Prof. Univ. Dr.

Marica Constantin
 Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra
MTB (chimioterapie antituberculoasa)

Decizia administrarii tratamentului –

argumente:
• epidemiologice
• clinice
• radiologice
• examenul microscopic al sputei
 Populatiile micobacteriene
Localizate
• intracelular
• extracelular

Ritm de multiplicare
• rapida
• lenta
• intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB
Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida
• ↓ rapid populatiilor micobacteriene (dispare
contagiozitatea)
• ↓ durata tratamentului
• favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare
lenta/intermitenta
• preventia recidivelor
• contribuie la ↓ duratei trat.
• trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB
Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+
Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB


Administrare medicamentelor
• in priza unica zilnica
• intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)
 Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in
populatiile micobacteriene salbatice (1 la
105-108)
mutant rezistent la 2 antiTB – 1 la 10 10-1013
(mutatii independente intre ele)
leziunile cavitare - 108-109  populatie
micobacteriana insuficienta pentru aparitia
spontana a mutantilor multirezistenti
 Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita – monoterapie
cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala – infectare cu o

tulpina deja rezistenta
Cerinte tratament antituberculos
Asociere de minim trei antituberculoase eficiente
+
Efect bactericid + Efect sterilizant
+
Durata suficienta

Sterilizarea organismului  prevenirea recidivelor
 Medicamente antiTB
De prima linie
• eficienta 
• toxicitate ↓
• utilizate in regimurile standard

De rezerva
• eficienta ↓
• toxicitate 
• utilizate in regimuri individualizate in TB
multichimiorezistenta (MDR)
 Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa
Actioneaza in special pe populatiile
• cu multiplicare rapida
• extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida
Efect sterilizant potent
Activa pe toate populatiile micobacteriene
 INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni

• vindecarea TB cu germeni sensibili
• previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP

 Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida
Efect sterilizant potent
Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH
acid

Asocierea PZM in primele 2 luni de

tratatament permite scaderea duratei la 6 luni
 INH + RMP + PZM
INH INH INH INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP


INH INH INH INH INH INH
IN
H
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
RM
P IN
PZM PZM H
RM
P IN
H
RM
P
 Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest
Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest
Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SM
INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM


INH INH INH INH INH INH

RMP RMP RMP RMP RMP RMP

PZM PZM

EMB/SM EMB/SM
 Dozele medicamentelor antiTB
Administrare
zilnica (6/7 sau 7/7) intermitenta (3/7)
Doza uzuala Doza max. (mg) Doza uzuala Doza max.
(mg/kC/priza) (mg/kC/priza) (mg)

H 5 300 10 600
R 10 600 10 600
Z 30 2000 40 2500
E 25 1500-1600 30 2000
S 20 1000 20 1000
 Principii de tratament antiTB
Asociere de medicamente antiTB active
2 faze
• initiala (intensiva) – reducerea rapida a
populatiei micobacteriene
• de continuare – distrugerea micobacteriilor
restante
Durata tratamentului – lunga (sterilizeaza
organismul + previne recidivele)
Ritm de administrare:
• zilnic/intermitent
• priza unica, a jeun
 Principii de tratament antiTB
H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni)
• vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili
• constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
• protejeaza fata de monorezistenta initiala
 Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri Regim terapeutic
1 TBP BAAR+ (caz INH INH INH INH INH INH
RMP RMP RMP RMP RMP RMP
nou)TBEP severa PZM PZM
EMB/SM
EMB/SM

2 TBP BAAR+ INH INH INH INH INH INH INH INH
(retratament) RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP
PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB
EMB EMB EMB
SM SM

3 TBP BAAR+ cu esecul Individualizat

unui retratament
Evaluarea initiala a pacientului
Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara
Tratamente antiTB anterioare
Alti factori:
• sarcina (H,R,Z,E se pot adm.)
• medicatie concomitenta (anticonceptionale,
anticoagulante orale)
• Boli asociate:
• diabet zaharat
• insuficienta renala cronica
• hepatita cronica
• infectie HIV/SIDA
 Monitorizarea tratamentului

