
 fizioterapia (spre exemplu, electroterapia, magnetodiafluxul)
 aerosoloterapia
 salinoterapia
 oxigenoterapia de lungă durată sau terapia cu presiune pozitivă continuă la
nivelul căilor aeriene, la pacienții cu forme foarte grave de boală
 psihoterapia - la pacienții care frecvent asociază anxietate și depresie (așa
cum se întâmplă, de obicei, în cazul bolilor cronice, invalidante).

3. Farmacoterapia specifică

VI Obiectivele reabilitarii medicale:

 Eliminarea factorilor poluanti

 Indepartarea factorilor ce intretin sau agraveaza boala
 Cresterea eliminarii secretiilor bronsice
 Tonifiere musculara respiratorie
 Readaptarea la efort
 Reintegrare socio-profesionala
 Suport psihologic
 VII Tratamentul balnear in recuperare bolnavilor cu afectiuni
respiratorii

Cura balneara in afectiunile respiratorii se efectueaza :

1. Profilactic – beneficiaza de cura balneara in scop profilactic, in special in

statiunile de pe litoral, urmatoarele categorii de persoane:
a. Muncitorii care lucreaza in medii cu noxe peofesionale – pulberi,
scame, gaze, fum- care pot provoca afectiuni bronho-pulmonare,
inflamatorii-infectioase si alergice
b. Persoanele cu afectiuni ce pot dezvolta in timp disfunctii ventilatorii –
obezi, sechelari bacilari, cei cu deformari ale coloanei vertebrale
dorsal, sechelari dupa traumatisme sau operatii pe torace
c. Indivizi cu repetate pneumonii bacteriene si virotice in antecedente
2. Terapeutic –indicatiile curie balneare in scop therapeutic se refera la :
a. traheobronsite trenante
b. asmul allergic
c. bronsiectazia fara hemoptizie, dupa sterilizarea cu antibiotic
d. bronsita cronica
e. convalescent dupa pneumonia acuta virala sau bacteriana
3. Recuperator – se adreseaza pacientiilor cu disfunctii respiratorii obstructive
sau restrictive

Factorii terapeutici care pot actiona asupra unui bolnav cu afectiune cronica
respiratorie intr-o statiune balneara sunt:
1. Climatul
o Bolnavii cu afectiuni ale aparatului respirator pot beneficia de
efectele favorabile ale climatului specific statiuniilor pe perioade
bine determinate de timp
 Climat sedative indiferent –pe tot parcursul anului
 Bioclima de litoral marin sau stepa – in anotimpurile calde-
indicat in profilaxia bolilor respiratorii ca si in terapia
bolilor cailor aeriene superioare infectioase-inflamatorii,
aletgice si distrofice
  Bioclima tonica stimulenta, alpine- in anotimpurile calde
2. Aerosolii sau inhalatiile cu ape minerale
o Diferitele tipuri de ape minerale pot avea efecte favorabile astfel :
 Ape alcaline clorurate sodice cu effect de fuidificare si
facilitare a eliminarii secretiilor bronsice – la Slanic-
Moldova si Singeorz
 Ape sulfuroase cu efect antiinflamator si antiseptic pe
mucoasele cailor respiratorii superioare si inferioare – la
Herculane, Calimanesti,Pucioasa,Mangalia
 Apele hipertone – contribuie la umidificarea bronsiilor,
stimuleaza secretiile bronsiilor su produc o hiperemie a
mucoasei contribuind la combaterea fenomenelor
inflamatorii si refacerea aparatului mucociliar
 Ape clorurate sodice-la Baile Govora
3. Kinetoterapia respiratorie – programele de gimnastica respiratorie ocupa
un loc important in recuperarea pacientilor cu afectiuni cornice
respiratorii deoarece au ca obiectiv ameliorarea ventilatiei pulmonare –
la Slanic-Moldova,Calimanesti,Govora,Herculane, Litoralul Marii Negre

Metode de kinetoterapie respiratorie 

Sunt metode simple, cu o mare eficiență clinică la sugar și copilul mic, dar și la
adulți și vârstnici, și despre care pacientul și familia/aparținătorii trebuie să fie
informați.
1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației
2. Tehnicile de eliminare a secrețiilor bronșice - „clappingul” și drenajul postural 
3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă
4. Educarea tusei
5. Educarea vorbirii 
6. Antrenamentul dozat la efort(9).

