SUBIECTUL 17

Diagnosticul radiologic al afeciunilor pleurale

- completari la finalul subiectului facute de Relu -

Prof. Dr. A. Bondari, Dr. Daniela Dumitrescu UMF Craiova

Seroasa pleural reacioneaz la agresiunile locale prin modificri exudative, proliferative,

fibrinoase i calcificri. Mai pot apare imagini hipertransparente pneumo- sau hidropneumotorax.

Revrsatele pleurale

Acumulare de lichid ntre foiele pleurale ( transudat, exudat, snge, limf, puroi).
Clinic: durere pleural cu reducerea micrilor respiratorii, tuse uscat, matitate la percuie,
reducerea sau abolirea murmurului vezicular; debut insidios asu acut.
Etiologie: infecii (tuberculoza cea mai frecvent), neoplasme, boli imunologice, boli
tromboembolice (infarct pulmonar), traumatisme, boli cardiace, cauze extratoracice.
Revrsatele pleurale libere.
Cauza cea mai frecvent la tineri este tuberculoza (manifestare precoce la cteva luni de la
primoinfecie sau n ftizie), iar la vrstnici cancerul. Apar predominent n dreapta.
Aspect Rx: difer n funcie de cantitatea de fluid; este rezultatul interaciunii forei
gravitaionale cu presiunea negativ pleural, presiunea capilar i elasticitatea plmnului.
Sub 250-300 ml: poziie mai nalt a hemidiafragmului, cu mobilitate redus, opacifierea
sinusului costo-diafragmatic posterior (vizibil n incidena de profil sau n decubit
lateral).
La aproximativ 250-300 ml lichidul devine vizibil n sinusul costo-diafragmatic lateral,
cu opacifierea sinusului.
La cantiti mai mari (500-1000 ml) opacitatea lichidian are aspect tipic - opacitate n
menisc, situat decliv, mobil cu poziia pacientului, cu contur superior concav cranial
(linia Damoiseau-Ellis), difuz, care urc de-a lungul peretelui toracic prin capilaritate.
Dac plmnul subiacent este atelectaziat, curba meniscului este mai ridicat medial.
Lichidul poate urca pe peretele axilar pn aproape de apex. Lichidul poate ptrunde n
scizuri apare sub forma unor benzi opace. n decubit dorsal, se opacifiaz ntreaga arie
pulmonar, lichidul distribuindu-se uniform.
Pleurezia n cantitate mare (peste 1500 ml) opacifiaz peste jumtate din aria pulmonar
i urc spre vrful pulmonar n funcie de cantitate. Intensitatea opacitii diminu treptat
spre vrf. Prezint efect de mas prin mpingerea organelor mediastinale contralateral,
orizontalizarea arcurilor costale, coborrea hemidiafragmului. Deasupra nivelului
lichidian parenchimul pulmonar voalat prin colaps i hipoventilaie.
Dac plmnul are complian redus, o cantitate mai mic de fluid poate determina
opacitate ntins.
Dup puncie exploratorie sau evacuatorie nivelul revrsatului fluid devine orizontal (hidro-
aeric).
Evoluie:
1. resorbie fr sechele,
2. resorbie cu pahipleurite i simfize pleurale restante.
Revrsatele lichichidiene nchistate pot simula o condensare pulmonar, colaps sau tumor;
pot apare n marea cavitate sau n scizurile interlobare. nchistarea se datoreaz aderenelor pleurale
consecutive unui hemo-sau piotorax. Dup localizare pot fi:
a. costale (opaciti dense cu contur net unice sau multiple; dup puncie apar niveluri multiple).
b. nchistri diafragmatice (opacitate omogen cu limita superioar aproape orizontal);
92
c. nchistrile apicale (aspect n casc),
d. axilare i mediastinale mai rare.
Diagnosticul diferenial se face cu opacitile triunghiulare ale regiunii cardio-frenice.
nchistrile interlobare sunt rare, pot simula tumori i se pot resorbi (tumori fantom).
