Reumatismul poliarticular acut

Definiie
-boal inflamatorie acut nesupurativ a esutului conjunctiv ce
duce la distrugerea fibrelor colagene i a substanei
fundamentale
-intereseaz ndeosebi articulaiile, inima, SNC prin
mecanism imunologic declanat de strept. hemolitic gr. A,
tipul M
Frecvena- variabil (vrst, fact. geografici, socio-economici)0,2-10/10000 locuitori
-cardiopatia reumatismal -1-2% copii, adolesceni, aduli tineri
-RAA, cardita, sechele cardiace

Reumatismul poliarticular acut

vrsta predilect:- 6-16 ani (>90%)
- rar >20 ani, exceponal>30 ani
- f. rar< 5 ani
frecv. egal pe sexe
toate rasele ( mai frecv.regiuni reci i temperate- anglosaxoni)
frecv. n mediul urban i este fav. de cond. socio.-econ.
precare, subnutriie proteic, hipovitaminoz
Studii- predispoziie genetic familial
-s-au identificat Ac fa de un aloantigen specific celular
la aproape toi pacienii cu RPA i numai la 14% dintre martori
-inciden a Ag din clasa HLA II- acestea ar putea
identifica persoanele predispozante la RPA i cardit

Etiologie
strept. hemolitic grup A, tip M (serotip 1,3,5,6,18)
relaia RPA-strept. dovedit de argumente:
clinice -50-70% - inf. faringian clinic manifest n antec.
apropiate cu strept. (7-21z)
-25% - inf. faringian uoar , aproape asimpt.
-cerc. recente- 60% nu au istoric de faringit
-dup o infecie cu strept. -2,5-3% fac RPA dup 7-21 z
-apariia RPA i a carditei =depinde de rspunsul imunologic
de laborator -RPA <1% cnd ASLO ; 5-10% cnd ASLO
epidem.- 50% fac recidiv RPA dup o inf. cu strept.
-dac inf. strept se trateaz precoce: h-zse previne apar. RPA
experimentale - n RPA se pun n evid. marcherii unor inf. strept.
recente:-ASLO la 80-85%
- Ac anti SK
- Ac anti-hialuronidaz (95-100%)
terapeutice -ms. profilactice au f. mult RPA

Patogeneza
intervalul 7-21 z ntre angin i declanarea brusc a RPAexistena unui mec. imun de sensibilizare a org. la strept.
( r. imune ntrziate tip IV)
r. dintre Ag strept.-es. umane

capsula strept.- prot. M a lui Kaplan

- nhib fagocitoza, fav. puterea de invazie
-are un teritoriu Ag cu ac. puternic imunogen i conine epitopi
asemntori cu cei din es. cardiace (mai ales cu prot.
sarcolemei i miozinei) Ac ce se fixeaz pe strept., dar i pe
sarcolema+sarcoplasma fibrelor miocardice

stratul intern al membranei celulare a strept.glicoproteine care prezint N-acetil glucozamin: subst. C Mc
Carthy, asemntoare cu glicoproteina miocardului valvular,
lich. articular, cartilagii, nuclei subtalamici, nucleul caudatAc
ce se fixeaza pe es. valv. i alte es.

Anatomo-patologie
Faza acut a RPA- r. inflam. exudativ i proliferativ a es. conj.
sau colagen - regreseaz treptat
-proc. exudativ , uneori degenerativ, necrotic, reversibil -mai ales
pe seroase, valve cardiace , subcutanat
-proc. proliferativ, reversibil cicatrici, n miocard
-lez. reumatic specific miocardica = noduli Aschoff (30-40%),
evol. ndelungat ( zeci de ani), au 3 stadii:
-std I- edem al subst. fund. a es. conj.+infiltrat cu Eo+fragm. de
f. de colagen= std. exudativ nespecific, poate fi reversibil=12 spt.
-std II -n jurul degenerescenei-cel. gigante Aschoff, ce ncearc
s cantoneze procesul; n jur r.limfoplasmocitar
granulom Aschoff =3-5 spt
-std III- retractil-fibroscicatrice (scleroze fusiforme) perivascular
ntre fibre miocardice=6-8 spt.