1. Poziționarea și posturile de facilitare a respirației: 

  din poziția de decubit lateral - pacientul stă cu spatele curbat, pe un plan
înclinat, cu genunchii semiflectați și cu antebrațele încrucișate la piept sau ca
în figura 1;
 din poziție șezândă - pacientul stă cu trunchiul în flexie anterioară, cu sprijin
pe perne, cu plantele pe sol și cu brațele care fixează sprijinul anterior
(figura 2);
 din poziție ortostatică (poziție facilitatoare pentru bolnavul cu dispnee
manifestă) - cu spatele sprijinit de un plan dur (figura 3).

2. Tehnicile de eliberare a secrețiilor bronșice vizează împiedicarea acumulării de

secreții în bronhii:

Clappingul reprezintă, de fapt, zdruncinarea cuștii toracice care, lovită cu latul

palmei, caută să desprindă secrețiile de pereții bronșici înaintea manevrelor de
expectorație. Din punct de vedere practic, această tehnică se realizează din zona
toracală inferioară către zona toracală superioară, întotdeauna pe expir (un expir,
preferabil, viguros).
Drenajul postural constă în întinderea bolnavului pe pat într-o poziție care, sub
acțiunea gravitației și a curgerii fluidelor datorită gradientului de înălțime, ușurează
drenajul secrețiilor spre trahee, acestea fiind apoi eliminate prin tuse. Expectorația
trebuie să se realizeze într-un borcan care ulterior se va închide cu un capac, în
care să existe dezinfectant (posibil BK prezent în spută.) Eficacitatea drenajului
crește prin asocierea acestei tehnici cu celelalte elemente: modularea fluxului
aerian prin căile respiratorii în funcție de fazele respiratorii, exercitarea unei
presiuni pe torace în timpul expirului, executarea de vibrații (clapping) sau tapotaj
toracic.
Ca reguli generale, pentru drenarea secrețiilor bronșice trebuie cunoscute
următoarele:

 zonele cele mai încărcate se drenează primele;

 la încheierea unei poziționări, pacientul inspiră profund, apoi expiră profund,
tușește de câteva ori și expectorează într-un borcan prevăzut cu capac (vezi
mai sus);
 după fiecare poziționare, terapeutul va executa vibrații sau tapotări deasupra
segmentului care trebuie drenat(2).
Pentru lobii pulmonari superiori: 
Regiunea anterioară - pacientul este așezat, cu trunchiul ridicat la verticală, cu
sprijin pe o pernă (figura 4).
Regiunea posterioară - pacientul așezat, cu o pernă în brațe, realizează o ușoară
anteflexie a trunchiului superior pe pernă (figura 5).
Pentru lobii pulmonari inferiori
Regiunea anterioară - pacientul se află în decubit dorsal, fără pernă sub cap, dar cu
două perne sub șezut, pentru ca extremitatea cefalică să fie cu 30 cm sub nivelul
șoldurilor (pentru facilitarea drenajului) - figura 6.
Regiunea posterioară - pacientul se află în decubit ventral - cu fruntea sprijinită în
mâini; se plasează o pernă sub șolduri, astfel încât capul să fie cu 30 cm sub nivelul
șoldurilor (figura 7).
Regiunea laterală - pacientul este în poziție decubit lateral stâng sau drept - cu trei
perne sub șold, astfel încât capul să fie cu 50 cm sub nivelul șoldurilor (figurile 8 și
9).

