CIROZA HEPATIC

COMPLICAIILE CIROZEI HEPATICE

IMPORTANTA PROBLEMEI n ultimele decenii se constat o tendin de cretere a
frecvenei cirozelor n toat lumea dei nu peste tot aceiai factori sunt responsabili sau
precumpnesc n etiologia cirozelor.Cele mai comune cauze sunt virusurile hepatice i
alcoolul.Virusurile hepatitelor cronice B, i C sunt cauzele cele mai importante care conduc
la ciroz.ntruc!t cronicizarea i evoluia spre ciroz este mai evident pentru virusul hepatitic
C, predomin ca numr pacienii cirotici cu aceast din urm etiologie."n #om!nia n ultimii $%
ani se constat o cretere e&trem de pronunat a numrului de ciroze internate n clinici.
DEFINIIE: Cirozele hepatice reprezint stadiu final de evoluie al tuturor hepatitelor
cronice,indiferent de etiologie. Ciroza reprezint stadiu cicatricial al hepatitelor cronice i se
caracterizeaz printr'un proces de fibroz hepatic e&tins care delimiteaz nodulii de
regenerare. "n acest fel arhitectura hepatic normal este bulversat.Consecinele acestui
process anatomic sunt hipertensiunea portal()*+ i insuficiena hepatic(")+.
ETIOLOIE, Cele mai frecvente cause ale cirozelor hepatice sunt,virusurile hepatice, C,B
sau B-, alcoolul, steatohepatita nonalcoolic, hepatita imune (hepatita autoimun, ciroza
biliar primitiv,colangita autoimun+ hepatitele medicamentoase, metabolice
(hemocromatoz,b..ilson, galactozemie,tirozinoz+,vasculare ( boala veno'ocluziv+,
criptogenetice (far o cauz decelabil+.
DIANO!TIC:
a. Diagnosticul pozitiv ,adic diagnosticul de ciroz hepatic, trebuie s dovedeasc
e&istena procesului anatomic caracteristic, fiboza e&tins, formarea de
noduli,bulversarea ahitectonicii normale a ficatului sau consecinele procesului
anatomic,)* i/ sau ").
Clinic datele sunt necaracteristice.simptomele pot releva hipertensiunea portala
(disconfort abdominal,balonare,creterea n volum a abdomeniului,edeme vesperale+
sau ") (astenie, gingivoragii,epist&is+. 0biectiv, rubeoza palmar,aspectul palpatoric al
ficatului (margine ascuit,fermitate+, splenomegalie,circulaie colateral,ascit.
*rocesul a"ato#ic caracteristic de ciroz poate fi dove$it prin,
'punie hepatic, contraindicat n ascitele voluminoase,tulburri de coagulare
(trombocite sub 1%.%%%+,rezultate fals negative n cirozele macronodulare,
'ecografie,CT,RMN, aspectul neregulat al suprafeei hepatice, inomogenitatea
parenchimului.
HP:clinic, circulaia colateral,ascita, ecografic, ascita,comportamentul venei porte,
splenomegalia,endoscopic, varicele esofagiene.
IH: laborator: scderea factorilor de coagulare (timp protrombin,"2#+ amoniemia,
semnele de 3ncefalopatie portal( cone&iunea numeric, electrofizilogie, potenial de
evocare+
b. Diagnosticul diferenial, cu alte forme de fibroz hepatic,4ciroz cardiac4 sau
formare de noduli, hiperplazia nodular focal, cu alte cauze de )* sau ") (cancerul
hepatic+
c. Diagnosticul etiologic, mar5erii virali, consumul de alcool cu mar5erii consumului de
alcool (gama 67,macrocitoza+, mar5erii de autoimunitate(89:, :2:, ;<9$ etc+.
d. Diagnosticul de activitate, prezena concomitent a procesului inflamator, a
=hepatitei4, transaminaze, ,gama globuline, V8), bilirubin.
e. Diagnosticul stadial. Cirozele cunosc mai multe stadii evolutive, clasificate diferit
dup obiectivele urmarite. Clinic sunt descrise formele compensate( supravieuire $%'
$> ani+ i decompensate (supravietuire >'? ani+. #ecent, consensul Baveno "V imparte
cirozele n @ stadii,
8tadiul ", fr varice, far ascit,stadiul "", cu varice,fr ascit, stadiul """, cu ascit cu
sau fr varice, 8tadiul "V, cu hemoragie variceal cu sau fr ascit.
