MEMORIU JUSTIFICATIV

Aparatul respirator este esenţial vieţii omului, căci fără oxigen, organismul nu poate
funcţiona şi atunci când este afectat, trebuie acţionat urgent.
Această lucrare tratează una dintre cele mai serioase boli ale aparatului respirator –
Pleurezia tuberculoasă. La începutul lucrării este descris aparatul respirator cu toate
componentele sale, iar mai apoi, lucrarea se bazează pe descrierea bolii şi formele ei. Pleurezia
este o afecţiune caracterizată prin dezvoltarea unui exudat pleural, în cantitate variată, liber
sau închistat, în cavitatea pleurală. Ea poate fi de două feluri (tuberculoasă şi netuberculoasă),
fiecare din ele ridicând probleme de diagnostic, evolutive şi terapeutice deosebite.
Am ales această temă, pentru că mi se pare esenţial să ştiu să acţionez atunci când
cineva se prezintă cu pleurezie. Am descris în detaliu analizele şi examinările necesare punerii
diagnosticului, tratamentul acestei boli precum şi îngrijirea bolnavului, care necesită o atenţie
deosebită.

1
 CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI

RESPIRATOR

Respiraţia este funcţia prin care se asigură atât aportul de oxigen din aerul atmosferic
până la nivelul celulelor care îl utilizează cât şi eliminarea bioxidului de carbon produs al
metabolismului celular din organism. Cu mici excepţii, viaţa este posibilă numai în prezenţa
oxigenului. Aparatul respirator cuprinde organele prin care se realizează respiraţia pulmonară.

1.1 Anatomia aparatului respirator

Componentele aparatului respirator sunt (Fig.1):
 cavitatea nazală
 faringe
 laringe
 trahee
 bronhii principale
 arborele bronşic
 ţesutul pulmonar propriu – zis.
Arborele bronşic
Arborele bronşic este format din:
 Căi extrapulmonare (căi respiratorii superioare): nas, cavitate nazală,
laringe, trahee.
 Căi intrapulmonare (căi respiratorii inferioare) reprezentate de
ramificaţiile bronhiilor principale: bronhii lobare, segmentare,

2
 interlobulare, bronhiole respiratorii, terminale, saci alveolari, în care se
deschid alveolele pulmonare.

Fig. 1 Componentele aparatului respirator

Cavităţile nazale
Cavităţile nazale sunt două canale orientate antero – posterior, care comunică cu
exteriorul prin narine şi posterior cu faringele, prin orificii nazale posterioare. Sunt situate sub
baza craniului, anterior de faringe şi deasupra cavităţii bucale.
Prezintă :
 vestibulul nazal dispus anterior;
 cavităţi nazale propriu – zise ( acestea au o direcţie orizontală şi prezintă 4
pereţi )
 mucoasa nazală înveleşte pereţii pătrunzând şi în sinusurile paranazale;
 mucoasa prezintă un epiteliu cilindric stratificat, care prezintă pe calea
respiratorie glande seroase cu rol în umectarea aerului.

3
 Faringele
Faringele este situat posterior laringelui, se continuă cu traheea şi are forma unui
trunchi de piramidă cu baza superior.
Laringele
Laringele este un organ tubular care are rolul de a conduce aerul spre plămâni şi în
fonaţie. Situat în regiunea anteromediană a gâtului şi corespunde ulterior 4 vertebre cervicale.
La limita superioară a laringelui este prezentă epiglota. Mucoasa laringelui căptuşeşte
suprafaţa internă a acestuia; superior se continuă cu cea faringiană, iar inferior cu cea traheală.
Orificiul laringian superior este deschis în timpul respiraţiei şi închis în timpul deglutiţiei ( cu
ajutorul epiglotei ).
Traheea
Traheea este un conduct fibrocartilaginos, care continuă laringele, aşezată dincolo de
esofag, limita ei inferioară corespunzând unui plan orizontal.
Peretele traheei cuprinde 15 – 20 inele cartilaginoase incomplete posterior, traheea este
turtită, iar muşchii unesc cartilajele. Mucoasa prezintă un epiteliu cilindric pluristratificat.
Bronhiile principale sunt două – dreaptă şi stângă. Iau naştere prin bifurcarea traheei,
limita inferioară este dată de originea bronhiilor lombare, pătrund în plămâni prin hilul
pulmonar.
Plămânii
Plămânii sunt organele principale ale respiraţiei, unde se realizează hematoza, adică
transformarea sângelui venos, bogat în CO2, în sânge arterial oxigenat. Sunt în număr de doi,
separaţi pe linia mediană de mediastin, culoarea variază cu vârsta, albăstruie la adult şi
cântăreşte, la om 0,8 – 1,0 Kg. Pe faţa costală a plămânului există o serie de şanţuri adânci
numite fisuri sau scizuri. Plămânul drept are 2 scizuri, pe când plămânul stâng are 3 scizuri.
Este alcătuit din ramificaţiile intrapulmonare a bronhiilor principale, care constituie
arborele bronşic intrapulmonar şi un sistem de saci în care se termină arborele bronşic, lobulii
pulmonari.
Bronhiile principale, odată pătrunse în plămân, se împart succesiv în bronhii lobare.
Fiecare bronhie lobară se ramifică în bronhiole respiratorii segmentare sau interlobulare. Din
bronhiile segmentare rezultă bronhiolele terminale care pătrund în lobuli. Bronhiolele

