Patologia pleurei

Patologia pleurei
• Revarsatul peural
• Pneumotoraxul
• Tumori pleurale
Notiuni de anatomie si fiziologie
15 ml lichid clar
Pleura parietala
Pleura viscerala
Invelis mezotelial
 Revarsatul pleural
• Mecanisme
• ↑ presiunii hidrostatice transudat
• ↓presiunii oncotice
• ↑ permeabilitatii vasculare
exsudat
• ↓ drenajului limfatic
Cauze de transudat
Cauze de transudat
Insuficienta cardiaca
Ciroza hepatica
Sindrom nefrotic
glomerulonefrita
Dializa peritoneala
Hipoalbuminemie
Atelectazie
Obstructie de v cava superioara
sarcoidoza
mixedem
Sechestru pulmonar (plamanul nu se expansioneaza dupa toracenteza)
Sunt ventriculo-pleural
urinotorax
Embolism pulmonar
Boli pericardice
Migrarea extravasculara a unui cateter venos central
 Cauze de exsudat
Infectii: bacteriene, virale, TBC, fungice, parazitare
Neoplazii: metastaze (neo pulmonar, san, limfom, mielom, cancer ovarian, cancer pancreatic, colangiocarcinom); mezoteliom pleural;
Pleurezie reactiva in cazul cancerulului pulmonar, atletaziei, iradierii
Parapenumonica : reactiva in cadrul unei pneumonii
Boli abdominale: pancreatita, colecistita, abces hepatic, abces splenic, perforatie esofagiana, dupa sclerozarea varicelor esofagiene
Chirurgie cardiaca, by-pass aorto-coronarian, procedure de ablatie; stenoza de vv pulmonare
Colagenoze: poliartrita reumatoida, LES, S Sjogren, febra familiala mediteraniana, granulomatoza eozinofilica, granulomatoza cu poliangeita
Medicamente: nitrofurantoin, methysergide, dasatinib, amiodaron, interleukina 2, procarbazina, methotrexate, clozapine, fenitoin, beta blocante,
derivati de ergotamina
hemotorax
Chilotorax , mai ales post traumatic la pts cu limfom
sarcoidoza
Limfom limfoplasmocitic
Pleurezii cu cholesterol (tuberculoza, poliartrita reumatoida, pleurezii cornice)
Asbestoza benigna, sindromul unghiilor galbene
Uremie, amiloidoza, hematopoeza extramedulara,
Electrocutare prin cresterea permeabilitatii vasculare

Embolism pulmonar
 Clinica
• Simptome
• Decubit pe partea sanatoasa, junghi toracic – pleurita
• Decubit pe partea afectata – revarsat pleural
• Semne
• Inspectie - Excursii costale reduse pe partea afectata
• Palpare - Freamat pectoral absent
• Percutie - Matitate lemnoasa
• Auscultatie – murmur vezicular abolit, ± suflu pleuretic
Imagistica -revarsat pleural

Radiografie Ecografie
Tehnica toracentezei
 Complicatiile toracentezei
• Majore
• Pneumotorax (11% )
• Hemotorax (0.8%)
• Edem pulmonar ex vacuo
• Lacerarea ficatului sau a splinei (0.8%)
• Lacerarea diafragmului
• Empiem
• Extensia unei tumori pleurale
• Minore:
• Durere (22%)
• Punctie alba (13%)
• Tuse (11%)
• Hematom subcutanat (2%)
• Serom subcutanat (0.8%)
• Sincopa vaso-vagala
 Analiza lichidului pleural
• Criteriile Light → exsudat vs transudat
✔ Proteine lichid/proteine serice >0.5
✔ LDH lichid / LDH seric >0.6
✔ LDH lichid > 2/3 val normala a LDH seric

