Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie.
Astmul bronsic reprezinta o boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care sunt
implicate o serie de celule dintre care cele mai importante sunt: mastocitele, eozinofilele si
limfocitele T. Aceasta inflamatie produce, la indivizii susceptibili, episoade recurente de
wheezing, dispnee, senzatie de constrictie toracica si tuse, mai ales noaptea sau dimineata
devreme. Aceste simptome se asociaza cu o limitare a fluxului de aer, difuza, dar variabila
care este reversibila spontan sau dupa tratament. Inflamatia cronica a cailor aeriene produce,
de asemenea o crestere a reactivitatii cailor respiratorii la diferiti stimului (OMS, Programul
International Global Initiative for Asthma - GINA, revizuit 2002).
Etiologie
La aparitia si dezvoltarea astmului bronsic concura o serie de factori genetici si de
mediu.
Implicarea factorilor genetici in aceasta boala se bazeaza pe o serie de argumente si
anume:
Cromozomul
unde
sunt
situate
genele
sistemului
major
de
.
Fiziopatologie
Mecanismul de producere al astmului bronsic alergic este cel al hipersensibilitatii
imediate (de tip I).
Factorii etiologici (alergenii) stimuleaza limfocitele T CD4 (Th2) si induc astfel sinteza
de IL-4 si IL-13 care vor determina sinteza de IgE specifice de catre LB. IgE sintetizate astfel
se vor fixa pe suprafata mastocitelor si a bazofilelor prin intermediul receptorului de mare
afinitate pentru IgE de pe suprafata acestor celule. La un nou contact cu alergenul
sensibilizant acesta se va lega in retea de IgE fixate deja pe celule ceea ce va determina
degranularea celulelor cu eliberarea mediatorilor preformati si a mediatorilor de novo. De
asemenea se vor elibera o serie de citokine cu rol chemoatractant si se vor activa molecule de
adeziune care favorizeaza migrarea celulelor proinflamatoirii (eozinofile, neutofile, etc).
Aceste celule vor fi si ele activate si se vor elibera si mediatorii continuti in granulele lor.
Acesti mediatori amplifica inflamatia si o transforma intr-un proces cronic. Eozinofilele prin
substantele biologic active eliberate din granulele lor (ECP, MBP, etc) determina alterarea
epiteliului bronsic ceea ce favorizeaza penetrarea unei noi cantitati de alergen.
Morfopatologie
Studii efectuate pe biopsii bronsice de la pacientii astmatici au pus in evidenta o serie de
modificari si anume:
Toate aceste modificari descrise mai sus cu timpul devin ireversibile si au fost
Simptome nocturne
VEMS si PEF
variabilitate<20%
bronsic
intermitent
usor
Treapta
Simptome>1data/saptamana,
2-a
valorile prezise
Astm
variabilitate
bronsic
persistent
>
80%
20-30%
din
usor
Treapta
Simptome zilnice
3-a
Simptome>1data/saptamana
variabilitate
beta 2 agonistilor
bronsic
din
valorile prezise
Utilizarea zilnica a
Astm
60-80%
>
30%
persistent
moderat
Treapta 4- Permanent
a
Frecvente
<
60%
din
valorile prezise
Astm
variabiliate
bronsic
30%
>
persistent
sever
Prezenta uneia din caracteristicile severitatii este suficienta pentru a include pacientul in
categoria respectiva.
Pacientii clasificati cu astm bronsic grav includ si pacientii cu crize grave intermitente.
Cand pacientului i se administreaza deja un tratament, clasificarea gravitatii trebuie sa
aiba la baza caracteristicile clinice existente si treapta regimului de administrare zilnica a
medicatiei la acea data.