Macroscopie
- miocard- lez. focale n vecintatea nodulului Aschoff sau vaselor
sanguine
- pierderea striaiunilor fibrelor miocardice, degenerescena,
vacuolizarea, liza cel. miocardice
-lez. responsabile de apariia IC
- es. de conducere mioc.-edem interstiial i infiltr. cel. fibroze
tulb. de ritm
-rar a. coronare - lez. inflamatorii i trombotice
-VM (faa A) i VA (faa V)valvulit interstiial acut =edem
+infiltrate cel.+ngroare+dispariia transparenei
mai trziu-degenerescen hialinvegetaii veruci rozcenuii pe marginea liber= valvulit verucoas
fibroz, vascularizaie capilar, calcifieri valvularengroare
fibroas a valveilipirea marginilor libere retracii +distrucii
valvulare
-cordaje valvulare, AS
se produce un proces de vasculit generalizat ( vasele mici
fr tromboze )

Manifestri clinice
-75% precedat de inf. strept. clinic manifest- angina
eritematoas (disfagie, dureri iradiate n urechi, febr)
-25%- inf. inaparent clinic
-apoi interval liber=stare postanginoas=7-21 zile (subfebriliti,
fatigabilitate, inapeten, cefalee, paloare)
-Debut-brusc la 75% cu manif. generale, articulare
1. manif. generale
-febr variabil(subfebriliti hiperpirexie)
cu interesarea artic.
lipsa ei infirm dg
n RPA netratat dureaz circa 30 zile, dup care n liz
-transpiraii abundente cu miros neptor, acid
-paloare, astenie, inapeten, epistaxis
- angina nu se evid.

Manifestri clinice
2. manif. articulare- cele mai obinuite, mai puin severe
- poliartrit - artic. mari: genunchi, artic. tibiotarsian, cot, artic.
gtului-minii, glezn
-rar artic. mici ale minii (semn de gravitate)
-fluxionar (se instaleaz rapid n h), fugace (dispare n 2-3 z),
migratorie + semne inflam., poziie antalgic revrsat lichidian
-benign (dispare fr sechele)
-rar form dislocant fibroz artic. cu modif. degete+retracia
aponevrozelor palmare i plantare
-durata n cazuri netratate >3 spt
-rspuns prompt dup 48h de la adm. de salicilai-dac nu dg. e
discutabil
exist forme atipice: manif. generale discrete, manif. articulare
absente ( la copii)-forma abarticular sau doar artralgii.

Manifestri clinice

3. cardita reumatismal-n 40-60% din cazurile RPA

-cea mai important manifestare clinic pt. c se poate solda cu

leziuni cardiace definitive
-cu ct RPA apare la o vrst mai tnr posibilitatea carditei e
mai mare-60-70% la copii (90% <16 ani), 10% la aduli
-se produce deobicei la primul puseu de RPA (spt. 1- 2) = cardita
reumatismal acut
-fiecare nou puseu de RPA agraveaz lez. Anterioare
- dac manif. articulare lipsesc= cardit reumatismal primar
- manif. cardiace pot ine de endocard, miocard, pericard

Cardita reumatismal
a) Endocardita reumatismal acut
-cel mai frecvent semn- apariia unui suflu sistolic de IM /
accentuarea unui suflu sistolic preexistent
IM -marca carditei reumatismale, prima care se instaleaz
IA- mai puin frecvent i se asociaz de obicei IM
Valva tricuspid poate fi prins
70% din suflurile sistolice dispar, 30% se menin dupa puseul
acut, n cadrul unor leziuni valvulare a cror constituire
necesit luni
Ecocardiografia -identif. modif. VM la nc 20% din cei cu RPA,
fr sufluri.

