PLEUREZII

DEFINIŢIE
Acumulare intrapleurală de lichid, fie
liber (în marea cavitate), fie închistat (în pleură
compartimentată), consecutiv unui
dezechilibru între producerea de lichid la nivel
pleural şi rezorbţia acestuia.

Normal, în cavitatea pleurală există 10-15 ml

lichid pleural
 MECANISME DE PRODUCERE
 p hidrostatice în mica circulaţie
 p coloidosmotice
 p pleurale (atelectazii)
 permeabilităţii capilare (inflamaţii pleurale)
perturbarea drenajului limfatic (neoplazii)
deplasarea lichidului de ascită spre cavitatea
pleurală
ruptura unui vas limfatic major (chilotorax) sau
a unui vas sanguin (hemotorax)
 Cauze de exsudat şi de transsudat
TRANSSUDAT EXSUDAT
insuficienţă cardiacă pleurezie tuberculoasă
ciroză hepatică pleurezie virală
caşexie (hipoproteinemie) pleurezie parapneumonică
sindrom nefrotic pleurezie neoplazică
compresiuni mediastinale b metastatica, leucemii, limfoame
pancreatite mezoteliom
mixedem pancreatite
embolie pulmonară lupus eritematos sistemic
tumoră benignă de ovar poliartrită reumatoidă
dializa peritoneală
atelectazii
urinotorax
pleurezii post-partum
post chirurgie toracică
 EXAMEN CLINIC
SIMPTOME SEMNE
 Dispneea- adesea Sindrom lichidian al
indică un revarsat marii cavităţi:
 bombarea peretelui
pleural mare (>500 toracic + lărgirea
mL) spaţiilor intercostale
 Durere toracică  scăderea amplitudinii
 Tusea seca, chintoasă, mişcărilor respiratorii
accentuată de la nivelul
schimbarea poziţiei hemitoracelui afectat
 absenţa sau diminuarea
 Alte simptome – vibraţiilor vocale
asociate afectiunii (palpare)
cauzale  matitate (percuţie)
 scăderea până la
abolire a murmurului
vezicular (ascultaţie)
 frecătură pleurală
 EXPLORĂRI PARACLINICE
Torococenteza (pucţia pleurală) exploratorie

METODE IMAGISTICE
 Rx toracică
 Ecografia transtoracică şi transdiafragmatică
 CT
 RMN
 TORACOCENTEZA
= obligatorie

◦ >10mm lichid US, Rx decubit dorsal

◦ confirmă prezenţa lichidului
◦ dă informaţii asupra caracterului lichidului pleural
(puncţie exploratorie)
◦ permite evacuarea lichidului din pleură (puncţie
evacuatorie) când este necesar
 TORACOCENTEZA
NU există contraindicaţii absolute

Contraindicaţii relative:
◦ Diateză hemoragică
◦ Tratament anticoagulant
◦ trombocitopenie
Evacuarea lichidului pleural
Indicaţii:
◦ lichid abundent ce determină insuficienţă
respiratorie
◦ lichid în cantitate medie dar cu stare generală
alterată
◦ lichid în cantitate medie dar fără tendinţă la
resorbţie după 2-3 săptămâni de tratament
corect (risc de pahipleurită)
◦ în pleureziile de etiologie TBC
Aspectul macroscopic
 Aspectul clar, sero-citrin necesită
diferenţierea dintre:
◦ exsudat (afectarea foiţelor pleurale)
◦ transsudat (dereglarea echilibrului dintre p
coloid-osmotică şi hidrostatică)
 Caractere de diferenţiere a exsudatului de transsudat
TRANSSUDAT EXSUDAT
1.Proteine (g/dl) 3 >3
2.Raport proteine pleurale/  0,5 > 0,5
proteine serice
3.LDH >2/3 valoarea superioară  200 > 200
normală (UI/l)
4.Raport LDH pleural/ seric ≤ 0,6 > 0,6
Criterii adiţionale
5.Colesterolul pleural mg/dl ≤45 >45
6.Colesterol pleural/ seric ≤ 0,3 >0,3
7.Gradient Albumină serică/ >1,2 g/l <1,2 g/l
pleurală
8.Densitate  1015 > 1015
9.GA/mm3  1000 > 1000
10.Hematii/mm3  5000 > 10.000
11.Biopsia pleurală nu e necesară necesară
Aspectul purulent = prezenţa unei infecţii
locale (empiem pleural) sau propagată de la
parenchimul pulmonar

