Pleurezii

-Sd Lichidian al marii cavitati

Se numeste:

Hidrotorax pt transudat
Pleurezie exudat (proteine > 3g %)

In cavitatea pleurala se produc aprox 1l-1,2l lichid / 24 ore care improsteaza un volum
constant de doar 5-10 ml de lichid suficient pentru a scadea frecarea dintre pleure prin
proprietatile lubrifiante.
Producerea lichidului

Pleura parietala --> presiune hidrostatica 30 cm h2o.

In cavitatea pleurala presiunea negativa -5cm h2o
Presiunea hidrostatica capilarele viscerale = 11cm h2o
o P filtrare a lichidului deproteinizat = 35 cm h2o din capilarul parietal in spatiul
pleural dupa care lichidul va trece in capilarul visceral.
o Proteinele provin atat din capilarele viscerale cat si din cele parietale. Resorbtia

se face prin limfatice ==> obstructia de limfatice = exudat.

In HTP creste presiunea hidrostatica din capilarul visceral ==> scade resorbtia
lichidului ==> acumulare de lichid. Diureticul scade presiunea hidrostatica ==> scade
transudatul.

Def:

Exudat > 3g% proteine, densitate > 1016, reactice Rivalta + (precipitarea proteinelor

din lichid in mediu de acid acetic)

Transudat < 3g% proteine , Rivalta (-), densitate <1016

Transudatul - cauze

Insuf cardiaca, pericardita constrictiva => Presiunea hidrostatica crescuta

Ciroza, sd nefrotic; dializa peritoneala ==> Presiune coloidala scazuta
25% din TEP are transudat
Tumora Meigs (Meigs syndrome: Meigs syndrome is defined as the triad of benign ovarian
tumor with ascites andpleural effusion that resolves after resection of the tumor)

Scaderea presiunii intrapleurale ==> atelectazie --> suctiune --> transudat

Exudatul cauze

Obstructice limfatica
o Tumorala (mezoteliom)
o Metastaze
Alterare mb capilara
o Infectie
o Inflamatie
LES; Spondilita anchilozanta ;Granulomatoza Wegener; Churg- Strauss; Sd GoodPasture
Infectios
o TBC, pneumonii bacteriene, empiem pleural, abces
TEP
Insuficienta renala cronica
o Retentie azotata mare --> se incearca eliminarea excesului prin toate mucoasele
(inclusiv prin pleura) ==> ex: pericardite din Insuf Renala.

Se mai cere rap dintre prot lichid pleural / proteinele serice

>0.5 = exudat
<0.5 = transudat

LDH pl/ LDH serica

>0.6 exudat
<0.6 transudat

Sd nefrotic/ciroza --> pneumonie bacteriana si de partea pneumoniei pleurezie ==> se

Ex:

scoate lichid : Rivalta (-), densitate <1016, prot <1,5g% ==> FALS TRANSUDAT
o 1g prot lich pleural / 1 g albumin in sange = 1 > 0.5 ==> EXUDAT
Fals exudat
o Raport bb lichid pleural / bb serica. >0.6 = exudat ; < 0.6 = transudat
o Colesterol l. pleural > 46 mg = exudat
o Mai sensibile pt a pune dg de fals exudat. Cauza : IC NYHA 4

Nu e suficienta o singura toracenteza pt diagnostic --> se poate repeta

Simptome

Cantitate crescuta ==> dispnee

o Mai ales cand se acumuleaza rapid lichid, doarme pe partea cu mai mult lichid.
Scazuta --> tuse reflexa
Durere prin inflamatia pleurei parietale (pneumo bact, tumori)

Examen clinic

Matitate la percutie:
o identificabila la > 350 ml , sinusuri opace pe Rx
o daca matitatea ajunge la varful scapului ~ 1l lichid pleural --> dispnee clara

Cauze generale --> lichid in ambele cavitati pleurale

Suprafata pleurala e mai mare ==> transudat mai mult ==> in IC transudat in ambele cavitati
pleurale dar mai mult in dreapta.
Daca se observa matitate pe stanga dar nu si pe dreapta ==> cauza locala
Daca matitatea ajunge la marginea spinei scapulei = 1,7l de lichid ???
Ca metoda de aproximare a cantitatii de lichid --> intre 2 coaste ~ 300 -350 ml de lichid. Ex:
daca exista lichid de-a lungul a doua spatii intercostale se poate aproxima cantitatea totala ca
2*350 ml.
Daca matitatea ajunge la spina scapulei sau mai sus --> obligatoriu se scaote lichid pt ca
deplaseaza mediastinul si reflex se produc aritmii (indicatie terapeutica)

Suflu
Tubo-pleuritic --> pneumo cu lichid parapneumo
Pleuritic --> lichid pleuritic
Pleurezii localizate

Difragmatice in special prin abces subfrenic

Mediastinala in TBC
Interlobare,aspect fusiform mai ales in boli cu transudat

Rx
Curba lui Damoisseau
Opacitate posterioara care urca in axile
Opacitatea omogina, margine sup bine delimitata
Intensitate mediastinala.