Cardita reumatismal
-2 sufluri diastolice ce indic cu certitudine valvulitele
reumatismale, apar la primul puseu, dar rare:
-suflu protodiastolic la Ao
-suflu mezodiastolic apical=Carey-Coombs, dat. unei SM func.,
scurt, tonalitate joas, dup zg.III, se termin nainte de zg.I,
-nu e patognomonic (i n alte SM func.din anemii severe,
tireotoxicoze)
-Asurzirea zg. I- dat. edemului valvular -deseori primul semn, dar
i in miocardita sau pericardita reumatismala

Cardita reumatismal
b) Miocardita reumatismal acut- cardiomiopatie
-semne clinice de IC: tahicardie disproporionat cu febra sau cu
efortul, semne de IVS (galop VS,galop AS, dispnee
persistenta)
-asurzirea zg. cardiace-edem mioc.
-suflu sistolic de IM func.
-tulb. de ritm i de conducere tranzitorii
-modif. ECG: -BAV gr. I-1/3 din cazuri, dar nu totdeauna dat.
miocarditei
-modif. de faz terminal (ST, T)-pledeaz pt.
miocardit acut-caracter fluxionar
-variabilitatea si reversibilitatea modif. descrise
-Ecocardio.- dilat. cardiace, regurgitri, modif. f. mioc.
-Ac anti-miocard: la 20-30% din cazuri, titrul n lunile urmtoare

Cardita reumatismal
c) Pericardita reumatismal acut
= miopericardita ac., de obicei uscat sau cu lichid puin
- dureri precordiale cu caracter pericarditic
- frectur pericardic fluxional
- lichid pericardic: exudat serocitrin, Rivalta +, celularitate rar,
nespecific, cu sediment
- pot aprea semne RX, eco de pericardit lichidian
- nu evolueaz spre pericardit constrictiv
- asociere cu pleurezii reumatismale sau pneumopatii
reumatismale

Cardita reumatismal
Evoluia carditei:
-rar- vindec. ad integrum, la un nou puseu vorbim de o cardit
reumatismal acut
-constituirea lez. valvulare- n cazul unui nou puseu vorbim de
endoc. recidivant sau subac.
-cardita evolutiv cu evol. subac. progresiv cu IC i deces n
cteva luni/ ani
-evol. spre o cardiomiopatie dilatativ

Manifestrile clinice
4. Manifestri neurologice
a) Coreea minor ( Sydenham) -la 10% - ca o manif. tardiv (3
luni de la inf. strept), exclusiv la copii
- meningoencefalit ( prinde mai ales nucleii bazali i caudali)
-mic. involuntare, dezordonate membre, cap, corp
-incapacitatea de coordonare: tulb. de mers, de vorbit,
grimase ale feei, alterri scris
-lipsa controlului sfincterelor
-manif. mai frecv. ziua i la stress i dispar n somn
-manif. dureaz cteva spt., apoi dispar complet, fr sechele,
chiar i fr trat.
b) Reumatism cerebral-rar, febr mare, stare confuzional, com
-n formele acute-deces rapid n cteva zile
-n formele subacute-evol. cteva luni, dup care se vindec.

Manifestrile clinice
5. Manifestri cutanate <10%
a) eritem marginat: -pete roz-brune, uor proeminente,
nepruriginoase
-apar pe trunchi i rdcina membrelor
-caracter fugace, migrator
-pot recidiva
-atrag atenia unui prognostic mai grav pt. c se asociaz cu
forme severe de cardit
b) nodulii subcutanai ai lui Meynert
-apar de obicei la cteva spt. de la debutul RPA
-mai frecvent n formele cu cardit
-forma unei boabe de mazre, duri, nedureroi, adereni de
planurile profunde (oase, aponevroze), mobili fa de piele
-caracter migrator
-pe suprafaa extensorie a artic. (coate, genunchi, reg. occipital,
apofize vertebrale)
-durata: zile-spt.