$
8tadiile " i "" corespund cirozelor compensate, iar stadiile """ i "V celor
decompensate."n aceasta viziune elementul care face diferena ntre compensat i
decompensat este ascita.
"n cirozele decompensate apar deci ascita, encefalopatia hepatic,hemoragia variceal i
sindromul hepatorenal. 8uccesiunea obinuit este ascit'peritonit bacterian
spontan( infectarea lichidului ascitic' dovedit prin celularitatea lichidului ascitic'
neutrofile peste >A%/mmc,eventual cultur'+ Bsindrom hepatorenal(oligurie,retenie
azotat,cretinin crescut+.
Clasificarea Child'*ugh( tabel+ i pstreaz valoarea, iar cea 93;(sistem
computerizat ce utilizeaz creatinina,"2# i bilirubina+ se utilizeaz cu precdere
pentru stabilirea prioritii pe lista de transplant.
Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice
Para#etri P%"cta&
' ( )
A*cit+ absent moderat sub tensiune
E"ce,alopatia
portal+
absent gradul "'"" gradul """'"V
Al-%#i"a *eric+
./01
C ?,A >,D ' ?,A E >,D
Bilir%-i"a *eric+
.#/01
E > > ' ? C?
Ti#p $e
protro#-i"+
(secunde peste
normal+
E @ @ ' 1 C 1
Clasele : F A'1 puncte, B F G'H puncte, C F $%'$A puncte
MANAEMENT2L PACIENILOR C2 CIROZ HEPATIC C2PRINDE,
A1 M+*%ri /e"erale 3i "%tri4io"ale
B1 Trata#e"t%l a"ti5,i-rotic
C1 Trata#e"t%l *peci,ic 6" raport c% etiolo/ia
D1 Pro,ila7ia 3i trata#e"t%l a$ec8at al co#plica4iilor *peci,ice: he#ora/ia
8ariceal+9 e"ce,alopatia hepatic+9 a*cita 3i perito"ita -acteria"+ *po"ta"+9
hipo"atre#ia 3i *i"$ro#%l hepato5re"al
E1 !cree"i"/%l pe"tr% carci"o#%l hepatocel%lar
F1 Tra"*pla"t%l hepatic pe"tr% pacie"4ii 6" *ta$ii ter#i"ale
A1 M+*%ri /e"erale 3i "%tri4io"ale
"nterveniile nutriionale n ciroza hepatic au ca scop meninerea/ameliorarea strii de
nutriie (malnutriia protein'caloric este prezent la maIoritatea pacienilor cu ciroz hepatic+,
ameliorarea statusului imunologic i funciilor hepatice, stimularea regenerrii hepatice,
reducerea riscului de infecii, ameliorarea balanei azotate i reducerea morbiditii
perioperatorii, inclusiv post'transplant hepatic.
n ciroza hepatic, msurile nutriionale cuprind $+ asigurarea necesarului protein'
caloric, >+ asigurarea necesarului/coreciilor deficitelor vitaminice, ?+ scderea ponderal n
cazul pacienilor obezi (B9"J?% 5g/m
>
+, @+ restricia consumului de alcool i A+ intervenii
nutriionale specifice n cazul pacienilor cu encefalopatie hepatic, ascit, hepatit alcoolic.
>
ieta recomandat pacienilor cu ciroz hepatic trebuie s conin un aport adecvat de
calorii, proteine, vitamine i minerale pentru a asigura o balan azotat pozitiv i corecia
deficitelor. n $HHG, 6rupul de Consens al 8ocietii 3uropene pentru 2utriie *arenteral i
3nteral (38*32+ a stabilit urmtoarele recomandri pentru managementul nutriional al
pacienilor cu ciroz hepatic, la pacienii cu ciroz hepatic compensat este necesar un aport
de >A'?% 5cal non'protidice/5g corp plus $.%'$.> g proteine/5g corpK la pacienii malnutrii sau
cu ciroz hepatic decompensat, se recomand ?A'@% 5cal non'protidice/5g corp plus $.A g
proteine/5g corp.
