Sunteți pe pagina 1din 55

LICHIDELE PLEURALE

• Pleura parietala: circulatia arteriala si venoasa sistemica

( art. intercostale, a. mamara interna


a. frenice)
nervi intercostali (senzoriali)
• Pleura viscerala: art. pulmonare,
gg. mediastin post, gg.hilari

fara inervatie senzoriala


• 5-15ml lichid pleural
• 0.01ml/kg/h
• 1,5 g proteine/dl

• 4500 celule/ml:
mezoteliale, monocite,
limfocite, granulocite
(rare)
L
P - capilarele pleurei
L
parietale,
E
U - capilarele pleurei
viscerale
R
A - cavitatea peritoneala
L
• Transudate
- modificari hemodinamice:
- pres hidrostatica capilara↑,
- pres osmotica ↓
• Exudate
- permeabilitate capilara ↑
- scaderea drenajului limfatic pleural
(20 ×N)
Diagnostic
Clinic: durere (intercostala, umar)
tuse
dispnee
Frecatura pleurala
Sindrom lichidian (> 500 ml)
vol mic: 3-4 cm post. la baza
hemitorace
800 – 1200 ml: varf omoplat, sp.
Traube
1700 ml: spina scapulei
2 l: ant. sp II i.c., deplasare mediastin
Ex. radiologic
Radiografia toracica: frontala, laterala, oblic
– 75 ml :obliterarea sinusului costofrenic post;
– 175 ml: obliterarea sinusului costofrenic lateral
– 1000ml: ant coasta a IV-a
– masive : hemitorace ,deplaseaza mediastinul
– In decubit: > 175 ml lichid
mici: grosime 1,5 cm
moderate: 1,5 – 4,5 cm
mari > 4,5 cm
• Vasele pl sunt vizi-
bile prin opacitatea
lichidiana

• Bronhogramele
aeriene sunt absente

• P. mari deplaseaza
mediastinul
COLECTIILE INCHISTATE
Interlobara: incidenta de profil: opacitate
fuziforma oblica sus/jos - ext/int

Diafragmatica : >2cm de bula de aer a S

Mediastinala : supra si infrahilar, ant si


post
• suprafata opacitatii este
neteda

• unghiurile interfetei intre


opac. pleurala si perete
toracic sunt obtuze

• continutul este omogen


ECOGRAFIA TORACICA
colectii inchistate
ghidaj toracenteza
TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA TORACICA
• Dg cant mici de lichid pleural
• Masoara grosimea pleurei
• Distinge empiemul de abcesul pulmonar
• Localizeaza si caracterizeaza compozitia lichide pl.
• Identifica fistule bronho pleurale periferice
• Pneumotorax mic
• Procese pulmonare subiacente
RMN
Diagnosticul lichidelor pleurale
Caracterizeaza continutul lichidelor
Diagnosticul tumorilor pleurale
Invazia perete toracic

TORACENTEZA • hematom
Diagnostica :lichid >1cm Rx • pneumotorax
Evacuatorie (necesitate);
•hemotorax,empiem
- dispnee
- tendinta la inchistare • punctia ficat,splina
- spatiul II i.c. anterior • embolia gazoasa
EXAMENUL MACROSCOPIC
Ex. biochimic al lichidului
Criteriile Light: prot pl/prot ser>0,5
LDH pl/ LDH ser >0,6
LDH pl>2/3 LDH ser
Prot pleurale : 3g/dl (1016) - pseudoexudat:
- colest pl > 45mg/dl;
E
- col pl/col ser >0,3 X
U
- gradient prot serice - prot pl <3.1g/dl D
A
- Gradient alb serica – alb pl <1,2 mg/dl T
Glucoza
- 40 mg/dl: infectii, neoplasme
- 20 mg/dl: artrita reumatoida, LED
Amilaze
- pancreatita acuta, cronica
- ruptura de esofag
- pleurezii maligne
- rar: pneumonii, sarcina ect. rupta
pH
- <7,3 – drenaj chirurgical al spatiului pleural
Ex. citologic
Hematii: - serosanguinolent 5000-10000/mm3
- hemoragic: >100000/mm3
- accident punctie (col Wright)