4
terminale se ramifică în bronhiole respiratorii care sunt în număr de 50 – 80 pentru fiecare
lobul. Ele se continuă cu canale alveolare care se termină cu alveolele pulmonare.
Acinul pulmonar este constituit dintr-o bronhiolă respiratorie, canale alveolare şi
alveolele pulmonare. Volumul unui lobul pulmonar este de 1 ml.
Alveolele pulmonare reprezintă suprafaţa de schimb a plămânului. Se află în contact
direct cu peretele capilarelor pulmonare.
Peretele capilarelor este format din endoteliul capilar şi membrana bazală.
Bronhiile mari au un perete format din tunica fibrocartilaginoasă, tunica musculară
(muşchi netezi) şi tunica mucoasă. Bronhiolele au un inel cartilaginos, dar stratul muscular
este foarte dezvoltat şi intervine în modificarea lumenului acestor bronhii.
Vascularizaţia funcţională este asigurată de artera pulmonară, care ia naştere din
ventriculul drept al inimii, se ramifică progresiv şi se capilarizează la nivelul alveolelor
pulmonare. Circulaţia de întoarcere este asigurată de venele pulmonare care se varsă în atriul
stâng. Această circulaţie se mai numeşte şi mica circulaţie, prin care se realizează oxigenarea
sângelui.
Vascularizaţia nutritivă face pare din marea circulaţie şi aduce plămânului sânge
încărcat cu substanţe nutritive şi oxigen. Este asigurată de arterele bronşice, ramuri din aorta
toracică. Circulaţia de întoarcere este asigurată de venele bronşice, care se varsă în venele
azigos, iar acestea în vena cavă superioară.
Pleura
Pleura reprezintă foiţa seroasă care înveleşte plămânii. Este formată din alte două foiţe:
 una viscerală care acoperă plămânul
 una parietală care acoperă pereţii cutiei toracice.
Între cele două foiţe există o cavitate numită pleurală care conţine o lamă fină de lichid
pleural. Această lamă fină de lichid pleural intervine în realizarea mişcării respiratorii
deoarece favorizează alunecarea foiţelor între ele şi expansiunea plămânului o dată cu cea a
cavităţii toracice.

1.2 Fiziologia aparatului respirator

Respiraţia

5
 Respiraţia este un procesc continuu. Oprirea ei duce la moartea celulelor, deoarece
organismul nu are rezerve de O2.
Ventilaţia pulmonară este procesul prin care este introdus aerul atmosferic în plămâni.
Schimburile gazoase la nivelul plămânului se realizează datorită succesiunii ritmice a două
procese : inspiraţia şi expiraţia. În inspiraţia normală se introduc în plămâni un volum de 500
ml de aer, numit volum curent (Vc). Peste Vc, o inspiraţie forţată poate introduce în plămân
încă 1500 ml. aer numit volum inspirator de rezervă ( Vir). Printr-o expiraţie forţată, se mai
pot elimina din plămân, decât prin deschiderea toracelui şi se numeşte volum rezidual ( Vr).
Volumul expirator maxim pe secundă ( VEMS ) reprezintă volumul maxim de aer expulzat din
plămâni în prima secundă a expiraţiei forţate, care urmează unei inspiraţii forţate. VEMS este
egal cu 80 – 100%, scăderea uşoară este la 60 – 70%, moderată la 59 – 40% şi severă când
scade sub 40% ( atunci când sunt îngustate căile respiratorii ). Indicele Tiffeneau ( sau indicele
de permeabilitate bronşică) are valoarea normală de 75 – 100%, IT = VEMS / CV x 100 –
valoarea normală este peste 75%.
Schimburile gazoase respiratorii
Schimburile gazoase respiratorii sunt descrise în 3 etape :
 Etapa pulmonară
În aerul pulmonar presiunea CO2 este de 100 mmHg, iar în sângele venos capilar
presiunea O2 este 40 mmHg. Prin urmare, O2 ce trece în sânge până ce se echilibrează
presiunile. CO2 va urma drum invers, trecând din sângele venos, unde se găseşte la o
presiune de CO2 de 47 mmHg, în aerul alveolar, unde presiunea CO2 este de 40
mmHg. Oxigenarea sângelui din capilarele pulmonare se numeşte hemostază primară.
 Etapa sanguină:
Transportul sanguin al O2 se face în proporţii de 1% sub formă dizolvată în plasmă,
cu Hb denumită oxihemoglobină (HbO2). În repaos, sângele transportă sub formă de
HbO2 aproximativ 97,5 % din cantitatea totală de oxigen. Transportul sanguin al CO2
se face în mică măsură 8%, sub formă dizolvată în plasmă. Sub formă de bicarbonaţi se
transportă în sânge aproximativ 80% din CO2.
 Etapa tisulară:
Sângele arterial cedează O2 necesar activităţilor celulare şi se încarcă cu CO2
rezultat din metabolismul celulelor, transformându-se în sânge venos. Între capilare şi

6
ţesuturi se află un ţesut interstiţial, o masă de lichid şi substanţe care circulă spre şi
dinspre celule.
Schimbul de gaze la nivel tisular are loc prin difuziune, ele trecând din ţesut în
sânge prin intermediul lichidului interstiţial de la o presiune mai mare la o presiune
mai mică: în lichidul interstiţial presiunea O2 este de 40 mmHg, iar în sângele capilar
presiunea O2 este de 97 mmHg.

7
 CAPITOLUL II
PLEUREZIA TUBERCULOASĂ

2.1 Pleurezia. Generalități

Pleureziile sunt afecţiuni caracterizate prin dezvoltarea unui exudat pleural în cantitate
variată, liber sau închistat în cavitatea pleurală.
Clasificare
Pleureziile se împart clasic în pleurezii netuberculoase şi pleurezii tuberculoase, fiecare
din ele ridicând probleme de diagnostic, evolutive şi terapeutice deosebite.
Pleureziile netuberculoase
Revărsatele pleurale sunt foarte variate ca etiologie şi prezentare clinică. Ele se
întâlnesc în boli generale afectând diverse aparate şi organe şi în boli ale aparatului respirator
(pleurale şi/sau pulmonare).
Examenul lichidului pleural comportă un examen macroscopic şi numeroase teste de
diagonostic. Examenul macroscopic al lichidului pleural obţinut prin toracocenteză este
esenţial pentru stabilirea cauzei unui exudat pleural. Este important să se noteze culoarea,
turbilitatea, vâscozitatea şi eventual mirosul lichidului pleural.
Proteinele şi lacticodehidrogeneza: măsurarea proteinelor dintr-un exudat şi al LDH,
sunt explorări puţin folositoare în diagnosticul etiologic al pleureziilor. Glucoza în lichidul
pleural are concentraţie aproximativ egală cu cea din ser.
Examenul citologic poate fi esenţial pentru diagnosticul etiologic al pleureziilor.
Biopsia pleurală prin puncţia transtoracică a devenit o metodă esenţială în diagnosticul
etiologic al pleureziilor. Indicaţiile biopsiei sunt pleureziile suspectate a fi tuberculoase sau
neoplazice.