0 recomandare esenial const n schimbarea comportamentului alimentar: utilizarea
energiei i economia de azot sunt optim asigurate prin 1'G mese reduse cantitativ n timpul zilei
i o gustare constituit din hidrocarbonate comple&e seara t!rziu/noaptea, astfel nc!t s fie
evitate intervalele de post alimentar mai mari de 1 ore, iar aportul proteinelor s fie uniform
distribuit n cursul zilei.
Ruta oral trebuie preferat ori de c!te ori tolerana digestiv o permite, at!t pentru
alimentaie, c!t i pentru administrarea de suplimente nutriionale. :limentaia enteral prin
intermediul sondei naso'gastrice sau naso'IeIunale poate nlocui ruta oral n cazul reducerii
toleranei digestive. *rezena varicelor esofagiene nu reprezint o contraindicaie pentru
nutriia enteral. 2utriia parenteral este recomandat n situaii particulare, n care necesarul
nutriional nu poate fi asigurat pe cale oral/enteral, hemoragia digestiv, ileus, postoperator.
*rincipalele dezavantaIe ale nutriiei parenterale constau n riscul hemoragic legat de plasarea
unui cateter central la pacieni cu coagulopatie i trombocitopenie, riscul infecios, aportul
e&cesiv de lichide la pacieni cu retenie hidrosalin.
O serie de recomandri dietetice generale cum ar fi evitarea untului, oulor, cafelei,
ciocolatei, ciupercilor sau vegetalelor cu psti (fasole, linte, mazre etc.+ sunt msuri
neIustificate i lipsite de eficien.
n ciroza hepatic decompensat, o serie de intervenii dietetice specifice se adaug
acestor principii nutriionale. 3le se adreseaz pacienilor cu encefalopatie hepatic i retenie
de fluide (ascit, edeme+.
Encefalopatia hepatic subclinic este nt!lnit la apro&imativ G%L din pacienii cu
ciroz hepatic i nu necesit intervenii nutriionale specifice. 9aIoritatea cazurilor de
encefalopatie hepatic cu manifestri clinice sunt precipitate de evenimente ca hemoragia
digestiv, infecii, dezechilibrul hidro'electrolitic/acido'bazic, constipaie/diaree, administrarea
de sedative. eoarece ciroza hepatic este o afeciune hipercatabolic, restricia de rutin a
proteinelor din diet este nejustificat *este HAL din pacienii cu ciroz hepatic tolereaz o
diet cu coninut mi&t de proteine (vegetale, bazate pe casein, animale+ de $.Ag/5g/zi. 0
minoritate de pacieni cu ciroz hepatic, prezint episoade de encefalopatie hepatic
precipitate e&clusiv de aportul de proteine (ndeosebi de origine animal+, fr ali factori
precipitani asociai (=encefalopatia hepatic endogen4+. :ceti pacieni sunt considerai
=intolerani la proteine4. n cazul pacienilor cu intoleran proteic sever, se recomand
restricia tranzitorie de proteine !n diet la "#g$%g corp$zi ;a aceti pacieni, aportul
suplimentar de azot pentru atingerea unei balane pozitive trebuie asigurat prin administrare de
soluii de aminoacizi. Mormulele mbogite (concentraie ?1L+ n aminoacizi cu caten
ramificat ()epatamine+ sunt preferate formulelor standard de aminoacizi.
