COMPRESIUNILE LENTE ALE MADUVEI

1. TUMORILE INTRASPINALE
Clasificare
Origine:
Primare vezi mai jos
Secundare (Mts)
- origine: diseminarea hematogena de embolii tumorale, difuziune prin plexurile venoase
perirahidiene, propagare directa a tumorilor capului si gatului (aici nu mai vorbim de
mts), infiltratie paravertebrala directa
- 5-10% din cei cu tumori sistemice au mts spinale
- coloana vertebrala este cea mai frecventa localizare a mts. osoase (pana la 75%)
- topografie 94-98% extradural, 0,5-3,4% intramedular
- mts. simptomatice toracal>lombar>cervical
- tumora primara: frecvent bronsica, mamara, prostatica, renala

Localizare anatomica (%date pt. spital generalist) :

Intramedulare in interiorul maduvei, cu invazia+distrugerea tracturilor si a s.
cenusii 5%
- Invadeaza, dar si comprima, distorsioneaza structurile nervoase;
determina ocuparea spatiului perimedular -> LCR devine izolat/ loculat -> sdr. Froin
( LCR xantocrom si coagulabil ) , modificari mielogf. (intreruperea circ. subst. de
contrast in spatiul subarahnoidian ) si MRI
- Asociate cu siringomielia
Primare similare histologic cu cele cerebrale, difera doar
repartitia %
Ependimoame multe la niv. filum terminale 60 %
Astrocitoame 25% ; predominant cervical
Oligodendrocitoame mai rar
Non-gliomatoase 10% - lipoame, tumori epidermoide si dermoide, teratoame,
hemangioame, hemangioblastoame (in cadrul bolii von Hippel-Lindau), carcinoame
metastatice
- Hemangiomul cavernos poate determina hematomielie spontana
Secundare frecvent carcinom bronhic
- Dg. MRI +Gd
- Edem important
- Dg. dif. carcinomatoza meningeana, mielopatia postradioterapie, mielopatia
necrotizanta paraN
- TTT(tratament) ineficient, cu exceptia RT(radioterapiei) inceputa inainte de
aparitia paraplegiei
Extramedulare Extradurale cp. vertebrali, tesut epidural - 55% (majoritatea
mts)

1
Primare bgn. osteom, osteoblastom, osteocondrom, tum. cu cel. gigante, chist osos
anevrismal, hemangiom, granulom eozinofilic
Primare mgn. plasmocitom, mielom, chordom, osteosarcom, sarcom Ewing,
chondrosarcom, limfom, histiocitom fibros malign
Secundare carcinom, limfom, mielom; 50%= san, pulmon, prostata
- la copii sarcoame (mai ales Ewing), tumori din cel. germinale, Hodgkin
- cresc din depozite hematogene sau se extind din tumori ale corpilor
vertebrali, tumori paraspinale ce se extind prin foramen intervertebral
- 70% toracice, 20% lombare, 10% cervicale; 30% au mts. multiple -> tb.
imagistica pt. toata maduva
- in 50% sunt prima manifestare a cancerului
- dau dureri caracteristice, in banda, din post. spre ant.; pacientii insa vin de
obicei pt. deficit mot. al MI; tulb. sfincteriene apar tardiv
- dg. Rx anormale in 50% , mai ales in neoplasm de san ;
- MRI pt mts vertebrale - hiposemnal T1 caracteristic
- Intradurale meninge, radacini 40%
Primare
Schwanoame - pot degenera malign
- aspect in sticla de ceasornic, daca se extind prin foramen intervertebral
(sunt inta si extradurale); nu invadeaza tesuturile invecinate
- clinica - durere radiculara; cresc lent si dau simpt. cu luni-ani inaintea dg.
- dg. dif. meningiom, neurofibrom
Meningioame distribuite vertical, mai frecvent toracic (80%); f/b=4/1 (sarcina, neo san
determina crestere mai rapida; celulele tumorale au R(receptori) pt. progesteron
- se dezvolta din celulele invelisului arahnoidian ( nu din dura)
- prognostic excelent, supravietuire > 10 ani ; exceptie cele degenerate
mgn. suprav. 2 ani
- clinica: durere, tulb. senzitivo-motorii si de mers
- dg. : MRI, CT + civ leziune bine definita, ce capteaza contrast omogen,
dural tail, isointensa T1 si T2
- trat. chirurgie rezectie totala > subtotala
- RT daca apar simpt. progresive datorita recidivei, daca chir. este
subtotala sau contraindicata, daca e mgn.; RT stereotaxica pt. lez. < 3 cm
Neurofibroame se dezvolta din celule cu caracteristici ale cel. Schwann, fibroblaste, cel.
perineurale; de obicei la niv. radacinii post. a nv. spinali
- de obicei benign; exceptie : MPNT (Malignant Peripheral Nerve
Tumurs) de novo/ degenerare sarcomatoasa a unui neurofibrom plexiform preexistent
- frecvent toracice; de obicei pleaca dintr-o radacina senzitiva; in general
tum. unica, cu exceptia neurofibromatozei 1
- dau dureri + deficite radiculare
- dg. dif. perineuriomas (f. rare; loc. pe nv. perif. )
- ttt chir. paleativa de decompresie, RT
Altele sarcoame, tumori vasculare, chordoame, tumori epidermoide, dermoide
Secundare
Limfom Hodgkin, leucemii, melanoame, adenocarcinoame mamare, pulmonare, digestive
Rar melanom primar meningean

2
Varsta :
- copii tumori malformative, sarcoame, ganglioneuroame, simpaticoblastoame
- tineri sarcoame, glioame
- adulti neurinoame, meningioame, ependimoame, lipoame
- varstnici meningioame, metastaze

Clinica
- Durere, rigiditate a coloanei vertebrale, urmate de deficit senzitiv sub nivelul dureros,
defici motor si o tulburare vezico-sfincteriana in functie de localizare
(intra/extramedular + nivelul medular ) : deficite spinale + radiculare
Durere accentuata de repaus (posibil prin distensia plx. venos epidural), ameliorata de
ortostatism
Semn Lhermitte in lez. cervicale
Tardiv- retentie urinara cu urinare prin preaplin si paraplegie (in fct. de localizare)
Copii initial asociate cu spasm al musculaturii paravertebrale, urmate tardiv de scolioza
si parapareza spastica
Cele extramedulare compres. radacinilor inaintea compresiei medulare
Cele extramedulare extradurale dureri spinale permanente, ce pot fi radiculare; initial
nu dau deficit neurologic, dar in std. avansate det. mielopatie
Cele intramedulare simptome timp de 6 luni - 3 ani durere spinala axiala, durere
radiculara, deficit senzitivo-motor (afectarea sensib. termo-algice si pastrarea celei
profunde)
Mts. - clinica: dureri 80-93% (local, radicular), parapareza 64-85%, paraplegie 3-19%,
tulburari sfincteriene 50%
orice pacient cu tumora la care apar si rahialgii este suspectat de mts spinala !!

Sindroamele clinice principale:

Sindrom senzitivo-motor de tract spinal
- Determinat mai ales de compresie si mai putin de invazia/distructia tracturilor spinale
- Evolutie - progresiva (ex. zile/sapt.in tum. extradurale) poate fi si mai rapida/lenta
- Initial motor/senzitiv, asimetric
- Daca se face decompresie ameliorare in ordinea inversa a progresiei
simptomatologiei (prima parte afectata isi revine ultima; simptomele senzitive dispar
inaintea celor motorii)
1. Lez. toracice parapareza spastica, initial asimetrica; Cervicale tetrapareza
spastica; Cervicale inalte + foramen magnul vezi sdr. speciale
2. Nivel senzitiv toracic reducerea sensib. pt. durere, temp.; asimetric, incep de
partea cu deficit motor maxim ; rar sdr. Brown-Sequard
3. Semne de cordoane post.
4. VU(vezica urinara) spastica, control voluntar partial apare frecvent odata cu
parapareza ; +/- tulb intestinale

Sindrom spinal radicular dureros

3
- Durere ascutita/surda ce iradiaza distal fata de coloana si este accentuata de stranut,
tuse.
- Se asociaza cu modificari senzitive (parestezii, hipoestezie pt. durere sau atingere),
motorii (crampe, atrofii, fasciculatii, aROT=areflexie) si dureri la nivel spinal.
- Durere la percutia spinoasei corespunzatoare tumorii 50%.
- Modificarile segmentare, mai ales cele senzitive preced cu mai multe luni semnele
compresiei medulare.

Sindrom siringomielic intramedular (sdr. lezional suspendat)

- Pt. tumorile intramedulare nici un simptom nu e specific. Durerea se asociaza mai ales
cu cele de filum terminale ; Ependimomul si astrocitomul dau frecvent sindrom senzitivo-
motor de tract spinal.
- Tulburari senzitive segmentale/disociate, amiotrofii, incontineta precoce, sdr. piramidal
tardiv
- Sacral sparing la examinarea senzitiva - e caracteristica pt. tum. intramedulare, spre
deosebire de cele extramedulare.
- Disociatia termo-dureroasa / tactila pe mai multe dermatoame toracice este
caracteristica pt. tum. intramedulare.
- Rareori, o tumora extramedulara poate da nastere unui sdr. siringomielic, posibil in
urma determinarii insuficientei vasculare in portiunea centro-medulara.

Sindroame speciale
Tumori in reg. foramen magnum
- Tetrapareza asimetrica
- Dureri occipitale
- Rigiditate cervicala
- Dezechilibru important
- Atrofii, slabiciune musc. maini + musculatura cervicala post.
- Tulburari senzitive variabile, mai ales in teritoriul C2
- +/- Semne cerebeloase, nv. cranieni inf.
-Frecvent tumori cu crestere lenta, ex. meningioame -> progresia deficitului motor in
sensul acelor de ceasornic incepe de la un MI(membru inderior) si se continua la
celalat

Toracic inf.+lombar sup.

