Domeniul, scopul şi

dezvoltarea îngrijirii paliative.

Traiectoria bolii.
Conceptul de calitate a vieții
 Obiective de învățare

La sfârşitul cursului, participanţii vor fi capabili:

• Să definească îngrijirea paliativă;
• Să explice principiile îngrijirii paliative;
• Să descrie conceptul de “calitate a vieţii” (cu domeniile sale
majore) în contextul îngrijirilor paliative;
• Sa explice conceptul de “suferinta totala”;
• Să coreleze de nevoia de servicii de îngrijiri paliative cu
diferitele momente de pe traiectoria bolii pentru diverşii
beneficiarii.
 Obiective de învățare

Să ajungem la o înțelegere comună a îngrijirii paliative (IP)

 Realist: Prin IP ne planificăm viitorul
 ”A MURI” nu e o opțiune, e o certitudine!!
 Ne simțim departe de această realitate, nu ne gîndim la viitor prin
prisma bolii și a morții
 Ingrijim persoane de toate vîrstele, cu multe patologii

Cum planificăm și îngrijim cît mai bine?

 Defintie

Ce cuvinte vă vin în minte

cînd vă gîndiți la
Ingrijirea paliativă?
Exercitiul 1:
Individual, scrieti pe chat 3 elemente care credeti ca ar trebui sa
intre intr-o definitie a ingrijirii paliative
 Ce este Ingrijirea paliativa?

“ Ingrijirea paliativă este o abordare menită să

amelioreze calitatea vieţii pacienţilor şi
familiilor acestora, pentru a face faţă
problemelor cauzate de boli incurabile cu
prognostic limitat; îngrijirea se concentrează pe
prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin
identificarea precoce, evaluarea şi tratarea
corectă durerii şi a altor probleme fizice, psiho-
sociale şi spirituale.” (OMS, 2002)
hppt://www.who.int/cancer/palliative/definition/en /
 Ce este Ingrijirea paliativa?

“ Ingrijirea paliativă este o abordare menită să

amelioreze calitatea vieţii pacienţilor şi
familiilor acestora, pentru a face faţă
problemelor cauzate de boli incurabile cu
prognostic limitat; îngrijirea se concentrează
pe prevenirea şi înlăturarea suferinţei, prin
identificarea precoce, evaluarea şi tratarea
corectă durerii şi a altor probleme fizice,
psiho-sociale şi spirituale.” (OMS, 2002)
hppt://www.who.int/cancer/palliative/definition/en /
Terminologie:
• « Hospice » are diferite înțelesuri în diferite țări;
 se foloseste pentru a defini un concept de îngrijire,
 o clădire în care se practică acest tip de îngrijire,
 îngrijirea acordată de voluntari,
 îngrijire la sfîrșitul vieții ;
• Se foloseste termenul de «îngrijire paliativă»
• NU ”paleativă”!!!
• Etimologie:
 “hospes”= gazdă, oaspete
 “pallium”= acoperămînt, pătură

*Morris, D. (1997), Palliation: shielding the patient form the assault of symptoms
 I.P. în perspectivă istorică

Tratament activ Ingrijire la

al bolii de bază sfîrșitul vieții

Ingrijirea
paliativă

Diagnostic Deces
Suport în perioada
Terapii/suport pt înălturarea
de doliu
suferinței și îmbunătățire
calității vieții
Sursa: după Ferris F, 2019
Definitia adaptata a I.P.?

Ber ily sup

Fam
e av
eme port
nt
Sursa: D.Doyle et al., Manual of Palliative Care, 2005
Definitia noua a I.P. in sec. XXI?

DA:

Sursa: http://www.virtualhospice.ca/en_US/Main+Site+Navigation/Home/For+Professionals/For+Professionals/The+Exchange/
Current/The+Bow+Tie+Model+of+21st+Century+Palliative+Care.aspx. Accessed by Ariana osiu on the 13th of sept.2018
Ingrijirea paliativa:
o definitie in evolutie
O abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii
pacientului şi familiei, atunci cînd se confruntă cu
probleme asociate unei boli cronice progresive
sau ameninţătoare de viaţă
→ Asocierea frecventa a IP cu:
 îngrijirea concentrată pe confort și alinarea suferinței în
ultimele zile/săptămîni de viață
 Intervenție după epuizarea tuturor opțiunilor terapeutice
cu scop de prelungire a vieții
 IP înseamnă începutul sfîrșitului, moartea e inevitabilă
...O definitie in evolutie
Studii recente confirmă:

 IP se distinge de îngrijirea “terminală”, îngrijirea la sfîrșitul

vieții (“end-of-life care”, “terminal care”)

 IP este indicată din stadiile incipiente ale bolii

 Probleme simptomatice şi de calitate a vieții se manifestă

din primele stadii în evoluția bolii

 Dovezi - sub-estimarea și sub-tratarea simptomelor are

consecinte devastatoare pentru pacient și familie
...O definitie in evolutie
Scopul IP este asigurarea calității vieții prin:
→ Înlăturarea suferinței și a durerii
→ Îmbunătățirea/menținerea capacității funcționale și a calității
vieții
→ Interventie pe toată traiectoria bolii, din momentul diagnosticului
inițial de boală avansată, amenințătoare de viață
Dicotomia

PALIATIV–CURATIV
trebuie abandonată
Principiile I.P.
1. Tratează pacientul, nu boala
2. Imbunătăţeşte calitatea vieţii
3. Susţine viaţa şi consideră moartea ca pe un proces
normal
4. Nu grăbeşte şi nici nu amînă moartea […]
5. Consideră pacientul şi familia ca pe o unitate de
îngrijire
6. Ingrijire holistică în echipă interdisciplinară
7. Sprijină familia în timpul bolii pacientului şi după
decesul acestuia (“bereavement”)
Paliația – interventie precoce
Dovezi:
 Temel, 2010
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1000678#t=articleMethods

 Zimmerman, 2014
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(13)62416-
2/fulltext

 Alte studii despre interventii intermitente cu componente

ale IP →imbunatatire a calității vieții, diminuare a
intensității simptomelor
 Se impun mai multe studii pe alte patologii
• Cum ati explica unui coleg ce este
îngrijirea paliativă?
Beneficiarii ingrijirii paliative
• Cancer
• HIV/SIDA
• Boli neurologice progresive
• Insuficiente cronice de organ (cardiace, renale)
• Boli pulmonare in stadii avansate
• Malformatii congenitale grave la copii
• Alte boli cronice progresive cu prognostic limitat,
boli rare
IP in Boli pediatrice
GRUPA 1: boli care ameninta viata, pentru care tratamentul curativ este fezabil
dar poate esua (cancer, ICC. IRC, infectii grave, etc)

GRUPA 2: boli care necesita perioade lungi de tratament intensiv pentru

prelungirea vietii, dar in care moartea prematura e posibila (fibroza chistica,
HIV/SIDA, anomalii cardio-vasculare, prematuritate extrema etc)

GRUPA 3: Boli progresive fara optiuni terapeutice, unde tratamentul este paliativ
de la diagnosticare (boli neuromusculare sau degenerative, tulburari
metabolice, anomalii cromozomiale, cancer depistat in stadii metastatice etc)

GRUPA 4: boli ireversibile neprogresive sau cu sechele grave sau care provoaca
vulnerabilitate extrema (paralizie cerebrala, tulburari genetice, malformatii
congenitale, leziuni cerebrale sau ale maduvii spinarii)
Studiu de caz:
• Imaginati-va urmatoarea situatie:
• Pacienta, vaduva, 45 ani, mama a 3 copii de 6, 11 si 13 ani. In
ultimii 5 ani a neglijat controlul de rutina din cauza prioritatilor de
familie si a timpului limitat pe care il putea aloca pentru propria
persoana. La insistentele unei prietene merge la control. I se pare
ca medicul ii ascunde ceva legat de diagnostic, o recheama pentru
investigatii suplimentare dupa o saptamina; apoi recomanda alte
investigatii intr-un centru oncologic unde diagnosticul este de
neoplasm ovarian, stadiul II. Se roaga la Dumnezeu sa-i dea putere
sa-si creasca cei trei copii pina vor termina scoala.
EXERCITIUL 2:
Daca ati fi in locul persoanei, ce ati simti?
1. Alcatuiti fiecare o lista cu probleme si ingrijorari (5 min)
2. Discutati in grupuri /camere(10 min)
Suferinţa totală

FIZICĂ SOCIALĂ
• Durere • Familie, viitor
• Alte simptome • Loc de muncă/venituri
• Efectele medicaţiei • Izolare socială
• Epuizare • Pierderea independenţei

SUFERINTA
TOTALA

PSIHOLOGICĂ
• Teama de viitor
• Teama de durere
• Durerea pierderii
• Depresie
SPIRITUALĂ
• De ce eu?
• E oare o pedeapsă?
• Care e sensul vieţii mele?
• Ce va fi după ce mor?
Suferinţa totală:
Dame Cicely Saunders (1918-2005)