3. Gimnastica respiratorie propriu-zisă are ca obiective specifice: 

1. creșterea volumelor de aer mobilizabile, în tot plămânul sau numai pe anumite
regiuni;
2. reducerea travaliului respirator prin scăderea rezistenței dinamice la fluxul de
aer, ca o consecință a creșterii complianței toracice (datorită elasticității
pulmonare) sau prin ambele metode;
3. tonifierea musculaturii respiratorii;
4. controlul și coordonarea ritmului respirator(10,11,14).
Gimnastica respiratorie înseamnă a învăța pacientul să-și controleze respirația și să
folosească toți mușchii care participă, în mod normal, la actul respirator.
Tehnica executării exercițiilor de respirație
Exercițiile de respirație pot fi variate prin:

 frecvența de respirație pe minut 

 modalitatea de mișcare a toracelui și a abdomenului
 durata fazelor respiratorii
 combinarea fazelor respiratorii
 postura de execuție
 dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii.
Exercițiile își pierd valoarea dacă nu se evită fumatul și curenții de aer. Ele se vor
face dimineața (în anotimpul călduros, cu fereastra larg deschisă, sau în aer liber,
iar când e frig, în camera bine aerisită). Pentru a se evita apariția oboselii și a
amețelilor, respirația va fi amplă, profundă și rară. După patru-cinci respirații
profunde se va intercala o pauză. Poziția de început este așezat, cu spatele drept, cu
musculatura umerilor, a toracelui și a abdomenului relaxate. Inițial, se vor executa
câte cinci exerciții din fiecare tip, apoi numărul de repetări va crește treptat. Poziția
de „odihnă” între exerciții este cu coatele sprijinite pe genunchi, cu pacientul
relaxat, pentru a facilita respirația.
 
A. Dirijarea controlată/conștientă a aerului la nivelul căilor aeriene
superioare
Este primul lucru pe care bolnavul trebuie să-l învețe. Acest lucru presupune
reeducarea inspirului, dar și a expirului. Inspirul pe nas, deoarece este forma
fiziologică a respirației, care pregătește „calitatea bună a aerului”, adică îl
încălzește, purifică și umidifică. Pacientul este învățat să se concentreze pe
mișcarea respiratorie pe care o are de îndeplinit și să inspire pe nas, lin și prelung,
„ca și când ar mirosi o floare”, fără efort (executarea forțată a inspirului determină
bronhospasm)(9,11,13). Inspirul mobilizează diafragmul și bombează abdomenul
(antepulsie). Expirul se face pe gură, dar cu buzele strânse, ca pentru a fluiera sau a
pronunța literele o, u, f, h, s sau pf. Această tehnică creează o presiune reglabilă la
ieșirea aerului în atmosferă, împiedicând colapsul bronșic expirator(4,14). Raportul
între inspir și expir trebuie să fie de cel puțin 1 la 2 și trebuie educat în acest
sens(4,9,14).
B. Reeducarea respirației diafragmatice 
Principala acțiune a mușchiului diafragm este cea de inspir, realizată prin creșterea
volumului și scăderea presiunii în cavitatea toracică și creșterea volumului și
presiunii în cavitatea abdominală. Agonistul diafragmului este mușchiul transvers
abdominal. Prin acțiunea sa, diafragmul crește diamentrul toracic cranio-caudal în
inspir. Poziția corpului este foarte importantă: în decubit dorsal, diafragmul are cea
mai mare amplitudine, iar în poziția șezând sau ghemuit, cea mai mică. În expir,
diafragmul revine pasiv la poziția sa inițială prin acțiunea elastică a plămânului,
dar și prin presiunea abdominală. Ca principal mușchi inspirator, diafragmul
asigură 65% din ventilația de repaus, mușchii respiratori accesori (scalenii,
sternocleidomastoidienii, intercostalii) având și ei un rol în acest proces(8,14).
Tehnica: pacientul se așază în decubit dorsal, cu capul în anteflexie prin sprijin pe
pernă și cu genunchii flectați pentru relaxarea musculaturii abdominale. Mișcările
se realizează cu palmele pe abdomen, pentru a conștientiza jocul presional de la
nivelul abdomenului: inspirul determină antepulsia (bombarea) abdomenului, iar
expirul, retropulsia (sucțiunea forțată). Exercițiul poate fi făcut fie liber, fie cu
rezistență, care poate fi opusă manual de către terapeut, sub formă de săculețe de
nisip, mingi medicinale, discuri, centuri elastice. Exercițiile se fac zilnic, minimum
trei luni. După ce se obține o respirație abdominală corectă, se vor asocia și mișcări
ale toracelui inferior, pentru a obține cel mai corect mod respirator: cel abdomino-
toracic inferior(14) (figura 10).
Variante de lucru:

 în poziția Trendelenburg, cu facilitarea expirului;

 în decubit lateral, cu reeducarea hemidiafragmului sau a hemitoracelui.

Exemple practice de exerciții pentru reeducarea diafragmatică:

a. cu genunchii strânși 

 poziție: culcat pe spate;

  expir: concomitent cu ducerea unui genunchi pe abdomen și (atât cât este
posibil) a unui călcâi pe fese. Apoi exercițiul se continuă cu ghemuirea
ambelor picioare. Se presează genunchii pe abdomen cu mâinile; 
 inspir: concomitent cu revenirea în poziția inițială.

b. cu baston

 poziție: stând drept, cu picioarele depărtate și bastonul ținut orizontal, cu

brațele la lățimea umerilor;
 inspir: concomitent cu ridicarea brațelor în prelungirea corpului;
 expir: concomitent cu flexarea trunchiului înainte, cu brațele coborâte până
la sol (figura 11).

c. la spalier sau cu un scaun

 poziție: stând cu spatele lipit de spalier (sau o mobilă mai înaltă), mâinile
apucă o șipcă a spalierului (sau o piesă din mobilier);
 inspir: concomitent cu aplecarea trunchiului înainte;
 expir: concomitent cu revenirea la poziția
inițială. 

Gimnastica respiratorie 1
 Gimnastica respiratorie 2

C. Reeducarea respirației costale

Are la bază conștientizarea mișcărilor toracice care se realizează prin crearea unei
rezistențe pentru mișcările costale de către terapeut, forțând mușchii să lucreze la o
tensiune mai mare, ușor de remarcat de către pacient. 
Tehnica: mâinile terapeutului se plasează la trei niveluri: costal inferior, mediu și
superior (obligatoriu în această ordine, de jos în sus) și se așază de-a lungul
coastelor. Se solicită pacientului un expir complet, timp în care mâinile execută o
presiune pe peretele costal, presiune care crește pe măsură ce expirul se apropie de
sfârșit (faza punerii în tensiune a mușchilor costali). Inspirul va găsi în zona
antrenată o contrarezistență (mâinile terapeutului), ceea ce va necesita o creștere a
tensiunii mușchilor inspiratori interesați pentru realizarea fazei de inspir. În
continuare, presiunea exercitată va slăbi treptat, pe măsură ce se termină inspirul,
astfel încât la final toracele este liber de orice presiune(14) (figurile 12, 13 și 14).
Exerciții practice pentru amplificarea respirației costale:
a. cu baston

 poziție: culcat pe spate, cu un baston ținut în mâini;

 inspir: concomitent cu ridicarea brațelor, până la 180 de grade;
 expir: concomitent cu revenirea brațelor la poziția inițială.
b. cu mișcare de brațe

 poziție: stând cu picioarele depărtate la lățimea umerilor;

 inspir: concomitent cu ridicarea brațelor lateral, în prelungirea corpului;
 expir: concomitent cu revenirea la poziția inițială.

c. cu baston 

 poziție: stând cu picioarele depărtate la lățimea umerilor, cu brațele ridicate,

mâinile ținând orizontal un baston;
 inspir: concomitent cu înclinarea laterală a trunchiului;
 expir: concomitent cu înclinarea trunchiului lateral, în direcție opusă, pentru
forțarea expirului (figurile 15 și 16).

