ASTMUL BRONŞIC

Definiţie:
- sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi
reversibilă, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee
expiratorie şi raluri sibilante.
Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul
mucoasei bronşice, hipersereţia şi spasmul. Primele două componente sunt fixe, ultima -
labilă.
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronşic, sunt necesare cel puţin 3 din
următoarele 5 criterii:
- antecedente alergice personale sau familiale,
- debutul crizei înainte de 25 de ani sau după 50,
- dispnee paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă,
- reversibilitatea crizelor sub influenţa corticoizilor sau simpaticomimeticelor,
-tulburări de distribuţie, perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului expirator (în
special scăderea V.E.M.S.).

Astmul bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonr se intrică şi constituie

conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă nespecifică( BPOC) . Astfel,
bronşita cronică se poate complica cu fenomene obstructive şi alergice, apărând bronşita
astmatiformă. Astmul, ca şi bronşita, determină frecvent modificări emfizematoase.
Astmul se poate infecta, îmbrăcând aspectul de bronşită astmatică. Aceasta din urmă este
precedată, întotdeauna, de crize astmatice, în timp ce în bronşita astmatiformă dispneea
paroxistică apare după o îndelungată perioadă de evoluţie a unei bronşite.

Etiopatogenie:
-astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care durează toată viaţa (bolnavul se
naşteşi moare astmatic), cu evoluţie îndelungată, discontinuă, capricioasă. Are substrat
alergic, intervenind două elemente: un factor general (terenul atopic) şi un factor local
(hipersensibilitatea bronşică).
Esenţial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei predispus
ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele
mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale,
fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase
(Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene).
Alergenele, la indivizii predispuşi (atopici), induc formarea de anticorpi
(imunoglobuline); în cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine. IgE
aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor, deci şi
al bronhiilor. La recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică -
declanşează reacţia alergică (antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici
bronhoconstrictori (acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm. Terenul
astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Al doilea factor esenţial pentru astm, este hipersensibilitatea bronşică faţă de doze
minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace criza de astm
(boală a betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă cu bronhodilataţie pentru a
corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici). La început criza paroxistică este
declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni şi stimuli emoţionali, climaterici,
reflexi. În toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal
(bronhoconstrictor).

Simptome:
  La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai
târziu, în intervalele dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfi-zemului, cu
dispnee mai mult sau mai puţin evidentă.
Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu dispnee şi
nelinişte, prurit şi hipersecreţie; alteori este anunţată de prodroame (strănut, lăcrimare,
prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine paroxistă, bradipneică, cu expiraţie
prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de
aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi,
nările dilatate, jugulare turgescente. în timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie
forţată; la percuţie - exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special
sibilante, diseminate bilateral.
La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece expulzarea secreţiilor
se face cu dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă (perlată), bogată în eozinofile (uneori
eozinofilie şi în sânge), cristale Charcot-Leyden şi spirale Curschman. Testele de
sensibilizare sunt pozitive. Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub
influenţa tratamentului. Există şi manifestări echivalente: tusea spasmodică, coriza
spasmodică "febra de fin", rinita alergică, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.

Evoluţie şi complicaţii: evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă. Forma

pură apare la copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate. Alteori, accesele devin
frecvente, subintrante sau se instalează starea de rău astmatic. Cu timpul, apar
complicaţii: infecţii bronhopulmonare (bronşite cronice, dilataţii bronşice, pneumopatii),
emfizem pulmonar, insuficienţă respiratorie, cord pulmonar cronic.

Forme clinice: se deosebesc:

- astmul bronşic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber
între crize şi
- astmul bronşic complicat (impur), în care crizele apar pe fondul unor modificări
permanente (de obicei bronşita astmatică).
Se mai descriu
 - astmul bronşic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri cu antecedente
alergice familiale, interval liber între crize, în prezenţa unor alergene, absenţa altor boli
pulmonare preexistene, cu teste cutanate şi de provocare pozitive (40% din cazurile de
astm bronşic), şi
- astmul bronşic intrinsec, care apare după 40 de ani, cu puţine intervale libere, de
obicei ivindu-se în timpul iernii; se asociază cu tuse şi expectoraţie mucopurulentă şi
factori infecţioşi (bronşite cronice etc.).

