Tratamentul durerii cronice

in cancer- titrarea opioidelor

Conf. Dr. Daniela Mosoiu

 Obiective

 La sfarsitul sesiunii participantii vor fi

capabili sa:
 Prezinte modalitatea de initiere/ titrare a
opioidelor de treapta II la un pacient opoid
naiv
 Descrie modalitatea de initiere titrare a
morfinei si metadonei la pacientii cu durere in
cancer
 Enumere factorii care trebuie luati in
considerare in alegerea preparatului opioid
Opioide treapta II in Romania
 Codeina: Doza maxima/zi-240-360mg/zi
 Tramadol:Doza maxima/zi 400-600mg/zi
 Dihidrocodeina:DHC Doza maxima/zi 240-
360mg/zi
 Compusi combinati: Zaldiar, Co-codamol
etc ( Tramadol cu Paracetamol sau Codeina
cu Paracetamol)
Opioide treapta III in Romania
 Morfina: Vendal, MST, Sevredol, Morfina inj
 Hidromorfon:inj
 Fentanyl: Durogesic, Lunaldin
 Metadona: Sintalgon
 Oxycodon: Oxycontin

NU AU DOZA MAXIMA CI DOZA OPTIMA

EFICIENTA
 Principii generale de prescriere
 Se prescrie un preparat opioid pt administrarea
regulate
 Se prescrie un preparat opioid cu eliberare imediata
pt potentialul puseu dureros ( uzual doza la nevoie
este 1/6 din doza zilnica)
 Se prescriu laxative regulat ( inmuire si propulsie)
 Se prescrie antiemetic la initierea tratamentului
opioid
 Atentie si la celelalte efecte secundare
Initierea tratamentului cu
oipoide-treapta a II-a
 Preparate cu eliberare imediata
 Tramadol 50 mg la 6-8 ore
 Codeina 30 mg la 4-6 ore
 Preparate cu eliberare prelungita
 Tramadol 100 mg la 12 ore
 DHC 60 mg la 12 ore
Medicatie administrate regulat
PLUS
Prescriere Doza de puseu

Antiemetic profilactic

 Metoclopramid 10 mg tid
Laxativ profilactic


 Lactuloza 15-30 ml /zi

Dozajul oral de rutina
preparate cu eliberare imediata

 Codeina, tramadolul
 doza q 4-6 h
 Ajustati doza zilnic

 Durere aproape controlata  30%–50%

 Durere foarte putin controlata  50%–
100%
 Ajustati mai rapid pentru durerea severa
sau necontrolata
Dozajul oral de rutina
preparate cu eliberare extinsa

 Imbunatatesc complianta, aderenta

 Doze q 8, 12,
 Nu sfaramati sau mestecati tabletele
 Ajustati dozajul la 2-4 zile (odata atins
concentratia plasmatica stabila)
Exercitiu grup mare
 Pacient de 83 ani cu durere neuropata data
de un cancer bronhopulmonar cu invazie plex
brahial, durere VAS 5. Cum initiati si titrati
medicatia pt durere? Ce precautii luati?
 Pacienta de 60 ani cu durere osoasa data de
un cancer bronhopulmonar cu metastaze
osoase , VAS 4. Cum initiati si titrati? Ce
precautii luati?
Initierea cu preparate
combinate
 Luati in considerare doza de preparat
opioid din combinatie
 Preparatul la nevoie – opioidul din
combinatie
 Nu depasiti doza maxima la nici unul din
componentele preparatului
MORFINA

 Bine absorbită pe toate căile de administrare

(sublinguală - insuficient studiată)
 Metabolizare în ficat (M3G,M6G)
 Excreţie renală (atenţie! bolnavi deshidrataţi,
vârstnici, cu insuficienţă renală)
 Acţionează pe receptorii opioizi din măduvă şi SNC
 MORFINA

1. Preparate per os
 Preparate cu acţiune rapidă
 Sevredol (cpr. 10-20 mg)
 Preparate retard
 Vendal - morfina clorhidrat (cpr10,30,60,100mg)
 MST- morfina sulfat (cpr. 10, 30, 60, 100, 200 mg)
2. Preparat injectabil
 morfina injectabilă - sol 2% (1 ml - 20 mg)
Initierea tratamentului cu
morfina
 Exista 2 situatii
 Pacient opioid naiv care are durere
severa ce necesita direct initierea cu
Morfina
 Pacient care a luat opioid de treapta 2
dar care desi are doza maxima din acest
preparat are durerea necontrolata
 Doza de morfina administrata per doza
depinde de varsta
 Intervalul de administrare depinde de
functia renala
 Pacienti opioid naivi
Varsta sub 65 Varsta 65 ani
ani sau mai mult
Doza/doza oral 10 mg 5mg