• Fizică
• Psihologică
• Socială
• Spirituală

David Clark: Cicely Saunders: A Life and Legacy,

Oxford University Press, 2018
Ingrijire HOLISTICĂ:

• medicala
• nursing
• psiho-emoţională
• socială
• spirituală

Hospice Casa Sperantei Brasov - Competenta Modul 1 Brasov - ianuarie 2009 22

Aspectele îngrijirii

Managementul
bolii Fizică Psihologică

Pierdere, doliu Socială

Sfîrșitul vieții Practică Spirituală

Suferinţa totală…

• …Suferința se defineste ca o stare de

discomfort profund, asociată cu situații care
amenință integritatea persoanei
• Suferința apare în momentul perceperii unui
factor distructiv iminent care afectează
persoana; suferința continuă pînă la dispariția
sau înlăturarea factorului distructiv, sau pînă
la restabilirea integrității persoanei
• Suferinta este subiectivă = ceea ce resimte
persoana

24
 …Suferinţa

“… Suferinţa poate apărea în legătură cu orice

aspect al persoanei, indiferent dacă este în
sfera relaţiilor sociale, identificării cu grupul,
în relaţia cu sinele, cu corpul său sau familia,
sau într-o relaţie transpersonală,
transcendentală.”
(Cassel, EJ. “The Nature of Suffering and the Goals of Medicine”, NEJM
1982; 306:639-645.)
 Suferinţa şi Persoana

• O persoană este o unitate psihosomatică.

“Pentru a înţelege locul pe care îl ocupă o persoană
în cadrul bolii este nevoie de o respingere a
dualismului istoric între minte şi corp.”
(Cassel EJ, NEJM 1982; 306:639-645)
• Încercarea de a vindeca o boală fără a te îngriji de
persoană poate cauza suferinţă (distrugerea unităţii
psihosomatice).
 Persoana…
• "O persoană are un trecut" Suntem naraţiuni/ povestiri. Fiecare
din noi avem propria poveste.
• "O persoană are o familie" Relaţiile noastre sunt factori
determinanţi ai ceea ce suntem ca persoane.
• "O persoană are un istoric cultural" Cultura noastră va
influenţa, chiar defini experienţa noastră de boală şi, de
asemenea, va influenţa modul în care alţii ne tratează ca
persoane bolnave.
• "O persoană are diferite roluri“ in viata sociala
• “O persoana are o viata secreta” Boala si moartea iminenta ar
putea ameninta capacitatea persoanei de a aborda problem
nerezolvate inca, afaceri neterminate.
 …Persoana
• "Fiecare persoană are un viitor perceput." De multe ori
speranţa rezidă în acel viitor perceput. Bolile ameninţătoare
de viaţă “răpesc" persoanelor speranta viitorului şi ar putea
crea suferinţă intensă atunci când există un viitor anticipat
care include suferinţă fizică fără alinare.
• "Fiecare om are o dimensiune transcendentală”- o “viaţă a
spiritului ..." Capacitatea de a te conecta sau lega la alţii,
dincolo de sine, pentru o cauză, pentru ceva sau Cineva mai
mare decât sine este adesea critic/grav pentru alinarea
suferinţei.

Cassell, EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine, 2nd Ed., Oxford
University Press, pp. 36-41
Diagnosticarea suferinţei…
• Dacă nu o recunoaştem / diagnosticăm, nu o
putem alina.
• Deoarece suferinţa afectează persoane, măsurile
“obiective” standard folosite pentru a
diagnostica suferinţele fizice nu vor fi de ajutor.
• De obicei, suferinţa implică un simptom/
simptome care ameninţă integritatea pacientului
ca persoană.
Diagnosticarea suferinţei…
• Sensul pe care simptomele le au pentru fiecare pacient
defineşte natura suferinţei experimentate (ex. Dacă
durerea legată de cancer progresează, teama de o
moarte iminentă poate cauza o intensă suferinţă)
• Eşecul în a recunoaşte şi trata suferinţa este adesea o
reflectare a incapacităţii profesionistului de a se
concentra pe persoană, mai degrabă decât pe boală.
• Pentru a pune un diagnostic de suferinţă, aceasta trebuie
căutată – “Suferi?"
(Cassel, EJ Ann Intern Med 1999; 131: 531-534)
 Cine suferă?
Factori deteminanţi pentru calitatea vietii

