SINDROAME MEDIASTINALE

MEDIASTIN (anatomie)
Mediastin – regiunea dintre cele doua pleure, limitata anterior de stern si posterior de coloana vertebrala
superior –inel toracic osos superior
inferior – diafragm
anterior – stern
posterior – corpi vertebrali, grilaj costal
lateral – fata mediastinala a pleurei

Clasificare anatomica
Mediastin anterior (MA) – anterior – stern
posterior – pericard, aorta
ascedenta, trunchi branhiocefalic
Continut
 timus
 ganglioni mediastinali anteriori
 extensii substernale ale tiroidei, paratiroidei
 artere si vene mamare interne

Clasificare anatomica
Patologie
 timom, hiperplazia timusului
 limfoame
 tumori germinative
 mase tiroidiene
 tumori mezenhimale
 hernia prin foramen Morgagni

Mediastin mijlociu (MM)

Continut
 cord, pericard
 crosa aortei, aorta ascendenta
 vene cave, artere si vene brahiocefalice
 nervi frenic, vag
 artere si vene pulmonare
 traheea si bronhiile principale, ganglioni adiacenti
Patologie
 metastaze ganglionare
 adenopatii granulomatoase
 chiste pleuropericardice, bronhogenice
 formatiuni de origine vasculara

1
Mediastin posterior (MP) - anterior – pericard, trahee
- posterior – coloana vertebrala
Continut
 aorta descendenta toracica
 vene azygos, hemiazygos
 esofag
 ganglioni mediastinali posteriori
 lanturi nervoase simpatice
 duct toracic
Patologie
 tumori neurogene
 chiste gastroenterice
 boli esofagiene
 hernia prin foramen Bochdalek

SEMIOLOGIA SINDROAMELOR MEDIASTINALE

- 40% cazuri simptomatice
- 60% diagnostic radiologic intamplator
- formatiune mediastinala depistata radiologic
asimptomatic – 90% este benigna
simptomatic – 50% este benigna

Simptome locale
tuse, durere toracica, dispnee
Tuse
 uscata, recurenta, caracter iritativ, apare in accese
 rar productiva – sanguinolenta, cu lichid clar
 nu se remite la antibiotice!
 produsa de iritarea vagului prin adenopatii, formatiuni tumorale
Dispnee
• cvasiconstanta, precoce datorata compresiei CAS sau/si reflex (iritare n. vag, n. recurent)
• nelegata in general de efort, se coreleaza cu amplitudinea respiratiei
 prin compresie – dispnee inspiratorie, cu cornaj si tiraj supra- si substernal, stridor
 reflexa - accese astmatiforme (iritare n. vag)
- sufocanta secundar parezei de coarda vocala stanga (iritare n. recurent)
Durere toracica
 nelegata de efort, ci de miscarile respiratorii
 agravata de tuse, flexia/extensia capului, palparea coastelor
 difuza
 violenta, nevralgica iradiata pe un traiect nervos
 de tip frenic – puncte dureroase parasternal si la varful coastei X (punct Gueneau)
 intre capetele de insertie sternal si clavicular ale m. SCM
 cervicobranhiala – din regiunea cervicala – axiala – sub epitrohlee – mana
 de tip intercostal – puncte dureroase parasternal, pe linia axilara medie, paravertebral
 de tip anginos – prin compresia plexurilor nervoase cardiace

2
Simptome de extindere regionala
Disfonie – compresia n. recurent cu pareza corzii vocale stangi
Raguseala, vocea bitonala
Digestive
 - sughit rebel – iritare n. frenic
 - disfagie – compresie esofag
 - varsaturi – insotind accesele de tuse, prin iritarea n. vag

Simptome generale
 febra – infectioasa – mediastinita acuta, suprainfectarea tumorilor mediastinale, neoplazica
 inapetenta, astenie
 tahicardie – gusa tiroidizata
 sindroama endocrine paraneoplazice
 sdr. carcinoid – (cefalee, flush, palpitatii, HTA, diaree) – in bolile timusului
 constipatie, varsaturi, hipercalcemie, hiperfosfatemie – in tumori paratiroidiene

