ASTMUL BRONSIC

Definitie: obstructie bronsica mediata genetic, generalizata, paroxistica, recurenta,

reversibila.

Paroxistica apare in plina stare de sanatate

Recurenta pacientul face criza de fiecare data in prezenta alergenului
Reversibila indepartand alergenul, dispare criza
Dispnee predominant expiratorie
Inflamatia la nivelul bronsiilor indusa de sensibilitatea genetica
Debuteaza la orice varsta, predominant in prima copilarie (poate disparea la pubertate)
Inflamatia arborelui traheo-bronsic data de ff alergeni/nealergeni induc la nivelul epiteliului
bronsic:
Spasm
Edem
Hipersecretie de mucus
Scaderea diametrului lumenului
In urma contactului unor substante cu mucoasa bronsica se secreta substante produse de
celule la nivelul epit bronsic (Eo, Ly, Ne, M, Ms) hiperactivate de ff externi, dar reactia este
anormala pentru ca hiperreactivitatea e determinata genetic
Histamina = bronhoconstrictor la normal, degranularea Ms nu se produce
Ach = mediator PS bronhoconstrictor; N: nu e inactivat in aceeasi masura
Tahikinine eliberate de axoni, dendrite mediatori chimici neuronali bronhoconstrictie in
cant ; astmaticii le metabolizeaza insuficient
Adenozina este in exces la astmatici bronhoconstrictie
Leukotriene eliberate de Ms, Eo puternic bronhoconstrictoare (de 300 3000x mai
bronhoconstrictoare ca histamina)
Cytokine elib de limfocite + la nivelul epit bronsic bronhoconstrictie
In mod normal, epit bronsic are numeroase plasmocite secreta IgG. Pacientii cu HRB secreta
IgE impotriva alergenului; revine alergenul reactie Ag-Ac pe suprafata celulei se elib
subst bronhoconstrictoare. In plus, degradarea acestor celule formarea de subst
bronhoconstrictoare (ex leukotriene, din acid arahidonic)

Anatomie patologica:

edemul mucoasei
hiperplazia celulelor musculare
hipertrofia glandelor bronsice + hipersecretie
inflamatie (+) fibroblasti colagen scleroza a lumenului bronsic leziuni ireversibile

La inceputul bolii reversibilitate.

Repetand crizele, lumenul se micsoreaza, apare o staza a secretiilor, care duce la suprainfectii
bronsita cronica se complica si cu emfizem

Clasificare:
1. Extrinsec: alergic la contactul cu alergenii (polen, praf, praf de cereal, de insect, subst
volatile, fum, smog) apare o reactie Ag-Ac se verifica prin intradermoreactie
Urticarie reactie Ag-Ac localizata la nivelul tegumentului
Rinita la niv mucoasei nazale
Astm la niv mucoasei bronsice
ATOPIE
Hipereozinofilie
IDR + la dif alergeni
IgE
2. Intrinsec: in contextual unor infectii virale inflamatie, se comporta cu spasm bronsic
(inflamatia (+) celulele elib subst)
Nu au IgE, nu au atopie, nu au hipereozinofilie.
3. Mixt: crize si la alergen, sic and are o viroza
4. Idiosincrazic: la aspirina, AINS
Acid arachidonic PG. Aspirina (-) formarea PG bronhodilatatoare; astmaticul are nevoie de
PG
Factori declansatori:

Efort fizic inhalarea aerului si rezistenta la flux (+) inflamatia

Frigul
Smogul
Factorul psihic constientizarea unui conflict spasm; pacientul isi poate induce criza de astm
gandindu-se la un eveniment traumatizant.

In functie de severitate: in functie de VEMS/PEF

Paraclinic: VEMS, VR, CPT
Mai sensibil PEF o parte din VEMS (are o durata mai scurta de timp)
1. Astmul intermitent: criza la mai mult de o saptamana; VEMS > 80% (100 ml/min = PEF)
intre crize
2. Astmul bronsic usor: 1 criza/saptamana; PEF 60-80%
3. Astmul moderat: >1 criza/saptamana, dar nu zilnic; PEF 40-50%
4. Astmul sever: crize zilnice, PEF < 40%
Clinic:

Dispnee cu bradipnee inspiratorie

Tusea care precede criza, termina criza
Expectoratie
Poate dura minute sau zile
Cand dispare alergenul
Wheezing
MV diminuat, raluri bronsice, fara subcrepitante (apar in caz de bronsiolita)
Jugulare turgescente in expir (in inspir dispar)
Cianoza daca e severa criza

