ARGUMENT

Bronhopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecţiune inflamatorie

care conduce la limitarea progresivă, incomplet reversibilă , a fluxului aerian
prin căile respiratorii mici.
Scopul prezentării proiectului este de a identifica problemele de îngrijire
specifice pentru un pacient cu bronhopatie obstructivă cronică.
Plămânul este organul despre care s-au acumulat în ultima vreme cele
mai multe idei şi date novatoare de fiziologie, fiziopatologie concomitent cu
dezvoltarea unei tehnici de investigare posibil de manipulat doar de specialişti
bine calificaţi. Industrializarea, chimizarea şi urbanizarea întregii vieţi s-a făcut
şi continuă să se facă prin plata unui tribut uneori prea sever din partea
organismului, în primul rând a aparatului respirator şi cardiovascular.
Aparatul respirator este, după aparatul locomotor, a doua localizare de
suferinţă a omului.
Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu insuficienţă
respiratorie determinată de o afecţiune cronică şi de care trebuie să ţină seama
un asistent medical la instituirea planului de îngrijire sunt acele măsuri
complementare şi progresive care să vizeze ameliorarea condiţiei clinice şi
fizice globale, a problemelor psihologice şi a consecinţelor socio-economice.
Toate acestea reprezintă de fapt asistenţa de recuperare care prezintă o
terapie funcţională ce se adresează cu precizie unor anumite verigi
fiziopatologice ale bolii. Recuperarea medicală înseamnă în primul rînd
diagnostic.

1
CAP. 1 ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR ŞI
FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI

1.1.NOŢIUNI DE ANATOMIE

Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:

1. căile aeriene
2. plămânii
3. pleurele
4. cutia toracică
5. structurile cinetice
1. Căile aeriene se delimiteaza astfel:
Căile aeriene superioare
 Fosele nazale-contribuie la curăţirea aerului, precum şi la procesul
de încălzire şi umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine
vascularizate şi a glandelor acinoase cu celule mucoase şi seroase.
 Faringele.-este locul intersectării caii respiratorie cu cea
alimentară
Căile aeriene inferioare centrale
 Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe în trahee,
fiind în acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei.
 Traheea este un organ tubular, cu diametrul de aproximativ 20 mm
şi se continuă cu ramificaţiile de tip dihotomic ale arborelui bronşic.
 Bronhiile principale la nivelul hilului pulmonar, bronhiile se
ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată.
Căile respiratorii inferioare periferice

2
  Bronhiile mici au diametrul sub 2 mm si sunt lipsite de cartilaj.
 Bronhiolele reprezintă ramificaţii ale bronhiilor cu diametrul sub
1 mm şi sunt incluse organic în ţesutul pulmonar cu care se
continuă.
 Bronhiola terminală reprezintă generaţia a treia de bronhiole,
fiind ultima cale aeriană care conţine alveole.
2. Plămânii reprezintă principalele organe ale aparatului respirator, structura sa
fiind cea a unei glande tubuloacinoase, fiind formate dintr-un sistem de canale
aeriene şi dintr-o multitudine de saci.
Lobii plămânului drept (superior, mijlociu, inferior) sunt delimitaţi de două
fisuri, în timp ce lobii plămânului stang (superior şi inferior), sunt delimitaţi de o
fisură. Fiecare lob este alcătuit din segmente, care reprezintă unităţiile anatomice,
funcţionale şi clinice ale plămânului. Fiecare segment este format din lobul,
unităţiile morfofuncţionale ale plămânilor care au forma piramidei, cu baza spre
suprafaţa plămânilor, iar varful suspendat de o bronhie supralobulară, îndreptat
spre hil. În jurul lobului se află ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice, celule
conjunctive şi celule macrofage.
3. Pleurele, în număr de două-parietală şi viscerală-, crează un spaţiu virtual
între ele, cu o presiune negativă intrapleurală, cu rol în mişcările respiratorii.
4. Cutia toracică .Cutia toracică prezintă o oarecare rigiditate dată de coloana
vertebrală, coaste şi stern. Funcţional, pereţii cutiei toracice prezintă două zone:
una superioară, mai rigidă (participă mai puţin la respiraţie) şi una inferioară,
de la coasta a 5-a până la coasta a12-a, împreună cu coloana vertebrală
corespunzătoare şi zona sternocondrală, mai mobilă, cu excursii mai ample,
datorită cartilagiilor costale, ce-i conferă elasticitate. Cavitatea toracică este

3
delimitată de cea abdominală de către diafragm, care reprezintă de altfel cel
mai important muşchi respirator.
5. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de
mecanica respiraţiei
5.1.Musculatura inspirului liniştit.
 Diafragmul, prin contracţia sa determină coborârea tendonului central, cu
aplatizarea cupolei, având ca efect creşterea volumului şi scăderea presiunii
toracice, respectiv scăderea volumului şi creşterea presiunii abdominale.
 Muşchii intercostali realizează o „reţea contractilă omogenă” toracică, în
stransă legatură cu manşonul contractil al muşchilor abdominali, devenind un
releu cu acţiune respiratorie diferenţiată în funcţie de locul unde îşi iau punct
fix:
a) punct fix superior: contracţia scalenilor tracţionând şi fixând primele
coaste, iar o contracţie a tuturor intercostalilor să ridice şi să lărgească toracele,
deci să acţioneze inspirator;
b) punct fix inferior: contracţia abdominalilor tracţionează în jos ultimele
coaste, reţeaua intercostalilor apropie coastele între ele, le coboară, acţionând
astfel expirator.
 Scalenii (anterior, median, posterior) prin contracţia lor izometrică
„posturează” toracele, permiţând mişcarea liberă a diafragmului.
5.2.Musculatura inspirului profund
În inspirul profund, scalenii tracţionează primele două coaste,
intercostalii ridică mai mult coastele şi lărgesc diametrul transversal, presiunea
abdominală creşte făcând sprijin ferm pentru diafragm, care va contribui la
ridicarea coastelor.

4
 Ca şi muşchi accesori avem: sternocleidomastoidianul, ridicătorii
coastelor sau muşchii supracostali (fasciculele lung şi scurt), micul dinţat
posterosuperior sacrospinalii.
5.3. Musculatura inspirului forţat
Inspirul profund este un inspir al individului relativ sănătos supus unui
efort moderat. În efortul intens sau în respiraţia dificilă a unui bronhopulmonar,
sunt implicaţi o serie de alţi muşchi cu acţiune mai mult sau mai puţin reală in
respiraţie, dar care măresc enorm prin activitatea lor, costul ventilator. O mare
parte dintre ei nici nu acţionează direct pentru mărirea cavităţii toracice, ei
creează puncte fixe pentru alţi muşchi care au o astfel de acţiune.
Principalii muşchi ai inspirului forţat sunt cosideraţi: ridicătorul capului,
trapezul, romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat. Desigur că
în inspirul forţat participă în primul rând musculatura inspirului liniştit şi a
inspirului profund.
5.4.Musculatura expirului forţat
In cadrul respiraţie liniştite, expirul se face fără intervenţie musculară,
sistemul toracopulmonar revenind la poziţia de repaus prin restituirea energiei
elastice acumulate de structurile sistemului în timpul inspirului. Expirul devine
activ la subiecţii normali în efort şi la pacienţii bronhopulmonari în repaus.
Musculatura abdominală este principala musculatură a expirului forţat.
 Transversul abdominal reprezintă pentru expir ceea ce pentru inspir este
diafragmul. Cei doi muşchi transverşi, care formează o singură chingă
contractilă musculo-aponevrotică, lucrează de fapt prin intermediul
viscerelor interpuse pe care le comprimă antero-posterior şi din lateral,
împingând în sus diafragmul.

5
  Oblicii abdominali – oblicul mare determină o tracţiune în jos a
coastelor ajutând expirul; micul oblic coboară coastele, participând la
expir.
 Drepţii abdominali creează punct fix altor muşchi expiratori în poziţia
de rectitudine a trunchiului.
 Pătratul lombar - contracţia lui trage spre pelvis, toracele flectând
coloana lombară şi ajutând expirul forţat;
 Dinţatul postero-inferior tracţionează coastele în sus şi înauntru.

1.2. NOŢIUNI DE FIZIOLOGIE

RESPIRAŢIA este o funcţie complexă ce se realizează cu participarea unor

sisteme morfofuncţionale în mai multe etape strâns corelate, într-o strictă
succesiune. Acestea sunt: ventilaţie pulmonară, difuziunea şi schimbul de gaze la
nivelul membranei alveolo-capilare, transportul gazelor în sânge şi respiraţie
celulară.
Ventilaţia pulmonară- este procesul prin care se realizează circulaţia
alternativă a aerului între mediu ambiant şi alveolele pulmonare, antrenând astfel
pătrunderea aerului bogat în oxigen către alveole şi eliminarea dioxidului de
carbon către exterior. Circulaţia altrenativă a aerului se realizează ca urmare a
variaţiilor ciclice ale volumului cutiei toracice urmate fidel de mişcarea în acelaşi
sens al plămânului care este solidarizat de aceasta prin intermediul foiţelor
pleurale. Variaţiile ciclice ale volumului aparatului toraco-pulmonar se realizează
în cursul a două mişcări de sens opus, definite ca mişcare inspiratorie şi miscarea
expiratorie.