EXAMEN CLINIC
Inspectie
 cianoza - initial intermitenta (la efort), ulterior permanenta
- secundara stazei venoase la nivelul capului, gatului, torace
 edem hemicorp superior - semn tardiv, de certitudine
- poate apare mai precoce pe fata dorsala a mainii
 sdr. vena cava superioara – edem + circulatie colaterala cu derivarea sangelui din sistemul cav
superior in cel inferior prin venele azygos, mamare interne, intercostale si epigastrice

 sdr. Claude bernard Horner – mioza +enolftamie + ingustarea fantei palpebrale

- prin pareza simpaticului cervical
 semn Roque – inegalitate pupilara prin midriaza (iritare simpatic) + mioza (iritare vag)
 retractie costala C XI-XII posterior (semn Broadbent) – in mediastinopericardite
+ fixitatea socului apexian si retractia sistolica apexiana (semn Skoda)
 retractia sau bombarea unui hemitorace – atelectazii masive, pleurezii
 pulsatii ample ale aortei in furculita sternala – anevrism de aorta
 circulatie venoasa
 discreta – telangiectazii la baza torace, ISV, laterotorcic
 f. evidenta – retea venoasa toracoabdominala/brahiala
Palpare
 freamate arteriale – compresia arterei pulmonare
 diferente puls membre superioare – patologia crosei aortei
Percutie
 matitate in spatiul ISV – adenopatii traheobronsice
 matitate manubriu – gusa intratoracica
Auscultatie
 semne de compresie bronsica – pectorilocvie afona, suflu cavitar
 semne de atelectazie – silentiu respirator, suflu amforic
 cord – sufluri sistolice in anevrism aorta, compresii vasculare
ETIOLOGIA SDR. MEDIASTINALE
3
 1. Metastaze ganglionare
2. Tumori neurogenice – 25%
3. Bolile timusului – 20%
4. Chiste – 15% - bronhogenice, pleuropericardice, dermoide
5. Tumori germinative – 15%
6. Limfoame – 10%
Dg. de excludere se face in aceasta ordine
La copii loc I – tumori neuronale (40%)
loc II – limfom (25%)

ALGORITM DE INVESTIGARE
1. Radiografia pulmonara – PA, profil drept/stang
- dimensiune, sediu, natura formatiunii, examen comparativ si evolutie
- Raporturi anatomice, legatura cu hilurile
2. Ecografia – utila pentru formatiunile situate anterior si superior in mediastin
(timom, gusa tiroidiana, chist pericardic)
3. Tomografia computerizata (CT) – cea mai valoroasa tehnica imagistica
- utila pentru mase mediastinale imprecis delimitate prin metode radiologice conventionale, mai ales
originea formatiunii mediastinale
- diferentiaza tumorile benigne si chistele lichidiene de alte procese
4. Mediastinscopia si mediastinotonomia anterioara – ptr. MA sau MM
5. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) – avantaj fata de CT doar cand mediastinoscopia sau toracotomia
sunt riscante
6. Biopsia dirijata tomografic/fluoroscopic – biopsie aspirativa cu analiza aspectului celular
-multe tumori mediastinale au o buna corelare citologie-histologie → pt. dg. inaintea radio- sau
chimioterapiei formatiunii inoperabile
7. Toracotomia minima
8. Scintigrama tiroidiana
9. Arteriografii selective.

