UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA” - BUCUREȘTI

SINDROAME
PLEURALE

Monica BALUTA

SINDROAME PLEURALE

CLASIFICARE
1. Revarsate pleurale
2. Pleurita (“inflamatie uscata”)
3. Fibroza pleurala / Pahipleurita
4. Pneumotorax

1
 Anatomia pleurei

1.Pleura parietala
- spatiul pleural
- lichidul pleural : 5 -20 ml
2.Pleura viscerala

Pleura Parietala
• Captuseste interiorul cutiei toracice
Pleura Viscerala
• Captuseste plamanii

depinde de presiunile oncotice și hidrostatice din pleura parietală și viscerală, precum și de presiunea din spațiul pleural în sine

LICHIDUL PLEURAL

FUNCTII si CARACTERISTICI
• Lubrifiant
• Minimizeaza frecarea intre cele doua pleure
• Faciliteaza miscarea plamanilor in cusca toracica
• Origine: capilarele sistemice
• Drenaj la nivel pl. parietala in sistem limfatic
• Depinde de Presiunile Oncotice și Hidrostatice din pleura parietală și
viscerală, precum și de Presiunea din Spațiul pleural în sine
• Presiunea Hidrostatică (PrH) în pleura parietală este similară circulației
sistemice (30 cm H2O), whereas that of the
• PrH în pleura viscerală este similară circulației pulmonare (10 cm H2O)
• Compozitie ≈ plasma, dar cu proteine ↓ (< 1.5 g/dL)

2
CARACTERISTICI
•
•
Ultrafiltrat plasmatic
pH 7.60-7.64
LICHIDUL PLEURAL
• Continut proteine < 2% (1-2 g/dL)
• < 1000 leucocite /mmc
• Glucoza similara cu plasma
• LDH < 50% din plasma
• Na, K, Ca similare cu lichidul interstitial
ANALIZA ACESTUIA CONSTA IN:
1. Aspect macroscopic
2. Analiza biochimica
3. Citologie
4. Celularitate
5. Culturi

SINDROAME PLEURALE
Simptome:
- Durere toracica (junghi)
- Tuse seaca
- Dispnee
Semne:
- Frecatura pleurala
- Semne particulare determinate de
- Revarsatul pleural
- Fibroza Pleurala

3
DUREREA TORACICA DE TIP PLEURAL
Caractere : discomfort vag SAU durere violenta
Agravata de inspir adanc, expansiunea toracica
Localizare: in functie de pleura afectata
• indica inflamatia pleurei parietale
• Resimtita de partea pleurei afectate in general sau
 umar → pleura diafragmatica
 posterior, gat, umar → pleura centrala
 intra-abdominal → iritatia nerv 6 ic
 Situatii speciale :
• ABSENTA in revarsat interlobar, in unele revarsate cronice
• CONTINUA, neinfluentata de respiratie in:
• Tumori pleurale
• Empiem
• Revarsate pleurale massive

DUREREA TORACICA DE TIP PLEURAL

Diagnostic diferential
• Fractura costala = durere in punct fix + crepitatii os
• Costocondrita - sdrTietze
• Herpes zoster = durere pe traiect nerv + vezicule
• Traheobronsita – arsura sternala + tuse+expectoratie
• Angina pectorala
• Pericardita
• Spasmul esofagian

4
 TUSEA PLEURALA

• “uscata”, fara expectoratie

• Iritativa
• Asociata uzual cu durere toracica pleuritica
• DETERMINATA de: iritatia pleurala

DISPNEA in sindroamele pleurale

• Progresiva
• Generata de durere
• Asociata cu tahipnee ±
• Indica revarsate pleurale mari (uzual > 500 ml)
• In Revarsate Depinde de Elasticitatea pleurei, Perioda in care s-a
acumulat fluidul, Cantitatea acestuia si de eventuala Patologie
pulmonara preexistenta
• Mecanism:
• Instalare rapida revarsat masiv
• Comprimarea plamanului
• Deplasarea mediastinului (>> 2000 ml)
• Corelata cu activitatea musculaturii diafragmatice
• Capacitate Vitala (VC) ↓
• + Hipoxemie care nu raspunde la administrarea de oxigen

5
EXAMENUL FIZIC- SEMNE
FRECATURA PLEURALA
• In regiunea durerii toracice
• Intesitate maxima pe linia axilara posterioara
• Prezenta pe toata durata ciclului respirator
• Intensa la sfarsitul inspir si la inceput expir
• Variabilitate mare
• Rareori prezenta
• Audibila mai bine in zona pleurei inflamate
• Descrisa ca
• Frecarea a 2 buc de piele uscata
• Aspra
• Uscata
• Neomogena
• Dispare in apnee