În funcţie de severitatea manifestărilor, se deosebesc:

- astmul cu crize rare şi de intensitate redusă,
- - astmul cu dispnee paroxistică,
- astmul cu dispnee continuă şi
- starea de rău astmatic.
Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, subintrante, durând peste
24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fără tuse şi expectoraţie, cu polipnee,
asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolenţă până la comă. Apare după administrarea în
exces de simpati-comimetice (Alupent), sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea bruscă
a corticoterapiei, suprainfecţie bronşică.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa a 3 din cele 5 criterii prezentate.

Trebuie ţinut seama şi de echivalentele alergice, testele cutanate şi de provocare.

Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee

inspiratorie şi polipneică, anamneză şi semne cardiace de insuficienţă cardiacă stângă),
dispneea faringiană (tiraj, cornaj), bronşita astmatiformă (episoade bronşitice care
premerg cu ani, dispneea paroxistică), dipneea nevrotică (senzaţia de lipsă de aer nu are
corespondent obiectiv).

Prognosticul de viaţă este bun, dar cel de vindecare este rezervat.

Tratament: astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi proceduri, în

general tratamentul a fost expus la bronşita cronică. Şi în această afecţiune măsurile
preventive sunt foarte importante. Prima acţiune vizează combaterea fumatului şi
propaganda antitabacică. Evitarea atmosferei poluate, inclusiv expunerea la noxele
respiratorii este o altă măsură. Sensibilitatea particulară a bolnavilor la infecţii, impune de
asemenea evitarea virozelor respiratorii şi în primul rând, aglomeraţiilor în timpul
epidemiilor. Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice, în astmul bronşic intricat se
realizează cu Tetraciclină 1 g/zi, mai rar Penicilină V. S-au încercat şi eritromicina,
Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă s-au obţinut rezultate bune în lunile de
iarnă. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil în anumite forme. Se
practică 2-4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult dar, fără a abuza. Metoda comportă şi
anumite riscuri, în special inhalarea de diferiţi germeni, ceea ce impune folosirea strict
personală şi păstrarea în stare de sterilitate a aparatului.

Principalele droguri folosite sunt şi aici betaadrenergicele, anticolinergicele şi

derivaţii metilxantinei.

Betaadrenergicele sunt derivaţi ai adrenalinei care din cauza efectelor secundare

(ca şi efedrina), nu mai este utilizată astăzi. Din generaţia a doua se folosesc Izoprenalina
(Aludrin) şi

Orciprenalina (Alupent, Astmopent). Superiori acestora sunt derivaţii din generaţia a

treia:

Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin şi Sultanol). Sunt

folosiţi cu precădere în aerosoli dozaţi. Dozajul corect (4x2 inhalaţii/zi) este practic lipsit
de efecte adverse cardiovasculare. Sub formă de spray dozat, sunt de întrebuinţare
curentă. S-a încercat şi prepararea tabletelor de Orciprenalina, Salbutamol şi Terbutalină,
cu doză totală pe zi între 10-60 mg. Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util.
Ca reacţii adverse după supradozaj, pot apare tremurături, nervozitate, palpitaţii,
tahicardie şi creşterea debitului cardiac şi a tensiunii arteriale. Acest manifestări dispar
spontan prin reducerea dozei.
 Dintre anticolinergice, cap de serie este atropină, astăzi foarte puţin întrebuinţată
din cauza tulburărilor provocate. În practică s-a impus preparatul Atrovent care nu are
efectele secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor. Asocierea
Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau Ventolin) realizează efecte sinergice
superioare, fiecărui preparat în parte.

Dintre Xantine se foloseşte Teofilina şi derivaţii săi Miofilina şi Aminofilina. Au

slabă acţiune pe cale orală şi mai bună pe cale i.v sau ca aerosoli. Rezultatele sunt
inferioare betaadrenergicelor şi anticolinergicelor.

Enumerăm în continuare diferite preparate şi metode folosite în tratamentul

astmului bronşic. Dintre acestea Prostaglandinele prezintă numai un interes teoretic iar
Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) deşi nu este bronhodilatator se bucură de un mare
credit mai ales ca

măsură preventivă. Se administrează înaintea expunerii la alergenul cauzal, cu

turboinhalatorul de mână (spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsulă) la 4 - 6 ore, sau sub
formă de soluţie pentru aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv şi este
administrat oral, 1 mg dimineaţa şi seara.