6
 Difuziunea şi schimbul de gaze la nivelul membranei alveolo-capilare.
La nivelul plămânului are loc,în permanenţă, un schimb de gaze între aerul din
alveole şi gazele dizolvate în sângele venos ce ajunge la acest nivel pe calea
vaselor capilare. Schimbul de gaze se realizează la nivelul membranei alveolo-
capilare prin procesul de difuziune.
Trasnportul gazelor în sange. Oxigenul este transportat în sange sub două
forme:
- dizolvat în plasmă; deşi în cantitate mică, oxigenul transportat sub această
formă are un rol funcţional deosebit, reprezentând forma intermediară
obligatorie în transferul de oxigen între aerul alveolar şi hemoglobina din
eritrocit sau între hemoglobina eritrocitară şi celulele către care oxigenul este
eliberat.
- legat de hemoglobină; reprezintă forma principală de transport a oxigenului,
sub aceasta formă sunt transportaţi aproximativ 20 ml. oxigen în fiecare ml. de
plasmă, fiecare gram de hemoglobină legând 1,34 ml. oxigen. La fiecare atom
de Fe din structura moleculei de hemoglobină se leagă labil câte o moleculă de
oxigen.
Capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul este condiţionată nu numai de
presiunea parţială a oxigenului dizolvat ci şi de concentraţia ionilor de hidrogen
din plasmă şi de temperatură. Creşterea temperaturii şi a concentraţiei ionilor de
hidrogen scade capacitatea hemoglobinei de a lega oxigenul care este cedat
ţesuturilor.
Dioxidul de carbon format la nivelul ţesuturilor este transportat în diferite
moduri:

7
- dizolvat în plasmă, ca şi în cazul oxigenului, o parte din dioxidul de carbon,
care difuzează dinspre ţesuturi prin lichidul interstiţial, în sânge este transportat
dizolvat în plasmă.
- sub formă de bicarbonat; sub această formă se transportă restul de dioxid de
carbon din sînge. Dioxidul de carbon difuzat de la nivelul ţesuturilor în plasmă,
pătrunde în interiorul eritrocitelor unde sub influenţa unor enzime, se
hidratează dînd naştere acidului carbonic.
Respiraţia celulară.. Suma proceselor prin care oxigenul transportat în singe
este cedat la nivelul capilarelor din ţesuturi către sistemele enzimatice celulare
unde este utilizat şi prin care dioxidul de carbon este produs în celulă, ca urmare a
proceselor metabolice
Transportul oxigenului din sîngele capilar către enzimele intracelulare de
utilizare are loc printr-un proces de difuziune. Difuziunea gazelor prin endoteliul
capilar şi prin membranele celulare depind de aceiaşi factori care condiţionează
difuzarea gazelor la nivelul plămînului.
Pentru a se uni cu oxigenul, reacţie în urma căreia se formează apa, ionii de
hidrogen proveniţi din degradarea diferitelor substraturi sunt în prealabil activaţi,
proces care se realizează în cursul unui şir de reacţii de oxidoreducere ce se
desfăşoară în mitocondrii, cunoscute sub denumirea de lanţ respirator. În absenţa
oxigenului reacţiile de oxidoreducere ale lanţului respirator nu mai au loc şi în
consecinţă, este anulată şi producerea de energie, ceea ce face ca procesele vitale
să nu mai poată continua.
Dioxidul de carbon, care trece din ţesuturi în sînge, provine din reacţiile de
degradare a substraturilor (reacţii de carbonizare) , el reprezentând alături de apă
unul din produşii finali ai reacţiilor metabolice din organism.

8
 Relgarea respiraţiei. Centrul respirator este situat la nivel bulbar, cu
proprietatea de automatism şi de a răspunde la stimulii umorali şi reflexi.
Reglarea respiraţiei se realizează printr-un mecanism complex neuro-
umoral ce asigură adaptarea ventilaţiei la necesităţile metabolice ale
organismului, menţinerea constantă a gazelor în aerului alveolar şi în sânge.
 Reglarea nervoasă asigură activitatea ventilatorie ritmică, automatică,
ajustarea ei pe cale reflexă, prin multiple circuite de retroacţiune cu
puncte de plecare receptorii periferici. Structurile subcorticale participă
la adaptarea respiraţiei în diverse situaţii, iar scoarţa cerebrală asigură
controlul voluntar al acesteia.
 Reglarea umorală adaptează respiraţia la compoziţia chimică a sângelui,
modificând excitabilitatea centrilor nervoşi şi a altor structuri nervoase
implicate în controlul respiraţiei.

9
 CAP. 2 PREZENTAREA GENERALĂ A BOLII

2.1 DEFINIŢIA BOLII

Bronhopneumopatia obstructivă cronică este o stare patologică

caracterizată prin obstrucţia fluxului de aer în căile aeriene, obstrucţie generată
de un răspuns inflamator al plămânului la particule nocive si gaze. Obstrucţia
are urmatoarele caracteristici:
 Cronică: fluxul respirator scăzut nu prezintă variaţii importante în
decursul mai multor luni;
 Ireversibilă, sau rareori parţial reversibilă sub acţiunea medicaţiei
bronhodilatatoare;
 Progresivă: evoluţie naturală lentă spre agravare;
 Primitivă: obstrucţia la flux nu este generată de vreo afecţiune cu
etiopatogeneză cunoscută (tuberculoză, silicoză, bronşiectazie etc). 1
Din BPOC fac parte bronşita cronică obstructivă, emfizemul pulmonar
obstructiv, astmul bronşic în fazele tardive. 24
Diagnosticul de bronşită cronică se bazează pe elemente clinice: tuse
productive care durează mai multe zile pe lună, cel puţin 3 luni din an, 2 ani
consecutiv.
Emfizemul are la bază lărgirea spaţiilor aeriene şi leziuni distructive ale
pereţilor alveolari care reduc suprafaţa de schimb necesară schimburilor
gazoase.

2.2. CLASIFICARE
24
Tudorache M., Voicu, “Patologia pulmonara a vârstnicului”, pg 118-119, 2004

10
 Bronşita cronică şi emfizemul pulmonar sunt reunite în conceptul
integrativ de BPOC în măsura în care, fie nu putem face în clinică o
precizare de entitate nosologică, fie realmente cazul prezintă intricări clinice
şi patomorfice atât de strânse între cele doua entităţi încât practic nu se mai
poate pune problema definirii uneia sau alteia dintre ele. Rămâne oricând ca
deziderat precizarea entităţii nosologie dacă aceasta este posibil.
Bronşita cronică este definită ca starea morbidă a unui subiect cu
secreţie excesivă mucoasă, cronică sau recurentă în arborele bronhic.
Aceasta duce la o definiţie clinică: tuse cu expectoraţie de cel puţin 2 ani pe
durată de cel puţin 3 luni pe an, fenomene nedeterminate de vreo boală
specifică sau cunoscută. Se poate vorbi de o bronşită cronică simplă (spută
seromucoasă şi fără obstrucţie bronhică), o bronşită cronică mucoporulentă
(infectată fără obstrucţie) şi o bronşită cronică obstructivă (cu spută
infectată sau nu). Termenul de bronşită cronică va însemna prezenţa
simdromului obstructiv.
Emfizemul pulmonar este definit ca starea de dilatare a structurilor
periferice de bronşiola respiratorie, la care se adaugă şi distrucţii ale
septurilor sau pereţilor alveolari, este deci o definiţie pe criterii
anatomopatologice, în timp ce definiţia bronşitei cronice este clinică.
În marea majoritate a cazurilor fenomenele sunt intricate fie prin
complicarea bronşitei cronice cu un emfizem, fie prin asocierea bronşitei
cronice la un emfizem.
Imposibilitatea de diferenţiere a celor doua boli a făcut să se vorbească
de forme clinice ale BPOC. Tip A predominant emfizematos şi Tip B