8
 Pleureziile netuberculoase se clasifică astfel:
 De cauze infecţioase: infecţii bacteriene, tuberculoza, mycoplasme, ricketsii,
infecţii fungice, infecţii parazitare.
 Pleurezii neoplazice
 Embolism pulmonar
 Pleurezii în boli de colagen – vasculare
 Sindrom postcardiotomic
 Pleurezii de cauză subdiafragmatică
 Alte cauze de revărsate pleurale exudative.

2.2 Pleurezia tuberculoasă

Definiţie
Pleurezia tuberculoasă este definită ca acumulare de lichid în cavitatea pleurală ca
rezultat al localizării de leziuni specifice tuberculoase la acest nivel; ea reprezintă cea mai
frecventă determinare pe seroase a tuberculozei.
Etiopatogenie
Pleurezia tuberculoasă trebuie considerată în special ca o manifestare a tuberculozei
adultului. Este cel mai frecvent întâlnită la adultul tânăr, când poate constitui revelaţia unei
primoinfecţii. Calea de pătrundere a germenilor la nivelul pleurei este fie hematogenă, fie
limfatică prin contaminare sau chiar deversare de conţinut cazeos de la un focar subpleural.
Studii mai vechi şi mai recente au demonstrat că singura prezenţă a bacililor
tuberculoşi în cavitatea pleurală nu determină formarea epanşamentului decât dacă la nivelul
pleurei s-a instalat hipersensibilitatea. Pleurezia care aparţine stadiului secundar al ftiziei
recunoaşte, în special, un mecanism de diseminare din aproape în aproape şi eventual
deversare de conţinut cazeos în cavitatea pleurală.
Morfopatologie
Este elementul morfopatologic principal constituit de foliculul tuberculos. Aspectul
macroscopic – vizualizarea cavităţii pleurale permite evidenţierea a numeroase granulaţii gri-
albicioase, repartizate uniform pe toată pleura. Frecvent apar bride şi aderenţe. Lichidul din
cavitatea pleurală este serocitrin mai rar hemoragic. Aspectul microscopic – pleura apare în

9
bună parte denudată prin distrugerea stratului mezotelial. Stratul conjunctivo-vascular
submezotelial apare hiperemiat şi acoperit cu depozite de fibrină.
Tablou clinic
Debutul pleureziei tuberculoase este în general acut, dar la aproximativ 30% din
cazuri se întâlneşte un debut insidios. Debutul subacut sau insidios este cu atât mai frecvent cu
cât vârsta la care apare pleurezia este mai înaintată. Cel mai frecvent manifestările acute sunt
precedate de o perioadă de astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seacă, scădere în greutate,
diminuarea apetitului.
Durerea, iniţial puternică, are tendinţa la diminuarea odată cu acumularea lichidului.
Febra scade progresiv după 2 – 3 săptămâni sau chiar mai repede. Tusea, în general seacă, se
exacerbează adesea cu modificarea poziţiei bolnavului. Dispneea este în relaţie directă cu
volumul revărsatului pleural. Semnele fizice – matitatea, abolirea murmurului vezicular şi a
vibraţiilor vocale atestă prezenţa lichidului în cavitatea pleurală. Bombarea hemitoracelui de
parte bolnavă este întâlnită la pacienţii cu revărsat pleural în cantitate mare.
Examene paraclinice
Examenul radiologic – imaginea radiologică este evocatoare atunci când lichidul se
află în marea cavitate. Intradermoreacţia la tuberelină a fost apreciată în trecut ca fiind intens
pozitivă în caz de pleurezie tuberculoasă. O proporţie cuprinsă între 10 – 30% din pleureziile
tuberculoase evoluează cu IDR la PPD negativă.
Examenul lichidului pleural – aspectul lichidului pleural este cel mai frecvent
serocitrin şi rareori hemoragic, foarte rar pleurezia tuberculoasă evoluează cu lichid purulent.
Determinările biochimice din lichidul pleural nu aduc elemente de certitudine pentru etiologia
tuberculoasă. Sub raport citologic, în lichidul pleural, în cazul pleureziei tuberculoase, se
constată un procent mare de limfocite. Prezenţa polinuclealelor nu exclude etiologia
tuberculoasă, chiar dacă orientează diagnosticul către o pleurezie bacteriană nespecifică.
Absenţa sau numărul mic al mezoteliilor în lichidul pleural ar constitui un argument pentru
etiologia tuberculoasă.
Examenul bacteriologic poate oferi elementul de certitudine etiologică. Examenul
morfopatologic al pleurei a devenit elementul esenţial al investigaţiei pleurei din momentul
introducerii puncţiei bioptice. Dacă nici puncţia bioptică nu a rezolvat problema diagnosticului
se poate apela la toracoscopie sau chiar toracotomie.

