Principiile tratamentului

antialgic în cancer
 Principiile tratamentului antialgic în
cancer

1. Durerea în cancer este cronică, cu episoade de exacerbare a durerii

2. Durerea în cancer este progresivă
3. Scopul tratamentului este ameliorarea durerii (obținând o
intensitate mai mică de 4 din 10 pe o scară analogă vizuală) și
prevenirea reapariției acesteia.
4. Planul de tratament trebuie să fie multidisciplinar, luând în
considerare toate posibilitățile existente, și adecvat stadiului bolii.
Principiile tratamentului antialgic în
cancer
5. În tratamentul farmacologic al durerii pornim de la principiile de
administrare a analgezicelor elaborate de OMS:

• Trebuie să fie oral, (ori de câte ori este posibil)

• Se administrează la intervale regulate (legate de durata de acțiune a
medicamentului utilizat), pentru a preveni reapariția durerii
• respectă scala OMS de analgezie
• doze individualizate, adecvate, cu atenție la detalii (instrucțiuni clare,
predicție a izbucnirilor dureroase)
• Schema trebuie să fie cât mai simplă și clară posibil, pacientul și
familia ar trebui avertizați cu privire la posibilele efecte secundare.
 Principiile tratamentului antialgic în
cancer
Scala OMS de analgezie împarte medicamentele utilizate pentru tratarea
durerii:
•nonopioide (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și paracetamol)
•opioide (stadiul II și stadiul III)
•Coanalgetice
Scala OMS are 3 trepte:
Nivelul I pentru durere ușoară (cu o intensitate a durerii de până la 4 pe o
scară vizuală analogică) - cel mai potrivit tratament farmacologic este un
nonopioid
Nivelul II pentru durere moderată (4, 5, 6) se folosește un opioid ușor
Opioidele din al doilea stadiu au o doză maximă, dincolo de care orice creștere
a dozei nu mai aduce beneficii terapeutice.
Nivelul III pentru durere severă (peste 7) un opioid major.
•Opioidele din a treia etapă nu au doza maximă, ceea ce înseamnă că orice
creștere a dozei va aduce cu sine și o creștere a efectului analgezic, fără
limitare.
•Doza eficientă optimă se obține prin echilibrarea efectului analgezic cu
efectele secundare
 Scala Analog Vizuală (VAS)
0 – absența durerii
10 – cea mai mare durere care s-ar putea imagina
Pacientul este rugat să arate unde ar plasa pe scala analog-vizuală
durerea sa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Principiile tratamentului antialgic în
cancer

6. În orice etapă alături de aceste medicamente esențiale în

tratamentul durerii poate fi asociat, dacă este necesar, un
co-analgetic
7. Nu este utilizat în terapia durerii cronice în îngrijiri
paliative i.v. Pentazocina (Fortralul) sau i.v Petidina
(Mialginul) deoarece:
-Au un efect intens, dar pentru un timp foarte scurt (30 de
minute)
-Duc la dependență, ineficiență și au efecte secundare mari
-Ele sunt indicate numai într-un infarct miocardic acut,
traumatism
8. În general evităm administrarea parenterală în bolus
(efect foarte scurt, chiar dacă este intens.
 Principiile tratamentului antialgic în
cancer
1) Alegerea opioidului se face în funcție de:
-severitatea și caracteristicile durerii (rezultatele evaluării
-vârsta pacientului
-comorbidități medicatie concomitente
-variații individuale (experiențe anterioare cu opioide)
-diferențe specifice între medicamente (în special efecte secundare
previzibile)
-formule disponibile și cost
2) Alegerea căii de administrare:
-cel mai putin invaziv
-preferința și complianța pacientului
3) Dozare: la începerea tratamentului cu opioide se iau în considerare
medicația anterioară și dozele echianalgezice
-începe cu cea mai mică doză care este probabil eficientă
-dozele cresc progresiv (de obicei cu 30% - 100%)
 Principiile tratamentului antialgic
în cancer
- se măresc dozele până la obţinerea analgeziei adecvate sau până la apariţia
reacţiilor adverse limitative
- se face un program de administrare in functie de durata de actiune a
medicamentului ales si de variatia temporala a durerii:
- la intervale fixe, pentru durerea de fond.
- cu furnizarea de doze suplimentare de „salvare” pentru episoade dureroase
(egale cu 1/6 din doza zilnică de opioid)
4) Efecte secundare:
- trebuie monitorizat și tratat (constipație, greață, somnolență, prurit etc.)
5) Monitorizare:
- eficacitatea tratamentului
- efecte secundare
- răspuns în timp
- Adecvarea: se fac modificările necesare individualizate în funcţie de
caracteristicile clinice şi sociale ale fiecărui pacient
Tratament antialgic – tipuri
Stadiul I – durere ușoară
Analgetice
• Algocalmin
• Paracetamol
• Aspirină
Co-analgetice
• Anti-inflamatoare: Ibuprofen, Diclofenac, etc
Tratament antialgic – tipuri
• Stadiul II – durere moderată
Codeina.
- se administrează în doza inițială minimă de 30 mg (de obicei
asociată cu un non-opioid) la fiecare 4-6 ore, și aceeași doză
pentru pusee dureroase, nu mai des de 1 oră după doza
anterioară.
- Doza poate fi crescută treptat până la maximum 240 mg pe
zi.
Dihidrocodeina (DHC) disponibilă este această formă retard.
- Cea mai mică doză eficientă este de 60 mg la fiecare 12 ore,
cu o creștere treptată ajungând la maximum 240-360 mg/zi,
administrată în prize divizate la 12 sau 8 ore (nu mai des de
8 ore).
- Pentru puseele dureroase, codeina este utilizată într-o doză
de 1/6 din doza zilnică de dihidrocodeină.
 Tratament antialgic – tipuri
Tramadolul
-se administrează în doză minimă de 50 mg la fiecare 6 ore pentru forma cu
eliberare imediată și în 100 mg la fiecare 12 ore pentru forma retard, cu o
creștere treptată de până la 400-600 mg/zi.
-Pentru puseele dureroase, administrați 50 mg sau doza cea mai apropiată de 1/6
din doza zilnică a preparatului cu eliberare rapidă.
Oxicodonă (Oxycontin) - utilizată în stadiul II (doze mici) și stadiul III (doze mari).
-Se prezintă sub formă de tb de 20 mg, 40 mg, 80 mg,
-Se administrează la un interval de 12 ore.
•Stadiul III al durerii:
Morfina este opioidul de referință în stadiul III.
-Indicatia de tratament este: orice pacient cu dureri cronice severe (peste 7 SAV),
indiferent de mechanism
-Se recomandă derivații de morfină cu eliberare retard
- sulfat de morfină, oral = Vendal – tb de 30 mg, 60 mg, 100 mg
- Fentanyl transdermic se recomandă pentru pacienții cu dificultăți de
deglutiție sau de absorbție: plasturi de 25 micrograme, 50 micrograme, 100
micrograme) - 1 pl / 72 ore + picaturi Fentanyl pentru puseele dureroase
DOZE ECHI-ANALGETICE