1. Aderenta la tratament

2. Eficienta tratamentului

3. Monitorizarea efectelor adverse

 Aderenta la tratament

DOT (directly observed therapy) – de

electie, mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de

medicamente (HR /HRZ) – impiedica
monoterapia antiTB
 Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica
• scaderea/disparitia febrei
• reducerea/disparitia tusei
• revenirea apetitului alimentar
• cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai

importanta !!!!!
 Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la
sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii
 prelungirea fazei intensive la 3 luni)
Negativarea persistenta in culturi a sputei in
cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul
a 4 luni de tratament
Completarea certa a intregului tratament,
chiar in absenta examenelor bacteriologice
 Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv
(microscopie / cultura) incepand de la
sfarsitul a 4 luni de tratament
Oprirea prematura a tratamentului

Reluarea tratamentului (retratament)

• confirmare bacteriologica obligatorie
• antibiograma obligatorie (suspiciune mare de
chimiorezistenta)
 Monitorizarea efecte adverse
Hepatita medicamentoasa
principalul efect advers
determinata de H, R si/sau Z
mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice
cronice
monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei
cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul
tratamentului
depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica
atitudine: 5x  oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau
foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala
pentru identificarea medicamentului incriminat care
va fi oprit definitiv
 Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
• meningita TB
• pericardita TB
 Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala,
primara

• Tratament chirurgical
– complicatiile TB
– TB cu germeni polichimiorezistenti
Epidemiologia tuberculozei

.
 Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de
raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se
decide initierea trat. antituberculos
 Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa
• cea mai raspandita la om
• cea mai persistenta
Endemie
• infectiozitate redusa
• imunitate relativa - 10% dintre persoanele
infectate fac boala in decursul intregii lor vieti
(max. in primii 2 ani)
• perioada de latenta indelungata
 Tuberculoza în lume -2010
TB este a 7-a cauză de deces la nivel mondial

1/3 din populaţia globului este infectată

>80% pot fi vindecaţi

În 2010 s-au înregistrat 1,45 milioane de decese prin

TB, echivalând cu 3800 de decese/ zi

8,8 milioane de cazuri noi

 Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou
diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000
locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in

comunitate la un moment dat raportat la 100.000
locuitori

Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in

decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Incidenţa TB la nivel mondial în 2010
 Incidenta TB in Europa,
90
1980-2006 – Sursa OMS
78
80

70
TB case notification rate (/100,000)

60

50
41
40

30

20
12
10

Europe (53 countries) East+ Europe (18 countries) European Union (25 countries)

WHO Report 2008, Global Tuberculosis Control:

* CAZURI NOI SI RECIDIVE Surveillance, Planning, Financing.
 Incidenta TB la copii in Romania 1995-2011
%ooo
60

1843 de cazuri

50 48,2
47,3
44,3
42 41,2
40

31,9 32,3 31,6

30,6
30
27,8 28,3 29,6
26,4 26,3 25,3
23,8
21
20 770 de cazuri

10

0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Scaderea incidentei la copii cu 51%

 Mortalitatea TB in Romania 1985-2010
%ooo
14
2662 de cazuri
11,4 11,8
12
11,3
10,6 10,7 10,8
10,5 10,3
10,2 9,6 9,5
10 9,6
8,6
8,2
7,8 7,6
8 7,4
7,3 7,1 6,9
6,9

5,6 1482 de cazuri

6
5,1
4,7
4,5
4,2
4

0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Scaderea mortalitatii cu 36% intre 2002 si 2010

 Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV – cel mai mare factor de risc
pentru progresia infectiei latente spre TB
activa
• Infectati MTB ce se infecteaza HIV – risc de 8-
10% pe an de a face TB activa
• Infectati HIV ce se infecteaza MTB – risc si
mai mare de a face TB activa