SCLERODERMIA

CURS
Ce ştim despre ScS ?
• Boală rară şi „enigmatică” de ţesut conjunctiv care are ca element central
fibrozarea tegumentului şi a altor tegumente
• Frecvent afectate femeile, între 35 şi 64 de ani, rasa neagra, orice varstă, o
F: B = 3: 1
o Rara la copii si barbati < 30 ani
• Supravieţuirea : cea mai redusă dintre colagenoze
o diferită între cele două forme şi depinde de afectarea viscerală
o SdS limitată
- 5 ani - 79%
- 10 ani - 47%-75% 165
o SdS difuză
- 5 ani - 48-50%
- 10 ani - 22-26%
Generalitati
• Cercetări promiţătoare se desfăşoară în ultimii ani pentru a înţelege relaţia
între cele 3 mecanisme patogenetice implicate:
o Sistemul imun activat, disfuncţie endotelială, creşterea activităţii şi rolului
fibroblastului
o Fibroza - răspunde de afectarea cutanată, digestivă, pulmonară interstiţială,
o Vasculopatia cu îngroşarea peretelui vascular (şi ischemie secundară) -
răspunde de fenomenul Raynaud, hipertensiunea pulmonară, criza renală
sclerodermiformă, etc
♦ Medicamentele tradiţional utilizate pentru tratamentul celorlalte
colagenoze (ex LES, PAR, etc) au mai puţine efecte în ScS .
Patogenie
• Procesul patogenetic pare a fi iniţiat la nivelul vaselor, cu apariţia unor
modificări patologice înaintea de apariţia manifestărilor.
• Durata hipoxiei pare să fie cea care determină comunicarea
defectuoasă între celulele endoteliale, celulele epiteliale şi fibroblaşti
cu activare limfocitară, producţie de autoanticorpi, inflamaţie şi mai
ales fibroză tisulară.
• Aceste evenimente determină acumularea unor constituenţi ai
matricei extracelulare (EMC) care înlocuiesc arhitectura tisulară
normală şi determină în final insuficienţă de organ.
Forme de sclerodermie sistemica
Sclerodermie sistemică limitata
• Scleroză cutanată acrala limitată
la mâini, picioare, fata
• Fenomen Raynaud care precede
(ani) afectarea cutanată
• In general fara afectare viscerala
Sclerodermie sistemică difuza
• Scleroză cutanată acrală, dar
depasind antebratul si gambele
si extinsa pe trunchi / abdomen
• Fenomen Raynaud care precede
cu maximum 1 an sau debutează
concomitent (chiar ulterior)
afectarii cutanate
• Prezenţa fricţiunilor tendinoase
Forme de sclerodermie sistemica
• Apariţia tardivă a hipertensiunii
pulmonare (cu sau fără interesare
interstiţială), nevralgiei trigeminale,
calcinozei şi teleagiectaziilor
• Incidenţă crescută a anticorpilor
anticentromer (ACA) – 70-80%
• Capilaroscopie cu anse capilare
dilatate (megacapilare), dar în general
fără zone avasculare
• Apariţia precoce şi semnificativă a
bolii interstiţiale pulmonare,
insuficienţei renale oligurice, afectării
gastrointestinale difuze şi afectării
miocardice
• Prezenţa anticorpilor anti-ADN
topoizomeraza I (anti-Scl-70) – 30%
Absenţa anticorpilor anti-centromer
• Capilaroscopie cu anse capilare
dilatate (megacapilare), dar şi cu zone
avasculare (deşert celular)
sindromul CREST
• Subgrup pacienti cu sclerodermie limitata care au:
– C • Calcinoză
– R • fenomen Raynaud
– E • dismotiltate Esofagiană
– S • Sclerodactilie
– T • Teleangiectazie
Manifestari clinice
• Fenomenul Raynaud:
o Prezent la toţi pacienţii cu ScS, frecvent ca primă manifestare (uneori
cu ani înaintea altor manifestări de boală)
o Evoluţie trifazică (paloare – cianoză –roşeaţă)
o Debut (distanţa între apariţia Raynaud şi a celorlalte manifestări are
valoare prognostică)
o Severitatea – durata, frecvenţa atacului, condiţii de apariţie, prezenţa
ulceraţiilor pe partea extensorie a degetelor şi MCF, pulpa degetelor,
periunghial etc.
• Criterii de diferenţiere a fenomenului Raynaud primar de cel
secundar:
• Ulceraţiile
• AAN
• Capilaroscopia cu megacapilare
• Morfologie arterială modificată la
Power Doppler US
Afectarea cutanată
o Elementul central al bolii
o Dă definiţia, diagnosticul, extensia şi severitatea bolii
o Există totuţi cazuri rare de “scleroderma sine scleroderma” – afectare
imunologică si viscerală caracteristică, dar fără afectare cutanată
o Tiparul afectării cutanate:
- predominant acrală (degete, mâini, urechi, nas, regiune periorală, etc)
- simetrică
- progresivă centripet : degete, faţă → antebraţ, braţ, torace, abdomen →”om în
carapace”
- însoţită de calcinoză , teleangiectazii – unele mucoase , anomaliile de pigmentare
hiper/hipo “sare şi piper” salt and pepper
- extensia afectarii cutanate se coreleză cu prognosticul
• Etape: edem → îngroşare, aderenţă → atrofie;
viteza de parcurgere a etapelor de la săpt la ani –
prognostic !
o Aspecte caracteristice:
- Mâini: edem, apoi sclerodactilie, “semnul
rugăciunii”, pliu cutanat aderent , “mana in
gheară”
- Faţă: dispariţia ridurilor, facies inexpresiv “de
icoană bizantină”, microstomie, apoi de “pasăre
de pradă” (Fig)
o Scorul cutanat Rodnan modificat – permite
evaluarea extensiei afectării cutanate şi urmărirea
evoluţiei acestuia
Sclerodactilie
Telangiectazia
Afectarea digestiva
• Cea mai frecventă afectare viscerală 75-90%– în ambele forme de ScS
o Atrofia muscularis mucosa şi fibroza submucoasă →hipoperistaltism
(neuropatia vegetativă datorată afectării vasculare şi datorita atrofiei
si fragmentării muscularei si depozitelor de colagen si fibrozei şi
neuropatiei )
• o Esofagopatia 70-96%
Afectarea digestiva

