Pleureziile

Date de anatomie si fiziologie

Cavitatea pleurala – spatiul dintre pleura viscerala si pleura parietala, contine fluidul pleural cu
rol de lubrifiant.
Pleura parietala- care acopera peretele toracic-grilajul costal si mediastinul; are receptori
somatici si este inervata de ramuri ale nn frenic; Pleura viscerala – acopera suprafata
plamanului; are inervatie autonoma. Ambele sunt alcatuite dintr-un strat de celule mezoteliale.
• Fluidul pleural (7-14 ml) este produs predominant la nivelul pleurei parietale (vase de origine
sistemica) si resorbit tot la acest nivel prin orificiile vaselor limfatice in inspir.
• Cand cantitatea de fluid parietal depaseste cu mult capacitatea de absorbtie (cresterea ratei
de producere duce la cresterea ratei de filtrare) = pleurezie.
• Acumularea lichidului duce la scaderea/ abolirea presiunii negative intrapleurale din timpul
inspirului – impiedica expansiunea plamanului in inpir.
• Formarea lichidului pleural este rezultatul unui echilibru intre fortele hidrostatice si osmotice
de o parte si de alta a unei membrane semipermeabile (ecuatia Starling)
• Rezulta o cantitate mica de lichid sarac in proteine.
• Fluxul = k x [( P mv - P pmv) - s (πmv - πpmv)]
K= conductanta pt lichide a barierei microvasculare

P mv si P pmv = presiunea hidrostatica in compartimentele microvasculare si perimicrovasculare

s = coeficientul de reflexie pt proteine si variaza intre 0= complet permeabil si 1- complet impermeabil

πmv si πpmv = presiunea osmotica data de proteinele din compartimentul microvascular si perimicrovascular

Mecanismele pleureziei
• Doua cauze :
1. Cresterea productiei de fluid
2. Scaderea preluarii fluidului din spatiul pleural

1. Cresterea productiei de lichid

1. Cresterea permeabilitatii barierei microvasculare
- Prin cresterea conductantei pt lichide
- Prin cresterea permeabilitatii pt proteine
2. Cresterea presiunii in microvascularizatie
- Cresterea presiunii venoase sistemice (pleura parietala)
- Cresterea presiunii vv pulmonare (pleura viscerela)
3. Scaderea presiunii pleurale - scade presiunea din jurul capilarelor (perimicrovasculara)
(atelectazie)
4. Scaderea presiunii osmotice a plasmei (hipoproteinemie)
Fluxul = k x [( P mv - P pmv) - s (πmv - πpmv)]

2. Scaderea preluarii lichidului pleural- reducere a functiei vaselor limfatice

Factori intrinseci
• citokine (endotoxine),
• anomalii endocrine (hipotiroidie),
• leziuni radice sau determinate de chimioterapie
• infiltrare neoplazica,
• anomalii anatomice
Factori extrinseci
• limitarea miscarilor respiratorii (paralizia diafragmului, colaps pulmonar, pneumotorax),
• compresii extrinseci
• blocaje ale orificiilor limfatice (depozite de fibrina pleurale, metastaze),
• scaderea presiunii intrapleurale (plaman incarcerat in fibrotorax),
• cresterea acuta a presiunii vv sistemice,
• scaderea accesibilitatii (pneumotorax- scade contactul dintre lichid si orificiile limfaticelor)
Cauzele pleureziei
• Peste 50 boli pleuropulmonare sau sistemice
• La 25% pacienti nici toracocenteza nu poate ajuta la precizarea cauzei

Clasificare
• Dupa evolutie (acute/cronice)
• Dupa frecventa (cauze frecvente/ putin frecvente)
• Dupa localizare (marea cavitate/ inchistate)
• Dupa caracterul lichidului pleural – exudat/transudat
Transudat = sarac in proteine < 3g/dl ; Exudat = bogat in proteine > 3g/dl