11
 predominant bronşitic. Aceste tipuri au mai fost denumite de Dornhorst tip
A-PP („pink puffers”) respectiv tip B-BB („blue bloaters”).2
Tipurile pure „albastru infiltrat” şi „roşu gâfâitor” reprezintă extremele
între care se etalează un spectru larg de forme care asociază componentele
bronşitică şi emfizematoasă în proporţii variate. În majoritatea cazurilor
(este 80%), BPOC este mixtă şi în mai puţin de 20% este relativ pură: tip A
sau tip B.
Diagonosticului tipului de BPOC are şi o importanţă prognostică, în
sensul că, pentru aceeaşi valoare scăzută a parametrilor ventilometrici în
momentul luării în evidenţă, durata de supravieţuire este mai mică în tipul
predominant bronşitic, decât în cel emfizematos.
Bronşita astmatiformă, este o entitate clinică, cu debut ca o bronşită
cronică cu sindrom obstructiv şi la care, la un moment dat, în cursul
evoluţiei se supaadaugă fenomenele dispneice de tip paroxistic si
„wheezing”.3 Bronşita asrmatiformă are episoade acute de obstrucţie
bronhică. Este normal ca tratamentul şi recuperarea acestor bolnavi să
reprezinte o combinaţie între asistenţa terapeutică şi recuperatorie a ambelor
sindroame obstructive, cronic şi acut, predominanţa într-un sens sau altul
fiind dictată de situaţia clinică.
Astmul cronic se întâlneşte frecvent în clinică, bolnavii astmatici intră
treptat într-un stadiu cronic cu tuse şi expectoraţie continuă, cu dispnee de
efort, dispărînd reversibilitatea cunoscută din astm. Totul aminteşte de
obstrucţia cronică a fluxului aerian ca în BPOC, evoluţia fiind întreruptă de
episoade acute bronhospastice. Clinic şi funcţional, se aseamănă foarte mult
2
Sbenghe, Tudor, “Recuperarea în aparatul respirator”, pg 356-361, 2001
3 Wheezing-ul, atunci când apare, este remarcat mai întâi când bolnavul stă în poziţie supină; ulterior se
produce în orice poziţie. Un puseu de sibilante, apărut în afara unui context infecţios, însoţit de scăderea PaO2
mai mult de 15mmHg faţă de valoarea de bază.

12
cu bronşita astmatiformă, doar anamneza arătându-ne sub ce formă a fost
debutul bolii (ca o bronşită cronică sau ca un astm bronşic).
Tratamentul şi recuperarea astmului cronic se bazează pe acelaşi
principiu ca în bronşita astmatiformă.
Astmul bronşic rămâne una dintre cele mai complicate probleme ale
patologiei în general şi a celei respiratorii în special. Natura sa
multifactorială, incomplet cunoscută de altfel; manifestarea clinică extrem
de variată, de la modeste crize de dispnee şi „wheezing” până la stări de rău
astmatic uneori mortale.
Din punct de vedere al recuperării, variatele forme clinice sau denumirile
acestora (astm intrinsec si extrinsec, astm alergic şi nealergic etc.) îşi găsesc
mai puţin corespondent în secţiunea terapeutică şi recuperatorie.

2.3. ETIO-PATOGENIA

Patogeneza este incomplet cunoscută.

Mecanismul intrinsec prioritar al acestei boli este reprezentat de o
inflamaţie cronică, difuză, , extinsă la conductele aeriene, parenchim şi
vase. Deşi cunoscută sub denumirea de „inflamaţie neutrofilică” ea
încorporează şi alte celule pe lângă neutrofile, cum sunt macrofagele şi
limfocitele T.
Factorul cel mai important şi pe departe primul incriminat este fumatul,
la peste 80% din cazuri. Fumatul este factorul de risc cel mai important, atât
în apariţia BPOC, cât şi a cancerului pulmonar. Alţi factori incriminaţi sunt:
factorii de mediu (poluarea şi factorii ocupaţionali sau rezidenţiali), infecţiile
respiratorii frecvente în antecedente, comorbidităţi (în special cardiace),

13
hiperreactivitatea bronşică, deficitul de alfa 1-antitripsină, greutatea la
naştere, fondul genetic, unele obiceiuri alimentare. Vârsta înaintată este
considerată un factor de risc, prin faptul că se constată o pierdere progresivă
a suportului elastic conectiv.
Alţi factori precum sexul (femeile ar fi mai susceptibile la efectele
fumului de ţigară, decât bărbaţii), statusul socio-economic scăzut sau istorii
respiratorii grave în copilarie.
În ultimii ani, BPOC nu mai este perceput doar ca o boală pulmonară ci
ca o maladie sistemică afecând în principal musculature scheletică. Leziunile
musculare intriseci se asociaza la oboseala generată de hipoxie şi de
condiţionarea fizică, mărind insuficienţa musculaturii respiratorii.
În BPOC se produce îngustarea căilor aeriene mici (cu diametrul sub 2
mm) prin două procese: procese inflamatorii care definesc bronşita şi
distrugerea pereţilor alveolari care, împreună cu hiperinflaţia alveolară,
defineşte emfizemul pulmonar. BPOC este o boală complexă, caracterizată
nu numai prin inflamaţie, dar şi prin remodelare tisulară. În ceea ce priveşte
rolul infecţiei în etiopatogenia BPOC, se pare că aceasta intervine în
alterarea funcţiei pulmonare prin eliberarea de mediatori ai inflamaţiei.

2.4. SIMPTOMATOLOGIA BPOC

Simptomele cele mai obişnuite sunt: tusea, creşterea producţiei de spută,

dispneea şi wheezing-ul. Aceste simptome se agravează repede şi le întâlnim
mai frecvent la bărbaţi decât la femei.
Tusea apare la câţiva ani după începerea fumatului, iar în timp se va
asocial şi cu eliminarea de spută; de obicei, spita este în cantitate redusă, şi

14
doar în timpul exacerbărilor infecţioase creşte cantitativ şi îşi virează
aspectul, devenind galben- maronie. Eliminarea unei cantităţi mai mari de
spută trebuie să semnaleze posibilitatea existenţei unor bronşiectazii. Uneori
un efort de tuse mai violent poate determina pe fond de osteoporoză
producerea unei fracturi costale sau instalarea unui pneumotorace prin
efracţia unei bule emfizematoase, de asemenea un astfel de efort poate duce
la o sincopă.
Dispneea este simptomul cel mai supărător şi care se agravează
progresiv. Variaţii de la o zi la alta ale dispneei poate să sugereze un
bronhospasm şi reciproca este valabilă. Mulţi bolnavi trataţi ca si astmatici,
în realitate suferă de BPOC. Accentuarea progresivă a simptomatologiei la
un astfel de pacient neînsoţită de o creştere a frecvenţei crizelor trebuie sa
orienteze suspiciunile mai mult în direcţia BPOC şi nu sper astm. Această
suspiciune devine cu atât mai evocatoare cu cât medicaţia profilactică sau
antiinflamatorie nu este eficientă.
Creşterea frecvenţei repiratorii mai mult de 25 de cicluri pe minut este
foarte importantă deoarece poate semnala o infecţie a căilor respiratorii
inferioare, dar poate fi şi expresia unei insuficienţe cardiace a unui
tromboembolism pulmonar.
Wheezing-ul atunci când apare este remarcat mai întâi când bolnavul stă
în poziţia supină, ulterior se produce în orice poziţie. Când se ajunge în faza
de hipoxemie pot apărea semne fruste de disfuncţie cerebrală manifestate
prin deficit de concetrare, reducerea memoriei de scurtă durată, nelinişte.
Mai târziu, asocierea hipercapniei accentuează lent disfuncţia (prin
dezvoltarea unui edem cerebral), suplimentând clinica cu apariţia confuziei,
letargie şi a somnolenţei.

15
 O dată cu accentuarea obstrucţiei, bolnavul va recurge reflex la o
respiraţie cu buzele strânse, prin care se evită colapsul căilor aeriene distale,
şi va adopta poziţii specifice: în şezut, cu coatele spijinite pe coapse sau pe
masă, poziţii care permit pe de o parte fixarea toracelui superior cu intrarea
în funcţie a muşchilor respiratori accesori, iar pe de altă parte , creşte curba
cupolei diafragmului, rezultatul fiind o respiraţie mai uşoară şi mai eficientă.

2.5. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL AL BPOC

Vizează în special astmul bronşic, fibroza chistică, bronşiectaziile,

bronşiolita obliterantă, panbronşiolita difuză, tuberculoza şi insuficienţa
cardiacă congestivă. Există de asemenea aspecte clinice şi paraclinice care
diferenţiază bronşita cronică de emfizem .
Confuzia cu un astm trebuie de la început exclusă; absenţa reversibilităţii
după administrarea de bronhodilatator sau după testul la cortizon, certifică
diagnosticul de BPOC cu un astm.
O radiografie pulmonară poate însă orienta spre o insuficienţă a ventricului
stâng dacă evidenţiază semne de dilatare ventriculară asociate cu o redistribuţie
vasculră către vârfurile pulmonilor acompaniată de edem interstiţial.
Ecocardiografia arată o disfuncţie diastolică a ventriculului stâng, mai frecvent
întâlnită decât cea sistolică, şi de asemenea o diminuare a fracţiei de ejecţie.
Tusea, simptom cronic major, poate fi generată de un reflux gastro-
esofagian, o intervenţie iatrogenă (medicaţie antihipertensivă pe bază de
inhibatori de enzimă de conversie a angiotensinei), o aspiraţie latentă în cadrul
unui sindrom de prelingere faringiană posterioară a picăturii etc., cauze care
trebuie cercetate de rutină şi excluse. A nu se uita şi reversal, şi anume că acest

16
simptom major care este tusea, poate fi mult atenuat din cauza diminuării PEF,
a diminuării fiziologice a forţei musculaturii inspiratorii şi expiratorii, a
comorbidităţilor care pot interfera cu eficienţa tusei: sindroame
extrapiramidale, sechele după accidente vasculare cerebrale.
Alte boli associate mai sunt anemia şi hipertensiunea pulmonară.