- Mix coada de cal + semne spinale
- peste nivelul L5 apare Babinski

Toraco-lombar (intramedular)
- Cresc prot. in LCR, hidrocefalie -> exereza tum. sau sunt
- Rar sdr. pseudotumor cerebri

Conus medularis
- Tulb. sfincteriene precoce retentie de urina, constipatie
- Lombalgii

4
- Tulb. sensib. simetrice (anestezia, hiperestezia) pe dermatoamele sacrate preced cu
luni tulb. rflx., motorii
- Sfincter anal lax, absenta rflx. anal + bulbocavernos
- Impotenta
- +/- slab deficit motor

Coada de cal
- Greu de diferentiat de afect. plx. lombosacrat si atingerea mai multor nervi
- Precoce sciatalgii, dureri lombare
- Paralizie bilat., asimetrica, amiotrofica, aROT (rflx. anal si achilian abolite)
- Tulburari senzitive radiculare
- Tulb. sfincteriene

Diagnostic pozitiv

Clinica
Imagistica Rx eroziuni ale pediculelor sau gaurilor intervertebrale (ex. schwanoame),
osteoliza (ex. mts., limfoame), ingustarea canalului spinal, calcificari, neoformatii osoase,
angiom vertebral
- MRI + civ intradural - arata mai bine tesuturile moi ca CT ( ex. glioame
asociate frecvent cu siringomielie)
- extradural - arata localizarea, numarul, extinderea leziunilor,
largirea gaurilor de conjugare, existenta unei distorsiuni a tesuturilor paraspinale prin
leziun extraneurale ce au invadat canalul neural (ex. lipoame), relatiile anato cu
jonctiunea cervico-medulara (ex. meningioame, cordoame de la baza craniului sau mts
nazofaringiene)
- permite orientarea campului de iradiere
- mielo-CT efectuat cand MRI nu se poate efectua / in completarea sa
- blocarea completa/incompleta a circ. LCR,
- extradural tumora, fragmente discale calcificate, fractura
vertebrala, osteomielita, leziuni legate de o interventie chirurgicala sau de o iradiere
anterioara
- intradural arahnoidita, mase lipomatoase, siringomielie
- mielografie indicata numai in cazuri speciale: compresie dependenta de
pozitie (mielografia functionala), comunicarea cavitatilor chistice cu spatiul de curgere al
LCR
SSEP (potentiale evocate somato-senzoriale) realizate deasupra si sub leziune arata
nivelul lezional
EMG utile in cazul deficitelor radiculare
PL - examen anapat al LCR
- mts. pleiocitoza (5-100 elem.) + hiperproteinorahie moderata, hipoglicorahie
- restul tumorilor gliorahie normala, prot. normale (cel putin cand nu exista blocare a
curgerii LCR)
- cresterea albuminei = STOP LCR
- proba Queckenstedt compresie a venelor jugulare -> cresterea prompta a presiunii
LCR lombar

5
 - atentie: la obstructia completa a canalului spinal , pericol de deplasare a
compresiunilor (agravarea deficitului spinal) prin PL
- in cazuri speciale de suspiciune de meningita carcinomatoasa : markerti tumorali ex.
ACE (tumori ale tractului gastrointestinal, mamare, pulmonare, ovariene, ale tractului
urogenital), beta-HCG (coriocarcinom, carcinoame embrionare, tumori ale celulelor
germinale), AFP (teratocarcinoame, carcinoame embrionare)

Diagnostic diferential

Alte boli ce det. dureri locale(ex. afectiuni vezicale biliare,

pancreatice, renale, gastrice, intestinale, pleurale) in std. precoce
- indicii afectarea unor dermatoame
- accentuarea simptomatologiei de tuse, stranut, chiar decubit dorsal
- afectare neurologica sens., mot., ROT leziune medulo-radiculara
- modificari MRI
- localizarea leziunii dureri locale, radiculare, paralizie atrofica
leziuni extradurale
- argumente pt. tumora: diformitate spinala vizibila/palpabila, Rx distrugere vertebrala;
durere precoce, bilat, aceentuata de percutie, tulb. motorii inaintea celor senzitive, tulb.
sfincteriene tardive
o spondiloza cervicala
o granulom tbc, spondilodiscite bacteriene
o lez. granulomatoase cr. piogene/fungice
o lipoamatoza epidurala corticoindusa
o mielopatie necrotizanta - +/- tumori oculte
o tumori vertebrale benigne hemangiom
vertebral, chist anevrismal osos, tumori cu
cel. gigante
o hematopoieza extramedulara
o sarcoidoza
o PAR(poliartrita reumatoida), Spondilita
ankilopoietica (loc. atlanto-axoidiene)
o MAV spinale
o hematopoieza ectopica epidurala, in
anemii cronice
o toracic HD(hernie de disc), eventratie
medulara
o lombar HD
leziuni intradurale
o meningiom
o neurofibrom
o carcinomatoza meningiana
o cholesteatom
o chist teratomatos

6
 o proces meningomielic
o arahnoidita adeziva
leziuni intramedulare
gliom
o
ependimom
o
MAV -> angiografie spinala selectiva
o
fistula A-V durala - > tulburari sfincteriene ;
o
poate avea evolutie fluctuanta; dg. -
angiografie spinala
o mts
o altele SM, SLA, hemangioblastom, lipom,
epidermoid
o mieloza funiculara
- LCR prot. normale + MRI negativ -> exclude leziunile intramedulare +
granulomatoase

Cazuri particulare :

COMPRESIUNI LENTE COADA DE CAL diagnostic diferential

Tumori
Ependimom/ependimogliom
o pleaca din filum terminale
o evol. f. lenta (ani), cu lombalgii/lombosciatica , redoare rahidiana
o poate exista o staza papilara in relatie cu cresterea importanta a proteinorahiei
o prognostic bun
Neurinom
o cea mai frecventa tum.
o dezv. lat., langa foramen -> dureri monoradiculare
o daca e la dist. de foramen dureaza mai mult pana det. o suferinta pluriradiculara
progresiva
Chist epidermoid intrarahidian
o sediu de electie: coada de cal
o origine congenitala / iatrogena (PL in copilarie cu introducerea unui fragm. din
straturile bazale ale epidermei)
Chordoame vertebrale
o sediu de electie: reg. sacro-coccigiana
o se dezvolta din vestigii ale notocordului primitiv

HD lombara
Compresie mediana -> atingere pluriradiculara.
Compresie lat. -> hemisindrom de coada de cal
Evol. de obicei acuta lombalgii vechi peste care apar sciatalgii violente, deficit motor, anestezie
in sa, tulburari sfincteriene
Trat. laminectomie in urgenta

7
Maduva joasa
o fixata de fundul de sac dural la S2
o frecvent asociata unui lipom partial intramedular
o da simptome in perioada cresterii datorita alungirii rapide a coloanei : Tulb. sfincteriene,
atingerea MI (deformarea picioarelor, amiotrofii, deficit senzitivo-motor)
o poate exista spina bifida si un lipom subcutan in dreptul lez.
o ttt - chir precoce, inaintea aparitiei semnelor neurologice

Stenoza de canal lombar

o agravata sec. de remaniemente artozice
o devine evidenta clinic tardiv : sdr. de claudicatie intermitenta senzitivo-motorie a cozii de
cal
o ttt laminectomie suficient de larga

8
Fig. 1 Diagnosticul diferential al tumorilor medulare - pt. cele mai frecvente afectiuni:

9
Tratament

Simptomatic:
- compresie acuta/subacuta medulara - Dexametazona 40 mg in bolus, initial, ulterior 8-
32 mg/zi/po
- antalgice

Curativ :
- chir, RT, ChT

Cazuri particulare:
Mts epidurale
- Dg. precoce, cand doar durerea este prezenta, fara deficit neurologic
- steroizi (Dexametazona 4 x 8 mg/zi)
- hormonoT (cancer san, prostata)
- Cht : metotrexat, trietilen triofosforamida (thiotepa), citozin arabinozida
- in caz de instabilitate, agravare in timpul RT, IK (indice Karnofski) > 70%, timp de
supravietuire previzibil > 9-12 luni chir + RT
- in caz de fracturi stabile cu afectare transversala , prognostic general mai prost RT
primara
- eventual in limfoamele non-H, tumorile celulelor germinale suplimentar
ChT(chimioterapie)
- pt. tumori primare necunoscute chir. pt. siguranta dg. histologic
- tumori radiorezistente: melanoame, tum. digestive si pulm.
- RT efecte 85% ameliorarea durerilor, 50% mersul este posibil, 40% reabilitarea
disfunctiei autonome
- embolizare preoperatorie pt. reducerea hemoragiei in cursul operatiei ulterioare
Meningita carcinomatoasa
- LLA (leucemie limfatica acuta) la adulti ChT sistemica
toate celelalte - ChT - cu adm. intatecala in spatiul subarahnoidian lombar sau intr-un
rezervor comunicand cu ventriculul lateral (rezervor Ommaya/Rickham)
- Conditii: leucocite > 3000/mm3, trombocite >100000/mm3
- pe cat posibil continuarea ambulatorie a terapiei timp de 4-6
saptamani, administrare de 2 ori /sapt a 12 mg MTX (metotrexat), apoi , timp de 4
saptamani 1x/sapt., apoi 1x/2 sapt., apoi 1x/luna a cate 12 mg MTX
- scopul LCR fara celule maligne, cel putin stabilizare clinica
- substitutie la 1 zi dupa adm. de MTX: acid folic 3x15 mg sau
4x10 mg po.
- complicatii ale adm. de MTX in cca 10% meningite septice,
cefalee, crize convulsive
- CI (contraindicatie) tulburari de curgere a LCR
- in caz de migratii tumorale RT suplimentara locala (20-30 Gy)
- in caz de diseminare meningeala a tumorii iradiere tintita a bazei craniului

10
Intradural
- Chir. pt lez. bgn. (meningioame, tumori din invelisul nervului) excizie completa
- NF1 , NF2 risc crescut de a dezvolta tum. sec
Intramedular
- Daca sunt bine loc.(ex. ependimoame) microchir., aspirator ultrasonic, laser ;
supravietuirea fara recidiva la 10 ani = 75%
- Glioame Chir. (excizie, laminectomie, decompresie), RT de la inceput sau post op
- Astrocitoame rezectie posibila doar in 20% ; restul laminectomie, rezectie partiala,
cura siringomieliei
- Hemangioblastom embolizare preoperatorie
- Chimioterapia indicatii limitate gliame de grad inalt, tumori recurente

Prognostic

- diagnosticul si trat. precoce sunt cruciale!!

- depinde de natura tumorii si de deficitul neurologic inainte de chir
- Mts. depinde de tumora primara, extinderea sistemica, severitatea simpt. la
prezentarea initiala, status clinic, rata de raspuns la RT si ChT
- ex. mts. epidurala limfom non-Hodgkin cu RT timp mediu de supravietuire
cca 12 luni
cancer bronsic - timp mediu de supravietuire cca 3 luni
cancer mamar, prostata, tiroidian - timp mediu de supravietuire > 12 luni
- Meningita carcinomatoasa
- nici o terapie timp mediu de supravietuire 1-2 luni
- meningita limfomatoasa cu RT, ChT timp mediu de supravietuire cca 3 luni
- terapie specifica timp mediu de supravietuire 4-7 luni; 30-60% decesul survine din
cauza metastazarii sistemice
- factori de prognostic favorabil tumori hematologice, cancer mamar, cancer bronsic,
indice Karnofski bun
- Neurinom adesea complet operabil
- Meningiom 7% recidiva dupa rezectie completa
- Ependimom dupa operatie si iradiere 10 ani fara recidive 58%
- Astrocitom - dupa operatie si iradiere 10 ani fara recidive 53%

2. Compresie spinala non-tumorala

2.1 Hematom epidural

- incidenta 1/1mil pt. cel spontan si 1/200 000 pt. cel post anestezie spinala, epidurala
- B/F = 4/1
- frecvent apare la niv. regiunii post. a coloanei toracice sau lombare, de-a lungul catorva
nivele vertebrale

11
Etiologie
- traumatisme, PL,
- anestezie epidurala - factori de risc pt. hematom postanestezie spinala
varsta avansata, sex F, patologie spinala osoasa ce necesita mai multe
incercari, coagulopatie
- boala Paget osoasa
- manevre chiropractice, manevra Valsalva
- trat. anticoagulant, trombocitopenie, coagulopatii
- boala hepatica cu hipertensiune portala
- cancer
- MAV, HTA
- sursa venoasa (plex venos epidural) sau arteriala
Clinica
- rahialgii localizate, cu iradiere radiculara tardiva ce poate mima o HD
- simptome asociate deficit motor, senzitiv uni/bilat, +/- afectare
radiculara a sensibilitatii; modificari de ROT; incontinenta sfincteriana
Diagnostic
- Rx coloana (fata+profil) pt. traumatisme, angiom cavernos
- MRI vede hematomul epidural, MAV (pt. MAV angioMRI)
- tehnica PROPELLER DWI + reconstructia unor fine sectiuni paralele,
rotite si suprapuse vede mai bine hematomul
- Mielografie
- CT normal, caci sangele nu se poate distinge de osul din vecinatare
- Angiografia conventionala pt. MAV
- PES (potentiale evocate senzitive) pt. prognostic
- PL aduce putine informatii, poate agrava starea pacientului
Diagnostic diferential
- SA
- spondiloza cervicala
- hemoragia spinala
- abcesul epidural
Tratament
Conservator
- pt. hematoame mici
- pacientul este tinut sub obs. deoarece se poate agrava ulterior
- metilprednisolon daca exista compresie spinala 30 mg/kg iv in bolus
apoi 4 mg/kg iv in pev in urmatoarele 23h
- coagulopatii sau sangerari persistente vitamina K, protamine sulfat,
plasma proaspata congelata, transfuzii plachetare sau concentrat de factori
ai coagularii
NCH
- laminectomie + evacuarea hematomului, coagularea zonelor ce sangera,
inspectia durei
Complicatii
- Deficit neurologic
- Durere neuropata amitriptilina, carbamazepina, gabapentin