• Femeie, 23 de ani, se confrunta cu durere de intensitate 10/10

in timpul nasterii copilului, fara complicatii
• Femeie, 65 ani, a fost în remisie după tratamentul pentru
cancer pulmonar cu celule mici, acum se prezintă cu durere
toracică recurentă de intensitate 4-5/10.
• Bărbat, 56 ani, vindecat de cancer laringian invaziv, dar acum
este desfigurat, incapabil să vorbească şi necesită tratament
cronic cu opioide pentru durerea neuropatică persistentă.
• Bărbat fără adăpost de 43 de ani, cu schizofrenie, cu
complianţă scăzută la tratament, se confruntă cu halucinaţii
auditive, spunându-i să se sinucidă.
Durerea şi suferinţa...

• Contextul emoţional al durerii este foarte important

(ex. durerea naşterii poate fi destul de intensă, dar
nu negativă din punct de vedere emoţional, de aceea
suferinţa este minimă).
• Incertitudinea – nedescoperirea cauzei bolii este
deseori o sursă importantă a suferinţei.
• Teama că durerea nu poate fi controlată si devine
cronică
Durerea şi suferinţa...

• Teama de a fi abandonat de medic si de

personalul in care are incredere poate intensifica
suferinta
• Durerea constantă cronică (chiar de o intensitate
mai mică, care poate fi tolerată în orice moment),
poate fi o sursă de suferinţă mare datorită
persistenţei şi a naturii aparent fără sfîrşit, a
incertitudinii pe care o creaza (legat de evolutia
bolii)
 Perspectiva pacienților
 Analiza tematica a semnificației asociate îngrijirii
paliative de către pacient și familie (594 respondenti)
1. Experiența emoțională a îngrijirii
2. Aspectele psiho-sociale ale IP
3. Competențe profesionale pentru controlul simptomelor fizice
 Dificultate de măsurare a indicatorilor de rezultat
pentru latura umană (psiho-emotională) a IP:
 demnitate,
 acceptare,
 prezență empatică,
 respect pentru dorintele pacientului,
 flexibilitate
Sursa: Samson C, Finlay I,The practice of palliative care from the perspective of patients and carers,
MNJ Support Palliat Care doi: 10.1136/bmjspcare-2013-000551,
http://spcare.bmj.com/content/early/2014/01/16/bmjspcare-2013-000551.short?rss=1
Calitatea vietii

• Cum aţi defini calitatea vieţii?

Exercitiul 3:
• Notati ce inseamna pentru voi “calitatea vietii” (5 min)
• Discuții (5 min)
Calitatea vieţii

“Satisfacţia subiectivă
resimţită sau exprimată
de o persoana”
(Robert Twycross)

37
 CALITATEA VIEȚII

Speranțe,
ambiții, dorințe

A Distanța mare reflectă

Afectarea Calităţii vieții
Realitate

Timp
Sursa: Twycross, R., Introducing Palliative Care, Radcliff Medical Press, 2003, p.5
 CALITATEA VIEȚII

Speranțe,
ambiții, dorințe

A Distanța mare reflectă

Afectarea Calităţii vieții
Realitate

Speranțe adaptate la
realitate

B Calitate a vieții ameliorată

Realitate

Timp
Sursa: Twycross, R., Introducing Palliative Care, Radcliff Medical Press, 2003, p.5
Calitatea vieţii

• Stare subiectivă de bine, diferită de la individ la

individ
• Depinde de realismul obiectivelor propuse
(distanta vis VIS si REALITATE)
• Capacitatea persoanei bolnave de a desfăşura
activităţi importante pentru ea
Calitatea vieţii

 Concept multi-dimensional
 Evaluare subiectivă a aspectelor pozitive şi negative
ale vieţii
 Sănătatea – aspectul cel mai important
 In plus: aspect culturale, valori, spiritualitate
 Instrumente de conceptualizare şi măsurare a calităţii
vieţii pentru toate aceste domenii, în cercetarea şi
practica clinică
 “… Știinţa medicală, la fel ca toate ştiinţele,
este preocupată de generalităţi.
Cu toate acestea, pacienţii, nu sunt generalităţi,
sunt în mod necesar persoane individuale.
Dar nu există nici o ştiinţă a persoanelor fizice.”