10
 Diagnosticul
 Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazează pe confirmarea
bacteriologică şi histologică. Argumentele mai importante pentru etiologia
tuberculoasă pot fi astfel rezumate :
 Vârsta sub 35 – 40 de ani
 Lichid serocitrin cu predominanţă de limfocite
 Proteine în lichidul pleural peste 30g/l şi glicopleurie sub 0,80g/l
 IDR pozitivă la tuberculină sau care se pozitivează după 4 – 6
săptămâni de tratament tuberculostatic
 ADA crescută în lichidul pleural
 Raportul lizozim pleural / lizozim plasmatic peste 2
 Vindecarea cu sechele
 Evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente tuberculostatice.
 Diagnosticul diferenţial – manifestările clinico-radiologice nespecifice precum şi
informaţiile selective pe care le furnizează explorarea paraclinică în cazul în care
nu s-a obţinut confirmarea bacteriologică sau histologică, reclamă un diagnostic
diferenţial foarte riguros. Debutul pleureziei tuberculoase, mai frecvent insidios
la vârstă peste 40 de ani, obligă diferenţierea, în primul rând, de pleurezia
neoplazică cu care poate fi adesea confundată.
Dintre pleureziile infecţioase, cele secundare infecţiilor cu Mycoplasma pneumoniae,
Chlamidii şi Ricketsii, se pretează cel mai des la confuzia cu pleurezia tuberculoasă, întrucât
pot evolua insidios, cu lichid nu prea abundent şi cu predominanţa limfocitelor în lichid.
Pleureziile cardiace prin discreţia manifestărilor şi caracterele macroscopice ale lichidului şi
chiar biochimice şi citologice, pot fi confundate cu pleurezia tuberculoasă.
Dintre pleureziile de origine subdiafragmatică, pleureziile de origine pancreatică se
localizează de obicei pe partea stângă, coexistă cu simptomatologia pancreatică, sunt mai
frecvent hemoragice, iar amiloza pleurală este crescută, depăşind cu mult valorile sanguine.
Determinările pleurale din colagenoze pot crea un tablou clinic confundabil cu cel al
pleureziei tuberculoase. Diagnosticul diferenţial al pleureziei tuberculoase include, în
concluzie, majoritatea pleureziilor cu lichid clar.

11
 Evoluţie
Pleurezia tuberculoasă poate evolua spontan favorabil, de obicei lăsând sechele. Sub
tratament tuberculostatic evoluţia este în general favorabilă cu resorbţia totală a lichidului în 2
– 3 săptămâni, dar sechelele, chiar în aceste condiţii, nu sunt deloc neglijabile. Transformarea
purulentă a lichidului pleural, rară în condiţiile unui tratament corect. Pleurezia tuberculoasă
netratată prezintă un risc fiziogen remarcabil, 25 – 30 % din pacienţi făcând o tuberculoză
pulmonară în următorii 2 ani.
Tratament
Obiectivele principale ale tratamentului se referă la:
 Resorbţia rapidă a lichidului
 Prevenirea sechelelor şi a determinărilor tuberculoase pulmonare sau în alte
organe
 Asigurarea unei funcţii pulmonare normale.
Mijloacele terapeutice prin care se realizează obiectivele tratamentului sunt: medicaţia
tuberculostatică, medicaţia antiinflamatoare şi kineziterapia.
Tratamentul tuberculostatic se impune, fiind elementul terapeutic principal.
Tratamentul pleureziilor autonome se efectuează conform unor norme oficiale emise
de Ministerul Sănătăţii, care prevăd ca pleureziile să fie tratate cu scheme de tuberculostatice,
în asociaţie triplă: Rifampicină ( R ), Hidralazidă ( H ), Pirazimanidă ( Z ) primele două luni,
zilnic, urmată de patru luni cu asociere RH în administrare bisăptămânală.
Asocierea pleureziei tuberculoase cu determinări pulmonare sau în alte organe obligă
la aplicarea schemei cu 4 tuberculostatice RHSZ 7/72 luni urmată de RH ¾ - 4 luni. Durata
tratamentului de 6 luni este apreciată ca suficientă.
Kineziterapia – corect aplicată poate avea o eficacitate mai mare în prevenirea
sechelelor anatomice şi funcţionale decât corticoterapia. Aceasta se începe imediat ce
fenomenele acute s-au remis şi resorbţia lichidului este evidentă. Puncţia evacuatorie
reprezintă un gest terapeutic şi trebuie efectuată cât mai precoce, când cantitatea de lichid este
mai mare, se extrage lichid până când pacientul începe să tuşească sau să prezinte senzaţia de
construcţie toracică.

12
 CAPITOLUL III

ÎNGRIJIRI ACORDATE PACIENŢILOR CU PLEUREZIE

TUBERCULOASĂ

3.1 Îngrijiri generale.

