1- PATOLOGIA CHIRURGICAL A SPLINEI

Funciile splinei

Hematopoieza - la 7 luni (iu)

Limfocitopoieza
Filtrare (25% din hemoliza, 70% din citoliza fiziologica, 90% pat.)
Stocaj (40% trombocite, 50% granulocite,15% limfocite)
Imunologica
Hemodinamica

SPLENOMEGALIA
(Cu pastrare formei si contururilor sau cu deformare)

Clasificarea Ziemann

Gr.
Gr.
Gr.
Gr.

I - sub rebord
II - la 1/2 ntre rebord i ombilic
III - la ombilic
IV - sub ombilic

Explorare imagistic

Echo
CT
RMN
Rgf abdominal
Scintigrafie cu hematii marcate cu Cr 51
Arteriografie splenica
Splenoportografia
Punctia lavaj
Laparoscopia

TRAUMATISMELE SPLINEI
Plgile splinei:

prin arm alb se realizeaz o bre n parenchim cu marginile nete;

prin arm de foc sunt mai grave, provocnd dilacerarea organului.

Contuziile i rupturile splinei

Mecanisme:

Pag 1/9

lovire rebord (traumatisme forte) +/- fracturi costale

traumatisme minime pot rupe splinele patologice: splenomegaliile,
splinele inflamatorii (mononucleoza infecioas), parazitare (paludism)
sau tumorale (sarcoame, hemangioame).

Anatomie patologic:

hematomul subcapsular poate evolua spre o ruptur secundar

(hemoragie n doi timpi), sau poate s se lichefieze (pseudochist
posttraumatic care se poate infecta secundar sau s se deschid ntr-un
organ de vecintate), sau se poate fibroza;
rupturi simple, complexe, explozia parenchimului splenic;
smulgerea pediculului splenic.
Leziunilo asociate posibile intereseaz: rinichiul stng, ficat, pancreas,
stomac, intestin, vezic urinar, coaste, plmn stng, diafragm
constituie factor de gravitate suplimentar.

Tipuri lezionale

Tipul
Tipul
Tipul
Tipul
Tipul

I - decapsulare limitat
II - fisur parenchimatoas unic, la una din extremiti
III - ruptur stelat interesnd hilul +/- distrucia de pol splenic
IV - ruptur + smulgere de pedicul
V - zdrobire complet

Tabloul clinic
forma supraacut hemoragie intern grav (oc hemoragic) cu semne
evidente de traumatism toracoabdominal: contractur muscular
abdominal, matitate n flancuri, puncia abdominal pozitiv (extrage
snge). urgen maxim; duce rapid la deces;
forma acut clasic. Dup ocul iniial care rspunde la tratamentul de
reechilibrare volemic, bolnavul rmne palid, agitat, cu pulsul accelerat,
hipotensiune arterial. Acuz durere n hipocondrul stng iradiat n
umrul stng (semnul Kehr). Obiectiv bolnavul prezint marca traumatic
n hipocondrul stng. Abdomenul este discret meteorizat, cu ampliaii
respiratorii diminuate; se apr la palpare, uneori exist contractur
muscular n hipocondrul stng. Matitatea splenic este mrit. Matitatea
fix n hipocondrul stng (chiar n decubit lateral drept) este foarte
semnificativ. Tueul rectal: fundul de sac Douglas bombeaz, este
dureros. Puncia abdominal poate fi pozitiv.

Pag 2/9

Ruptura n doi timpi: are de fapt 3 timpi:

1. accidentul initial cu oc tranzitoriu;
2. perioada de laten dureaz de la cteva ore la cteva sptmni. In
aceast perioad bolnavul poate prezenta dispnee, sensibilitatea
subcostal stng. subfebr, subicter. Abdomenul prezint aprare
muscular localizat n hipocondrul stng; matitate splenic mrit.
3. reluarea hemoragiei cu apariia semnelor de oc hemoragic
Forme clinice

Ruptura n doi timpi: timpul al 2-lea poate surveni brutal dup un efort
fizic, tuse etc.
Ruptura unei spline patologice.
Ruptura splinei asociat cu ruptura rinichiului stng. Tabloul de
hemoragie intraperitoneal se asociaz cu hematuria.
Ruptura de splin n cadrul politraumatismelor. Tabloul clinic este
complex datorit asocierii leziunilor craniene, toracice, rahidiene, fracturi
de membre.
Rupturile zise spontane n absena traumatismelor: afeciuni
inflamatorii, hematologice, neoplazice, tromboza venelor splenice,
amiloidoza, tezaurizmoze etc.
Leziunile iatrogene operatorii (n cursul interveniilor pe organele
vecine (stomac, duoden, pancreas, colon stng, rinichi stng) sau dup
splenoportografie.