Revarsate pleurale
DEFINITIE
→ acumulare anormala de lichid in spatiul
pleural
Lichidul pleural se secreta si se reabsoarbe permanent.
Ruperea echilibrului transmembranar la nivelul foitelor pleurale
determina acumularea de lichid pleural

Lichidul Intrapleural
 ~0.3 mL/kg, hipooncotic (~1 g/dL proteine)
 turnover 0.15 mL/kg/ora
Când filtrarea depășește fluxul limfatic pleural maxim
 Se acumuleaza in pleura= revarsat pleural
 Debitul lichidului pleural preluat de limfatice: 30 mL/h, ~700 mL/zi
Eur Respir J. 1997 Jan;10(1):219-25.

6
Revarsate pleurale
MECANISM DE PRODUCERE
1. Alterarea permeabilitatii membranelor pleurale
2. ↓ presiunii oncotice intravasculare
3. ↑ permeabilitatii capilare / disruptii vasculare
4. ↑ presiunii hidrostatice capilare in circulatia sistemica si/sau pulmonara
5. ↓ presiunii in spatiul pleural
6. inabilitatea plamanului de expansiune (atelectazie, mezoteliom)
7. ↓ drenaj limfatic (ruptura / obstructie duct toracic)
8. migrarea ascitei din abdomen prin limfatice
9. trecerea edemului interstitial din EPA la nivelul pleurei viscerale
10. ↑ persistenta presiune oncotica pleurala determina acumulare
ulterioara de fluid
11. cauze iatrogene

Revarsate pleurale

Clasificare:
In functie de cantitate (difera examenul obiectiv)

In functie de compozitie
1.Transudate
2. Exudate (Pleurezii)

Etiologia → Cauze multiple

7
TRANSUDATELE si EXUDATELE PLEURALE
Se disting prin etilogie si compozitie
masurand nivelul LDH & Proteine in lichidul pleural
CARACTERE EXUDAT PLEURAL
CRITERII LIGHT (Sensibilitate 98%, Specificitate 83%)

Proteine Raportul nivel lichid pleural /nivel seric > 0.5

LDH Raportul nivel lichid pleural /nivel seric > 0.6

LDH >2/3 valoarea superioara a normalului din ser

LDH = lactat dehidrogenaza

Exudatele intrunesc cel putin unul din criteriile de mai sus, iar transudatele niciunul.

Corelatii intre caracterele lichidului pleural

si anumite boli
TEST Boala
Empiem, neoplazii, ruptura esofag;
pH < 7.2
Boli reumatismale, lupus, tuberculoza
Glucoza (<60 mg/dL) Infectii, pleurezie din bolile reumatismale, tuberculoza
lupus, ruptura esofag
Boli pancreatice, ruptura esofag,
Amilaza (>200 μg/dL)
Neoplazii
FR, ANA, cellule lupice Boli collagen vasculare
↓ Complement LES, AR
RBCs (>5000/μL) Traumatisme, neoplazii, embolie pulmonara
Revarsat chilos Tuberculoza, ruptura dusct toracic
(trigliceride >110 mg/dL) (traumatisme, neoplazii)
Citologie or biopsie (+) Neoplazii
ADA (>50 μg/L) Tuberculoza
ADA = adenosine deaminase; ANA = anticorpi antinucleari; AR = artrita reumatoida; RBC = red blood cell; FR,
factor reumatoid ; LES = lupus eritematos sistemic
GOLDMAN-CECIL MEDICINE, 26TH Ed;92:602-611.

8
 Revarsate pleurale Anamneza

1. Manifestarile bolii de fond (in care apare si revarsat pleural)

2. Dispneea
• Simptom frecvent la prezentare
• A!- poate fi in contextul unei boli pulmonare de baza
3. Durerea toracica
• Intensitate: moderata → severe
• Caracter: ascutita or junghi (tipic)
• Localizare in zona pleurei afectate
• Exacerbata de inspir adanc
• Diminua ca intensitate pe masura ce se acumuleaza lichidul
4. Ofera indicii etiologice

Revarsate pleurale

ASPECT CLINIC

• variabil

• Depinde de cantitatea revarsatului pleural

• Nedecelabil clinic sub < 300 mL

9
EXAMENUL FIZIC in
REVARSATE PLEURALE mici, medii si mari

Examenul fizic in
1. Matitate sau ↓ rezonantei la percutie
REVARSATE PLEURALE>
2. Murmur vezicular : absent sau scazut 300 ML
3. ↓ vibratii vocale
4. Frecaturi pleurale
5. Expansiune asimetrica a custii toracice, partea afectata ramane in urma
(semn Hoover)
7. Deplasarea mediastin eventual
8. Daca comprima parenchimul subiacent (condensarea acestuia) la
marginea superioara a lichidului pot aparea
Egofonie
Bronhofonie
• Egofonie
Pectorilocvie afona Perceptia fonica a vocalelor modificata (“i" devine “e"
Suflu pleuritic(expirator) la marginea superioara a revarsatului)
(Semnifica atelectazie si condensare prin compresia
parenchimului pulmonar si dizlocuilea unei parti din aer.)