12
 - Spasticitate baclofen, diazepam, tizanidina
- Urinare antibiotice, anticolinergice
Prognostic
- un hipersemnal T2 MRI al maduvei este semn de prognostic negativ
- favorabil daca trat. este precoce

Fig. 2 Anato spatiului epidural + hematom epidural

2.2 Abces epidural

- pagina 24 - subiectul de infectii
- etiologie stafilococi frecvent diseminare hematogena (ex.furuncul; injectare de
droguri cu ace contaminate) sau directa (ex. osteomielita, discita, PL, injectii epidurale,
laminectomie pt. HD)
- streptococi, bacili gram negativi, anaerobi
- tbc
-diagnostic - clinic debut la 2-4 sapt. dupa infectia primaral, cu febra, durere localizata,
severa, accentuata de percutie si palpare, dupa cateva zile poate avea iradiere radiculara
- dupa alte cateva zile apare parapareza/plegia sau tetraplegia asociata
cu tulb. ale sensibilitatii si sfincterelor
- in abcesul de coada de cal apare doar durerea; deficit neuro - doar
daca apare extensie lombara sup. sau toracica
- in abcesele cervicale epidurale - febra, redoare de ceafa si hipotonia
ms. deltoid si biceps

13
 - in osteomielita - extensia epidurala poate cuprinde doar cateva
radacini motorii si senzitive, lasand intacte tracturile lungi si alte structuri intramedulare
- tablou clinic similar cu abcesul subdural; dg. dif. mieloCT, MRI
leziunea subdurala are margini imprecis delimitate si este mai extinsa vertical
- laborator leucocitoza cu neutrofilie, creste VSH
- PL LCR <100 celule/mm3, PMN + Ly (daca acul penetreaza abcesul se
obtine puroi)
- imagistic MRI (gold standard), mieloCT
- tratament medicamentos antibiotice (atb.) cu spectru larg initial, apoi conform
antibiogramei
- abcese mici sau ale cozii de cal uneori raspund la atb.,
fara NCH; mai ales daca nu comprima maduva si sunt limitate la 1-2 nivele
NCH laminectomie si drenaj precoce
preferabil inainte de aparitia paraplegiei, a tulburarilor senzitive sau
sfincteriene
- in toate cazurile cu osteomielita asociata
- complicatii - progresia usoara urmata de stabilizarea sdr. de compresie medulara
incompleta ; poate aparea dupa un tratament atb + NCH corect; explicatie: formarii unei
reactii fibroase si granulomatoase la locul operatiei ; Diagnosticul diferential intre aceasta
si abcesul epidural restant este destul de dificil chiar si la IRM, dar persistenta febrei, a
leucocitozei si a VSH-ului crescut sugereaza un drenaj incomplet.
paraplegie - prin ischemie (compresie venoasa) daca NCH este realizata
tardiv
- meningomielita adeziva cronica locala daca dg. si trat sunt tardive
- deces prin sepsis

2.3 Alte infectii

Tuberculoza vertebrala
- pagina 36 - subiectul de infectii
- in tarile in curs de dezvoltare si la pacienti transplantati
- imagerie: distructie osoasa, abces, cifoza
- dg.: confirmat de biopsie
- trat.: chir. + antituberculoase

Spondilodiscite bacteriene
Incidenta: 0.1 3% din interventiile pt. HD (foarte rar in interventiile pt. HD cervicale)
Etiologie: S. aureus (70%), mai rar E. coli, Pseudomonas, Proteus; poarta de intrare
variabila
Factori predispozanti ai pacientului: DZ, infectii cronice (in special de cai aeriene sup.),
tesut adipos bogat
- ce tin de actul operator: leziuni ale invelisurilor, reinterventii,
durata mare a operatiei
Tipuri spondilodiscita precoce: 5-14 zile postop.

14
 - spondilodiscita tardiva: 4-8 sapt. postop.
- spondilodiscita aseptica: reactie de corp strain; confuzie prin rezultate fals
negative la germeni anaerobi, defect de punctie
Clinica:
- atingere vertebrala ce difuzeaza rapid spre discurile adiacente; frecvent formare de
abces perivertebral
- redoare dureroasa a coloanei; rar apar semne de compresie medulara
- dureri la miscare si la solicitari vicioase, dureri la percutia apofizelor spinoase, durere la
trepidatii (mersul cu automobilul), subfebrilitate pana la 38 grd.
Dg. complementar
- lab. sdr. inflamator, cresterea FA (fosfatazei alc.) (80%)
- imagistic Rx profil
- IRM patognomonic cel mai devreme la o sapt. de la debut: lez. hipointense
T1, mai tarziu hiperintense T2
- + civ pt. dg. dif. cu leziunile degenerative
- sensibilitate si specificitate >90%
- scintigrafie acuratete >90% cu specificitate de 50-80%
Dg. pozitiv
- clinica , lab.
- imagistica
- evidentierea germenilor prin punctie cu ac fin sub contrl CT (siguranta de
a nimeri zona discala 70%), examinare LCR, hemoculturi
Dg. diferential
- HD recidivata fara priza de contrast pe IRM
- spondilodiscita hematogena in afectiuni consumptive (tbc, valvulopatii, inf.
urogenitale)
- mts.
Trat.
Conservator
imobilizare ghipsata cu prinderea coapsei pt. 8-12 sapt., in medie, pana la
normalizarea VSH; apoi controlul VSH la 6-8 sapt. pana la 6 luni de la
debut
atb in functie de antibiograma pt. germenii cunoscuti; pt. ceilalti atb cu
spectru larg cefalosporine
NCH
- cu abord ant evacuarea necrozei si spondilodeza
- indicatii: trat. conservator fara rezultat 2-3 luni , accentuarea durerilor sub
trat. conservator, actiune compresiva cu deficite neurologice
Profilaxie: atb terapie peroperatorie (single shot) efect nedovedit

Hidatidoza vertebrala
- vezicule multiple ce invadeaza spatiul epidural si dau compresie medulara
- pacient ce vine din zona endemica: sudul Europei, Orientul Mijlociu

Schistosomiaza
- proces granulomatos sau lez. de mielita

15
- pacient ce vine din zona endemica
- dg.: evidentierea oalelor in fecale (S. masoni) sau urina (S. haematobium)
- trat. - praziquantel

2.4 HD
HD lombara (si toracala)
- cauza importanta de dureri severe, cronice sau recurente ale zonei inf. a coloanei
medulare si a membrelor inferioare
- incidenta anuala a sdr. dureroase lombare 15-25%
- frecvent in decada 3-4 de viata cand nucleul pulpos este inca gelatinos; B > F
- L5-S1 > L4-L5 > L3-L4, L2-L3 > L1-L2 ; rar T5-T6 , T6-T7
Etiologie + Fiziopat
- se spun ca este o leziune prin flexie, desi multi pacienti nu isi amintesc un episod
traumatic
- factori predispozanti pozitie defectuoasa, mentinerea indelungata a aceleiasi pozitii
(indiferent de greutate si de incarcarea corporala), lipsa antrenamentului, musculatura
trunchiului slab dezvoltata
- patologie protruzie discala proeminenta in canalul vertebral a nucleului pulpos
- hernie discala deplasarea unei parti de disc, nucleul pulpos si fragmente
din inelul fibros
- sechestru discal fragmente ale nucleului pulpos prolabat in spatiul epidural
- degenerarea nucleului pulpos, a ligamentului longitudinal posterior, a inelului fibros pot
avea loc silentios sau se pot manifesta prin dureri lombare de intensitate medie, recurente
- pierderea de fluiditate/elasticitate a nucleului pulpos indusa de varsta/efort, ca si rupturi
ale inelului fibros determinate de varsta, forte de torsiune si forfecare ->
protruzie/herniere -> compresiune mecanica a radacinilor nervoase cu reactie neurogen-
ischemica/inflamatorie -> ischialgie/deficite senzitivo-motorii
- atitudine vicioasa secundara/solicitare vicioasa/modificari degenerative osoase,
ligamentare si ale structurilor articulare determina dureri local-
nociceptive/pseudoradiculare, amplificate si de contracturile musculare reflexe
- protruzii importante pot comprima radacinile adiacente pe apofizele articulare sau pe
lamine
- in cazuri rare materialul protruzat poate fi absorbit intr-o oarecare masura, cu scaderea
dimensiunilor acestuia; de obicei aceasta nu se produce si apare iritatia cronica a
radacinilor nervoase sau discartroza cu formare posterioara de osteofite

16
Fig. 3 Modificarile discale degenerative + tipuri de HD lombare, raportul acestora cu
radacinile nervilor

Clinica
- LUMBAGO/LOMBALGIE: durere circumscrisa, intensa, fulguranta;
debut acut mai ales la aplecare, revenire in pozitie verticala, rotiri ale
trunchiului, ridicari de greutati; in 2/3 din cazuri fara un motiv aparent;
numai 1-2 % dintre acesti pacienti dezvolta o lomboscialgie sau o HD
- LOMBOISCHIALGIA: durere acuta sau cronica, adeseori intensa, cu
iradiere in fesa si/sau mb. inf., accentuata de cresterea presiunii intradurale
(tuse, stranut, screamat)