6. Alte manifestri
cutanate: -purpura reumatismal
-eritem nodos-mai ales pe gambe pretibial i
antebrae (noduli subcut. f. dureroi cu pielea de deasupra
violacee)
pulmonare: -pleurezii uscate/ exudativepericardite, peritonite
-pneumopatii reumatismale interst.-rare f. sufocante
ce evol. cu detres resp.i progn. grav
renale
-GN ac. reumatismal prin mec. imunologic-f.rar
(difereniere de alte GN ac. poststrept.)
-pruden n adm. salicilailor
-proteinurii febrile (dif. de o glomerulopatie)
digestive: - hepatit ac. reumatismal-evol. cu hepatomegalie
dureroas
-adenopatii reumatismale, splenomegalie
-deter. vasc.-arterite reumatismale, coronarite
reumatismale, flebite reumatismale

Ex. de laborator
1. s. inflamator nespecific:
-VSH:-f. accelerat (100mm/ h)
-permite monitorizarea evol. i a vindec. proc. acut
-poate fi normal sau la cei cu IC
-poate fi la cei cu anemie
-fibrinogen (>400mg%1000mg%)
-leucocitoz moderat-10000/mm cu polinucleoz
-PCR-f.bun indicator al evol. RPA pt.c nu e infl. de IC
-2 prot. , glicoprot. totale
-seromucoidul 1-mucoproteina Wissler-indic. f. bun al evol.
-anemie normocrom, normocitar-dat de inflam. cr., uoar
sau moderat, infl. fav. de corticoterapie
-sideremie
-Cu

Ex. de laborator
2.- ex. ce evid. inf. strept. recent:
- strep. hemolitic - numai 10-20% din bolnavi n momentul dg
-titrurile Ac antistreptococi:
- ASLO la >80%, dup 15 zile de la inf., atinge apogeul n
prima lun (1000-1500UI), revine la normal (<250UI) n cteva
luni
-la cei cu inf. recent care nu au fcut RPA, ASLO e mai
-antiSK, antihialuronidaze, antistreptodonaze- n 95% (utile n
RPA cu ASLO normal)
-Ac antimiocard (antimiozin)-n dg.f. subclinice de miocardit
reumatismal

Diagnostic
Criterii Jones
-majore: 1. poliartrita
2. cardita
3. coreea Sydenham
4. eritemul margina
5. nodulii subcut. Meynert
-minore- clinice: artralgii, febr, antec. de RPA, sechele de RPA
- de lab.: reactani de faz acut
- PR pe ECG
-dovada unei inf. recente cu strept., dac ASLO -neg. dg.
revzut
2 crit. majore sau 1 crit. major+2 minoredg. de RPA-mare
probabilitate mai ales n cazul dovedirii unei inf. strept.
recente

Dg.diferenial
1) artrita reactiv poststreptococic -artrit sau alte manif.
sistemice care urmeaz unei faringite ac. streptococice
-nu ndeplinete crit. Jones
-nu rspunde prompt la salicilai
-urmrire cteva luni
2) alte poliartrite acute din:
-colagenoze (PR, LES, SA)
- b.metabolice (guta)
- b. imunologice- sarcoidoza ac., urticarie,angioedem, purpura
H.S
- b. infec.-artrita gonococic, faza preicteric a hepatitei virale, inf.
generale sau de focar (artrite intrainf.), stri septicemice
- b. hematologice (leucemii acute, B. Hodgkin)

Endocardita reum. subac.- difer. de endoc. inf. subac.

