Sunteți pe pagina 1din 74

PNEUMONIILE

Clinica Medicina Interna-


Gastroenterologie
SUUB
PNEUMONIILE

 Inflamatia plamanului distal=căi aeriene


terminale,alveole, interstitiu
 Prima cauza de deces dintre bolile
infectioase,
 a 6 cauza de moarte in lume
PNEUMONIILE
Fiziopatologie

 Pneumonia apare cand mecanismele de


aparare nu fac fata atacului bacterian
 Bacteriile patrund in plaman pe 4 cai:
 microaspiratie
 inhalare
 cale sanguina
 extensie directa-rara
PNEUMONIILE
Fiziopatologie

Căi frecvente de inoculare:


I. Aspiratia:
 mec cel mai important

 creste in somn /nivel scazut al constientei

 bacterii aerobe si x10 anaerobe- mici


cantitati de secretie orofaringiene produc
pneumonii
 bacteriile adera la receptorii superficiali
celulari
PNEUMONIILE
Fiziopatologie

II. Inhalare:
 Microbi foarte virulenti

 M tuberculosis

 Virusuri (gripa, hantavirusuri)

 Legionella

 Ciuma

 Antrax
PNEUMONIA
PNEUMOCOCICA
PNEUMONIA
PNEUMOCOCICA
 Cea mai frecventa
STREPTOCOCUS PNEUMONIAE
 -Coc incapsulat gram pozitiv,

 Capsula:PZH complex-variaza in grosime si


compozitie
 Capsula nu se vede in col Gram

 Se recunoste cu o coloratie negativa cu cerneala de


India, albastru de metilen
 Pe agar sange: alfa hemoliza dat PNEUMOLIZINEI
PNEUMONIA
PNEUMOCOCICA

 Virulenta este data de complexul PZH


capsular ( serotipuri) care inhiba
fagocitoza.
 Pn neincapsulat-avirulenti

 Tipurile:

6,14,18,19,23-sugari si copii
1,2,3,5,8-adulti
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Epidemiologia

 In colectivitate boala sporadica in timpul iernii

 epidemii rare la alcoolici, imunodeprimati

 Aspirarea secr orofaring det incapacitate de


clearance al secretiilor

 Vaccinarea (23 serotipuri)


PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Imunologie

Ac anti Cps
Contact cu
( Ig M si Ig G)
pneumococ
la5-10 zile dupa infectie
P. neimunizati,
netratati fagocitoza si omorarea pneum
de catre PMN si M.Alv.

deficit de Ig M, Ig G, Ig A
Mcf din f si spl susceptibili la P.Pn.
mobilizeaza pn
din sange

VINDECARE.

Ac anticps specifici
persista toata viata.
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Patogeneza si patologie

Aspiratia
mat. orofaring
Mec de inducerea inf

Mec de aparare
virulenta microbiana patura de mucus
pn in alveole
escalator ciliar
Material aspirat nociv det atelect
si incap de cl al bact Ig secretorii
Cantit cresc de pneum
reflex epiglotic

PNEUMONIA
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Patologie

 Dilatatie capilara si
 edem in alveole
 Chemotaxic pt PMN
 Alveolele cu lichid-bacteriile prin porii lui Kohn si
in bronhiolele terminale-ariile de contiguitate

 Mecanismele de aparare
-adecvate-infectia se rezolva
-neadecvate-infectia ajunge in pleura si fisuri
interlobare/ condensare
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Topografie:

 P lobara
 P multilobara
 P segmentare
 P parcelare-pneumonita
 BPN-infectia-concentric de la bronhii
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Manifestari clinice

 Variabile (usoare/ rapid letale)

 Debut brusc

 Tuse :
- productiva initial,
-Slab MP cu striatii de singe
-Tardiv(24-48h) groasa, purulenta, ruginie,franc
sanguinolenta
-sputa gelatinoasa cu striatii de sin ge
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Manifestari clinice

 Febra 40°C
 Mialgii

 Tahipnee, resp superficial

 Durere pleuritica

 Anorexie, greata, varsaturi

 Bacteriemie persistenta- frisoane , soc, CID,


detresa respiratorie/ deces
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Examen fizic:

 Transpiratii/Deshidratare
 Hipotensiune
 Tahicardie
 Cianoza
 Confuzie/delir
 Tahipnee
 Foloseste mm resp accesori
 Soc(rar)/ CID
 Netratata:pn lobara-pn multilobara
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Examen fizic:

Auscultatie:
– Suflu tubar
– Raluri crepitante
– Lichid pleural-M vez/vibratii vocale-absente
– Frecatura pleurala localizata
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Examen fizic:

Alte semne
 Ileus paralitic-durere abd,distens,scad zg intest

 Icter usor: hepatita reactiva/ hemoragii


intrapulmonare
 Soc
 Purpura(CID)
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Laborator

 Leucocitoza:2-3xN / alcoolici:N/scazute
 CID -Tr scazute,
-pleomorfism hematii-schistocite,
-TTP,PDF crescute
-hipofibrinogenemie
Hemoculturi
 hipovolemia :Hb,Ht,Na
 BT /citoliza
 Gazele sanguine
 Hipocarbie
 Hipoxemie
 Alcaloza pH>7.4
 Soc franc pH<7.4
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Rx pulmonara

 Neutropenici/ deshidratati/imunodeficienti-normala
 dupa hidratare apare condensarea

 lobara/ scizuri interlobare bombate


 Cazuri severe-pneumonia multilobara
 30%-lichid pleural
Steril/infectat
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
examen bacteriologic
 pacientii asplenici-frotiu PMN-pneumococi
 45%+
 nu se asteapta 18-24 h ptr. hemoculturi

 studii de hibridizare DNA:


 sputa

 necesita nr crescut de bacterii ptr a fi pozitiv

 PCR amplifica DNA pneumococic

 Rez fals +
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Dg diferential

Alti microbi:
– H influenzae: BPCO si fumatori
– Staf auriu:
Comunitare dupa episod de gripa
Infectie nosocomiala frecvent
Abcedeaza frecvent
– Str. Piogenes Dupa scarlatina/ faringita
streptococica
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Dg diferential

Bacilii gram(- ) E Coli, Klebsiella, Proteus


 Pacienti debilitati/institutionalizati
 Pn nososcomiale

Legionella
 Toxicitate sistemica
 Fumatori/lucratori in constructii

 Ag urinar

Pneumonia Tbc
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Dg diferential

CARACTERSTICA PNEUMONIA PNEUMONII


PNEUMOCOCICA VIRALE /
MYCOPLASMA
Debut Brusc Gradat
Frison Frecvent Rar
Febra Mare Mica
Tahicardie Frecvent Rar
Tahipnee Frecvent Rar
Durere toracica Frecvent Rar
Sputa Purulenta Mucoasa
Condensare-lobara/segmentara Frecvent Rar

Lichid pleural Relativ frecvent Rar

Leucocitoza cu PMN Frecvent Rar


PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
COMPLICATII

PULMONARE EXTRAPULMONARE
 Pleurezie parapn  Meningita

 Abcesul pulmonar  Abces cerebral

 Empiemul-15-25%  Pericardita
 Endocardita
drenaj
 Bronsiectazii  Artrita

 Atelectazie  Peritonita

 Rezolutia lenta  Conjunctivita piogenica


 Otita medie
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Tratament

 Cat mai rapid inceput


 Nu se asteapta culturile
 Tratament empiric
 3 zile de afebrilitate
 Febra persistenta dupa 4-5 zile:
 Empiem pleural/Alte complicatii
 Febra medicamentoasa
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Tratament empiric
<40ani MACROLID sau TETRACICLINA

>60 ani /cu CEFALOSP de gen II sau


TSM sau
comorbiditate
AUGUMENTIN +MACROLID
sau
FLUOROCHINOLONE –GATI/MOXI

Internat CEFOLASP II / III sau


 INHIBITOR DE BETALACTAMAZA + MACROLID

Internat sau CEFALOSP III sau


sever(ATI)  echivalente ANTIPSEUDOMONALE(Imipenem,cipro)
+AMINOGLICOZID
+MACROLID
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Prognostic

