ASTMUL BRONSIC

Definitie
Astmul bronsic este sindromul clinic caracterizat prin reducerea generalizata, variabila si
reversibila a calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie si raluri sibilante.
Dispneea paroxistica este consecinta a trei factori, care induc bronhostenoza:
edemul mucoasei bronsice
hipersecretia de mucus
spasmul.
Primele doua componente sunt fixe, ultima e variabila.
Pentru afirmarea diagnosticului de astm bronsic, sunt necesare cel putin 3 din urmatoarele 5
criterii:
1.antecedente alergice personale sau familiale,
2.debutul crizei inainte de 25 de ani sau dupa 5,
!.dispnee paroxistica expiratorie si frecvent vespero"nocturna #seara $ noaptea%
&.reversibilitatea crizelor sub influenta corticoizilor sau simpaticomimeticelor,
5.tulburari de distributie, perturbari ale volumelor plasmatice si ale debitului expirator #in
special scaderea '.(.).*.%.
Astmul bronsic, bronsita cronica si emfizemul pulmonar se intrica si constituie conceptul
lar !e bron"opneumopatie cronica obstructi#a nespecifica.
Astfel, bronsita cronica se poate complica cu fenomene obstructive si alergice, aparand bronsita
astmatiforma$ Dispneea este prece!ata !e bronsita$ %1.bronsita cronica si 2.crize de
dispnee=bronsita astmatiforma&
Astmul se poate infecta, imbracand aspectul de bronsita astmatica. #1.astm si 2.bronsita
astmatica% +n acest caz, bronsita este prece!ata, intot!eauna, !e crize astmatice, in timp ce
in bronsita astmatiforma dispneea paroxistica apare dupa o indelungata perioada de evolutie a
unei bronsite.
Astmul, ca si bronsita, determina frecvent modificari emfizematoase.
Anatomia patoloica releva:
bronhii terminale obstruate de mucus
muschii netezi hipertrofiati.
'tiopatoenie
Astmul bronsic nu este o boala, ci un sindrom, care dureaza toata viata #bolnavul se naste si
moare astmatic%, cu evolutie indelungata, discontinua, capricioasa.
Are substrat alergic, intervenind doua elemente: un factor eneral #terenul atopic% si un factor
local #hipersensibilitatea bronsica%.
(sential este factorul eneral, terenul atopic #alergic%, pacientul fiind predispus ereditar.
,erenul atopic presupune o reactivitate deosebita la alergene #antigene%. -ele mai obisnuite
alergene sunt: polenul, praful de camera, parul si scuamele de animale, fungii atmosferici, unele
alergene alimentare #lapte, oua, carne% sau medicamentoase #Acidul acetilsalicilic, Penicilina,
Aminofenazona, unele produse microbiene%.
Alergenele, la indivizii predispusi #atopici%, induc formarea de anticorpi #imunoglobuline%. in
cazul astmului se produc imunoglobuline ( #+g(% care adera selectiv de bazofilele din sange si
tesuturi, in special la nivelul mucoaselor, deci si al bronhiilor. /a recontactul cu alergenul,
cuplul +g( " celula bazofila bronsica " declanseaza reactia alergica #antigen"anticorp%, cu
eliberarea de mediatori chimici bronhoconstrictori #acetilcolina, histamina, bradi0inina% si
aparitia crizei de astm.
/a inceput criza paroxistica este declansata numai de alergene. -u timpul, pot interveni si
stimuli emotionali, climaterici, reflecsi.
In toate tipurile insa, criza apare mai ales noaptea, can! !omina tonusul #aal
%bron"oconstrictor&$
Tablou clinic
La inceput, crizele sunt tipice, cu inceput si sfarsit brusc, cu intervale libere. Mai tarziu, in
intervalele dintre crize, apar semnele bronsitei cronice si ale emfizemului, cu dispnee mai mult
sau mai putin evidenta.
Criza apare de regula in a doua 1umatate a noptii, de obicei brutal, cu dispnee si neliniste, prurit
si hipersecretie. alteori este anuntata de prodroame #stranut, lacrimare, prurit al pleoapelor,
cefalee%.
Dispneea devine paroxistica, bradipneica, cu expiratie prelungita si suieratoare. 2olnavul
ramane la pat sau alearga la fereastra, prada setei de aer. De obicei sta in pozitie sezanda, cu
capul pe spate si spri1init in maini, ochii in1ectati, narile dilatate, 1ugularele turgescente.
+n timpul crizei, toracele este imobil, in inspiratie fortata. la percutie " exagerarea sonoritatii.
sunt prezente raluri bronsice, in special sibilante, diseminate bilateral.
La sfarsitul crizei, apare tusea uscata, chinuitoare #deoarece expulzarea secretiilor se face cu
dificultate%, cu sputa vascoasa, albicioasa, bogata in eozinofile #uneori eozinofilie si in sange%.