Localizarea pe scizura orizontal dreapt este mai frecvent (opacitate slab cu intensitate mai mare
central, fusiform. Cele localizate n scizurile oblice apar ca opaciti difuze ce voaleaz regiunea
parahilar i bazal.
Particularitile revrsatelor n funcie de etiologie
Revrsatele pleurale bacteriene:
a. Tuberculoase sunt frecvente, precoce (la cteva luni de la primoinfecie), sau apar n faza
de reinfecie, asociate cu leziuni parenchimatoase, sau n tuberculoza miliar.
b. n pneumonia cu Klebsiella sunt frecvente, pot apare meta sau para-pneumonic.
c. n stafilocociile pleuro-pulmonare, la copii i tineri se asociaz cu bronhopneumonii
abcedate.
d. n pneumonia pneumococic revrsatul este seros, meta-sau parapneumonic.
Revrsate pleurale fungice:
a. Actinomicoza i nocardioza dau frecvent revrsate pleurale purulente asociate unei
pneumonii acute nesegmentare, asociate uneori cu osteolize costale;
b. Aspergillus se grefeaz de obicei pe caviti pleurale purulente; poate da un revrsat seros.
Revrsatele virale sunt seroase, n cantitate mic, situate n marea cavitate; se asociaz cu
leziuni parenchimatoase i/sau revrsat pericardic.
Revrsatele parazitare: amibian este n cantitate mic, ascensioneaz hemidiafragmul drept.
Revrsatul din hidatidoz este seros sau cu scoleci i vezicule fiice.
Revrsatele neoplazice sunt serofibrinoase, hemoragice sau chiloase. Apar n cancerul
primitiv (poate masca tumora), n cancerul bronhiolo-alveolar(este rar), n tumori de vecintate
(esofag, mediastin), n tumori la distan (mamar, hepatic, pancreatic) prin invazie direct sau
metastazare n pleur; n mezoteliom revrsatul este totdeauna hemoragic, mai frecvent n forma
difuz; n limfoame i leucemii revrsatul este serohemoragic sau chilos, se asociaz adenopatii
hilare sau mediastinale.
n majoritatea cazurilor diagnosticul etiologic se pune pe examenul citologic al lichidului.
Revrsatul pleural este frecvent n colagenoze, iar cel din tromboembolismele pulmonare
este n cantitate redus, serosanguinolent.
AspectRx: opacitate dens, omogen, situat bazal, cu ascensionarea diafragmului.
Revrsate pleurale posttraumatice apar dup toracotomie (la 2-3 zile), traumatisme, ruptura
esofagului. Sunt sanguinolente i se pot infecta. Hemotoraxul masiv stng apare n rupturile aortei.
Revrsatele chiloase apar dup traumatisme (au un interval liber), plgi sau postoperator.
Revrsatele pleurale de origine cardio-vascular apar n insuficiena cardiac congestiv,
pericardita constrictiv, obstrucia VCS. Sunt transudate, mai frecvent n dreapta; se asociaz semne
de decompensare, hipertensiune i staz venoas sistemic.
Mai pot apare revrsate pleurale n: pancreatite, abces subfrenic, cancere abdominale, ciroz
hepatic, hidronefroze i sindroame nefrotice, mixedem.
Modificri proliferative ale pleurei
Pleurezii fibrinoase sunt rar vizibile radiologic, intereseaz mai ales pleura parietal; apar
mici depozite fibrinoase, sau de esut sclerotic hialin, care se pot calcifica.
Radiologic n incidena PA apar ca noduli solitari
Tumorile pleurale primare
Sunt mai frecvente spre 50 de ani; clinic tuse rebel, dispnee, dureri toracice, astenie.
a. Tumori benigne: fibrom, angiom, condrom, tumora amiloid pleural, lipomul pleurei
parietale. Aspect RX: opaciti parietale unice, cu contur net, dense i onogene,
rotunde sau lobulate, uneori voluminoase. La examenul radioscopic sunt mobile
cu grilajul costal.