2.6. PROGNOSTIC- EVOLUŢIE

Continuarea fumatului reprezintă factorul capital de înrăutăţire a

prognosticului. Alţi factori care influenţează mortalitatea sunt: cordul
pulmonar, vârsta înaintată cu comorbidităţile aferente, acutizările BPOC ce
au necesitat spitalizare, status nutritional deficitar etc.
Comparativ cu bărbaţii, femeile au un prognostic mai bun.
Numai oprirea fumatului şi intituirea oxigenoterapiei de lungă durată
sunt singurele intervenţii dovedite că ar prelungi durata supravieţuirii.
Farmacoterapia şi programele intensive de recuperare pulmonară nu se
reflectă în modificarea longevităţii, ci doar cel mult în îmbunătăţirea calităţii
vieţii şi reducerea numărului de spitalizări.
Complicaţii posibile sunt: pusee de insuficienţă respiratorie acută,
infecţioasă sau noninfecţioasă, pneumotorace (prin efracţia intrapleurală a
unei bule), policitemia (sindromul de hipervâscozitate), tromboembolism
pulmonar, bronşiectazii, cancerul bronhopulmonar.

Tratamentul complicaţiilor bronşice:

17
- cure balneare, balneofizioterapetice, este indicată şi clima de munte, dar nu
peste 1200 m şi este exclus sezonul de vară. Este indicat climatul maritim,
de stepă la bronşitici, de câmpie la cei cu emfizem, astmatici puţin.
- se face kinetoterapie:
1. educarea tusei, poziţia corpului în timpul tusei, controlul fluxului de aer
expirator;
2. drenaj postural (pat cu pantă reglabilă la 15 grade sub nivelul
picioarelor) tapotaj mecaic sau manual;
3. controlul respiraţiei de tip diaphragmatic, respiraţia abdominală în 4
faze;
4. reeducarea respiratorie totală;
5. excerciţii de respiraţie;
6. gimnastică medicală şi antrenament la efort dozat.
- transplant de plămân;
- intubaţie traheală;
- traheostomie.

2.7. TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU BPOC

Tratamentul BPOC este doar paleativ şi nu curative. De aceea, cu cât se

reuşeşte o atenuare a simptomelor, cu cât se măreşte autonomia funcţională şi
cu cât se înregistrează mai puţine spitalizări, cu atât se consideră că tratementul
a avut mai mult succes. Noţiunea de vindecare a unui puseu acut trebuie s se ia
în considerare în afară de ameliorarea condiţiei (cardio) respiratorii, şi dacă

18
apetitul s-a normalizat, dacă infecţia a dispărut, dacaă escarele s-au cicatrizat,
dacă forţa musculară s-a recuperate şi dacă anomaliile biologice s-au redresat.

2.7.1. Obiective. Principii şi strategia de intervenţie în tratamentul pacienţilor

Planul de tratament în cazul unui pacient cu BPOC este unul foarte

complex şi stadializat avînd o perioadă măsurabilă în ani. El include indicaţii
profilactice, terapeutice şi de reabilitare.
Obiectivele şi direcţiile de bază ale tratamentului pacienţilor cu BPOC:
1. Informarea pacienţilor privind conceptul de recuperare medicală:
antrenamentul fizic regulat, ameliorarea performanţelor, dispneei şi a
calităţii vieţii.
2. Suprimarea tuturor factorilor favorizanţi de mediu ce pot influenţa evoluţia
sau exacerbarea bolii (fumatul, factori de poluare atmosferică în mediul
habitual sau de muncă, regimul de viaţă, alimentaţia, infecţii intercurente
sau asocieri de comorbidităţi).
3. Îndepărtarea factorilor organici, funcţionali şi psihologici de întreţinere sau
agravare a deficitului funcţional respirator (tratarea infecţiilor respiratorii,
deviaţiei de sept, cifoscoliozelor, anemiei, obezităţii, afecţiunilor
cardiovasculare primare sau secundare bolii respiratorii). Creşterea
capacităţii de apărare a organismului, reechilibrarea condiţiei psihice şi a
atitudinii faţă de boală.
4. Dezobstrucţia bronşică prin măsuri: farmacologice (bronhodilatatoare,
mucolitice, corticoizi), fizicale (aerosoloterapie, drenaj de postură,
gimnastică respiratorie, tuse controlată, ventilaţie asistată), chirurgicale
(aspiraţie bronşică).

19
5. Scăderea costului ventilaţiei şi tonifierea musculaturii respiratorii prin:
kinetoterapie, ventilaţie asistată, respiraţie de amestecuri gazoase cu
densităţii scăzute.
6. Ameliorarea distribuţiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor
V/Q, corectarea schimbului gazos şi a gazelor din sânge prin toate cele de
mai sus plus: oxigenoterapie şi măsuri farmacodinamice de corectare a
dezechilibrelor acido-bazice.
7. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv şi terapie ocupaţională.
8. Reinserţia socio-profesională, obiectiv al recuperării socio-profesionale,
prin toate celelalte obiective precum şi prin mijloace speciale de
reprofesionalizare.
9. Sistarea evoluţiei progresive a bolii.
10. Micşorarea expresivităţii semnelor patologice.
11. Ameliorarea calităţii vieţii bolnavilor.
12. Programe educaţionale pentru bolnavi.
13. Tratamentul BPOC evoluţie stabilă.
14. Tratamentul BPOC în acutizare.

2.7.2. Măsuri şi indicaţii profilactice 4

Programul educaţional pentru bolnavi cu BPOC este un mijloc important

de a îmbunatati îndemînarea pacientului în administrarea tratamentului,de a
facilita cunoaşterea bolii şi creşterea complianţei la tratament, ajutor în refuzul
fumatului.
Principalele repere ale acestui program sunt:
• Oprirea tabagismului activ şi pasiv.
4
Tudorache M., Voicu, “Patologia pulmonara a vârstnicului”, pg 132-135, 2004

20
• Este importantă perceperea de către bolnav a particularităţilor bolii, factorilor
de risc favorizanţi progresării bolii, înţelegerea aportului propriu şi al
personalului medical în optimizarea rezultatelor tratamentului efectuat.
• Programul educational trebuie să fie individual, adaptat la fiecare bolnav în
parte, interactiv, practic, realizabil, accesibil şi axat pe ameliorarea calităţii
vieţii bolnavului şi familiei sale.
• Componentele programului educaţional: oprirea fumatului, informarea
pacientului şi a familiei despre natura şi cauzele BPOC, despre evoluţia bolii cu
şi fără tratament, despre beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse,
despre importanţa administrării corecte a tratamentului (familiarizarea cu
tehnica administrării corecte a preparatelor inhalatoare, aplicării spacerului,
nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie învăţat să recunoască modificările
condiţiei pulmonare şi să aprecieze de sine stătător cînd să apeleze la medic.
• Pacientul trebuie ajutat să-şi înţeleagă şi să-şi accepte limitările sau
handicapurile fizice, trebuie motivat în sensul îmbunătăţirii performanţei fizice,
a obţinerii impresiei de control a dispneei şi a unei anumite siguranţe în timpul
exerciţiilor. Suportul psihosocial prevede psihoterapia, medicaţia anxiolitică şi
antidepresivă, consilierea în vederea creşterii motivării şi a complianţei.

2.7.3. Tratamentul medicamentos

Scopul tratamentului medicamentos la bolnavii cu BPOC formă stabilă:

• Controlului simptomelor.
• Profilaxia progresării bolii.
• Ameliorarea stării generale şi funcţiei pulmonare.
• Micşorarea frecvenţei şi gravităţii acutizărilor.

21
• Majorarea toleranţei la efortul fizic.
Principiile tratamentului medicamentos a BPOC cu evoluţie stabilă.
• Determinarea individuală a severităţii bolii: simptome, limitarea fluxului
aerian, frecvenţa şi severitatea exacerbărilor, complicaţiile, insuficienţa
respiratorie, comorbidităţile şi statusul general de sănătate.
• Implementarea unui plan de tratament în trepte, adaptat severităţii bolii.
• Alegerea medicaţiei în acord cu preferinţele naţionale şi culturale, preferinţele
individuale ale pacientului şi în funcţie de disponibilitatea locală a
medicamentelor.
Tratamentul BPOC cu evolutia stabila - forma usoara (stadiul I)
• În lipsa manifestărilor clinice pacientul nu necesită tratament medicamentos.
• În cazul intoleranţei bronhodilatatoarelor inhalatorii pot fi recomandate
teofelinele retard
Tratamentul BPOC cu evolutia stabilă- formele moderată, severă şi foarte
severă
(stadiile II-IV)
• Tratament bronhodilatator regulat şi de lungă durată.
• Preparatele de elecţiune se consideră anticolinergicele .
• Combinaţia β2-agoniştilor de lungă durată şi anticolinergicele este mai
eficientă comparative cu eficacitatea fiecarui preparat în parte.
Principiile tratamentului medicamentos a BPOC în acutizare:
• Intensificarea tratamentului bronhodilatator.
• Tratament antibacterial la necesitate.
• GCS la necesitate.
• Tratamentul complicatiilor.