,estele de sensibilizare sunt pozitive$ Criza se termina in cate#a minute sau ore, spontan sau
sub influenta tratamentului$
'#olutie si complicatii
(volutia este indelungata, variabila, capricioasa. 3orma pura apare la copii si are tendinta sa
diminueze la pubertate.
Alteori, accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de rau astmatic.
-u timpul, apar complicatii:
infectii bronhopulmonare #bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii%,
emfizem pulmonar,
insuficienta respiratorie,
cord pulmonar cronic.
(orme clinice ) e*ista mai multe clasificari
Astmul bronsic pur, care apare la tineri, cu echivalente alergice, cu interval liber intre crize.
Astmul bronsic complicat %impur&, in care crizele apar pe fondul unor modificari permanente
#de obicei bronsita astmatica%.
Astmul bronsic e*trinsec #alergic pur%, care apare la tineri cu antecedente alergice familiale,
echivalente alergice, interval liber intre crize, in prezenta unor alergene, absenta altor boli
pulmonare preexistente, cu teste cutanate si de provocare pozitive #&4 din cazurile de astm
bronsic%
Astmul bronsic intrinsec, care apare dupa & de ani, cu putine intervale libere, de obicei
ivindu"se in timpul iernii. se asociaza cu tuse si expectoratie mucopurulenta si factori infectiosi
#bronsite cronice etc.%.
+n functie de severitatea manifestarilor:
astmul cu crize rare si de intensitate redusa,
astmul cu dispnee paroxistica,
astmul cu dispnee continua
starea de rau astmatic.
*tarea de rau astmatic se caracterizeaza prin crize violente, subintrante, durand peste 2& " &5 de
ore, rezistente la tratament, de obicei fara tuse si expectoratie, cu polipnee, asfixie, cianoza,
colaps vascular, somnolenta pana la coma. Apare !upa a!ministrarea in e*ces !e
simpaticomimetice #Alupent%, se!ati#e, opiacee, barbiturice, suprimarea brusca a
corticoterapiei, suprainfectie bronsica.
Dianosticul poziti# se bazeaza pe prezenta a ! din cele 5 criterii prezentate.
Dianosticul !iferential trebuie sa aiba in vedere astmul cardiac #dispnee inspiratorie si
polipneica, anamneza si semne cardiace de insuficienta cardiaca stanga%, dispneea faringiana
#tira1, corna1%, bronsita astmatiforma #bronsita precede cu un numar de ani dispneea
paroxistica%, dipneea nevrotica #senzatia de lipsa de aer nu are corespondent obiectiv%.
+ronosticul !e #iata este bun, !ar cel !e #in!ecare este rezer#at$
Tratament
Astmul bronsic raspunde la o gama larga de preparate si proceduri.
,$+rofila*ia - +n aceasta afectiune masurile preventive sunt foarte importante. Prima actiune
vizeaza combaterea fumatului, evitarea atmosferei poluate, inclusiv evitarea expunerii la noxele
respiratorii, evitarea virozelor respiratorii si a aglomeratiilor in timpul epidemiilor.
-himioprofilaxia recidivelor bronsitice, in astmul bronsic intricat se realizeaza cu ,etraciclina,
1 g6zi, mai rar Penicilina '. *"au incercat si eritromicina, Ampicilina si 2iseptolul. -u acesta
din urma s"au obtinut rezultate bune in lunile de iarna.
2.Tratamenul cu aerosoli #+nhaloterapia%, este indispensabil in anumite forme. *e practica 2"&
inhalatii pe sedinta, uneori mai mult, dar fara a abuza. )etoda comporta si anumite riscuri, in
special inhalarea de diferiti germeni, ceea ce impune folosirea strict personala si pastrarea in
stare de sterilitate a aparatului.
Principalele droguri folosite sunt:
betaadrenergicele #simpaticomimeticele%,
anticolinergicele
derivatii metilxantinei.
Betaa!renericele sunt derivati ai adrenalinei.
*e folosesc !eri#atii !in eneratia a !oua: +zoprenalina #Aludrin% si 7rciprenalina #Alupent,
Astmopent%.
*uperiori acestora sunt !eri#atii !in eneratia a treia: 3enoterolul #2erotec%, *albutamolul
#'entolin si *ultanol% si -lenbutarolul #*piropent%.
*unt folositi cu precadere in aerosoli dozati.
Doza1ul corect #&x2 inhalatii6zi% este practic lipsit de efecte adverse cardiovasculare. *ub forma
de spra8 dozat, sunt de intrebuintare curenta. *"a incercat si prepararea tabletelor de
7rciprenalina si *albutamol cu doza totala pe zi intre 1"9 mg. +reparatul .entolin
%Salbutamol& pare cel mai util$
:eactii adverse dupa supradoza1: pot apare tremuratori, nervozitate, palpitatii, tahicardie si
cresterea debitului cardiac si a tensiunii arteriale. Acest manifestari dispar spontan prin
reducerea dozei;;;;;
Dintre anticolinerice, cap de serie este atropina, astazi foarte putin intrebuintata. +n practica s"
a impus preparatul Atrovent. Rezultatele sunt inferioare betaa!renericelor$
Asocierea Atroventului cu un betaadrenergic #2erotec sau 'entolin% realizeaza efecte sinergice
superioare fiecarui preparat in parte;;
Deri#atii metil*antinei
,eofilina si derivatii sai, )iofilina si Aminofilina. Au slaba actiune pe cale orala si mai buna pe
cale i.v sau ca aerosoli.