10
Examenul fizic
Revarsate pleurale reduse (< 500 ml)

MATITATE
• Posterior numai (uzual)
• Bazal
• 3- 4 cm inaltime
• Limita superioara = linie Orizontala
• Nu e mobila cu respiratia
Diagnostic diferential cu:
• Diafragm ascensionat (manevra Hirtz)
• Atelectazia (Matitate cu vv accentuate)

Revarsat mic
(redus)

11
Revarsat mic (redus)

Aspect Pseudotumoral
al lichidului acumulat in scizura

12
EXAMENUL FIZIC IN
REVARSATE PLEURALE MEDII (800- 1200 ml)
MATITATEA
• Posterior
• Limia superioara :
• urca spre varful scapulei
• “curba Damoiseau” = linie parabolica cu punctul cel mai
inalt pe linia axilara medie
• Anterior:
• Matitate pana la nivel coasta 5
• Creste cu 500 ml pe fiecare spatiu intercostal
• Daca ar ajunge la coasta1 estimam 3000 ml fluid in pleura
• spatiul Traube dispare la lichid > 800 ml
• Deplasarea mediastin (uzual >1000 mL)
MURMUR VEZICULAR- absent
VV absente

13
EXAMENUL FIZIC IN
REVARSATE PLEURALE MASIVE(>2000 ml)
• Inspectie: Asimetrie toracica, bombara toracelui afectat,
devierea sternului de aceeasi parte cu lichidul pleural(semn
Pitres)
• Palpare: VV absente, imobilitate hemitorace afectat
• Percutie: MATITATE >> ca precedenta, hipersonoritate
compensatorie deasupra matitatii, skodism= sunet timpanic
• Murmur vezicular- absent
• Timpanism Infraclavicular
• Deplasare mediastin
• Uzual apare > 1000 mL
• Impingerea mediastinului si traheei spre parte
contralaterala (se vede pe RX)

Revarsat mare

14
 Revarsate pleurale
Diagnostic
1. Suspiciune clinica –Anamneza (simptome)
2. Examen fizic
3. Radiografie toracica
4. Ecografia - detecteaza cantitati f mici deobicei in sinus
costofrenic( 5-50 mL) nedecelabile clinic of pleural fluid, Sb 100%
pl lichid> 100 mL
5. CT
6. Toracenteza
7. Examenul lichidului pleural
GOLDMAN-CECIL MEDICINE,
26TH Ed;92:602-611.

Patient with bilateral pleural effusions as seen on the posteroanterior radiograph of the chest
(A) and lateral radiograph of the chest (B).

A right-sided pleural effusion as seen on ultrasound.

Chest computed tomography showing The ultrasound can be performed at the bedside to aid
pleural effusion in the same patient in needle placement for thoracentesis.

15
 Revarsate pleurale
Diagnostic
Radiografia toracica
• Opacifiere sinus costo-frenic
• Semnul meniscului (menisc cu concavitatea in sus
ascensionad spre peretele toracic)
• Inversiunea curburii diafragm in stanga (lichide mari)
• Rgr PostAnt sau AntPost se “vede” opacifierea sinus doar daca
lichid > 250-500 mL
• Rg Laterala se“vede” opacifierea sinus > 175-200 mL fluid

Toracenteza

Obtinerea unei cantitati mici de lichid pleural in scopul studierii

caracterelor fluidului
Locul punctiei: depinde dupa autor
Linia axilara medie
la margine superioara coastei inferioare in dreptul careia s-a percutat
fluidul: spatiile 6, 7, 8
http://picasaweb.google.com/clinicalcases/ThoracentesisAStepByStepProcedureGuide#

16
 Revarsate pleurale localizate
(revarsate loculate)
Colectii parietale
• Reducere miscari respiratorii
• Reducere VV

Colectii interlobare
• Matitate “suspendata” in portiunea medie a axilei
• Fara durere