PATOLOGIA MEDIASTINULUI ANTERIOR

1. Anevrism de aorta
2. Bolile timusului
3. Mase tiroidiene/paratiroidiene
4. Adenonopatii mediastinale anterioare
5. Chiste
6. Tumori germinale
7. Hernia prin foramen Morgagni

Anevrism de aorta

4
  ascendenta, crosa – sifilis, ATS
 simptome locale sau prin compresie (n. recurent, bronsii, VCS)
 masa pulsatila ± suflu sistolic in furculita sternala
 Rx – dilatarea ± calcificarea aortei
 ecocardiografia – dilatarea aortei ≥ 40 mm, pereti grosi aortografia - pentru interventiile
chirurgicale
 CT cu substanta de contrast – demonstreaza originea vasculara
 NU proceduri invazive de dg (biopsie aspirativa, mediastinoscopia)

Bolile timusului
Timomul
 cea mai frecventa tumora din MA
 20% din tumorile mediastinale
 incidenta maxima 40-60 ani, rar la copii
 tumorile benigne – asimptomatice → dg. radiologic intamplator
 tumorile maligne (25%) – durere toracica, dispnee
 invazive prin extensie directa, metastaze rar, tardiv (oase bazin)
 diferentierea cu tumorile benigne – doar chirurgical
 asociat cu sdr. paraneoplazice:
 miastenia gravis (40% timoame asociaza miastenia, 10% miastenie asociaza timom)
 agammaglobulinemia
 anemia aplastica pura
 LES, b. Whipple, b. Cushing
Dg.: - radiografie pulmonara – opacitate omogena, neregulata, uni/bilaterala
- se vede bine polul superior pe incidenta PA
- CT
- biopsie aspirativa
Tratament: - ablatie chirurgicala si a tesuturilor din jur

Hiperplazia de timus
 apare dupa 20 ani; mai frecvent la barbati
 respecta structura timusului: prezinta foliculi germinativi
 50% din cazuri – durere, dispnee
 asocierea cu sdr. miastenic/anemie plastica → suspiciune mare de boala timus
 dg. pozitiv: - radiografia pulmonara – formatiune bine delimitata la nivelul vaselor mari, fara
calcificari
- ecografie, CT

Dg. diferential cu timomul:

prednison 0,5 mg/kg 10-14 zile
formatiunea se reduce formatiunea nu se reduce
Hiperplazie timus Timom
punctie biopsie dirijata CT sau prin toracotomie
Tratament: - rezectie subtotala
Mase tiroidiene

5
Gusa plonjanta (intratoracica)

 frecventa la femei > 20 ani

 porneste din polul inferior sau istm si se extinde in MA, anterior de trahee
 multinodulara, hiperfunctionala
 asimptomatica sau cu dispnee + stridor, tuse, durere toracica
 dg. radiologic formatiune opaca
 bine delimitata inferior
 prost delimitata superior
 scintigrama tiroidiana: iodocaptare crescuta (examen negativ nu exclude dg.)
Tratament: - urmarire – asimptomatic, scintigrama pozitiva
- chirurgical – simptomatic (15% se malignizeaza)

Adenopatii mediastinale anterioare

Clasificarea topografica a ganglionilor mediastinali (McLound & Meyer 1982)
- corespunde aspectului de pe radiografia toracica si CT
- de sus in jos: - ganglioni mamari interni (bilaterali)
- ganglioni paratraheali (in dreapta)
- ganglioni paraaortici
- ganglioni din fereastra aortopulmonara (in stanga)
- ganglioni hilari si interbronsici (bilaterali)
- ganglioni mediastinali posteriori (paravertebral bilateral)
- ganglioni paracardiaci (bilaterali)
 limita superioara a dimensiunii normale a ggl. – 10 mm
 ggl. din zona subcarinala, paratraheali si hilari sunt mai mari decat in alte zone
 apar frecvent peste 30 ani
 apar in
 limfoame – limfom Hodgkin, limfom limfocitar, adenopatii bilaterale, asimetrice, contur policiclic
 neoplasm bronsic, mamar, gastric, pancreas
 TBC
Dg. pozitiv: biopsie

