ASTMUL BRONŞIC

Definiţie: sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată,

variabilă şi reversibilă, a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee
expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea paroxistică este consecinţa a trei factori,
care induc bronhostenoza: edemul mucoasei bronşice, hipersereţia şi spasmul.
Primele două componente sunt fixe, ultima -labilă. Pentru afirmarea
diagnosticului de astm bronşic, sunt necesare cel puţin 3 din următoarele 5
criterii: antecedente alergice personale sau familiale, debutul crizei înainte de 25
de ani sau după 50, dispnee paroxistică expiratorie şi frecvent vespero-nocturnă,
reversibilitatea crizelor sub influenţa corticoizilor sau simpaticomimeticelor,
tulburări de distribuţie, perturbări ale volumelor plasmatice şi ale debitului
expirator (în special scăderea V.E.M.S.).
 Astmul bronşic, bronşita cronică şi emfizemul pulmonr se intrică şi
constituie conceptul larg de bronhopneumopatie cronică obstructivă nespecifică.
Astfel, bronşita cronică se poate complica cu fenomene obstructive şi alergice,
apărând bronşita astmatiformă. Astmul, ca şi bronşita, determină frecvent
modificări emfizematoase. Astmul se poate infecta, îmbrăcând aspectul de
bronşită astmatică. Aceasta din urmă este precedată, întotdeauna, de crize
astmatice, în timp ce în bronşita astmatiformă dispneea paroxistică apare după o
îndelungată perioadă de evoluţie a unei bronşite.

Anatomia patologică relevă bronhii terminale obstruate de mucus, cu

celule calciforme numeroase şi muşchii netezi hipertrofiaţi.

Etiopatogenie: astmul bronşic nu este o boală, ci un sindrom, care

durează toată viaţa (bolnavul se naşte şi moare astmatic), cu evoluţie
îndelungată, discontinuă, capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două
elemente: un factor general (terenul atopic) şi un factor local (hipersensibilitatea
bronşică). Esenţial este factorul general, terenul atopic (alergic), de obicei
predispus ereditar. Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene
(antigene). Cele mai obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi
scuamele de animale, fungii atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă,
carne) sau medicamentoase (Acidul acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona,
unele produse microbiene). Alergenele, la indivizii predispuşi (atopici), induc
formarea de anticorpi (imunoglobuline); în cazul astmului - imunoglobuline E
(IgE) denumite şi reagine. IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi,
în special la nivelul mucoaselor, deci şi al bronhiilor. La recontactul cu
alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică - declanşează reacţia alergică
(antigen-anticorp), cu eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori
(acetilcolină, histamină, bradikinină) şi apariţia crizei de astm. Terenul astmatic
(atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate imediată.
Al doilea factor esenţial pentru astm, este hipersensibilitatea bronşică faţă
de doze minime de mediatori chimici, incapabili la individul normal să provoace
criza de astm (boală a betareceptorilor adrenergici, incapabili să răspundă cu
bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii chimici).
La început criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot
interveni şi stimuli emoţionali, climaterici, reflexi. În toate tipurile însă, criza
apare mai ales noaptea, când domină tonusul vagal (bronhoconstrictor).

Simptome: la început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu

intervale libere; mai târziu, în intervalele dintre c
rize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfi-zemului, cu dispnee mai mult sau
mai puţin evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei
brutal, cu dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie; alteori este anunţată de
prodroame (strănut, lăcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea devine
paroxistă, bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la
pat sau aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă,
cu capul pe spate şi sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare
turgescente. în timpul crizei, toracele este imobil, în inspiraţie forţată; la percuţie
- exagerarea sonorităţii; sunt prezente raluri bronşice, în special sibilante,
diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare tusea uscată, chinuitoare (deoarece
expulzarea secreţiilor se face cu dificultate), cu spută vâscoasă, albicioasă
(perlată), bogată în eozinofile (uneori eozinofilie şi în sânge), cristale Charcot-
Leyden şi spirale Curschman. Testele de sensibilizare sunt pozitive. Criza se
termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa tratamentului. Există
şi manifestări echivalente: tusea spasmodică, coriza spasmodică "febra de fin",
rinita alergică, eczema, urticaria, migrena, edemul Quinke.