D. Exerciții pentru controlul și coordonarea respirației

Sunt exerciții care urmăresc scăderea tahipneei și controlul fluxului de aer.
Scăderea tahipneei la bolnavii obstructivi se realizează prin controlul raportului
inspir/expir și prin apneea postinspiratorie, care are ca scop egalizarea ventilației în
toate compartimentele pulmonare. Controlul fluxului de aer se realizează prin
prelungirea inspirului, concomitent cu rărirea ritmului respirator.
Tipuri de exerciții: 

 inspir profund (fără efort, lung, ca și când pacientul ar mirosi o floare), apoi
apnee postinspiratorie, expir și apnee postinspiratorie. Se „numără”,
prelungind durata de apnee postinspiratorie, respectiv postexpiratorie;
 cu mâinile la ceafă, în inspir se depărtează coatele, iar în expir se apropie
(figurile 17 și 18).
 cu mâinile ridicate și coatele îndoite, ca și când s-ar ține în mâini o bară, se
duc mâinile către spate în inspir și se apropie antebrațele în expir. În acest fel
se antrenează respirația costală superioară și se ventilează vârfurile
pulmonare, iar la nivelul cutiei toracice se modifică diametrele craniocaudal
și anteroposterior. Între exerciții se adoptă poziția de relaxare, cu coatele
sprijinite pe genunchi și respirație „liniștită”(8);
 cu palmele pe genunchi, se ridică în inspir brațele paralel cu solul, la nivel
mijlociu, timpul în expir însemnând rotația brațelor spre stânga, respectiv
dreapta; 
 în ortostatism, cu spatele drept, pacientul face inspir profund, cu aplecarea
trunchiului în față, apoi revenirea trunchiului cu expir;
  exerciții pentru educarea fiecărui hemitorace se pot efectua din poziție
așezată sau la spalier; din așezat se ridică brațele pe rând, se duc lateral
(stânga/dreapta) în inspir, urmărindu-se cu privirea, apoi revenire în expir;
 cu banda elastică se fac exerciții pentru tonifierea grupelor musculare
inspiratorii, dar și a membrelor superioare și ale trunchiului, cu ridicarea
brațului stâng/drept și urmărirea sa cu privirea în inspir, revenirea în expir;
 din decubit dorsal și cu brațele depărtate se duc genunchii la piept, cu
ridicarea capului și poziționarea mâinilor pe genunchi în inspir și revenire în
expir; în acest fel se antrenează respirația costală inferioară și se intervine
asupra diametrului anteroposterior și transversal al toracelui.

4. Educarea tusei 

Oricât ar părea de ciudat (tusea fiind un fenomen reflex, de apărare) și tusea trebuie
„învățată” de către pacient. Vorbim însă despre educarea, și nu despre inhibarea
tusei.
Pacientul cu boală respiratorie cronică, îndeosebi cu BPOC, trebuie „să învețe să
tușească” pentru ca: 

 tusea lui să fie eficientă (adică să elimine secrețiile bronșice cu un efort cât
mai mic);
 să nu producă accidente legate de chinta de tuse, respectiv: rupturi alveolare
(mai ales dacă există emfizem pulmonar avansat), hemoragii la nivelul
vaselor subcutanate ale feței și gâtului, hernii de substanță albă sau
dehiscențe de mușchi drepți abdominali, hernii inghinale etc.

Educarea tusei presupune:

a. Poziționarea corpului în timpul tusei
b. Modalitatea de control al respirației în timpul tusei 
c. Tonifierea musculaturii expiratorii(8,9,13).
a. Pentru poziționarea corpului în timpul tusei, se adoptă două posturi, în funcție de
starea clinică a pacientului:

 poziția șezând, cu umerii relaxați, rotați în afară, capul aplecat, spatele ușor
flectat, antebrațele sprijinite, genunchii flectați, picioarele sprijinite pe sol și
 cu o mică pernă pe care o ține la nivelul abdomenului, cu care presează
abdomenul, ajutând la ridicarea diafragmului; în timpul tusei, pacientul va
apleca trunchiul înainte; 
 poziția semișezând sau în decubit lateral (pentru pacienții imobilizați la pat),
cu trunchiul ridicat și aplecat în față și cu genunchii flectați.

b. Modalitatea de control al respirației în timpul tusei: 

 pacientul va inspira pe nas, lent și profund. În inspir, trunchiul va fi drept,

capul ridicat, abdomenul va fi împins către înainte, iar perna, presată;
 se realizează apoi o scurtă perioadă de apnee, cu gura închisă;
 expulzia aerului se realizează în două-trei reprize, cu trunchiul aplecat
înainte și abdomenul tras înapoi.

