Pleureziile

Curs 4
Date de anatomie si fiziologie
Cavitatea pleurala spatiul dintre pleura viscerala si pleura parietala, contine fluidul pleural cu
rol de lubrifiant.
Pleura parietala- care acopera peretele toracic-grilajul costal si mediastinul; are receptori
somatici si este inervata de ramuri ale nn frenic
Pleura viscerala acopera suprafata plamanului; are inervatie autonoma
Ambele sunt alcatuite dintr-un strat de celule mezoteliale

- Fluidul pleural (7-14 ml) este produs predominant la nivelul pleurei parietale (vase de
origine sistemica) si resorbit tot la acest nivel prin orificiile vaselor limfatice in inspir.
- Cand cantitatea de fluid parietal depaseste cu mult capacitatea de absorbtie (cresterea
ratei de producere duce la cresterea ratei de filtrare) = pleurezie.
- Acumularea lichidului duce la scaderea/ abolirea presiunii negative intrapleurale din
timpul inspirului impiedica expansiunea plamanului in inpir.

- Formarea lichidului pleural este rezultatul unui echilibru intre fortele hidrostatice si
osmotice de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile (ecuatia Starling)
- Rezulta o cantitate mica de lichid sarac in proteine.
- Fluxul = k x [( P mv - P pmv) - s (mv - pmv)]
K= conductanta pt lichide a barierei microvasculare
P mv si P pmv = presiunea hidrostatica in compartimentele microvasculare si
perimicrovasculare
s = coeficientul de reflexie pt proteine si variaza intre 0= complet permeabil si 1- complet
impermeabil
mv si pmv = presiunea osmotica data de proteinele din compartimentul
microvascular si perimicrovascular

Mecanismele pleureziei
Doua cauze :
1. Cresterea productiei de fluid
2. Scaderea preluarii fluidului din spatiul pleural

1. Cresterea productiei de lichid

A. Cresterea permeabilitatii barierei microvasculare

Prin cresterea conductantei pt lichide
Prin cresterea permeabilitatii pt proteine
B. Cresterea presiunii in microvascularizatie
Cresterea presiunii venoase sistemice (pleura parietala)
Cresterea presiunii vv pulmonare (pleura viscerela)
C. Scaderea presiunii pleurale - scade presiunea din jurul capilarelor
(perimicrovasculara) (atelectazie)
D. Scaderea presiunii osmotice a plasmei (hipoproteinemie)

2. Scaderea preluarii lichidului pleural- reducere a functiei vaselor limfatice

Factori intrinseci

citokine (endotoxine),
anomalii endocrine (hipotiroidie),
leziuni radice sau determinate de chimioterapie
infiltrare neoplazica,
anomalii anatomice

Factori extrinseci

limitarea miscarilor respiratorii (paralizia diafragmului, colaps pulmonar, pneumotorax),

compresii extrinseci
blocaje ale orificiilor limfatice (depozite de fibrina pleurale, metastaze),
scaderea presiunii intrapleurale (plaman incarcerat in fibrotorax),
cresterea acuta a presiunii vv sistemice,
scaderea accesibilitatii (pneumotorax- scade contactul dintre lichid si orificiile
limfaticelor)

Cauzele pleureziei
- Peste 50 boli pleuropulmonare sau sistemice

- La 25% pacienti nici toracocenteza nu poate ajuta la precizarea cauzei

Clasificare
- Dupa evolutie (acute/cronice)
- Dupa frecventa (cauze frecvente/ putin frecvente)
- Dupa localizare (marea cavitate/ inchistate)
- Dupa caracterul lichidului pleural exudat/transudat
Transudat = sarac in proteine < 3g/dl
Exudat = bogat in proteine > 3g/dl

Situatii asociate cu transudat

Cauze foarte frecvente
Insuficienta cardiaca stanga
Ciroza hepatica
sd nefrotic /alte cauze de hipoalbuminemie
Dializa peritoneala
 Cauze mai putin frecvente
Hipotiroidie
Stenoza mitrala
Embolia pulmonara
Atelectazia
Cauze rare
Pericardita constrictiva
Sd de vena cava superioara
Hiperstimulare ovariana
Sd Meigs