93
 b. Tumori maligne sau cu potenial malign (fibrosarcomul). Aspect Rx: opacitate rotund sau
ovalar cu contur net, ataat parietal, cu unghi Bernou obtuz; uneori pot apare
osteolize costale i revrsat pleural.
c. Mezotelioamele 1. mezoteliomul local benign (Rx opacitate larg omogen, circumscris
de 2-15 cm, mobil cu respiraia; cnd este localizat n scizuri simuleaz un
nodul solitar sau pleurezie nchistat).2. mezotelioamele difuze (foarte maligne -
ngrori mari i multiple ale pleurei cu baz larg de implantare; iniial sunt
localizate pe convexitate la dreapta. Apare revrsat pleural masiv hemoragic, care
poate avea efect de mas; rareori apar eroziuni costale i metastaze).

Modificri fibro-calcare pleurale reprezint faza final de vindecare (pahipleurite).

Aspect Rx: ngroarea i lipirea foielor pleurale (simfiza) i semne de retracie. Pahipleurita
este frecvent la nivelul convexitii toracelui i scizurilor.
Poate reduce sau suprima expansiunea plmnului. Mai frecvent este uniform pe toat
suprafaa plmnului.
Pahipleurita generalizat
1. fibrotorax apare dup un hemotorax traumatic, sau empiem tuberculos. Aspect Rx:
hemitorace retractat i opac cu intensitate crescut periferic.
2. pahipleurita bilateral difuz (silicatoza) opacitate ntins cu placarde dense, rotunde sau
poligonale i calcificri.
Pahipleurita localizat. Aspect Rx benzi opace, uneori festonate cu topografie pleural.
Dup localizare poate fi:
1. apical voaleaz vrful pulmonar
2. axilar opacitate n band care ngroa conturul extern al hemitoracelui;
3. diafragmatic sinusurile costo-frenice sunt parial sau total obliterate;
4. mediastinal lrgirea opacitii mediastinale
5. scizurite i pahipleurite scizurale.

Calcificri pleurale sunt determinate de organizarea unui revrsat pleural (empiem sau
hemotorax). Se localizeaz: unilateral (dup hemo- sau piotorax, asbestoz, fibrotorax); bilateral n
silicatoze (asbestoz, talcoz). Aspect Rx: calcificri pleurale placarde neomogene cu intensitate
calcar de diferite aspecte.

Hipertransparene i imagini hidro-aerice pleurale

Pneumotoraxul simplu aer n cavitatea pleural (transparen crescut la nivelul unui
hemitorace sau bilateral), pneumotoraxul spontan durere toracic, dispnee, pneumotoraxul
traumatic n caz de fracturi costale, sau plgi penetrante ale peretelui toracic, ruptura esofagului,
intubaie traheal; revrsatul pleural este frecvent.
Dup gradul de extensie pneumotoraxul poate fi: total (plmnul este retractat spre hil),
parial (n caz de aderene pleurale), n manta (aerul se dispune ca o lam transparent n jurul
plmnului), cu dislocarea lobilor.
Dup legtura cu aerul exterior: nchis, deschis, cu supap (creterea presiunii n cavitatea
pleural, cu deplasarea mediastinului).
Aspect Rx: zon de transparen crescut fr desen pulmonar.

Pneumotoraxul cu lichid
Diagnosticul se pune pe prezena unui nivel aero-lichidian.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

94
 Completari:

Cauze de opacifiere hemitorace:

- pleurezia
- consolidarea pulmonara
- colaps pulm
- tumori masive
- fibrotorax
- pneumectomie
- agenezie pulmonara

SINDROMUL PLEURAL:
= grupeaza ansamblul de informatii care pe baza unei radiografii toracice permite afirmarea
unui epansament lichidian sau gazos, liber sau cloazonat, sau a unui tesut solid in marea cavitate
pleurala sau pe traiectul scizurilor.

