PATOLOGIE PLEURALA

• Revarsatele lichidiene pleurale

• Pneumotoraxul
REVARSATELE LICHIDIENE
PLEURALE
• Definitie: acumularea de
lichid in spatiul pleural
liber
inchistat
NOTIUNI DE ANATOMIE A
PLEUREI
• 2 foite pleurale aflate in
contiguitate la nivelul hilurilor
pulmonare:
- pleura viscerala scizurile
- pleura parietala
• Intre cele 2 foite pleurale:
spatiul pleural
- 18-20 μm grosime
- lichid pleural normal: cca
0,1 ml/kgc,
la presiune negativa (- 5 cm
H2O)
FUNCTIILE SPATIULUI
PLEURAL
• Permite miscarea libera a
plamanului in contact cu
peretele toracic
• Permite distributia egala a
presiunilor de inflatie in tot
parenchimul pulmonar
• Reprezinta o zona
“tampon” care preia excesul
de lichid alveolar

Inervatia senzitiva:
- doar la nivelul pleurei parietale
à terminatii nervoase din
vecinatate (nn. intercostali, n.
frenic)
Vascularizatia:
- pleura parietala – rr. din aa.
intercostale
- pleura viscerala – rr. din aa.
bronsice
Drenajul limfatic:
pori in pleura parietala  lacune
 retea limfatica submezoteliala
 diverse statii limfatice
regionale (gg.parasternali,
paravertebrali, paraaortici,
traheobronsici, duct toracic, etc)
FIZIOLOGIA SPATIULUI
PLEURAL
Lichidul pleural ia nastere din
circulatia sistemica prin ambele foite
pleurale, de unde este apoi preluat de
limfaticele parietale:

pleura viscerala pleura parietala

spatiul pleural

limfatice parietale
FIZIOLOGIA SPATIULUI
PLEURAL
• Compozitia normala a lichidului
pleural: ultrafiltrat plasmatic
• Volumul normal al lichidului
pleural: 5-15 ml
• Turn-over rapid: 1-2 litri/zi
• Rata de formare = rata
absorbtie à vol. k
• Presiunea intrapleurala:
negativa (-5 cm H2O)
• Presiunea intrapleurala: egala
dar de sens opus cu reculul elastic
pulmonar
FIZIOPATOLOGIA
ACUMULARII DE LICHID IN
SPATIUL PLEURAL
• PRODUCTIE CRESCUTA
de lichid pleural >> drenajul
limfatic:
- modificare presionala
à crestere pres
Hidrostatice
 scadere pres Co
osmotice
 - permeabilitate crescuta
endoteliu vascular si/sau
mezoteliu pleural
- cai aberante de
patrundere lichid din cavit.
peritoneala (stome)

FIZIOPATOLOGIA
ACUMULARII DE LICHID IN
SPATIUL PLEURAL
• RESORBTIE SCAZUTA de
lichid:
- obstruarea stomelor
limfatice parietale
- contractilitate limfatice
alterata
- infiltrare statii gg.
 limfatice
- presiunii in vv. care
dreneaza limfa

• AMBELE MECANISME
DIAGNOSTICUL
REVARSATELOR
PLEURALE
• Clinic
• Radiologic
• Toracenteza certitudine dg.
informatii
etiologice

• Alte explorari
DIAGNOSTICUL CLINIC
• Durere de tip pleuritic:
 - caracter
- mecanism de producere
- localizare
- factori agravanti / atenuanti
• Tuse seaca
• Dispnee
• Alte elemente de orientare
etiologica:
- febra
- debutul (brusc/insidios)

• Examenul clinic à deceleaza

minim 300 ml

- inspectie (± bombare
hemitorace)
- palpare (reducere ampliatii
costale, abolire
 vibratii vocale)
- percutie (matitate “lemnoasa”,
curba
Damoiseau, deplasabila cu
pozitia)
- auscultatie (abolire m.v., ±
frecatura
pleurala si suflu pleuretic)
DIAGNOSTICUL
RADIOLOGIC
• Revarsate LIBERE in
marea cavitate pleurala: -
mici
- medii
- voluminoase
• Revarsate INCHISTATE:
- interlobar (scizural)
- oriunde intre pleura
 parietala si
viscerala

HIDRO PNEUMOTORAX STANG

TORACENTEZA
- generalitati -
• Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular,
razant cu marginea superioara a
coastei inferioare
- anestezie plan cu plan
• Scop: diagnostic si terapeutic
• Contraindicatii relative: defecte
majore de coagulare
• Complicatii posibile: pneumotorax,
hemotorax, sincopa vagala, edem
pulmonar ex vacuo unilateral
• Oprirea evacuarii cand apar: tuse,
durere umar, dispnee, constrictie
toracica

TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al
lichidului -
• 2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin /
serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent /
lactescent)
• Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede,
galben pal
- empiemele: aspect
macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos
(limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic
cu hematocrit > 50% din cel
sanguin
- mezoteliomul malign: lichid
filant, gelatinos
TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al
lichidului -

Multe revarsate maligne au

lichid sero- hemoragic (cca
50%), insa:

Lichid hemoragic pleurezie

neoplazica

Lichid serocitrin pleurezie

non-maligna

TORACENTEZA
- determinari biochimice din
lichid -
• Proteinele pleurale:
criteriul clasic de
diferentiere intre:
- exsudate: proteine > 3 g
% (g/dl)
rap. prot.pl./
prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3
g%
raport < 0,5

TORACENTEZA
- determinari biochimice din
lichid -
• LDH: al doilea criteriu de
diferentiere
exsudate/transsudate:
- exsudat: LDH pl > 200
UI
 LDH pl / LDH
seric > 0,6
- transsudat: LDH pl <
200 UI
LDH pl / LDH
seric < 0,6
TORACENTEZA
- determinari biochimice din
lichid -
• Glicopleuria vs glicemia
contemporana:
- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l -
revarsatul
probabil NU este tuberculos
- valori << 0,3 g/l – revarsat in
cadrul empiemului
 - valori < 0,6 g/l: pleurezie
parapneumonica, pleurezie TB
- revarsate maligne cu glicopleurie
mica à probabilitate mare de
citologie tumorala pozitiva in lichid
TORACENTEZA
- determinari biochimice din
lichid –

• Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc /
neoplazie
- valori crescute > 65 u/l à pl.
tuberculoasa
• Amilaza pleurala crescuta – 3
cauze:
- boala pancreatica (amilaza
pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
 - pleurezii neoplazice (10%)
• Acidul hialuronic > 200 mg%
- 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de
adenocarcinom
TORACENTEZA
- alte determinari
biochimice din lichid –

• pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2

apar in:
- revarsat parapneumonic - revarsate
maligne
complicat - hemotorax
- ruptura de esofag - acidoza
sistemica
- pleurezia reumatoida - pleurezia
lupica
- pleurezia tbc etc.
(atentie la conditiile de recoltare!)
• Colesterolul: revarsate pleurale
vechi
• Trigliceride si chilomicroni >:
revarsate chiloase
• Anticorpi antinucleari,
complement, celule lupice, factor
reumatoid: utile in revarsatele pleurale
din cadrul colagenozelor
TORACENTEZA
- determinari citologice din
lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3

- exsudat

• Celule mezoteliale: apar in

orice proces inflamator pleural,
mai rar in revarsate TB

• Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite >
1000/mm3 – exsudate
- PMN > - empieme, parapn.,
embolie, pancreatite, abcese
intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%: aer/sange
in pleura, revarsate
azbestozice benigne,
hipersensibilitate la
medicamente, sindrom Churg-
Strauss, parazitoze, pleurezia
TB in faza reparatorie, boala
Hodgkin
- Limfocite > 50%: TB,
pleurezie maligna, revarsate
virale, revarsate de cauza
cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand
sunt > 100.000/mm3
(neoplazie, embolie,
 traumatisme)

• Celule maligne – semnificatie:

- prognostic: speranta de viata < 1

an
- randamentul ex. citologic in
revarsatele maligne – cca 60%, dar
creste la 90% prin repetarea
examenului din lichid proaspat
refacut
- randamentul tine de tipul
neoplaziei primare: cca 25% pt.
revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar:
bronhopulmonar, san, limfoame
maligne
- imunohistochimia, flux citometria,
analiza cromozomiala: metode noi
de dg. diferential intre neo
TORACENTEZA
- investigatia bacteriologica
din lichid –
• Se face atunci cand se suspecteaza
etiologia infectioasa
• Consta in efectuare de frotiuri
culturi
diferentiat in functie de germenii
incriminati (M. tuberculosis, flora
aeroba/anaeroba, fungi)
• Frotiu pozitiv + culturi aerobe
negative:
- germeni anaerobi
- medii de cultura inadecvate
- antibioterapie prealabila
• Pleurezia TB: paucibacilara
(randament examen bacteriologic: 10-
20%)
BIOPSIA PLEURALA
TRANSTORACICA
(cu acul)
• Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie
>>
• Incidente, accidente: pneumotorax,
lezarea pachetului nervos i.c., sincopa
vagala
• Contraindicatii: tulburari majore de
coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse
• Indicatii: in orice exsudat, pt.
diferentierea TB de neoplazie
• Randament dg.: 80% TB, 40-60%
neo
creste prin repetarea biopsiei
• Limite: in 7% din revarsate NU se
stabileste dg. etiologic nici prin biopsie à
indic. pleuroscopie
ALTE TEHNICI SAU
INVESTIGATII
• Pleuroscopia: tehnica chirurgicala,
cu instrumentar special, sub anestezie
generala. Indicatie: pleurezii suspect
maligne neconfirmate prin biopsie cu
acul
• Toracotomia cu biopsie “deschisa”:
pentru cazurile neconfirmate nici dupa
pleuroscopie
• Ecografia transtoracica: pt.
revarsate inchistate
• Bronhoscopia: cand se asociaza
imagini in parenchim, hemoptizii, lichid
masiv cu refacere rapida…
• Tomografia computerizata: utila in
revarsate foarte reduse; asociere
revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL
REVARSATELOR PLEURALE
Toracenteza dg, determinare LDH, proteine

EXSUDAT TRANSSUDAT

Alte metode dg. Tratamentul

ICC, ciroza...

Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid,

Culturi si frotiuri

Fara diagnostic Dg. stabilit

Tratament
adecvat

Biopsie cu acul

TB Neoplazie ??

Tratament adecvat Pleuroscopie

ETIOLOGIA
REVARSATELOR
PLEURALE
- transsudate -
• Insuficienta cardiaca
congestiva
• Ciroza
• Sindrom nefrotic
• Dializa peritoneala
• Pericardita constrictiva
• Obstructia venei cave
superioare
• Mixedem
• Embolie pulmonara*
• Sindrom Meigs*
• Sarcoidoza*
• Urinotorax
* Pot genera transsudat / exsudat
ETIOLOGIA
REVARSATELOR
PLEURALE
- exsudate -
• Neoplazii
- pleurezii metastatice
- mezoteliom malign
• Boli infectioase
- infectii bacteriene
- tuberculoza
- infectii virale, fungice, parazitare
• Tromboembolismul pulmonar

• Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
 - afectiuni pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernie diafragmatica
- dupa chirurgie abdominala
- boala Whipple
- dupa sceroterapia endosc.varice
- postpartum
• Boli vasculare de colagen
-poliartrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic/postmedic.
- limfadenopatie angioimunoblastica
- sindrom Sjögren
- granulomatoza Wegener
- sindrom Churg-Strauss
• Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen,
Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, Amiodarona
• Sindrom Dressler (posttraumatic card.)

• Expunere la azbest

• Uremie

• Sindromul unghiilor galbene

• Radioterapie

• Trapped lung

• Hemotorax

• Chilotorax

ETIOLOGIA
REVARSATELOR
PLEURALE
- cele 3 cauze majore -
• Neoplasm
• Tuberculoza
• Afectiuni cardiovasculare

- Variatii legate de varsta –

Tineri à predomina TB
Varstnici  predomina neo
30-40 ani  proportii egale TB/neo
PLEUREZIILE NEOPLAZICE
PRIMITIVE
(mezotelioamele maligne)
• Rare (< 10% din pleureziile maligne)
• Legate de expunerea la azbest
(crocidolit, amosit); interval de latenta
mare
• Clinic: durere toracica, dispnee,
retractia hemitoracelui afectat
• Radiologic: ingrosare mamelonata
a pleurei, ± revarsat pleural, retractie
torace
• Lichidul pleural: revarsat masiv,
tendinta la refacere dupa evacuare.
Lichid gelatinos, filant, acid hialuronic
crescut
• Confirmare: citologie+ / biopsie cu
acul (greu de diferentiat de
adenocarcinom)
• Tratament: fara viza curativa, doar
simptomatic
• Evolutie: locala (invazie diafragm,
pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE
SECUNDARE
(metastatice)
• A 2-a cauza de exsudat pleural
dupa cauzele infectioase
• > 40 ani: etiologia neoplazica – locul
I
• Neoplasmele care dau metastazare
pleurala:
- bronhopulmonar 30%
- cancer san 25% 75%
- limfoame maligne 20%
- altele (ovar, digestive, tiroida, oase,
sarcoame, s.a.)
• Mecanism producere: invazie
tumorala directa, diseminare
limfatica/hematogena
• Clinic: debut insidios; revarsate
masive, tend. refacere, frecvent dureri
toracice rebele

