Reumatism articular acut

Etiologie si epidemiologie
• Cauza: infectia faringo-amigdaliana cu streptococul beta hemolitic grup
A serotipurile 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24
• Infectiile cutanate NU produc RAA
• Rata aparitiei RAA dupa infectia faringiana cu streptococ beta hemolitic
grup A: 0,3-3%
3-6 % la persoanele predispuse genetic
• Apare la 7-10 zile dupa infectia streptococica faringo-amigdaliana
• Mecanismul: imun: Ac antistreptococ lezeaza tesuturi proprii cu
structura imuna asemanatoare cu a streptococului
• Th1 si citokine Th17 : mediatorii RAA
• Inflamatie NEsupurativa ce persista SI DUPA disparitia streptococului
RAA simptomatologie

• 35%-60% pacienti au prezentat simptome de infectie respiratorie superioara in

saptamanile anterioare
• 75% dintre pacienti prez. Poliartrita dupa primul atac de RAA; iar 92% din adultii cu RAA,
fac poliartrita (dispare in 2-4 sapt.)
• 30-60% dintre pacienti dezv. Cardita dupa primul atac de RAA; 90-95% prezinta lez.
Mitrale si 20-25% dintre acestia prezinta si leziuni aortice valvulare; 15% ev. Cu
pericardita;  LASA SECHELE
• 25% dintre pacientii copii prezinta coreea Sydenheim (fete>>baieti) (apare la 1-6 luni post-inf. Si
se mentine pana la 2-3 ani)
• 10% dintre pacienti prezinta odata cu cardita si eritem marginat (mai rar la adulti) (apare
precoce in // cu cardita si poate persista sapt.-ani)
• Rar apar, la cateva sapt. Dupa debutul bolii, noduli subcutanati, asociati carditei si care persista 1-2 sapt.
• <5% dintre pacienti cronicizeaza (>6luni)
Poliartrita
• Apare la 75% pts la primul atac RAA si la 92 % adulti cu RAA
• Articulatii mari: genunchi, glezne, coate, articulatiile pumnului
• Simetrica
• Migratorie, dar poate coexista la mai multe articulatii
Monoarticulara la pts tratati cu AINS
• Atipic - numai artralgii
Dispare in aproximativ 2- 4 saptamani, fara sechele
• Poate totusi sa apara fibroza periarticulara post artrita-articulatii
Jaccoud
• RAR afecteaza articulatiile mainii (si daca o face, NICIODATA nu se
asociaza cardita in acest tablou clinic)
Cardita

• La 30%-60% pts la primul atac RAA

• Pancardita (pericardita, miocardita, endocardita)
• Mai frecventa la copii/tineri decat la adulti
• Durere precordiala
• Insuficienta cardiaca:
• Dispnee la efort,
• Dispnee de repaus
• Dispnee paroxistica nocturna
• Ortopnee
• Tuse de decubit
• Asimptomatica: auscultatie, ECG, ecocardiografie
Lasa sechele cu risc vital!!!
Cardita-clinica
• Ecocardiografia poate descoperi leziuni valvulare subclinice
• Endocardita: subclinica: 100 %
clinica: mitrala: 90-95%
aortica: 20-25 % dintre pts cu afectare mitrala
• Sufluri nou aparute
• Apex: suflu holosistolic (pe tot parcursul sistolei), intens de obicei - insuficienta mitrala
suflu mezo-diastolic tonalitate joasa (Carey-Coombs)
• Aorta: suflu diastolic, tonalitate inalta, descrescator - insuficienta aortica
• Rar modificarile stetacustice aortice sunt izolate; de regula insotesc modificarile mitralei

• Daca auscultatia sugereaza stenoza mitrala sau stenoza aortica: leziunile valvulare sunt vechi
• Miocardita ?
• Insuficienta cardiaca: mai degraba consecinta modificarilor valvulare
• Tahicardie
• Galop protodiastolic stang
• Raluri de staza pulmonare
• Edeme la membrele inferioare