Situatii asociate cu transudat

Cauze foarte frecvente
• Insuficienta cardiaca stanga
• Ciroza hepatica
• sd nefrotic /alte cauze de hipoalbuminemie
• Dializa peritoneala
Cauze mai putin frecvente
• Hipotiroidie
• Stenoza mitrala
• Embolia pulmonara
• Atelectazia
Cauze rare
• Pericardita constrictiva
• Sd de vena cava superioara
• Hiperstimulare ovariana
• Sd Meigs
Situatii in care apar in general exudate, dar care ocazional -transudat

Cauze asociate cu exudat

Cauze frecvente
• Neoplazii (25% din totalul pleureziilor si 30-70% din exudate- in functie de varsta)
• Pleurezii parapneumonice
Cauze mai putin frecvente
• Infarct pulmonar
• Artrita reumatoida
• Colagenoze
• Azbestoza benigna
• Pancreatita
• Sd post IMS
Cauze rare:
• Sd unghiilor galbene
• Medicamente
• Infectii fungice
Cauze asociate cu exudat
Abordarea pacientului cu pleurezie
- anamneza
- examen obiectiv

Antecedente personale
• Boli asociate (colagenoze, amiloidoza , sd unghiilor galbene dar si boli extrapulmonare –
ciroza, pancreatita, infarct miocardic)
• Ocupatie – azbest - azbestoza pleurala benigna (unilateral , 1/3 eozinofile crescute)
• Factori de risc pt embolie pulmonara
• Contact TBC/ APP
• Interventii chirurgicale- cardiovascular
• Medicamente

Medicamente care pot determina pleurezie

Mai frecvent:
• Amiodarona
• Nitrofurantoin
• Fenitoin
• Metotrexat
Mai rar:
• Carbamazepin
• Procainamida
• Propilthiouracil
• Penicillamina
• GCSF (factor de stimulare a coloniilor granulocitare)
• Ciclofosphamida
• Bromocriptina
• HIN

Evolutia in timp
Remisiune spontana posibila (parapneumonice, embolice, TBC, postcardiotomie)
Persistenta –evolutie lenta (azbestoza benigna, poliartrita reumatoida, hipotiroidie, radica, sd
unghiilor galbene, limfangiectazia pulmonara, plaman sechestrat)
Evolutie progresiva – maligne

Tablou clinic- simptome

• Durere tip pleural (pleurita>pleurezie)
• Tuse seaca
• Dispnee
• Simptome ale bolii de fond
DD durere: pneumonie, pneumotorax, embolie pulmonara, infarct, durere osteoarticulara, nevralgie
intercostala , pancreatita, ulcer, colica biliara/renala etc

DD dispnee: insuficienta cardiaca, insuficienta respiratorie, trombembolie pulmonara, atac de panica

Tablou clinic - semne

• Inspectie- asimetrie toracica (f rar)
• Palpare : abolirea transmiterii vibratiilor vocale
• Percutie : matitate – marginea externa ascendenta
• Auscultatie: MV abolit, suflu pleural, frecatura pleurala
DD: pahipleurita, pneumotoraxul, pneumonia

Explorare biologica
Utile si pt stabilirea etiologiei
• Probe biologice uzuale
• Teste de inflamatie
• autoAc
• NTproBNP
• Markeri tumorali
• Teste pt dg TBC (IDR la PPD, QuantiFERON adenozindeaminaza, amplificare/hibridizare ADN
mycobacterium tuberculosis)

Explorare imagistica
• Rx pulmonara – AP si profil
• Ecografia
• CT toracal cu s. c
• AngioCT – embolie pulmonara
• PET CT
• Pleuroscopia
• Bronhoscopie

