Pagina 1: Anamneză, Istoric Medical, Ex Obiectiv, Diagnostic de etapă
tiroidă nepalpabilă.
Caz clinic: Pacienta RV în vârstă de 59 de ani, pensionară, se prezintă la
camera de gardă a Spitalului Clinic Județean de Urgență Brașov pentru
- Episoade de dispnee expiratorie, predominant nocturne, cu
durată de 30 min – o oră, ameliorate de Ventolin
- Tuse productivă cu expectorație minimă, mucoasă, sub forma de
“dopuri”
- Lombalgii fără iradiere
AHC: - nu poate preciza
APP:
o Afirmativ BPOC (nu poate preciza anul diagnosticării sau
stadializare)
o HTA sub tratament cu prestarium 10mg/zi, tertensif 1,5 mg/zi,
o Dislipidemie sub tratament cu Atoris 20mg,
o Lombalgii sub tratament cu Dicloreum 150mg,
o Gastrită: Omez 20mg
o Neagă fumatul, fumătoare pasivă (a locuit cu soțul fumător într-o
garsonieră)
CVM: casnică (pensionară după soț), neagă lucrul în mediu toxic
Istoricul Bolii: Pacientă cunoscută cu antecedente de expunere la fumul
ambiental de țigarete, cu afecțiuni respiratorii și hipertensiune pentru
care a avut multiple prezentări la camera de gardă, se internează pentru
dispnee cu ortopnee, tuse cu expectorație albicioasă. Simptomatologia
actuală a debutat în ultima săptămână cu accentuare în ultimele 24 de
ore.
Ex obiectiv:
La prezentare: Pacientă orientată, cooperantă, stare generală alterată,
intens dispneică, tegumente și mucoase normal colorate fără cianoză.
Țesut conjunctiv- adipos în exces reprezentat, (IMC = 36 Kg/m 2) , glandă
Sistem osteo-articular aparent integru, prezintă durere la manevre
presionale ale articulației sacro-iliace / coxo femurale. Hiperlordoza
lombară.
S. Nervos: Nu prezintă modificări senzorio-motorii. Manevra Lassegue
negativă
Varice hidrostatice semnificative, turgescente , fara semne trofice ale
tegumentelor, fara fenomene trombotice.
Edeme gambiere minime.
Aparat respirator: Torace emfizematos? Excursii costale simetrice de
amplitudine redusa? Tahipnee (28 resp / minut)? Raluri sibilante
diseminate pe ambele arii pulmonare, wheezing. SaO 2 = 92% spontan
Aparat cardio-vascular: Zg cardiace ritmice, bine bătute, TA = 150/100
mm/Hg, AV = 100 btm. Puls aa. pedioase prezent și simetric
Aparat digestiv: abdoment destins de volum prin panicul adipos, fără
sensibilitate la palpare profundă, TI prezent fiziologic. Scaun normal, fără
modificări de aspect.
Ap excretor: Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice.
În urma anamnezei și a examenului clinic am stabilit diagnostice de
etapă:
- Pneumopatie acută în observație cu sdr obstructiv
- HTA în tratament, necontrolată medicamentos
- Dislipidemie
- Obezitate gr II
- Boală artrozică
- Insuficiență venoasă CEAP C2
- Gastrită
Pagina 2: Investigații Investigatii suplimentare:

Starea la internare - Spirometrie- disfunctie de tip predominant obstructivă:

o FVC- 77%,
Sat O2=94% spontan
o VEMS 71%,
HLG: Hemoglobină = 13,3 g/dl , HT = 38%, Tr =332 000 /mm 3, L = 6640 - Spirometrie dupa adminitrare de salbutamol – crestere a VEMS
/mm3, EO= 6% (5,5 max) ↑ cu 20%

Glicemie = 95 mg/ dl

VSH = 18 mm / oră CRP= 7

TGO = 20 U/L Fibrinogen = 280 mg/dl

TGP = 27 U / L Ecocardiografie: fără modificări patologice

Uree = 38 mg / dL Rx sold- minima coxartroza

Creatinină = 0,75 mg / dL (Clearence Cr = 152)

Acid uric = 4,8 mg/ dL

Col total = 193 mg/ dL

TG = 103 mg/dL

HDL = 70 mg/dL

LDL = 109 mg/dL

Ex sumar urina- minime leucocite

EKG: fără modificări patologice

Rx pulm: transparenta pulmonara crescuta, coaste orizotalizate, hiluri

vasculare, cord cu arcul in stang alungit

TR: negativ pt melenă

Pagina 3: Diagnostic Pozitiv

În urma bilanțului paraclinic stabilim diagnosticul:

o Astm Bronșic necontrolat terapeutic:

 Reversibilitatea obstrucției căilor aeriene
 Eozinofilie
 Wheezing
 Semne de obstrucție (expir prelungit, raluri sibilante și ronflante)
 VEMS < 80% din valoarea prezisă
 VEMS / CVF < 70 % din valoarea prezisă

- Obezitate gr II
o IMC = 36 Kg/m2
- HTA în tratament RCV moderat (Ta < 160, 2 FR)
- Dislipidemie în tratament
- Coxartroză
- Durere lombară nespecifică
- Insuficiență venoasă cronică CEAP 2
- Gastrită (diagnostic anamnestic)
Pagina 4: Diagnostice Diferențiale

- BPOC: Contra:
Pro
o Reversibilitate la bronhodilatatoare
o Vârstă > 35 – 40 ani
o Nu prezintă spută mucopuruolentă
o FR (expunere la fum de țigarete)
o Steatacustic – fără raluri ronflante.
o Obezitate

- IC decompensantă

Pro: Contra:
o Raluri bronșice sibilante
o fără semne de IC dr
o Edeme
o fara congestie pulmonara pe Rx
o Stare generală alterată

- Trombembolism pulmonar

Contra:
Pro
o debut progresiv
o Dispnee cu polipnee
o valoare predictivă negativă înaltă a D-dimerilor infirmă acest
o Varice mb inferioare
diagnostic
o fără semne de TVP, fără cianoză

- Bronhopneumonie (st generală alterată, tuse)

- Pneumonii

Contra:
Pro:
o Fără febră sau junghi toracic
o Tuse cu expectorație
o Fără leucocitoză sau markeri de inflamație pozitivi
o Dispnee cu polipnee
o Fără aspect Rx caracteristic (opacitate triunghiulară = lobară sau
o Tahicardie
af interstițială)

- Bronșiectazii (fără expectorație purulentă abundentă)

- Tumori pulmonare / Corpi străini (Rx nu obiectivează nimic particular)
- Dispnee: cardiopatia ischemică (peptide natriuretice)
- HTA și dilipidemie: hipotiroidie (evaluare suplimentară – se recomandă consult de specialitate)
- Pentru durerea lombară – tumori cu metastaze osoase (febra), osteoporoză, traumatism, sdr de coadă de cal (ex radiologic și manevre ex. obiectiv
exclud)
Pagina 5: Tratament

Măsuri nonfarmacologice

Regim igieno dietetic, hiposodat, hipocaloric, fără prăjeli, tocături, zeamă

de carne fiartă.

Ex. fizice regulate (minim 30 min /zi)

Tratament medicamentos:

Symbicort inhaler 360/9 mcg (2 pufuri de 2 ori pe zi), (formoterol =

BADLA + budesonid = CSI) și reevaluare la 3 luni pentru adaptarea treptei
terapeutice

Ventolin 100 mcg (2 ori pe zi) (Salbutamol = BADSA) la nevoie

Corticosteroid oral

- 32 mg metilprednisolon în doză zilnică unică dimineața 7 - 10 zile

- se asociază pe perioada administrării regim hiposodat şi eventual
esomeprazol 40 mg (Nexium) se continuă tratamentul cu
esomeprazol 20 mg după 10 zile.
-

Continuă tratamentul cu:

o Triplixam 10/2,5/5 (perindopril / indapamidă / amlodipină)

adaugă Betaloc Zok 50 mg (25mgx 2 /zi), Amlodipină 5 mg
o Dislipidemie sub tratament cu Atoris 20mg,
o Lombalgii sub tratament cu Dicloreum 150mg,
o Gastrită: Nexium 20mg
Pagina 6: Recomandări la externare. Particularitatea cazului.

Consiliere nutrițională – pentru obezitate

Vaccinare antigripală și antipneumococică (>65 ani) anuală

Particularitatea cazului:

Cazul este dificil de diagnosticat datorită vârstei de debut, fără

antecedente atopice.

Poate exista o suprapunere funcțională între cele două entități (Astm și

BPOC), în special la vârstnici, care pot asocia componente de la ambele
boli. Pacienții cu astm care dezvoltă în timp o obstrucție de căi aeriene
parțial reversibilă sunt considerați a aveam astm-BPOC overlap sindrom.
Este nevoie de investigații suplimentare și urmărirea scăderii treptei
terapeutice.