Sunetul produs de tuse trebuie să fie profund, gros, ceea ce înseamnă că tusea este
eficientă și drenează căile bronșice inferioare; o tuse cu tonalitate ridicată înseamnă
o tuse ineficientă, din zonele superioare, laringiene și traheale(10). A nu se uita
faptul că expulzia secrețiilor se va realiza într-un recipient cu dezinfectant și capac
(figurile 19 și 20)! 
c. Tonifierea musculaturii expiratorii este un obiectiv realizabil prin gimnastica
respiratorie propriu-zisă. 

5. Educarea vorbirii

Pare și aceasta o „ciudățenie”, dar este importantă în cazul dispneei cronice din
BPOC sau alte afecțiuni respiratorii cronice. Tehnica educării vorbirii este adaptată
în funcție de gradul dispneei pe care o are pacientul și este utilă atunci când acesta
nu se poate exprima decât în propoziții scurte și într-o expirație care cuprinde un
număr limitat de cuvinte și silabe.
Tehnica: se vor alcătui grupuri de cuvinte pe care pacientul le va citi cu voce tare,
de mai multe ori pe zi. Fiecare grup de cuvinte va fi rostit pe un singur expir, apoi
urmează un inspir, un alt grup citit etc. Treptat, grupurile vor fi alcătuite din mai
multe cuvinte. Ritmul de citire se adaptează la potențialul respirator al pacientului.
Orice rărire a ritmului înseamnă o prelungire a expirului(6,10).

6. Antrenamentul la efort dozat

Acesta duce la îndeplinire ultimul obiectiv al kinetoterapiei respiratorii, și anume
creșterea capacității de efort. Este metoda de elecție și de neînlocuit în BPOC și e
considerat un „element-cheie” în recuperarea bolilor respiratorii. 
Cei mai mulți dintre pacienții cu BPOC au capacitatea de efort scăzută, pentru că
declanșează crize de dispnee la efort fizic, pierd capacitatea de efort în perioadele
de acutizare a bolii sau își elimină singuri efortul din viața de zi cu zi, de teama
crizelor care pot apărea(8). Antrenamentul fizic la pacienții cu afecțiuni respiratorii
este mai facil decât cel al pacienților la care se face recuperarea bolilor
cardiovasculare, dar oricum trebuie să respecte câteva reguli:

 în timpul ședințelor de antrenament, intensitatea efortului nu trebuie să

depășească 60-70% din intensitatea care declanșează dispneea;
 antrenamentul are fazele cunoscute: încălzire, antrenament propriu-zis,
răcire; 
 în perioada de încălzire, intensitatea efortului este de 60% din capacitatea
totală de efort și va crește treptat.

Se urmăresc următorii parametri:

 apariția sau accentuarea dispneei

 apariția unei stări de disconfort
 apariția sau accentuarea unei respirații zgomotoase
 apariția tahipneei
 tahicardie peste 110-120 bătăi/minut sau apariția aritmiilor cardiace 
 apariția durerilor anginoase.