Chiste bronsice si enterice

 se dezvolta in partea superioara a mediastinului
 se pot
 deschide in
 bronsii → vomica
 pericard, pleura → revarsate lichidiene
 infecta → durere, febra
 devin simptomatice cand apar complicatii (40%)
Diagnostic:
 Radiologic – formatiune opaca PA - medial, unde pleaca vasele mari
 Ecografic – formatiune transsonica, omogena
 CT – formatiune cu perete fin, omogena, fara calcificari
 Biopsie ghidata CT (contraindicata in chist hidatic)
Tratament:
6
  chirurgical la cei simptomatici
punctie aspirativa – daca creste brusc si da compresie

Tumori germinale
Benigne (80% din tumorile germinale)
 teratom
 chist dermoid
Maligne
 seminom
 coriocarcinom
Se dezvolta din tesutul embrionar cu origine in fantele brahiale

Teratomul
 frecvent la adolescent sau adult barbat
 contine derivati:
 ecto (piele, par, unghii)
 endo (fibre musculare, tesut grasos)
 mezodermici (epiteliu bronsic sau diferentiat)
 incapsulata, bine delimitata, creste lent → 5-6 cm la momentul dg.
 nu da invazie, da compresie → tuse dispnee, durere
 epiteliu diferentiat activ → secretie enzime → liza intratumorala, inflamatie → cresterea
dimensiunii, febra, hemoragie
Diagnostic:
 Radiologic – formatiune ovalara, omogena, cu calcificari in interior
 Ecografie – caracter neomogen, formatiuni ecogene cu con de umbra
Tratament
Toracotomie minima

Chist dermoid
 contine doar componente ectodermice (epiderma + anexe)
Tratament: - chirurgical – indicatii: - simptome
- complicatii: infectie,
hemoragie
- dimensiuni mari – risc de
malignizare
(20%, mai ales la barbati)

Seminom
 mai frecvent la barbati > 20 ani
 Simptome
 locale: durere, tuse
 generale: febra, alterarea starii generale

Diagnostic:
 biologic: - gonadotrofine corionice normale

7
 - Ag CAE – rar crescut
- fosfataza alcalina placentara – negativ
 radiologic: - masa rotunda/ovalara, neregulata, prost delimitata, fara calcificari
 CT: absenta capsulei, caracter invaziv
biopsie aspirativa – dg. de certitudine

Tratament:
 foarte radiosensibila
 chirurgical ± radioterapie
 metastaze: iradiere + polichimioterapie secventiala (oncovin + cisplatin + bleomicina)
Rata de supravietuire – 80-90%

Coricarcinom
 mai frecvent la barbati
 ginecomastie bilaterala
 biologic: - gonadotrofine corionice - ↑↑ (15 x normal)
- Ag CAE prezent
- fosfataza alcalina placentara - ↑↑ (dg. diferential cu seminom)
Tratament: chirurgical + polichimioterapie (insensibil la radioterapie)
Rata de supravietuire – aprox. 1 an

Hernia prin foramen Morgagni

Foramen Morgagni – mici defecte triunghiulare in diafragm, intre fibre musculare, cu originea pe xifoid si
coasta VII
 herniaza continutul abdominal in MA, de obicei pe dreapta
Diagnostic: - radiologic, CT
Tratament – reparare chirurgicala a defectului

ATOLOGIA MEDIASTINULUI MIJLOCIU

1. Adenopatii mediastinale mijlocii
2. Chiste (pleuro) pericardice
3. Chiste bronhogenice
4. Anomalii vasculare – anevrism de aorta

Adenomopatii mediastinale mijlocii

 Inflamatorii granulomatoase:
 TBC
 sarcoidoza – bilaterale, simetrice, cu respectarea distantei mediastin-hil
 Metastatice – 90% din tumorile din MM sunt maligne
 limfom – b. Hodgkin (forma scleroza nodulara) – bilaterale, asimetrice
 neoplasme: bronsic, mamar, gastrointestinal, prostata, rinichi