17
 - SDR. RADICULAR LOMBAR: deficite senzitive si motorii in
musculatura corespunzatoare dermatomului unei radacini lombare (cel mai
frecvent L5)
- Rigiditate si pozitii spinale neobisnuite
- Parestezii, deficit motor si tulburari de reflexe
- durerea variaza in intensitate de la un simplu disconfort pana la o durere asemanatoare
cu o lovitura de cutit, durere ce iradiaza de-a lungul piciorului si se suprapune pe un fond
dureros constant
- formele abortive de sciatica produc acest disconfort dureros doar la nivel fesier inferior,
coapsa si, ocazional, gambe
- cand durerea este foarte intensa, pacientul este fortat sa stea in pat, evitand orice
miscare; tusea, stranutul, intinderile devin intolerabile; de obicei se simte mai bine in
decubit dorsal, cu mb. inf. flectate la nivelul genunchilor si al coapselor si cu umerii
ridicati pe perne; toate acestea anuleaza lordoza lombara; unii pacienti prefera decubitul
lat.
- daca fragmentele libere de disc se pozitioneaza lateral si posterior in canalul spinal,
produc o situatie opusa in care pacientul nu poate face miscari de extensie la nivel spinal
sau sta intins
- in situatii mai putin severe mersul este posibil, dar oboseala se instaleaza rapid insotita
de senzatie de greutate si dureri
- asezarea si ridicarea din sezand sunt in mod particular dureroase
- rar HD nu produce dureri lombare importante, dar exista mereu o sensibilitate la nivelul
apofizei laterale sau articulatiei adiacentei protruziei ; apare durere la presiune de-a
lungul traseului nervului sciatic punctele Valleix: sant sciatic, sant retrotrohanterian ,
suprafata post. a coapsei, capul peroneului; presiunea in oricare din aceste puncte poate
determina iradierea durerii si parestezii in mb. inf.
- elongarea radacinii nervului cea mai frecvent folosita este manevra Lasegue:
ridicarea piciorului drept sau flectat la nivelul coapsei si in extensie la genunchi; cand
sciatica este severa piciorul drept nu poate fi ridicat la mai mult de 20-30 grade, iar in
cazurile mai putin severe la pacienti flexibili acesta poate fi ridicat pana la 90 grade; in
timpul acestei probe pacientul poate face diferenta intre intinderea tendoanelor din sp.
popliteu si durerea radiculara, mai ales cand compara cu partea sanatoasa
- variante:
- semn Bragard: accentuarea durerii la dorsiflexia piciorului
- semn Sicard: accentuarea durerii la ridicarea halucelui
- semn Fajersztajn: efectuarea manevrei Lasegue cu piciorul sanatos poate
determina durere, de intensitate mai redusa, de partea unde durerea apare si spontan;
prezenta acestui semn e un bun indicator pt. o ruptura de disc
- semn Neri: pacient in picioare, se apleaca in fata, ceea ce determina flexia
genunchiului de partea afectata; gradul de limitare al aplecarii in fata este similar cu cel al
limitarii ridicarii piciorului la proba Lasegue
- semn Naffziger: sciatica poate fi provocata si prin flexia fortata a capului si
gatului, tuse, presiune la niv. ambelor v. jugulare manevre de crestere a presiunii
intraspinale
- raspunsuri aleatorii la aceste teste ridica suspiciunea unei afectiuni functionale
- cand pacientul sta in picioare, postura acestuia este modificata de durere:

18
 - usoara flexie a piciorului afectat la niv. genunchiului si coapsei, astfel incat doar
portiunea ant. a plantei atinge solul
- trunchi inclinat in fata si lateral, in functie de relatia dicului herniat cu radacinile
nervoase; test Schober un punct situat la 10 cm deasupra procesului spinos al L5 cand
pacientul sta drept este, in mod normal, la 15 cm deasupra lui L5 cand pacientul se
apleaca la max. in fata; un index Schober diminuat este anormal
- SCOLIOZA SCIATICA mentinuta prin contractura reflexa a m. paraspinali, ce
poate fi vazuta si palpata
- in timpul mersului, genunchii sunt usori flectati si greutatea este lasata cu grija
pe piciorul afectat, ceea ce da un mers schiopatat; apar dureri la urcarea si coborarea
scarilor
- aplecarea trunchiului de partea contralaterala descarca radacina comprimata in HD
laterala; aplecarea trunchiului de aceeaasi parte descarca radacina in HD mediala;
hiperextensia nedureroasa in HD provoava dureri in caz de fracturi, sdr. interarticular sau
afectiuni inflamatorii
- semne de severitate: afectarea sensibilitatii, diminuarea/disparitia ROT, deficit motor
- frecvent, compresia radacinii nv. este unilat., la primul nivel imediat sub hernie
(ex. HD L4-L5 va comprima radacina L5)
- hipotonie fesiera si a gambelor, evidenta la inspectie si palpare
- tendonul lui Achile este mai putin evident
- parestezii (rar hiper- sau hipoestezie) 1/3 din pacienti; la niv. picioarelor si
gambelor; uneori apare o diminuare a sensibilitatii dureroase in zona dermatomului
corespunzator
- deficitul motor apare mai rar; la putini pacienti apare caderea piciorului
(radacina L5) sau deficit al flexiei plantare (radacina S1), desi uneori acestia nu au dureri
importante
- ROT rotulian sau achilian sunt diminuate / absente de partea leziunii;
modificarea acestora nu este legata de severitatea durerii sau a tulburarilor senzitive;
compresia radacinii L4 sau L5 poate surveni fara modificarea ROT
- bilateralitatea simptomelor si semnelor este rara; la fel paralizia sfincterelor,
dar aceasta poate aparea dupa o protruzie centrala importanta ce comprima coada de cal;
- LCR: proteinorahia este crescuta: 55-85 mg/dL, uneori si mai mare

Tabel 1. Caracteristicile sindroamelor radiculare cele mai frecvente post HD lombara

Spatiu Radacina Iradierea Deficit motor Modificari Lucruri
discal inter afectata durerii ale rflx. aditionale
Vertebral
L2-L3 L3 Coapsa-ant., Add. coapsei, ROT Dificultati la
deasupra quadriceps rotulian urcarea pe un
genunchiului absent / scaun
diminuat
L3-L4 L4 Coapsa - Tibial ant.,
anteroext. , uneori cu
gamba - caderea
medial partiala a
piciorului

19
L4-L5 L5 Sciatica Extensor Neafectate Lasegue
fesiera halucis longus, ( exceptie: pozitiv;
posterolat., extensor tibial post.) sensibilitate la
coapsa lat., digitorum nivelul apofizei
gamba ant., brevis; lat. L4, reg.
picior slabiciune la fesiera lat.
dorsal, niv. tibialului Dificultati la
maleola ext., ant. uneori cu flexia dorsala
haluce sau caderea
degete 2,3 piciorului
L5-S1 S1 Sciatica Flexorii ROT Lasegue
mediofesiera plantari, achilian pozitiv;
; coapsa si triceps sural, absent/ sensibilitate in
gamba post., mare fesier diminuat reg. artic.
picior lat., lombosacrata
calcai, deget (L5-S1) si a
mic santului
sciatic ;
Dificultati la
flexia plantara

Cazuri particulare
L5 - durere in regiunea soldului, zona posterolat. a coapsei si, in
jumatate din cazuri, zona lat. a gambei pana la maleola externa, fata dorsala a piciorului
si haluce sau degetele 2-3
- durerea este accentuata de manevra Lasegue, iar reflexe protectoare
nocifensive intervin pentru a limita ridicarea in continuare a piciorului
- parestezii in intregul teritoriu sau doar distal
- sensibilitate in reg. fesiera ext. si in zona capului femural
- deficit motor extensorii halucelui si ai piciorului
- ROT achilian diminuat (frecvent este normal); ROT rotulian neafectat;
ROT tibial post. absent (greu de obtinut chiar la cei normali; interpretabil
numai daca de cealalta parte este normal)
- Mersul pe varfuri este mai dificil decat cel pe calcaie datorita afectarii
dorsiflexiei piciorului; poate aparea mers stepat cu caderea piciorului caz
in care e implicat si L4 (paralizie spinala pseudoperoneala)
S1 durere in regiunea mediofesiera, zona post. a coapsei, a gambei pana la
calcai, zona ext. a plantei, degetele 4-5
- sensibilitate la nivelul zonei mediofesiere (in reg. artic. Sacroiliace),
portiunea post. a coapsei (sciatica), gamba
- proba Lasegue este pozitiva
- paresteziile si tulburarile senzitive sunt mai ales in portiunea inf. a
piciorului, a ultimelor degete
- deficit motor al m. flexori ai piciorului si degetelor, abductorii degetelor,
muschii gastrocnemieni; afectarea m. gluteus maximus -> pliu fesier mai
coborat

20
 - ROT achilian diminuat sau absent poate fi singurul semn obiectiv
- Mersul pe calcaie este mai dificil decat mersul pe varfuri datorita afectarii
flexorilor plantari
L3, L4 durere la nivelul portiunii ant. a coapsei si genunchiului si anteromediale a
piciorului (L4); tulburari ale sensibilitatii in acelasi teritoriu
- Lasegue negativ; semn Lasegue inversat pozitiv (hiperextensie pasiva a
coapsei cu genunchiul flectat)
- ROT rotulian diminuat sau abolit
- L3 deficit motor quadriceps, adductorul coapsei, iliopsoas
- L4 deficit motor m. inervati de nv. tibial anterior

- durerea data de afectarea radacinii L1 se proiecteaza in reg. pelvina, iar cea det. de L2 in
reg. lat. a coapsei
- miscarea coloanei si anumite pozitii sugereaza care radacina este afectata; daca durerea
este constanta in toate pozitiile, iritatia radiculara este rar cauza
- protruzii discale laterale extreme in portiunea proximala a gaurilor intervertebrale; dau
durere radiculara permanenta fara durere lombara, accentuata de extensia spatelui si
intoarcerea spre partea cu hernia
- ruptura intradurala a unui disc lombar uneori nu da sciatalgii deoarece fragmentul
liber poate sa nu comprime radacinile cozii de cal
Toracic 0.5% din protruziile verificate chirurgical
- frecvent, ultimele 4 spatii intervertebrale toracice
- cauze traumatisme, mai ales cadere pe calcaie sau fese
- durere spinala de fond; durere radiculara circulara cu proiectie in abdomen
si torace (uneori simuland afectiuni viscerale)
- parestezii sub nivelul leziunii; hipoestezie superficiala si profunda
- parapareza sau paraplegie

- un disc herniat la un anume nivel poate comprima una sau mai multe radacini
- simptomele descrise mai sus corespunzatoare unei singure compresii radiculare apar in
protruziile discale posterolat.
- protruziile discale centrale, mari, pot comprima chiar in intregime coada de cal, dand un
sdr. ce include dureri lombare joase f. importante, sciatalgii bilat., parapareza incompleta,
pierderea ambelor ROT achiliene si, mai caracteristic, tulburari sfincteriene cu retentie
sau incontinenta urinara; aceste HD necesita cura chirurgicala imediata
- afectarea radacinilor lombosacrate poate da erori in incercarea clinica de a localiza
leziunea; ruptura a 2 sau mai multe discuri complica suplimentar tabloul clinic; cand sunt
afectate radacinile L5 si S1, semnele S1 predomina
- hernierea se poate produce si in corpii vertebrali adiacenti, ducand la aparitia nodulilor
Schmorl; in acest caz nu apar semne ale afectarii radiculare, desi durerile spinale sunt
prezente, uneori recurente si cu iradiere in coapsa; de cele mai multe ori sunt descoperiri
intamplatoare pe CT sau MRI

