Pneumonia cu bacili enterici Gram negativi Bacili G- : Pseudomonas aeruginosa piocianic, Proteus mirabilis, Escherichia coli, Serratia marcescens

s actioneaza pe teren imunodeficitar Sputa: verzuie (Pseudomonas), rosie (Serratia) Diagnostic: hemoculturi Aspect radiologic (Pseudomonas) afectare de obicei bilateral predilecie pentru lobii inferiori caracter difuz de tip bronhopneumonie - aspect spongios, cu multipli noduli cu diametrul mai mare de 2 cm i necroz extensiv cu formare de multiple abcese marcat tendina la necroz evoluie recidivant se asociaz frecvent cu mici colecii pleurale pneumonie (Pseudomonas) abcedat lob superior stng - imagine mixt hidro-aeric cu nivel orizontal, axul lung vertical, - localizat ntr-o zon de condensare pneumonic Radiologic: opacitati multilobulare bloc pneumonic (pneumonia in chenar negru) zone de claritate (abcedare Evolutia: forme grave (deces in 24 ore) / forme cu tendinta la cronicizare (abcese + complicatii) Cancerul de vrf Tumora se dezvolt in zona apexului pulmonar i are un caracter infiltrativ local(plex brahial,mediastin,corpi vertebrali,coaste) Radiologic: - opacitate n zona apexului pulmonar - dezvoltarea implic invazie pleuro-parietal - distrugerea arcurilor costale posterioare C1, C2 - distrugere de apofize transverse vertebrale D1-D2 - infiltraia plexului brahial cu durere n bra i paralizie membru superior - tulburri din partea simpaticului cervical (sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie unilaterala, ptoza palpebrala, mioza) Diagnosticul pleureziei tuberculoase Diagnostic clinic Debut acut la o persoana cu risc crescut( contact TB, leziuni RX ftiziogene) Febra la adultul tanar( varstnicii- afebrili) Durere toracica( frecvent axilara) Tuse seaca declansata de schimbarea pozitiei Uneori dispnee marcata- in relatie cu volumul revarsatului pleural Semne fizice: Matitate, abolirea MV si vibratiilor vocale Hemitoracele de partea bolnava are miscari mai reduse

 Bombarea hemitoracelui de partea bolnava la pacientii cu revarsat pleural in cantitate mare Diagnostic paraclinic - EXAMEN RADIOLOGIC imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale Intradermoreactia la tuberculina Este obligatorie la toti pacientii cu pleurezie exsudativa Poate fi negativa in faza acuta a formarii lichidului Daca pacientul nu este anergic, se va pozitiva in urmatoarele 2 luni IDR negativ nu exclude pleurezia TB IDR pozitiv la o pleurezie exsudativa, dupa o investigare atenta- se incepe tratament tuberculostatic Examenul morfopatologic Macroscopic - lichid serocitrin - granulatii gri-albicioase miliariforme- bride si aderente- depozite de fibrina- reactie inflamatorie- rar reactie hemoragicaneomembrane Microscopic - pleura denudata- hiperemie strat submezotelial- depozite de fibrinafoliculi gigantoepitelioizi cazeificare centrala Evolutie - restituito ad integrum- tesut de granulatie + fibrina > pahipleuritaaderente > fibroza pleurogena > bronsiectazii Examenul lichidului pleural Aspectul este cel mai frecvent serocitrin >90% din cazuri Rareori hemoragic Foarte rar lichid purulent (empiem pleural TB) PARAMETRU Context clinic TRANSSUDAT Boli cardiace, hepatice, renale, neoplazii, casexie, hipotiroidie, infarct pulm. Nu lipeste degetele 1015 Negativa EXSUDAT Inflamatii, neoplazii, colagenoze

Fibrina Densitate Reactia Rivalta

Lipeste degetele > 1016 Pozitiva

LDHpleural/LDHseric LDH pleural Albuminele Albumina serica/albumina pleurala PARAMETRU Proteine pleurale/proteine serice Vascozitate Colesterol Bilirubina pleurala/bilirubina serica Celularitate

< 0,6 < 200UI/L < 3g% 1,29 TRANSSUDAT < 0,5 1,1-1,3 < 60mg% < 0,6 < 1000celule/mm3

0,6 200UI/L 3g% < 1,29 EXSUDAT 0,5 > 1,6 > 60mg% > 0,6 > 1000 celule/mm3

Pleurezie TB BIOCHIMIE Prot pl >3g/dl(g%)(exsudat) Glicopleuria <0,6g/l ADA(adenozin dezaminaza) >30(45)UI/l prot pl/prot plasmatice 0.5 LDH pl/LDH plasm. 0.6 LDH pl200UI/l CITOLOGIE Limfocite>80% In fazele initiale PMN crescute In cele reparatorii-eozinofile crescute Limfocitele T pl>sg Absenta sau numar redus de mezotelii Examenul bacteriologic Poate oferi elementul de certitudine etiologica Microscopic si in culturi este pozitiv doar intr-un procent de 5-10% cazuri Biopsia pleurala asociata cu insamantarea unui fragment de tesut pe medii specifice pt cultura BK- creste depistarea pleureziei TB la 50-80% Diagnosticul pozitiv Diagnosticul pozitiv al pleureziei tuberculoase se bazeaza, in primul rand, pe confirmarea bacteriologica si histologica, capabile impreuna sa asigure diagnosticul la peste 85% din cazuri. Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasa pot fi astfel rezumate: - varsta sub 35-40 ani; - lichid serocitrin cu predominanta de limfocite;

