URGENE RESPIRATORII

1. BPCO 2. ASTM BRONIC SINDROMUL DE APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

3.

DISPNEEA DE CAUZ PULMONAR

DISFUNCIE OBSTRUCTIV
BPCO Astm bronic Dispnee expiratorie n repaus, agravat n efort efortul ventilator crescut produce dispnee chiar i n repaus

1. BPCO
a. Diagnostic clinic
Tuse cronic: - intermitent sau zilnic / rareori nocturn
Expectoraie cronic Dispnee progresiv / agravat n timp

persistent / zilnic
descris de pacient ca: efort de a respira, greutate n piept, lipsa de aer

agravat la efort
agravata in timpul infeciilor respiratorii Istoric de expunere la factori de risc : fumat, pulberi, alergeni repiratori.

1. BPCO
b. Severitate
Criterii STADIUL I VEMS % Pa O2 Calitatea vieii > 60 N N BPCO STADIUL II 60 - 40 STADIUL III < 40 Medic pneumolog

ngrijire medical Medic familie

1. BPCO
c. Msuri profilactice

Prevenirea fumatului / renunare la fumat

Eliminarea iritanilor de mediu i profesionali

Vaccinare: antigripala, antipneumococic

1. BPCO
d. Tratament (pe stadii)

BPCO uor

bronhodilatatoare cu aciune scurta (la nevoie)

BPCO moderat tratament cronic cu 1 sau mai multe bronhodilatatoare

- glococorticoizi inhalatori (daca simptomele sunt importante si exista raspuns funcional pulmonar sau exacerbri repetate)
- recuperare BPCO sever - n plus, tratamentul complicailor - oxigenoterapie pe termen lung

1. BPCO
e. Medicaie bronhodilatatoare

2 agoniti : Fenoterol, Salbutamol, Terbutalin anticolinergice : Bromura de Ipratropium

metil xantine : Amiofilina, Teofilina

1. BPCO
f. Diminuarea inflamaiei
Corticoterapie inhalatorie : Beclometazon, Fluticazon
oral : Prednison 1 mg/kg corp/yi - 3 spt.

g. Facilitarea expectoraiei
Mucosolvan, Ambroxol, Bromhexin

h. Antibioterapia
Tratamentul infeciilor Prevenirea exacerbrilor Amoxicilin, Cefaclor, Doxiciclin

1. BPCO
i. OXIGENOTERAPIA pe termen lung

BPCO stadiul III cu IR stabil de 3 sptmni fr hipercapnie cu HT pulmonara cu cord pulmonar cu hipoxemie nocturn sever

1. BPCO

Exacerbri factori cauzali:

infecii respiratorii insuficien cardiac tromboembolism pulmonar medicamete hipnotice / tranchilizante / diuretice

Exacerbri recunoatere:
a) Clinic: Dispnee n repaus Temperatur > 38,5C Frecvena respiratorie > 25/min. Puls > 110/min. Cianoz Musculatur expiratorie accesorie solicitat Scderea reactivitii la stimuli exetrni Confuzie, com b) Paraclinic: VEMS < 1 l PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 45 mmHg SaO2 < 90% Modificri radiologice

Internare

agravarea dispneei preexistente cianoz, edeme periferice

aritmii recente
comorbiditate semnificativa, i vrst naintat

2. ASTMUL BRONIC
a. Recunoatere
Bradipnee expiratorie + paroxisme de wheazing + tuse neproductiv/sput vscoas n finalul accesului = CRIZ DE ASTM BRONIC Dispnee de repaus + cianoz + micri respiratorii rapide, superficiale, ineficiente = CRIZ SEVER Tahipnee inspiratorie + tahicardie / respiraie neregulat i micare abdominal paradoxal = ASTM SEVER PERSISTENT Clinic - expir prelungit cu atenuarea m. respiratorii accesorii

- raluri bronsice diseminate

- insuficien respiratorie : confuzie/stupoare hipercapnic

Semne ascultatorii pulmonare discrete = prognostic sever

2.2.2. ASTMUL BRONIC

b. TESTE FUNCIONALE PULMONARE
gradul obstruciei cilor aeriene

gradul alterrii schimburilor gazoase

reacia cilor aeriene la alergeni ( teste provocare) rspunsul la tratament Radiografia toracic: normal hiperinflaie Identificare alergeni