Diagnostic complementar
Clinic

21
Imagistic Rx (fata si profil) modificari degenerative, pensari ale spatiilor
intervertebrale, osteolize
MRI - spinal de la L3 la S1
- are avantajul sectiunilor sagitale si al claritatii cu care reda raporturile
anatomice intre disc si radacini
- diferentele fata de CT sunt modeste, cu exceptia fragmentelor extrudate
in corpul vertebral adiacent, situatie care nu este vizibila pe CT
- exclude HD la alte nivele, tumora
- la joctiunea lombosacrata spatiul dintre peretele post. vertebral si sacul
dural este mare, ceea ce face ca o protruzie lat. sau centrala a discului L5-S1 sa nu
distorsioneaza marginile durale, nefiind in consecinta vizibila pe mieloCT
- unele modificari etichetate ca hernii pot fi descoperiri intamplatoare,
fara legatura cu clinica pacientului (ex. intr-un studiu pe pacienti asimptomatici, jumatate
aveau extensia discala peste marginea interspatiului, 27% aveau protruzii discale- extensii
focale sau asimetrice ale discului dincolo de interspatiu, iar 1% extruzii discale extensii
discale si mai importante)
- 30-50 % din pacientii > 40 ani prezinta HD asimptomatice
- CT
- mieloCT in cazuri indoielnice si la simptomatologie dependenta de efort,
incarcare ( mielografie in ortostatism si in incarcare), respectiv in caz de claudicatie
spinala
- scintigrafie osoasa in suspiciunea de osteoliza, tumori
- EMG cu ac potentiale de fibrilatie in muschii denervati la 1-2 sapt. de la
producerea leziunii
- pierderea sau asimetrie marcata a rflx. H marker de
radiculopatie S1; coroborata cu pierderea ROT achilian
- potentiale de denervare in m. paraspinali (aratand mai degraba
lez. radiculara, decat de nv. periferic), precum si in muschii corespunzatori unei dispozitii
radiculare arata ca au trecut macar 2-3 sapt. de la debutul durerilor
- desi aduce informatii utile, rar este necesar, dg. fiind stabilit de
restul investigatiilor
Laborator VSH, PCR, HLG, electroforeza proteinelor, Ca, P, Ac. Uric
- in cazul unei suspiciuni clinice etiologice Fosfataze alcaline si acide, rc.
serologice pt. borelioza, fact. reumatoid, ex. LCR la suspiciunea de
radiculita
Diagnostic pozitiv = clinica + imagistica
Diagnostic diferential
- sdr. interapofizar articular
- ischiosacralgie
- sdr. piriform sdr. de canal ingust al nv. sciatic si/sau nv. fesier inf. la
locul de trecere dintre m. piramidal (mic sciatic) si portiunea
infrapiramidala a incizurii sciatice
- arahnoidita
- nevrita de plex lombosacrat (zona zoster, borrelioza)
- neuropatie diabetica proximala asimetrica
- tumori spinale (neurinoame, ependimoame)

22
 - metastaze
- meningita carcinomatoasa
- Spondilita ank. (boala Bechterew)
- spondilodiscite
- abcese epidurale spinale (stafilococ, pseudomonas)
- dureri proiectate de la organele pelvine si retroperitoneale (ex. hematom
retroperitoneal)
Tratament
Conservator
- repaus la pat discutabil majoritatea pacientilor se amelioreaza; unele
studii arata evolutii similare daca pacientul se mobilizeaza
- dupa o scurta perioada de repaus pacientul
incepe sa se mobilizeze progresiv, eventual cu suportul unui lombostat
- Fizioterapie in 3 etape in functie de tabloul clinic

Tabel 1. Caracteristicile sindroamelor radiculare cele mai frecvente post HD cervicala

Faza 1 2 3
Clinic Predominanta durerii Dureri in Dureri controlate,
antecedente, limitarea limitarea mobilitatii
mobilitatii in prim- in antecedente
plan immediate
Scop Terapia durerii Ameliorarea Profilaxie
mobilitatii
Metode Utilizari pasive: cald, Gimnastica, corectia Tonifierea
(predominante) rece, masaje efectuate pozitiei, intinderi musculaturii,
cu grija musculare, eventual educarea si
tractiune constientizarea
pozitiei
Plan terapeutic 20 min mobilizari in 20 min imobilizare in 20 min imobilizare in
dimineata imersie, 15 min imersie imersie
(exemplu) microunde sau rulou 30 min gimnastica cu
fierbinte sau trat. cu consiliere medicala
gheata
Dupa-amiaza 20 min mobilizari in 20 min mobilizari in 20 min mobilizari in
imersie, 15 min imersie imersie
microunde sau rulou nesupravegheat
fierbinte sau trat. cu
gheata

- antalgice AINS, narcotice timp de cateva zile

- dexametazona 4 mg la 8h, timp de cateva zile in cazurile de
sciatica severa
- la dureri extreme eventual anestezie sacrala
- miorelaxante
Chirurgical

23
 - indicatie in urgenta singura indicatie: HD cu prolaps sau sechestrare
de nucleu pulpos cu compresie acuta a cozii de cal: tulburari senzitivo-
motorii bilaterale si afectare sfincteriana sau afectare severa motorie
unilat. ; chiar si in aceste cazuri au existat pacienti care s-au ameliorat
dupa cateva saptamani de repaus la pat
- pareze grave ale musculaturii cu impotenta functionala mare
(cu precadere radacinile L3, L4 si L5), dupa trat. conservator ineficient
timp de 2-3 sapt.
- indicatie relativa: hernie mare sau leziune mare a inelului
fibros, cu sciatica alternativa (dreapta stanga) si semn Lasegue incrucisat
- Hemilaminectomie (preferabil fenestrare hemilaminectomie partiala)cu
indepartarea microchirurgicala a nucleului prolabat, respectiv a
sechestrelor/dicectomie
- Artrodeza (fuziune spinala) indicata doar daca e o instabilitate spinala
ex. chirurgie extensiva sau anomalii anatomice (spondiloza)
Nucleotomie percutana (spinaloscopica)
- indicatie protruzie discala si HD cu ligamentul longitudinal post. intact,
la dureri relevante sau pareze si trat. conservator ineficient timp de 6 sapt.
- complicatie spondilodiscita (<1%)
- contraindicatii hernii sechestrate (in caz de dubii discografie), hernii
circulare cu baza larga
Tratamente abandonate infiltratii radiculare repetate (-> fibroze, leziuni durale), injectii
intragluteale de solutii analgezice steroidiene (-> necroza tesutului adipos)chemonucleoza
Profilaxie
- Suplinirea inegalitatii mb. inf. (incaltaminte ortopedica cu inaltare)
- Scadere ponderala
- Educarea pozitiei corecte (perne pt. ceafa)
- Constientizarea pozitiei
- Schimbarea locului de munca (evitarea torsiunilor repetate)
- Activitati sportive de agrement (drumetii, inot, mers pe bicicleta, ski-fond)

Prognostic
prognostic pozitiv varsta tanara, un eveniment precipitant al durerii spinale si sciatice,
clinica ce sugereaza compresia unei singure radacini, absenta durerilor lombare cronice si
recurente
- prognostic negativ evenimentul precipitant este reprezentat de un accident de munca,
afectiune debutata de mai mult de un an, modificari spondilartrozice sau anomalii ale
jonctiunii lombosacrate, inlaturare incompleta a discului, recurenta precoce a HD,
- cu trat. conservator rata de succes 80-90%
- dupa un an, la aprox. 75% recidiva herniei sau protruziei la CT, cel
mai adesea la pacientii care au prezentat sechestrare, mai rar in cazul protruziilor cu baza
larga
- cu trat. chirurgical in cazul unei indicatii judicioase, aprox. 90% rezultate
satisfacatoare
- rata reinterventiei 2-7% (din care 80% in primul an)

24
 - discita postoperatorie 0.1-3%

HD cervicala

- cauza frecventa de cervicalgii, dureri la nivelul umarului si al mb. sup

- B/F = 2-3/1 (pac. operati), varful de varsta = decada 4-5
- Distributie: 60% monoradiculara, 40% poliradiculara
Fiziopat
- radacini afectate: C7 (70%)> C6 (20%) > C5, C8 (centrul de greutatate al modificarilor
degenerative in zona segmentelor mobile caudale: mobilitate mai mare in zona de
tranzitie spre coloana dorsala relativ rigida, presiune crescuta prin greutatea extremitatii
cefalice)
- modificari degenerative in zona spatiilor interdiscale -> deficit al sistemului osmotic
functional -> protruzie/prolaps al nucleului pulpos prin inelul fibros si apropierea corpilor
vertebrali cu reactie osteofitica a apofizelor semilunare, subluxatie a apofizelor
interarticulare -> ingustare osoasa a gaurilor de conjugare
- compresia radacinilor numai prin tesutul discal (soft disc) sau si prin spondilartroza
supraadaugata (hard disc)
Clinica
Frecvent da nevralgie-cervicobrahiala prin compresia monoradiculara in
gaura de conjugare; daca e voluminoasa sau progreseaza pe linia mediana
da compresie medulara
sdr. radiculare descrise mai jos sunt de obicei incomplete
- debut acut, frecvent fara cauza aparenta, dar poate aparea si dupa
traumatism (ex. hiperextensie brusca a gatului, cadere, accident la inot,
manipulari fortate)
- apar cervicobrahialgii dupa miscari de rotatie a capului, atitudine cifotica
prelungita, (ex. citit, lucru la masa de scris) dimineata la trezire; iradiere
radiculara intensa in brat si mana, cu accentuare nocturna si schimbarea
pozitiei capului
- simptome secundare frecvente: cefalee frontala si occipitala, vertij
nesistematizat, tinnitus, parestezii nucale, iritabilitate, depresie
- la discurile cervicale rupte lat. apare deficit motor fara durere frecvent
C5, C6
- herniile centrale, mari determina compresie medulara (cele centrale toata
maduva, cele paracentrale bilat., asimetric); nu dau durere, pot simula o
boala degenerativa (ex. SLA, boala sistemica combinata); apar parestezii,
amorteli in ambele maini
- simptome nespecifice la niv. mb. inf., cum ar fi rigiditate si caderi
frecvente pot sugera o HD cervicala
- o vaga tulburare a sensibilitatii poate fi sesizata cu cateva dermatoame mai
jos de niv. HD
-la examinare limitarea miscarilor gatului cu agravarea durerii la miscare (mai ales
hiperextensie); agravarea durerii la tuse, stranut

25
 - atitudine vicioasa (redoare/flexie a capului, torticolis), durere la presiunea
punctelor de emergenta ale nervilor occipitali, ale m. cefei, laterocervicale si ale reg.
scapulare, ale apofizelor spinoase si transverse, la inclinarea si reclinarea coloanei
cervicale, la apropierea barbiei de stern
- testul de compresiune a gatului : provocarea durerii radiculare prin
compresiune axiala cu rotatie si aplecarea capului spre partea algica
- test de hiperextensie ameliorarea durerii prin tractiune axiala a capului
in pozitie sezanda

Tabel 2. Caracteristicile sindroamelor radiculare cele mai frecvente post HD cervicala

Spatiu discal Radacina Iradierea durerii Deficit motor Modificari Lucruri aditionale
inter afectata ale rflx.
Vertebral
C4-C5 C5 Umar, trapez Supra- si Usoara
infraspinos, diminuare
deltoid a ROT
inabilitatea de bicipital
abd + rotatie
ext a bratului
cu umarul in
add
deficit usor
bicipital
C5-C6 C6 Marginea Biceps, Diminuare Sensibilitatea a
trapezului si brachioradialis, ROT apofizei
varful extensor carpi bicipital si scapulare, reg.
umarului, cu radialis; supinator supraclavicular
iradiere in limitarea contr. (stiloradial e, bicipitale;
zona radiala a deltoidului ) parestezii
bratului si a cand sustine police + index
antebratului, abd bratului
index
C6-C7 C7 Umar, axila, Triceps, rotund ROT Sensibilitatea a
brat post-lat., pronator, mare tricipital reg. mijl. a
cot, deget mijl. pectoral, diminuat / scapulei,
extensorii absent supraclavicular
degetelor e, tricipitale.
Parestezii in
majoritatea
degetelor
C7-T1 C8 Zona nv. Muschii Usoara / Mimeaza
Medial cutanat intrinseci ai deloc pareza ulnara
al antebratului, mainii scadere a
a nv. ulnar la ROT
mana tricipital
T1-T2 T1 Partea interna M. mici ai
a bratului maini, m.