Detalii de tehnica si indicatii de explorare - principii:

1. Epansamentele fluide apar si se acumuleaza in portiunile cele mai declive ale
cavitatii pleurale. Sunt necesare minim 2 incidente radiografice pentru dg
diferential solid/fluid si liber/inchistat.
2. Epansamentele fluide cloazonate periferic sau interlobar pot fi diagnosticate
numai prin radiografiere in doua planuri: frontal si sagital.
3. Epansamentul pleural gazos se proeicteaza in portiunea superioara a campurilor
pulmonare radiografiate, indiferent de pozitia corpului in momentul radiografierii.
4. Formatiunile pleurale solide si epansamentele fluide complet cloazonate nu
respecta niciunul dintre principiile gravitationale enuntate.

Epansamente lichidiene leziune radiologica de baza= opacitati:

Imaginea radiologica depinde de:
Marimea epansamentului
Caracterul sau liber sau inchistat
Topografia sa
Pozitia bolnavului

Obiective imagistice:
- detectare epansament si diferentiere de alte afectiuni pleurale si nonpleurale
- detectare afectiuni subiacente (pulm, cardiac, mediastinal sau abdominal)
- diagnostic specific cand e posibil

Cauze: - hipoproteinemia
- boli cardiovasculare
- neoplazii
- infectii
- traumatisme
- expunere la azbest
- inflamatorii (non infectioase: AR, LES, Wegener)
- toxicitate medicamentoasa
- afectiuni subdiafragmatice

Ingrosarea pleurala si lichidul pleural:

95
1.empiem asociat cu pneumonia, chirugia, trauma, infectii subdiafragmatice3 stadii:
a. exsudativa
b. faza fibrinopurulenta
ingrosare uniforma, neteda
ingrosare iodofila- specifica in 96% pt existenta
exsudatului (infectie)
adesea ingrosarea asociaza cresterea densitatii
grasimiii extrapleurale
split pleura sign: ingrosare cu iodofilie a a pleurei
viscerale si a celei parietale
c. faza de organizare (organising) inchistare apare si dupa
hemotorax

PLEUREZII LIBERE ALE MARII CAVITATI PLEURALE

- sdr pleuretic radiologic standard:
a. opacitate omogena
b. intensitate maxima in portiunea cea mai decliva, care scade
cranial
c. cu margine superioara stearsa, ascendenta spre peretele lateral
toracic si posibil cu dublu contur (curba Damoiseau)
d. intinsa de la o margine a hemitoracelui la cealalta indiferent de
incidenta
e. silueteaza contur diafragm si cord
f. variabila cu pozitia bolnavului
g. fara caractere de sistematizare lobara sau segmentara
h. cu efect de masa asupra formatiunilor limitrofe

- pleurezii masive: opacitatea intereseaza de obicei un hemitorace intreg, cu

aceeasi intensitate pe toata suprafata de proiectie (supracostala, omogena),
cu efect de impingere mai mare si inversarea cupolei diafragmatice;
!!!! Dg diferential cu atelectazia
- pleurezii libere cu cantitate mica de lichid: ecografia superioara (vede o
cantitate minima de 300-400ml); cea mai utila metoda CT. Primele semne
Rdg- stergerea unghiului CD posterior

PLEUREZII INCHISTATE SAU CLOAZONATE

- pleurezii inchistate parietal
a. in contact cu coloana sau cu grilajul costal
b. rdg fata necaracteristica, obligatoriu profil
apicale opacitate care coafeaza apexul pulmonar
(casca, virgula); imagine rara dupa pneumotorax
terapuetic
axilare aplicate pe pretele toracic, aparent
suspendate, neinfluentate de modificarile de pozitie
posterioare practic invizibile pe rdg de fata, nu
silueteaza cu cordul
anterioare unghi CD lateral si anterior
- pleurezia diafragmatica peste 1000 ml, fals cloazonata, frecvent la
emfizematosi cu pulmon greu comprimabil; banda opaca cu concavitate
craniala ce obstrueza toate unghiurile CD adiacente;