22
A. Medicaţia bronhodilatatoare
Anticolinergicele
Orice bolnav cu BPOC cu simptome persistente trebuie să primească
bromură de ipratropium (Atrovent). Pacienţii cu BPOC pot răspunde la
anticolinergicele inhalatorii chiar şi în cazul lipsei de răspuns beta2 agoniştii
inhalatori. Din acest motiv, bromura de ipratropium este considerată ca
bronhodilatatorul de primă opţiune. Numai dozele mai mari (3-6 pufuri de 4 ori
pe zi) recent recomandate, ar fi apte de a controla simptomele, ar creşte
toleranţa la effort şi ar îmbunătăţi funcţia pulmonară. Un semnal promiţător
pare a fi adus de bromura de tiotropium (Spiriva), care datorită faptului că
acţionează îndelungat, 18-24 ore, necesită o singură administrare pe zi,
crescând astfel complianţa.
Preparatele combinate, care asociază bromura de ipratropium cu
salbutamol (Combivent) sunt de preferat, deoarece sunt mai eficiente în
îmbunătăţirea funcţiei pulmonare.

Teofilinele

Utilizarea teofilinei este controversată, însă sunt beneficii pe care le

aduce acest medicament pe lângă bronhodilataţie: îmbunătăţesc puterea
diafragmului, previne fatigabilitatea, ameliorează simptomatologia nocturnă.
La pacienţii cu BPOC stadiul I sau II, care fac deja uz de terapie
inhalatorie, teofilina poate fi administrată în doză iniţială mică.

B. Medicaţia antiinflamatoare

23
 Corticoizii
Se estimează că 10-25% din pacienţii cu BPOC ar răspunde la corticoizii
inhalatori. Ei pot fi identificaţi prin testul la cortizon. Corticoterapia sistemică
este interzisă în administrarea de lungă durată, din cauza efectelor adverse
grave şi numeroase pe care le determină (osteoporoza cu risc de fracturi,
miopatie, cataractă, ulcer etc.)

C. Dispozitivele inhalatoare
Inhalatoarele care conţin medicamentul sub formă de pulbere uscată, nu
mai necesită coordonarea declanşării cu inspirul, ele activându-se prin simplul
efortul al pacientului de a inhala. În acestă categorie se include diskhalerele,
turbohalerele şi easyhalerele.
Chiar şi în cazul utilizării nebulizatoarelor pneumatice, care necesită un
instructaj mai redus, pacienţii trebuie să ştie să inhaleze lent şi profound şi să
menţină o apnee de câteva secunde, în locul unei respiraţii superficiale, fără
apnee postinhalatorie.
Pacineţii cu BPOC formă moderată, nu beneficiază de aerosoli la
domiciliu. Terapia cu aerosili la domiciliu nu se recomandă pe criteriul
aparentei ameliorări a spirometriei, decât dacă pacientul nu răspunde favorabil
la alte tratamente şi dacă se constată că răspunsul la aerosolii nebulizanţi este
superior altor terapii inhalatorii.
Nu este stabilit care din pacienţi pot beneficia de tratament cu aerosoli pe
termen lung, de aceea, foecare pacient ar trebui analizat cu atenţie, asupra
capacităţii sale de a întrebuinţa un anumit tip de inhalator.

D. Antibioterapia

24
 Argumentele pro antibioterapie, în exacerbările din BPOC se bazează pe
urmatoarele fapte:
- reduce sarcina antigenică: diminuând cantitatea de bacterii care colonizează
arboreal bronşic, se împiedică progresiunea spre infecţii mai severe: ex.
pneumonie.
- virozele respiratorii se complică adesea cu suprainfecţii bacteriene,
eveniment care poate fi interceptat printr-o antibioterapie precoce.
- antibioticele pot produce eradicarea bacteriei respective şi astfel pot
întrerupe cercul vicios al inflamaţiei şi infecţiei, care antrenează distrugerea
progresivă a plamânului.
Alegerea antibioticului variză în funcţie de caracteristicile gazdei,
contextual infecţios, prevalenţa chimiorezistenţei microbilor în aria geografică
respectivă, precum şi de severitatea exacerbării.
Referitor la factorul gazdă, cu cât vârsta pacienţilor este mai înaintată, cu
cât se alfă în stadii avansate ale BPOC, cu cât prezintă boli associate (în special
cardivasculare) sau dacă a înregistrat mai mult de 4 exacerbări în ultimele 12
luni, cu atât există un risc mai mare de eşec al antibioterapiei, cu recăderi
ulterioare.
Chimirezistenşa la antibiotice devine din ce în ce mai extinsă,
constituindu-se un factor de eşec al antibioterapiei.
Deoarece sunt dificil de identificat agenţii infecţioşi la bolnavii cu
BPOC, strategia iniţială va fi o terapie empirică, bazată pe antibioticele al căror
spectru acoperă infecţiile cu Streptococul pneumoniac.

E. Alţi agenţi terapeutici

25
 Antitusivele
Când tusea şi sputa nu sunt rezultatul unei infecţii, evitarea iritanţilor
reprezintă intervenţia cea mai eficentă. Deoarece tusea este un mechanism
natural protective, ajutând la evacuarea secreţiilor, ea nu trebuie complet
suprimată farmacologic; totuşi tusea violentă sau frecventă poate genera
fracture sau sincopă. Narcoticele puternice trebuie evitate, sau utilizate doar
pentru scurte perioade de timp.

Mucoliticele şi expectorantele
Vor trebui să fie asociate cu o hidratare adecvată. Expectorantele pe bază
de iod (iodură de potasiu) sunt cele mai recomandate.

Anxioliticele, antidepresivele şi narcotice

Anxietatea şi panica apar deseori în stadiile severe de BPOC. Stimularea
şi încurajarea consecventă a bolnavului şi a aparţinătorilor, cu creerea unei
atmosfere afective de calitate, reprezintă o componentă sine qua non în
realizarea unei asistenţe medicale eficiente.
Anxioliticele de tipul buspironei (Buspar) nu dau ameţeală nici
dependenţă. Dintre antidepresive, s-au dovedit extrem de benefice: imovane şi
cloral hidratul.
Opiaceele au demonstrat mai mult efect în uşurarea dispneei (creştere cu
19% a capacităţii de efort). Ele ar fi indicate în cazurile cu dispnee severă.
Se recomandă un tratament de durată, de obicei pe toată viată.

2.7.4. Intervenţii nutriţionale

26
 Orice bolnav cu BPOC trebuie estimat şi din punctul de vedere al
statusului nutriţional. Acestea deoarece denutriţia este prezentă la majoritatea
cazurilor severe de BPOC, şi în special la pacienţii cu obstrucţie accentuată a
fluxului aeric şi hipoxie, la care predomină forma emfizematoasă.
Denutriţia nu pare a se corela cu un aport caloric scăzut, ci ar reflecta o
stare catabolică sistemică indusă de inflamaţie, motiv pentru care nu poate fi
restaurată numai prin adăugarea unui suport caloric.
Strategiile de suport nutriţional, pentru a avea eficienţă trebuie nu numai
să producă un câştig ponderal de cel puţin 2 kg, dar să fie încorporate într-un
program complex de reabilitare (antrenament fizic plus administrarea de stimuli
anbolici). În urma acestui program combinat s-a observat nu numai creşterea în
greutate şi ameliorarea forţei muşchilor respiratori, dar chiar şi creşterea
supravieţuirii.
Iniţierea creşterii aportului caloric, de preferinţă sub directa observaţie şi
a unui nutriţionist, este bine să se facă la nivel de spital (minimum 2
săptămâni), continuă ulterior în ambulator.
Recomandări pentru nutriţia pacienţilor cu BPOC, privind consumarea
alimentelor din fiecare grup de bază: vegetale, cereale, proteine, alte produse,
sunt ierarhizate sub forma unei „piramide”.
Orice acutizare, indiferent de cauză, impune o supraalimentaţie, de aceea
la pacienţii cu BPOC pierderea involuntară în greutate ar trebui să constituie un
semnal de alarmă.

2.7.5. Tratamentul balneofiziokinetoterapeutic

27
 Obiectivele se stabilesc în funcţie de principalele efecte induse de
sindromul obstructiv asupra mecanismelor funcţiei respiratorii.
Efect: Modificări ale fluxului aerian (ale parametrilor curgerii aerului
prin căi)
- Scăderea diametrului conductelor măreşte enorm rezistenşa opusă de flux şi
în acelaşi timp cere presiuni de curgere mult mai mari.
- Obstrucţia bronhica, mai ales distală în expir creşte inflaşia pulmonară.
- Hipersecreţia instalează curgerea în doua faze aer-lichid, ceea ce imprimă o
creştere a vâscozităţii fluidului care curge.
Se ţtie că problema principală în disfuncţia ventilatorie obstructivă rămâne
EXPIRUL, când se adaugă obstrucţia dinamică mult mai importantă decât
obstrucţia statică prezentă şi în inspir.
În cadrul kinetoterapiei se vor utiliza următoarele modele de recuperare, în
funcţie de starea pacienţilor.