Mecanismele de acțiune care cresc toleranța în cazul antrenamentului dozat la efort

sunt:
1. ameliorarea ventilației pulmonare, prin mai buna coordonare a pompei
musculare toracoabdominale (antrenamentul mușchilor respiratori realizează o
cheltuială energetică mai mică);
2. ameliorarea raportului ventilație-perfuzie și ameliorarea difuziunii oxigenului;
3. creșterea extracției periferice a O2 în îmbunătățirea utilizării lui în respirația
tisulară;
4. creșterea PaO2 la cei mai mulți dintre bolnavi;
5. ameliorarea performanțelor cardiace;
6. scăderea anxietății legate de efort și de apariția dispneei(10).
 Metodologia antrenamentului la efort
Cel mai la uzual mijloc de antrenament îl reprezintă cicloergometrul (bicicleta
ergometrică), aparat pe care mulți pacienți îl au deja acasă și care are avantajul că
permite un dozaj foarte bun al efortului, permițând modularea intensității și duratei
acestuia. Dezavantajele principale sunt legate de faptul că activitatea la
cicloergometru este monotonă și bolnavul se poate plictisi relativ repede, precum și
acela că antrenează îndeosebi musculatura membrelor inferioare. 
Tehnica: pacientul începe pedalarea cu o frecvență de 55-65 rotații/minut, cu
monitorizarea inițială a tensiunii arteriale, a pulsului și a saturației în oxigen a
sângelui arterial. Puterea standard inițială va fi de 40 W, adaptând durata
pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. Ședința de antrenament este
formată din două reprize de câte 3-10 minute, cu o pauză egală cu durata reprizei.
 Când pacientul poate pedala 10 minute, se poate crește încărcarea până la dublare
(80 W), după care se crește durata ședinței până la 20-30 minute, fără a mai mări
pauza. Continuarea antrenamentului se va face din acest moment și sub alte forme:
mers, urcatul scărilor, alergări în aer liber, înotul(4,13,14), „manevre” care trebuie
să devină un adevărat stil de viață.
Un alt tip de antrenament, mai puțin utilizat, este antrenamentul la scăriță, care
poate fi, de asemenea, efectuat la domiciliu. 

VIII Terapia ocupationala si ergoterapia la bolnavii cu afectiuni ale

aparatului respirator

Bolile aparatului respirator, prin suferinţele pe care le provoacă celor în

cauză cât şi celor din anturajul lor, constituie o problemă de sănătate publică,
inclusiv sub aspect economic.

Numărul bolnavilor cu afecţiuni ale aparatului respirator este mare şi se

preconizează o creştere a acestuia prin:
 Creşterea numărului de îmbolnăviri de cancer pulmonar mai ales prin creşterea
consumului de tutun;
 Creşterea numărului de îmbolnăviri de bronşită cronică datorită poluării aerului.
Pe de altă parte se poate vorbi de o creştere a speranţei de viaţă a celor cu
insuficienţă respiratorie datorită progreselor terapeutice care încetinesc evoluţia
acestor boli şi a depistării lor precoce.
Consecinţele acestor boli sub aspect economic trebuie să ia în considerare atât
costul medical şi al pierderilor de producţie legate de acestea, de asemenea
importantul impact asupra modului de viaţă al bolnavului şi a celor din jurul său.
 Copiii cu deficienţe respiratorii pot fi scoşi din mediul familial prin
spitalizări repetate, de durată, în sanatorii, ceea ce înseamnă şi o întrerupere
a şcolarizării, o rămânere în urmă, limitându-le posibilităţile de alegere a
unei viitoare meserii.
  La adult, impactul cu boala poate însemna întreruperea prelungită a muncii,
ceea ce poate însemna pierderea locului de muncă, o reorientare
profesională sau, în cazuri mai grave, nu va mai putea presta nici o muncă.
Obiectivele ergoterapiei la bolnavii cu afecţiuni ale aparatului respirator vizează
următoarele aspecte:
 Reeducarea funcţională;

o Reeducarea funcţională în bolile aparatului respirator se impune la fel
ca şi în celelalte grupe de afecţiuni. Aceasta priveşte antrenarea în
activităţi de ergoterapie a bolnavilor afebrili, cu stare generală bună,
cu tuse şi expectoraţii reduse, cu leziunile în faza de involuţie
(examen radiologic).
 Psihoterapia;
o Efectul psihoterapic al ergoterapiei este important şi trebuie luat în
consideraţie, ştiut fiind impactul pe care îl are boala asupra psihicului
uman.
 Preorientarea profesională.