96
 - falsa imagine de crestere a grosimii
diafragmului prin indepartare fronix gastric si ficat
de pulmon
- imagine partial mobila; esentiale eco si CT
- pleurezii mediastinale rare, CT indispensabil; pe rdg fata largire
mediastinala;
- pleurezii interscizurale sau interlobare- proiectia rdg fata nu e caracteristica,
necesita profil. Caracteristici: forma lenticulara, fusiforma; localizare pe
traiect anatomic de scizura; aspect nemodificat de pozitie; ingrosare scizura
afectata; asociere cu alte semne de afectare pleurala la distanta.
- localizari poliscizurale frecvente frunza de trifoi pe profil
- plurezii multicloazonate aspecte stranii, necaracteristice si greu
interpretabile fara profil si CT.

Epansamente gazoase:
Cauze: - traumatice
- iatrogenice
- spontan

CT hipertransparente electiv in portiunile sup ale toracelui, aspect rdg variabil

- PTX liber al marii cavitati pleurale: aspect clasic rdg:
a. Hipertranparenta periferica si superioara
b. Absenta desenului pulmonar
c. Bont pulmonar opac central si caudal bordat de fin lizereu
(pleura)
d. Mediastin nemodificat
e. Pulmon contralateral in hiperinflatie si cu redistributie
vasculara
Bontul pulmonar poate prezenta modificari (bule emfizem,
atelectazii, bride laxe care tractioneaza pleura si bontul)
- PTX redus cantitativ greu de pus in evidenta, uneori neobservabil pe rdg:
lizereu hipertransparent ce bordeaza apexul ce isi schimba pozitia cu
miscarile bolnavului. Cand e incert necesara rdg in expir fortat!!!! CT dg
cert
- PTX sufocant (cu supapa) mare urgenta, colabare completa a plamanului
cu efect de masa pe mediastin (hemitorace nelocuit)
- PTX partial sau cloazonat rar; dg diferential cu bula marginala de
emfizem

Epansamente pleurale mixte:

- imagine hidroaerica cu parte lichida libera si mobila, parte aerica delimitata
de pleura (lizereu):
a. libere in marea cavitate (de la un perete toracic la altul)
b. cloazonate scizural
c. cloazonate periferic (latime lichid diferita pe rdg fata si profil)

97
 Formatiuni pleurale solide:

Diagnostic diferential ingrosari pleurale benigne vs maligne

Benigne Maligne
- regulate, netede - neregulate
- mici - mari
- aspect in platou - nodulare
- fara invazia peretelui toracic - cu invazia peretelui toracic

- cel mai frecvent pahipleurite simfizate si in final calcificate. Tu pleurale

sunt rare.
1. Pahipleurite sau sechele fibroase:
- leziuni minime (stergere unghi CD, cardiofrenic, dublu contur axilar)
- leziuni limitate (apicale, mediastinale, diafragmatice)
- leziuni specifice (placi fibrohialine sau calcificate- azbestoza,
calcificari pleurale)
2. Tumori pleurale: aspect rdg identic cu pleurezii inchistate parietale
(opacitate densa, omogena cu contur medial convex ce impinge pulmonul,
contact intim cu peretele toracic, fixa, fara liza costala, cu dimensiuni variabile)
- varianta umeda sdr pleuretic
- varianta uscata:
a. forma schiroasa sdr pleural solid deformant,
retractil
b. forma vegetanta hipertrofic, productiv cu aspect de
feston marginal (mezoteliom pleural si mai rar meta pleurale; tu benigne
exceptia)