Diagnosticul pozitiv al astmului la adult

Simptome (episodice/variabile) wheezing expir prelungit Constricie toracic tuse Semne absente (de obicei) wheezing difuz, bilateral, expirator ( inspirator) tahipnee

Considerai diagnosticul de AB la pacienii cu unele sau toate aceste elemente (trsturi)

nformaii adiionale ajuttoare Istoric personal sau familial de AB sau atopie Agravare dup utilizarea de -blocante, aspirin, AINS Factori trigger polen, praf, animale, exerciii, infecii virale,chimicale, iritani Simptome clasice i severe, exacerbri Msurtori obiective Variaii ale PEF: >20%/zi, sau 3zile/spt. sau 2 spt. sau creterea VEMS 15% (i 200ml) dup agoniti 2 cu durat scurt sau steroizi,sau descreterea VEMS 15% dup 6 minute de exerciii (alergare) provocare histaminic sau cu metacolin n cazuri dificile Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Diagnosticul diferenial al astmului la adult

Unele simptome ale AB sunt comune cu simptomele bolilor altor sisteme Afectri bronho-pulmonare

Difereniere fa de: infecii / boli restrictive pulmonare obstrucie general sau local
Diagnosticul diferenial include :

BPOC BCV Tumori larigeale, traheale sau ale plmnului Broniectazii Corp strin

Maladii interstiiale ale plmnului Embolie pulmonar Aspiraie Disfunii ale corzilor vocale Hiperventilaie

Diagnosis and natural history. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

c) Diagnostic diferenial
AB Hiperreactivitate br. +, important BPOC Discret / absent

Obstrucie
Hiperinflaie Debut

reversibil
n criz Acces de dispnee

Slab reversibil
frecvent Tuse, expectoraie, dispnee Cronic Prelungit, cronic Constant, frecvent Frecvent Prezent frecvent Rar eficace Progresiv

Dispnee Tuse Expectoraie Cianoz CPC Corticoterapie Evoluie

Paroxistic n criz Inconstant Rar Absent Eficient n episoade

Pacieni cu risc de evoluie fatal/aproape fatal n AB

Recunoaterea combinaiei:
Astm sever
i

Recunoscut prin unul sau mai multe elemente: antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie) Internri anterioare pentru AB necesitatea utilizrii 3 clase de medic. antiasmatice utilizare abuziv de 2-agoniti astm pe teren tarat

Comportamente sau caracteristici psihosociale modificate

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Pacieni cu risc de evoluie fatal/aproape fatal n AB

Recunoaterea combinaiei:
Astm sever
i

Comportamente sau caracteristici psihosociale modificate

Recunoscute prin unul sau mai multe elemente: non-complian la tratament sau monitorizare nerespectarea controlului periodic externare la cerere din spital psihoz, depresie, alte suferine psihiatrice uz recent sau curent de tranchilizante majore refuz abuz de alcool sau medicamente obezitate dificulti de nvare Probleme de angajare probleme de salarizare izolare social abuz n copilrie Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92 Stres marital, legislativ, domestic

Evaluare iniial rolul simpotomelor, semnelor i al datelor obiective

Clinic Semne i simptome ale aparatului respirator i CV utile n recunoaterea AB sever, dar nici unul specific Absena lor nu exclude AB sever PEF mai fidel (% din cea mai bun valoare ideal. Indicaia oxigenoterapiei (+gazometrie): meninerea SpO2 92% SpO2 <92%sau alte date care indic AB cu risc vital Nu se recomand de rutin n absena: Suspiciune de pneumomediastin Eec terapeutic sau pneumotorax Necesitatea ventilaiei Focar de congestie mecanice AB cu risc vital

PEF sau VEMS pulsoximetria Gazometrie (ASTRUP) RX toracic

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Evaluarea i managementul AB sever al adultului

AB moderat
PEF >50%

AB acut sever Evaluare iniial

PEF 33-50%

AB cu risc vital
PEF <33%

Evaluare ulterioar

Coerena limbajului
pstrat FR <25 /min AV <110 b/min

Limbaj incoerent FR 25 /min AV110 b/min

SpO2 <92% Silenium auscultatoric,

cianoz, sau effort respirator minim bradicardie, aritmie sau hipotensiune excitaie, confuzie sau com

MANAGEMENT
Tratament ambulator i evaluarea rspunsului la tratament Considerai internarea INTERNARE DE URGEN!!!