Pentru formele de BPOC severe

Este vorba de pacienţi în insuficienţă respiratorie cu sau fără hipercapnie, cu
dispnee accentuată, de gradele IV sau V, în majoritatea cazurilor cu cord
pulmonar (consecinţă a hipertensiunii arteriale pulmonare)
- Utilizarea posturilor de relaxare a musculaturii abdominotoracice şi de
facilitare a respiraţiei abdominale iniţial din decubit, apoi în timp, din
aşezat şi ortostatism;
- Utilizarea gimnasticii medicale limitate, mişcări simple de păstrare a
mobilităţii articulare, şi a tonusului muscular;
- Drenaj bronhic din posturi adaptate (decubit lateral);

28
 - Exacutarea unei tuse controlate, nesolicitante pentru pacient;
- Reeducarea respiratorie în special abdominale;
- Readaptare la efort, respectiv trecerea de la repausul total la par sper o
independenţă de mişcare.

Pentru BPOC formă medie şi uşoară

Pentru forma medie dispneea nu depăşeşte gradul III, insuficienşa
respiratorie este latentă, nu sunt hipercapnici. Pentru forma uşoară, dispneea
este de gradul II sau I.
Pentru aceşti pacienţi este necesar să le punem la îndemână o modalitate de
ameliorare a simptomelor, semnelor şi datelor obstrucţiei precum şi
cunoştinţele necesare pentru combaterea fazei severe a bolii.
- Învăţarea şi utilizarea unor elemente sau metode de relaxare;
- Învăţarea şi utilizarea unor posturi: relaxante, facilitatoare ale respiraţiei,
de drenaj bronhic;
- Modalităţi de reeducare a respiraţiei atât de deficitare la pacineţii
obstructivi;
- Programe de gimnastică medicală cu accent pe utilizarea unei respiraţii
corecte abdomino-toracice;
- Modalităţi de crştere a capacităţii de efort a pacienţilor.

2.8 PROGRAMUL RECUPERATOR AL BOLNAVILOR CU BPOC

Tratamentul fizioterapeutic reprezintă metodele de bază ale recuperării

funcţionale a deficitului respirator obstructiv, după starea fizica a bolnavului.
La acesti bolnavi medicaţia are un rol determinat, iar metodele fizicale sunt

29
obligatorii. adresându-se chiar şi formelor mai severe, bolnavii în insuficienţă
respiratorie , cu hipercapnie, sau dispnee accentuată de gr IV -V.

Mijloace şi metode utilizate în reabilitarea pulmonară a pacienţilor cu BPOC

Inhaloterapia (aerosoloterapia) s-a dovedit indispensabilă în anumite

forme de BPOC şi astm bronşic. Se folosesc diferite tipuri de aerosoli
bronhodilatatori (ne-bulizatori). Sunt necesare 3-4 inhalaţii pe şedinţă, repetate
la 2-4 ore, uneori mai mult, dar fără a abuza.
Respiraţia în presiune pozitivă intermitentă. Spre deosebire de
respiraţia spontană- care prezintă o presiune negativă intrapulmonară
inspiratorie- RPPI creează o creştere presională inspiratorie, care teoretic ar
putea asigura ventilaţia compartimentelor hipoventilate. Ventilaţia deficitară a
acestor compartimente se datorează lipsei sau scăderii gradientului presional
bronhie-alveolă, determinată fie de o complianţă scăzută, fie de o obstrucţie
bronhică (rezistenţă la flux) crescută, respectiv de o constantă de timp alterată.
Aceste compartimente slab ventilate stau la baza insuficienţei respiratorii
parţiale (de distribuţie), întâlnită frecvent în practica pneumologică.
Efectele RPPI:
 creşte ventilaţia pe minut prin creşterea volumului curent;
 ameliorează neuniformitatea distribuţiei intrapulmonare a aerului;
 ameliorează ventilaţia alveolară şi rap V/Q;
 favorizează evacuarea secreţiilor bronşice;
 scade rezistenţa la flux în căile respiratorii;
 scade travaliul respirator;
 ameliorează gazele sangvine (creşte PaO2 şi scade PaCO2);

30
  permite o mai bună penetrare şi retenţie a aerosolilor
medicamentoşi;
 permite o mai eficientă administrare de O2.
Ventilatia mecanica. Tipuri de ventilaţie mecanică:
a) Ventilaţia asistată, pacientul îşi stabileşte propriul ritm ventilator,
musculatura lui respiratorie exercită un anumit travaliu, iar după suspendarea
ventilaţiei asistate nu apare decondiţionarea musculară.
b) Ventilaţia controlată, aparatul imprimă pacientului o respiraţie la care
acesta nu participă.
Oxigenoterapia este indicată în insuficienţa respiratorie cu normocapnie
sau hipercapnie, în insuficienţa respiratorie manifestă decompensată sau
compensată, în hipoxemia acută sau cronică.Oxigenoterapia reprezinta unica
metoda de tratament, capabila sa reduca letalitatea bolnavilor BPOC prin:
• ameliorarea conditiilor de hematoza
• reducerea HTP
• protectia în faţa evoluţiei spre cordul pulmonar cronic

• ameliorarea calităţii somnului nocturn

• prelungirea supravieţuirii de calitate.

Kinetoterapia. In cadrul metodologiei de recuperare funcţională a
deficienţelor respiratorii, kinetoterapia reprezintă metoda de bază, indiferent de
boală, de stadiul sau tipul disfuncţional.
Noţiunea de “kinetoterapie respiratorie” are o sferă largă de obiective,
metode şi metodologii, adaptate în vederea corectării diverselor mecanisme
perturbate ale funcţiei respiratorii. Kinetoterapia respiratorie cuprinde:
1. posturarea
2 .reeducarea respiratorie

31
 3. relaxarea
4. gimnastica corectoare
5. antrenamentul la efort dozat
6. educarea tusei
7. educare vorbitului
8. terapia ocupaţională
1.Posturarea în kinetologia respiratorie
Există două mari categorii de posturi:
A.Posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei ale pacientilor cu BPOC
Posturi de relaxare şi de facilitare a respiraţiei din decubit:
-din decubit dorsal -capul sprijinit pe o pernă mică (umerii nu sunt pe pernă)
sau un sul la nivel cervical; truchiul este ridicat la 45o , sprijinit de perne sau
prin ridicarea părţii de la capul patului; bratele în abducţie de 30 o – 40o,
antebraţele stau sprijinite pe două perne de o parte şi de alta a corpului;
membrele inferioare au sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor
şoldurile şi genunchii, picioarele cu degetele în sus se sprijină pe un suport.
- din decubit lateral cu capul sprijinit pe o pernă mică sau un sul la nivelul
cervical, trunchiul la orizontală cifozat sau ridicat la 45 o , sprijinit de perne sau
prin ridicarea părţii de la capul patului; braţele pot fi in abducţie de 30 o – 40o ,
antebratele stau sprijinite pe două perne de o parte şi de alta a corpului ;
membrele inferioare au sub coapse şi genunchi o altă pernă care flectează uşor
şoldurile şi genunchii.
Posturi de relaxare şi de facilitare a respiraţiei din şezut:
1.Aşezat în pat cu capul uşor flectat, iar trunchiul uşor cifozat.
2.Aşezat în pat cu spijin posterior.
3.Aşezat în pat cu spijin anterior

32
4.Aşezat la marginea patului.
B.Posturi de drenaj bronşic
Drenajul de postură al secreţilor bronşice reprezintă cea mai eficace şi în
acelaşi timp cea mai simplă metodă de facilitare a evacuării secretilor bronşice.
Principiul este poziţionarea toracelui cu declivitate spre trahee în aşa fel, încât
gravitaţia să ajute progresia secreţiilor din zonele distale spre cele proximale
ale arborelui bronşic. Această poziţionare este în funcţie de segmentul care
trebuie drenat.
Există poziţii de drenaj al întregului plamân, cum este poziţia Trendelenburg
la un unghi de înclinare de 60 - 70 grade (corpul este fixat cu o chingă) sau
aplecarea înainte a trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de “capră” ,
ca o balustradă. Pentru cei grav bolnavi aceste poziţii sunt greu de suportat.
Posturile de drenaj se execută înainte de masă, de obicei dimineaţa şi seara.
Drenajul durează 30 - 40 de minute pentru întreg plămânul. Segmentele cele
mai încarcate se drenează primele. La sfârşitul fiecărei poziţionări,
kinetoterapeutul va percuta (tapota) sau vibra toracele de deasupra, ajuntând
astfel desprinderea secreţiilor. Se pot utiliza şi aparate de vibromasaj.
Gimnastica de corectare. O respiraţie normală este dependentă, printre
altele, de forma stucturii mobilizate (trunchi-abdomen), ca şi de forţele
mobilizate (musculatură). Atât această structură mobilizată, cât şi forţele
mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbări prin deficite proprii sau
induse de deficite de la distanţă. Cauzele care pot determina disarmonii
respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorându-se alterărilor de statică,
dezalinierii corpului, afectării complexului mio-artro-scheletal toracic şi al
centurilor, tulburărilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale.