 Netratati-25% mortalitate
 Tratati<5%
 Factori de prognostic prost:
– Bacteriemia
– Neutropenia / asplenismul
– Multilobara
– Boli asociate
– Extremele de varsta
– Socul
– Tipul 3
– Rezistenta la antibiotice
– Intarzierea terapiei
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Profilaxia

 Oprirea fumatului
 Vaccinarea:

– 23 serotipuri
– La cei peste 65 ani
– Boli cronice
– Protectie 5 ani
– V antigripala>50 ani
PNEUMONIA STAFILOCOCICA

STAF. COAGULAZO NEG STAF. COAGULAZO POZ


 S.epidermidis/S.saprofiticus  S.aureus
 Pneumonii nosocomiale  Inf grave
 Endocardita  Pneum comunit (3%din pn)
 Pneum nosocom (20%din)
 Institutionalizati(30%din)
PNEUMONIA STAFILOCOCICA

 Dupa epidemii de gripa


 Extremele varstei
 Examen fizic-pneumonie lobara/ BPN
 Stare gen toxica cu frisoane/ febra hectica
 Soc si embolii septice la distanta
 Abces pulmonar-piopneumotorax
 Necroza;caviteaza
 Chiste aeriene-pneumatocele-copii
PNEUMONIA STAFILOCOCICA

 Rezist la penicil/meticilina
 Tratament:
– Nafcilina 6-8g
– Oxacilina 2g iv la 4 ore
– Vancomicina-pt meticilino-rezist
 Raspunsul este lent-14 zile de afebrilitate
pina la o luna de tratam
 Mortalitate 40-50%
PNEUMONIA STREPTOCOCCICA

 Dupa faringita streptococica/gripa


 Stare toxica,frisoane, FH,
 Lichid pleural(bilateral) rapid
 Afectarea vv. limfatice:opacitati liniare
 Forma:Lobara/BP
 Penicilina 2-4 mil U la 4 ore
PNEUMONIILE DETERMINATE DE
GERMENI GRAM NEGATIVI

 Haemophilus influenzae COMUN IT / NOSOCOM

 Klebsiella pneumonie
 Pseudomonas aeruginosa
NOSOCOM
 Alti Gram(-) E coli, Proteus
HAEMOPHILUS INFLUENZAE

H.I. incapsulat H.I. neincapsulat=netipabil

 Tip B/vaccin  Pneumonia la adulti


 Menigita/pneum la  Exacerb la BPCO
copii<5 ani  aspiratie-80%pers sanat
HAEMOPHILUS INFLUENZAE

 Greu de distins de Pneumonia


pneumococicca:
 Fumator/diabetic
 Tratament:
– Ampicilina rezistenta-secr betalactam
– Macrolide recente
– Chinolone/cefalospII/III
– Imipenem
Vaccinare pt cel tipabil
KLEBSIELLA PNEUMONIE-pneumonia
Friedlander-bacil G-

 5% din pn comunitare/pn nosocom


 In nasofarige mai ales la Alcoolici, diabetici,cardiaci,
pulmonari,ventilati
 Afectare lobara lob sup dr sau segm post din lobul inf /BP
 Rx: scizuri bombate
 Evolutie subacuta Abcedare /cicatrizare severa/cronicizare

 Chinolone/ CF IV(cefepim)+AG
14 zile dupa defervescenta
 Mortalitate peste 50%
E coli, Proteus

 spitalizati/ventilati/primesc ATB
 Lobii inferiori, bilateral-BP
 Abcedeaza frecv
 Rolul stomacului-creste pH gastric-creste nr de Gram
neg
 CefalospII/III/IV+AG/chinolone/IMP
Pseudomonas aeruginosa

PN PRIMARA PN BACTERIEMICA
(nebacteriemici)
 aspiratie  Neutropenie
 ATI /comorbiditate  Rx BPN necrotizanta-
 Rx: abcese
– BPN  Beta lactam
– lichid pleural- antipseudom iv
frecvent (cefexim/ piperacilin-
tazobactam/
– empiem carbapenem) + FCH
sau
 Beta lactam
antipseudom iv + ML iv
+ AG
INFECTIA CU LEGIONELLA