DRUG parenteral p-o

• Morfina 10 mg 30 mg
• Codeina 240 mg
• Tramadol 80 mg 120 mg
• Oxicodon 30 mg
• Metadona 10 mg 20 mg
• Hidromorfon 1,5 mg 7,5 mg
• Diamorfina 5 – 8 mg 20 mg
• Pentazocina 60 mg 180 mg
• Petidina 75 mg 300 mg
EFECTELE SECUNDARE ALE
OPIOIZILOR
Frecvente:
- constipație, greață și vărsături, sedare și amețeli, xerostomie
Ocazional:
- sindrom confuzional, disforie, mioclonie, colică biliară, retenție
urinară acută, transpirație, prurit, depresie respiratorie

Strategii de reducere a efectelor secundare:

- Supravegherea până la tolerarea efectului secundar respectiv;
- Tratamentul lor;
- Înlocuirea morfinei cu un alt opioid;
EFECTELE SECUNDARE ALE
OPIOIZILOR
Constipație:
-apare constant
-este un efect secundar pentru care nu este instalată toleranța.
-Se trateaza profilactic, inca de la inceputul tratamentului cu morfina
cu o combinatie de stimulant (Senna, bisacodil) si inmuiere laxativa
(Lactuloza, ulei de parafina) sau cu macrogoli precum polietilenglicol,
in doze individualizate.

Greață și vărsături:
-sunt tranzitorii la începutul tratamentului.
-Constipația trebuie tratată (poate duce la greață și vărsături).
-Se trateaza atunci cand apar, folosind fie Metoclopramida in doze de
30-60 mg/zi, fie Haloperidol in doze de 0,5-2,5 mg pe zi.
-Dacă toleranța nu se instalează după 10 zile, poate fi necesară
schimbarea opioidului.
 EFECTELE SECUNDARE ALE
OPIOIZILOR

Sedare și amețeli:
-sunt tranzitorii, la începutul tratamentului sau când doza este crescută.
-Factorii favorizanți pentru acest efect secundar sunt alte sedative sau
boli preexistente (metastaze cerebrale, encefalopatii metabolice).
Depresie respiratorie
-desi este cel mai de temut efect secundar al medicilor apare in mod
exceptional in cazul unui tratament corect al durerii
-Este întotdeauna însoțită de alte semne de depresie a SNC: sedare,
somnolență, confuzie.
-Se manifestă prin bradipnee
-Toleranța la depresia respiratorie se dezvoltă foarte rapid cu
administrarea repetată de opioide
EFECTELE SECUNDARE ALE
OPIOIZILOR
Există trei termeni care sunt adesea confundați:
Dependența fizică (proprietatea farmacologică) este apariția
sindromului de sevraj (abstinență) atunci când doza este redusă
brusc, când se întrerupe administrarea de opioide sau când se
administrează un antagonist.
Dependența psihologică („dependența”)
- este un sindrom psihologic și comportamental caracterizat printr-o
dorință necontrolată de a avea un opioid pentru a induce un efect
psihic precum euforia și comportamentul aberant legat de droguri:
consum necontrolat de droguri, consum necontrolat în ciuda
efectelor negative pe care le produce.
- nu este o proprietate farmacologică și trebuie să fie clar diferențiată
de dependența fizică.
- Frica de dependență psihologică nu ar trebui să împiedice utilizarea
corectă a opioidelor în tratamentul durerii.
Toleranța este creșterea treptată a dozelor pentru a obține același
efect (pierderea efectului farmacologic în utilizare pe termen lung).
De obicei, în cancer, dozele de morfină cresc din cauza progresiei
bolii.