Chiste (pleuro) pericardice

 apar peste 30-40 ani

8
  asimptomatice – descoperit radiologic (diametru 4-6 cm)
 localizare: - cel mai frecvent – anterior in unghiul cardiofrenic drept si in unghiul cardiofrenic stang,
hil
 contin lichid clar
Dg. pozitiv: - Radiologic – masa omogena, bine delimitata,
nepulsatila, fara calcificari
- Ecografie cardiaca
- Biopsie aspirativa – lichid clar, acelular
Dg. diferential: anevrism cord, hernie hiatala
Tratament: - chirurgical doar daca sunt simptomatice

Chiste bronhogenice
 apar peste 20 ani
 paratraheal/adiacent carinei traheale
 se proiecteaza in portiunea posterioara MM
 asimptomatic in absenta complicatiilor – infectie (tuse, expectoratie purulenta, nivel hidroaeric)
Diagnostic: - radiologic: - camp pulmonar mijlociu – chist 0,5-3 cm, neomogen
- NU se fac bronhografie, scintigrama
Tratament: chirurgical

PATOLOGIA MEDIASTINULUI POSTERIOR

1. Tumori neurogene
2. Boli esofagiene
3. Hernia prin foramen Bochdalek

Tumori neurogene
 cea mai comuna tumora primara mediastinala (21% din formatiunile mediastinale la adult, 40% la
copil)
 deriva din trunchiul nervos simpatic paravertebral si nervii spinali
 20% tumori maligne

Clasificare dupa tesutul neural de origine

Tumori derivate din nervii periferici
1. Neurofibrom
2. Neurofibrosarcom
3. Neurilenom (shwanom)
B. Tumori dertivate din ganglionii simpatici
1. Ganglioneurom (neurinom)
2. Neuroblastom
3. Simpaticoblastom
C. Tumori derivate din celule paraganglionare
1. Feocromocitom
2. Paragangliom (chemodectom)
Tumori neurogene
 la adult – majoritatea tumorilor sunt benigne si asimptomatice

9
  la copil – 50% sunt maligne si simptomatice
Radiologic – formatiuni opace paravertebrale unilaterale

Neurofibromul
 tumora benigna incomplet capsulata
 15% se maligniaza; 25% se asociaza neurofibromatozei Recklinghausen
 poate avea dimensiuni mari → compresii nervoase/pe structuri adiacente
Tratament: - chirurgical

Neurosarcom
 frecvent la tineri, copii
 tumora maligna → invadeaza, erodeaza → durere toracica
Radiologic: - masa omogena, neregulata
Tratament: - chirurgical

Neurilenom
– cea mai frecventa tumora neuronala
- mai ales la adult (30-40 ani)
- bine delimitata, creste lent
- in general asimptomatic cu durere nevralgica
Tratament: - chirurgical

Neurinom – dezvoltata pe traiectul n. spinal sau n.vag

Dg. pozitiv: - biopsie

Neuroblastom – a 3-a neoplazie la copil (90%)

- durere, semne generale (greata, varsaturi, febra)
- metastaza f. repede
Tratament: - chirurgical; poate involua sau transforma in tumora benigna

Simpaticoblastom – f. agresiv, invazie locala

- metastazeaza rar

Boli esofagiene
Tumori benigne: leiomiom, fibrom, lipom
Tumori maligne: carcinom
Chiste gastroenterice - tapetate cu mucoasa esofagiana, gastrica
- adiacente esofagului la orice nivel in MP
- dg. pozitiv: tranzit baritat
- tratament: - chirurgical
Diverticul Zenker - esofagul superior
- frecvent are nivel hidroaeric
- dg. pozitiv: tranzit baritat
- tratament: - chirurgical
Hernia hiatala: - radiologic

10
Hernia prin foramen Bochdalek
 cea mai frecventa hernie diafragmatica
 de obicei defectul este posterolateral pe stg.
 apare frecvent la copil
Dg. pozitiv: CT
Tratament: - chirurgical doar la cei simptomatici