Doza/doza injectabil 5 mg 2,5mg

Intervalul de administrare al dozelor este

• de 4 ore daca functia renala e normala

• de 6-8-12 ore daca functia renala este alterata

Inceperea tratamentului cu morfina
orala la pacienti opoid naivi
 Pacienti varstinici, casectici, fara IR
 5mg pO la 4 ore regulat
 Ceilalti pacienti
 10mg la 4 ore regulat
 Pentru puseul dureros se administreaza
inca o doza egala cu cea de 4 ore
suplimentara
Nu uitati
 Doza prn pentru puseul dureros !

 Antiemetic profilactic

 Laxativ profilactic
Titrare morfina
 Daca prima, primele doze produc sedare
intensa se poate reduce doza cu 50% si sa
facem mai lent titrarea
 Daca doza initiala nu produce de loc
analgezie doza urmatoare se creste cu 50%
 In mod normal dozele se cresc zilnic (30-50-
100%)pana se obtine analgezia optima
Titrare prin adaugarea dozelor
prn
Pacient care are 60 mg morfina pe zi si ia
prn 10 mg a folosit 8 doze prn in 24 h

Care e noua doza?

Initiere terapie cu Morfina sc
la pacientii opoid naivi
 Pacienti cu durere severa care au
 Greata varsaturi
 Tuburari de deglutie
 Sedati, semiconstienti, terminali
 Pacienti varstinici, cu IR usoara, terminali
 5 mg la 8 ore sc pe fluturas
 Ceilalti
 5 mg la 4 ore
Cum initiati trat cu morfina?
 Pacient 38 ani durere severa are greata
fct renala normala si necesita tratament
cu morfina?
 Dar daca pacientul ar avea 72 de ani?

 Dar daca pacientul ar avea 72 de ani si

ar fi terminal?
Trecerea de pe treapta II pe
treapta III
 Se calculeaza doza zilnica echivalenta
 Daca durerea a fost necontrolata se
creste doza cu 30-50 %
 Doza zilnica se divide la 6 pentru stab
dozei/doza morfina cu elib imediata sau
la 2 pentru doza/doza morfina cu
eliberare prelungita
Doze echivalente
 100 mg tramadol = 10 mg morfina
orala
10:1

 60 mg codeine/DHC=10 mg morfina
orala
6:1
Dozajul de puseu dureros
 Se utilizeaza opioizi cu eliberare
imediata
 1/6 din doza pentru 24-h
 Se repeta dupa ce Cmax a fost atins

 po / pr  la 1 h
 SC, IM  la 30 min
 IV  la 10–15 min
 A nu se folosi opioizi cu eliberare lenta
 Ce cale de administrare?
 IV
Concentratia de plasma
SC / IM

Cmax po / pr

0 Timp de injumatatire (t1/2)timp

 La ce trebuie sa fim atenti?
 Tipul de durere

 Efecte secundare

 Functia renala
Tipul de durere
 Opoid responsiva
 Nociceptiva viscerala
 Opioid semiresponsiva
 Nociceptiva somatica
 Neuropatica
 Opoid rezistenta
 Crampa musculara
 Aspectele psiho-emotionale, sociale si
spirituale interfereaza cu modul in care
este perceputa durerea si exprimata
durerea si trebuie abordate pentru un
control adecvat al acesteia.
Efecte secundare
 Trebuie monitorizate si combatute
Functia renala
 90%–95% eliminate prin urina
 Deshidratare, insuficienta renala severa
 se creste intervalul dintre doze,  doza daca
apare oliguria or anuria
 OPRITI dozajul de rutina al morfinei la diureza
sub 400ml/zi
 FOLOSITI numai prn
Titrarea cu metadona
Metadona – cel mai complex
preparat opioid

 Opioid sintetizat de peste 5o de ani

 Doi enantiomeri R(L) si S(D) :
R are afinitatea pentru receptorii miu
ca si morfina (agonist)
R si S agonisti pe receptorii delta
R si S antagonisti pe NMDA
R si S inhiba recaptarea serotoninei
si noradrenalinei
 Dozele mari inhiba canalele de potasiu
Absorbtie

 Rapida si completa (47-91%)

 Nivele plasmatice decelabile dupa 30 min
concentratie plasmatica maxima la 2,5-3
ore
 Absorbtie mai buna in mediu alcalin
Administrarea de Omeprazol (reduce
aciditatea) creste absorbtia
 Neinfluentata de alimentatie
Alte cai de administrare