 - proteine in lichidul pleural peste 30 g/1 si glicopleurie sub 0,60 g/l; - IDR pozitiva la tuberculina sau care se pozitiveaza dupa 4-6 saptamani de tratament tuberculostatic; - ADA crescuta in lichidul pleural; - raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2; - vindecarea cu sechele; - evolutie favorabila sub tratament cu medicamente tuberculostatice. ASPECTE RADIOLOGICE N PLEUREZIA SUPRADIAFRAGMATIC REVRSATELE PLEURALE reprezint o colecie patologic de fluid n cavitatea pleural normal n cavitatea pleural exist 5 ml lichid pleural; dei au etiologie divers, aspectul radiologic este asemntor REVRSATELE PLEURALE aspecte radiologice Lichidul se acumuleaz n partea inferioar a hemitoracelui, avnd o densitate mai mare dect a plmnului Grosimea lamei de lichid scade pe msur ce ne ndeprtm de baz Aspectul radiologic depinde de cantitatea de lichid din cavitatea pleural Aspecte radiologice n pleurezii Apare iniial opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice, vizibil pe Rx profil Existena unor sinusuri costodiafragmatice normale pe profil, exclude diagnosticul de pleurezie Este necesar o acumulare de 100-200 ml (>150 ml) pentru ca acest semn s apar Opacifierea sinusurilor costo-diafragmatice laterale incidenta P-A (acumulare de 300-500 ml lichid) Incidena P-A nu este foarte sensibil pentru detectarea cantitilor mici de lichid, ca s fie clar vizibil pe Rx fa el trebuie s fie de cel puin 300 ml Uneori pe dreapta e necesar o acumulare de cel puin 500 ml pentru ca s determine o obliterare a sinusului costo-diafragmatic Modificri radiologice Ascensionarea hemidiafragmului respectiv Vrful cupolei diafragmatice este situat mai lateral dect ar trebui (n treimea lateral a diafragmului i nu n centrul su) Sinusul costo-diafragmatic este mai scurt Pe stnga apare o opacitate tringhiular retro-cardiac dat de acumularea paramediastinal de lichid Iar pe Rx profil apare o opacifiere net a sinusului costo-frenic posterior,chiar dac cele laterale pe Rx fa sunt normale Curba Damoisseau

 Pe msur ce lichidul se acumuleaz, opacitatea omogen bazal este limitat superior de o linie concav ascendent superior i intern, ce se subiaz cefalic - linia lui Damoisseau Aceast imagine nu e determinat de o imagine real a lichidului ci de faptul c pe msur ce ne deprtm de hil i ne apropiem de perete, razele X nu mai ptrund perpendicular pe lama de lichid i parcurg o distan mai lung de lichid genernd o absorbie mai mare (Davis i colab. 1963) Rx fa: opacitate omogen, de intensitate ce variaz dup cantitatea de lichid imagine tipic de pleurezie bazal dreapt - opacitate de intensitate medie, cu limita superioar concav superior, n menisc PLEUREZIE MASIV- opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral (contrar aspectului din atelectazie) DECUBIT LATERAL Diagnosticul radiologic al unei pleurezii n cantitate mic se poate efectua n decubit lateral, de parte afectat, bolnavul fiind examinat cu tubul lateral Lichidul migreaz de-a lungul peretelui axilar al toracelui i apare ca o band opac latero-toracic se poate realiza manevra deplasrii lichidului, bolnavul trece din poziie vertical n decubit dorsal, lichidul se rspndete pe toat ntinderea hemitoracelui i determina opacitatea supraiacenta aceeai manevr ne permite s vedem dac lichidul este liber n marea cavitate sau dimpotriv inchistat opacifierea apical n poziie Trendelenburg indic revrsatul pleural mobil Rx n decubitus Este extrem de dificil a face diagnosticul de pleurezie mai ales la pacienii gravi, n urgene i cei din ATI pe o Rx fcut n decubitus Se pot confunda cu imaginile de condensare parenchimatoas (pneumonie) Elementele de semiologie radiologic care le difereniaz sunt : n pleurezii elementele vasculare pulmonare rmn vizibile, densitatea opacitii pleurale este omogen iar limitele ei nu sunt nete, cupola diafragmatic este prost delimitat, iar bronhograma aeric este absent PLEUREZIA DIAFRAGMATIC O grosime a diafragmului de peste 2 cm (acest semn poate fi vizualizat numai pe partea stng cnd se msoar distana dintre camera cu aer a stomacului i plmn)-Lichidul poate nconjura toat baza plmnului dar este vizibil ca un menisc cnd e tangent la fasciculul de raze X Imaginea radiologic relev o aparent ascensionare diafragmatic, cu deplasarea domului pleural n lateral Opacitatea este semilunar cu concavitatea pe diafragm i convexitatea cranial Diagnosticul diferenial se va face cu formaiunile subdiafragmatice, paralizie de nerv frenic i poziia nalt a diafragmului la picnici Pleureziile inchistate Lichidul se poate acumula intre foitele pleurale, rezultand un sindrom limitat topografic:

 scizura orizontala - imagine radiologica tipica in incidenta de profil (opacitate fusiforma sau rotunda proiectata in jumatatea anterioara a hemitoracelui) marea scizura - imaginea radiologica de fata: voal delimitat la partea superioara - imaginea radiologica de profil: imagine in clepsidra de la T4 la unghiul sternodiafragmatic mediastinal - radiologic: largirea umbrei mediastinale, opacitati rotunde suprahilare sau tringhiulare infrahilare diafragmatic (bazal) - radiologic: imagine care bombeaza portiunea medie a diafragmului laterotoracic - inchistare situata pe peretele toracic apical - inchistare situata la varf (opacitate in groapa supra/subclaviculara) ! punctiile pleureziilor inchistate se efectueaza sub control ecografic sau radiologic Semnul Bernou stabilirea apartenenei unei opaciti la plmni sau la elementele nvecinate, dup aspectul unghiului de contact - opacitile parenchimatoase fac unghi ascuit cu zona de contact, iar opacitile ce aparin zonei de contact fac unghi obtuz DIAGNOSTIC Confirmarea o vom avea prin ecografia transonic si transdiafragmatic (localizarea si dirijarea punciilor pleurale), precum si efectuarea toracentezei( cu analiza lichidului pleural) CT aduce in plus informaii despre parenchimul pulmonar opac radiologic( diagnosticul pleureziilor minime, caracterizarea revrsatelor CONCLUZII metodele radiologice nu permit diferenierea exsudatelor de transudate este foarte dificil de estimat radiologic cantitatea de lichid coleciile pleurale sunt foarte frecvente dar diferenierea exact se face prin alte metode este prima investigaie realizat obligatoriu la cei cu suspiciune de pleurezie, iniial incidena P-A ulterior profilul REFERINE

Radiografia toracic normal n inciden postero-anterioar Criterii de calitate:

absena rotaiei (apofiza spinoas a vertebrei T3 la mijlocul distanei dintre cele 2 articulatii sternoclaviculare) marginile interne ale omoplailor proiectate in afara peretelui toracic; torace radiografiat n ntregime sunt vizibile laringele i sinusurile costofrenice; gradul inspirului este adecvat domul diafragmului se proiecteaz caudal de arcul posterior al coastei a-9-a; timp de expunere adecvat cordul,diafragmul i vasele mari pulmonare au contur clar: Supraexpunerea este exclus desenul vascular poate fi recunoscut n periferia plmnului. Subexpunerea este exclus vertebrele toracale sunt vizibile prin opacitatea cardiac.

esuturi moi:
falduri axilare contur concav caudal; fose supraclaviculare vizibile la persoanele slabe; fosa jugulara la persoanele slabe m.SCM au marginea interna foarte bine conturata si conturul inferior se uneste sub forma literei U; umbra sanilor diminuarea transparentei pulmonare la baze. Clavicule simetrice, oblice in sus si in afara.

Grilaj costal simetric bilateral:

arcuri posterioare curba cu concavitatea inferioara; arcuri anterioare traiect oblic descendent din afara inauntru. spatii intercostale de dimensiuni normale ( unghiurile costovertebrale de aprox 45 grade) Cupole diafragmatice in pozitie normala hemidiafragmul drept cu aproximativ 3-4 cm ascensionat fata de hemidiafragmul stang. Sinusuri costodiafragmatice deschise si ascutite .

Mediastin:
topografie si dimensiuni normale; fara aspect de adenopatii sau tumori mediastinale; ICT ( diametrul transvers cord/ diametrul transvers torace ) < 0,5

Hiluri:

aspect si topografie normale: hil drept - forma patrulatera hil stang - forma triunghiulara hil stang - mai mic si mai sus situat decat cel drept fara aspect de adenopatii sau tumori in hil; artera pulmonara in hil de dimensiuni normale.

Foite pleurale:
fara ingrosari fara epansament pleural.

Parenchim pulmonar:
fara condensari alveolare; fara noduli; fara modificari de tip interstitial.

Ce urmrim pe o radiografie toracic? Aspecte radiologice toracice normale Modificari de pozitie, forma, dimensiuni hil, structura si conturul hilului Sinusurile costodiafragmatice deschise si ascutite Studiul vascularizatiei pulmonare si repartitia armonioasa si simetrica Campuri pulmonare simetrice, cu studiul succesiv apexuri, subclavicular, parahilar , baze pulmonare Forma, pozitia diafragmelor Hemidiafragmul drept este de obicei cu 2,5 cm mai sus decat cel stang Determinarea ICT diametrul transversal al cordului in raport cu diametrul transversal al toracelui(<0,5) Localizarea scizurilor: mica scizura pe dreapta , traiect orizontal la mijlocul hemitoracelui, marea scizura, oblica de sus in jos , din interior inafara Radiografia toracica criterii de calitate dupa Lange Schelet toracic nerotat - daca apofiza spinoasa T3 este la mijlocul distantei dintre cele 2 articulatii sternoclaviculare; marginile interne ale omoplatilor cel mult tangente la peretele toracic/ in afara custii toracice Rotatia este exclusa daca manubriul sternal este situat pe l. mediana (in caz contrar poate simula o opacitate patologica) Torace radiografiat in intregime daca este vizibil laringele si sinusurile costofrenice Pozitia incorecta a pacientului poate distorsiona imaginea mediastinului, iar partea spre care s-a rotit pacientul poate aparea hipertransparenta Gradul inspirului este corect daca domul diafragmului se proiecteaza caudal de arcul post al coastei 9 (filmul se face in inspir profund) Efectuarea in expir preteaza la confuzii (simuleaza o patologie: mediastin larg, pneumonie etc.) Timp de expunere optim contur clar(net):cord, hil, diafragm Desen vascular care poate fi recunoscut pana in periferia plamanului exclude supraexpunerea (mimare emfizem pulmonar) Vertebre toracale vizibile prin opacitatea cardiaca exclude subexpunerea( mimare de edem pulmonar/ condensare) In cazul in care densitatea obtinuta este optima, degetul tinut in spatele ariei negre a cliseului trebuie sa fie abia vizibil