Punctia pleurala

Se face in plina matitaate, cam cu 3 cm mai jos de limita sup a matitatii

Acul se introduce tangential cu marginea superioara a coastei
Exista reflexe pleurale parietale --> aritmii
Medicatie cu atropina 0.5mg 1g subcutanat, dezinfectia zonei
Xilina 1% pentru anestezie (se intreaba daca a facut la stomatolog pt a vedea daca

e alergic)
Se introduce prin penetrare sacadata (....)
Complicatii hemotorax, embolie gazoasa
Se extrag 30 ml de lichid suficienti pentru toate analizele necesare
Nu se extrage mai mult de 1l/sedinta si nu intr-un interval < 40 minute deoarece se

poate asocia cu hipotensiune --> EPA unilateral iatrogen, non cardiogen

Alta complicatie: suprainfectia.

Examen lichid de punctie

Din eprubeta

Culoare
o Serocitrin
o Hemoragic > 100.000 hem/mm^3
o Sero-sanguin < 100.000 hem/mm^3
Purulent
o Empiem pleural
o Pneumonie complicata
o Fistula
o Abces cu fistula
o Bronsiectazii abcedate cu fistula
o Rar : neoplasm infectat / infarct infectat
Alb laptos
o Chilos limfa <== obstructie limfatica
o Chiliform --> colesterol --> lichid pleural vechi(in IC, ce nu s-a resorbit)

Biochimic

Proteine/ LDH/ colesterol

glucoza
o normal-ca in sange
o intre 40-60%-TBC, neoplasm, infectii bacteriene.
o sub 20mg%=artrita reumatoida (inflamatie sistemica+vasculita si pleurezie)

Amilazele

Fistula eso-pleurala (freamat)

Pancreatite acute
Amilaza pancreatica--> inflamatie --> pleurezie

pH-ul 7.2 --> pneumonie cu pleurezie = se poate dezvolta empiem pulmonar -->

pH

recomandare tub dren (valoare critica ce poate arata o scadere si mai mare cu trecere in

empiem)
empiem = pH scazut
in neoplasm nu e necesar tub de dren

Citologie
Examen citologic:

Hematii +/Leucocite
o Neutrofile crescute: TBC initial, pneumonii bacteriene+ pleurezie=infectia
lichidului pleural
o Limfocite TBC probabil
o Eozinofilie: hidropneumotorax; evolutie favorabila in raport cu evolutia bolii
o Plasmocite mielom multiplu
Celule mezoteliale
Prezenta data de imbatranirea celulelor mezoteliale ce captusesc
pleura(seaman cu celulele neoplazice-au nucleu mare)
Macrofage deriva din celulele mezoteliale sau din monocitele sangvine.

** Lichid serohemoragic poate fi accident de punctie, mai ales in cazul pacientilor cu

tratament ACO --> au INR terapeutic --> IC --> dar au si lichid pana la coasta a doua
-->trebuie scos lichidul, deci se opreste ACO + si se administreaza sange ( factori
coagulare )-(pentru a preveni hemotoraxul)-> apoi se punctioneaza.
Daca macrofagle au Hb, atunci ele provin din boala pleurala. Daca nu au, atunci sangele
provine din accidentun de punctie, nu au avut timp sa digere hb.
Celule neoplazice: nuclei monstrosi, citoplasam albastra, nu infirma o pleurezie neoplazica
daca nu exista.
Celule lupice nu infirma dignosticul daca nu exista dar il confirma daca exista.
In bolile sistemice, lichidul pleural e transudat.
In lupus si artrita reumatoida insa, lichidul e exsudat.
Examen bacteriologic:

Gram+/BAAR
Culturi-aerobi, anaerobi, BK

Biopsie pleurala- celule atipice-mezoteliom/metastaze/ leziuni tbc