Sursa: Cassell, EJ. The Nature of Suffering and the Goals of Medicine, 2nd Ed., Oxford University Press, p. 91.
Calitatea vieţii (QOL)

1. Ce factori definesc calitatea vieţii (QOL)?

2. Ce defineşte o viaţă bună?

Exercitiul 4:
Lucru individual (10 min):
Cum vă definiți o bună calitate a vieții?
Ce factori vă influențează calitatea vieții?

Discutii
Factori independenți de
starea de sănătate - QOL
• Factori materiali
Statusul financiar
Locuința
Timpul liber

Există și alți factori, în afara domeniului material,

care contribuie la calitatea vieții?
Factori dependenti de starea
de sănătate - HRQOL
Fizici:
Durere, alte forme de suferință fizică
Incapacitate funcțională
Sociali:
Capacitatea de a îndeplini diverse sarcini în
societate (familie, loc de muncă, prieteni)
Psihologici:
Stare emoțională și cognitivă afectată
 Instrumente pentru
măsurarea HRQOL
• Oferă mijloace obiective de măsurare a experienţei subiective a
pacientului, în special în contextul unor studii clinice cu terapii
diferite
Tipuri de instrumente:
1) Generice - facilitează comparaţiile între categorii largi de boli; pot
avea utilitate limitată pentru evaluarea unei bolii specifice, cum ar
fi cancerul
2) Specifice bolii - evaluarea HRQOL în rândul populaţiilor cu boli
specifice
3) Specifice simptomului - măsurare şi evaluare detaliată a
simptomelor asociate bolii
 Instrumente utilizate în
diferite tipuri de cancer…
• Chestionar de calitate a vieţii al Organizaţiei Europeane pentru Cercetare
şi Tratament al Cancerului (EORTC QLQ-C30)
- o abordare modulara: un chestionar central la care se adaugă,
complementar, un modul specific pe cancer
- chestionarul e alcătuit din 30 de itemi pentru raportul pacientului care
include scale ce măsoară nivelul funcţional al pacientului d.p.d.v. fizic,
cognitiv, emoţional şi social. Sunt evaluate şi simptome specifice precum:
durere, oboseală, greaţă, vărsături, anorexie, diaree, constipaţie, dispnee
şi insomnie
- scale care evaluează starea de sănătate generală, HRQOL, şi percepţia
pacientului asupra impactului financiar al bolii
- modulele complementare au fost dezvoltate pentru a facilita
comparaţii între diferite tipuri de cancer (ex. EORTC QLQ-PAN26) pt
pacienţii cu cancer pancreatic şi EORTC QLQ-OES18 pentru pacienţii cu
cancer de esofag)
Eur J Cancer 1999; 35(6):939-41 & Eur J Cancer 2003; 39(10):1384-94
Suferinţa în medicina…
Dezechilibru între tradiţia curativă şi cea de îngrijire
in medicină?

• Tradiţia curativă – orientată spre boală, vede pacienţii în

termenii părţilor lor componente sau ca “depozite pentru
boală”.
• "În cazul în care singurul scop este de vindecare, faptele
devin diferenţiate de sentimente, iar corpul devine
disociat de minte.“

(Fox, E. Predominance of the curative model of medical care: a residual

problem. JAMA 1997; 278: 761-763.)
 …Suferinţa în medicină
• Tradiţia îngrijirii (paliative) - se pune accent pe
persoană şi alinarea suferinţei acelei persoane, inclusiv
controlul simptomelor şi, atunci când este posibil,
restabilirea funcţiei.
• Depinde atât de cunoştinţele medicale complete, cât si
de relaţia cu pacientul
• Este nevoie de timp şi este de multe ori în contradicţie
cu mediul supraîncărcat al asistenţei medicale moderne.
(după Daniel Hinshaw)
Ingrijrea paliativă şi Traiectoria bolii

Concept care ajută la înţelegerea experienţei şi

nevoilor specifice de îngrijire la sfîrşitul vieţii
1.Persoane cu boală incurabilă cu perioade de
crize şi revenire
2.Persoane cu declin prelungit înaintea decesului
3.Persoane la care boala are o perioadă scurtă
de declin înaintea decesului

(Glasser, Strauss, Chronic Illness. Impact and intervention, Jones and

Bartlett Learning, 8th Edition, 2003)
Traiectorii ale declinului
functional la sfîrșitul vieții