• Disfagie, arsuri, esofagită de reflux, stricture esofagiene, esofag aton rigid (Fig ),
metaplazie Barrett
• Gastropatia 50-88%
- Ectazii vasculare gastrice antrale (GAVE sau watermelon stomach) (Fig) –
hemoragii, anemie
- Hipoperistaltism, saţietate precoce, meteorism, stomac mic si rigid
o Enteropatie
- Suprapopulare (overgrowth) bacteriană, grade variate de malabsorbţie,
constipaţie (hipoperistaltism colic), diaree, incontinenţă anală (fibroza sfincterului
anal), slabire, casexie , etc
o Alte afectări digestive: ciroză biliară, colangită sclerozantă
Tratament
• Masuri comportamentale si nutritionale
• Prokinetice ? Metoclopramid,
• Antisecretorii gastrice
• Antireflux – sodiu alginat ! Pelicula
• Antibiotice (macrolide, quinolone)
• Probiotice
Afectarea pulmonară
o Principala cauză de mortalitate – 25-30% din cauzele de
deces
o Pneumopatia interstiţială (alveolita, fibroza)
-Forma difuză: 31- 59%, progresivă, evoluţie lentă, severă,
necesită ciclofosfamidă
- Forma limitată: 20%. bibazilară, în general neprogresivă
- Overlap cu alte colagenoze: 19-85%, poate fi progresivă
- Asimptomatici sau manifestări nespecifice şi tardive
(dispnee, tuse seacă, astenie, oboseală, raluri crepitante
bazale etc)
- Radiografie, probe funcţionale respiratorii, TC precoce,
permite evaluarea extensiei şi monitorizarea
- Tratament cu ciclofosfamidă
Hipertensiunea pulmonară
– HTP
- Forma difuză – f rară
- Forma limitată – 8-28%, apare ca şi complicaţie tardivă, prognostic infaust
Overlap: 21 – 29%
- Clinic nespecific (dispnee): 6 min walking test
- Screening activ – ecodoppler
- Cateterism inima dreapta – diagnostic cert (PAP > 25 in repaus si > 30 la
efort) testul la vasodilatatoare

• HTP este singura afectare visceral care apare tardiv şi mai degrabă asociată
formelor limitate şi overlap !
• Medicamente eficiente: - Sildenafil - Bosentan, sitaxentan (anatgonisti ai
receptorilor de endotekina), - Prostanoizi
Afectarea cardiacă
o Autopsii – afectare cardiacă > 50%
o Manifestarea clinică – rară şi nespecifică
o Substrat morfologic:
- Disfuncţie autonomă vegetativă
- Fibroză miocardică “substitutiva” unei zone de necroză ? post Raynaud
coronarian
- Fibroză – punctiformă (patchi), localizată – tulburări ritm sau conducere
izolate
- Artere coronare “aparent” indemne o CM difuză, restrictivă – alterare
diastolică, primar VD – insuficienţă cardiacă
o Aritmii, tulburări de conducere
o ATS coronariană prematură
o Tratament adaptat
Afectarea renală
o Criza renală sclerodermiformă - rară, severă
-Afectare renală acută şi rapid progresivă, acompaniată de HTA malignă şi
creştere a reninei plasmatice – 6%
- Afectare vaculară “mare sindrom Raynaud renal”
- HTA severă, grad III (hemoragii retiniene, exsudate cotton wool) sau IV
(edem papilar)
- IR rapid progresivă – 1 lună • 10% criză renală fără HTA !
- Anemie hemolitică micrangiopată
- Tratament: Inhibitorii de enzimă conversie !!!
- Inaintea ICE mortalitate la 3 luni 90% (terapia nefrectomie bilaterală,
hemodializă)
- După ICE mortalitate la 3 luni 10%
- Doze foarte mari
Criza renală sclerodermiformă
• Există factori predictivi pentru criza renală sclerodermiformă ?
• interesare cutanată difuză
• progresie rapidă a interesării cutanate
• durata bolii < 4 ani
• anticorpi anti RNApolimerază III asocierea anemiei
• asocierea cardiopatiei,, pericarditei recente, ICC
• doze mari cortizon

Există factori protectori pentru criza renală sclerodermiformă ?