Coastele Simetrice de o parte si de alta a coloanei vertebrale Spatiile dintre ele egale(< costovertebral aprox. 45 grade) Arcurile posterioare curba cu concavitatea inferioara Arcurile anterioare - traiect oblic descendent din afara inauntru Anomalii congenitale coaste supranumerare Calcificarile cartilajelor costale Frecvente Fara semnificatie patologica Calcificarile cartilajului coastei 1 simuleaza nodului calcificati parenchimatosi Claviculele Simetrice Oblice in sus si in afara Extremitatile interne trebuie sa fie la distanta egala de apofiza spinoasa a T3 Conturul lor superior prezinta o imagine insotitoare- opacitate liniara , de intensitate slaba, reprezentand pielea si tes. subcutanate in proiectie tangentiala Sternul Se suprapune pe mediastin pe radiografia de fata Analizabile sunt Manubriul sternal- conturul superior si cel lateral drept Sincondroza dintre manubriu si corpul sternal Atentie : in cazul unui grad de rotatie opacitatea data de manubriu poate simula o opacitate patologica Normal prezinta o usoara convexitate ventrala Pectus excavatum convexitate dorsala Pectus carinatum angulare ventrala Coloana vertebrala dorsala Situata median In mod normal se pot examina doar primele trei - patru vertebre dorsale proiectate peste imaginea clara a traheei Restul vertebrelor + organele mediastinale opacitatea mediana Vizibila in totalitate pe radiografiile executate cu un kilovoltaj inalt Corpii vertebrali si discurile intervertebrale sunt intotdeauna analizabile pe radiografia de profil Proiectia pe imaginea de fata a unei apofize transverse sau a unor osteofite intersomatice voluminoase preteaza la diagnosticul diferential cu un nodul parenchimatos

Omoplatul Se pot examina Marginea interna Marginea laterala Unghiul inferior Spina Apofiza coracoida Radiografie corecta Marginile interne trebuie sa se proiecteze in afara custii toracice sau cel mult sa atinga partile laterale ale coastelor In caz contrar false imagini de ingrosare pleurala Pielea si tesuturile subcutanate TESUTURI MOI Falduri axilare contur concav caudal Fosa supraclaviculara se poate vedea doar la persoanele slabe Diagnostic diferential pneumotorax apical Fosa jugulara la persoanele slabe muschii sternocleidomastoidieni au marginea interna foarte bine conturata si conturul inferior se uneste sub forma literei U Diagnostic diferential - trahee largita Umbra sanilor Diminuare a transparentei pulmonare la baze Mameloanele sunt vizibile Diagnostic diferential - opacitati parenchimatoase Posibilitatea de eroare e accentuata in prezenta unei asimetrii, create de hipertrofia unilaterala a unui pectoral / absenta unui san Diafragmul Cupolele diafragmului apar Rx ca imagini opace convexe in sus, cu contururi nete, regulate, situate la baza toracelui separate de opacitatea cardiaca Cele doua hemidiafragme formeaza: - cu peretii laterali ai toracelui cate un unghi ascutit- sinusurile costodiafragmatice - Cu silueta inimii- sinusurile cardiofrenice ( cardiodiafragmatice)- cel drept ascutit, cel stang obtuz - Nivelul diafragmului drept se situeaza la nivelul extremitatii anterioare C6 la persoane normostenice, C7 la longilini(astenici), C4 la picnici (hiperstenici) - Pozitie ridicata: gravide, obezi, procese expansive intraabdominale Hilul pulmonar Umbrele hilare se prezinta ca opacitati intense, net conturate, cu o lungime de 1-1,5 cm Corespunde trunchiului arterei pulmonare si ramurilor lobare si venelor lobilor superiori Ganglionii limfatici in mod normal, nu se vizualizeaza Bronhiile principale- benzi transparente, dispuse in vecinatatea opacitatilor hilare, bine vizibile la nivelul hilului drept

Hilul drept este mai jos cu 0,5-1,5 cm decat hilul stang (se pot proiecta si la aceeasi inaltime) Hilul drept nu este niciodata situat mai sus decat cel stang Hilul stang este mai aproape de apex Hilul drept este mai aproape de cupola diafragmului Distanta dintre hiluri este in medie 12 cm Aspecte diferite fata de constitutie Longilini : hil subtire , gracil, lung Picnici : hil scurt si gros