Ce ușă ați alege? Discuții

Ponderea IP pe parcursul bolii

In stadii initiale:
 Cunoasterea diagnosticului
 Discutarea alternativelor terapeutice cu pacientul si familia
In paralel cu tratamentele specifice si curative
 Asigurarea stabilitatii psiho-emotionale
 Controlul simptomelor si diminuarea efectelor secundare ale tratmentului
curativ
 Asigurarea calitatii vietii prin stabilirea de obiective realiste
In stadii avansate
 Controlul durerii si al simptomelor
 Ingrijire terminala
Dupa decesul pacientului
 Suportul familiei pentru reintegrare sociala si prevenirea doliului patologic
Momentul oportun pentru IP
Adulti cu boli oncologice:
 Boala progresiva cu agravarea simptomelor fizice si emotionale ce
devin tot mai covârşitoare pentru pacient
 Internari repetate in spital in ultimul an pentru episoade de criza, pe
fondul deteriorarii progresive ireversibile
 Dependenta progresiva tot mai accentuata, care afecteaza pacientul
si apartinatorii
 Scaderea tonusului functional si/sau evidenta bolii metastatice
 Stadiile III sau IV la bolnavi oncologici, St. II cu declin continuu
 Prezenta comorbiditatilor severe pe fondul afectiunilor oncologice
sau non-oncologice)
Momentul oportun pentru IP
Adulti cu boli neurologice:
 Boala de Neuron Motor – de la inceput (prognosticul este mai limitat decat
in cancer)
 Dementa, Scleroza multipla, Parkinson – din stadii incipiente spre stadii
avansate
HIV/SIDA
 Stadiul SIDA
Insuficiente cronice de organ
 In momentele de declin si in stadiul avansat
 Stadiile NYHA III si IV la pacienti cu ICC, spitalizari repetate in ultimul an, in
ciuda terapiei optime
 Pacienti cu insuficienta renala cronica fara indicatii de dializa, asociere cu
alte comorbiditati
 Scadere ponderala peste 5% in ultimele 3 luni in boala cronica
Momentul oportun pentru IP

Copii
• Grupele 1 si 2 – cancer, insuficiente de organ

Pondere crescuta in momentele de declin si in

stadiul avansat
• Grupele 3 si 4 – boli progresive si neuro-musculare

De la diagnostic
 Ingrijirea paliativă...

1. Previne și înlătură suferința

2. Promovează calitatea vieții
3. Pentru orice diagnostic de
4. boală cronică progresivă
5. Pe orice perioadă este nevoie
6. In orice mediu în care pacientul dorește
CONCLUZII:
“Intotdeauna se mai poate face ceva”

De luat acasă 
• NU PUTEM vindeca boala incurabilă
PUTEM ţine sub control simptomele

• NU PUTEM inlătura durerea pierderii

PUTEM sprijini pe cel îndurerat de pierdere

• NU PUTEM da toate răspunsurile

PUTEM asculta toate întrebarile
CONCLUZII:
“Intotdeauna se mai poate face ceva”

NU DISPERA
pentru ceea ce nu poţi face

CAUTĂ
ceea ce poţi face
 CONCLUZII:
Rolul medicinii
Să vindece – cînd se poate
Să prelungească viaţa – uneori

Să aline suferinţa - întotdeauna

2010

1996 59
CONCLUZII:

60
Reflectii:

1. Cea mai importantă idee cu care

plec din această sesiune este:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
2. Ce pot face altfel de mâine:
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
 Bibliografie
• http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/
• IAHPC – Manual of palliative care, http://www.pacificcancer.org/pacp-
resources/palliative-care-cancer-survivorship/iahpc-manual-palliative-
care.pdf
• Robert Twycross, Introducing Palliative Care,
http://books.google.ro/books?
id=YmMwVnGTNiYC&pg=PA5&lpg=PA5&dq=quality+of+life+twycross&sou
rce=bl&ots=vQry1XX5Lf&sig=9vHiIfz0CoWe1Rc-
• Quality of Death Index Report,
http://graphics.eiu.com/upload/eb/qualityofdeath.pdf
• Global Atlas of Pallative Care at the end of life,
http://www.who.int/nmh/Global_Atlas_of_Palliative_Care.pdf
• Recomandarea Rec(2003) 24 privind ingrijirea paliativa
http://www.eapcnet.eu/LinkClick.aspx?
fileticket=7hi45GYUhq0%3d&tabid=1709
 Bibliografie
 Instrumente de masurare a calitatii vietii (QOL si HRQOL)
 file:///Y:/PR%20Programe/3%20malina.dumitrescu/My%20Documents/2016/
CURSURI/ATESTAT%202016-2018/english_whoqol.pdf
 http://groups.eortc.be/qol/sites/default/files/img/slider/specimen_qlq-c30_english.pdf