Printre dificultatile de diagnostic ale astmului bronsic se numara:
In cazul in care simptomul dominant este tusea recurenta sau persistenta sau
wheezing-ul, in special la copii mici, acestia sunt de cele mai multe ori diagnosticati gresit cu
bronsita sau pneumonie si astfel li se administreaza un tratament ineficace.
prezinta simptome mai ales la nivel pulmonar, durata afectiunii depaseste 10 zile sau daca
medicamentele antiastmatice au un efect mai bun asupra evolutiei bolii.
Muncitorii care s-au expus la locul de munca la substante chimice volatile sau
la substante care provoaca alergii pot suferi de astm bronsic si sa fie gresit diagnosticati cu
bronsita cronica sau BPOC. Masurarea PEF-ului la domiciliu si la locul de munca, evitarea
stricta a expunerii, tratamentul precoce sunt esentiale.
dispneea, durerile toracice, wheezing-ul mai pot fi cauzate de crup, bronsita, infarct si
afectiuni ale corzilor vocale. Utilizarea spirometriei, stabilirea reversibilitatii simptomelor
dupa administrarea de bronhodilatatatoare si evaluarea istoriei crizei (de exemplu daca a fost
declansata sau nu de expuneri la triggeri cunoscuti astmatici) ajuta la diagnosticare.
Radiografia toracica exclude o infectie, leziuni grave ale cailor respiratorii, afectiuni
congestive ale inimii sau aspiratia de corp strain.
Diagnostic diferential
Cele mai importante afectiuni care evolueaza cu dispnee si care trebuie sa intre in
diagnosticul diferential al astmului bronsic sunt:
Fibroza pulmonara;
Aspergiloza bronhoalveolara.
Complicatii:
Starea de rau astmatic care se manifesta prin crize severe cu durata peste 24 ore,
care nu cedeaza la medicatia uzuala corect administrata.
Crizele severe pot evolua spre insuficienta respiratorie;
Pneumomediastin produs prin ruperea peretilor alveolari;
Pneumotorace;
Pneumonii sau bronhopneumoni,i prin suprainfectare bacteriana;
Cord pulmonar cronic, prin evolutie cronica a bolii.
Obiectivele unui management optim al astmului sunt:
tratament minim;
Tratament
Ingrijirea adecvata a pacientului astmatic poate preveni majoritatea crizelor, poate face
ca pacientul sa fie asimptomatic in timpul zilei si chiar noaptea si sa-si mentina activitatea
zilnica. Conform ghidului GINA programul de management al astmului bronsic include sase
parti:
Partea 1. Educarea pacientilor in vederea colaborarii pentru ingrijirea astmului.
Partea 2. Evaluarea si monitorizarea gravitatii astmului.
Partea 3. Evitarea expunerii la factori de risc.
Partea 4. Stabilirea planurilor individuale de administrare a medicamentelor
pentru managementul pe termen lung.
Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm.
Partea 6. Asigurarea masurilor de intretinere.
al astmului care sa fie corect din punct de vedere medical si acceptabil din punct de vedere
practic.
Un plan de management al astmului obligatoriu va cuprinde:
intensificarea tusei, dureri pectorale, respiratie suieratoare si dificila, tulburari de somn sau
PEF-ul mai mic decat cea mai buna valoare personala in ciuda cresterii dozei de
medicamente;
medicul, cu asistenta medicala, demonstratii practice, materiale scrise, sedinte in grup, casete
video sau audio, etc.
Partea 2. Evaluarea si monitorizarea severitatii astmului.
Controlul astmului pe termen lung necesita o ingrijire si o monitorizare atenta. Aceasta
monitorizare include analizarea simptomelor si masurarea functiei pulmonare (se prefera
spirometria, iar cand aceasta nu este posibila se va monitoriza PEF-ul), monitorizare care se
va face la fiecare vizita a medicului alaturi de analizarea simptomelor.
Un PEF care depaseste constant 80% din valoarea optima a pacientului respectiv
sugereaza un control bun.