Tolerana la proteinele din diet &ariaz 'i !n raport cu sursa( proteinele din lapte i
lactate sunt mai bine tolerate dec!t proteinele din carne, iar proteinele vegetale sunt mai bine
tolerate dec!t proteinele animale. 7olerana crescut la proteinele vegetale din diet reflect
coninutul crescut de fibre alimentare i efectul acestora asupra colonului (reducerea timpului
de tranzit intestinal, scderea p)'ului intraluminal, stimularea florei bacteriene fermentative,
reducerea amoniogenezei i creterea e&creiei fecale de amoniu+. 7olerana i acceptabilitatea
pacienilor cu ciroz hepatic i encefalopatie portal fa de proteinele vegetale din diet este
variabil. n rile industrializate, n care consumul de proteine vegetale este limitat, dietele
care conin peste A% g proteine vegetale sunt greu tolerate, determin!nd meteorism, flatulen,
diaree i saietate. n general, fiecare pacient trebuie ncuraIat s consume procentul ma&im de
?
proteine vegetale pe care l tolereazK deoarece vegetalele au un coninut intrinsec i modest de
sare, dieta conin!nd ?%'@% g proteine vegetale pe zi este relativ uor acceptat organoleptic. 0
diet bazat casein (lapte i lactate+ este benefic i uor acceptat.
Managementul nutriional al pacienilor cu retenie de fluide (ascit sau/i edeme+
cuprinde reducerea aportului de sodiu i ap. "nstituirea unei diete n care aportul de sodiu este
inferior pierderilor determin eliminarea e&cesului de fluid. n spital, restriciile severe de >A%'
A%% mg 2a/zi (%.1?'$.? g sare/zi+ pot controla ascita chiar n cazul pacienilor cu eliminare
minim de sodiu n urin. n practic, la pacienii nespitalizai, o restricie de sodiu de >.A g
2a/zi (1.? g sare/zi+, corespunz!nd unei diete fr adaos de sare, este, de regul, eficient,
relativ uor acceptat organoleptic i nu limiteaz aportul protein'caloric. #estricia mai sever
a aportului de sodiu la $g 2a/zi (>.A g sare/zi+ poate fi necesar ca msur temporar la
pacienii cu ascit sever dar nu se recomand prelungirea acestui regim deoarece nu este
gustos i se asociaz cu reducerea semnificativ a aportului energetic i proteic. #estricia de
fluide (sub @%%'1%% ml/zi+ nu este necesar la maIoritatea pacienilor cu ascit dar trebuie
considerat ca msur temporar la pacienii cu hiponatremie diluional.
n afara rolului direct hepatoto&ic, alcoolul are un profund efect negativ asupra
metabolismului protein'caloric. :lcoolul inhib sinteza hepatic de proteine, sinteza de
proteine destinate musculaturii scheletice, sinteza de proteine cu rol n aprarea imun, crete
permeabilitatea intestinal i accentueaz proteoliza muscular indus de endoto&ine/cito5ine,
nlocuiete alte surse calorice din diet, av!nd ns eficien energetic redus comparativ cu
acestea. in aceste considerente (contribuia la progresia/decompensarea afeciunii hepatice i
accentuarea malnutriiei protein'calorice+ aportul de alcool este interzis tuturor pacienilor cu
ciroz hepatic, indiferent de stadiu i etiologie.
n cazul pacienilor cu hepatit!ciroz alcoolic, de regul malnutrii, cele mai
importante recomandri dietetice constau n abstinen i asigurarea necesarului protein'caloric
(@%'A% 5cal/5g/zi i $.A'$.D g proteine/5g/zi+.
:pro&imativ @%L din pacienii cu ciroz hepatic non'alcoolic prezint deficite
&itaminice ale vitaminelor liposolubile (:, 3+, >%L deficit de acid folic, iar $%L deficite ale
comple&ului vitaminic B (acid nicotinic, tiamin, riboflavin, pirido&in, vitamina B$>+.
:ceste deficite sunt mai frecvente i mai severe la pacienii cu ciroz alcoolic. 3le se
datoreaz insuficienei hepatice, diminurii rezervelor hepatice (acid folic, vitamina B$>+,
restriciilor dietetice i malabsorbiei. n ciroza hepatic colestatic, deficitul vitaminelor
liposolubile trebuie tratat chiar n absena manifestrilor cliniceK n formele non'colestatice,
tratamentul este indicat numai n prezena manifestrilor clinice. Mormulele hidrosolubile sunt
preferate. Vitamina : nu trebuie administrat n e&ces, peste doza de A%%% N" coninut n
preparatele multivitaminice. :deseori, nivelul seric sczut al vitaminei : se datoreaz
deficitului de zinc ce determin reducerea transportului e&trahepatic. 8uplimentele de vitamine
hidrosolubile se administreaz sub forma preparatelor multivitaminice. 9anifestri clinice
asociate cu ciroza hepatic, rspund relativ bine la corectarea deficitelor vitaminice, anemia
macrocitar (acid folic, vitamina B$>+, neuropatia (pirido&in, tiamin, vitamina B$>+, ata&ie,
confuzie (tiamina+.