Alte explorari
• Toracocenteza –examenul lichidului pleural
• Biopsia pleurala
Explorare imagistica
• Rx pulmonara – AP si profil
Sinus costofrenic posterior opac- (Rx profil) la 50 ml lichid
Sinus costofrenic opacifiat (Rx AP) la >200 ml lichid
Ecografia - 5-50 mL de lichid pleural cu sensibilitate de 100% daca lichidul >100 mL. Poate
identifica si pleurezii inchistate. Poate ajuta la ghidarea punctiilor.
Explorare imagistica CT
• CT toracal cu s.c
- La toti pacientii cu pleurezie de cauza neprecizata (m.a exudate)
- Pleura neregulat conturata/ingrosata= inflamatie/neoplazie – biopsie
- Alte leziuni pulmonare relevante
• AngioCT – embolie pulmonara
Toracocenteza
Se poate evita toracocenteza in 2 situatii:
• Diagnostic clar si cantitate mica de lichid (ex pleurita virala)
• Insuficienta cardiaca
Indicatii:
Orice pleurezie cu trasaturi “atipice” :
• Revarsat unilateral, in special stang
• Revarsat bilateral asimetric
• Febra
• Silueta cardiaca normala Rx , ecocardiografie nerelevanta pt insuficienta cardiaca, BNP
nerelevant, lipsa de raspuns la tratamentul insuficientei cardiace
Contraindicatii ale toracocentezei
• Nu exista contraindicatii absolute
• Prudenta in urmatoarele situatii:
— tulburari de coagulare/tratament anticoagulant (PTx2 fata de valoarea medie a normalului),
trombocite < 25000/mm3, creatininemie > 6 mg/dl. - cantitate foarte mica de lichid pleural
- Pacienti ventilati mecanic – risc de fistula bronhopleurala
- Infectie cutanata in zona de punctie

Tehnica toracocentezei
Pregatirea toracocentezei
•Consimtamant informat
•Dezinfectie locala
•Sedare/ atropina
•Anestezie locala

•1-2 spatii ic sub nivelul matitatii

•Deasupra coastei 9, pt a evita punctia subdiafragmatica
•Pe linia axilara medie /posterioara- la 10 cm de coloana
• Acul de punctie se sprijina pe coasta inferioara (tangent la coasta inferioara)

Incidente si accidente ale toracocentezei

• Punctia “alba”
- Absenta fluidului pleural
- Plasare incorecta a acului/ ac prea scurt
- Lichid pleural prea consistent
• Aspirarea de aer
– Acul a fost inserat deasupra lichidului / prea profund - punctie a plamanului
• Aspirarea de sange in cantitate mica – punctie subdiafragmatica

Complicatii
• Durere la nivelul punctiei
• Sangerare (hematom/ hemotorax/ hemoperitoneu)
• Pneumotorax (12-30%)
• Sincope vasovagale
• Empiem pleural
• Infectii ale tesuturilor moi
• Punctie accidentala a splinei sau ficatului
• Insamantare cu celule tumorale
• Reactii secundare la medicatie
• Retentie de fragmente de ac/cateter

Examenul lichidului pleural

• Biochimic (proteine, LDH, glucoza, colesterol, trigliceride, pH, amilaza, adenozin deaminaza,
interferon gamma, NTproBNP, markeri tumorali)
• Celularitate (celule normale, celule atipice)
• Culturi , frotiu -examen bacteriologic

Situatia in care analiza lichidului recoltat prin toracocenteza poate ajuta la stabilirea Dg
Informatii aduse de aspectul macroscopic al lichidului

Ex biochimic al lichidului pleural

• Proteine

• LDH

• Glucoza

• pH

• Colesterol

• Trigliceride

• Amilaza

Proteine
• Majoritatea transudatelor au c% ale proteinelor < 3 g/dl.
Exceptie – insuficienta cardiaca tratata cu diuretic (lichidul se concentreaza). Dar : diferenta
intre proteinele serice si cele pleurale este >1.2 g/l ; peptidul –NTproBNP* in lichid pleural >
1500pg/mL,
• Exudatele au in general concentratii ale proteinelor in pleura> 3.0 g/dL
• Cand concentratia este intre 7.0 -8.0 g/dL - suspiciune B Waldenstrom / mielom multiplu

Lactat dehidrogenaza
• LDH pleural > 1000 IU/L (valoarea maxima normala in ser = 200 IU/L) :
- Empiem
- Poliartrita reumatoida
- Paragonimiaza pleurala
- Neoplazii- uneori
• Pleurezia asociata pneumoniei cu Pneumocystis jirovecii –raport caracteristic LDH in lichid
pleural /LDH in ser >1.0 si raport proteine pleurale/ proteine in ser < 0.5
• Alta cauza de LDH pleural crescut si proteine pleurale scazute -urinotorax

Diferentierea transudat-exudat
Criteriile Light:
Daca cel putin unul din urmatoarele 3 criterii este prezent fluidul este exudat:
- Raport proteine pleurale/ proteine plasmatice >0.5
- Raport LDH pleural/LDH seric > 0.6
- LDH in lichidul pleural > 2/3 din limita superioara a normalului a LDH seric (fct de laborator).