MEDIASTINITA ACUTA
Etiologie
 perforarea esofagului secundar neoplasm esofagian sau bronsic invaziv
 sternotomie mediana in chirurgia cardiaca
 perforarea esofagului prin corpi straini, sclerozare varice esofagiene, arme
 sdr. Mallory-Weiss
 chirurgia glandei tiroide – infectie propagata pretraheal
 fizic: radioterapie
 rar: extensie directa a infectiei din tesut adiacent (plaman, pleura, pericard)
Clinic
 stare grava (prostratie, agitatie); febra, frison
 durere toracica mare accentuata de miscarile respiratorii, extensia gatului
 la palpare – durere ± crepitatii (emfizem subcutan)
Paraclinic
 biologic: probe inflamatorii ↑↑
 radiologic: largire localizata/difuza a opacitatii mediastinale ±
uneori pneumotorax, hidropneumotorax

 CT – demonstreaza prezenta lichidului

 biopsie aspirativa – obligatorie pt. analiza lichidului patologic
Tratament
 drenaj aspirativ
 toracotomie – in caz sever (ruptura esofagiana)
 antibioterapie
 metronidazol 2 g/zi 10-14 zile
 penicilina 6-12 mil. UI/zi
 antistafilococice – oxaciclina,
 rocephin (1 g/zi)

Mediastinita acuta dupa chirurgie cardiaca

 incidenta 0,4-5%
 se manifesta la 4-30 zile postoperator (de obicei la 14 zile)
Dg. pozitiv – biopsie aspirativa
Tratament – drenaj imediat, debridare, antiobioterapie
Mortalitate > 20%
MEDIASTINITA GRANULOMATOASA SI FIBROASA
Extreme ale inflamatiei cronice granulomatoase ale mediastinului
Faza I – ggl. mediastinali participa in infectii granulomatoase pulmonare
11
  TBC, silicoza, sarcoidoza, histoplasmoza
 asimptomatice → granuloame 4-10 cm
Faza II – transformare fibroasa
 idiopatic, postiradiere, std tardiv mediastinita gr.
 compresii → modificari degenerative
 corticoterapia ineficienta
Clinic
 sdr. de vena cava superioara
 diverticuli de tractiune, tulburari de motilitate esofagiana, disfagie
 obstructie traheala/pe bronsii mari
 obstructie pe arterele sau venele pulmonare proximale
 afectare nervoasa: - raguseala, paralizie diafragm, sdr. Horner
Radiologic
 mediastinita granulomatoasa – masa localizata (aria paratraheala dr.)
 mediastinita fibroasa – largire generalizata a portiunii superioare
CT – pentru anomalii neevidentiate radiologic
Tratament – specific – antibacilar
- amfotericina B – histoplasmoza
- cortizon – uneori pt. fibroza
- chirurgical – eficienta nedovedita

EMFIZEM MEDIASTINAL (PNEUMOMEDIASTIN)

Prezenta de gaz (aer) in interstitiul mediastinal
Cauze
 ruptura alveolara cu trecerea aerului in mediastin
 boala de cai aeriene + manevra (tuse, stranut, varsatura, Valsava repetat, ventilatie mecanica)
 apare la asmatici
 cetoacidoze diabetice cu hiperventilatie si varsaturi incoercibile
 ventilatie mecanica, decolari rapide
Clinic
 asimptomatic/durere retrosternala severa agravata de respiratie, deglutitie
 emfizem subcutan (crepitatii) in furculita sternala
 semn Hamman – zgomot sincron cu bataile cordului, in decubit lateral (50%)
Dg. pozitiv: radiologic – pneumomediastin
Tratament
 nu este necesar; aerul se resoarbe mai repede la inspir de concentratii ↑ O2
 rar – decomprimarea chirurgicala a mediastinului prin aspirare/toracotomie

12