- neoplasm, embolie pl, traumatisme


Leucocite - Neutrofile: infectii pleurale (empiem)
Insuf cardiaca: emb. pulmonara
- Limfocite (>50%) TBC, neoplasme
- Eozinofile (>10%): aer sau sange, infectii
fungice sau parazitare, medicamente, EP,
parapneumonice
- Plasmocite: mielom
- Cel mezot : exclude TBC, cel. neoplazice
Ex. bacteriologic
Frotiu : colorat Gram, Ziehl –Nielsen
Culturi: aerobe, anaerobe, speciale:Lowenstein-
Jensen, Middlebrook 7H10 (CO2).
Teste suplimentare
Celule lupice
Complementul
Lipidele : trigliceride > 110 mg/dl
colesterol
Biopsia pleurala
Citologie: 50-80% TBC, 40-75% neoplasm
Culturi : 90-95% TBC
TRANSUDATE
• Insuficienta cardiaca ( pro BNP >1500 pg/ml)
• Ciroza (hidrotorax hepatic: 5% din cirotici cu ascita :
• Embolia pulmonara (infarct pulmonar);
• Sindromul nefrotic
• Mixedem : ascita,revarsat pericardic, revarsat pleural
• Urinotorax (rar)
• Sd. Meigs
• Atelectazia pulmonara

• Dializa peritoneala
• Obstructia venei cave superioare
EXUDATE PLEURALE
Neoplasme Boli gastrointestinale
- metastaze - perforatia esofagului
- mezoteliom - boli pancreatice
Infectii - abcese intraabdominale
- bacteriene - hernia diafragmatica
- TBC - post scleroterapie varice esofag
- fungice - dupa chir. abd, transpl. hepatic
- virale Boli de colagen
- parazitare - artrita reumatoida
Embolie pulmonara - LED
Post bypass coronarian - medicamente ce induc LED
Expunere la azbest - limfadenopatia imunoblastica
Hiperstimulare ovariana - Sd. Sjogren
Sd unghiilor galbene - Granulomatoza Wegener
- Sd. Churg-Strauss
Uremia,
Medicamente
Sarcoidoza
- nitrofurantoin
Post iradiere,
- methisergyde
Sd. post lez cardiace
- bromcriptina
- amiodarona, procarbazina.
90%: rezultatul a 5 boli:

- 36% Insuficienta cardiaca;


- 22% Pneumonia;
- 14% Neoplasmele;
- 11% Embolism pulmonar;
- 7% Afectiuni virale.
Pleurezia tuberculoasa

Cea mai frecventa cauza de exudat pl.


Reactie de hipersensibilitate a spatiului pl. la proteinele
tuberculoase (mec. imunoalergic - fenomen Koch)
Inf pulmonara sau gg. traheobronsici
Raspandirea inflmatiei pulmonare sau penetrarea BK in sp. pl.
Clinic: febra, scadere ponderala, dispnee, durere pleuritica
Ex. lichid: exudat uneori hemoragic, prot >50%din cele serice,
glucoza <60mg/dl, pH < 7,2, Leuc: 500-6500/μL cu PMN initial
Ex. lichid: adenosin deaminaza>45 UI/l, γ interferon >140pg/ml,
PCR pt ADN TBC pozitiv, limfocite mici
Pleurezia tuberculoasa
Dg. culturi lichid pleural (44%), ex. citologic si
culturi biopsie pleurala (79-90%), toracoscopie
Empiem pleural : complicatie mai rara, ruptura
cavernelor in spatiul pleural
Fistula bronho-pleurala – hidropneumotorax
Lichid pleural purulent cu numar crescut de
limfocite
Frotiu si culturile l. pleural, de obicei +
Drenaj pleural, fibroza pleurala, decorticare
TUBERCULOSTATICE DE PRIMA LINIE

Medicament Zilnic (5-7/7) Intermitent 2/7- 3/7


ISONIAZIDA (HIN) 5 mg/Kg,300mg 15mg/kg, 900mg

RIFAMPICINA 10mg/kg,600mg 10mg/kg, 600mg


(RIF)
RIFABUTINA 5mg/kg, 300mg 5mg/kg,300mg

PYRAZINAMIDA 20-25mg/kg 30 – 40 mg/Kg max-


(PZN) (max - 2g) 3g
ETHAMBUTOL 15 -20mg/kg 25 – 30 mg/kg
(EMB)
FAZA INITIALA : HIN+RIF+PZN+EMB (5/7) - 2 luni sau 5/7 2saptamani si
2-3/7 – 6 saptamani;
FAZA DE INTRETINERE: HIN +RIF (2-3/7)- 4 luni;
Corticoterapie (discutabila): 40 mg/zi - 7 zile, scade treptat
EXUDATE PARAPNEUNONICE
40% din pneumonii- exudate parapneumonice
3 categorii:
- simple (necomplicate)-exudat liber, steril ,
se rezolva cu tratamentul AB al pneumoniei
- empiem : infectia sp. pleural ( germeni –
frotiu sau culturi – drenaj pleural
- complicate: cantitativ mai mari cu manifes-
tari evidente de inflamtie: glucoza ↓, pH↓,
Inchistare – “ coaja” fibropurulenta – drenaj (?}
EXUDATE PARAPNEUMONICE