Situatii in care apar in general exudate, dar care ocazional -transudat

Cauze asociate cu exudat
Cauze frecvente
Neoplazii (25% din totalul pleureziilor si 30-70% din exudate- in functie de varsta)
Pleurezii parapneumonice
Cauze mai putin frecvente
Infarct pulmonar
Artrita reumatoida
Colagenoze
Azbestoza benigna
Pancreatita
Sd post IMS
Cauze rare:
Sd unghiilor galbene
Medicamente
Infectii fungice

Situatii in care apar in general exudate, dar care ocazional transudat

Cauze asociate cu exudat

Cauze frecvente
Neoplazii (25% din totalul pleureziilor si 30-70% din exudate- in functie de varsta)
Pleurezii parapneumonice
Cauze mai putin frecvente
Infarct pulmonar
Artrita reumatoida
Colagenoze
Azbestoza benigna
Pancreatita
Sd post IMS
Cauze rare:
Sd unghiilor galbene
Medicamente
Infectii fungice

Cauze asociate cu exudat

Abordarea pacientuluicu pleurezie

- anamneza
- examen obiectiv

Antecedente personale
- Boli asociate (colagenoze, amiloidoza , sd unghiilor galbene dar si boli extrapulmonare
ciroza, pancreatita, infarct miocardic)
- Ocupatie azbest - azbestoza pleurala benigna (unilateral , 1/3 eozinofile crescute)
- Factori de risc pt embolie pulmonara
- Contact TBC/ APP
- Interventii chirurgicale- cardiovascular
- Medicamente

Medicamente care pot determina pleurezie

Mai frecvent:
Amiodarona
Nitrofurantoin
Fenitoin
Metotrexat
Mai rar:
Carbamazepin
Procainamida
Propilthiouracil
Penicillamina
GCSF (factor de stimulare a coloniilor granulocitare)
Ciclofosphamida
Bromocriptina
HIN

Evolutia in timp

o Remisiune spontana posibila (parapneumonice, embolice, TBC,

postcardiotomie)

o Persistenta evolutie lenta (azbestoza benigna, poliartrita reumatoida,

hipotiroidie, radica, sd unghiilor galbene, limfangiectazia pulmonara, plaman
sechestrat)

o Evolutie progresiva maligne

Tablou clinic- simptome

- Durere tip pleural (pleurita>pleurezie)
DD: pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonara, infarct, durere
osteoarticulara, nevralgie intercostala , pancreatita, ulcer, colica biliara/renala
etc
- Tuse seaca

- Dispnee

DD: insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, trombembolie pulmonara,

atac de panica

- Simptome ale bolii de fond

Tablou clinic - semne
Inspectie- asimetrie toracica (f rar)
Palpare : abolirea transmiterii vibratiilor vocale
Percutie : matitate marginea externa ascendenta
Auscultatie: MV abolit, suflu pleural, frecatura pleurala
DD: pahipleurita, pneumotoraxul, pneumonia

Explorare biologica
Utile si pt stabilirea etiologiei
Probe biologice uzuale
Teste de inflamatie
autoAc
NTproBNP
Markeri tumorali
Teste pt dg TBC (IDR la PPD, QuantiFERON adenozindeaminaza, amplificare/hibridizare ADN
mycobacterium tuberculosis)

Explorare imagistica
- Rx pulmonara AP si profil
- Ecografia
- CT toracal cu s. c
- AngioCT embolie pulmonara
- PET CT
- Pleuroscopia
- Bronhoscopie

Alte explorari

- Toracocenteza examenul lichidului pleural

- Biopsia pleurala

*Hidropneumotorax posibile cauze: fistula bronhopleurala , pneumotorax, ruptura esofagiana

in spatiul pleural, prezenta microorganismelor formatoare de gaz, hernie diafragmatica, bule cu
lichid sau chisturi pulmonare

Ecografia - 5-50 mL de lichid pleural cu sensibilitate de 100% daca lichidul >100 mL. Poate
identifica si pleurezii inchistate. Poate ajuta la ghidarea punctiilor.