26
 degetului mic

Diagnostic complementar
Laborator VSH, PCR, HLG, electroforeza proteinelor, Ca, P, Ac. Uric
- in cazul unei suspiciuni clinice etiologice Fosfataze alcaline si acide, rc.
serologice pt. borelioza, fact. reumatoid, ex. LCR la suspiciunea de radiculita
Imagistica MRI, mieloCT
- scintigrafie osoasa in suspiciunea de osteoliza
- Rx 4 incidente fata evaluarea apofizei unciforme (semilunare), a
pozitiei corpului vertebral
- profil (cu marginile mentinute in reclinatie) (flexie-
extensie) evaluarea inaltimii discului, a pozitiei corpului vertebral, a
flexibilitatii pe incidenta de profil
- oblice evaluarea gaurilor de conjugare (ingustarile
ligamentare nu se pot evalua !)
Viteze de conducere nv., unda F, EMG arata locul compresiei
- fac diferenta intre durerea radiculara, cea
apartinand plx. brahial si cea data de nv.

Diagnostic pozitiv = clinica + imagistica

Diagnostic diferential
- Sdr. interapofizar articular
- Tendinopatii (entezite) ale apofizei spinoase/transverse
- Periartrita scapulohumerala
- Epicondilita
- Sdr. de scalen ant.
- Sdr. de tunel carpian
- Sdr. de canal cubital
- Amiotrofie nevralgica de umar
- Nevrita de plex cervical (zona zoster, borellioza)
- Anevrism disecant de a. vertebrala
- Sdr. de furt subclavicular
- Tumori spinale ex. neurofibrom
- Siringomielie
- Sdr. tumoral Pancoast-Tobias (sdr. CBH)

Tratament
Masuri conservative
- Fizioterapie repaus, miotonoliza prin utilizarea aplicatiilor calde (Fango,
rulou fierbinte), mobilizare/tonifiere musculara dupa remisiunea puseului
dureros acut
- Manipularile chiropractice sunt contraindicate deoarece pot determina HD
masiva sau compresie a a. vertebrale

27
 - guler cervical care sa limiteze flexia si extensia gatului, dar sa ramana
totusi comfortabil; sa fie purtat permanent ziua, mai ales la conducerea
autovehiculelor
- tractiune cu o haltera la nivel occipital si al barbiei; pacient culcat sau
care sta pe scaun (in acest caz greutatea este atasata de o sfoara si trecuta
peste usa)
- analgezice AINS sau narcotice timp de cateva zile; gheata
paravertebral (2-3x/zi pt. 10-20 min); anestezice locale (infiltratia
punctelor trigger, infiltratii intra/subcutanate cu rol de contrairitatie)
- miorelaxante

Fig. 4 Dispozitive de tractiune cervicala

- perna cervicala (perna ortopedica) in timpul somnului si al calatoriilor

cu avionul
NCH
- Indicatii: semne de compresiune medulara (ex. mielopatie progresiva
subacuta deficit motor tetraparetic, hiperreflexie a mb. inf., ataxia
mersului, tulburari sfincteriene ) urgenta !
pareze periferice grave fara tendinta de regres in decurs de 3
saptamani
sdr. dureros radicular rezistent la trat. cu imagistica
corespunzatoare
- Metode - abord ant. (transdiscal) ceea ce lasa intacte elementele post. ce
asigura stabilitatea coloanei; se face cu/fara fuziune intercorporala
(spondilodeza cu grefa osoasa autologa din creasta iliaca, os de cadavru,
proteza metalica)
abord selectiv dorsolateral cu foraminotomie, ablatia partiala a
apofizelor articulare in HD lateral
Profilaxie

28
 - incaltaminte cu tocuri amortizate
- evitarea traumatismelor axiale (ex. calarie)
- loc de munca adecvat (evitarea miscarilor repetitive de rotatie)
Prognostic
cu trat. conservator ameliorare in 4 sapt. in 75% din cazuri
10% necesita trat. chir.
- cu trat. chir. ameliorare sau vindecare in > 75% din cazuri
- nu exista o corelatie certa intre gravitatea suferintelor radiculare, durata suferintei
preoperatorii, modificarile osoase si rezultatele terapeutice

2.5 Spondiloza
- Cea mai frecventa mielopatie
- Loc. cervical mijlociu si superior
- Determina ingustarea canalului spinal si al gaurii intervertebrale si , progresiv, leziuni
medulare si/sau ale radacinilor

Patogenie
- mobilitatea mare a zonei cervicale inferioare in comparatie cu zona toracica
- mecanism: compresie + ischemie
stenoza congenitale de canal cervical favorizeaza
- dimensiuni normale ale canalului cervical : 17-18 mm
- la 7-12 mm devine simptomatic
traumatisme mici, intermitente in timpul flexiei si extensiei gatului, maduva si
dura sunt miscate in sus si in jos, fiind trase de osteofite si de ligamente
hipertrofiate
- compresia arterelor spinale determina necroze ischemice medulare segmentare,
profunde
traumatisme - extensie neasteptata si extrema a coloanei cervicale cadere,
leziuni de forfecare, manipulari chiropractice
- retractia capului mielografie , extractii dentare, tonsilectomie
compresia nervilor in gaurile intervertebrale prin extensia laterala a osteofitelor si
hipertrofia fatetelor articulare; uneori dau doar radiculopatie

Morfopat.
- destramarea inelului fibros, cu expulzia materialului discal in canalul spinal;
acesta devine acoperit de tesut fibros sau partial calcificat, formand bara spondilotica;
sau se produce doar bombarea inelului fibros, fara expulzia materialului discal
- rupturile discale apar de obicei la niv. C5-C6, C6-C7
- celelalte modificari apar mai sus, de obicei prind mai multe nivele adiacente:
- osteofitoza exuberanta la partea post. a corpurilor vertebrale
-subluxatie partiala a vertebrelor
- hipertrofie a ligamentului longitudinal posterior si a apofizelor articulare

29
- dura poate fi ingrosata, rigida si aderenta la ligamentul long. post. ; pia-arahnoida sunt
ingrosate ; la fel si ligamentele spinale; aceasta serie de modificari este descrisa de obicei
ca osteoartrita hipertrofica
- rar, osteofite si punti similare apar si la persoane ce nu au modificari artritice; artroza
radiologica este banala la subiectul varstnic; numai un mic numar de pacienti dezvolta o
mielopatie sau o radiculopatie, adesea favorizata de un canal stramt congenital
- modificarile osoase sunt de natura reactionala, dar fara proces inflamator adevarat;
blocul artrozic format de osteofite determina compresie medulara orizontala; cand se
extinde lateral, asociind o hipertrofie a maselor articulare sau remanierea gaurilor de
conjugare, apar semne radiculare supraadaugate
- cand o radacina cervicala este comprimata de un osteofit lateral, teaca durala este
ingrosata, ocluzata si determina leziuni ale fibrelor nervoase
- C5, C6, C7 ant. si post. sau doar ant. uni/bilat.
- un mic neurinom poate aparea proximal de compresia radacinii anterioare
- lez. radacinilor pot da degenerari secundare sub forma de pana(ic) in port. lat. a
cordoanelor post. la nivele sup.
- la nivelul compresiei demielinizare/necroza focala in zona de insertie a ligamentului
dintat
- zone de rarefiere in cordoanele post. si lat., pierderi neuronale
- lez. ale subst. gri ventrale, asimetrice, ischemice
- maduva cervicala corespunzatoare este aplatizata

Clinica
1. dureri, rigiditate cervicala si la niv. umerilor, brahialgie, uneori cu traiect radicular
durere ascutita cu/fara iradiere, determinata de miscare, unilaterala sau bilat. asimetric
2. parestezii ale mainii, amorteli de obicei primul simptom
3. parapareza spastica, Babinski, mers nesigur, Romberg +

- 40% dintr-un grup de pacienti sub 50 ani au avut la un moment dat asemenea simptome
(durere, crepitatii cervicale, restrictia flexiei laterale sau a rotatiei gatului)
- 75% dintr-un grup de pacienti peste 50 ani, fara acuze neurologice au prezentat, intr-un
studiu, ingustarea canalului cervical
- cauze : osteoporoza corpilor vertebrali (portiunea lor post.)
ingustarea gaurilor intervertebrale prin osteoartropatie a articulatiilor
apofizare si ingrosarea ligamentelor (lig. galben post., lig. long. post. in portiunea sa ant.)
- 20% au avut simptome clince ale afectarii medulare/radiculare (modificari ROT,
a sensib. vibratorii, Babinski)
- un semn Babinski izolat la un varstnic care nu a avut AVC sau alte simpt.
neurologice poate fi pus pe seama unui osteofit cervical descoperit intamplator !!
- claudicatia intermitenta cervicala apare la pacientii cu canal cervical ingustat
congenital si/sau spondilotic

1. DUREREA
- la baza gatului sau mai sus, frecvent iradiaza spre omoplat

30
- brahialgia durere ascutita pe marginea pre/postaxiala a bratului, antebratului,
pumnului, degetelor
- durere surda la nivelul antebratului, pumnului, uneori sub forma de arsura
- agravata de tuse, manevra Valsalva, extensia gatului
- semn Lhermitte la flexia gatului apare o senzatie electrica ce coboara pe coloana
- rar substernal

2. TULB. SENZITIVE
- nu sunt mereu prezente
amorteli, gadilituri, furnicaturi la niv. mainilor, plantelor, in jurul gleznelor; uneori
senzatie de manusi ce poate mima o astereognozie
- uneori cuprinde doar 2 degete, o parte din palma sau este sub forma unei benzi
longitudinale de-a lungul antebratului
- cazuri avansate vag nivel senzitiv deasupra claviculelor
- afectarea sensibilitatii vibratorii, mioartrokinetice (prin lez. ale
cordoanelor post.) determina pozitivarea probei Romberg, precum si un dezechilibru
tabetic al mersului ; tulburarile sunt asimetrice; daca ar fi simetrice sugereaza deficit
de vitamina B12
- rar sindrom asemanator cu sdr. Brown Sequard
- parestezii si disestezii predominant la niv. mb. inf. si al fetei
- tulburari senzitive ale fetei prin compresia trigemenului senzitiv la nivel cervical
superior

3. TULB. MOTORII
- slabiciune musculare, inabilitate in realizarea miscarilor
- tot mb. inf. / doar quadricepsul sunt simtite ca fiind grele, intepenite, obosesc usor
- scaderea mobilitatii gleznei ; in stadiile avansate, varful piciorului atinge solul la mers
- accentuarea ROT (desi achilianul poate fi diminuat la varstinici), hipertonie mai
importanta decat deficitul motor, bilat. dar asimetric, Babinski bilat., dar mai viu de
partea unde deficitul este mai accentuat
- ataxie senzitiva a mersului (vezi mai sus, la tulb. ale sensibilitatii)
- diminuarea ROT bicipital si brahioradialis (+/- accentuarea celui tricipital)
- atrofii ale muschilor intrinsecxi ai mainii de obicei, compresiunea spondilotica este
deasupra nivelului motoneuronului corespunzator
- fasciculatii ale musculaturii proximale

4.TARDIV
- tulburari sfincteriene mictiuni imprerioase, rar incontinenta
- agravarea tulburarilor de mers carje, deambulator, carucior
- agravarea acuta cu para/tetraplegie uneori prin leziuni determinate de flx./ext.