Colesterol & trigliceride

• Colesterolul - sursa: celule mezoteliale/sanguine degradate/ extravazare din vas prin
permeabilizarea vasului
>45 mg/dl = mai probabil exudat
> 250 mg/dl – pleurezie colesterolotica (pseudochilotorax /pleurezie chiliforma) = lichid pleural
vechi
• Trigliceridele
>110 mg/dl – chilotorax
< 50 mg/dl – exclude chilotoraxul –
50-110 mg/dl – electroforeza lipoproteinelor

Glucoza
Nivel scazut <60 mg/dl sau raport glucoza pleurala/plasmatica <0.5 :
• Poliartrita reumatoida
• Pleurezie parapneumonica /empiem
• Pleurezie maligna
• Pleurezie TBC
• LES
• Ruptura de esofag
Mecanism: =consum excesiv
Toate transudatele si restul exudatelor au concentratia glucozei in lichidul pleural asemanatoare de cea
plasmatica.

Aciditatea lichidului pleural pH

• pH-ul normal – 7.6
• pH intre 7.40-7.55= transudat; intre 7.3-7.45= exudat
• pH acid <7.3 :
 Empiem (productie crescuta de ioni H de catre celulele bacteriene)
 Scaderea permeabilitatii pleurei - scade efluxul de ioni de H din lichidul pleural
(Pleurita, tumori, poliartrita reumatoida, tuberculoza, pahipleurita)
PH- ul lichidului pleural are si implicatii prognostice si terapeutice:
- pleurezie neoplazica- pH acid = supravietuire mai scurta si raspuns mai prost la pleurodeza
chimica
- pleurezie parapneumonica – pH<7.15 – predictiva pt necesitatea drenajului pleural

Amilaza
Amilaza in lichid pleural > limita superioara a amilazemiei sau
raport amilaza pleurala/serice > 1:
• Pancreatita acuta
• Pleurezie in cadrul unei pancreatite cronice/ pseudochist pancreatic
• Ruptura de esofag
• Neoplazie (amilza salivara)
• Cauze rare: pneumonie, sarcina ectopica rupta, hidronefroza, ciroza.

Adenozin-deaminaza
• Diagnostic diferential intre pleurezia maligna si cea TBC
• In TBC - ADA> 35-50 ui/l; important contextul clinic pt ca exista si rezultate fals
negative/pozitive
• Creste specificitatea daca raportul limfocite pleurale/neutrofile pleurale> 0,75
ADA> 40 ui/l probabilitate de :
• TBC(> 90 %),
• empiem(60 %),
• Pleurezie parapneumonica complicata(30 %),
• Neoplazii (5 %),
• Artrita reumatoida

• valoare diagnostica mare pt TBC – interferonul gamma din fluidul pleural

NT proBNP
• Concentratia pleurala se coreleaza bine cu cea sanguine
• Util in dg pleureziei din insuficienta cardiaca, daca in urma tratamentului diuretic lichidul
pleural pare exudat (protein=3-3,5 g/dl).

Markeri tumorali
• Sensibilitate mica (<30%)– poate creste daca sunt folosite “baterii” de markeri tumorali (CEA,
(CA) 125, CA 15-3, CA 19-9, cytokeratin fragment CYFRA 21-1) (54%)
• Mezotelina – glicoproteina supraexprimata de celulele mezoteliomului malign- peptidele
solubile derivate din mezotelina pot fi depistate in lichidul pleural sau sangele pacientilor cu
mezoteliom dar si in neoplasm ovarian, pancreatic

Celularitatea lichidului pleural

• Celule nucleate > 50,000/microL - pleurezii parapneumonice complicate/ empiem
• > 10.000/microL – pleurezii asociate pneumoniilor bacteriene, LES, pancreatita acuta
• 5000/microL - exudate cronice (TBC, neoplazii)
Tipul de celula nucleata depinde de vechimea lichidului pleural – initial neutrofile, apoi
mononucleare .