Paraclinic

HLG
grup
Echo
CT
Rgf abdominal
Punctia lavaj
Arteriografie
Laparoscopia

Tratament

Reechilibrare volemic
Antibiotice
Splenectomie (deschis sau laparoscopic)
Splenectomie partiala: segmentectomie, ablatia unui pol,
hemisplenectomie, splenectomie subtotala (pastrarea unui pol)

Pag 3/9

Chirurgie conservatoare: Splenorafie, ligatura arterei splenice,

embolizarea arterei splenice, transplantul heterotopic de tesut splenic

SPLENOMEGALIILE INFLAMATORII
Abcesele splenice

Diseminare hematogena
apar in cadrul unor infectii localizate (furunculi, plaga infectata) sau
generalizate (septicemii, infectii puerperale).
pot fi unice sau multiple. Ele pot perfora -> un abces subfrenic sau sa se
deschida intr-un organ cavitar de vecinatate.
Diagnosticul este dificil, tabloul clinic superpozabil cu cel al abcesului
subfrenic stang: febra, frisoane, splenomegalie dureroasa.
Tratamentul consta in splenectomie si antibiotice.

Tuberculoza splinei

Antecedente de TBC,
Clinica: febra, stare generala alterata, hepato-splenomegalie.
Diagnostic dificil (precizarea naturii bacilare a splenomegaliei este facuta
la interventia clasica sau laparoscopie diagnostica)
Tratamentul = splenectomie + tuberculostatice.

Splenomegalia malarica
Apare in zonele endemice; splenomegalia poate ajunge la dimensiuni
considerabile, cu tulburari mecanice de vecinatate. Tratamentul de electie
este splenectomia + antimalarice.

Splenomegalia egipteana
Urmare a unui parazit : Schistosoma mansoni - (bilharzioza) cu localizari
bipolare, hepatice si splenice si inducerea unei hipertensiuni portale.
Splenectomia este indicata inainte de instalarea hipertensiunii portale.

Sindromul Still - Chauffard si sindromul Felty

Asociaza splenomegalia cu neutropenie si anemie in cadrul unei poliartrite
cronice. Splenectomia face sa regreseze uneori modificarile elementelor
figurate ale sangelui.

Pag 4/9

TUMORILE SPLINEI (chistice i solide)

Tumorile chistice
Chisturi neparazitare (incluziuni embrionare). Se impart in chisturi
dermoide, chisturi epidermoide, chisturi cu continut seros si chisturi cu
continut hematic, care sunt de fapt, angioame chistice ale splinei.
Tratamentul este numai chirurgical si consta in splenectomie.
Pseudochisturile splenice sunt mai ales posttraumatice, nu au un perete
propriu, acesta fiind format din organele vecine.

Chisturile parazitare
Chistul hidatic splenic, localizare destul de rara-2%).

Dezvoltarea chistului poate fi toracica, abdominala, sau mixta.

Clinic - splenomegalie. Formatiunea palpabila trebuie diferentiata de
chisturi ale rinichiului, ale pancreasului, hidronefroza, tumora
mezenterica. Cind are evolutie spre torace apar semnele fizice si
radiologice care arata deplasarea in sus a diafragmului, deplasarea
caudala si mediala a camerei de aer a stomacului. Imagini tipice apar
atunci cind chistul se calcifica.
Frecvent, chisturile hidatice splenice supureaza si perforeaza, dind abcese
subfrenice.
Tratamentul = splenectomia + albendazol.

Tumorile solide

fibrosarcomul,
limfosarcomul,
reticulosarcomul
endoteliosarcomul

HIPERSPLENISMUL PRIMAR

o
o
o

imposibilitatea descoperirii unei etiologii secundare;

criteriile hipersplenismului :
splenomegalie,
citopenie,
hiperplazie medulara;
raspuns bun la splenectomie;
posibilitatea de dezvoltare de leucemii sau limfoame dupa splenectomie.

Pag 5/9

SPLENOMEGALIILE DIN BOLILE DE SISTEM

splenomegaliile din leucemiile acute;

splenomegaliile din leucemiile cronice mieloide;
splenomegaliile din leucemiile cronice limfoide;
splenomegaliile din mononucleoza;
splenomegalia din poliglobulia esentiala (boala lui Vaquez).

Tratamentul. Indicatia splenectomiei este relativa si cu rezultate slabe. Ea

isi gaseste indicatia in cazul splinelor foarte voluminoase sau cind
fenomenele de hipersplenism sunt grave si nu pot fi influentate prin
radioterapie splenica, chimioterapie, radioizotopi sau corticoterapie.

SPLENOMEGALIILE PRIN SUPRAINCARCARE

Boala Nieman - Pick realizeaza o incarcare cu sfingomielina a celulelor
reticulare.
Boala Gaucher rezulta din incarcarea sfingolipidica a celulelor reticulare si
prin impregnarea splinei cu glucocerebrozide. Simptomatologic pe primul
plan este splenomegalia dureroasa, uneori giganta, cu
trombocitopenie. Punctatul splenic pune in evidenta celule gigante
descrise de Gaucher. Tratamentul: splenectomia, cu rezultate incerte.
boala Tay - Sacks o alta sfingolipidoza, in care splenectomia are rezultate
slabe.