Puls paradoxal: T sistolica > 10 mm Hg; poate fi det. obiectiv: in inspir e normal (cand luam
TA); palparea pulsului - amplitudinea in inspir
o Inspir: p intrapulmonara intoarcerea venoasa (mai mult sange la cordul drept)
o In criza: p in VD septul IV herniaza spre VS cavitatea VS volumul ejectat
TA sistolica

* astmul pe bronsii mari, medii

Investigatii:

Sputa: eozinofilie, IgE , spirale

Rx: coaste orizontalizate in criza; complicatii
o Pneumotorax ruperea bulelor de emfizem; dispare desenul pumonar, se vede pleura
viscerala
o Atelectazia dop de mucus spasm + edem + hipersecretie; det. confuzie la copiii
mici cu astm care fac o viroza atelectazie in lobul sup. (dg dif. cu pneumonia TBC);
cand se repeat Rx dispare atelectazia prin dop de mucus e reversibila (dg dif cu TBC)
Hiperreactivitatea: administram subst PS-mimetica (metacolina) in afara crizei, VEMS se
reduce cu >20%

Tusea in contextul unui alergen poate fi echivalent astmatic.

Dg de astm bronsic este clinic, anamnestic. Facem test cu metacolina pentru confirmarea
HRB.
Dg + : criza de astm bronsic anamnestic, cu hiperreactivitate la metacolina, cu VEMS >20%.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.
2.
3.
4.
5.

BPOC
Astm cardiac in prima parte a noptii; tahicardie, galop sistolic.
Sd carcinoid eliberare histamina
Corp strain inhalat la copii dispnee severa predominant inspirator; tiraj, cornaj.
Valvulopatii (StMi) dispnee (orice boala cardiaca)

Daca apare in copilarie, astmul poate disparea la pubertate, dar poate reaparea la adult.
COMPLICATII
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Atelectazia dop de mucus format

Pneumotorax astm sever, asociat si cu un emfizem (ruperea unei bule de emfizem)
Insuficienta respiratorie acuta
Sincopa
Bronsita si emfizem
Pahipneumonii bacteriene

TRATAMENT
In criza / in afara crizei.
Se axeaza pe formele astmului: usor, moderat, sever.
Tratamentul general al unei boli: (nu se aplica pentru toate bolile; de ex in astm nu exista trat.
etiopatogenic)
Igienodietetic
Fiziopatologic
Etiologic/etiopatogenic
Al complicatiilor
Ex StMi:

Trat etiologic: protezarea mitrala, profilaxia RAA (cauzat de SBHGA)

Trat fiziopatologic: HTAP (ex diuretic)
Complicatii: embolizanta trat trombolitic; dispneizanta diuretic (p in circulatia
pulmonara); hemoptizanta - HTAP; aritmii antiaritmice; endocardita bacteriana AB.

Astm:

Trat igienodietetic: universal evita alergeni cunoscuti/necunoscuti

Astmaticii nu pot fuma, nu tolereaza fumul, spray-uri.
Necesita vacinare antigripala virozele declanseaza criza.

Tratamentul crizei: scoatere din mediu + meds:

1. De prima linie: SM inhalatorii cu actiune scurta (<5 min) bronhodilatatoare
Salbutamol pacientul expira, apoi introduce inhalatorul si trage aer in piept; in timpul
inspirului apasa de 2 ori inspir, apoi sta un pic in inspir la sf continuu; inca un puf la 5
min. (actioneaza deja prima doza bronhodilatatie a doua doza are o raspandire mai
mare)
2. De linia a 2-a / a 3-a: Eufilin/Miofilin - admin iv. 1 fiola 40 mg (6 mg/kgC admin lent);
apar parestezii, senzatie de caldura. Se continua cu 0,6 mg/kgC.
Corticoterapie inhalatorie: antiinflamatorie edemul, secretia, (-) inflame locala
mai putin decat cea pe cale generala. Se dau 2 pufuri, care se pot repeat la 4-6 ore. Nu se
incepe cu corticoterapie in criza. Beclometazona
Oxigenoterapia 2l/min.
B-blocante cardioselective sunt contraindicate in astm, se pp ca ar selectivitatea pentru
receptori B.
Exista preparate retard pt profilaxie: SM cu actiune lunga sau corticoterapie cu durata lunga de
actiune.
SERETIDE = SALMETEROL(B-agonist cu act lunga) + FLUTICAZON (act lunga) nu se da in
criza, ci profilactic.
SIMBYCORT = BUTESONID + FORMOTEROL (act rapida si de lunga durata)
Terapie antiinflamatorie non-cortizonica (antileukotriene): nu se admin in criza, ci intre crize.