Bolnavii cu afecţiuni pulmonare necesită o îngrijire unitară dar şi specială, în funcţie
de varietatea cazurilor şi caracterul bolii (boli cu caracter infecţios de evoluţie cronică sau ce
pot apărea în pusee acute şi reprezintă urgenţe ale aparatului respirator).
Asigurarea condiţiilor de mediu :
 Evitarea mediului toxic
 Repaus la pat
 Ocuparea unei poziţii preferate de pacient
 Instalarea bolnavului în saloane luminoase, bine aerisite, fără curenţi de aer
suficient încălzite (18 – 20 grade C) în cazul bolnavilor cu afecţiuni
bronşice inflamatorii, temperatura salonului va fi mai ridicată şi umidificată.
 Aerisirea va fi continuă dacă temperatura aerului o permite, sau
împrospătată de mai multe ori pe zi prin deschiderea ferestrelor ( bolnavii
vor fi bine înveliţi pentru a nu răci).
 Măturarul nu va fi uscat, se folosesc aspiratoare de praf sau ştergerea
umedă.
 Repartizarea bolnavilor în saloane se va realiza pe afecţiuni ( cei cu
îmbolnăviri cu caracter infecţios vor fi internaţi în saloane separate ).
 Psihoterapia este un mijloc foarte important, mai ales în cazurile crizelor cu
tablouri dramatice, care pun în pericol viaţa pacientului.
13
  Atenţie la psihicul bolnavului, deoarece bolile cronice tulbură echilibrul
psihic al bolnavului.
 Bolnavilor cronici cu o perioadă lungă de spitalizare li se va asigura un
climat propice (radio, televizor, cărţi), saloanele trebuie transformate în
adevărate cămine cu atmosferă „caldă” unde bolnavii să se simtă bine.
Regimul igieno – dietetic:
 Va fi adaptat perioadei de evoluţie a bolii (de exemplu regim hidrozaharat
în perioadele febrile, când fenomenele acute dispare, se trece la o
alimentaţie hipercalorică);
 Se evită supra alimentaţia şi regimul bogat în grăsimi;
 Se interzic tutunul şi alcoolul;
 Regim hiposodat în timpul tratamentului cu cortizon.
Tratamentul:
 În pusee febrile se aplică comprese reci sau împachetări reci;
 Durerea toracică (junghiul) se combate prin aplicaţii locale calde,
algocalmin, mialgin;
 Dispneea şi cianoza necesită oxigenoterapie (6-8 l pe minut);
 Tusea chinuitoare şi dureroasă în fază incipientă se combate cu preparate de
codeină, în faza a doua pentru permeabilizarea căilor respiratorii se
recomandă să tuşească şi să expectoreze de mai multe ori pe zi;
 Pentru uşurarea eliminării expectoraţiei se vor administra fluidizante ale
secreţiei bronşice (siropuri expectorante);
 În infecţiile bronşice se administrează antibiotice prescrise în doze şi ritm
ridicat;
Pacientul trebuie să fie informat că după amelioarearea semnelor şi simptomelor unei
pleurezii urmează convalescenţa. I se recomandă să evite eforturile fizice, expunerea la frig,
fumatul. Alimentaţia să fie bogată în vitamine şi proteine.
Se recomandă exerciţii fizice de tuse şi respiraţie adâncă. La pacienţii cu pleurezie
tuberculoasă se va avea grijă ca tratamentul să fie continuat regulat conform recomandărilor
medicului fiziolog. Pacientul poate continua o viaţă normală chiar dacă ia medicamente.
Controalele periodice sunt obligatorii pentru a se aprecia eficienţa tratamentului.
14
 3.2 Îngrijiri speciale
3.2.1 Recoltarea de sânge
Pregătirea fizică şi psihică în vederea recoltării produselor biologice:
 Pregătirea psihică – explicarea pacientului în ce constă tehnica şi
rugămintea să colaboreze;
 Pregătirea fizică – aşezarea bolnavului în poziţie şezând pe un scaun cu
spătar, cu braţul în hiperextensie şi pronaţie, aplicându-i-se garoul în
treimea superioară a braţului; se dezinfectează locul de elecţie şi se
efectuează puncţia venoasă. După recoltare, se etichetează corect toate
probele cu nume, prenume, secţie, tipul de analiză, nivelele spitalului şi se
duc probele la laborator.
3.2.2Monitorizarea funcţiilor vitale
 Se măsoară zilnic pulsul, respiraţia şi diureza şi se notează în fişa de
temperatură;
 Se măsoară temperatura şi se urmăreşte evoluţia febrei.
3.2.3.Puncţia pleurală
Constă în pătrunderea cu acul în cavitatea pleurală, pentru a extrage lichid pleural. Se
efectuează în scop diagnostic sau terapeutic:
 În scop diagnostic: confirmă existenţa lichidului pleural; permite efectuarea
unor examene de laborator care să arate natura lui;
 În scop terapeutic: permite evacuarea lichidului pleural când este abundent
şi comprimă plămânul; permite introducerea în cavitatea pleurală a unor
medicamente (citostatice, antibiotice).
Puncţia pleurală se efectuează în spital, de către medic, cu acordul bolnavului. Pentru
a evita tusea iritativă pleurală – cu o oră înainte de puncţie bolnavul primeşte o tabletă de
Codeină fosfat. Bolnavul se aşează călare pe un scaun cu spătar, cu braţele sprijinite pe spătar.
Se alege locul puncţiei : în plină matitate, de obicei în spaţiul intercostal VI – VII, pe linia
axilară posterioară. Se dezinfectează cu iod regiunea respectivă. Cu indexul stâng badijonat cu
iod, se reprează coasta inferioară a spaţiului intercostal. Se ia o seringă ce conţine xilină, se
pătrunde cu acul razant pe marginea superioară a coastei reperate, deasupra indexului, pentru a
nu leza pachetul vasculo-nervos intercostal. Pe măsură ce acul străbate peretele toracic, se

15
injectează xilina din seringă. În momentul în care este străpunsă pleura se simte o senzaţie de
pătrundere „în gol”. Se aspiră în seringă 10 – 20 ml lichid pleural, care se foloseşte pentru
determinări de laborator (citologic, bacteriologic, Rivalta, enzimatic). Lăsând acul pe loc, se
detaşează seringa şi se ataşează un tub steril, prin care lichidul pleural curge într-un vas
colector. Se poate folosi un aparat de aspiraţie continuă a lichidului – tip Potain. Se evacuează
maximum 800 – 1000 ml lichid pleural, pentru a nu decomprima brusc plămânul. Se extrage
acul, se badijonează cu alcool regiunea şi se aplică un pansament local, steril.
Riscurile puncţiei pleurale includ : lipotimie, hemoragie, infecţie, pneumotorax.
Puncţia pleurală nu se efectuează în cazul în care pacientul nu îşi dă acordul, este în
stare gravă, prezintă hipotensiune arterială sau este suspect de chist hidatic.
3.2.4 Oxigenoterapia
Este o metodă terapeutică de mare importanţă, care se aplică în toate tipurile de
insuficienţă respiratorie, când viaţa pacientului este ameninţată.
Scopul: combaterea hipoxeniei, scăderea efortului respirator şi cardiac, diminuarea
hemoglobinei, menţinerea unei presiuni parţiale şi constante a oxigenului în sângele arterial.
Surse de oxigen: staţie centrală de oxigen, microstaţie de oxigen, lentele de oxigen.
Metode de administrare a oxigenului: prin sondă nazală, prin mască, ochelari pentru
oxigen, cortul de oxigen.
Materiale necesare: sursa de oxigen, umidificator, sondă nazală, cateter, material
adeziv.
Intervenţii: pregătirea fizică şi psihică a bolnavului, poziţia corespunzătoare,
asamblarea echipamentului, dezvoltarea căilor respiratorii, fixarea debitului de administrare a
O2, observarea culorii tegumentului, TA, P, R, temperatură, depistarea semnelor de toxicitate,
scoaterea sondei o dată pe zi.
Accidente: introducerea sondei şi cateterului profund (în faringe ) ca şi administrarea
unui debit mare, duce la pătrunderea oxigenului în esofag chiar stomac şi intestin, rezultă
distensia abdominală care creşte rapid cu mari dificultăţi de eliminare a gazului şi disconfort
exacerbat, durere pentru pacient. În acest caz introducem urgent tub de gaz şi sondă gastrică
pentru golirea stomacului.