n cazul pacienilor supraponderali "i obezi se recomand reducerea aportului caloric
cu A%%'$%%% 5cal/zi, cu reducerea aportului de grsimi (sub ?%L aportul caloric zilnic+,
ndeosebi de grsimi saturate (sub G'DL din aportul caloric zilnic+, consumul de glucide
comple&e din vegetale, fructe i cereale (care s asigure JAAL din aportul caloric zilnic+,
proteine din surse preponderent vegetale i lactate ($AL din aportul caloric zilnic+, consumul
de fibre alimentare >%'?% g/zi (fructe i legume, cereale ' orz, ovz, secar+, aport adecvat de
vitamine i minerale, aportul de calciu $%%%'$A%% mg/zi pentru prevenirea osteoporozei,
e&cluderea alcoolului.
B1 Trata#e"t%l a"ti5,i-rotic
Mibroza hepatic este un proces cronic caracterizat prin acumularea progresiv a
matricei fibrilare e&tracelulare la nivel hepatic. ei rata de progresie la ciroza hepatic este
@
variabil n raport cu etiologia, fibroza hepatic acompaniaz toate afeciunile cronice hepatice.
ezvoltarea fibrozei are un impact maIor asupra funciilor hepatice, deoarece modificarea
compoziiei matricei e&tracelulare determin schimbri biochimice i metabolice importante la
nivel hepatic. n stadiul de ciroz hepatic, fibroza hepatic avansat se asociaz cu formarea
de noduli de regenerare i modificri angioarhitecturale ce duc la apariia i progresia
hipertensiunii portale i complicaiilor acesteia. ;a nivel teoretic, contracararea procesului
fibrogenetic reprezint o alternativ terapeutic aplicabil tuturor formelor de ciroz hepatic,
indiferent de etiologie. Cu toate c nu e&ist ageni terapeutici specific destinai fibrozei
hepatice aprobai pentru utilizare practic, mecanismele fibrozei hepatice i populaiile celulare
implicate n acest proces sunt cunoscute n detaliu, oferind o gama larg de poteniali ageni
terapeutici a cror investigare se afl n curs n studii clinice.
:genii terapeutici cu rol anti'fibrotic pot fi clasificai n,
$. :geni destinai tratamentului etiologic al afeciunii hepatice
>. :geni care interfer cu mecanismele inIuriei celulare
?. :geni anti'inflamatori
@. :geni care blocheaz activarea celulei stelate
A. :geni care stimuleaz apoptoza miofibroblatilor activai
1. :ntio&idani
': A/e"4i $e*ti"a4i trata#e"t%l%i etiolo/ic al a,ec4i%"ii hepatice
3liminarea factorilor cauzali ai inIuriei hepatice rm!ne cel mai eficient mod de limitare a
e&tensiei fibrozei hepatice. :cest principiu a fost demonstrat prin trata#e"t%l a"ti8iral al
hepatitelor cro"ice 8irale9 trata#e"t%l i#%"o*%pre*or al a,ec4i%"ilor a%toi#%"e hepatice9
a-*ti"e"4a 6" caz%l etiolo/iei eta"olice *a% trata#e"t%l chelator al a,ec4i%"ilor hepatice
/e"etic5#eta-olice (boala .ilson, hemocromatoza+.