 MONTELUKAST 10 mg/zi
ZAFIRLUKAST 20 mg/ de 2 ori pe zi
Exista si eufilin/miofilin retard, admin intre crize.
CROMOGLICAT DE SODIU (Intal, Lomudal) inhiba degradarea mastocitara
Pacienti in varsta cu aritmii extrasistolice se prefer anticolinergice BROMURA DE IPRATROPIU
(atrovent) pe cale inhalatorie
STAREA DE RAU ASTMATIC
Criza care dureaza >24h.
PaO2, PaCO2 = insuficienta respiratorie.

SM cu durata scurta de actiune, care se pot repeta la 10-15 min pana apar efecte de
supradozaj SM (agitatie, tremor al extremitatilor)
Oxigenoterapie
Corticoterapie injectabil 200-300-400 1 g hemisuccinat de hidrocortizon / 24h.
Corectare EAB
Antibiotice cu spectru larg toti cei cu rau astmatic se cerceteaza ulterior daca exista infectie
o CEFTRIAXONA 1 g/24 h
Hidratare: glucoza 5-10% + NaCl 0,9% 1,5-2 L/zi
Admin SULFAT DE Mg iv. 1 g lent rezultate bune
Daca starea generala se degradeaza, in ciuda tratamentului: paO2, paCO2 intubatie
orotraheala
- paO2 < 60 mmHg
- paCO2 > 60 mmHg
Starea generala s-ar putea ameliora aparent datorita unei hipercapnii care impiedica
reactia normalatrebuie puls-oximetru
Astmaticii au indicatie de desensibilizare: se administreaza alergenul in cantitati mici severitatea crizelor

ASTMUL BRONSIC CORTICODEPENDENT

Necesita administrarea pe cale parenterala sau orala a corticoterapiei restul medicatiei nu

poate controla astmul
Actiunea antiinflamatorie la nivelul bronhiilor este mult mai mare decat a corticoterapiei
administrate pe cale inhalatorie
Are reactii secundare severe:
inhiba cresterea la copii
osteoporoza
sdr. Cushing
Insuficienta corticosuprarenaliana
Diabet zaharat
Imunosupresie
Ulcer gastric
Doza 1 mg/kg corp PREDNISON 1 tableta = 5mg
+ antiacide
toata doza dimineata dimineata secretia de ACTH e maxima

Pacientul are evolutie favorabila (urmarim urmatorii indici):

- dispneea
- VEMS
- capacitatea de efort
- stare generala ameliorata
Dupa ameliorarea starii, incepem scaderea dozelor tratamentului
In conditii extreme, devine corticodependent

Cum scadem doza de cortizon?

- in functie de greutatea pacientului, comportamentul si constiinciozitatea in a-si lua restul
medicamentelor, severitatea crizei, paO2, in cat timp de la inceperea tratamentului s-a ameliorat
starea

Scadem cu 5 mg la 2-3 zile

Putem creste dozele de corticoterapie inhalatorie controlam rebound-ul
Exista cazuri in care starea se altereaza dupa intreruperea corticoterapiei orale; daca
predomina ralurile ronflante mai bine decat predominenta ralurilor sibilante
1. Daca ajungem la 20 mg apare dispnee + alte simptome (wheezing) corticodependent
Se creste doza: de ex. 25 mg pastram aceeasi doza aprox. 1 luna
Incepem sa scadem din nou insa cu mai putin
Daca apar din nou simptome corticodependent
2. Daca ajungem la 20 mg si pacientul se simte bine (dupa un timp) se adm. doze
alternative
EX. - I zi: 20 mg
- a IIa zi: 5 mg
- a IIIa zi: 35 mg
se ajunge la adm. 40 mg la 2 zile pt. a evita ACTH (s-a observat ca daca dai 20 mg
zilnic secretia ACTH e mai scazuta)
ASTM SEVER necesita internare asemanator cu starea de rau astmatic tratamentul starii de
rau astmatic
- corticoterapie sistemica obligatorie
- evolutie nefavorabila la varstnici
- comorbiditati: IH, IR, IC
- suprapunerea infectiilor bacteriene
- inceperea tardiva a tratamentului
- paO2 , VEMS < 1L
ASTM INTERMITENT nu se trateaza decat criza
- simpatomimetic inhalator cu durata de actiune scurta: salbutamol 2 pufuri
- nu se trateaza intre crize
- tratament igieno-dietetic: fara fumat
ASTM BRONSIC USOR
- tratament in criza: salbutamol
- profilactic: Daca e copil NU se da corticoterapie inhalatorie
adm anti-leucotriene
Daca e adult anti-leucotriene

 eufilin retard
corticoterapie inhalatorie de ultima intentie
ASTM MODERAT
- tratament in criza: Seretide
- intre crize: anti-leucotriene