Infectii pulmonare: pneumonii, abces pl, bronsi-


ectazii,
Empiem :35% nosocomiale: anaerobi, Gr (- ),
stafilococ
Aerobi: febra, expectoratie, durere pleuritica,
leucocitoza
Anaerobe: subacut, scadere ponderala,
leucocitoza minima, anemie, cond. de
aspiratie
REVARSAT PARAPNEUMONIC

Rx : - l. inchistat (decubit lateral, CT, Ecografie


Toracenteza caracteristici:
- aspect macroscopic (serocitrin, puroi)
- biochimic: glucoza, pH;
- citologie :PMN, eozinofile
- ex. bacteriologic: frotiu, culturi
Prognostic prost:
- lichid inchistat
- pH <7,2, glucoza <3,3mmol/l (<60mg/dl)
- frotiu sau culturi pozitive
- puroi
TORACOSTOMIA IN PLEUREZII PARAPNEUMONICE

• Criterii radiologice:
- lichid pleural inchistat;
- lichid pleural >1/2 hemitorace;
- imagine hidro-aerica pleurala.
• Criterii microbiologice:
- lichid purulent;
- frotiu pozitiv pt.microorganisme;
- culturi pozitive ale lichidului pleural.
• Criterii chimice:
- pH pleural<7,2
- glucoza pleurala<60mg/dl, LDH > 1000 U/ml
DRENAJ PLEURAL
TORACOSTOMIA - tub dren sp 5-6 LAM-
drenaj (sifonaj apa)
- Trombolitice: streptokinaza 250.000U,
urokinaza -100.000 U in 50-100 ml sol
salina.
- Drenaj <100ml/zi – se scoate tubul;
Toracoscopia - ruperea aderentelor
Toracotomia - decorticarea pleurala
Pleurezii virale

exudate fara etiologie (20%)


se rezolva spontan, fara sechele

Pleurezia post embolie pulmonara


Conditii favorizante
Clinic: dispnee
Exudat sau transudat : eozinofile, cel mezoteliale
CT spirala, Arteriografia pulmonara
Trat. anticoagulant
PLEUREZII DIN BOLI DE COLAGEN
ARTRITA REUMATOIDA
- revarsat pl cronic (psudochilotorax)
- exudat, glucoza <20mg/dl, colesterol
- localizarea nodulilor reumatoizi in pleura
LES
- pleurezie bilaterala recidivanta, pericardita
- FAN, Ac-AND(ser), cel lupice (l.pleural)
POLIARTERITA NODOASA
- fibroza reticulara, noduli, infarct pulmonar,
infiltrate, revarsat pleural.
- episoade de astm
Pleurezia neoplazica

Cauza frecventa de exudat la persoane >60 ani


75%: carcinom pulmonar, mamar, limfoame
Caracteristici: aspect hemoragic, refacere rapida
(<1 saptamana)
Ex lichid: exudat, glucoza scazuta, ex. citologic :cel
neoplazice
Toracosopie
Biopsie pleurala
Tratament simptomatic: drenaj pleural
Pleurodezie: - Talc: RA - febra, insuf.resp.
(Tub, toracoscopie) - Doxiciclina,
- Bleomicina ;
- ▪ Cateter pleural cronic - drenaj in container
vacuum (Denver PleurX)
▪ Sunt pleuroperitoneal;
▪ Pleurectomie sau ablatie pleurala (pleurodezie
ineficienta) - chirurgie toracica.
▪ Chemoterapie si radioterapie: limfom, carcinom
pl.cu cel mici
Mezoteliom
- Tumora primara cu punct de plecare cel mezo-
teliale
MEZOTELOPM