(: A/e"4i care i"ter,er+ c% #eca"i*#ele i"&%riei cel%lare
7oate afeciunile care determin fibroz hepatic rezult din inIuria hepatocitelor sau
colangiocitelor care, la r!ndul ei, activeaz miofibroblatii fibrogenici i determin un rspuns
cicatricial reparator. Nn e&emplu clasic de citoprotecie este limitarea inIuriei colangiocitelor i
fibrozei hepatice prin a$#i"i*trare $e aci$ %r*o$eo7icolic 6" ciroza -iliar+ pri#iti8+:
2oi molecule cu efect hepatoprotector au fost evaluate n studii e&perimentale, factorul
de cretere al hepatocitelor (hepatocOte groPth factor+ B un potent factor mitogen pentru
hepatocite, e&ercit efecte antifibrotice remarcabile n studiile e&perimentaleK inhibitori ai
caspazei ' ageni anti'apoptotici hepatocitari ce reduc fibroza n modele e&perimentale.
): A/e"4i a"ti5i",la#atori
#ecrutarea celulelor inflamatorii la locul inIuriei este un eveniment maIor n procesul de
reparare cicatricial tisular, asociat cu eliberarea de mediatori solubili ai inflamaiei (*6M,
76M'Q+ ce controleaz proliferarea celulei stelate i producia matricei e&tracelulare. n acest
sens, corticosteroizii sunt utilizai de peste @ decenii pentru tratamentul afeciunilor imun'
mediate hepatice. 0 strategie similar ce reduce nivelul cito5inelor proinflamatorii ca 72M'R
prin administrare de pento&ifilin sau anticorpi monoclonali anti'72M'R (infli&imab+ s'a
dovedit eficient n studii clinice n tratamentul hepatitei etanolice.
Chemo5inele eliberate de celula stelat amplific infiltratul inflamator local. e aceea,
interferena cu sistemul chemo5inelor reprezint o strategie promitoare pentru limitarea
fibrozei.
:dministrarea de cito5ine anti'inflamatorii ca ";'$%, precum i inhibitorii lipo' i
cicloo&igenazei, reprezint strategii alternative de control al inflamaiei i fibrozei hepatice.
;: A/e"4i care -locheaz+ acti8area cel%lei *telate
n principiu, aceti ageni blocheaz tranziia celulei stelate (miofibroblast+ n stadiul
activat, responsabil de fibrogeneza hepatic. ei, principial, limitarea activrii celulei stelate
reprezint o strategie anti'fibrotic optim, efectul ei este limitat de stadiul avansat al
procesului de fibrogenez i activare miofiroblastic nt!lnit n practic. I"ter,ero"%l5< inhib
activarea celulei stelate, reduce proliferarea i sinteza de colagen n studii e&perimentale. 8tudii
e&perimentale i clinice ():;7'C, 3*"C, C0*";07+ ce au evaluat efectul i"ter,ero"%l%i5=
A
asupra fibrozei hepatice asociate cu infecia viral C nu s'au asociat semnificativ cu prevenirea
progresiei fibrozei, prevenirea complicaiilor sau creterea supravieuirii. >litazo"ele? sunt
liganzi selectivi ai factorului nuclear de transcripie pentru receptorul activat al pero&izomului
(**:#'S+. 3&punerea miofibroblatilor la liganzii **:#'S inhib fenotipul activat i limiteaz
fibroza, observaie rezultat din %tilizarea /litazo"elor la pacie"4ii c% *teatohepatit+ "o"5
alcoolic+:
0 serie de cito5ine sunt implicate n meninerea statusului activat al celulei stelate,
reprezent!nd poteniale =inte4 terapeutice pentru dezvoltarea unor ageni care interfer cu
fenotipul activat al miofibroblatilor. "nhibitorii tirozin'5inazelor, inclusiv ai receptorului
*6M (imatinib mesilat+, studiai i aprobai n practic pentru tratamentul tumorilor stromale
gastrointestinale, au demonstrat un efect anti'fibrotic semnificativ n studiile e&perimentale. e
asemenea, rapamicina, un imunosupresor utilizat n transplantul hepatic, inhib activarea
miofibroblatilor i limiteaz fibroza hepatic. :ntagonitii receptorilor endotelinei (bosentan+
sunt creditai, de asemenea, cu activitate antifibrotic. Blocada sistemului renin'angiotensin'
aldosteron, ce mediaz proliferarea celulei stelate, infiltratul cu celule inflamatorii i
producerea de colagen, are efect anti'fibrotic n studii e&perimentale. Canabinoizii acion!nd
pe receptorii CB$ au efect pro'fibrogeneticK din pcate, inhibitorii receptorilor CB$
(rimonabant+ cu efecte anti'fibrotice demonstrate la pacienii cu steatohepatit non'alcoolic,
nu au fost aprobai pentru utilizare practic datorit efectelor adverse psihiatrice. "nhibiia
leptinei circulante sau administrarea de adiponectin recombinant B cito5ine produse de
esutul adipos, au potenial antifibrogenetic n patologia uman.