Evoluţie şi complicaţii: evoluţia este îndelungată, variabilă, capricioasă.

Forma pură apare la copii şi are tendinţa să diminueze la pubertate. Alteori,
accesele devin frecvente, subintrante sau se instalează starea de rău astmatic. Cu
timpul, apar complicaţii: infecţii bronhopulmonare (bronşite cronice, dilataţii
bronşice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienţă respiratorie, cord
pulmonar cronic.

Forme clinice: se deosebesc astmul bronşic pur, care apare la tineri, cu

echivalente alergice, cu interval liber între crize şi astmul bronşic complicat
(impur), în care crizele apar pe fondul unor modificări permanente (de obicei
bronşita astmatică).

Se mai descriu astmul bronşic extrinsec (alergic pur), care apare la tineri
cu antecedente alergice familiale, interval liber între crize, în prezenţa unor
alergene, absenţa altor boli pulmonare preexistene, cu teste cutanate şi de
provocare pozitive (40% din cazurile de astm bronşic), şi astmul bronşic
intrinsec, care apare după 40 de ani, cu puţine intervale libere, de obicei ivindu-
se în timpul iernii; se asociază cu tuse şi expectoraţie mucopurulentă şi factori
infecţioşi (bronşite cronice etc.).

În funcţie de severitatea manifestărilor, se deosebesc asmul cu crize rare şi

de intensitate redusă, astmul cu dispnee paroxistică, astmul cu dispnee continuă
şi starea de rău astmatic.
Starea de rău astmatic se caracterizează prin crize violente, subintrante,
durând peste 24 - 48 de ore, rezistente la tratament, de obicei fără tuse şi
expectoraţie, cu polipnee, asfixie, cianoză, colaps vascular, somnolenţă până la
comă. Apare după administrarea în exces de simpati-comimetice (Alupent),
sedative, opiacee, barbiturice, suprimarea bruscă a corticoterapiei, suprainfecţie
bronşică.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa a 3 din cele 5 criterii

prezentate. Trebuie ţinut seama şi de echivalentele alergice, testele cutanate şi de
provocare.

Diagnosticul diferenţial trebuie să aibă în vedere astmul cardiac (dispnee

inspiratorie şi polipneică, anamneză şi semne cardiace de insuficienţă cardiacă
stângă), dispneea faringiană (tiraj, cornaj), bronşita astmatiformă (episoade
bronşitice care premerg cu ani, dispneea paroxistică), dipneea nevrotică
(senzaţia de lipsă de aer nu are corespondent obiectiv).

Prognosticul de viaţă este bun, dar cel de vindecare este rezervat.

Tratament: astmul bronşic răspunde la o gamă largă de preparate şi

proceduri, în general tratamentul a fost expus la bronşita cronică. Şi în această
afecţiune măsurile preventive sunt foarte importante. Prima acţiune vizează
combaterea fumatului şi propaganda antitabacică. Evitarea atmosferei poluate,
inclusiv expunerea la noxele respiratorii este o altă măsură. Sensibilitatea
particulară a bolnavilor la infecţii, impune de asemenea evitarea virozelor
respiratorii şi în primul rând, aglomeraţiilor în timpul epidemiilor.
Chimioprofilaxia recidivelor bronşitice, în astmul bronşic intricat se realizează
cu Tetraciclină 1 g/zi, mai rar Penicilină V. S-au încercat şi eritromicina,
Ampicilina şi Biseptolul. Cu acesta din urmă s-au obţinut rezultate bune în
lunile de iarnă. Tratamenul cu aerosoli (Inhaloterapia), este indispensabil în
anumite forme. Se practică 2-4 inhalaţii pe şedinţă, uneori mai mult dar, fără a
abuza. Metoda comportă şi anumite riscuri, în special inhalarea de diferiţi
germeni, ceea ce impune folosirea strict personală şi păstrarea în stare de
sterilitate a aparatului.