Valvulopatiile reumatismale difer. de alte cauze de

valvulopatii

Evoluie
natural- ntre 6-12 sapt.
-f. cu cardit mai mult
-febra n 4 sapt.
-artrita dispare n 3 sapt.
-VSH n f. artic. n 8 sapt, iar n f. cu cardit n 12 sapt.
-exist tendin la recidive n primul an pana la primii 5 ani
-pacienii care au avut un puseu de RPA i refac inf. strept.
au un risc de 50% de a face un nou puseu de RPA
-cei care au fcut cardit de la primul atac vor face cardit
i la urmtoarele atacuri , cu agravarea lez. preexistente

Complicaii
acute- cea mai grav- I. C.
cronice- cea mai frecv.i sever- lez. valvulare
bolnavii cu lez. valvulare care au afectat i miocardul pot da
cardiomiopatii dilatative

Prognostic
determinat de cardit: 65% dintre cei cu RPA fac cardite
la primul puseu- mortalit. sub trat.-10%, la recidive - 2%
1/3 din bolnavi cu cardita reumatismal au leziuni valvulare
dup 10 ani
la cei netratai-10% mor nainte de a deveni aduli
10% din cei cu cardit sever mor n 10 ani

Tratament- n spital
I. Tratament general

repaus la pat - indif. de prezena sau absena carditei

a) fr cardit - repaus la pat pn la dispariia febrei
- repaus relativ pn la dispariia manif. de lab.
-relativ- activ-2-3 luni
b) cu cardit- repaus la pat- durata febrei+1 sapt. dup dispariia
ei
-dac persist semne de cardit n absena
febreirepaus pn la dispariia manif. clinice, de lab., ECG
-se reia activ. fr ef. fizice mari dup 6 luni

regim alimentar: lactat hidro-zaharat, cu vit., hiposodat

(dac IC, trat. corticoid)

II. Tratament patogenetic

- antinflamator: - corticoterapie / salicilai
- nu exist dovezi certe c ar putea mpiedica instalarea lez. valv.
reumatismale

1) salicilaii in:
- RPA fr cardit
- la adulii cu RPA
- la intoleran sau CI la CS (DZ)
Acidul acetilsalicilic (Aspirina): -prin hidroliz ac. salicilic ce se comport
ca un salicilat retard (salicilemie eficient=300-350mg%-f. apropiat de cea
toxic 400mg%)
-doza=6-9g/zi, la 4 h (abs. dig. i elim. renal rapide)
-asoc. cu bicarb. Na- elim. renal, salicilemia
-buturile ndulcite- tolerana
-efectul apare dupa 12-24h (dac durerea persist >24h, dg pus la ndoial)
-doza se continu pn la dispariia artritei i a febrei (circa 3 zile), apoi doza
la 2/3 pn la normalizarea lab, apoi doza la pn la 2-3 luni de trat.

II.Tratament patogenetic
R. adverse la salicilai:
-tulb. digestive (greuri, vrs., diaree, HDS)
-tulb. acustico-vestibulare (hipoacuzie, vertij, zg. auriculare)
-tulb. hemoragipare-dat. protrombinei, prin lezarea cel. hepatice/
florei intestinale (vit K)
-tulb. cutanate: erupii, peteii (permeab. capilare)
-manif. alergice (edem Quincke)
-tulb. renale (nefrita interst.)
-tulb. ab-doze dau hiperventilaie (excitaia c. resp.
bulbaralcaloz resp.i ph apatie, vrs., confuzie, agitaie,
tetanie, convulsii prin Ca ionizat; prin vrs. se pierde
Clalcaloz metab. ce agraveaz pe cea resp.)
-tulb. metab.: -hipoglicemie-prin ac. asupra metab.
HCmobilizarea ac. grai din es. i stri de cetoz asem.
celor din DZ; intox. grav poate duce la deces
Trat. intox.-n f. de gravitate: buturi ndulcite, perfuzii de glucoz,
adm. de CaCl2 iv, reechilibrare he, ab, sedative uoare