Mediastinul Intre cei 2 plamani Delimitat Cranial apertura toracica Inferior diafragm Anterior stern Posterior coloana vertebrala Clasificare Etaje : superior, mijlociu, inferior Compartimente : Anterior intre stern si pericard, aorta si trunchiuri brahiocefalice Mijlociu intre 2 planuri conventionale ce trec pe fata anterioara si posterioara a traheei Posterior in spatele cordului si traheei Margine dreapta Vase brahiocefalice, vena cava superioara, vena azigos, atriu drept Margine stanga Vase brahiocefalice, arc aortic, artera pulmonara, ventricolul stang Radiografia de profil- criterii de calitate Bratele ridicate pentru a nu se proiecta la nivelul toracelui Plamanii sa fie vizualizati in intregime Rx nu este supraexpusa daca vasele pulmonare sunt vizibile si bine diferentiate in spatiul retrocardiac Rx nu este subexpusa daca vasele mari pulmonare sunt recunoscute prin opacitatea cardiaca Radiografia toracic de profil Anatomie Anterior stern Posterior coloana vertebrala Spatii clare retrosternal si retrocardiac Regiunea mediana de sus in jos

Hil aerian - trahee si bifurcatia ei Hil vascular suprapunerea arterei pulmonare drepte peste cea stanga

Vizibile scizurile verticala si orizontala

Campuri pulmonare 2 arii transparente de o parte si de alta a opacitatii mediastinale Diviziuni 2 linii orizontale prin partea superioara si inferioara a hilurilor(coasta II si IV) Superioara Supraclaviculara(apicala) Subclaviculara Mijlocie Inferioara In functie de distanta fata de hil Zona hilara Zona prehilara Zona periferica

Campuri pulmonare Prezenta de aer alveolar- transparenta(absorbtie redusa raze) Prezenta formatiuni vasculare- in principal a arterelor pulmonare- opacitati liniare multiple, caracteristice, de dim variate = imagini vasculare(desen pulmonar) Imagini vasculare= opacitati liniare cu traiect regulat, care se ingusteaza treptat si uniform spre periferie, contur net, str. omogena In regiunea varfurilor - opacitati vasculare putin numeroase, inguste, de intensitate slaba In regiunile superioare- dispozitie radiara dinspre polul superior spre clavicula In regiunea mijlocie= dominata de imaginea hilului si imagini opace, rotunde/ovalre de dim. mici, omogene, net conturate ce reprez vasele in poz. ortograda Desenul vascular este vizibil in mod normal pana la 2 cm de la periferia plamanului Persoane slabe- poate fi vazut pana la 5 mm de la peretele toracic La niv. lobi sup- vene verticale externe in raport cu arterele La nivelul bazelor- venele au o directie orizontala, arterele sunt verticale Vasele de la varf au un calibru inferior fata de vasele de la baza, raport Segmentatia pulmonara Plamanul drept

 LSD 1. segmentul apical 2. segmentul posterior 3. segmentul anterior LMD 4. segmentul lateral 5. segmentul medial LID 6. segmentul apical(Fowler) 7. segmentul mediobazal(paracardiac) 8. segmentul anterobazal 9. segmentul laterobazal 10. segmentul posterobazal Plamanul stang LSS 1. segmentul apico- posterior 2. segmentul anterior 3. segmentul lingular superior 4. segmentul lingular inferior LSI 5. segmentul apical (Fowler) 6. segmentul mediobazal (paracardiac) inconstant 7. segmentul anterobazal 8. segmentul laterobazal 9. segmentul posterobazal 1 segment apical 3 segment anterior 3x segment axilar 2 segment posterior 4 segment postero-extern 5 segment antero-intern 6 segment FOWLER 7 segment bazal medial 8 segment bazal anterior 9 segment bazal lateral 10 segment bazal posterior

Plamin sting: 2b segment apico-dorsal Lingula: - 4b segment superior - 5b segment inferior DIAGNOSTICUL POZITIV IN TUBERCULOZA PULMONARA DEFINITIE

 Tuberculoza este boala infecto-contagioasa, cu caracter endemic, produsa de Mycobacterium tuberculosis, caracterizata prin formarea de granuloame, cu inflamatie si distructie tisulara importante, localizare obisnuit pulmonara si evolutie naturala spre cronicizare. Este o problema de sanatate publica ntrucat intereseaza comunitatea n ansamblu. DIAGNOSTICUL POZITIV Necesar in vederea instituirii imediate a tratamentului antituberculos Se bazeaza pe argumente: -clinice -epidemiologice -radiologice -bacteriologice (BK+ in sputa la ex.direct) Confirmarea diagnosticului se realizeaza prin izolarea Mycobacterium tuberculosis din sputa in cultura DIAGNOSTIC CLINIC Debut: -insidios -acut - hemoptizie - pseudogripal - pseudopneumonic Tabloul clinic este nespecific ! Manifestarile generale - deseori pe primul plan -astenie, anorexie, scadere ponderala (>10% din masa initiala), transpiratii nocturne, subfebrilitate; la femei-amenoree recenta nejustificata Manifestari respiratorii Tusea persistenta - mai mult de 3 saptamani impune o investigare radiologica si microbiologica pentru TBP Hemoptizia - inaugurala - motiv de consult medical - spute hemoptoice / h. masiva Examenul fizic toracic este relativ sarac - raluri crepitante, n special dupa tuse - n formele cu afectare endobronsica - sibilante sau ronflante localizate - rar- sdr. de condensare, suflu amforic CONTEXT EPIDEMIOLOGIC contact recent cu persoane infectateTB provenienta din focare TB declarate persoane cu risc - imunodeprimati - personal din institutii medicale, laboratoare de bacteriologie unde se efectueaza culturi pentru BK - persoane fara locuinta - penitenciare, aziluri DIAGNOSTIC RADIOLOGIC Are rol orientativ in diagnosticul TBP