Limfocitoza
85-95% limfocite din celulele nucleate - sugestiv pt TBC dar si pentru :
• Limfom
• Sarcoidoza
• Poliartrita reumatoida
• Sd unghiilor galbene
• Chilotorax
• Neoplazii – (50% au limfocitoza, mai mica- 50-70%)

Eozinofilia
> 10% din totalul celulelor nucleate din fluidul pleural in :
• patrundere de aer/sange in sp pleural- pneumotorax/hemotorax
• Infarct pulmonar
• Azbestoza pleurala benigna
• Boala parazitara
• Infectii fungice
• Medicamente
• Neoplazii, inclusiv limfoame

Celule mezoteliale
- Mai ales in transudate
- In exudate, prezenta a > 5% celule mezoteliale face TBC improbabila

celule maligne
• Numai 60% din pleureziile maligne pot fi diagnosticate in urma examenului citologic.
• Sansa de a descoperi celule maligne creste cu numarul de toracocenteze.
• Peste 75% din pleureziile maligne sunt cauzate de cancerul pulmonar, de san, limfom si
cancer ovarian

Culturi din lichidul pleural

• Culturi pe medii pt aerobi si anaerobi – identifica agentul patogen in cca 40% din pleureziile
parapneumonice
• Sanse mai mari daca se insamanteaza la patul pacientului, in hemocultoare.
Dificultati in dg pleureziei TBC
• frotiul colorat Ziehl Nielson- numai in 5% din cazuri
• Daca se suspicioneaza TBC- se fac culturi din lichid ( in peste 60% din pleureziile TBC nu se
poate identifica agentul patogen) dar si dinsputa - creste sansa de identificare;
• Sistemul radiometric BACTEC - sistem automat care utilizeaza fluorescenta unui senzor al
oxigenului, pentru a depista cresterea Mycobacteriilor in cultura – intr-un timp mai scurt decat
culturile uzuale pt BK.
• About one third of patients with tuberculous pleuritis have a negative tuberculin skin test.
Pleureziile Partea a 2-a

Biopsia pleurala
• 40% din pleurezii raman nediagnosticate dupa toracocenteza
• Biopsia pleurala - una din “ultimile resurse” pt stabilirea dg

Indicatiile biopsiei pleurale:

• Exudat cu diagnostic incert dupa toracocenteza si examenul complet al lichidului pleural
• Suspiciune de leziune maligna pleurala (mezoteliom , metastaze, leucemie, limfom) – nodul/
ingrosare pleurala
• Suspiciune de pleurezie TBC (granuloame cazeoase, BK)
• Sarcoidoza (granuloame noncazeoase)
• LES (examinarea tesutului in imunofluorescenta)

Contraindicatiile biopsiei pleurale

• Punctie “alba” sau cantitate mica de lichid pleural
• Empiem
• Tulburari importante de coagulare
• Pacienti anxiosi sau necooperanti

Biopsia pleurala metode

• Percutana “oarba” – fara control CT daca leziunile sunt difuze (TBC)
• Percutana cu control –ghidaj CT /ecografic daca leziunea este focala
• Trans-toracoscopica – cand CT nu descrie leziune focala, cand e suspectata o afectare
parcelara a pleurei, cand biopsia percutana a esuat.
• Biopsie prin toracotomie - depasita

Biopsia pleurala “oarba”

• Poate fi utila in bolile difuze ale pleurei (ex TBC)
Needle biopsy of parietal pleural is more valuable in patients with suspected tuberculous effusion than in those
with malignant effusion. The initial biopsy may demonstrate granuloma in 50%-80% of patients. It is not necessary
to take more than one sample for suspected tuberculosis .