II.Tratament patogenetic
2) Corticoterapia
- cardit moderat- sever ( mai ales la cei cu IC)
- Ci la salicilai: - b. ulceroas
- intol. la salicilai (astm aspirino-sensibil)
- rspuns nefav. la salicilai
- Ac. rapid n 24 - 48hameliorarea rapid a strii generale, dispariia
artritei, febrei
- aduli: 40-80mg/zi
-dac dup 48h febra i artrita nu sunt influenate, doza trebuie
- doza se menine pn la normalizarea VSH (4-6sapt), apoi se progresiv : 5
mg la 2-3 zile
- durata minim=8-10sapt
- pt. prev.rebound - cnd se dozele , se asoc. aspirina ce se continu nc 2-3
sapt. dup ntreruperea trat.
- ef. rebound = reapariia semnelor clinice de lab. de activ. reum. la cteva
zile 2 sapt de la ntreruperea trat.
- recidiva=reapariia dup 5 sapt.
- reboundul uor- dispare spontan ntr-o sapt., nu necesit trat.; dac manif.
persist >2 sapt.-se reia trat.

Tratamentul IC:

restricie sodat
Prednison 2mg / kg/zi
diuretice
O2
cardiotonice- cu pruden-pt. c toxicitatea digitalic poate s
apar i la doze terapeutice
Trat. etiologic:
pt. a steriliza eventualele resturi de strept.
se adm. Penicilin G (2mil. U/zi-10zile, inj im) urmat de
Benzantin Penicilina G (Moldamin)
apoi profilaxia recidivelor

Profilaxia
primar (primul puseu de RPA):
-trat. corect al inf. strept.:
- Penicilin G - de elecie la cei cu APP sau AHC de RPA; riscul
de mbolnvire de 10 ori
- Benzantin Penicilina G (Moldamin) im: 600000 U (<27kg) /
1200000 (>27kg)
- Penicilina V-copii-250mg de 2-3 ori/zi; aduli:500mg de 2-3 ori/zi
-Amoxicilina se accept
-Cefalosporine orale (Cefalexin, Cefadroxil)-efic. mai a Penic.
-n alergia la Penicilin se adm. Eritromicina: copii-40mg/kg/zi
-Azitromicina: 500mg n prima zi, apoi 250mg/zi, 5 zile (>16 ani)

Profilaxia
Secundar (a recidivelor)- prin profilaxia. inf.
-inf. strept. poate fi asimpt. i s declaneze un episod de RPA
-RPA poate s apar i cnd inf. strept. e corect tratat
-RPA- necesit un trat. AB continuu:
-Benzantin Penicilina G-1200000 im/ lun (adm .la 3 s. e mai
eficient, mai ales la cei cu risc sau cardit rezidual)
-Penicilina V-2X250mg/zi-oral-de elecie n profilaxia oral
-Eritromicina-2X250mg/zi p.o.( pt. alergici la penicilin)
-Sulfadiazina: 0,5g/zi (<27kg); 1g/zi ( >27kg), po-nu poate
eradica inf.
n profilaxia oral chiar i corect, riscul recidivei e mai mare
dect la adm. inj. i e indicat la cei cu risc de recuren sau
la adolesceni i aduli care nu au mai avut un atac de RPA de
cel puin 5 ani.

Profilaxia
Durata trat.:
la cei cu RPA fr cardit- cel puin 5 ani de la ultimul puseu
sau pn la 21 ani, pt. c au risc de a face cardit n caz de
recuren a RPA
la cei cu cardit care nu a lsat sechele cardiace-10 ani pn la
vrsta adult
cnd primul atac a lsat sechele cardiace sau sunt atacuri
repetate de RPA-cel puin 10 ani de la ultimul episod sau pn
la 40 de ani , uneori toat viaa.
Profilaxia trebuie continuat chiar dup trat. chir.
Amigdalectomia-la amigdalele criptice, dar n afara crizelor de
RPA
Cei cu valvulopatii reumatismale impun profil. EI