16
 În caz de fisură a mucoasei nazale la administrarea cu oxigen, acesta pătrunde şi se
infiltrează la leaza gâtului, rezultând emfizemul subcutanat, iar pacientul se sufocă, întrerupem
imediat oxigenoterapia şi căutăm a elimina gazul parţial din ţesuturile infiltrate.
Oxigenoterapia prezintă şi efecte toxice, pulmonare şi nervoase; administrarea timp de
4-16 ore a 70% din O2 produce acţiune iritativă la nivelul alveolei; otrăvirea cu O2 sau
pneumonia de O2. În administrările hiperbale ( greutate specifică mai mare decât a mediului
ambiant) pot apărea: crize de convulsie, agitaţie, sindrom de compresiune, embolii gazoase în
marea circulaţie.
3.2.5 Recoltarea sputei
Sputa este un produs ce reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile
respiratorii prin tuse. Are scop explorator – în vederea stabilirii diagnosticului.
Materiale necesare:
 sterile: cutie Petri, pahar conic, senipătoare specială
 nesterile: pahar cu apă, şerveţele sau batiste de unică folosinţă.
Tehnica: i se explică pacientului necesitatea executării examinării, se
instruieşte să nu înghită sputa, să nu o împrăştie, să expectoreze numai în vasul dat, să nu
introducă în vas şi salivă sau resturi alimentare.
Execuţie: i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura şi faringele, i se oferă vasul de
colectare în funcţie de examenul cerut, se solicită pacientului să expectoreze după un efort de
tuse, se colectează sputa matinală sau adunată în 24 de ore.

17
 CAPITOLUL IV
PREZENTĂRI DE CAZURI

4.1 Prezentare caz I

 Culegerea datelor
Nume: M. I.
Prenume: I
Vârsta: 85
Data naşterii: 18. 08. 1934
Sex : masculin
Persoane de contact: soţia
Domiciliu: urban
Profesia: pensionar
Religia: ortodoxă
 Motivele internării:
 Tuse cu expectoraţie mucopurulentă
 Dispnee la efort mediu
 Wheezing, transpiraţii, inapetenţă
 Scădere în greutate
 Istoricul bolii: Pacient în vârstă de 85 de ani cunoscut cu expunere profesională la
noxe inhalatorii şi fumător, se prezintă în serviciul nostru pentru tuse cu
expectoraţie mucopurulentă, dispnee la efort mediu, expiră prelungit, transpiraţii,
inapetenţă. Se internează pentru diagnosticare şi tratament.
 Antecedente personale (fiziologice şi patologice):
 Fiziologice: fără importanţă
 Patologice: apendicetomie în 1980, silicoză în 1995
 Antecedente heredo – colaterale: fără importanţă pentru diagnosticul actual

18
 Examenul pe aparate şi sisteme:
 Înălţime: 170 cm
 Greutate: 90 kg
 Stare de nutriţie: bună
 Facies: anxios
 Tegumente şi mucoase: palide
 Sistem ganglionar: nepalpabil la suprafaţă
 Aparat respirator: torace normal conformat cu raluri sibilante
bilateral, murmur vezicular prezent, R = 20/min
 Aparat digestiv: abdoment nedureros spontan şi la palpare, tranzit
fiziologic
 Aparat cardiovascular: AMC limite normal, şoc apexian intercostal
stâng, zgomote cardiace ritmice, TA = 140/90 mmHg, AV = 82
b/min
 Aparat uro – genital: loje renale nedureroase, urină normocromă,
micţiuni fiziologice.
 Sistem nervos: echilibrat
 Sistem endocrin: normal la examenul clinic
 Explorări paraclinice şi examene de laborator
a) Examene de laborator
Se efectuează puncţie pleurală în urma căreia se extrage 1200 ml lichid serocitrin.
Tab.1 : Valori examene de laborator

DATA
FELUL ANALIZEI VALORILE BOLNAVULUI
23.03.2019
HEMATOLOGIE VSH 45MM/1H
Leucocite 6700 / mm ³
Hematocrit 35,8%
Hemoglobina 14, 9 / l
Hematii 3650000 / mm ³
BIOCHIMIE Uree 34 mg / dl

19
 Glucoză 75 mg / dl
Creatinină 0,9 mg / dl
BK direct Negativ
EX. BACTERIOLOGIC BK cultură Pozitiv
SPUTĂ BL direct Negativ
BL cultură În lucru

EX.LICHID PLEURAL R. Rivalta pozitiv

Proteine totale 2,7 mg / dl

Glucoză 126 mg / dl
Limfocite 67 %
Polinucleare 33%
Colgram Floră absentă

b) Alte explorări :

 Spirometric: PFV – disfuncţie ventilatorie mixtă cu reducerea VEMS

cu 35 %. Test bronhomotor pozitiv la 20 VEMS – 15.
 Examen radiologic: silicoză stadiul II, opacitate neomogenă de
intensitate costală cu zone de hipertransparenţă opical retroclavicular
stânga. Opacitate nodulară de intensitate subclaviculară dreapta.
Opacitate nodulară de intensitate costală, colţuroase şi dispuse în
câmpuri pulmonare.
 Diagnostic : TB pulmonar fibricazeos ulcerat apical şi retroclavicular stâng. Pleurezie
tuberculoasă.

Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson se află

prezentate în tabelul 2 iar planul de îngrijiri acordate pacientului prezentat anterior se află în
tabelul 3.