Explorare imagistica CT
CT toracal cu s.c

La toti pacientii cu pleurezie de cauza neprecizata (m.a exudate)

Pleura neregulat conturata/ingrosata= inflamatie/neoplazie biopsie
Alte leziuni pulmonare relevante

AngioCT embolie pulmonara

Toracocenteza
Se poate evita toracocenteza in 2 situatii:
Diagnostic clar si cantitate mica de lichid (ex pleurita virala)
Insuficienta cardiaca
 Indicatii:
Orice pleurezie cu trasaturi atipice :
Revarsat unilateral, in special stang
Revarsat bilateral asimetric
Febra
Silueta cardiaca normala Rx , ecocardiografie nerelevanta pt insuficienta cardiaca, BNP
nerelevant, lipsa de raspuns la tratamentul insuficientei cardiace

Contraindicatii ale toracocentezei

Nu exista contraindicatii absolute !

Prudenta in urmatoarele situatii:

tulburari de coagulare/tratament anticoagulant (PTx2 fata de
valoarea medie a normalului), trombocite < 25000/mm3,
creatininemie > 6 mg/dl.
cantitate foarte mica de lichid pleural
Pacienti ventilati mecanic risc de fistula bronhopleurala
Infectie cutanata in zona de punctie

Tehnica toracocentezei
Pregatirea toracocentezei
Consimtamant informat
Dezinfectie locala
Sedare/ atropina
Anestezie locala
- 1-2 spatii ic sub nivelul matitatii
- Deasupra coastei 9, pt a evita punctia subdiafragmatica
- Pe linia axilara medie /posterioara- la 10 cm de coloana
- Acul de punctie se sprijina pe coasta inferioara (tangent la coasta inferioara)

Incidente si accidente ale toracocentezei

Punctia alba
Absenta fluidului pleural
Plasare incorecta a acului/ ac prea scurt
Lichid pleural prea consistent
Aspirarea de aer
Acul a fost inserat deasupra lichidului / prea profund - punctie a plamanului
Aspirarea de sange in cantitate mica punctie subdiafragmatica

Complicatii
- Durere la nivelul punctiei
- Sangerare (hematom/ hemotorax/ hemoperitoneu)
- Pneumotorax (12-30%)
- Sincope vasovagale
 - Empiem pleural
- Infectii ale tesuturilor moi
- Punctie accidentala a splinei sau ficatului
- Insamantare cu celule tumorale
- Reactii secundare la medicatie
- Retentie de fragmente de ac/cateter

Examenul lichidului pleural

- Biochimic (proteine, LDH, glucoza, colesterol, trigliceride, pH, amilaza, adenozin
deaminaza, interferon gamma, NTproBNP, markeri tumorali)
- Celularitate (celule normale, celule atipice)
- Culturi , frotiu -examen bacteriologic

Situatia in care analiza lichidului recoltat prin toracocenteza poate ajuta la stabilirea Dg
Informatii aduse de aspectul macroscopic al lichidului

Ex biochimic al lichidului pleural

1. Proteine
2. LDH
3. Glucoza
4. pH
5. Colesterol
6. Trigliceride
7. Amilaza

1.Proteine
- Majoritatea transudatelor au c% ale proteinelor < 3 g/dl.
Exceptie insuficienta cardiaca tratata cu diuretic (lichidul se concentreaza). Dar :
diferenta intre proteinele serice si cele pleurale este >1.2 g/l ; peptidul NTproBNP* in
lichid pleural > 1500pg/mL,
- Exudatele au in general concentratii ale proteinelor in pleura> 3.0 g/dL
 - Cand concentratia este intre 7.0 -8.0 g/dL - suspiciune B Waldenstrom / mielom
multiplu

*N-terminal pro-brain natriuretic peptide

2.Lactat dehidrogenaza
- LDH pleural > 1000 IU/L (valoarea maxima normala in ser = 200 IU/L) :
Empiem
Poliartrita reumatoida
Paragonimiaza pleurala
Neoplazii- uneori
- Pleurezia asociata pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii raport caracteristic LDH in
lichid pleural /LDH in ser >1.0 si raport proteine pleurale/ proteine in ser < 0.5
- Alta cauza de LDH pleural crescut si proteine pleurale scazute- urinotorax
Diferentierea transudat-exudat
Criteriile Light:
Daca cel putin unul din urmatoarele 3 criterii este prezent fluidul este exudat:
o Raport proteine pleurale/ proteine plasmatice >0.5
o Raport LDH pleural/LDH seric > 0.6
o LDH in lichidul pleural > 2/3 din limita superioara a normalului a LDH seric (fct de
laborator).