• In alte situatii sansa diagnosticului corect creste prin efectuarea mai multor biopsii

Biopsia pleurala “oarba” Procedura

• Asemanatoare cu cea din toracocenteza (consimtamant informat , verificare coagulare/
alergii, verificare pozitia lichidului, anestezie locala, dupa dezinfectie, localizarea punctiei – la fel
ca in toracocenteza)
• Incizarea tegumentului si tesutului subcutanat pt a permite trecerea acului de biopsie
(Abrams, Cope sau Tru-cat)

Complicatiile biopsiei pleurale “oarbe”

• Hemotorax
• Empiem
• Pneumotorax- 8%-18%
• Insamantare tumorala
• Extravazarea lichidului pleural prin locul de incizie la exterior sau subcutanat
• Lezarea organelor invecinate

Punctia pleurala ghidata imagistic

• Creste precizia punctiei prin evidentierea anomaliilor focale ale pleurei
• CT ofera mai multe date despre extensia maselor tumorale

Punctia pleurala prin pleuroscopie

• Scop diagnostic: Utila in diagnosticul pleureziilor maligne
Malignancy was shown by thoracoscopy in 66% of patients who had previously had a non-diagnostic
closed pleural biopsy and in 69% of patients who had had two negative pleural cytological specimens

• Scop terapeutic: evacuarea lichidului pleural / pleurodeza

Tehnica :
• Pacientul este sedat si anesteziat local
• Pleuroscopul (fibroscop) este introdus printr-o mica incizie intercostala
• Are un canal central unde se pot introduce diverse instrumente, inclusiv o pensa de biopsie

Limitele metodei
• Se obtin fragmente mici, superficiale
• Recomandari:
Sa se preleveze mai multe biopsii pleurale (5-10) din zonele macroscopic anormale
Sa se preleveze mai multe biopsii din acceasi zona, de la adancimi diferite

Complicatiile pleuroscopiei
• Hemotorax
• Scurgeri de aer – emfizem subcutanat
• Empiem
• Insamantare cu celule maligne (mezoteliom)

Punctia pleurala prin chirurgie toracica asistata video (videotoracoscopie)

• Pacient sub anestezie generala, ventilat pe un singur plaman
• Permite nu numai biopsie pleurala dar si pulmonara, lobectomii , crearea de ferestre
pericardopleurale, drenajul empiemului.
• Complicatii similare cu ale pleuroscopiei

Bronhoscopia
• Nu este practicata de rutina pentru o pleurezie de cauza neprecizata, ci numai daca exista
semne care sugereaza afectare bronsica (hemoptizie/obstructie)

Cauze frecvente de pleurezii “greu de diagnosticat”

• In pleureziile persistente, nediagnosticate trebuie reconsiderate embolia pulmonara si TBC
care beneficiaza de tratament specific.
• Multe din pleureziile nediagnosticate se dovedesc in timp a fi maligne.

Diagnosticul diferential al pleureziilor

1. Clinic
a. Durerea :
- de cauza toracala (nevralgie intercostala, sd Tietze, fractura, miozita etc)
- de cauza cardiaca (angor pectoris, IMA, pericardita) !! EKG
- de cauza digestiva (esofagita de reflux, spasme esofagiene, ulcer esofagia/gastric, pancreatita,
colica biliara) !! Ecografie abdominala
- de cauza pulmonara –alta decat pleurala (pneumotorax, pneumonie, embolie pulmonara,
tumori)
b. Dispneea:
- De cauza pulmonara (pneumonie, embolie, insuficienta respiratorie, pneumotorax, astm
bronsic)
- De cauza cardiaca (insuficienta cardiaca, EPA, stenoza mitrala, pericardita)
- Psihogena
2. Radiologic
- Pneumonia
- Tumora pulmonara (pleurezii inchistate)
- Pahipleurita (eco, modificarea pozitiei)
- Hernia hiatala giganta

Complicatiile pleureziilor
• In functie de cauza
Comune – in exudate :
Empiem pulmonar : productie crescuta de fibrina
• Pahipleurita
• Colectii multiloculate- evolutie trenanta - amiloidoza
• Fistula bronhopleurala - Piopneumotorax
• Pericardita
• Peritonita
• Septicemie
• Fibroza pleurala – sd de plaman incarcerat
Tratamentul pleureziilor
• Simptomatic
- Al dispneei- evacuarea lichidului pleural prin mijloace medicamentoase/nonmedicamentoase
- Al durerii: antialgice, antiinflamatorii
- Al tusei : antitusive
- Al febrei : antitermice, antiinflamatorii
• Patogenic (fct de cauza)
• Etiologic (fct de cauza)

