Durerea osoasa

Pain Management in Metastatic Bone Disease: A Literature Review

Imama Ahmad , Munis M. Ahmed , Muhammad Farhan Ahsraf , Anika
Naeem , Azka Tasleem , Moeed Ahmed , Muhammad S. Farooqi
2018

The role of drugs in bone pain

Francesco Marras Paolo Tranquilli Leali Orthopaedic Clinic, AOU Sassari,
Sassari, Italy
2016
Care este fiziopatologia durerii osoase?

Unde sunt localizati nociceptorii?

Care este fiziopatologia durerii osoase ?

Ce nociceptori?

Presiune Chimici Termici

Nu exista receptori de intindere

Metastazele cresc intaosos la nivel medular-...
( spatiu inchis)
• Cresterea tumorii➔  Presiunea
• Reactia organismului la prezenta tumorii➔ Inflammation + edema
➔  Presiunea
+  Prostaglandine ( Pg )
Presiune
Chimici receptori
receptori

• Tumorile (mamar, GI, Plaman

secreta  Prostaglandine
…Metastazele cresc intaosos la nivel medular
• Tumora secreta citochine
➔  cresterea activitatii osteoclastelor ➔ distrugere osoasa
• Cresterea tumorii duce la invazie
➔ distructie medulara, patrundere intravasculara- diseminare, distructie
nervi

Durere
Neuropatica
Risc de fractura os patologic
• 9-29% dintre pacienții cu metastaze osoase vor avea o fractură
patologică
• 90% din fracturi necesită intervenție chirurgicală.
• cel puțin 25-75% pierderi de mineral înainte ca o leziune să fie vizibilă
pe radiografie, ceea ce înseamnă că osul este deja semnificativ slab
până la momentul în care leziunea este vizibilă radiologic.
• Leziunile litice care distrug 50% sau mai mult din cortexul diafizar pot
duce la o reducere a rezistenței osoase cu 60-90%, crescând
semnificativ riscul de fractură.
Manish 2015 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4292329/
Scor Mirel – risc fractura
Radiological Evaluation
Lytic metastases ➔ invade the cortex
➔ risk of fracture
• Fix surgically before fracture
• Immobilize
if not possible
to operate
TRATAMENT DURERE OSOASA…
Cyclooxygenase
( COX )
Arachidonic
Prostaglandins
Acid

• Paracetamol inhiba COX

•+ blocheaza receptorii cannabinoizi in creier

• AINS inhiba COX

• Dexametazona inhiba COX
+  edema
… TRATAMENT DURERE OSOASA
• Opioide blocheaza receptorii pre and post-sinaptici μ ( atentie sensibilizare centrala
– 300 mg/zi!)
• Bifosfonatii inhiba osteoclastele ( atentie la osteonecroza, IR, hipocalcemie )
•E.g., Acid Zoledronic lunar

• Radiaterapia inhiba cresterea tumorala

• 800 cGy / 1 ≈ 2000 cGy / 5 ≈ 3000 cGy / 10 fractions
• 80% –90% dintre pacienții care primesc RT pentru metastazele osoase prezintă o ameliorare
parțială până la completă a durerii în 10-14 zile de la RT
• iniţiereRadioizotopi pentru metastaze oasoase disseminate
• Dexametazona efectul ei este predictive pentru raspunsul la Radioterapie
• Neurodistructie
• Neuromodulare – PROIECT HORIZON
Painless study – coordonator Spania
• un studiu pilot pentru a testa fezabilitatea, eficacitatea și rentabilitatea unui tratament de neuromodulare la
domiciliu, înrolând 450 de pacienți cu durere de cancer (multicentric – 3ani )
• După o evaluare inițială a biomarkerilor centrali, participanții la studiul 2 vor fi repartizați aleatoriu în oricare
dintre cele 3 grupe: stimulare activă a curentului direct transcranian acasă (tDCS; n = 200); stimulare de
curent alternativ transcranian activ la domiciliu (tACS; n = 200); sau sham tES acasă (placebo; n = 50).
• Ipoteza noastră centrală este că tES activ (fie tDCS, fie tACS) va fi mai eficient decât placebo pentru pacienții
care prezintă mecanisme de modulare a durerii defecte, indiferent de originea durerii (efectele secundare
ale chimioterapiei sau ale intervenției chirurgicale; metastaze ...).
• Sistemul nostru va permite tratamentul neuromodulării cu control de la distanță de către personalul
spitalului și evaluarea zilnică a rezultatelor clinice și va îmbunătăți starea pentru pacienții care au nevoie de
îngrijiri paliative. De asemenea, va îmbunătăți eficiența serviciilor și a îngrijirii: în primul rând, rata pacienților
tratați prin intermediul neurostimulării neinvazive ambulatorii către clinici poate fi multiplicată cu un factor
de la 5 la 10. De asemenea, abordarea bazată pe mechanism fiziopatologic poate asigura un tratament
personalizat și eludează o mare parte din costurile asociate cu gestionarea durerii.
Puncte cheie
• DUREREA OSOASA- Nociceptiva dar prin evolutie poate eveni mixta
adaugand o componenta neuropata ( adaugate co-nalgezice)
• ARE COMPONENTA PERIFERICA INFLAMATORIE – AINS, AIS
• In transmisie sunt implicati receptorii OPIOIZI – Dati opioide in functie
de severitatea durerii – dar la doze peste 300mg MO/zi ganditi-va la
sensibilizarea centrala
• Risc de fractura – scor MIREL – imobilizare , bifosfonati
• Radioterapia eficienta in 80 % din cazuri dar latenta de 2 saptamani
• SNC – loc cu potential de modulare corn medular posterior, talamus,
zone proiectie– tehnici de neuromodulare