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Recomandarea i internarea pacienilor cu AB acutizat

D B
Adresai spre internare orice pacient cu AB sever sau cu risc vital

Internai orice pacient cu AB cu risc vital sau n iminen de deces, sau orice criz sever n urma tratamentului iniial
Externarea pacienilor cu PEF >75% la o or de la administrarea tratamentului iniial, cu excepia: Persistena simptomelor semificative Non-complianei Traiul solitar sau izolare social Probleme psihologice Dizabiliti fizice sau dificulti de nvare AB cu iminen de deces n antecedente Exacerbare n ciuda dozei potrivite de steroizi, anterior prezentrii Prezentarea n timpul nopii sarcin

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

2. ASTMUL BRONIC
c. TRATAMENT AMBULATOR
2 agonist inhalator cu aciune scurt ( n criz)

Corticosteroid inhalator Teofilin retard

sau sau

(zilnic)

2 agonist inhalator cu aciune lung

Corticosteroid inhalator Corticoterapie oral Sau Teofilin retard +

(zilnic)

2 agonist inhalator cu aciune lung

Tratamentul AB acut la aduli

Exacerbare moderat AB acut sever AB cu risc vital

Bronhodilatator n doz
mare: - ideal prin nebulizare cu oxigen (salbutamol 5mg sau terbutalin 10mg) - sau spacer (1 puf de 1020 ori) Dac PEF >50-75% : prednisolon 40-50mg Continuai sau aplicai treapta superioar de tratament

Oxigen 40-60% Doz mare de

bronhodilatator ca i n AB moderat Prednisolon 40-50mg sau hidrocortizon iv 100mg

Oxigen 40-60% Prednisolon 40-50mg sau

hidrocortizon iv 100mg rapid Doz mare de bronhodilatator ca i n AB moderat i ipratropium 0.5 mg

Non rspuns: internare

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Oxigenoterapia n AB acutizat

Oxigen n debut crescut la toi pacienii cu AB acut sever n spital, ambulan, UPU, utilizarea nebulizatoarelor cu brohodilatatoare (agoniti 2), via oxigenoterapie n afara spitalului, doze mari de agoniti 2 prin spacer sau nebulizator Absena disponibilitii de oxigenoterapie nu trebuie s mpiedice nebulizarea

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Bronhodilatatoare: 2-agoniti n AB acut

Utilizarea dozelor crescute de agoniti 2 de prim intenie ct mai precoce, cu adm. Iv dac terapia inhalatorie nu este posibil Utilizarea nebulizatorului n astmul cu risc vital n astmul sever sau slab responsiv, nebulizare continu

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Steroizii i ali principii de tratament n astmul acutizat

A
Administrarea de steroizi po n doze optime, n toate cazurile de astm acutizat prednisolon 40-50mg zilnic pentru cel puin 5 zile sau pn la recuperare Nebulizator cu bromur ipratropiu (0.5mg la 4-6 ore) se poate aduga la tratamentul cu agoniti 2, n caz de rspuns slab la terapia cu agoniti 2 Sulfat de magneziu iv, la pacienii cu rspuns slab n astmul cu risc vital sau sever Sulfat de magneziu iv (1.2-2 g n >20 minute) i aminofilin iv poate fi utilizat numai dup consultarea personalului medical specializat

A A

Prescrierea de rutin a antibioticelor nu este indicat n astmul acutizat

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Monitorizarea pacienilor cu astm acutizat