• afectarea cutanată limitată
• afectarea renală anterioară
• Profilul autoanticorpilor
- AAN pozitivi – 60 – 80%
1. Ac anticentromer (ACA)- 60% - 80% cu ScS limitata
2. Ac anti topoisomerase-1 (Scl-70) - 30% cu ScS difuză
 Profilul anticorpilor
Autoanticorpi Tip de ScS Prevalenţă% Comentarii, asocieri
ACA ScS limitată 60 Asociat cu sindrom CREST
Scl-70 ScS difuză 40 Predictiv pentru boală
ScS limitată
15 pulmonară interstiţială,
mai ales în forma limitată
RNA pol Sclerodermie 20 antiRNApol I sau III asociată cu
boala difuză şi boală renală

U1RNP Sclerodermie 10 Cu manifestări de suprapunere

(overlap sai BMTC)
U3RNP Sclerodermie 6 Prognostic prost, HTP izolată în
forma difuză
Pm-Scl70 Sclerodermie 3 Suprapunere cu miozită
Anti-M2 si M4 Sclerodermie 10-15 Mai ales forma limitată, asociată cu
ciroză biliară primitivă
Profilul autoanticorpilor
• ACA si/sau anti-Scl-70 sunt inalt specifici (95%- 99%) pt diagnosticul
de ScS (rar prezenţi la persoane sănătoase sau în alte boli
autoimmune)
• ACA si/sau anti-Scl-70 inalt specifici pentru pacienţi cu sindrom
Raynaud iniţial – risc de dezvolta ScS în timp monitorizare
Capilaroscopia

- Prezintă aspecte caraterisctice pentru

ScS diferite faţă de normal (D)
- Diferite în etapa precoce (A), activă (B)
sau tardivă (C)
- Elementele semiologice caracteristice
fiind megacapilarele, hemoragiile,
zonele avasculare (deşertul vascular)
Manifestări clinice sugestive pt ScS (mai ales
asociate)
• Fenomen Raynaud
• Edem, îngroşare, aderenţă a pielii
• Artralgii
• Teleangiectazii
• Fibroză pulmonară sau HTP
• Disfagie
• Sdr sicca
• HTA şi IR
• AAN
• Capilaroscopie
Diagnostic
• Criteriu major
• Sclerodermie proximală:
– îngroşare, aderenţă şi indurare cutanată simetrică a
degetelor şi tegumentelor proximal de MCF/ MTF +/- membrul
în întregime, faţa, gâtul şi trunchiul (torace sau abdomen)
• Criterii minore
– Sclerodactilie
– Ulceraţii digitale (pitting scars) … ca expresie a ischemiei
– Fibroză pulmonară bibazilară: desen interstiţial bazal
bilateral accentuat linear sau reticulonodular; difuză sau
„fagure de miere” (honeycomb”); NU alte boli pulmonare
Necesar 1 criteriu major sau 2 criterii minore
• sensibilitate - 97% • specificitate - 98%
• 91% au criteriul major
• !!! Limite criteriilor
 Spectrul bolilor scleroderma-like
Mediate imun/inflamatorii
• Fasciita cu eosinofile
• Graft Versus Host Disease (GVHD) rejet grefa
• Lichen sclerosus si atrophicus
• Sindrom POEMS
• Overlap sau suprapuneri (LES, dermatomiozita)
Metabolice • Fenilcetonuria
• Porphyria cutanea tarda
• Hipotiroidismul (mixedemul)
Depozitare
• Scleromixedem
• Amiloidoza sistemica
• Fibroza sistemica nefrogena (Nephrogenic systemic fibrosis sau nephrogenic fibrosing dermopathy)
• Scleredema adultorum
• Lipodermatosclerosis
 Spectrul bolilor scleroderma-like
Genetice
• Stari progeroide (progeria, acrogeria, sindromul Werner’s )
• Stiff skin syndrome (sau distrofia faciala congenitala)
Toxice sau Iatrogenice
• Bleomicina
• Pentazocina
• Carbidopa
• Sindromul eozinofilie mialgie (eosinophiliamyalgia syndrome - L-tryptophan)
• Toxic-oil syndrome (aniline-denaturated rapeseed oil)
• Fibroza postiradiere
Ocupationale
• Polivinil clorid
• Solventi organici
• Siliciu
• Rasini epox
Principii de tratament în ScS
• Diagnostic corect
• Încadrarea potrivită într-un subset
• Stadializarea bolii în cadrul subsetului
• Discutarea terapiei modificatoare de boală, imunomodulatoare unde
se potriveşte
• Stratificarea riscurilor în funcţie de afectarea de organ, serologie,
factori clinici, genetici
• Screeningul şi detectarea precoce
• Tratament precoce
• Terapie bazată pe afectarea de organ