20
Tabel 2 Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson
Nevoia Manifestări de dependenţă Sursa de dificultate

1. A respira și a avea o bună Dispnee, Wheezing Boala

circulație
2. A bea
A mânca
3. A se deplasa şi a-şi menţine
o bună postură
4. A dormi şi a se odihni
5. A se îmbrăca şi a se dezbrăca
6. A menţine temperatura
corpului în limite normale
7. A fi curat şi a-şi proteja
tegumentele
8. A evita pericolele
9. A comunica cu semenii
Inapetenţă Boala
Scădere în greutate
Poziţie preferată – şezând la marginea patului Dureri toracice
Cefalee, insomnii, nelinişte, tuse Spitalizarea, afecțiunea curentă
Independenţă -
Afebrilitate 36,7 ºC -
Tegumente şi mucoase cu igiena defectuoasă Dezinteres faţă de igiena
personală
Anxietate Îngrijorare privind boala
Alterarea comunicării Crize de dispnee

10. A acţiona după credinţă şi Se roagă -

valori morale

11. A se realiza Posibilitatea de a-şi îndeplini rolul de soţ -

12. A se recrea Se plimbă independent -

21
13. A elimina Micţiuni fiziologice -
14. A învăţa Prezintă interes pentru cunoaşterea -
recomandărilor privind regimul de
viaţă, boala şi alimentaţia.

22
Tabel 3 Plan de îngrijire a pacientului M.I.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE

Dispnee cu polipnee Pacientul să respire normal Repaus la pat. Crizele de dispnee nu s-au mai
în decurs de 2 zile. Menţinerea pacientului în repetat, bolnavul beneficiind de stare
poziţie care să faciliteze de linişte.
respiraţia.
Administrarea de oxigen la
indicaţia medicului şi
tratament
simpaticomimetic.
Tuse cu expectoraţii Permeabilitatea căilor Liniştirea bolnavului şi Odată cu eficientizarea tusei
respiratorii şi favorizarea asistarea în timpul crizelor. pacientul prezintă căi respiratorii
respiraţiei. Învăţarea pacientului să libere.
tuşească, să expectoreze şi
să colecteze sputa.
Tratament medicamentos la
indicaţia medicului.
Cianoză periorală şi Prevenirea hipoxiei şi Administrez la indicaţia În termen de 2 zile pacientul
perinazală. combaterea acesteia. medicului antiinflamatoare şi respiră liber.
bronhodilatatoare.
Anxietate (frica Pacientul să beneficieze de Furnizez mijloace de După administrarea tratamentului

23
pacientului de a face siguranţă psihologică. comunicare adecvate stării şi psihoterapiei pacientul prezintă
faţă realităţii) bolnavului. o stare de bine.
Somn insuficient Asigurarea unui somn Creez condiţii de mediu şi Pacientul se odihneşte suficient.
cantitativ şi calitativ calitativ şi cantitativ. administrez la indicaţia
medicului un sedativ uşor.
Deficit de Pacientul să prezinte Ajutarea bolnavului la Odată cu îmbunătăţirea stării
autoîngrijire. tegumente şi mucoase efectuarea toaletei. generale pacientul este capabil să-
curate. şi efectueze singur igiena
prezentând tegumente şi mucoase
curate.
Dureri toracice. Calmarea durerii. Administrez analgezice la Starea este relativ bună în urma
indicaţia medicului. administrării administrării
tratamentului medicamentos și a
aplicării intervențiilor proprii,
durerea toracică s-a diminuat.

24
 Epicriza: Pacient în vârstă de 85 de ani, cunoscut cu o expunere profesională la noxe
inhalatorii, se prezintă în serviciul nostru pentru tuse cu expectoraţie muco-purulentă, dispnee
la eforturi fizice mici, wheezing, expir prelungit, transpiraţii, inapetenţă, stare generală
modificată. A urmat tratament antibacilar R 7/7 cu H300 + R600 + Z2000 + E1600, tonice,
simptomatice.
Recomandări la externare: Continuarea tratamentului antibacilar R 3/7 până la 6 luni
prin dispensarizare PNF. Monitorizare bacteriologică şi radiologică. Profilaxia infecţiilor
respiratorii. Eforturi fizice la limita toleranţei. Se va comunica rezultatul culturilor peudrin.

25
4.2 Prezentare caz II

 Culegerea datelor:
Nume: Ş.
Prenume: A
Vârsta: 75
Data naşterii: 06.02.1944
Sex: feminin
Starea civilă: căsătorită
Persoane care pot fi contactate: familia
Domiciliu: rural
Profesia: pensionară
Religia: ortodoxă.
 Motivele internării:
- Tuse cu expectoraţie
- Dispnee la eforturi medii
- Dureri hemitorace stânga
- Subfebrilităţi.
 Istoricul bolii.
Pacientă în vârstă de 75 de ani cunoscută cu FA cr. HTA, CIC, se prezintă în
serviciul nostru pentru tuse cu expectoraţie mucoasă la schimbări de poziție,
dispnee la eforturi fizice mici, dureri hemitorace stânga, simptomatologie care
s-a accentuat în ultimele 2-3 zile.
 Antecedente personale (fiziologie şi patologice).
a) Fiziologice:
- Respiraţia: 22 respiraţii pe minut.
- Înălţime: 1,55 m
- Greutatea: 55 kg
- Condiţii de viaţă: bune
b) Patologice:
- HTA std. II
- TBC pulmonar 2003
26
 - Insuficienţă cardiacă
- FA cronică.
 Antecedente heredo-colaterale.
- Neagă.
 Simptomatologia obiectivă în curs
- Stare generală: mediu influenţabilă.
- Stare de nutriţie: bună
- Tegumente şi mucoase: normal colorate
- Sistem ganglionar: nepalplabil
- Sistem muscular: normoton, normokinetic
- Ţesut conjuctiv: normal reprezentat
- Aparat respirator: torace normal conformat, participă simetric la
mişcările respiraţiei. MV bilateral, diminuat bazal drept.
- Aparat digestiv: abdomen suplu, ficat şi splină nepalpabile, tranzit
intestinal fiziologic.
- Aparat cardiovascular: abdomen la nivelul planului infrapubian,
nedureros la palpare.
- Apart uro-genital: Giordano bilateral, micţiuni fiziologice.
- Sistem nervos: ROT, prezente bilateral, orientat temporospaţial.
- Sistem endocrin: normal clinic.
 Examene de laborator (tab 4)
Tab. 4 Valori examene de laborator
FELUL VALORILE
DATA
ANALIZEI BOLNAVULUI
06.04.2012 BIOCHIMIE:
Glucoză 87 MG/DL
Creatinină 0,9 G/DL
HEMATOLOGIE:
VSH 22/44 MM
Leucocite 5,6 * 10² /L
Hemoglobină 111 G/L