33
 La bronhopulmonari se constată extrem de frecvent disarmonii ale
structurilor mobilizabile şi mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizări
costale, contracturi musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare
etc.), care vor agrava deficitul funcţional respirator determinat de boala în sine.
Desigur că exemplele cele mai demonstrative de ce pot însemna disarmoniile
acestor structuri sunt cunoscute afecţiunii extrapulmonare generatoare de
disfuncţii ventilatorii restrictive şi care, în final, se soldează chiar cu severe
insuficienţe respiratorii (de ex. cifozele, spondilita anchilopoietică, pipetul
escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare, miotonia, miozitele, hernia
diafragmatică, ascita etc.).
Antrnamentul la efort.Cele mai comune metode de antrenament la efort sunt:
1. Mersul
2. Activităţile de autoîngrijire şi casnice.
3. Urcatul scărilor şi pantelor
4. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant
5. Alergarea
6. Înotul în piscină
7. Sportul terapeutic
Intensitatea efortului la cardiaci şi pulmonari se recomandă să fie de 60-
80% din capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze
un efect favorabil, se va începe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la
60-80% din consumul maxim de O2; un efort mai mare este periculos şi, în
plus, nici nu mai aduce nici o îmbunătăţire a performanţei cardiace. Instalarea
steady-state-ului pulsului are în general loc la aceste valori ale efortului.
Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10-20 minute, dar la
începutul antrenamentelor, pacientul oboseşte înainte de a atinge această

34
durată, datorită decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica
eforturi de scurtă durată, intermitente şi repetate (de ex. 3 minute de efort,
urmate de pauză de 30-180 de secunde, ciclu care se repetă 30-60 minute).
Frecveţta şedintelor de efort este considerată ca fiind optimă atunci când
acestea sunt în număr de 2,2-3/săptămână, dacă este vorba de pacienţi
cardiopulmonari care performează eforturi de intensitate şi de durate mai mari.
Pentru pacienţii care nu pot executa decât eforturi de intensitate mai mici si pe
durate mai scurte se recomandă şedinte zilnice, uneori repetate chiar în cursul
aceleiaşi zile(când efortul este la nivel de mobilizări din pat, mers prin cameră).
Metodica unei şedinte de antrenament la efort, când s-a ajuns să se
lucreze la intensităţi şi durate eficiente, împarte această şedintă în 3 părţi (W.
Haskell):
Prima parte (6-15 minute), este perioada de încălzire sau adaptare, cu
exerciţii de gimnastică generale lente, fără un efort deosebit, din decubit sau
şezând, urmate de mers prin sală într-un ritm în crestere continuă - de asemenea
se pune accentul pe exerciţiile de respiraţie ample.
Partea a doua a programului este alcatuită din exerciţii propriu-zise de
efort (la bicicleta, alergare, covor rulant, scăriţă), care se desfăşoar conform
celor discutate mai sus, controlând reacţia pacientului la efort.
Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5-10
minute şi are rolul de a permite organismului o revenire lentă. Se execută
mişcări uşoare de membre, mersul relaxat, mişcări respiratorii. Această parte a
programului este necesară pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-
efort. Vasodilataţia mare produsă de efort nu dispare brusc după ăncetarea
acestuia, iar prin oprirea contracţiei musculare din timpul exerciţiilor - care
până în acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a sângelui - se va

35
instala hipotensiunea, uneori lipotimia şi chiar tulburările de ritm. Cele 5-10
minute ale perioadei de revenire sunt în general suficiente ca acceleraţia
pulsului să scadă, presiunea arterială să se stabilizeze, căldura acumulată în
efort să se disipeze, metaboliţii acizi din muşchi să fie spălaţi.

36
 CONCLUZII

Deşi programul recuperator pulmonar nu îmbunătăţeşte funcţia

pulmonară, determină îmbunătăţirea semnificativă a funcţionalităţii fizice, a
condiţiei psiho- sociale, controlul simptomelor respiratorii.
Reducere decondiţionarea şi creşte distanţa parcursă fără dispnee la
testul de mers.
Creşte performanţa la efort prin reducerea necesarului ventilator în
timpul efortului şi prin creşterea rezistenţei musculaturii.
Beneficiile emoţionale includ reducerea fricii de dispnee şi de
sensibilizare la dispnee ceea ce duce la îmbunătăţirea calităţii vieţii.
Consecinţa finală a beneficiilor programelor de reabilitare este
îmbunătăţirea calităţii vieţii sub diferite aspecte:
- ameliorarea simptomului ţi a somnului;
- creşterea mobilităţii fizice;
- o mai bună socializare;
- o mai mare stabilitate emoţională;
- câştigarea unei mai mari autonomii în viaţa de zi cu zi.

37
 3. PREZENTĂRI DE CAZURI

CAZUL I
F. O.: 4505
Numele şi prenumele: P. E.
Sex: feminin;
Vârsta: 78 ani;
Domiciliu: Trifeşti;
Înălţimea: 1,65 m;
Greutatea: 75 Kg;
Data internării: 06.11.2010;
Data externării: 16.11.2010;
Diagnostic medical: BPOC în formă acutizată
Diagnostic la externare: BPOC în formă stabilă
MOTIVELE INTERNĂRII:
- dureri toracice difuze, tuse cu expectoraţie purulentă, frisoane, subfebrilitate,
dispnee.
Date anamnetice : .
Ocupatia : pensionară – a lucrat în domeniul agriculturii 30 de ani.
Conditii de habitat: pacientă din mediul rural
Antecedente heredo-laterale: mamă cu TBC.
Antecedente personale :Aritmie extrasistolică ventriculară;
Bronşită Cronică din 2003.
Obisnuinţe de viaţă
Alimentaţie – inadecvată – consumă tot felul de alimente, nu are un orar fix
pentru mese, preferinţe: lactate, carne prăjită, condimente.

38
Alcool – consumatoare - consumă aproape zilnic un pahar de vin la masă.
Cafea – 1/zi.
Tutun: nu fumează.
Istoricul bolii:
Bolnava P.E. de 68 ani cunoscută cu Bronşită Cronică din anul 2003 la
se reinternează la recomandarea medicului de familie. La internare bolnava
declară că aproape de o săptămână are dureri în piept, respiraţie zgomotoasă
dispneică mai ales la efort, tuse la început obositoare apoi, însoţită de
expectoraţie hemoptoică.
La examenul obiectiv, efectuat la internare se constată că pacienta prezintă o
respiraţie dispneică cu polipnee, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, cianoză.
La examenul fizic s-a înregistrat: TA = 140/60 mmHg; puls=80 b/min; T=
36,50C, frecvenţă respiratorie 18 – 20 resp/min.
INVESTIGAŢII EFECTUATE:

VALORI OBŢINUTE VALORI NORMALE

Hb = 11,8 g% Hb =11-14 g%
VSH = 45,9 mm/h VSH = 2 – 13 mm/h
Glicemie = 1,07 g% Glicemie = 0,80 – 1,20 g%
Trigliceride = 1,28 g% Trigliceride = 1,0 – 2,2 g%
Colesterol = 15,9 g% Colesterol = 1,80 – 2,80 g%
Tymol = 7 UML Tymol = 2 – 5 UML
TGP = 33 UI TGP = 2 – 16 UI
TGO = 76 UI TGO = 2 – 20 UI
Trombocite = 99900 mm3 Trombocite = 150000 – 300000 mm3

39
 Radioscopie pulmonară – nimic activ pulmonar.
Program recuperator.
OBIECTIVE
Pacienta să prezinte căile respiratorii permeabile şi o bună respiraţie.
Pacienta să prezinte mucoase respiratorii umede şi integre.
Program reabilitare pe cură- 12 zile
1. posturari de facilitare a respiratiei
2. dreanj bronsic
3. inhaloterapie cu
4. kinetoterapie
Program de sedinţă:
Inhaloterapie de 3 ori pe zi cu cu bromhexin dj.şi miofilin
Drenaj bronşic sub formă de exerciţii
Evaluare finală
În urma îngrijirilor şi a tratamentului aplicat pacienta prezintă o
evoluţie favorabilă, respiraţia este în limite fiziologice 16 – 18 resp/min,
tusea nu mai este chinuitoare, secreţiile bronşice au scăzut.
Recomandări:
 Să evite umezeala, frigul, efortul fizic;
 Să respecte programul de somn şi odihnă;
 Să consume lichide la temperatura camerei în cantităţi mari
(2000ml/zi);
 Alimentaţia să fie bogată în proteine;
 I s-a recomandat cură balneară la Govora, Vatra Dornei;
 După 3 săptămâni să se prezinte la control.