 2 sindr clinice:
– Boala legionarilor- Pneumonie
– FEBRA PONTIAC -acuta, autolimitata
 Creste in apa/aer conditionat, sauna,
dusuri,
Pneumonia din boala legionarilor

 Manifestari severe -ingrijire in ATI


 Febra mare/Tuse neproduct/product/sang rar
purulenta /Diaree
 Neutrofile crescute fara microbi in sputa
 Hiponatremie<131mEq/l
 Rx:
BPN si afectare multilobara, lichid pleural
 Nu raspund la betalactamine si AG
 Apare in locuri cu apa potabila contaminata
Pneumonia din boala legionarilor

 Col Gram a sputei:


- leucocite fara microbi
-Cand sunt vizibili sunt mici, pleomorfi, bacili G-
 Cultura:
– Coloniile cresc 3-5 zile
 Anticorpi cresc de 4 ori/la un titru -1:128
 Antigen urinar
-Rapid, ieftin,usor de realizat
Pneumonia din boala legionarilor

De electie
 macrolide:azitromicina 5-10 zile sau
 chinolone
 Eritromicina- Ef secund
– Ototoxic
– gastro-intestinale
 terapie iv /Terapie orala ulter
 10-14 zile- 21
 Mortalitate
-80% imunosupresati si netratati
-La imunocompetenti si tratati mortalitate 10%/
PNEUMONIILE NEBACTERIENE

Bacterii atipice Virusuri Fungi/Protozoare


Mycoplasma gripale si paragripale pneumocystis carini-
pneumoniae sincitial respirator jiroveci
Coxiela adenovirusi histoplasmoza
burnetii(febra Q) rujeola
Chlamidia
varicelo-zosterian
pneumoniae
CMV
Chlamidia psitacci
PNEUMONIILE NEBACTERIENE
Anatomopatologie

 Teoretic alveolele nu au exudat


 Leziunile pulmonare sunt lobulare,
segmentare, lobare, difuze
 examen fizic sarac
 Sputa-putine leucocite, hematii
 Nr leucocite-normal
PNEUMONIILE NEBACTERIENE
Examenul radiologic

 Intre 2-4 zile


 umbra hilifuga-sticla mata
 Cordoane neregulate de la hil la
periferie
 Rar lichid pleural
PNEUMONIILE NEBACTERIENE
Dg pozitiv

 Febra/ tuse/ Rx
 Absenta leucocitozei si sdr de
condensare
 Prognostic bun(1% mor) cu exceptia
gripei si ornitozei
PNEUMONIILE NEBACTERIENE
Dg diferential
Dg etiologic

Dg diferential
 Pneumonii bacteriene
 Tbc pulmonar
Dg etiologic
 50% cazuri
 Ancheta epidemiologica
 Laborator-izolarea virusului/r de
imunitate
MYCOPLASMA PNEUMONIAE

 Cel mai mic organism viu cunoscut-


prokariote inconjurate de mb plasm
 Lipsa peretelui celular determina
pleomorfism celular si rez la CF/peniciline
 MP evoca auto-ac IgM care aglutineaza
hematiile umane la 4°C-anemia
MYCOPLASMA PNEUMONIAE

 Copii si tineri<35 ani


 Apare sporadic/ epidemii
 Incubatie 2-3 saptamani
 Tropism pt tract respirator:
– Superior:70-80% TB
– Inferior 10%
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Manifestari clinice

 Febra, cefalee, tuse uscata, sputa


mucoasa/striatii sanguine
 Stare generala relativ buna
 Faringita
 Miringita buloasa<5%
 Lipsa sdr de condensare; lichid
pleural<20%
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
Diagnostic

 Leucocitoza usoara
 Col gram a sputei-leucocite fara microbi
 Rg pulmonara:
– Infiltrate liniare uni/bilaterale in lobii inferiori
 Crioaglutininele >1/32 primele 10 zile
 Test fixare complement-mai specific
MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Complicatii:
Apar prin mecanisme imune

 Eruptii cutanate(MP,EN)
 Hemoliza intravasculara si coagulopatii
 Neurologice(ME,Guillain Barré, ataxie
cerebeloasa, psihoza)
 Miocardita, pericardita
MYCOPLASMA PNEUMONIAE