 Rectal – absorbtie si biodisponibilitate similara

cu cea orala (microclisme, supozitoare)
 Sublingual 34%
 Morfina 18%
 Fentanil 51%
 Alcalinizare 8,5 creste absorbtia la 75%
 Parenteral ( echivalenta 1:2 cu PO)
 Sc iritatii locale + hialuronidaza
 IV
Metabolizare

 Demetilare citocrom P450 in principal prin

CYP3A4
 Metaboliti inactivi
 Nivelul CYP3A4 creste in administrarea
continua de metadona
 CYP3A4 , CYP2D6, CYP1A2, CYP2C9,
CYP2C19
 Exista persoane care metabolizeaza rapid
iar altele care metabolizeaza lent
metadona (diferenta de pana la doua ori
mai mult concentratie in plasma) datorita
mutatiilor CYP2D6
Eliminarea metadonei

 Renala si prin fecale( in principal)

 NU SE MODIFICA DOZA IN
INSUFICIENTA RENALA
Interactiuni
 Medicamente care inhiba citocromul( cresc
efectul si toxicitatea)
 Fluoxetina,sertralina, (SSRI), antidepresive triciclice
 Fluconazolul,ketoconazole
 Eritromicina, chinolone

Fenotiazine
 Medicamente care cresc activitatea citocrom
(reduc efectul)
 Dexametazona
 Fenitoin, carbamazepina, fenobarbital
COMBINATII SIGURE

 RIFAMBUTIN (NU RIFAMPICIN)

 FAMOTIDINA (NU CIMETIDINA)
 MIRTAZAPINA (NU SSRI)
 HALOPERIDOL SAU OLANZAPINA (NU
RISPERIDONA)
 ACID VALPROIC, GABAPENTIN (NU
FENOBARBITAL, FENITOINA, CARBAMAZEPINA)
Toxicitatea Metadonei

 Similara cu celelate opioide

 Constipatie mai redusa decat morfina
 Risc de aparitie a unui tip de fibrilatie
ventriculara (Torsada varfurilor) sau
prelungirea interval QTc mai ales la
administrarea parenterala
Decesul in urma administrarii
metadonei

 Risc supra-estimat
 Poate fi prin depresie respiratorie sau
aritmie ventriculara
 Atentie la:
 Administrarea initiala mai ales la

utilizarea caii parenterale

 Medicatie concomitenta

 Utilizare ilicita de diazepam, alcool,

cocaina, cannabis, alte opioide

Utilizarea metadonei pentru
durere
 Initiere tratament 2,5 mg la 6 ore
 Puseu dureros Paracetamol 1g +/-metadona
1/8 doza/zi
 Nivel plasmatic constant se atinge intr-o
saptamana
 Dupa o saptamana se trece la administrare la
12 ore
 Cand se trece la administrare la 12 ore se
poate administra pentru puseu dureros
metadona 1/8 din doza zilnica dar intervalul
intre doze pentru trebuie sa fie de minim 3 ore
Utilizarea metadonei pentru
durere

 Daca dupa 3 zile de la inceperea

tratamentului durerea nu este controlala
se poate trece la administrarea de 5 mg la
8 ore si paracetamol 1g la nevoie urmand
ca dupa inca 4 zile dozele sa se spatieze la
12 ore si sa se introduca metadona 1/8
din doza zilnica pentru puseul dureros
 Nu mai mult de 3-4 doze extra/zi
Initiere- continuare

 In general daca pacientul necesita mai

mult de 2 doze suplimentare de metadona
este necesara cresterea dozei de fond
 Dozele de fond nu se cresc mai repede de
7 zile
 Cresterile se fac cu 30%
Combatere efecte secundare
 Greata varsaturi
 Se adauga metoclopramid 10 mg cu 30 minute
inainte de administrarea metadonei
 Constipatie
Laxativ de inmuire si de propulsie
 Lactuloza 15ml x 2/zi
 Bisacodyl 5 mg seara
 Daca pacientul prezinta scaune frecvente sau moi
se renunta la laxativul de propulsie
Concluzii
 Se titreaza de obicei utilizand medicamente
cu eliberare imediata
 Doza se creste cu 30-50-100%
 Pentru puseele dureroase se adm 1/6 din
doza zilnica
 Doza e cel mai sensibil influentata de varsta,
functia renala
 Nu toate durerile raspund complet la terapia
cu opiode si necesita co-analgezice