Diagnostic pozitiv
Clinic
durere si rigiditate cervicala , brahialgie, dureri radiculare, modificari senz-mot si ale
ROT mb. sup., semne de miopatie

31
- majoritatea pacientilor din decada 6-7 de viata au modificari vertebrale; trebuie stabilit
daca afectarea clinica este determinata de acestea
Imagistic
Rx (+ incidenta oblica) pune in evidenta blocuri artrozice, pensari intervertebrale sau
luxatii, o inversiune a curburii cervicale fiziologice, o reducere a diametrului sagital al
canalului rahidian la valori sub 11 mm sau 7 mm in extensia gatului
CT
MRI tinde sa supraestimeze compresia medulara de catre un osteofit
- sectiune transversala - deformarea maduvei in forma de pastaie si obliterarea
spatiului inconjurator umplut in mod normal cu LCR
- modificari ale semnalului intramedular indica ireversibilitatea, cel putin a modif.
senzitive ; aceste mofificari pot fi cu 1-2 nivele deasupra/sub compresia max.
- simpt. importante, reversibile pot aparea chiar fara modificarea semnalului MRI
Mielografie cu pacientul in decubit dorsal si lateral, in timpul flexiei si extensiei gatului
(mielografie functionala)
- aplatizarea maduvei, amprentarea spatiilor LCR la acelasi nivel
LCR obisnuit normal sau arata o usoara crestere a proteinorahiei
EMG poate fi utila pt. a pune in evidenta o compresiune radiculara

Diagnostic diferential
Mielopatia spondilotica
o Forma lent progresiva a SM lipsa modificari senz-mot corespunzatoare unui
nivel cervical, benzi oligoclonale, leziuni ale nv. optic si cerebrale
o SLA amiotofia mb. sup. + parapareza spastica; deficit senzitiv absent
- denervare , evolutia progresiva caracteristica
- in spondiloza putem avea fasciculatii, atrofii musculare, hiperreflexie; rar apar forme
pur motorii
o Degenerarea combinata subacuta medulara lipsa de vit. B12
o Boala sistemica combinata din anemia pernicioasa
o Mielopatia AIDS, HTLV-1
o Osificarea ligamentului longitudinal posterior
o Tumori spinale
o Hidrocefalia cu presiune normala det. tulburari de mers, dar acestea nu sunt
agravate de inchiderea ochilor (cum sunt in cazul mielopatiei spondilotice) ; mers
stepat, cu pasi mici; incontinenta urinara precoce in evolutia bolii
o Siringomielia primele manifestari apar la pacienti mai tineri, avand in prim plan
tulburarile disociate de sensibilitate; diferentiere prin IRM
o Fistula A-V durala prezinta tulburari sfincteriene frecvente; poate avea evolutie
fluctuanta; se indica de la caz la caz angiografie spinala
Parapareza spastica
o SM
o Paraplegie spastica ereditara
o Boala de neuron motor (forma cu scleroza laterala primara)
o Mielopatia HTLV-1
o Adrenoleukodistrofia

32
 Tulburari de echilibru
o PNP dobandite, ale fibrelor mari mai ales de tip imun
- neuropatiile senzitive ale varstnicilor
pierderea sensibilitatii si ROT la niv. mb. inf.

Tratament
- Evolutia lunga, intermitent progresiva, cu perioade lungi fara modificare a
simptomatologiei face dificila decizia terapeutica
- Guler cervical limiteaza miscarile ant.-post. ale gatului;
- pt. a controla discomfortul la nivelul gatului si al mb.sup.
- NCH indicatii - rar pt. trat. durerii, cu exceptia unei HD laterale sau micsorarea unei
gauri de conjugare datorita unui osteofit
- de obicei se indica pt. deficite progresive
- la cazuri bine documentate la care se constata ingustarea canalului
vertebral cervical este indicata interventia profilactica
- laminectomie decompresiva post. indicatie: ingustare de canal spinal cervical
pe mai multe nivele
- + sectionarea ligamentului dentat
- rezultate satisfacatoare 2/3 din pacienti
ameliorarea functiei mb. inf.; la alti pacienti stoparea evolutiei bolii
- risc rar, tetraplegie acuta probabil
datorita manipularii medulare si lezarii arterelor spinale
- abord anterior indicatie: osteofite ce afecteaza 1-2 spatii intervertebrale
- tehnici noi custi de titan ce stabilizeaza vertebrele adiacente, inlaturand nevoia
de a folosi grefe de os pentru a lega corpii vertebrali adiacenti
Evolutie
- evolutie lent progresiva in ani
- agravari sub forma de puseu mai ales dupa un traumatism
- prognostic dependent de durata afectiunii: cu cat este mai scurta durata simptomelor, cu
atat este mai buna evolutia postoperatorie

2.6 Stenoza de canal spinal lombar

Spondilolistezis

Epidemiologie
Afectate cu precadere varstele mijlocii si inaintate, B > F
Fiziopatologie
- Stenoze constitutionale sau degenerative in segmentul mobil al recesului lateral si/sau al
canalului spinal -> dureri dependente de miscare si incarcare, cel mai adesea
multisegmentare, respectiv deficite senzitivo-motorii
- Unii pacienti prezinta si spondilolistezis, o prelungire sau intrerupere a portiunii
interarticulare a coloanei lombare ingusteaza suplimentar canalul lombar, frecvent
Clinica

33
 - std. 1 claudicatie spinala intermitenta disbazie intermitenta dupa o anumita
distanta de mers, deficite senzitivo-motorii tranzitorii, reversibile prin cifozarea coloanei
lombare (aplecarea trunchiului, pozitie sezanda); dureri la coborarea pantelor,
ameliorarea la urcarea pantelor, spre deosebire de claudicatia la mersul pe bicicleta pe
distante mari, mai degraba posibil decat mersul pe jos
- std. 2 pareze intermitente scurtarea distantelor de mers pe jos fara dureri,
dureri in decubit dorsal cu coloana lombara lordozata, deficite senzitive persistente,
diminuari de reflexe si pareze intermitente
- std. 3 pareze persistente, progresive cu dureri partiale regresive
- spondilolistezis cel mai adesea asimptomatic
- cand este manifest clinic dureri lombare, mai ales dupa
pozitie sezanda prelungita sau purtarea de greutati, sacralgii bilaterale in std. cronic
- la examinare eventuale decalaje ale apofizelor spinoase,
uneori apofiza spinoasa mai proeminenta
Dg. complementar
- ca si la HD lombara, mielografie functionala / in incarcare mieloCT
- pt. spondilolistezis Rx in incidente functionale, CT (fereastra osoasa)
Dg. pozitiv
- anamneza tipica + evidentierea canalului lombar ingust la IRM sau
mieloCT

Fig. 5 Stenoza de canal spinal lombar (plurifactoriala) + spondilolistezis anterior

Dg. dif.

34
- claudicatia neomogena din angioame spinale, sdr. Leriche, tumori spinale
- claudicatia intermitenta din arterita ameliorarea durerii la oprirea din mers, factori de
risc tipici, absenta pulsului la pedioasa, absenta ameliorarii la solicitarea vicioasa a
coloanei lombare
Trat.
- in suferintele acute ca la HD conservator, de lunga durata cu fizioterapie
(exercitii in flexie, tonifierea musculaturii trunchiului), de la caz la caz lombostat
- in std. 2 si 3 chir. hemilaminectomie/laminectomie in segmentul afectat
clinic, rezectie partiala a articulatiei sup. in stenoza de reces (rezultate bune in 60-70 %)
- spondilolisteza corset, eventual spondilodeza

2.7 Cauze rare:

1)Artrita reumatoida
- rar poate fi localizata doar la nivel cervical afecteaza fatetele articulare apofizare ale
artic. atlanto-axiale
Clinica
- durere, rigiditate, limitarea miscarii gatului, cervicalgii
- de obicei afecteaza si alte articulatii, ceea ce pune diagnosticul
- stadii avansate 1 sau mai multe vertebre se deplaseaza anterior
- sinovita articulatiei atlanto-axiale -> leziunea ligamentului transvers al
atlasului -> subluxatie atlanto-axiala : dislocatie atlas axis ce poate ramane fixa/mobila
para/tetrapareza moderata intermitenta/persistenta
(efect similar apare la subluxatia anterioara a C4 pe C5)
-> compresiune medulara acuta/lent progresiva ce
poate pune viata in pericol (colaps + moarte subita)
Diagnostic
- Rx de profil in flexie/extensie pune dg. de dislocare/ subluxatie atlanto-axiala
Tratament
- NCH daca apare compresie cervicala
- inlaturarea odontoidei, decompresie si stabilizare C1-C2

2)Spondilita ankilozanta (SA)= spondilita reumatoida, artrita

Bechterew, artrita Marie-Strumpell

- afecteaza frecvent adulti tineri de sex M

- prevalenta 1-3/1000
- transmitere AD, cu penetranta incompleta
Morfopat.
- inflamarea insertiilor ligamentoase la nivel osos, cu calcificarea locala a acestora

35
- cele mai afectate sunt artic. sacroiliace si coloana lombara, dar pe masura ce boala
avanseaza intreaga coloana fuzeaza si devine rigida, ceea ce o face susceptibila la fracturi
Clinica
- incepe cu dureri lombosacrate, cu iradiere pelvina si la niv. post. al coapsei, mai ales
noaptea; restul simptomelor sunt vagi: oboseala, limitarea miscarilor constanta si
progresiva
- precoce apare intepenirea matinala sau o crestere a rigiditatii dupa o perioada de
inactivitate; acestea apar cu mult inainte ca modificarile radiologice sa fie evidente
- pe un grup de pacienti s-a obs., la ani de la debutul bolii, modificari senzitivo-motorii,
de ROT, sfincteriene; canalul spinal nu era ingustat, ba chiar sacul dural lombar era largit
printr-un defect de resorbtie a LCR; au aparut si diverticuli arahnoidieni ai tecilor
radacinilor post. ale nervilor spinali; nu au fost gasite alte explicatii; nici NCH, nici
corticoterapia nu s-au dovedit eficiente
- limitarea expansiunii toracice, scaderea mobilitatii si tendinta flexiei progresive a
coapselor, imobilitatea si deformarea in flexie a coloanei pozitia de schior apare
tardiv
- SA + numerosi chisti arahnoidieni lombari sau toracici asociate frecvent cu sdr.
Marfan
- alte boli cu care se asociaza: sdr. Reiter, psoriazis, boli inflamatorii intestinale
Diagnostic
Clinic
Laborator - 95% din pacienti au Ag HLA-B27 ( doar 7% din cei sanatosi au acest Ag);
sdr. inflamator
Imagistic Rx distrugerea si apoi obliterarea articulatiilor sacroiliace
punti osoase intre corpii vertebrali coloana de bambus
- mielografie evidentiaza chistii arahnoidieni
Ex, oftalmo - evidentierea iritei
Complicatii frecvente : stenoza spinala
sdr. de coada de cal - cauza reactie inflamatorie si proliferare
tardiva a tesutului conjunctiv in canalul spinal
Complicatii grave: compresiune medulara post-traumatica prin fractura-dislocare a
coloanei cervicale (sau lombare) greu de dg. clinic sau imagistic(Rx in flx si ext) la
nivel cervical
- De suspectat cand, dupa o perioada de liniste reapare o
durere localizata
- Cauza necunoscuta poate fi rezultatul unei fracturi in
urma careia oasele nu s-au mai unit, ci a urmat o productie excesiva de tesut fibros
- Necesita NCH cu stabilizarea coloanei

3)Osificarea ligamentului longitudinal posterior

- determina mielopatie compresiva cervicala
- aproape exclusiv doar la populatia japoneza
- clinica asemanatoare cu spondiloza cervicala