IX Concluzii

Mijloacele recuperarii medicale sunt:

 Consiliere igieno-dietetica
 Consiliere anti-tabac
 Medicatie
 Aerosoli
 Oxigenoterapie
 Termoterapie torace
 Drenaj postural si tapotaj toracic
 Electroterapie
 Masaj
 Hidrokinetoterapie
 Kinetoterapie
 Terapie ocupationala
 Terapie prin arta
 Consiliere psihologica
 Bolile respiratorii cronice (BPOC, astmul bronșic) sunt afecțiuni complexe,
cu evoluție prelungită, discontinuă și uneori capricioasă, care durează toată viața
și pot crea dizabilități importante pacientului, care nu-și mai poate desfășura
activitățile zilnice și depinde de ceilalți membri ai familiei. Frecvent apare o
incapacitate de efort, manifestată prin dispnee de diferite grade. Aceste afecțiuni
sunt deseori întâlnite în practica medicului de familie, care are acești pacienți sub
monitorizare continuă și pe care trebuie să-i includă într-un program de educație
medicală: pacientul și aparținătorii sunt instruiți să înțeleagă boala, să utilizeze
corect medicația și dispozitivele medicale și să prevină eventualele exacerbări sau
complicații.
Programul de reabilitare pulmonară, pe care pacientul trebuie să îl urmeze toată
viața, alături de măsurile igieno-dietetice - între care renunțarea la fumat este cea
mai importantă - și tratamentul farmacologic corect și complet vor avea importante
beneficii asupra stării de sănătate a pacientului, dar și pentru familie și societate.
La pacienții respiratori cronici se constată reducerea semnificativă a simptomelor
diurne și nocturne, reducerea numărului de exacerbări și a consumului de
medicamente de urgență, reducerea internărilor și, implicit, reducerea cheltuielilor
pentru pacient, familie și societate și o reinserție socioprofesională mai bună.  

Mortalitatea asociata cu insuficienta respiratorie variaza in functie de

etiologie. Pentru sindromul detresei respiratorii, mortalitatea este 40-45%. Pacientii
sub 60 de ani au o rata de supravietuire mai buna fata de cei mai in virsta.
Aproximativ doua treimi dintre cei care supravietuiesc unui astfel de episod
manifesta o alterare a functiei respiratorii pentru citiva ani dupa recuperare.

Mortalitatea semnificativa apare si la pacientii diagnosticati cu insuficienta

respiratorie hipercapnica, deoarece acesti pacienti au o tulburare respiratorie
cronica si alte comorbiditati cum sunt bolile cardiopulmonare, renale, hepatice sau
neurologice. Acesti pacienti pot asocia si un status nutritional deficitar.

Pentru pacientii cu BPOC si insuficienta respiratorie acuta, mortalitatea a scazut in

ultimii ani cu aproximativ 26%. Exacerbarea acuta a BPOC determina o
mortalitate de 30%. Rata de mortalitate pentru alte etiologii nu a fost bine
documentata.
 X BIBLIOGRAGIE
1. Recuperarea medicala a bolnavilor,ED EM BUC,1983 PAG13-43
2. https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/reabilitarea-respiratorie-
in-practica-medicului-de-familie-id-486-cmsid-51
3. https://www.academia.edu/27850784/
TRATAMENTUL_BALNEAR_SI_RECUPERATOR_
%C3%8EN_BOLILE_RESPIRATORII
4. https://polarismedical.ro/afectiuni/recuperarea-pacientilor-cu-
patologie-respiratorie
5. http://www.interferente.ro/cure-balneare-terapeutice-in-afectiunile-
respiratorii-si-otorino-laringologice.html
6. https://homecare.md/terapia-ocupationala-si-ergoterapia-la-bolnavii-
cu-afectiuni-ale-aparatului-respirator/
7. https://www.romedic.ro/insuficienta-respiratorie
8.