3.Glucoza
-Nivel scazut <60 mg/dl sau raport glucoza pleurala/plasmatica <0.5 :
Poliartrita reumatoida
Pleurezie parapneumonica /empiem
Pleurezie maligna
Pleurezie TBC
LES
Ruptura de esofag
Mecanism: =consum excesiv
-Toate transudatele si restul exudatelor au concentratia glucozei in lichidul pleural
asemanatoare de cea plasmatica.
4.Aciditatea lichidului pleural

- pH-ul normal 7.6

 - pH intre 7.40-7.55= transudat; intre 7.3-7.45= exudat
- pH acid <7.3 :
Empiem (productie crescuta de ioni H de catre celulele bacteriene)
Scaderea permeabilitatii pleurei - scade efluxul de ioni de H din lichidul
pleural (Pleurita, tumori, poliartrita reumatoida, tuberculoza,
pahipleurita)

PH- ul lichidului pleural are si implicatii prognostice si terapeutice:

- pleurezie neoplazica- pH acid = supravietuire mai scurta si raspuns mai prost la pleurodeza
chimica
- pleurezie parapneumonica pH<7.15 predictiva pt necesitatea drenajului pleural

5&6. Colesterol & trigliceride

Colesterolul - sursa: celule mezoteliale/sanguine degradate/ extravazare din vas prin
permeabilizarea vasului
>45 mg/dl = mai probabil exudat
> 250 mg/dl pleurezie colesterolotica (pseudochilotorax /pleurezie
chiliforma) = lichid pleural vechi
Trigliceridele
>110 mg/dl chilotorax
< 50 mg/dl exclude chilotoraxul
50-110 mg/dl electroforeza lipoproteinelor

7.Amilaza
Amilaza in lichid pleural > limita superioara a amilazemiei sau raport amilaza
pleurala/serice > 1:

Pancreatita acuta
Pleurezie in cadrul unei pancreatite cronice/ pseudochist pancreatic
Ruptura de esofag
Neoplazie (amilza salivara)
Cauze rare: pneumonie, sarcina ectopica rupta, hidronefroza, ciroza.

Adenozin-deaminaza
- Diagnostic diferential intre pleurezia maligna si cea TBC

- In TBC - ADA> 35-50 ui/l; important contextul clinic pt ca exista si rezultate fals
negative/pozitive
- Creste specificitatea daca raportul limfocite pleurale/neutrofile pleurale> 0,75
 ADA> 40 ui/l probabilitate de :
TBC(> 90 %),
empiem(60 %),
Pleurezie parapneumonica complicata(30 %),
Neoplazii (5 %),
Artrita reumatoida

- valoare diagnostica mare pt TBC interferonul gamma din fluidul pleural

NT proBNP
- Concentratia pleurala se coreleaza bine cu cea sanguina
- Util in dg pleureziei din insuficienta cardiaca, daca in urma tratamentului diuretic lichidul
pleural pare exudat (protein=3-3,5 g/dl).
Markeri tumorali
- Sensibilitate mica (<30%) poate creste daca sunt folosite baterii de markeri
tumorali (CEA, (CA) 125, CA 15-3, CA 19-9, cytokeratin fragment CYFRA 21-1) (54%)
- Mezotelina glicoproteina supraexprimata de celulele mezoteliomului malign-
peptidele solubile derivate din mezotelina pot fi depistate in lichidul pleural sau sangele
pacientilor cu mezoteliom dar si in neoplasm ovarian, pancreatic
Celularitatea lichidului pleural
Celule nucleate > 50,000/microL - pleurezii parapneumonice complicate/
empiem

> 10.000/microL pleurezii asociate pneumoniilor bacteriene, LES, pancreatita

acuta

5000/microL - exudate cronice (TBC, neoplazii)

Tipul de celula nucleata depinde de vechimea lichidului pleural initial neutrofile, apoi
mononucleare .