36
- imagistica (Rx, CT, MRI) arata ligamentul calcificat, dar poate fi confundat cu
modificarile spondilotice; uneori ariile osificate sunt suficient de importante pt. a
prezenta insule de maduva osoasa
- tratament laminoplastie cu largirea canalului spinal

4)Mielopatia sacului dural cervical

(boala Hirayama, Atrofie musculara juvenila a
membrului sup. distal)
- bombarea sacului dural, deplasarea anterioara intermitenta si compresia ligamentoasa a
maduvei in timpul flexiei gatului; probabil ca acestea determina ischemie in subst. gri
ant.; exista descieri ale acestei afectiuni in lipsa acestor modificari
- afecteaza muschii inervati de C7, C8 si T1, implicand mai ales mana si antebratul, uni
sau bilateral, dar mereu asimetric
- asemanatoare cu SLA prin afectarea motorie, cronica (ani), fara tulburari senzitive sau
semne de afectare a tracturilor lungi; determina putine/deloc fasciculatii; fara durere
- MRI, mieloCT cu gatul in flexie atrofie medulara cervicala, modificari de semnal in
portiunea anterioara medulara, arata bombarea durei ceea ce pune diagnosticul
- trat. NCH - vertebrectomie partiala si alte tehnici ce asigura decompresia maduvei
cervicale inferioare

5)Boala Paget spinala (Osteitis Deformans)

- largirea corpilor vertebrali, a pediculilor si laminelor poate det. ingustarea canalului
spinal si compresia medulara; mai ales la nivel toracic
- hipervascularizatia osoasa poate da o ischemie medulara secundara relativa
- dg. tablou clinic de compresie medulara
cresterea fosfatazei alcaline (FA)
- Rx modificari osoase tipice; implicarea si a altor oase din corp
- trat. NCH decompresie chirurgicala post., lasand pediculele intacte cu conditia
stabilitatii corpilor vertebrali incat sa nu apara colapsul
- medical AINS antalgice
- calcitonina antalgic + scaderea FA + regresia semnelor de compresie
medulara
- citotoxice ex. plicamicina, etidronate disodic scaderea resorbtiei osoase

6)Anomalii ale jonctiunii cranio-cervicale

Fuziunea congenitala atlas foramen magnum = cea mai frecventa

37
- cand diametrul ant-post al canalului situat post de odontoida este sub 19 mm apar semne
de compresie medulara
- asociata frecvent cu fuziunea C2-C3, care insa nu are semnificatie clinica

- toate anomaliile congenitale ale foramen magnum si ale coloanei cervicale inalte tind sa
se asocieze cu siringomielia si siringobulbia, ceea ce poate explica partial
simptomatologia

Anomalii ale apofizei odontoide

Dislocare cronica atlanto-axiala (atlas deplasat anterior fata de axis)
- congenitala sau posttraumatica
- poate da compresie cervicala si rigiditate a gatului

Mucopolizaharidoza IV (sdr. Morquino)

- absenta sau hipoplazia severa a apofizei odontoide + laxitatea/excesul ligamentelor
inconjuratoare -> subluxatie atlanto-axiala si compresie medulara
- copiii afectati nu merg sau au o parapareza spastica
- excreta precoce un exces de keratan sulfat, ceea ce s-ar putea sa nu fie detectabil la adult
- unele mucopolizaharidoze determina aparitia unei pahimeningiopatii cu ingrosarea
durei la nivelul cisternelor bazale si a reg. cervicale inalte, cu compresie medulara
- trat. NCH decompresie
- imobilizare cervicala

Acondrodisplazia
- nanism mostenit, forma dominanta
- apare printr-o mutatie a unul factor de crestere a fibriblastilor -> cartilajul fetal nu se
mai transforma in os
- datorita cresterii formarii de periost poate aparea ingrosarea corpilor vertebrali, a
arcurilor neurale, laminelor, pediculilor; acestea determina ingustarea canalului spinal,
mai ales la nivel toraco-lombar, cu cifoza si aparitia progresiva a unui sdr. medular sau de
coada de cal
- datorita unui foramen magnum mic apare hidrocefalia (interna cu largirea ventriculilor
sau externa cu largirea spatiilor subarahnoidiene)
- la copiii mici este caracteristic un sdr. ce cuprinde apnee centrala si parapareza spastica
- aceste complicatii pot necesita sunt ventricular
- tardiv in viata apare stenoza de canal lombar

Platibazia si invaginarea bazilara

- platibazia = aplatizarea bazei craniului (unghiul format de intersectia planului clivus si
cel al fosei anterioare e mai mare de 135 grd)
- invaginarea bazilara = condilii occipitali prezinta o bombare superioara; daca acestia
sunt deplasati deasupra planului foramen magnum au efect compresiv
- etiologie congenitala sau dobandita (ex. Paget) ; uneori sunt combinate
- dau un gat scurt si o combinatie de semne cerebeloase si spinale ; poate aparea si o
hidrocefalie cu presiune normala

38
Sdr. Klippel-Feil
- apare fuziunea coloanei cervicale sup. sau doar a atlasului de osul occipital
- poate aparea compresie cervicala dupa traumatisme minore

7)Arahnoidita spinala (arahnoidita cronica

adeziva)
- simptome dureroase radiculare si spinale ce pot mima tumorile intraspinale
- opacifierea si ingrosarea arahnoidei, adeziune intre arahnoida si dura rezultatul
proliferarii tesutului conjunctiv; aceasta duce la obliterarea spatiului arahnoidian;
termenul este aplicat si ingrosarii tecilor arahnoidiene ale radacinilor (in mod normal
radacinile nu au epinerv)
- termenul de arahnoidita este impropriu folosit, desi se pare ca reactia tesutului
conjuctiv este data de o inflamatie anterioara arahnoidiana
Fig. 6 Morfopat arahnoidita

39
Etiologie
- infectioasa meningita bacteriana, tbs, sifilis, meningita subacuta, rezistenta la terapie
- chimica administrare intratecala de :
penicilina si alte antibiotice
- albastru de metilen
- Iophendylate (Pantopaque) si alte substante de contrast; postmielografie
- corticosteroizi
- postanestezie spinala apare imediat sau la cateva saptamani, luni sau ani

40
 - a fost legata de un detergent ce a contaminat fiolele de
procaina
- apar parapareza flasca, hipoestezie a mb. inf., tulburari
sfincteriene, dureri importante ce apar in cateva zile
- meningomielopatie tardiva dupa luni, ani
- posttraumatica - mielopatie partiala traumatica dupa ce un cateter epidural sau de alt
tip a penetrat maduva
- traumatisme spinale inchise una din posibilele cauze, discutabil
- postchir. - arahnoidita restrictiva complica interventiile chirurgicale pentru hernii
discale sau injectarea de albastru de metilen
- post hemoragie subarahnoidiana
- idiopatic
- forme familiale mecanism nedovedit
Clinica
- simptomele apar in imediat dupa inflamatia arahnoidiana sau pot fi decalate cu zile,
luni, ani
- debuteaza cu durere, distribuita de-a lungul uneia sau a mai multor radacini senzitive,
initial unilateral, apoi bilateral in regiunea lombofemurala; durerea e persistenta, sub
forma de arsura, intepatura
- anomalii ROT
- rar atrofii, slabiciune musculara rezultatea ale afectarii radacinii anterioare, apar in
cazurile in care este implicata coada de cal
- in leziunile toracice, simptomele radiculare apar cu luni, ani inaintea celor medulare
- mai devreme sau mai tarziu apare ataxie spastica progresiva cu tulburari sfincteriene
- arahnoidita lombara localizata asociata cu numeroase interventii chirurgicale pt. hernii
discale
- dureri lombare si ale membrelor inf. + semne
inconstante de radiculopatii (areflexie, slabiciune musculara, hipoestezie), de obicei
bilateral

Diagnostic
Clinica
LCR in faza acuta este mereu modificat pleiocitoza limfocitara moderata, apare
precoce dupa eveniment; proba Queckenstedt pozitiva
- arata obstructia partiala/completa a spatiului subarahnidian
- arahnoidita lombara localizata normal sau o usoara crestere a proteinelor
Mielografie aspect caracteristic picaturi de ceara de lumanare
- defecte de umplere ale invaginarii radiculare (fundul de sac radicular)
- scurtarea fundului de sac arahnoidian
Fig. 7 Mielografie arahnoidita

41
MRI pierderea inelului normal de LCR
- ingrosari meningeale excentrice in canalul spinal cu adeziuni arahnoidie si colectii
de LCR ce imping radacinile nervoase

Morfopat
- in cazuri avansate spatiul subarahnoidian este complet obstruat de tesutul conjuctiv
ingrosat
- fibrele subpiale medulare sunt distruse in proportii variabile, iar fibrele periferice ale
cordoanelor post. si lat. sunt supuse unei degenerari secundare
- cand procesul patologic este limitat la o portiune circumscrisa medulara, spatiul
subarahnoidian poate fi ocupat de o colectie loculata, galbui, cu continu proteic crescut =
meningita seroasa circumscrisa
- rar se asociaza cu siringomielia

Tratament
- medicamentos steroizi controleaza reactia inflamatorie si previn progresia bolii
- inj. epidurale
- efect discutabil
- imunosupresoare azatioprina, INF (interferon)
- gabapentin
- stimulare transcutana
- chirurgical eficienta in cazul chistilor localizati si a compresiei medulare; se
sectioneaza adeziunile
- pt. durerea radiculara rizotomie post.; durerea tinde sa revina dupa cateva
luni, vreo 2 ani
- pt. arahnoidita cronica adeziva lombara in care predomina lombalgiile si durerile mb.
inf., nici chir. si nici trat. medicamentos nu prea functioneaza, desi s-au raportat cazuri de
ameliorare post disectie microchirurgicala a radacinilor lombare; s-au incercat si
corticosteroizii, cu administrare sistemica si epidurala, dar fara efect

8)Depozite lipidice epidurale

- la nivel spinal sau al cozii de cal
- asociate cu boala Cushing, corticoterapie pe termen lung, dar si fara motiv aparent
- un lipom lombosacrat se poate extinde in canalul spinal (spina bifida oculta) dans un
sdr. de coada de cal
- tabloul clinic seamana cu cel din discopatii
- trat. scaderea dozelor de steroizi

42
 - regim alimentar

9)Diverticul arahnoidian
- intra sau extradural, la nivelul radacinilor post.
- frecvent la nivel toracic sau lombosacrat
- determina un sdr. radicular-spinal: durere, slabiciune musculara radiculara, tulburari de
mers, tulburari sfincteriene
- se asociaza frecvent cu osteoporoza, spondilita ankilozanta
- trat. chir. rezultate discutabile; pot aparea fistule LCR sau sindr. de hipopresiune a
LCR

10)Hematopoieza extramedulara
- da compresie medulara si paraplegie
- apare in mieloscleroza, talasemie, cardiopatie cianogena, leucemie mielogena, anemie
sideropenica, policitemia vera
- un tablou similar apare dupa osificarea ligamentului longitudinal post.

11)Osteocondrom al corpilor vertebrali, Exostoze

multiple
- pot da parapareza spastica lent progresiva (luni)

12)Cifoscolioza trat. chir.

13)Condrodistrofie
14)Deformari vertebrale din pseudoparatiroidism
15)Osteopenia cu cifoza
16)Cifoza adolescentului (boala Scheuermann)
17) Granulomatoza limfoida
18) Mucopolizaharidozele

43