Rezultatele sunt inferioare betaa!renericelor si anticolinericelor$
!.Corticoterapia este tratamentul cel mai eficace, dar datorita riscurilor ramane o terapie de
impas.
*e folosesc: Prednison, 1 tableta6zi #5 mg% sau *uperprednol, tot 1 tableta6zi #,5 mg6tab.%,
precum si produse retard: -elestone sau *inacten"retard #1 mg la < " 15 zile%, sub protectie de
alcaline, calciu, =.
+n tratamentul corticoterapic, !oza totala trebuie a!ministrata !imineata, fiind preferabil
tratamentul discontinuu #la 2 sau ! zile% si corticoterapia"retard sau in aerosoli.
+n general, coticoterapia trebuie rezervata formelor grave. tratamentul continuu se va temporiza,
se vor folosi doze minime: /0 m +re!nison1zi ca tratament de atac si 2 m1zi " de intretinere.
3$Tratamentul complicatiilor si tratamentul simptomatic
tratamentul suprainfectiilor se evita Penicilina, fiind alergizanta. *e prefera 7xacilina,
-loxacilina, ,etraciclina.
expectorante si mucolitice #2isolvon, )ucosolvan% " in crize si suprainfectie.
sedative slabe, oxigen " in crizele cu polipnee.
2$Tratamentul iieno-!ietetic
hidratarea corecta a bolnavului,
cura balneara #in special >ovora%,
*peleoterapia #practicata in salina%,
4,Imunoterapia " hiposensibilizarea specifica. Autovaccinurile pot da rezultate bune. *e
administreaza pe cale s.c, doze subclinice progresiv crescande, din alergenul cauzal #polenuri,
praf de camera, fungi, unii alergeni profesionali ca: faina, praful de cereale, peri de animale%.
*e mai pot folosi:
Prostaglandinele
-romoglicatul disodic #+ntal, /omudal% " desi nu este bronhodilatator se bucura de un
mare credit mai ales ca masura preventiva. *e administreaza inaintea expuerii la
alergenul cauzal, cu turboinhalatorul de mana #spinhaler%, & capsule6zi #2 mg6capsula% la
& " 9 ore, sau sub forma de solutie pentru aerosoli.
?aditenul #=etotifen% are tot efect preventiv si este administrat sub forma de gelule, oral,
1 mg dimineata si seara.
Cazuri specifice
Astm cu crize rare si de intensitate redusa: )iofilin i.v. lent, 1"2 fiole de 1 ml6zi. uneori,
simpaticomimetice #Alupent, 2erotec, 2ronhodilatin% in pulverizatii.
Astmul cu dispnee paroxistica: simpaticomimeticele trebuie evitate, pericolul de abuz fiind prea
mare. desensibilizarea spcifica este obligatorie. corticoterapia trebuie respinsa ca tratament de
cursa lunga, dar este necesara cand celelalte droguri s"au dovedit ineficace #Prednison: doza de
atac " 2 " ! mg. de intretinere " 5 mg%.
Astmul cu dispnee continua: corticoterapia ramane medicatia de electie putand sista crizele in
2& de ore. *e foloseste metoda dozelor minime. daca la 5 mg rezultatul se mentine, se incearca
suprimarea drogului. daca reapare criza, se reincepe cu doza superioara. +n functie de situatie, se
mai administreaza antibiotice, vaccinuri, sedative, cromoglicatul de sodiu. De obicei acesti
bolnavi nu pot trai fara cortizon.
*tarea de rau astmatic: hemisuccinat de hidrocortizon in doza initiala de 25 " 1 mg i.v., urmat
de perfuzii cu 2 " & mg62& de ore, in solutie de glucoza 54. ,ratamentul parenteral trebuie
sa fie cat mai scurt, urmarindu"se scoaterea bolnavului din criza.
-a doza de intretinere 5"l mg Prednison, cu tratament de protectie #=, calciu, antiacide, regim
desodat%. *e administreaza de la inceput antibiotice #nu Penicilina%, fluidifiante, diuretice,
oxigen si in cazuri deosebit de grave, se indica bronhoaspiratie, traheotomie, respiratie asistata.
+n tratamentul astmului bronsic, antitusivele nu se administreaza decat in cazuri deosebite. sunt
prescrise: )orfina, opiaceele, tranchilizantele si neurolepticele. se combate abuzul de
simpaticomimetice #induc astmul drogatilor% si de medicamente alergizante #Penicilina,
enzimele proteolitice etc.%.