 Aspectele radiologice intalnite in TBP sunt variate si nespecifice: Noduli de diferite marimi: - micronduli-(< 3mm),prin diseminare hematogena, n ambele cmpuri pulmonare, definesc imaginea miliara,caracteristica tuberculozei diseminate - noduli acinari: - 4-10 mm sau mai mari prin confluenta mai multor acini - marginea imprecis, contur neregulat si structura usor neomogena - sunt presupusi a rezulta prin diseminare bronhogena - macronoduli : > 10 mm de obicei unic, bine delimitat, uneori cu calcificari vizibile. Opacitate alveolara: forma neregulata, deseori cu structura neomogena, de marimi diferite(subsegmentare pana la lobare sau chiar pulmonare) Imagine cavitara: tipic cu pereti relativ subtiri (3-5mm), fara nivel lichidian (evacuat), uneori cu bronsie de drenaj (opacitati liniare paralele spre hil), uneori n interiorul unor condensri extinse; pot fi multiple, localizate n lobi sau plamani diferiti Sechele ale primoinfectiei: complex primar sechelar, fibronoduli apicali; sunt stabile n timp si nu constituie un argument pentru etiologia tuberculoasa a altor leziuni radiologice Opacitati de natura fibroasa: opacitati n banda sau extinse, uneori cuprind un ntreg lob sau chiar hemitorace si se nsotesc de reducerea uneori importanta a volumului pulmonar Complicatii: pneumotorax sau piopneumotorax, pleurezie de nsotire Exista argumente ce cresc suspiciunea de tuberculoza: localizarea preferentiala n segmentele apical si posterior ale lobilor superiori si segmentul apical (superior) al lobului inferior; localizarea n jumatatile inferioare - n 15% din cazuri; asocierea de leziuni diferite pe aceeasi radiografie asocierea de leziuni la distanta, n doi lobi sau chiar n ambii plamni. dinamica lenta n timp a leziunilor radiologice TESTAREA CUTANATA TUBERCULINICA Este folosita pentru diagnosticul infectiei tuberculoase; nu poate face diferenta ntre prezenta infectiei latente si prezenta bolii active. sub 9 mm-reactie negativa -5-9 mm-reactie pozitiva la HIV+ 10 mm-reactie pozitiva Incepand din 1982 se utilizeaza si aspectul calitativ al reactiei-scala Palmer -tip l - induratie ferma,flictene -tip ll- induratie elastica -tiplll- induratie depresibila -tiplV- fara induratie DIAGNOSTICUL BACTERIOLOGIC EXAMENUL MICROSCOPIC : Identifica MB evidentiind proprietatea de acid alcoolo-rezistenta; Coloratia ZIEHL-NIELSEN.

 Examinarea - la MO cu obiectiv cu imersie 100x MB - bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai mult sau mai putin granulare, izolate sau grupate n perechi, pe fond albastru Se numara BAAR pe 100 de campuri. Rezultatele se exprima semicantitativ n functie de densitatea bacililor de pe lama. Sensibilitatea examenului MO este relativ mica, fiind necesara prezenta n proba clinica respectiva a min. 10.000 bacili / mL pentru ca rezultatul sa fie pozitiv Exprimarea semicantitativa a rezultatelor ex.MO al sputei pentru prezenta BAAR. NUMARUL BAAR REZULTAT

Absenti 0 1-9BAAR/100campuri cu Numar exact al BAAR imersie 10-99BAAR/100campuri cu imersie + 1-9BAAR/camp cu ++ imersie 10 BAAR/camp cu +++ imersie CULTURA MICOBACTERIILOR: Este metoda de referinta in diagnostic, avnd sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. Permite identificarea tulpinii de MB si testarea sensibilitatii la antituberculoase. Cultura pe medii solide ( Lwenstein-Jensen) = standardul de referinta pentru izolarea MB. Perioada necesara cresterii este de 4-6 saptamani. Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva/ fluorescenta permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2 saptamani, dar este mai scumpa si mai putin disponibila. Coloniile de MTB pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata rugoasa,izolate sau confluente n functie de densitatea bacililor din inoculul initial. Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ n functie de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC: Rol adjuvant in dg. atunci cand examenul bacteriologic este neconcludent (n produse paucibacilare) Prezenta granulomului necrozant este relativ specifica pentru TB (mai putin specifica decat cultura MTB). Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara necroza este nsa mai putin specifica, ntrucat acestea pot aparea si n alte boli granulomatoase: sarcoidoza, berilioz, lepra tuberculoasa, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc. QUANTIFERON-TB TEST