Aspectul hemoragic
◦ TBC
◦ neoplazii
◦ infarct pulmonar
◦ hemotorax
 COMPOZIŢIA LICHIDULUI
 Proteinopleuria este crescută în:
◦ TBC
◦ pleurezii parapneumonice
 Glicopleuria este scăzută în:
◦ PAR
◦ neoplazii (utilizată de celulele tumorale)
◦ pleurezii parapneumonice (utilizată de bacterii)
 Amilaza pleurală creşte foarte mult în:
◦ pancreatită acută
 GA ­> 10.000 / mm3 în lichidul pleural apar în:
◦ pleurezii parapneumonice (predomină PNN)
◦ neoplazio (limfocite > 50%)
◦ TBC (limfocite > 80%)
 RADIOGRAFIA TORACICĂ
opacitate de intensitate supracostală, omogenă, de
formă triunghiulară, cu limita superioară concavă în
sus şi înăuntru (curba Damoiseau)

cândcantitatea de lichid este mare, acesta împinge

mediastinul de partea opusă

pleurezia devine vizibilă radiologic când cantitatea de

lichid > 300 ml (umplerea sinusului c-d)

lichid < 100 ml = decubit lateral sau la ecografie

 ECOGRAFIA TRANSTORACICĂ ŞI
TRANSDIAFRAGMATICĂ
Utilă în localizarea pleureziilor
închistate/pungilor pleurale
Poate decela cauze subdiafragmatice
Aprecierea cantităţii
Dirijarea puncţiilor
Evaluarea hemitoracelui radioopac
 ECOGRAFIA TRANSTORACICĂ ŞI
TRANSDIAFRAGMATICĂ
TRANSUDAT EXUDAT
Lichid anecogen Lichid anecogen
Septuri de fibrină
Pleura îngroşată >3mm
Ecodensităţi flotante
Noduli pleurali
 Algorithm for the
Evaluation of Patients
with Pleural Effusion

Light R. N Engl J Med 2002;346:1971-1977

 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pleurezia marii cavităţi:
◦ Pneumonia de lob inferior
◦ Atelectazia de lob inferior
◦ Pahipleurita
◦ CBP
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pleurezia închistată
◦ Cancer pulmonar apical
◦ T benignă
◦ Atelectazie
◦ Pneumonie
◦ Tumora fantomă
◦ Abces subfrenic
◦ Sindrom mediastinal
 PLEUREZIA TBC
cea mai frecventă localizare seroasă a TBC
pacienţi tineri cu sindrom de impregnaţie
bacilară:
◦ subfebriltate/febră
◦ transpiraţii nocturne
◦ inapetenţă
◦ astenie
◦ scădere ponderală
Biopsiapleurală = Golden Standard, examenul
microscopic evidenţiind foliculii TBC
 PLEUREZIA TBC
Examenul lichidului pleural:
◦ Serocitrin, rar hemoragic
◦ Exudat, cu glucopleurie scăzută
◦ ADA (adenozindezaminaza) > 30 UI/l
◦ Limfocite > 80%
 EVOLUŢIE
Vindecarea fără sechele
Vindecare cu sechele:
◦ Pahipleurită întinsă + calcificări
◦ Fibrotorax pleurogen – CPC
◦ Exudat pleural cronic închistat
◦ TBC pulmonară ± afectare pericardică sau
peritoneală
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Pleurezia neoplazică
evoluează de obicei cu lichid în cantitate mare şi
cu tendinţă de refacere rapidă după evacuare
Aspect hemoragic
Ex. citologic: min 3 examene diferite
Proba terapeutică la tuberculostatice este
negativă
Evoluţie cu agravare progresivă
Pleurezia din pneumonii:
◦ de obicei unilaterală
◦ evoluează în context clinico-biologic sugestiv
◦ are tendinţă la închistare.
Pleurezia virală:
◦ Lichid în cantitate redusă
◦ ± infiltrat pulmonar
◦ ± adenopatie hilară
Mezoteliomul pleural
◦ Persoane > 60 ani, expuse cronic la azbest
◦ Lichid în cantitate mare, unilateral
◦ CT: pleură îngroşată, cu boseluri
◦ Biopsia pleurală tranşează diagnosticul
Pleurezia reumatoidă
◦ La vârstnici
◦ Lichid în cantitate redusă, fugace, unilateral
◦ Cea mai scăzută glucopleurie (< 40 mg/dl),
LDL > 7000 UI/l
◦ FR crescut în lichidul pleural
 COMPLICAŢII
transformare purulentă  empiem pleural
insuficienţă respiratorie
vindecare cu defect  pahipleurită
fibrotorax pleurogen  CPC
 BIBLIOGRAFIE
http://www.ers-education.org/guidelines.aspx
https://www.brit-thoracic.org.uk/guidelines-and-
quality-standards/pleural-disease-guideline/
……

UNGUREANU G,COVIC A, Terapeutica

medicala, Polirom 2015