Celularitatea lichidului pleural

Limfocitoza

85-95% limfocite din celulele nucleate - sugestiv pt TBC dar si pentru :

Limfom
Sarcoidoza
Poliartrita reumatoida
Sd unghiilor galbene
Chilotorax
Neoplazii (50% au limfocitoza, mai mica- 50-70%)
Eozinofilia
>10% din totalul celulelor nucleate din fluidul pleural in :
patrundere de aer/sange in sp pleural- pneumotorax/hemotorax
Infarct pulmonar
Azbestoza pleurala benigna
Boala parazitara
Infectii fungice
Medicamente
Neoplazii, inclusiv limfoame

Celule mezoteliale

-Mai ales in transudate

-In exudate, prezenta a > 5% celule mezoteliale face TBC improbabila

Celule maligne
- Numai 60% din pleureziile maligne pot fi diagnosticate in urma examenului citologic.

- Sansa de a descoperi celule maligne creste cu numarul de toracocenteze.

- Peste 75% din pleureziile maligne sunt cauzate de cancerul pulmonar, de san, limfom si
cancer ovarian

Culturi din lichidul pleural

- Culturi pe medii pt aerobi si anaerobi identifica agentul patogen in cca 40% din
pleureziile parapneumonice
- Sanse mai mari daca se insamanteaza la patul pacientului, in hemocultoare.

Dificultati in dg pleureziei TBC

- frotiul colorat Ziehl Nielson- numai in 5% din cazuri
- Daca se suspicioneaza TBC- se fac culturi din lichid ( in peste 60% din pleureziile TBC nu
se poate identifica agentul patogen) dar si dinsputa - creste sansa de identificare;
- Sistemul radiometric BACTEC - sistem automat care utilizeaza fluorescenta unui senzor
al oxigenului, pentru a depista cresterea Mycobacteriilor in cultura intr-un timp mai
scurt decat culturile uzuale pt BK.

About one third of patients with tuberculous pleuritis have a negative tuberculin skin test.
Biopsia pleurala

- 40% din pleurezii raman nediagnosticate dupa toracocenteza

-Biopsia pleurala - una din ultimile resurse pt stabilirea dg

Indicatiile biopsiei pleurale:

- Exudat cu diagnostic incert dupa toracocenteza si examenul complet al lichidului
pleural
- Suspiciune de leziune maligna pleurala (mezoteliom , metastaze, leucemie, limfom)
nodul/ ingrosare pleurala
- Suspiciune de pleurezie TBC (granuloame cazeoase, BK)
- Sarcoidoza (granuloame noncazeoase)
- LES (examinarea tesutului in imunofluorescenta)
Contraindicatiile biopsiei pleurale

- Punctie alba sau cantitate mica de lichid pleural

- Empiem
- Tulburari importante de coagulare
- Pacienti anxiosi sau necooperanti

metode
- Percutana oarba fara control CT daca leziunile sunt difuze (TBC)

- Percutana cu control ghidaj CT /ecografic daca leziunea este focala

- Trans-toracoscopica cand CT nu descrie leziune focala, cand e suspectata o afectare

parcelara a pleurei, cand biopsia percutana a esuat.