Tratament:
 Traheobronsita nu necesita tratament AB

 Pneumonie 14-21 zile:


 Tetracicline:doxi 100 mgX2/zi
 Eritromicina:500 mgX4/zi
 Claritromicina 100 mgX2/zi
 Azitromicina 500mg/zi
 Levo 500mg/zi
 Gati 400mg/zi
 Moxifloxacina 400mg/zi
CHLAMYDIA PNEUMONIAE

 Tineri:TB si pneumonie
 crup adult
 Batranii: spitalizare si suport respirator
 Trat
eritro/tetra 2g/zi 10-14zile sau
levofloxacin
PNEUMONIA ORNITOZICA
Infectia cu chlamydia psittaci
 contact cu pasari-papagali
 Febra, frisoane,cefalee, fotofobie, redoare de
ceafa(meningita?),tuse ucata
 Sputa redusa /striatii de sange
 Crepitatii fine localizate sau difuze
 Rx; umbre discrete (un singur segment)
 Reactia de fixare a C>1/16
 Tetra 500mg la 6 ore 21 zile
FEBRA Q
Infectia cu Coxiella burnetii

 mic germen Gram-Zoonoza: vite,oi,iezi


 Boala profesionala
Manifestari clinice:
 Boala sistemica(cefalee, mialgii)
 Pneumonie/ hepatita/ endocardita/

Dg pozitiv : fixarea C creste de 4x titrul ac

Tratament:
 doxiciclina 100 mgX2/zi /chinolone
 14 zile
PNEUMONIA GRIPALA

 virusurile gripale A/B- epidemii-A- 2X/an/ 2-3ani


 Virulenta mare
 Clinic/Complicatii

 Gripa aviara- tulpina de vA-H5N1-pasari salbat


-H-K ’97
-transm interumana?
-insuf resp severa/mortalit ridicata>30%
- inhibitor de neuraminidaza- OSELTAMIVIR SI
ZANAMIVIR
PNEUMONIA GRIPALA

caracter PN GRIPALA PRIMARA PN BACTERIANA DE


SUPRAINFECTIE
Debut Precoce,rapid progresiv La cateva zile dupa
debutul gripei
Ex fizic si Infiltrate difuze Sdr de condensare
Rx
Sputa Sanguinolenta Purulenta
Bacterii si leucocite rare Bacterii si leuc num
neutrofile Normale/leucopenie cu Limfocitoza >15.000/mm³ cu
PMN

Prognostic Mortalitate mare Relativ bun


Tratament inhibitor
de neuraminidaza- Raspunde la ATB
OSELTAMIVIR SI ZANAMIVIR –A/B
AMANTADINA/RIMANTIDINA-A

Vaccinare
SDR RESPIRATOR ACUT SEVER
SARS

 Coronavirus
 Cazul initial- Guandong
 Contagios si rapid progresiv
 Febra/ frisoane/ tuse uscata
 Rx: infiltrate alveolare
 Insuf respiratorie severa
 Terapie intensiva:23%
 Nu exista terapie specifica sau vaccin
HANTAVIRUSURI:

 Virusul Sin Nombre(soarecele de cerbi)


 Virusul Black Creek Canal
 Virusul Bayou
 prodrom boala
virala/cefalee/mialgii/febra
 apar tahipnee si hipotensiune
 edem interstitial/edem alveolar bilateral
 Deces 30-40% prin IR
 Trat :intubatie, trat soc
PNEUMONIA LA PACIENTI
IMUNODEFICITARI
DEFECT AFECTIUNEA ETIOLOG PN
Neutropenia Leucemii/chimioterapie Gneg/staf/candida
Chemotaxis DZ Staf/ Gneg
Disf LfT Corticoterap Micobact/ vir/
Fungi oport