27
 Hematii 450* 10 ¹² /L
Hematocrit 35,6 %
9
Trombocite 165* 10 / l
07.04.2012 Lichid Pleural
EX. CITOLOGIC:
Limfocite 78%
Polinucleare 22%
EX. BIOCHIMIC:
R. Rivalta NEGATIV
Glucoză 154 mg/dl
Proteine Totale 1,6 mg/dl

 Explorări paraclinice
- Ex. Radiologic : cord mărit în volum, stază pulmonară bilateral, opacitate
de intensitate lichidiană ´ inferioară dreaptă.
- PFV Funcţia ventilatorie a plămânului în limite mult scăzute.
 Diagnostic medical.
1. Pleurezie tuberculoasă dreaptă.
2. Astm bronşic.
Nevoile fundamentale după modelul conceptual al Virginiei Henderson se află prezentate în
tabelul 4 iar planul de îngrijiri acordate pacientului prezentat anterior se află în tabelul 5.

28
 NEVOIA MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ SURSA DE DIFICULTATE
1 A respira și a avea o bună circulație Dispnee Boala
2 A bea, a mânca Inapetenţă, scădere în greutate. Boala şi spitalizarea.
A se mișca și a avea o bună postură Poziţie preferată- şezând la marginea În criză.
3
patului.
4 A dormi și odihni Insomnii, dureri hemitorace stâng. Spitalizarea
A se îmbrăca și dezbrăca Independenţă. Prezintă interes pentru -
5
modul de a fi îmbrăcat, îngrijit.
A menține temperatura corpului în limite Febril (37,4ºC) -
6
normale
A fi curat și ași proteja tegumentele și mucoasele Tegumente şi mucoase normale. -
7

8 A evita pericolele Anxietate. Îngrijorare privind boala

9 A comunica cu semenii Alterarea comunicării. Boala
10 A acționa după credință și valori morale Se roagă. -
A se realiza Posibilitatea de a-şi îndeplini rolul de -
11
soţie.
A se recrea Independent. -
12
Se plimbă.
13 A elimina Micţiuni fiziologice. -
14 A învăța Nu mai prezintă interes. Vârsta.

29
Tabel 5 Plan de îngrijire pentru pacienta Ș. A.

PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE

Dureri hemitorace stâng.
Anxietate.
Toracocenteză de diagnostic şi
terapeutică
Hipoxie.
Dificultate în a expectora.
Risc de apariţie a infecţiei.
Combaterea durerii.
Liniştirea bolnavului.
Menţinerea funcţiilor vitale
în limite normale.
Măsurarea şi notarea
funcţiilor vitale în FO:
Prevenirea complicaţiilor.
Oxigenare normală.
Favorizarea expectoraţiei.
Prevenirea şi combaterea
fenomenelor inflamatorii.
Administrez, la indicaţia În urma îngrijirilor acordate
medicului, analgezice. şi medicamentelor
Informez bolnavul în ceea ce administrate, fenomenele
priveşte boala. încep să se atenueze.
Monitorizez TA şi notez în
FO. P- 122 b/min. SAO2- 90%
T – 37,4 ºC
Notarea cantităţii lichidului şi
recoltarea pentru laborator.
Oxigenoterapia recomandată. Creşte eficienţa ventilaţiei.
Încurajarea tusei. Recoltarea
sputei pentru examen
bacteriologic.
Administrarea tratamentului: Tusea s-a calmat în urma
expectorante şi antibiotice. tratamentului administrat și
a intervențiilor autonome
acordate.
În caz de apariţie a infecţiei se
începe terapia cu antibiotice.
Calmez bolnavul şi îl sedez.

30
 Administrez Norvocalm 1 tb/zi
la indicaţia medicului.
Nelinişte. Liniştirea bolnavului. Administrarea tratamentului
anxiolitic
Dezechilibru psihic. Efectuarea suportului Asigur un mediu de protecţie În urma îngrijirilor acordate
psihic. psihică, prin înlăturarea unor şi respectarea dozelor de
excitanţi psihici. medicamente administrate,
evoluţia bolii este
progresivă.

31
 EPICRIZA: Pacienta în vârstă de 71 de ani, cunoscută cu FA, er, HTA, CIC, se
internează în serviciul nostru pentru tuse cu expectoraţie mucoasă, dispnee la efort fizic mic,
dureri hemitorace stâng, simptomatologie care s-a accentuat în ultimele 2-3 zile.

I se institutie tratament cu antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare,

hipotensoare, diuretice, tonice, simptomatice și tuberculostatice. Se externează cu
recomadările: tratament conform Rp; control radiologic peste 30 de zile, evitarea eforturilor,
tratamentul afecţiunilor asociate.

32
 BIBLOGRAFIE

1. Clinical Tuberculosis, Crofton J., Editura McMillan Pres, 1992

2. Ghid de nursing şi tehnici de îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, Vol. II,
Titirică L., Gal G., Dorobanţu E., Editura Medicală, Bucureşti 2007.
3. Îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali, Titirică L. Ediţia a
– VIII -.a , Editura Viaţa Medicală Românească, Bucureşti 2007.
4. Management of complicated parapneumonic effusions, Am. Rev. Resp. Dis., John
S.A., 1993
5. Pleural Diseases 3-rd,Light R.W., Editura Philadelphia, Lea, Pebiger, 1995
6. Pleural inflammation and pleural effusion în „ Textbook of pulmonary diseases”,
Connors A.F., Altose M.D. Editura Baum GL. , Wolinsky E, Fifth Edition, Little –
Brown 1194
7. Pleurezia serofibrinoasă tuberculoasă în „Tratat de Medicină Internă” vol. I , Bercea
O. Editura Medicală 1983
8. Semiologie Medicală, Vol. I, Mirela Cleopatra Tomescu, Editura Victor Babeş
Timişoara 2010.
9. Urgenţe medico – chirurgicale, Titirică L. Editura Medicală, Bucureşti 2006

33