Monitorizarea PEF-ului la domiciliu ii poate ajuta pe pacienti sa recunoasca precoce
semnele de agravare a astmului (un PEF mai mic de 80% din valoarea optima), inainte de
aparitia simptomelor si sa actioneze prompt in functie de planul lor individual de
management. Chiar si atunci cand astmul este sub control, vizitele regulate la medic sunt
esentiale. Aceasta colaborare medic-pacient asigura o mai buna compliata la tratament.
Partea 3. Evitarea expunerii la factorii de risc.
Evitarea expunerii la factorii de risc este esentiala pentru imbunatatirea controlului
asupra astmului si pentru reducerea necesitatii de administrare a medicamentelor.
Redam mai jos cateva din aceste metode (dupa GINA).
impermeabile
pemtru
acarieni,
gresie,
linoleum
mai
ales
in
Animalele cu blana
Gandacii de bucatarie
Activitati fizice
Medicamente
Mucegaiurile de interior
Fluticason
Triamcinolon
Glucocorticoizi tablete sau sirop:
Hidrocortizon
Metilprednisolon
Prednisolon
Prednison
Cromoglicat de sodiu:
Cromolyn
Lomudal
Nedocromil:
Tilade
Beta 2-agonisti cu actiune de lunga durata inhalatori:
Formoterol
Salmeterol
Metilxantina
Antileucotriene:
Montelukast
Pranlukast
Zafirlukast
Zileuton
Principalele medicamente utilizate in criza de astm bronsic sunt:
Anticolinergice:
Bromura de ipratropiu
Bromura de oxitropiu
Epinefrina:
injectii cu adrenalina
Partea 5. Stabilirea planului individual de management al crizelor de astm bronsic.
Crizele de astm bronsic se manifesta prin accentuarea progresiva a dispneei, tuse,
wheezing sau dureri toracice. In stabilirea planului individual de management al crizelor de
astm bronsic se vor avea in vedere urmatoarele reguli:
glucocorticosteroizi orali;
cei dependenti de beta 2- agonisti inhalatori cu actiune rapida;
cei cu antecedente psiho-sociale sau cei care neaga boala si gravitatea ei;
cei cu antecedente de non-complianta la planul de medicatie contra
astmului.
Pacientii trebuie invatati sa apeleze de urgenta la asistenta medicala in cazul in care:
criza este severa:
apare senzatia de sufocare, este agitat, ametit sau confuz, are bradicardie sau o rata a
respiratiei mai mare de 30/minut;
are wheezing;
este tahicardic (puls peste 120 b/minut);
PEF mai mic de 60% din valoarea estimata sau din valoarea optima personala chiar
si dupa tratament;
glucocorticosteroizi oral;
lung
pentru
am
rapida a crizei
Beta 2-agonist inhalator
Treapta 1
(nu>1/saptamana)
Nu este necesar
Treapta a 2-a
Astm bronsic persistent usor
Corticosteroizi inhalator
500 mcg
200-
sau
Cromone
sau
sau
Antileucotriene
Treapta 3-a
Astm bronsic persistent moderat
Medicatie zilnica:
sau
Treapta a 4-a
Astm bronsic persistent sever
Corticosteroizi
inhalatori
800-200
sau
sau
Corticosteroizi oral
Partea 6. Asigurarea masurilor de intretinere.
Astmaticii au nevoie de o supraveghere de specialitate permanenta.
Pentru atingerea scopurilor terapeutice monitorizarea continua a pacientului este
esentiala. Odata ce astmul este controlat, vizitele regulate de intretinere la 1 - 6 luni raman
esentiale.
In timpul acestor vizite se va analiza si se va modifica dupa caz planul de tratament,
medicatia si controlul nivelului de astm.
Prognosticul bolnavilor cu astm bronsic alergic este in general bun.
Tratamentul medicamentos corect administrat si cunoasterea si evitarea factorilor care
agraveaza astmul reduc mult riscul decesului.
In schimb calitatea vietii pacientului astmatic este mult influentata.