• Pseudoexsudat
• Pseudotransudat
 Analiza lichidului pleural
• Biochimie
• Proteine • Hematocrit > ½ x Hct sange periferic = hemotorax
• LDH
• Glucoza < 60 mg/dl
• Poliartrita reumatoida
• Infectii pleurale
• Revarsat malign
• Amilaza ↑
• Ruptura esofagiana
• Cauza pancreatica
• Revarat malign
• Trigliceride ↑
• chilotorax
• Adenozin deaminaza ↑ -
• TB
• Celularitate
• Hematii
• Celule mezoteliale
• Celule atipice
• Analize bacteriologice
• Frotiu
• culturi
 Pleurezii parapneumonice
• La 20- 57% pts cu pneumonii comunitare
• Mecanism: migrarea celulelor inflamatorii din zona parenchimatoasa
infectioasa catre spatial pleural; alterarea permeabilitatii pleurale
prin mediatorii proinflamatori
• Lichid steril
• Suprainfectie: cloazonari; empiem

▪ Pleurezia parapneumonica – apare concomitent cu pneumonia

▪ Pleurezia metapneumonica (post-pneumonica) – apare dupa
remiterea infectiei parenchimului pulmonar, posibil ca empiem,
explicatie posibila - evolutie mai lenta a procesului inflamator la
nivelul pleurei (termenul nu se mai regaseste in literatura actuala)
 Insuficienta cardiaca
• Transudat
• > 50 % dintre pts internati cu ICC
• 13% dintre pts cu insuficienta cardiaca dreapta izolata prin
hipertensiune pulmonara
• Majoritatea (63%): revarsat pleural minim
• 58 % cazuri de partea dreapta
• 25 % cazuri bilateral

• Alte cauze rare:

• Boala veno-ocluziva pulmonara induc hipertensiune pulmonara; transudat
• Hemangioleiomiomatoza
 Pleurezia bacilara
• Apare ca
• Infectie primara
• Reactivare a bolii
• Tarile nedezvoltate:
• Responsabila de 30-80 % dintre cauzele de pleurezie
• Apare la 30% pts care au TBC pulmonar
• Tarile dezvoltate:
• 1 % dintre cauzele de pleurezie
• Apare la 3-5 % dintre pts cu TBC pulmonar: asociere mai frecventa la pts HIV +
• Se vindeca spontan dar in urmatorii 2 ani apare TBC pulmonar
• Mecanism: fenomen de hipersensibilitate la Ag micobacteriene ajunse in
spatial pleural prin rupture granuloamelor pleurale cu caseum.
• In lichidul pleural ajung putini BK; de obicei nu este pposibil dg
bacteriologic prin evidentierea BK in lichid
 Lichidul pleural in pleurezia bacilara
• Citologie
• >60% limfocite
• 17 % pts nu au limfocitoza ci PMN in primele 2 saptamani de la debutul simptomelor
• Celule mezoteliale < 5 %
• Biochimie:
• protein >5 g/dL.
• Glucoza scazuta
• Adenozin deaminaza (ADA): crescuta; poate creste si in alte boli inflamatorii sau neoplazice
• ADA > 40 UI/L + limfocite in lichidul pleural: TBC
• ADA < 40 UI/L:
• in regiunile cu prevalenta mare TBC exclude dg
• in regiunile cu prevalenta mica a TBC nu exclude TBC

• Evidentierea BK in lichid: sensibilitate mica (cu exceptia HIV +)

• BK in sputa poate fi + la 50 % pts
• Biopsie pleurala :sensibilitate 70-87 % (granuloamele bacilare sunt difuz
distribuite pe pleura)
 Revarsatul pleural in ciroza hepatica

• Transudat;
• 6% dintre pacientii cu ciroza si hipertensiune portal au revarsat pleural clinic
detectabil
• 15% dintre pts au revarsat pleural la CT sau eco
• Se dezvolta o data cu ascita si cresterea p intraperitoneale si migrarea
peritoneului transdiafragmatic, mai ales in portiunea tendinoasa a
hemidiafragmului drept . Apar fisuri in peritoneu si ascita migreaza in spatial
pleural:
• 80% pe dreapta
• 18 % pe stg
• 2 % bilateral
• 20% dintre pts nu mai au ascita clinic in momentul aparitiei revarsatului pleural;
eco si CT arata ascita reziduala
 Revarsatul pleural in sarcoidoza

• Rar : prevalence of 0.7% to 10%.