40
CAZUL II
F. O.: 4509
Numele şi prenumele: F. J.
Sex: masculin
Vârsta: 67 ani
Domiciliu: Gherăieşti
Înălţimea: 1,60 m
Greutatea: 80 Kg
Data internării: 06.11.2006
Data externării: 16.11.2006
MOTIVELE INTERNĂRII:
- dureri toracice difuze, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, frisoane, dispnee,
agitaţie, transpiraţie, tahicardie, tensiunea arterială uşor crescută (150/70
mmHg).
Date anamnetice:.
OCUPAŢIA: pensionar – a lucrat timp de 30 de ani pe şantier.
CONDIŢII DE LOCUIT: acceptabile – locuieşte la ţară, la casă
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fără semnificaţie.
ANTECEDENTE PERSONALE
-Aritmie extrasistolică ventriculară din 2005;
-Bronşită Cronică Acutizată - declarată din 2006 când a mai fost internat la
secţia Medicală a Spitalului Municipal Roman cu pneumonie acutizată dreaptă.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ:
Alimentaţie – inadecvată – consumă tot felul de alimente, nu are un orar fix ,
are preferinţe pentru condimente, carne afumată de porc;
Alcool – consumator consumă vin înainte de fiecare masă câte 1-2 pahare

41
Cafea – 1/zi
Tutun: fumează un pachet pe zi.
Somn – se culcă la ore târzii, are un somn agitat cu ore insuficiente.
Istoricul bolii:
Pacientul F. J. în vârstă de 67 ani din Gherăieşti cunoscut de către secţia
Medicală a Spitalului Municipal Roman din anul 2006 cu afecţiuni
pulmonare, la indicaţia medicului de familie se prezintă la secţia Medicală în
data de 06.11.2006 ora 945 pentru internare.
Din relatările pacientului reiese că boala a debutat în urmă cu o săptămână
având ca şi simptome transpiraţii reci, cefalee, insomnie, anxietate, tuse cu
expectoraţie hemoptoică, dispnee.
Nu a urmat tratamentul ambulatoriu.
La examenul obiectiv s-a constatat că pacientul prezintă: dispnee cu polipnee,
tuse cu expectoraţie mucopurulentă.
La examenul fizic s-a ascultat raluri toracice sibilante, TA = 150/70 mmHg,
puls = 80 b/min, T = 37 grade Celsius.
Programul recuperator
OBICTIVE:
Pacientul să prezinte căile respiratorii permeabile şi o bună respiraţie la
nivelul plămânilor şi a bronhiilor.
Pacientul să înveţe să respire liber pe nas.
Program reabilitare pe cură – 10 zile
1. Drenaj bronşic
2. Inhaloterapie cu Bisolvon şi cu soluţie salinacu ajutorul aparatului
pulverizator
3. Gimnastica respiratorie

42
Program de şedinţă:
1. Inhaloterapie de 2 ori pe zi BISOLVON dimineaţa după şedinţa de
gimnastică.
2. Exerciţii de drenaj.
3. Gimnastică respiratorie
Evaluare finală
Ca urmare a îngrijirilor de nursing acordate a tratamentului
medicamentos cu antibiotice şi expectorante precum şi a programului de
reabliare urmat, starea pacientului s-a ameliorat evoluţia fiind favorabilă.
Pacientul se externează după 10 zile de spitalizare cu recomandarea de:
 Să evite umezeala, frigul, efortul fizic;
 Să respecte programul de somn şi odihnă;
 Continuarea aerosoloterapia cu soluţie salină la domiciliu cu
ajutorul aparatului Salin;
 Continuarea programului de exerciţii respiratorii învăţat.

43
CAZUL III
F.O: 4513
Nume şi prenume: A.I.
Sex: masculin
Domiciliul: Roman
Înălţimea: 1.72 m
Greutatea: 85 kg
Data internării: 6.11.2010
Data externării: 21.11.2010
Diagnostic medical: BPOC- diagnostic pus din 2009
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri toracice difuze, tuse cu expectoraţie mucopurulentă, temperatură
38.5 grade Celsius, frisoane, transpiraţii.
Date anamnetice:
Ocupaţia: pensioner – a lucrat în domeniul alimentar timp de 26 de ani ca
vânzător
Condiţii de habitat: acceptabile- locuieşte într-un apartament la bloc.
Antecedente heredo-colaterale: fără semnificaţie
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
1. Rinusinuzită cronică acutizată din anul 2000
2. Ulcer duodenal cronic – din anul 2006.
Obişnuinţe de viaţă:
Alimentaţie – inadecvată – consumă tot felul de alimente, nu are un orar fix ,
are preferinţe pentru condimente, lactate, prăjeli de tot felul;
Alcool – consumator consumă vin înainte de fiecare masă câte 1-2 pahare
Cafea – 2/zi

44
Tutun: fumează două pachete pe zi.
Somn – se culcă la ore târzii, are un somn agitat cu ore insuficiente -3-4 ore de
somn noaptea şi o oră ziua.
Mişcare- este o personă dinamică – pe lânga activităţile zilnice îşi rezervă 1-2
ore pentru plimbare în aer liber, pescuit.
Istoricul bolii:
Pacientul A.I. în vârstă de 52 di Roman cunoscut cu afecţiuni pulmonare
din anul 2000 declară că de aproape o saptămână prezintă tuse chinuitoare cu
expectoraţie, dureri retrosternale, dispnee la effort, cefalee, ameţeli, palpitaţii.
Deoarece de 2-3 zile starea sa s-a înrăutăţit, expectoraţia este hemoptoică, iar
temperatura este de 38.5 grade Celsius, având şi frisoane s-a prezentat la
medicul de familie pentru tratament. De aici este trimis la secţia de
Pneumologie unde după o internare de 2 săptămâni i se recomandă tratament de
reabilitare pulmonară.
Pacientul este neliniştit în legătura cu evoluţia stării sale de sănătate.
Examenul fizic scoate în evidenţă raluri toracice crepidante, TA =
130/70 mm Hg, P = 80 b/ min, T= 36.5 grade Celsius.
Program recuperator – 12 zile
1. Drenaj bronşic – însuşirea tehnicilor de bază pe care trebuie să le execute
dimineaţa şi seara în scopul eliminării secreţiilor.
2. Gimnastica respiratorie
Program de şedinţă:
Exerciţii libere de respiraţie însoţite de mişcări pasive.
Exerciţii libere de respraţie cu mişcări active. La început se vor executa
câte 5 exerciţii din fiecare, apoi numărul de repetări va creşte.

45
 BIBLIOGRAFIE

BONDUREL, Corneliu, Manual de medicină internă pentru cadre medii,

Editura All, Iaşi, 1994.
CRISTEA, Elena, Terapia prin mişcare la vârsta a treia, Editura Medicală,
Bucureşti, 1990.
LOZINCĂ, Isabela, Elemente de patologie a aparatului respirator şi
recuperarea prin kinetoterapie, Editura Universităţii din Oradea, 2002.
OCHIANĂ, Gabriela, Kinetoterapia în afecţiuni respiratorii, Editura Pim, Iaşi,
2005.
RĂDOI, Mariana, Curs de medicină internă: vol.1 Bolile aparatului respirator,
Editura Universităţii Transilvania, Braşov, 1999.
SBENGHE, Tudor, Acţiunea şi locul pneumoterapiei în cadrul tratamentului
de recuperare la bolnavii cu bronhopneumopatie obstructivă cronică
nespecifică, Editura Institutului de Medicină şi Farmacie, Bucureşti, 1971.
SBENGHE, Tudor, BERTEANU, Mihai – Coautor, Bazele teoretice şi practice
ale kinetoterapiei, Editura Medicală, Bucureşti, 1999.
SBENGHE, Tudor, Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori, Editura
Medicală, Bucureşti, 1983.
SBENGHE, Tudor, Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare,
Editura Medicală, Bucureşti, 1987.
STROESCU, Ion şi colaboratorii, Recuperarea funcţională în practica
kinetoterapeutică, Editura Medicală, Bucureşti, 1994.
ŞERBAN, Viorel, Patologia aparatului respirator, Editura Universităţii de
Medicină şi Farmacie Victor Babeş, Timişoara, 2004.

46
TIPLIC, Tatiana, Anatomia şi fiziologia omului, vol.3, Editura Aktis,
Bucureşti, 1999.
TOTOREAN, Alina, Fizioterapia în afecţiuni respiratorii – curs, Editura
Universităţii de Medicină şi Farmacie Victor Babeş, Timişoara, 2008.
TUDORACHE, Voicu Mircea – coord, Patologia pulmonară a vârstnicului,
Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2004.
VASILESCU, Maria Mirela, Kinetoterapia afecţiunilor respiratorii, Editura
Universitară Craiova, 2007.
ZĂVĂLEANU, Mihaela, Lucrări practice de recuperare medicală a
bolnavilor cu afecţiuni respiratorii, Editura Universitară Croiova, 2004.

47