Colectii diafragmatice
• Durere determinata de iritatia n. frenic

Revarsate pleurale: Empiemul

Definitie: revarsat pleural purulent

 asociat 20-60% pneumoniilor bacteriene

Stadii
Exudativ : lichid pleural liber cu caracter de exudat
Fibrinopurulent : apare fibrina si tendinta la loculare
Organizat: puroi organizat si fibroza care limiteaza
miscari respiratorii

17
Empiem

Diagnostic Tratament:
 radigrafie dreinaj chirurgical prin tub
 Lichid imobil, loculat
antibiotic
 Lichid pleural
Interv. Chirurgicala-excizie
 puroi
 Culturi pozitive
 pH<7.1
 glucoze< 40
 LDH > 1000
 Proteine>>>>

Afectare pleurala
fara revarsat lichidian

PLEURITA
• Durere toracica tipica pleurala

• Tuse seaca, iritativa

• Frecaturi pleurale

• RX: + / - reducere miscare diafragm

18
Fibroza pleurala ± calcificari pleurale
Pahipleurita
Definitie:
distrugerea arhitecturii tisulare pleurale normale prin fibroza
± depunere de placarde calcare → compromiterea functiei
pleurei -> ingrosarea si alipirea celor 2 foite pleurale
Etiologie:
1. Post inflamator (infectii, tbc, sensibilitate la droguri, uremie, iradiere,
hemotorax)
2. Aszbestoza
Diagnostic:
• Intamplator de obicei- Rg toracica
• Rar: dispnee, durere toracica sau ambele, f rar cianoza
Tipuri:
• Leziuni localizate- Placarde pleurale
• Ingrosare difuza a pleurei

Fibroza pleurala ± calcificari pleurale

Pahipleurita
Examen fizic
Inspectie: rettractia spatiilor intercostale, reducerea
amplitudinii miscarilor respiratorii
Palpare: vv diminuate
Percutie: submatitate
Auscultatie:
Mv diminuat
Frecaturi pleurale uneori
Diagnostic: radiologic

19
Fibroza pleurala ± calcificari pleurale
Pahipleurita

Pneumotoraxul
DEFINITIE
Pneumotoraxul se referă la acumularea de aer în spațiul
pleural dintre pleura parietală care acoperă cutia toracică și
pleura viscerală care acoperă plămânul
= prezenta aerului in spatiului pleural detemina comprimarea
(colaps) plamanului de partea afectata

Clasificatre
1. Pneumotorax Spontan (Primar / Secundar)
2. Traumatic
3. Iatrogenic (biopsie/ trauma)
4. Catamenial
5. Pneumotorax din SIDA

20
 Pneumotorax
ASPECT CLINIC
• DURERE TORACICA CU DEBUT BRUSC
• severe si/sau junghi
• Iradiaza in umar ipsilateral
• Accentuata de respiratie
• Dispnee brusca
• Tuse seaca
• Cianoza
# Anxietate, *tuse, simtomatologie vaga (malaise,
fatigabilitate) = rar

Pneumotorax
Aspect general/Inspectie Semne & Simptome
• Diaforeza
• isi cauta o pozitie pt ameliorarea durerii
• Cianoza (in pnx in tensiune)
• Semne vitale alterate in pnx masiv
• Tahipnee
• Tahicardia (frecvent) - > 135 bpm suspectezi pnx in tensiune.
• Puls paradoxal
• Hipotensiune (pnx in tensiune) prin compresia VCI
Examen fizic
• expansiune asimetrica a plamanului – Deplasare mediastin si
trahee spre partea contralaterala in pnx in tensiune
• MV- absent / diminuat; suflu amforic la ausculatatie
• hipersonoritate cu timpanism la percutie
• VV reduse/ abolite
• Cardiovascular – jugulare turgescente (pnx tensiune)
• Neurologic – alterarea status mental

21
 Pneumothorax
Semne aparat respirator
Pneumotorax Mediu → fara semne evidente
Pneumotorax Voluminous (In tensiune) → pe partea
afectata se obs.
 Hemitorace bombat, imobil
 Spatii intercostale largi
 Diminuare miscari respiratorii
 VV diminuate/ absente
 Trahea si inima deplasate spre partea sanatoasa
 Timpanism la percutie
 Deplasarea inferioara a matitatii hepatice in pnx drept
 MV diminuat / absent pe partea afectata
 Compresia plamanului contralateral cu Insuficienta respiratorie
secundara

plămânul drept s-a prăbușit la mai puțin de jumătate din dimensiunea hemitoraxului drept. În plus, există un pneumoperitoneu cel mai bine văzut ca o colecție de a

Plămânul drept < de jumătate din dimensiunea hemitoraxului drept

În plus, există un pneumoperitoneu (o colecție de aer sub hemidiafragmul drept)

22