• Pericardita: 15 % pts: frecatura pericardica

• R. Krishna Kumar and R. Tandon* Rheumatic fever & rheumatic heart disease: The last 50 years Indian J Med Res. 2013 Apr; 137(4): 643–658.
PMCID: PMC3724245
Cardita

Circulation, 2010
Coreea Sydenheim
• Apare la 25% copii cu RAA, mai ales fetite
• Este rara la adulti.
• AutoAc reactioneaza incrucisat cu gangliozidele din sistemul nervos
• Poate fi izolata, fara alte maifestari ale RAA  ca totusi poate fi si
asociata altor manifestari ale RAA
• Apare la 1-6 luni dupa infectia streptococica
• Manifestari neurologice si psihice (vezi slide-ul urm.)
• Poate dura 2-3 ani;
 Poate trece fara sechele
Coreea Sydenheim-clinica
• Labilitate emotionala
• Modificari de personalitate
• Slabiciune musculara
• Miscari involuntare: fata, maini, picioare
• Nu poate sustine o contractie tonica
• Nu poate tine pumnul inclestat, cand incearca sa prinda mana examinatorului
• Tulburari de mers
• Dizartrie (tulburare a vorbirii, o face neregulata, greoaie)
• Nu poate efectua miscari fine
Simptomele dispar in somn si la administrarea de sedative
Eritem marginat
Apare precoce in RAA, o data cu cardita, la 10 % pts
Rar la adultul cu RAA
Nedureros, nepruriginos
Diametrul 0,5-2 cm
Pe trunchi, brate, coapse
Persista saptamani-ani;
Poate dispare si reapare dupa saptamani-luni
Nu pe fata, palme, plante
HP: infiltrat perivascular si in papilele dermice cu neutrofile
cu detritusuri nucleare si limfocite.
Alte cauze:
boala Lyme,
alergii,
infectii si parazitoze (Candida, Ascaris lumbricoides, E.
coli),
medicamente (penicilina, chlorochin),
sarcina,
neoplazii (leucemii, limfoame, cancer de san).
Noduli subcutanati
• Apar rar
• Asociati cu cardita
• Apar la cateva saptamani dupa debutul bolii
Nedurerosi
• La nivelul proeminentelor osoase sau in tecile tendoanelor : coate, genunchi,
articulatia pumnului, glezna, tendonul lui Achille, scalp posterior, apofizele
spinoase vertebrale
• Persista 1-2 saptamani
• HP: fibre de colagen, unele degradate, reactie histiocitara, neutrofile, spindle cells
• Pot sa apara si in poliartrita reumatoida
Simptomatologie
Criteriile Jones de diagnostic
MAJORE:
• Artrita
• Cardita
• Coree
• Eritem marginat
• Noduli subcutanati
MINORE
• Febra 38-39 grade C
• Sindrom inflamator (VSH, CRP crescute,
leucocitoza)
• Artralgii
• ECG: interval P-R lung
• Anamneza de RAA sau afectare cardiaca
inactiva
Dg +
2 criterii majore SAU
1 criteriu major + 2 criterii minore
Medscape
Criteriile Jones revizuite
Evolutia bolii netratate

• Durata episodului RAA netratat: aprox 3 luni

• RAA cronic: persistenta bolii > 6 luni: la < 5 % pts
• Leziuni valvulare evolutive mitrale, aortice, rar tricuspidiene
• Niciodata leziunile valvulare tricuspidiene reumatice nu apar izolat, ci
insotesc leziunile aortice sau mitrale
• RAA “linge articulatiile si musca inima”
Laborator si imagistica
• Evidentierea streptococului in exsudatul faringian:
• Test rapid: specificitate mare, sensibilitate mica
• Culturi: cand testul rapid este negativ
• Sindrom biologic inflamator: VSH, CRP, fibrinogen, HL
• Ac anti streptococ:
• ASLO: Ac antistreptolizina O: cresc dupa infectie streptococica mai ales
faringiana
• ADB: Ac anti DNA-za B : cresc indiferent de sediul infectiei!!!
• AH: Ac antihialuronidaza
• ECG: alungirea intervalului P-R (bloc atrio-ventricular gradul 1)
• Ecocardiografie