 Test adjuvant in dg. TBP, atat a infectiei latente cat si a bolii manifeste.Indicatiile de utilizare sunt aceleasi ca la IDR: contacti, personal cu risc, imigranti din zone endemice Sangele integral heparinizat este incubat 16-24h cu un amestec de peptide sintetice, reprezentand 2 proteine specifice M.tuberculosis: early secretory antigenic target-6 (ESAT-6) si culture filtrate protein-10 (CFP-10). La pacientii infectati cu M tuberculosis, globulele albe vor elibera INF ca raspuns la contactul cu Ag.TB. Se masoara nivelul de INF. Rezultatul trebuie interpretat in context clinic, paraclinic epidemiologic, bacteriologic. Avantajele testului: rezultat in 24h, fara reactie booster, nu este afectat de vaccinare BCG anterioara, Limitele testului: procesare rapida (12h), nu exista date pentru copii sub 17 ani, imunosupresati TUBERCULOZA PULMONARA - ASPECTE RADIOLOGICE Boala infectioasa, cronica agentul etiologic: Mycobacterium tuberculosis Poate afecta orice organ dar are predilectie pentru plamani Rolul examenului radiologic: Diagnostic prezumptiv In urmarirea evolutiei unei TB pulmonare confirmate Imaginea rx a leziunilor TB nu este specifica DAR modul de evolutie, anumite localizari, unele imagini particulare pot fi sugestive Leziunea tuberculoasa Complexa: include modificari EXUDATIVE PROLIFERATIVE FIBROASE In interpretarea Rx toracice a unui pacient suspect de TB se vor lua in seama mai multe aspecte: Istoricul medical Examen clinic Examen bacteriologic direct si cultura I.D.R. la tuberculina DIAGNOSTICUL = CONFIRMAT EVIDENTIEREA BACILULUI KOCH! Primo-infectia Leziunile initiale radiologice COMPLEXUL GOHN-RANKE Afectul primar = Focar GOHN Focar Gohn Limfangita Complex Ranke Adenopatie

 Imagine in haltera Complexul primar Ranke: 1. Sancrul de inoculare (alveolita) opacitate nodulara bazal subpleural (pe dreapta cel mai frecvent), contur flu. 2. Limfangita: are expresie Rx, in cazul in care se fibrozeaza; opacitati liniare fine hilipede, ce leaga afectul primar de hil. 3. Adenopatie homolaterala: hilara, interbronsica sau latero-traheala de forma rotunjita, c 4. 5. Forme complexe Excavarea focarului de alveolita cazeoasa caverna primara: transparenta circumscrisa cu perete fin sau anfractuos; de obicei cu localizare bazala sau in campurile pulmonare mijlocii; se insoteste de adenopatie hilara. Adenopatii voluminoase: determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica emfizem ostructiv sau atelectazii sistematizate Fistulizare ganglionara - fistula ganglio-bronsica - caverna ganglionara Interesarea pleurei

Epansament pleural (in general redus) Forme complicate Tuberculoza cazeoasa extinsa cu forma: A. Pneumonica: extindere de la focarul de alveolita la un segment de ventilatie opacitate triunghiulara (coresp. unui segm. de ventilatie sau unui lob intreg); Se poate EXCAVA! Se insoteste de adenopatii! B. Bronhopneumonica: apare prin fistulizarea ganglionilor in bronsie Opacitati alveolare macronodulare, dimensiuni diferite, distributie inegala, cu tendinta la confluare realizand astfel focare segmentare Se insoteste de adenopatii! Adenopatie paratraheala dreapta Noduli miliari C. Tuberculoza miliara - Complicatie a TB la copil - La baza- angeita TB diseminare limfatica + hematogena - Radiologic: opacitati miliare cu diametrul < 3 mm, cu dimensiuni egale, distributie omogena

D. Granulia Forma generalizata de tuberculoza cu diseminare in mai multe organe determinand: MENINGITA PERICARDITA ATINGERI URO-GENITALE etc.

Tuberculoza secundara Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare; Reactivarea leziunilor minime fibrotice din teritoriul apico-subapical; Reinfectie prin contaminare exogena; Poate apare imediat dupa infectia primara; Semiologia radiologica = polimorfa! Radiologic: - Opacitati alveolare cu caracter sistematizat sau nesistematizat; - Imagini nodulare, cavitare, leziuni fibroase, leziuni asociate; Teritoriile afectate cu predilectie: Segmentele dorsale si apicale ale lobilor superiori si segmentele apicale ale lobilor inferiori ! 1. TUBERCULOZELE INFILTRATIVE 2. PLEUREZIILE SEROFIBRINOASE TUBERCULOASE 3. TUBERCULOZA CAVITARA CRONICA 4. TUBERCULOZA MILIARA 5. TUBERCULOZELE FIBROASE 6. TUBERCULOMUL Tuberculozele infiltrative - Sunt leziuni de alveolita exudativa - Anatomo-patologic: focare de aveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala - Infiltratele precoce se localizeaza subclavicular RADIOLOGIC: INFILTRATE NODULARE NFILTRATE ROTUNDE (ASSMAN) INFILTRATE NEBULOASE INFILTRATE SEGMENTARE Debutul tuberculozei secundare poate fi de tip pneumonic: opacitati segmentare, lobare, bronhopneumonice. Opacitati nodulare diseminate in ambele campuri pulmonare, mai frecvent in campurile pulmonare mijlocii si bazale, intensitate medie, dimensiuni diferite, contur sters, tendinta la confluare Bronhopneumonie TB