Msurarea i nregistrarea PEF la 15-30 minute dup nceperea tratamentului,
nainte sau dup utilizarea de agoniti 2 (mai puin de 4ori/zi) pn la controlul simptomatologiei meninerea SaO2 >92%. Repetarea gazometriei n interval de 2 ore de la nceperea tratamentului dac: - iniial PaO2 8 kPa i SaO2 <92%; sau - iniial PaCO2 este normal sau crescut; sau - deteriorarea condiiei pacienilor sau nu se mbuntete n 4-6 ore Monitorizarea ritmului cardiac Monitorizarea potasiului seric i a concentraiei de glucoz n snge Msurarea concentraiei serice de teofilin if aminofilina este continuat >24 hours (inta 55-110 mol/l)

Management of acute asthma. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Controlul astmului

Controlul astmului presupune: Simptome minime ziua i noaptea nevoi minime pentru medicaie simptomatic fr exacerbri fr limitarea activitii fizice Parametri ventilometrici normali (VEMS i/sau PEF >80%)

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB

Treapta 1: Astm uor intermitent

2 agoniti de scurt durat inhalatori la cerere

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB

Treapta 2: Terapia preventiv Adugarea de steroizi inhalator 200-800mcg/zi 400mcg este doza iniial uzual

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Treapta 1: Astm uor intermitent

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB
Treapta 3:Terapia adjuvant

1. Agoniti 2 cu durat lung de aciune (ABAL) 2. Controlul simptomatologiei: rspuns bun la ABAL continu ABAL beneficiu ABAL dar control insuficient continu ABAL i creterea dozei de steroizi inhalatori la 800mcg/zi fr rspuns la ABAL oprirea ABAL i creterea dozei de steroizi inhalatori la 800mcg/zi . Dac controlul este insuficient se instituie alte terapii (ex. Antagonitii receptorilor leucotrienelor sau teofilin retard)

Treapta 2: Terapia preventiv

Treapta 1: Astm uor intermitent

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB

Treapta 4: Control persistent diminuat

Considerai: creterea dozei de steroizi inhalatori 2000mcg/zi * adugarea al 4-lea medicament (ex. Antagonitii receptorilor leucotrienelor, teofilin retard, Agoniti 2)

Treapta 3:Terapia adjuvant

Treapta 2: Terapia preventiv

Treapta 1: Astm uor intermitent

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

Managementul n trepte al AB
Treapta 5: Utilizarea continu sau frecvent de steroizi orali Steroid zilnic n doz minim cu control adecvat Doz crescut de steroizi la 2000mcg/zi * Ali principii de tratament diminund utilizarea steroizilor orali Adresarea pacientului ctre specialist

Treapta 4: Control persistent diminuat

Treapta 3:Terapia adjuvant

Treapta 2: Terapia preventiv

Treapta 1: Astm uor intermitent

Doza iniial n concordan cu severitatea bolii

Pharmacological management. Thorax 2003; 58 (Suppl I): i1-i92

3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

= apnee obstructiv n somn (minim 10 pauze repiratorii/or) obezitate i hipoventilaie (sindrom Pickwick)

a.

SAOS i RISCUL CV
Mecanisme intermediare Activare simpatic Sindromul de apnee obstructiv n somn Hipoxemie Reoxigenare Hipercapnie Modificri ale presiunii intratoracice Superficializarea somnului vasoconstricie creterea catecolaminelor tahicardie alterarea variabilitii cardiovasculare Disfuncie endotelial Sres oxidativ vascular Hipercoagulabilitate Tulburri metabolice rezisten la leptin obezitate rezisten la insulin

Riscul cardiovascular Hipertensiune arterial Insuficien cardiac congestiv disfuncie sistolic disfuncie diastolic Aritmii cardiace bradicardie bloc AV fibrilaie atrial Ischemie cardiac boal coronarian ischemic infarct miocardic subdenivelare nocturna de sg. ST angina nocturn Afeciuni cerebrovasculare

3. SINDR. APNEE OBSTRUCTIV N SOMN

b. STRATEGII TERAPEUTICE

Tratament cu CPAP = continuons positive aireway pressure Tratament chirurgical/ deformri nazale, amigdalectomie Tratamentut obezitii Cardiostimularea Aspirin i Statine (inhib markerii inflamaiei)