Disf LfT SIDA Pneumocistis/toxo


plasma/ CMV/
fungi oport

Disf LfB Mielom multiplu Pneumococ/haem


ophilus
PNEUMOCYSTIS CARINII

 Unicelular, motil/Fung
 Maj copiiilor(3-4 ani) infectati-clinic silentios
 Cea mai frecv in AIDS-inf latenta redesteptata
 tuse uscata/febra/tahipnee/insuf respiratorie
 Rg pulmonara:
– Normala
– Infiltrate alv bilateral
– Geam mat
 Ex sputa-col Giemsa/ argentica:trofozoitii de PC
 Lavaj bronhoalveolar
 Ex microscopic de tesut pulmonar
PNEUMOCYSTIS CARINII
TRATAMENT
– Cotrimoxazol>4ori doza N (3 saptamani)
efecte sec
– Pentamidina iv-f toxica/
dabsona/clindamicina/primaquina

– Profilactic:
 TMP-SMX 1 tb po
 Pentamidina 300mg prin inhalare lunara
PNEUMONIA
COMUNITARA vs NOSOCOMIALA

 Apar la persoane  Apare la pacienti


care nu au nici un internati la cel putin
contact cu institutiile 48h de la internare
medicale
 Pneumococ/haemop  Gneg/stafilococ/bact
hilus/atipica rezist
 Progn bun  Progn prost
ETIOLOGIA PNEUMONIILOR
COMUNITARE LA ADULT

<60 /fara factori Pneumococ

Mycoplasma
agravanti Chlamidia

Haemophilus

Virusuri

>60ani/factori Pneumococ

Haemophilus
agravanti Chlamidia

Moraxella

Virusuri+bacterii

Mycoplasma
FACTORI AGRAVANTI
implicati in dg etiologic
Risc crescut de Alcoolism

pneumococ rezistent AB recent<3luni


Imunosupresie

Comorbiditati

Risc crescut de G neg AB recent<3luni

Afect cardiopulmonare

institutionalizat

Risc crescut de AB recent>7z/luna


Pseudomonas Corticost

Malnutr
ETIOLOGIA PNEUMONIILOR
COMUNITARE LA COPII

Nastere-3 sapt Listeriamonocitogenes


Bacili Gneg

CMV

3 sapt-4 ani Pneumococ

Virusi

Bordetella

Mycoplasma

4-15 ani Pneumococ

Mycoplasma

Chlamidia
SCORUL DE RISC IN
PNEUMONII COMUNITARE

factor scor Factor scor Factor scor

Varsta F ani mental 20 pH 7.35 30


Varsta B ani-10 FR 20 Uree>30mg 20
Instutional 10 TA 20 Na<130mEq 20
Neoplasm 30 T 15 Glic>250mg 10
B hep 20 AV 10 Ht>30 10
IC 10 Pa0<60 10
B cerebr 10 Rev pl 10
B ren 10
SCORUL DE RISC IN
PNEUMONII COMUNITARE

puncte mortalitat recomand

<70 1% Nu se intern
70-90 <5% Nu se intern
90-130 5-15% Internare
>130 >15% Internare
ETIOLOGIA PNEUMONIILOR
NOSOCOMIALE LA ADULT
Pacienti internati fara fact Stafilococ aur.
agravanti/cu factori agravanti- G Neg
nu ATI -Haemophilus
-Klebsiella
germ rezistenti

Pacienti internati in ATI Pseudomonas

Fungi

Serratia

Acinetobacter
FACTORI DE RISC AI
PNEUMONIILOR NOSOCOMIALE
LA ADULT

 intubatia traheala cu ventilatie mec-23%


 Ab recent
 Profilax gastr de stres
 IC/ IH/ IRen/ IR
 Postop:->70ani
-chir abd/toracica
-status fct
SCORUL DE RISC IN
PNEUMONII NOSOCOMIALE

factor scor factor scor


t<38.4 0 Infiltr difuz 1
t<38.9 1 Condens rx 2
t>39 2 Progresie rx 2
L<11mii 0 Bact in aspirat 1
L>11mii 1 >6 pneum
Secr trah nepurul 1 nosocom
Secr trah purul 2
ARDS 0
Fara ARDS 2
PROFILAXIA PNEUMONIILOR
NOSOCOMIALE

 Ventilatia neinvaziva cu pres continua poz


 Pozitia mai ridicata a pacientului
 Aspiratia continua a secr subglotice
 Decontaminarea selectiva a orofaringelui-
genta/colistin/vanco local