PURPURA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA

(BOALA WERLHOFF)

trombopenie si purpura;
megacariocite normale sau marite;
absenta splenomegaliei.
Formele acute apar mai frecvent la copii.
La adulti se manifesta prin hemoragii digestive, hematurii, purpura,
hemoragii cerebrale.
Formele cronice se instaleaza lent, in special la femei, cu petesii,
echimoze, trombopenie. Alteori apar metroragii, hemoragii digestive sau
hematurii.
Boala are caracter ondulant.
Durata de viata a trombocitelor este scazuta (trombocitele marcate cu
crom radioactiv).

Pag 6/9

Tratament. In formele cronice, terapia se realizeaza prin splenectomie,

terapie imunosupresiva si corticoterapie. Splenectomia are doua
obiective: inlatura sursa de anticorpi si indeparteaza distrugerea
trombocitelor. Splenectomia este recomandata in tratamentul ineficace cu
corticoizi sau dupa resute postcorticoterapie.

ANEMII HEMOLITICE CONGENITALE

Boala Minkowsky Chauffard

este o boala congenitala, datorita unui defect genetic al hematiilor,

care sint fragile, hemolizindu-se in splina.
Clinic se caracterizeaza prin
o icter de tip hemolitic,
o anemie
o splenomegalie variabila.
Splenectomia da rezultate bune in aproape 100% din cazuri, atunci cind
este facuta la timp.

HEMOGLOBINOPATIILE SAU HEMOGLOBINOZELE

Sint anemii hemolitice congenitale datorate unei hemoglobine anormale.

talasemia se intilneste in tara noastra si ridica problema splenectomiei.

Enzimopatiile.

Anemiile hematologice congenitale cu defect enzimatic denumite generic

si anemii hemolitice congenitale nesferocitare,
beneficiaza de splenectomie, care rareste ritmul transfuziilor repetate de
singe sau masa eritrocitara.

PANCITOPENIA SPLENICA PRIMARA (boala Doan - Wright)

Pancitopenia de grad variabil se asociaza cu echimoze, petesii si

fenomene infectioase.
Hemoliza este controlata cu ajutorul Cr 51.
Splenectomia ofera rezultate bune.

NEUTROPENIA SPLENICA PRIMARA

Apare indeosebi la femei, cu febra, scadere ponderala, astenie. Aparitia

lor dupa angine refractare la antibiotice si splenomegalie progresiva,
orienteaza spre o neutropenie. Maduva prezinta constant hiperplazie.
Tratamentul. Splenectomia da rezultate foarte bune.

Pag 7/9

HIPERSPLENISMUL SECUNDAR

Bolile hepatice primare: ciroza hepatica, hepatita cronica, boala

Wilson, schizostomiaza.
Tromboza venei porte si a venei splenice.
Boli colageno-vasculare: lupusul eritematos diseminat, sindromul
Felty.
Boli hematologice: limfoamele nehodgkiniene, boala Hodgkin,
leucemii, policitemia vera.
Infectii :
o acute (mononucleoza, psittacoza);
o cronice (malaria, tuberculoza, bruceloza, luesul, histoplasmoza)
Boli infiltrative ale splinei: amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher

LIMFOAMELE MALIGNE
Boala Hodgkin.
Limfoamele nehodgkiniene.
Stadializarea clinica Standford a limfoamelor maligne:
stadiul I : boala limitata la un grup ganglionar sau doua grupuri
de contiguitate;
stadiul II : boala interesind grupuri ganglionare diferite, dar
situate de aceeasi parte a diafragmului;
stadiul III : interesare difuza, supra- si subdiafragmatica;
stadiul IV : diseminare extralimfatica, interesind maduva,
scheletul si viscerele.
Pentru fiecare stadiu de mai sus se aplica calificativul A sau B, in functie de
prezenta sau absenta semnelor generale ale bolii.
Justificarea laparotomiei si splenectomiei de stadializare in limfoamele
maligne astfel:
determina precis stadiul evolutiv al bolii,
efect terapeutic favorabil prin reducerea maselor de tesut neoplazic,
amelioreaza toleranta la roentgenterapie si polichimioterapie,
eliminarea riscului de fibroza renala si pulmonara stinga datorita
iradierii splinei
marcarea zonelor limfoganglionare cu clipsuri in vederea radioterapiei
tintite

INDICATIILE SPLENECTOMIEI
Absolute
Vitale:

Pag 8/9

Traumatisme splenice
Abces splenic cu sindrom septic
Anevrisme rupte (arterial, arteriovenos)
Infarct splenic (torsiune de pedicul, embolie)
Tromboza venei splenice cu varice gastrice rupte

Elective:

Sferocitoz ereditar
Purpur trombocitopenic imun
Chist hidatic splenic
Tumori splenice benigne
Tumori maligne primare localizate

Relative:
Anemia hemolitic autoimun
Alte anemii hemolitice congenitale
Purpura trombocitopenic trombotic
Neutropenia splenic
Pancitopenia splenic
Sindromul Felty
Metaplazia mieloid
Leucemia granulocitar cronic
Leucemia limfatic cronic
Leucemia cu celule proase
Boala Gaucher
Boala Nieman-Pick
Ciroza cu hipertensiune portal i hipersplenism (dup unt portocav)
Tuberculoza splenic. Luesul splenic
Malaria
Anevrisme necomplicate
Tumori splenice metastatice

Pag 9/9

Pag 10/9