- Biopsie prin toracotomie - depasita

Biopsia pleurala oarba
Poate fi utila in bolile difuze ale pleurei (ex TBC)
Needle biopsy of parietal pleural is more valuable in patients with suspected tuberculous
effusion than in those with malignant effusion. The initial biopsy may demonstrate
granuloma in 50%-80% of patients. It is not necessary to take more than one sample for
suspected tuberculosis .
In alte situatii sansa diagnosticului corect creste prin efectuarea mai multor biopsii
Biopsia pleurala oarba
Procedura
Asemanatoare cu cea din toracocenteza (consimtamant informat , verificare coagulare/
alergii, verificare pozitia lichidului, anestezie locala, dupa dezinfectie, localizarea punctiei
la fel ca in toracocenteza)
Incizarea tegumentului si tesutului subcutanat pt a permite trecerea acului de biopsie
(Abrams, Cope sau Tru-cat)
Biopsia pleurala oarba
Complicatiile biopsiei pleurale oarbe
Hemotorax
Empiem
Pneumotorax- 8%-18%.[
Insamantare tumorala
Extravazarea lichidului pleural prin locul de incizie la exterior sau subcutanat
Lezarea organelor invecinate

Punctia pleurala ghidata imagistic

Creste precizia punctiei prin evidentierea anomaliilor focale ale pleurei

CT ofera mai multe date despre extensia maselor tumorale

Punctia pleurala prin pleuroscopie

Scop diagnostic: Utila in diagnosticul pleureziilor maligne
Malignancy was shown by thoracoscopy in 66% of patients who had previously had a non-
diagnostic closed pleural biopsy and in 69% of patients who had had two negative pleural
cytological specimens
Scop terapeutic: evacuarea lichidului pleural / pleurodeza
Tehnica :
Pacientul este sedat si anesteziat local
Pleuroscopul (fibroscop) este introdus printr-o mica incizie intercostala
Are un canal central unde se pot introduce diverse instrumente, inclusiv o pensa de
biopsie

Limitele metodei
Se obtin fragmente mici, superficiale
Recomandari:
Sa se preleveze mai multe biopsii pleurale (5-10) din zonele macroscopic anormale
Sa se preleveze mai multe biopsii din acceasi zona, de la adancimi diferite

Complicatiile pleuroscopiei
Hemotorax
Scurgeri de aer emfizem subcutanat
Empiem
Insamantare cu celule maligne (mezoteliom)

Punctia pleurala prin chirurgie toracica asistata video (videotoracoscopie)

Pacient sub anestezie generala, ventilat pe un singur plaman
Permite nu numai biopsie pleurala dar si pulmonara, lobectomii , crearea de ferestre
pericardopleurale, drenajul empiemului.
Complicatii similare cu ale pleuroscopiei

Bronhoscopia
Nu este practicata de rutina pentru o pleurezie de cauza neprecizata, ci numai daca exista
semne care sugereaza afectare bronsica (hemoptizie/obstructie)
Cauze frecvente de pleurezii greu de diagnosticat
In pleureziile persistente, nediagnosticate trebuie reconsiderate embolia pulmonara si TBC
care beneficiaza de tratament specific.

Multe din pleureziile nediagnosticate se dovedesc in timp a fi maligne.

Diagnosticul diferential al pleureziilor
Clinic
Durerea :
de cauza toracala (nevralgie intercostala, sd Tietze, fractura, miozita etc)
de cauza cardiaca (angor pectoris, IMA, pericardita) !! EKG
de cauza digestiva (esofagita de reflux, spasme esofagiene, ulcer esofagia/gastric,
pancreatita, colica biliara) !! Ecografie abdominala
de cauza pulmonara alta decat pleurala (pneumotorax, pneumonie, embolie
pulmonara, tumori)
b. Dispneea:
De cauza pulmonara (pneumonie, embolie, insuficienta respiratorie, pneumotorax, astm
bronsic)
De cauza cardiaca (insuficienta cardiaca, EPA, stenoza mitrala, pericardita)
Psihogena
Radiologic
Pneumonia
Tumora pulmonara (pleurezii inchistate)
Pahipleurita (eco, modificarea pozitiei)
Hernia hiatala giganta

Complicatiile pleureziilor
In functie de cauza
Comune in exudate :
Empiem pulmonar : productie crescuta de fibrina
Pahipleurita
Colectii multiloculate- evolutie trenanta - amiloidoza
Fistula bronhopleurala - Piopneumotorax
Pericardita
Peritonita
Septicemie
Fibroza pleurala sd de plaman incarcerat