• Lichidul pleural: 50% hemoragic,

60% citologie +
• Restul de 40% cu citologie negativa
– posibilitati:
- descuamare redusa cel. maligne
 - alt mecanism decat invazia pleurei
(obstructie limfatica, atelectazie,
supuratie retrostenotica, pericardita
neoplazica à transsudat pleural,
embolie paraneo, postiradiere,
secundar chimioterapiei, etc)
• Biopsia pleurala cu acul:
randament dg. cca 60%, creste prin
repetare.
• Biopsia toracoscopica: randament
>>
• Prognostic prost, supravietuire 3-6
luni
• Citologia (+) sau/si biopsia pleurala
pozitive pentru neoplazie =
contraindicatie chirurgicala !!
CONDUITA TERAPEUTICA IN
PLEUREZIILE NEOPLAZICE
• Tratament exclusiv paleativ
• Optiuni terapeutice legate de - tipul
tumorii de origine
- stare generala
 - speranta de viata
- ritm de refacere lichid
• Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu
desfiintarea spatiului pleural): cu talc,
tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a.
• Sunt pleuroperitoneal
• Drenaj pleural permanent
• Pleurectomia parietala
• Toracenteze repetate
• Chimio- si radioterapie: doar in anumite
neoplazii (neo san, neo pulm. microcelular,
limfoame, neo tiroida)
PLEUREZIILE BACTERIENE
(parapneumonice)
• Caracter comun: tendinta la
purulenta a lichidului
• Asociate pneumoniilor, abceselor
pulmonare, bronsiectaziilor
• Germeni: Klebsiella pn, S. aureus,
Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa,
germeni anaeobi, s.a.
• Clinic: febra, durere toracica, tuse
productiva, leucocitoza
• Lichidul pleural: tulbure / franc
purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>.
Ex. bacteriologic: identificarea
germenilor
• Tratament à antibioterapie adecvata
à evacuare urgenta lichid (se
inchisteaza!): prin punctie sau
pleurotomie minima cu drenaj. La
nevoie se introduce Streptokinaza
250.000 U intrapleural
• Esec: toracoscopie cu desfacere
aderente / decorticare
PLEUREZIILE INFECTIOASE
NEBACTERIENE (virusuri,
rickettsii, chlamidii, mycoplasme)
• Insotesc pneumopatii cu aceiasi
germeni
• Apar intr-un context epidemiologic
sugestiv (epidemic)
• Incidenta subestimata
• Caractere comune:
- cantitate redusa de lichid pleural
- tendinta spontana la resorbtie in 3-
15 zile
- Rx: adesea revarsate inchistate
- lichidul pleural: serocitrin, limfocite
>, steril, fara tendinta de refacere
dupa evacuare
- biospia pleurala: nondiagnostica
- dg (+): teste serologice pozitive
• Nu necesita tratamente/ atitudini
agresive (AINS)
HIDROTORAXUL DIN
INSUFICIENTA CARDIACA
• Apare in IVS sau IC globala
• Mecanism de producere:
acumulare in exces de lichid in pleura (>
capacitatea de drenaj limfatic), prin
migrarea apei din interstitiul pulmonar
• Clinic: semnele insuf. cardiace +
sdr. lichidian
• Tipic – revarsat pleural bilateral, mai
rar drept, asociat cardiomegaliei
• Rar: revarsate inchistate interlobar
• Lichidul pleural: transsudat sero-
citrin sau sero-hemoragic
• Tratament: al insuficientei cardiace
(diuretice, etc)
• Biopsia pleurala e indicata daca:
exsudat, febra, durere pleuritica
PLEUREZII SECUNDARE
COLAGENOZELOR
• LES:
- pleurezia este inaugurala (dg.
dificil) sau dupa alte manifestari
de LES (dg. dif. cu pl. TB)
- Rx: revarsate mici-medii,
adesea bilaterale
- lichid pleural: exsudat sero-
citrin, limfocite >, prezente
celule LE, C3 <
- biopsia pleurala: nespecifica
 - tratament: corticoterapia
PLEUREZII SECUNDARE
COLAGENOZELOR
• Poliartrita reumatoida:
- pleurezia apare rar in PR, dar
e cel mai frecvent tip de afectare
pleuro-pulmonara
- de regula apare la cazuri cu
PR diagnosticata
- Rx: revarsate mici-medii,
unilaterale
- lichidul pleural: exsudat,
limfocite >, LDH >>, glicopleuria
<<, C3 <, FR ++
- biopsia pleurala: rar – noduli
reumatoizi
- tendinta la fibrotorax à necesita
precoce evacuare, tratament
antiinflamator
HIDROTORAXUL DIN
CIROZA HEPATICA
• Apare in ciroza hepatica
decompensata (ascita)
• Mecanisme: - migrare directa
lichid transdiafragm.
- hipertensiunea din v.
azygos
- hipoproteinemia
• Revarsat masiv, de regula pe
dreapta, transsudat
• Tratament: al bolii hepatice
• Optiuni in caz de esec: sunt
peritoneo-venos, inchiderea
chirurgicala a comunicarilor cu
cavitatea pleurala, pleurodeza
Alte cauze extratoracice de
pleurezii
• Afectiuni pancreatice
(pancreatite ac/cr, neoplasm,
pseudochisturi, etc): exsudate
masive pe stanga (60%), cu
refacere dupa evacuare si amilaza
pleurala >> (A pl / A sg = 6/1)