Dintre alte metode şi proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronşitei cronice

enumerăm: hidratarea corectă a bolnavului, kineziterapia (cultura fizică terapeutică,
gimnastica respiratorie), terapia ocupaţională, cura balneară (în special Govora),
Speleoterapia (practicată în salin), climatoterapia şi mai ales hiposensibilizarea specifică
(Imunoterapia). Se folosesc unele preparate retard (antigen şi hidroxid de aluminiu) în
injecţii s.c. la început 3 zile, apoi săptămânal şi în final la trei săptămâni (minimum 3
ani). Autovaccinurile pot da rezultate bune. Se administrează pe cale s.c, doze subclinice
progresiv crescânde, din alergenul cauzal (polenuri, praf de cameră, fungi, unii alergeni
profesionali ca: făina, praful de cereale, peri de animale). Drenajul postural, ventilaţia
mecanică şi dezobstruarea bronşică sunt folosite în anumite bronşiectazii, supuraţii
bronşice secundare şi în general în cazuri speciale.
 Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorită riscurilor rămâne o
terapie de impas. Se folosesc: Prednison, 1 tabletă/zi (5 mg); Superprednol, tot 1
tabletă/zi

(0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog), Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile),

sub protecţie de alcaline, calicu, K. In tratamentul corticoterapic, doza totală trebuie
administrată dimineaţa, fiind preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) şi
corticoterapia-retard sau în aerosoli. în general, coticoterapia trebuie rezervată formelor
grave; tratamentul continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg
Prednison/zi) - tratament de atac; 5 mg/zi - deîntreţinere.

Antibiotice (se evită Penicilina, fiind alergizantă); de preferinţă Oxacilina, Cloxa-

cilina, Tetraciclină, în prezenţa semnelor de infecţie (după schema de la "Bronşita
cronică"); expectorante şi mucolitice (Ambroxol, Mucosolvon) - în crize şi suprainfecţie;
sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - în crizele cu polipnee.

Măsurile profilactice vor fi aplicate întotdeauna: evitarea mediului alergizant, a

substanţelor iritante bronşice - tutun, alcool etc.

Tratamentul unor forme particulare

Crize rare şi de intensitate redusă: Miofilin i.v., 1-2 fiole/zi; uneori,

simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) în pulverizaţii.

Astmul cu dispnee paroxistică: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de

abuz fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu previne crizele;
desensibilizarea specifică este obligatorie; cromoglicatul de sodiu, vaccinurile şi
sedativele minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respinsă ca tratament de cursă lungă,
dar este necesară când celelalte droguri s-au dovedit ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg;
de întreţinere - 5 mg).
 Astmul cu dispnee continuă: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar Miofilinul
ineficace; desensibilizarea speicfică dă rezultate îndoielnice; corticoterapia rămâne
medicaţia de elecţie putând sista crizele în 24 de ore. Se foloseşte metoda dozelor
minime; dacă la 5 mg rezultatul se menţine, se încearcă suprimarea drogului; dacă
reapare criza, se reîncepe cu doză superioară. ACTH nu este necesar. În funcţie de
situaţie, se mai administrează antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De
obicei aceşti bolnavi nu pot trăi fără cortizon.

Starea de rău astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon în doză iniţială de 25 -100

mg i.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, în soluţie de glucoza 5%, 2-3 1/24
de ore. Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt, urmărindu-se scoaterea
bolnavului din criză. ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este superior, dar poate da accidente
alergice. Ca doză de întreţinere 5-l0 mg Prednison, cu tratament de protecţie (K, calciu,
antiacide, Madiol, regim desodat). Se administrează de la început antibiotice (nu
Penicilină), fluidifiante, diuretice (Ederen),

oxigen şi în cazuri deosebit de grave, se indică bronhoaspiraţie, traheotomie, respiraţie

asistată.

În tratamentul astmului bronşic, antitusivele nu se administrează decât în cazuri

deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele şi neurolepticele; se
combate abuzul de simpaticomimetice (induc astmul drogaţilor) şi de medicamente
alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice etc.).