Tratamentul pleureziilor

Simptomatic
Al dispneei- evacuarea lichidului pleural prin mijloace
medicamentoase/nonmedicamentoase
Al durerii: antialgice, antiinflamatorii
Al tusei : antitusive
Al febrei : antitermice, antiinflamatorii
Patogenic (fct de cauza)
Etiologic (fct de cauza)
Eliminarea lichidului pleural
Fct de cauza
Transsudat tratamentul bolii de fond (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, sd nefrotic etc)
Exudat - tratamentul bolii de fond, cand este cunoscuta (parapneumonica, empiem, LES
colagenoze, pancreatita, embolie pulmonara, chilotorax -sst etc)
Tratamentul pleureziilor parapneumonice

Principiile tratamentului pleureziei parapneumonice

Tratament etiologic, conform antibiogramei, daca germenul este cunoscut

Initiere prompta a unui antibiotic cu spectrul larg, care sa includa anaerobii in mod
obligatoriu
Toate antibioticele penetreaza pleura DAR aminoglicozidele pot fi inactivate de pH ul
pleural scazut
Nu se recomanda monoterapia cu penicilina /metronidazol.
In pleurezia mica, necomplicata, neinchistata, cu pH> 7.2 e recomanda antibioticoterapia
(ameliorarea trebuie sa fie clara dupa 1 saptamana ) si supraveghere, fara drenaj per
primam
in pleureziile mari, inchistate sau complicate se recomanda drenajul prompt al cavitatii
Pentru drenajul spatiului pleural se recomanda toracostoma si chirurgia toracocopica
asistata video cu debridare
In cazul pleureziilor inchistate, multiloculate, se recomanda plasare de catetere multiple,
mici, sub ghidaj CT sau ecografic.
Tratamentul pleureziei parapneumonice
Tratamentul pleureziei parapneumonice
Tratamentul pleureziei parapneumonice
Tratamentul pleureziei parapneumonice
Pleurezie parapneumonica cu prognostic moderat/inalt nefavorabil

Pleurezie mare, libera (1/2 din hemitorace), pleurezie inchistata, pleurezie cu pleura
ingrosata (empiem)
Culturi pozitive sau identificarea germenilor pe lama, sau puroi franc (empiem)

pH <7.20 (empiem)

Necesita drenaj !!
Tratamentul empiemului pleural

Sterilizarea cavitatii minimum 4-6 saptamani de antibioticoterapie

Drenajul COMPLET al cavitatii pleurale pana la minimalizarea debitului pe tubul de dren
pleural si documentare CT a absentei colectiilor reziduale inchistate.
Alipirea cavitatii cu expansionare completa a plamanului

Modalitati
Medicale
Chirurgicale

Drenajul pleural
Pleurostoma cu tub de dren
Videotoracoscopie cu plasare de tub de dren
Toracostomie deschisa (open window thoracostomy)
Pleurostoma cu tub de dren
Metoda cea mai putin invaziva

Plasare de unul sau mai multe tuburi (pleurezii libere /uni/multiloculate), sub control
imagistic

Risc de obliterare spalare la 6 ore cu solutie salina

Se lasa pe loc pana la minimalizarea drenajului (<50 ml/zi) sau pana se inchide cavitatea
Drenaj si debridare toracoscopica
Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) indicata in :
Debridarea empiemelor multi/uniloculate la care au esuat antibioticoterapia si drenajul
pleural.
Poate fi convertita in toracotomie daca nu se poate obtine evacuarea puroiului si
reexpansionarea plamanului
Toracostoma deschisa
Incizie verticala in peretele toracic cu rezectia coastelor care permite drenajul din zona
decliva a colectiei purulente
Se plaseaza un tub de dren care este treptat deplasat spre exterior, pe masura ce tractul se
inchide - in 60-90 zile
Este mai putin invaziva decat decorticarea
Reexpansionarea plamanului
Evacuarea lichidului pleural
Debridare toracoscopica
Toracotomie cu decorticare in cazurile cu multiple aderente, pleura viscerala ingrosata,
cavitate mare.