Afectiuni pleurale benigne si maligne ale pleurei si peretelui toracic

- alte puncte de vedere -

Examinare prin:
- rdg cea mai importanta (PA, lateral, expirator in suspiciune de PTX, lateral
decubit sau decubit dorsal)
- US - pleura apare ca banda ecogena; pt radiologie interventionala; distinge
lichidul pleural de formatiunile solide, identifica lichid pleural in localizari
atipice
- Poate sugera tipul de lichid pleural: transudat
(hipoecogen- !!!!!! exceptii limfom si tumori neurogene care pot fi de
asemenea hipoecogene) de exsudat si hemoragie (ecogene cu benzi de fibrina
cu ingrosare pleurala)

- CT cu slice-uri fine pt detectarea modificarilor pleurale minime, cu sc 20-

60 s dupa injectare diferentiaza ingrosarea pleurala de lichidul pleural;
pleura normala detectabila doar la scizuri;
- nu e indicat de prima intentie si nu poate face diferenta intre
exsudat, transudat, uneori putand identifica sange coagulat;
- distinge intre afectiunea pleurala si cea pulmonara;
- permite cu acuratete diferentierea pleureziei libere de cea inchistata
si localizarea celei inchistate;

98
 - rol in proceduri interventionale
- IRM rol limitat; diferenta de contrast intre modificarile pleurale si
grasimea extrapleurala; artefacte respiratorii
a. - pleura normala apare in hiposemnal T1 si T2
b. - nu permite diferentierea intre exsudat si transudat
c. - hemoragia subacuta si cronica apare in hipersemnal T1 Si
T2
- PET-CT limitat la dg si stadializare mezoteliom malign.

Afectiuni pleurale:
- epansamentul pleural
- PTX
- Ingrosarile (tu) pleurale
1. localizate multifocale difuze
2. benigne- maligne

Ingrosari pleurale benigne:

A. Focale
- Ingrosarea fibroasa focala: de obicei sechela a unei inflamatii pleurale (hemotorax,
empiem, PTX recurent), localizare frecvent bazala, cand e apicala poate fi uni sau bilaterala,
se preteaza la dg diferential cu tu apicale de sant superior (superior sulcus tumor);
- Lipoma: descoperire accidentala la rdg. CT: densitati grasoase omogene (!!! Cand
sunt heterogene si apare atenuare de tesuturi moi suspect de liposarcom sau infarct)
- Mezoteliomul fibros: incidenta 20-45 ani; pac sunt asimptomatici; asociere cu
osteoartropatia hipertrofica (10-30%)
- mase cu apartenenta pleurala, rotunde, bine delimitate (uneori usor
lobulate), pot fi si pedunculate, cu dimensiuni variabile 2-20 cm;
-microscopic 2/3 benigne, 1/3 maligne;
- CT: mase cu densitati de tesuturi moi, iodofile, uneori heterogene (cu
necroza), rareori calcificate;
- IRM: tipic hiposemnal T1 si T2
!!!!!!!!! >10 cm suspecte de malignitate !!!!!!!!!!!!!!!!

B. Multifocale:
Placi pleurale- expunerea la azbest arii netede de ingrosare pleurala sub forma de platou,
localizate toracic inferior si pe pleura diafragmatica; pot calcifica

C. Difuze:
Fibrotorax ingrosare pleurala neintrerupta ce cuprinde aproximativ din peretele toracic,
si se extinde mai mult de 8 cm craniocaudal, 5 cm lateral si cu o grosime > 3 mm, dar mai mica de 1
cm.
- sunt sechele de empiem, TBC, hemotorax (care poate calcifica) si rar
expunere la azbest (frecvent bilateral).
- !!!!!! necesita diferentiere de ingrosarea pleurala maligna !!!!!!!!!!

Ingrosari pleurale maligne:

- pot fi focale, multifocale si difuze;
- reprezentate de mezoteliomul malign sau metastaze (uneori imposibil de
diferentiat);

99
 - ingrosari nodulare neregulate ce se pot extinde si in scizuri, adesea asociate
cu limfonoduli metastatici (50%) cu sau fara lichid pleural;

Afectiunile peretelui toracic

1. parti moi
2. structuri osoase

100