80% -T. pleurale, 20% T. peritoneale


¾ - M. difuze (maligne), ¼ M localizate
(benigne)
60-80% M. maligne expunere la asbest –
20-40 ani anterior
Debutul simptomelor la varsta de 60 ani
Dispnee , durere toracica, scadere
ponderala
Clinic: matitate, MV diminuat, hipocratism
- L pleural : exudat hemoragic, (hialuronidaza),
toracoscopie, biopsie pleurala; - forma histologica
epiteliala si fibroasa (sarcom)
- Rx : ingrosare pleurala neregulata, revarsat pleural
unilateral,; scolioza spre leziunea pleurala
Evolutie locala: pericard, mediastin, pleura
contralaterala, perete toracic, meta abdominale
- Sd vena cava sup, Sd. Horner, manifest. para
neoplazice:trombocitoza, A. hemolitica, Trb migratorie
- Mezotelina serica - marker tumoral dg si de
monitorizare;
-PET – distinge formele benigne de cele maligne;
Neoplasm incurabil;

- Chirurgie, Radioterapie, Chemoterapie (fara succes)

-Paleativ : durere (radioterapie), analgetice opioide, cateter


epidural;

- Drenaj pleural

- Pleurodesie, pleurectomie

- Supravietuire: 4-16 luni.


Chilotorax
Acumularea limfei in spatiul pleural
Etiologie: - leziuni traumatice ale canalului toracic
- tumori mediastinale
- malformatii ale canalului toracic (fistule)
- tromboza venei subclaviculare stg
- anevrismul aortei toracice
Revarsat pleural masiv – dispnee
Ex.lichid: lactescent, trigliceride >110mg/dl (1,2 mmol/l)
Limfangiograma, CT toracic
Tratament conservator: aliment. parenterala, nu toracen-
teze repetate (denutritie, imunodepresie); octreotide
Sunt pleuroperitoneal, ligatura chirurgicala canal limfatic
S. UNGHIILOR GALBENE

• exudat pleural cronic

• limfedem

• unghii galbene distrofice

• tulburari in drenajul limfatic


HEMOTORAX

Etiologie
- traumatisme
- ruptura vaselor toracice ( ruptura de aorta)
- tumori mediastinale
Lichid pleural: hemoragic Ht > 50% din sg periferic
Tub de dren : hemoragie > 200 ml/h chirurgie
toracica (sutura vasculara)
PNEUMOTORAX
Patrunderea aerului in spatiul pleural
Generalizat, localizat
Deschis, inchis, valvular (in tensiune)-
presiune pozitiva intrapleurala in tot ciclul
respirator
Forme: P. spontan primar (fara lez pl ant,
fara traumatisme); P. spontan secundar (lez
pl ant); P. traumatic (lez toracice penetrante
sau nepanetrante) P. in tensiune
Clinic: durere, dispnee; (sonotitate ↑, VV ↓, miscari
resp.↓).
Oximetrie (hipoxemie,alcaloza), EKG (P.stg)
Rx pl: transparenta fara desen brohovascular intre
plaman si perete toracic, pleura viscerala vizibila
• P. spontan primar:
- ruptura chistelor aeriene apicale
- fumatori
- ½ au recidive
- aspiratia simpla ac - valve Heimlich,
- toracoscopia: capsarea chistelor, pleurodezie
• P. spontan secundar:
- BPOC, astm, fibroza pl, pneumonii, abcese,
neoplasm
- insuficienta respiratorie frecventa
- toracostomie si instilarea agent sclerozant
- persistenta aer (> 3 zile toracostomie),
toracoscopie cu rezectia lez. pulmonare si ple-
urodezie
• P. traumatic
- traumatisme toracice ne/penetrante
- toracostomie, aspirarea aerului
- hemopneumotorax: 2 tuburi: sup. aer, inf. sange
• P. iatrogen
- toracenteza,aspirarea transtoracica,
cateter venos central, ventilatia mecanica
- obsevatia, O2, toracostomia.
• P. in tensiune
- Clinic: dispnee, anxietate, cianoza, FR↑
FC↑, hTA, emf.mediastinal
- Rx: hemitorace largit,
aplatizarea diafragm, coborarea
ficatului
deplasarea mediastinului (cord)
- Urgenta medicala: insuf respiratorie, sincopa
(debit cardiac redus)
- Ac in sp. i.c. II anterior , tub toracostomie
Complicatii:
- aer in pleura ( lez pulmonara, cateter)
- absenta reexpansiunii pl: obstructie bronsica,
incorsetare pl;
- EPA - reexpansiune (colaps pl >2zile);