Tratamente adjuvante pentru drenaj

Administrarea intrapleurala de agenti fibrinolitici streptokinaza, urokinaza, activator
tisular al plasminogenului faciliteaza drenajul pleural
Asocierea cu mucolitic = DN-aza- creste eficienta:
Acidul dezoxiribonucleic este cel mai important component care creste vascozitatea
empiemului
Combination TPA-DNase therapy resulted in a greater decrease in radiographic pleural
opacity, a lower rate of surgical referral and a shorter hospital stay
Complicatii : hemotorax, hemoptizie (3/210)
Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne
Tratamentul pleureziilor refractare
Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne
Toracocenteze evacuatorii repetate /voluminoase
Pleurodeza
Cateter pentru drenaj intermitent
Sunt pleuroperitoneal/ pleurovenos
Pleurectomie
Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne
1. toracocenteze repetate
Contraindicatii
plaman incarcerat

Toracocentezele voluminoase
>1 L
Indicatie: dispnee datorata unei pleurezii moderate/mari, confirmata Rx
Contraindicatii : tulburari de coagulare
NU: in plaman incarcerat/ hidrotoraxul din ciroza

Principiile toracocentezei evacuatorii

Intreruperea toracocentezei cand :
Daca dispunem de manometrie pleurala:
Presiunea intrapleurala scade la 20 mmHg
Elastanta pulmonara creste la > 14.5 cm H2O
Daca nu dispunem de manometrie pleurala:
Pacientul acuza disconfort toracic
Nu mai este lichid sau s-au evacuat max 1000-1500 ml

Se recomanda evaluare Rx postprocedurala (PNX/lichid restant)

Complicatiile toracocentezei evacuatorii
Edem pulmonar de reexpansiune (1%)
Edem pulmonar noncardiogenic (disfunctia surfactantului in plamanul atelectatic cronic/
exces de presiune negativa intrapleurala)
Pneumotorax
Punctionare a plamanului
Introducere de aer atm
Fistula pleuroparenchimatoasa creata de excesul de presiune negativa (ex vacuo)
Durere la locul punctiei
Sangerare
Empiem
Infectie a tesuturilor moi
Punctie hepatica /splenica
Sincopa vasovagala
Insamantare cu celule neoplazice
Reactii adverse la medicatie

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne

2. pleurodeza
Principiu: obliterarea spatiului pleural
Indicatie : reacumulare rapida a lichidului pleural (zile)
Contraindicatie: plaman incarcerat, obstructie bronsica
Tehnica: evacuarea lichidului pleural si instilarea unui agent iritant care induce inflamatia
urmata de fibroza pleurei (talc, tetraciclina, doxiciclina, minociclina, acetat de
metilprednisolon, doxorubicina)

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne

pleurodeza
Complicatii:
Insuficienta respiratorie in special dupa talc
Cardiovasculare : aritmii, stop cardiac, durere toracala, IMA, hipotensiune
Inflamatie sistemica
Empiem .
Diseminarea talcului in plaman (fluid bronhoalveolar)
Cancer -talcul (nemedical) poate contine urme de azbest.

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne

altele:

Cateter pentru drenaj intermitent

Rar folosit in pleureziile nonmaligne pt ca prezinta dezavantaje:
Risc crescut de infectie
Pierderi proteice
Sunt pleuroperitoneal
Risc crescut de empiem
Sunt pleurovenos
Pleurectomie

Tratamentul pleureziilor refractare maligne

Tratamentul pleureziilor refractare
Tratamentul general al pleureziilor maligne
Pacientii asimptomatici nu necesita tratamentul pleureziei
La pacientii simptomatici se efectueaza toracocenteza evacuatorie si se observa rata de
reacumulare
Pacientii cu pleurezie maligna, recurenta , se trateaza diferit in functie de speranta de viata:
Daca speranta de viata este <3 luni si lichidul se reacumuleaza lent se prefera
toracocenteze repetate
Daca reacumularea este rapida < 1 luna , se prefera drenajul sau pleurodeza

Tratamentul specific- chimioterapia sistemica si/sau radioterapia poate controla pleurezia in

anumite cancere (san, limfom, ovar, prostata, cancer pulmonar cu celule mici)