Eliminarea lichidului pleural

Fct de cauza
• Transsudat –tratamentul bolii de fond (insuficienta cardiaca, ciroza hepatica, sd nefrotic etc)
• Exudat - tratamentul bolii de fond, cand este cunoscuta (parapneumonica, empiem, LES –
colagenoze, pancreatita, embolie pulmonara, chilotorax -sst etc)

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR PARAPNEUMONICE

Principiile tratamentului pleureziei parapneumonice
• Tratament etiologic, conform antibiogramei, daca germenul este cunoscut
• Initiere prompta a unui antibiotic cu spectrul larg, care sa includa anaerobii in mod obligatoriu
• Toate antibioticele penetreaza pleura DAR aminoglicozidele pot fi inactivate de pH ul pleural
scazut
• Nu se recomanda monoterapia cu penicilina /metronidazol.
• In pleurezia mica, necomplicata, neinchistata, cu pH> 7.2 e recomanda antibioticoterapia
(ameliorarea trebuie sa fie clara dupa 1 saptamana ) si supraveghere, fara drenaj per primam
• in pleureziile mari, inchistate sau complicate se recomanda drenajul prompt al cavitatii
• Pentru drenajul spatiului pleural se recomanda toracostoma si chirurgia toracocopica asistata
video cu debridare
• In cazul pleureziilor inchistate, multiloculate, se recomanda plasare de catetere multiple, mici,
sub ghidaj CT sau ecografic.
Tratamentul pleureziei parapneumonice
Pleurezie parapneumonica cu prognostic moderat/inalt nefavorabil
• Pleurezie mare, libera (≥1/2 din hemitorace), pleurezie inchistata, pleurezie cu pleura
ingrosata (empiem)
• Culturi pozitive sau identificarea germenilor pe lama, sau puroi franc (empiem)
• pH <7.20 (empiem)

Necesita drenaj!!

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR REFRACTARE NONMALIGNE

1. Toracocenteze evacuatorii repetate /voluminoase
2. Pleurodeza
3. Cateter pentru drenaj intermitent
4. Sunt pleuroperitoneal/ pleurovenos
5. Pleurectomie

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne

1. toracocenteze repetate
Contraindicatii
—plaman incarcerat
Toracocentezele voluminoase
• >1 L
• Indicatie: dispnee datorata unei pleurezii moderate/mari, confirmata Rx
• Contraindicatii : tulburari de coagulare
• NU: in plaman incarcerat/ hidrotoraxul din ciroza

Principiile toracocentezei evacuatorii

Intreruperea toracocentezei cand :
Daca dispunem de manometrie pleurala:
- Presiunea intrapleurala scade la – 20 mmHg
- Elastanta pulmonara creste la > 14.5 cm H2O
Daca nu dispunem de manometrie pleurala:
- Pacientul acuza disconfort toracic
– Nu mai este lichid sau s-au evacuat max 1000-1500 ml
Se recomanda evaluare Rx postprocedurala (PNX/lichid restant)

Complicatiile toracocentezei evacuatorii

1. Edem pulmonar de reexpansiune (1%)
- Edem pulmonar noncardiogenic (disfunctia surfactantului in plamanul atelectatic cronic/ exces
de presiune negativa intrapleurala)
2. Pneumotorax
- Punctionare a plamanului
- Introducere de aer atm
- Fistula pleuroparenchimatoasa creata de excesul de presiune negativa (ex vacuo)
3. Durere la locul punctiei
4. Sangerare
5. Empiem
6. Infectie a tesuturilor moi
7. Punctie hepatica /splenica
8. Sincopa vasovagala
9. Insamantare cu celule neoplazice
10. Reactii adverse la medicatie

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne

2. pleurodeza
• Principiu: obliterarea spatiului pleural
• Indicatie : reacumulare rapida a lichidului pleural (zile)
• Contraindicatie: plaman incarcerat, obstructie bronsica
• Tehnica: evacuarea lichidului pleural si instilarea unui agent iritant care induce inflamatia
urmata de fibroza pleurei (talc, tetraciclina, doxiciclina, minociclina, acetat de metilprednisolon,
doxorubicina)

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne pleurodeza

Complicatii:
• Insuficienta respiratorie – in special dupa talc
• Cardiovasculare : aritmii, stop cardiac, durere toracala, IMA, hipotensiune
• Inflamatie sistemica
• Empiem .
• Diseminarea talcului in plaman (fluid bronhoalveolar)
• Cancer -talcul (nemedical) poate contine urme de azbest.