• Abcese subfrenice, flegmoane

perinefretice: exsudate pleurale cu
neutrofile, sterile, fara alte leziuni
pulmonare, ± simptomatologie
abdominala, posibil dupa chirurgie
abdominala.
CHILOTORAXUL
• Definitie: acumularea de limfa
in spatiul pleural
• Cauze: 1. Congenitale
2. Traumatice
3. Obstructive (limfoame,
adenopatii tumorale
 mediastinale, granulomatoze,
limfangioleiomiomatoza)
• Lichidul pleural: alb-laptos,
alcalin, inodor, limfocite >>, TG si
chilomicroni >
• Investigatii utile:
limfangiografia, CT mediastin
• Tratament: cauze traumatice à
conservator
cauze obstructive sunt
pleuroperit.
HEMOTORAXUL
• Definitie: orice lichid
hemoragic care are hematocritul >
50% din cel sanguin periferic
• Cauze: - traumatisme
- neoplazii
- pneumotorax spontan
- tratament anticoagulant
 - iatrogene
• Tratament: drenaj pleural pe
tub. Daca drenajul este >
200ml/ora à toracotomia
• Complicatii: empiem
secundar, fibrotorax
PNEUMOTORAXUL
• Definitie: prezenta de aer in
spatiul pleural, cu colabarea in
grade diferite a plamanului
• Clasificare (functie de cauza):
1. PTX spontane - primitive
(idiopatice)
- secundare altor
afectiuni pulm.
2. PTX traumatice (plagi
penetrante/nepenetrante)
3. PTX iatrogene (ventilatie
mecanica, biopsii transbronsice,
 rupturi bronsice, catetere
venoase centrale)

• Clinic:
- debut acut cu junghi toracic,
dispnee, tuse seaca. 10% à
asimptomatici
- examen fizic: hipersonoritate,
abolire vibratii vocale si murmur
vezicular, ± suflu amforic
- PTX cu supapa: semne de
insuficienta cardio-respiratorie
acuta à mare urgenta medicala
• Rx: plaman colabat in diferite
grade, pleura viscerala vizibila,
zona lipsita de desen vascular
pulmonar in afara ei
• PTX cu supapa: deplasare
mediastin controlateral (presiune
pozitiva pe toata durata ciclului
respirator)

Pneumotoraxul spontan
primitiv
• De obicei la tineri, fumatori,
raport B/F=6/1
• Mecanism: prin ruptura bulelor
apicale subpleurale; acestea pot fi
congenitale sau dobandite
• Tendinta la recidiva (50%), de
obicei homolat.
• Atitudine terapeutica:
- aspiratia simpla
- toracostomia cu drenaj +
pleurodeza
 - toracoscopie / toracotomie cu
abraziune pleurala à succes
100% in prevenire recidive
Pneumotoraxul spontan
secundar
• Este mai grav decat cel primitiv
• Practic orice boala pulmonara
poate da PTX, mai frecvent cele
obstructive:
- BPOC - abcesul pulmonar - orice PID
- astm bronsic - tuberculoza -
limfangioleiomiomatoza
- mucoviscidoza - chistul hidatic -
neoplasmul br.pulm.
- histiocitoza X - pn. stafilococica -
sarcoidoza, etc

• Necesita din start toracostomie cu

drenaj si instilare agent sclerozant; in
caz de esec (lipsa expansionarii
plamanului)à toracoscopie cu rezectie si
abraziune pleurala.
Tratamentul PTX
• PTX spontane mici,
oligosimptomatice: expectativa, urmarire
clinica si radiologica
• PTX voluminoase sau/si cu semne
de insuficienta respiratorie: aspiratie
simpla (exuflatie) in sp. II I.c. pe linia
medioclaviculara.
• PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!!
(risc vital)