• Cantitate mica
• Unilateral; 20 % bilateral
• Asimptomatic
• Domina limfocitele ; raport CD4/CD8 crescut
• Rar: eozinofile, chilotorax, hemoragic
• Se vindeca spontan
• CT: 30 % au ingrosari pleurale si noduli subpleurali
• Biopsia pleurala: granuloame sarcoidotice
 Bolile de sistem
• LES: 30 % au revarsat pleural mic-moderat, bilateral
• PR: 20 % pts au revarsat pleural
• Bola mixta a tesutului conjunctiv: 50 % pts au afectare pleurala
• S Sjogren rar (<10%)
• Sclerodermie
 Lichidul pleural in LES si PR
Lichid LES PR
Aspect clar Variabil (seros, purulent,
hemoragic, alb)

proteine exsudat Exsudat (mai multe ca in LES)

glucoza Nivel similar cu cel seric < 30 mg % ml
leucocite 3-5000/microL < 10000/microL
Complexe imune crescute crescute
ANA pozitivi variabili
LDH De 2 ori limita sup a normalului crescut

Factor reumatoid scazut crescut

 Tratamentul revarsatului pleural
• Tratamentul cauzei
• Toracenteza
• Toracoscopie +/- pleurodeza
 Pneumotoraxul
✔ Prezenta aerului in spatiul pleural
• Pneumotorax spontan - apare in absenta traumatismelor toracice
• Primar – apare in absenta unei boli pulmonare subiacente
• Ruptura bule apicale
• Aproape exclusiv la fumatori
• ½ recurente
• Secundar – apare in prezenta unei patologii pulmonare subiacente
• Posibil in orice patologie pulmonara, cel mai frecvent BPOC
• Mai sever decat la normai din cauza absentei rezervei pulmonare
• Pneumotorax posttraumatic – traumatisme toracice penetrante sau nonpenetrante
• Posibil cauze iatrogene
o Toracenteza, aspiratia transtoracica pe ac, insertia de cateter venos central
• Pneumotorax in tensiune = presiune pozitiva in spatiul pleural pe toata durata respiratiei
• In timpul ventilatiei mecanice/resuscitarii
• Compromiterea ventilatiei + presiuni pozitive → mediastin → ↓ intoarcerea venoasa → ↓ debitul cardiac
• Dg: dificultatea ventilatiei in timpul resuscitarii sau presiuni inspiratorii pozitive in timpul ventilatiei mecanice
• Diagnostic
• Inspectie – hemitorace bombat, imobil
• Palpare – abolirea transmiterii vibratiilor vocale
• Percutie – hipersonoritate
• Auscultatie – murmur vezicular abolit
 Tratament pneumotorax
• Pneumotorax spontan
• Primar
• Aspiratie
• Pneumotorax recidivant – toracoscopie/toracotomie cu inchiderea bulelor /abraziune pleurala
• Secundar – apare in prezenta unei patologii pulmonare subiacente
• Toracostomie cu tub/toracoscopie sau toracotomie cu inchiderea bulelor si abraziune pleurala/
injectare intrapleurala de agenti scelrozanti (doxiciclina)
• Pneumotorax posttraumatic Tratament in functie de severitate
• Administrare oxigen
• Aspiratie
• Toracostomie pe tub
• Hemopneumotorax – 1 tub superior (evacuare aer) si 1 tub inferior (evacuare sange)
• Pneumotorax in tensiune
• Urgenta medicala → ac cu bizou larg in spatiul pleural la nivelul sp 2 ic anterior →
toracostomie pe tub
 Tumori pleurale
• Primare
• Mezoteliom malign
• Majoritatea secundare expunerii la azbest
• Dg: toracoscopie/biopsie pleurala deschisa
• Secundare
• Revarsat pleural malign
• A 2 a cauza de exsudat
• 75% din revarsatele pleurale maligne – carcinom pulmonar, neoplasm mamar, limfom
• Revarsatul pleural malign = boala maligna diseminata, de regula fara posibilitate de
tratament
• Diagnostic
• citologie lichid / daca citologia este negativa – biopsie pleurala pe ac/toracoscopie
• Tratament – simptomatic
• Toracenteza/cateter permanent /toracostomie cu instilare de agent sclerozant (doxicilina 500
mg)