Principalele droguri folosite sunt şi aici betaadrenergicele,

anticolinergicele şi derivaţii metilxantinei.

Betaadrenergicele sunt derivaţi ai adrenalinei care din cauza efectelor

secundare (ca şi efedrina), nu mai este utilizată astăzi. Din generaţia a doua se
folosesc Izoprenalina (Aludrin) şi Orciprenalina (Alupent, Astmopent).
Superiori acestora sunt derivaţii din generaţia a treia:

Terbutalinul (Bricanyl), Fenoterolul (Berotec), Salbutamolul (Ventolin şi

Sultanol). Sunt folosiţi cu precădere în aerosoli dozaţi. Dozajul corect (4x2
inhalaţii/zi) este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. Sub formă de
spray dozat, sunt de întrebuinţare curentă. S-a încercat şi prepararea tabletelor de
Orciprenalina, Salbutamol şi Terbutalină, cu doză totală pe zi între 10-60 mg.
Preparatul Ventolin (Salbutamol) pare cel mai util. Ca reacţii adverse după
supradozaj, pot apare tremurături, nervozitate, palpitaţii, tahicardie şi creşterea
debitului cardiac şi a tensiunii arteriale. Acest manifestări dispar spontan prin
reducerea dozei.

Dintre anticolinergice, cap de serie este atropină, astăzi foarte puţin

întrebuinţată din cauza tulburărilor provocate. În practică s-a impus preparatul
Atrovent care nu are efectele secundare ale atropinei. Rezultatele sunt inferioare
betaadrenergicelor. Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic (Berotec sau
Ventolin) realizează efecte sinergice superioare, fiecărui preparat în parte.

Dintre Xantine se foloseşte Teofilina şi derivaţii săi Miofilina şi

Aminofilina. Au slabă acţiune pe cale orală şi mai bună pe cale i.v sau ca
aerosoli. Rezultatele sunt inferioare betaadrenergicelor şi anticolinergicelor.
 Enumerăm în continuare diferite preparate şi metode folosite în
tratamentul astmului bronşic. Dintre acestea Prostaglandinele prezintă numai un
interes teoretic iar Cromoglicatul disodic (Intal, Lomudal) deşi nu este
bronhodilatator se bucură de un mare credit mai ales ca măsură preventivă. Se
administrează înaintea expunerii la alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de
mână (spinhaler), 4 capsule/zi (20 mg/capsulă) la 4 - 6 ore, sau sub formă de
soluţie pentru aerosoli. Zaditenul (Ketotifen) are tot efect preventiv şi este
administrat oral, 1 mg dimineaţa şi seara.
Dintre alte metode şi proceduri prezentate pe larg la tratamentul bronşitei
cronice enumerăm: hidratarea corectă a bolnavului, kineziterapia (cultura fizică
terapeutică, gimnastica respiratorie), terapia ocupaţională, cura balneară (în
special Govora), Speleoterapia (practicată în salin), climatoterapia şi mai ales
hiposensibilizarea specifică (Imunoterapia). Se folosesc unele preparate retard
(antigen şi hidroxid de aluminiu) în injecţii s.c. la început 3 zile, apoi săptămânal
şi în final la trei săptămâni (minimum 3 ani). Autovaccinurile pot da rezultate
bune. Se administrează pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescânde, din
alergenul cauzal (polenuri, praf de cameră, fungi, unii alergeni profesionali ca:
făina, praful de cereale, peri de animale). Drenajul postural, ventilaţia mecanică
şi dezobstruarea bronşică sunt folosite în anumite bronşiectazii, supuraţii
bronşice secundare şi în general în cazuri speciale.

Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorită riscurilor

rămâne o terapie de impas. Se folosesc: Prednison, 1 tabletă/zi (5 mg);
Superprednol, tot 1 tabletă/zi (0,5 mg/tab.); produse retard (Celestone, Kenalog),
Sinacten-retard (1 mg la 7 - 15 zile), sub protecţie de alcaline, calicu, K. In
tratamentul corticoterapic, doza totală trebuie administrată dimineaţa, fiind
preferabil tratamentul discontinuu (la 2 sau 3 zile) şi corticoterapia-retard sau în
aerosoli. în general, coticoterapia trebuie rezervată formelor grave; tratamentul
continuu se va temporiza, se vor folosi doze minime (30 mg Prednison/zi) -
tratament de atac; 5 mg/zi – de întreţinere.

Antibiotice (se evită Penicilina, fiind alergizantă); de preferinţă Oxacilina,

Cloxa-cilina, Tetraciclină, în prezenţa semnelor de infecţie (după schema de la
"Bronşita cronică"); expectorante şi mucolitice (Ambroxol, Mucosolvon) - în
crize şi suprainfecţie; sedative slabe (Bromoval, Nervocalm), oxigen - în crizele
cu polipnee.
Măsurile profilactice vor fi aplicate întotdeauna: evitarea mediului
alergizant, a substanţelor iritante bronşice - tutun, alcool etc.

Tratamentul unor forme particulare

Crize rare şi de intensitate redusă: Miofilin i.v., 1-2 fiole/zi; uneori,
simpaticomimetice (Alupent, Berotec, Bronhodilatin) în pulverizaţii.
Astmul cu dispnee paroxistică: simpaticomimeticele trebuie evitate,
pericolul de abuz fiind prea mare; Miofilinul i.v. poate combate dispneea, dar nu
previne crizele; desensibilizarea specifică este obligatorie; cromoglicatul de
sodiu, vaccinurile şi sedativele minore pot fi utile; corticoterapia trebuie respinsă
ca tratament de cursă lungă, dar este necesară când celelalte droguri s-au dovedit
ineficace (doza de atac - 20 - 30 mg; de întreţinere - 5 mg).

Astmul cu dispnee continuă: bronhodilatatoarele sunt inutile, iar

Miofilinul ineficace; desensibilizarea speicfică dă rezultate îndoielnice;
corticoterapia rămâne medicaţia de elecţie putând sista crizele în 24 de ore. Se
foloseşte metoda dozelor minime; dacă la 5 mg rezultatul se menţine, se
încearcă suprimarea drogului; dacă reapare criza, se reîncepe cu doză superioară.
ACTH nu este necesar. În funcţie de situaţie, se mai administrează antibiotice,
vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei aceşti bolnavi nu pot trăi
fără cortizon.

Starea de rău astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon în doză iniţială de

25 -100 mg i.v., urmat de perfuzii cu 200 - 400 mg/24 de ore, în soluţie de
glucoza 5%, 2-3 1/24 de ore. Tratamentul parenteral trebuie să fie cât mai scurt,
urmărindu-se scoaterea bolnavului din criză. ACTH (25 - 100 U./24 de ore), este
superior, dar poate da accidente alergice. Ca doză de întreţinere 5-l0 mg
Prednison, cu tratament de protecţie (K, calciu, antiacide, Madiol, regim
desodat). Se administrează de la început antibiotice (nu Penicilină), fluidifiante,
diuretice (Ederen), oxigen şi în cazuri deosebit de grave, se indică
bronhoaspiraţie, traheotomie, respiraţie asistată.
 În tratamentul astmului bronşic, antitusivele nu se administrează decât în
cazuri deosebite; sunt prescrise Morfina, opiaceele, tranchilizantele şi
neurolepticele; se combate abuzul de simpaticomimetice (induc astmul
drogaţilor) şi de medicamente alergizante (Penicilina, enzimele proteolitice etc.).