Pneumoniile TB radiologic Sindrom de umplere alveolara cu distributie lobara sau segmentara Bronhograma aerica prezenta Localizare: lobi superiori Mai frecvent: pe dreapta Tendinta la excavare centrala Modificarile rx au dinamica lenta Caracterul retractil al pneumoniei TB este adesea precoce si cu prognostic functional nefavorabil Evolutia leziunilor infiltrative: Resorbtie integrala Organizare fibroasa Cazeificare cu aparitia zonelor de excavare si tendinta la extensie Pleureziile serofibrinoase tuberculoase Apar in urmatoarele conditii: - Complicatie a TB primare sau a unei TB secundare; - Expresie a unei diseminari postprimare - Se asociaza cu leziuni parenchimatoase - Lichidul pleural = EXUDAT CU PRED. LIMFOCITARA - Examenul direct, cultura din lichidul pleural, rar sunt pozitive - Biopsie pleurala: leziuni granulomatoase cu cazeificare - Cultura BK din fragmentele bioptice = frecvent pozitiva Tuberculoza cavitara cronica Este forma cea mai frecventa = necroza cazeoasa, formare de caverne Este rezultatul nefavorabil al evolutiei unei TB incipiente RADIOLOGIC: opacitati de toate tipurile unice sau multiple (mici+multiple=aspect de miez in paine), leziuni cavitare aerice, rar hidroaerice, reactii inflamatorii fibroase, zone emfizematoase Localizare: cel mai frecvent segmente apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori Sindromul cavitar se poate asocia si cu noduli acinari diseminati, consecinta extinderii pe cale bronhogena. Aspectul radiologia al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc: Caverna de gradul 1 Caverna de gradul 2 Caverna de gradul 3 Caverna de gradul 1: hipertransparenta cu contur anfractuos in masa infiltratului Caverna de gradul 2: are perete propriu, subtire si elastic, conturul mai net

Caverna de gradul 3: cavitate veche, net conturata, perete fibrozat; din cauza sclerozei cavitare poate avea forma neregulata; in jurul cavernei leziuni sechelare. Complicatiile TB cavitare PLEUREZIA SERO FIBRINOASA SIMFIZE SI INGROSARI PLEURALE (DUPA RESORBTIA EXUDATULUI) EMPIEM PLEURAL (INFECTAREA EXUDATULUI) PNEUMOTORAX SPONTAN PARTIAL SAU TOTAL (DESCHIDEREA IN PLEURA A UNEI CAVERNE JUXTAPLEURALE SAU ERODAREA PLEUREI VISCERALE DE UN NODUL LOCALIZAT SUBPLEURAL) DISEMINARILE DE TIP BRONHOGEN Tuberculoza miliara - Noduli de 1-3 mm diseminati in mai multe organe sau doar in plamani - Diseminare limfatica sau arteriala - Complicatie a TB primare, secundare sau ca o afectiune primitiva - Se insoteste de adenopatii - Mod de evolutie variat: acut, subacut, cronic - Radiologic: desen reticular fin sau noduli de 1-3 mm cu distributie bilaterala cu dimensiuni egale, initial mai numerosi la nevelul bazelor, ulterior vizibili si in lobii superiori Miliara generalizata subacuta si cronica Diseminarea este hematogena Noduli mai mari si dimensiuni inegale Distributie este mai ales perihilara, in etajele mijlocii si superioare Tuberculozele fibroase - Au potential evolutiv bacilar ! - Sclerozele fibroase pot fi: - GENERALIZATE - LOCALIZATE Leziunile pot fi: - MINIME: - noduli stelati, calcificati localizati la varfuri noduli Simon - scleroze perihilare = adenopatii hilare+periadenita scleroasa - MAJORE: - lobita ulcero-cazeoasa=opacitate densa, topografie lobara, in care se pot evidentia dilatatii bronsice sau focare de ramolisment; Scleroze extensive mutilante - FIBROTORAX Fibroza posttuberculoasa Lobita retractila LSD insotita de leziuni fibronodulare cicatriciale extinse plaman stang

FIBROTORAXUL - proces de scleroza cicatriciala definitiva care intereseaza un plaman in intregime Tuberculomul - Radiologic: opacitate rotunda, ovalara, incapsulata, structura omogena sau neomogena, contur net, poate fi solitar sau multiplu RADIOGRAFIILE SERIATE ARATA STABILITATEA LEZIUNII IN TIMP ! Diagnosticul diferential al tuberculomului = diagnosticul nodului solitar pulmonar Cauze tumorale: Tumori maligne: -carcinom bronhogenic -limfom pulmonar primitiv -metastaza unica -sarcom pulmonar Alte tumori: -hamartom -carcinoid bronsic -leiomiom Boli inflamatorii sau infectioase: Infectie cu Nocardia Chist hidatic Abces pulmonar Granulomatoza Wegener Noduli reumatoizi Pneumonie