Tratamentul pleureziilor refractare nonmaligne altele :

3. Cateter pentru drenaj intermitent
Rar folosit in pleureziile nonmaligne pt ca prezinta dezavantaje:
- Risc crescut de infectie
- Pierderi proteice
4. Sunt pleuroperitoneal
- Risc crescut de empiem
• Sunt pleurovenos
5. Pleurectomie

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR REFRACTARE MALIGNE

Tratamentul general al pleureziilor maligne

• Pacientii asimptomatici nu necesita tratamentul pleureziei

• La pacientii simptomatici se efectueaza toracocenteza evacuatorie si se observa rata de
reacumulare
• Pacientii cu pleurezie maligna, recurenta , se trateaza diferit in functie de speranta de viata:
Daca speranta de viata este <3 luni si lichidul se reacumuleaza lent – se prefera toracocenteze
repetate
Daca speranta de viata este < 1 luna , se prefera drenajul sau pleurodeza
• Tratamentul specific- chimioterapia sistemica si/sau radioterapia poate controla pleurezia in
anumite cancere (san, limfom, ovar, prostata, cancer pulmonar cu celule mici)

Tratamentul empiemului pleural

• Sterilizarea cavitatii – minimum 4-6 saptamani de antibioticoterapie

• Drenajul COMPLET al cavitatii pleurale pana la minimalizarea debitului pe tubul de dren
pleural si documentare CT a absentei colectiilor reziduale inchistate.
• Alipirea cavitatii cu expansionare completa a plamanului
Modalitati
• Medicale
• Chirurgicale
Drenajul pleural

• Pleurostoma cu tub de dren

• Videotoracoscopie cu plasare de tub de dren
• Toracostomie deschisa (open window thoracostomy)

Pleurostoma cu tub de dren

• Metoda cea mai putin invaziva

• Plasare de unul sau mai multe tuburi (pleurezii libere /uni/multiloculate), sub control imagistic
• Risc de obliterare – spalare la 6 ore cu solutie salina
• Se lasa pe loc pana la minimalizarea drenajului (<50 ml/zi) sau pana se inchide cavitatea

Drenaj si debridare toracoscopica

“Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)” indicata in :
• Debridarea empiemelor multi/uniloculate la care au esuat antibioticoterapia si drenajul
pleural.
• Poate fi convertita in toracotomie daca nu se poate obtine evacuarea puroiului si
reexpansionarea plamanului

Toracostoma deschisa

• Incizie verticala in peretele toracic cu rezectia coastelor care permite drenajul din zona decliva
a colectiei purulente
• Se plaseaza un tub de dren care este treptat deplasat spre exterior, pe masura ce tractul se
inchide - in 60-90 zile
• Este mai putin invaziva decat decorticarea

Reexpansionarea plamanului
• Evacuarea lichidului pleural
• Debridare toracoscopica
• Toracotomie cu decorticare in cazurile cu multiple aderente, pleura viscerala ingrosata,
cavitate mare.

Tratamente adjuvante pentru drenaj

• Administrarea intrapleurala de agenti fibrinolitici – streptokinaza, urokinaza, activator tisular
al plasminogenului – faciliteaza drenajul pleural
• Asocierea cu mucolitic = DN-aza- creste eficienta: Acidul dezoxiribonucleic este cel mai
important component care creste vascozitatea empiemului
Combination TPA-DNase therapy resulted in a greater decrease in radiographic pleural opacity,
a lower rate of surgical referral and a shorter hospital stay
• Complicatii : hemotorax, hemoptizie (3/210)