@: A/e"4i care *ti#%leaz+ apoptoza #io,i-ro-la3tilor acti8a4i
6lioto&ina, un antibiotic derivat din fungi, reduce numrul miofibroblatilor activai. 0 alt
strategie de inducere a apoptozei miofibroblatilor este reprezentat de stimularea celulelor
2<.
A: A"tio7i$a"4i
3liberarea speciilor reactive de o&igen se asociaz cu o serie de evenimente tisulare i
celulare ce duc la progresia fibrozei. Compuii antio&idani ca tocoferolul (vitamina 3+,
silimarina i'au demonstrat potenialul anti'fibrogenetic n modele e&perimentale. ei
eficient n modelele e&perimentale, strategia antio&idant, aplicat n practica uman datorit
caracterului inofensiv i bine tolerat, nu s'a dovedit eficient.
B: Li#itarea $ep%"erii #atricei e7tracel%lare
9oleculele care interfer cu producerea de colagen sau alte componente ale matricei
e&tracelulare, contracareaz =direct4 activitatea miofibroblatilor. Colchicina este prototipul
agenilor anti'fibrotici cu aciune directK ea amelioreaz fibroza histologic i supravieuirea
pacienilor cu ciroz alcoolic.
C1 Trata#e"t%l *peci,ic 6" raport c% etiolo/ia (aceste recomandri vor fi dezvoltate n
ghidurile specifice acestor afeciuni+
' flebotomia pentru hemocromatoz
' administrarea de d'penicilamin pentru boala .ilson
' interzicerea consumului de alcool n ciroza alcoolic
' tratamentul antiviral n cirozele secundare infeciilor virale B i C
'
D1 Pro,ila7ia 3i trata#e"t%l a$ec8at al co#plica4iilor *peci,ice: he#ora/ia 8ariceal+9
e"ce,alopatia hepatic+9 a*cita 3i perito"ita -acteria"+ *po"ta"+9 *i"$ro#%l hepato5
re"al
:nticiparea, prevenirea i managementul adecvat al complicaiilor reprezint cea mai
important intervenie terapeutic la pacienii cu ciroz hepatic.
': Pro,ila7ia pri#ar+ a he#ora/iei 8ariceale
Consensurile actuale (Baveno "V i ::8;+ recomand screeningul varicelor esofagiene
n cazul tuturor pacienilor cu ciroz hepatic, la momentul iniial al diagnosticului. Varicele
esofagiene sunt prezente la ?%'@%L din pacienii cu ciroz hepatic compensat i 1%L din
1
pacienii cu ciroz hepatic decompensat n momentul diagnosticului. 8copul screeningului
varicelor esofagiene este definirea pacienilor n cazul crora se recomand tratamentul
profilactic pentru prevenirea primului episod de hemoragie variceal.
;a pacienii fr varice esofagiene la endoscopia iniial, riscul apariiei acestora este de
AL anual, iar endoscopia de control este indicat la >'? ani de la e&aminarea precedent. ;a
pacienii cu varice esofagiene mici, riscul de progresie al acestora este de $%'$AL pe an, iar
repetarea endoscopiei este indicat la $'> ani interval. n cazul pacienilor cu varice esofagiene
mari, endoscopia este indicat numai n cazul hemoragiei variceale.
9rimea varicelor, evaluat endoscopic, reprezint cel mai important factor de risc asociat
cu hemoragia variceal. *acienii cu risc crescut de hemoragie variceal sunt, $+ pacienii cu
varice esofagiene mari, >+ pacienii cu varice esofagiene mici i semne roii variceale i ?+
pacienii cu varice esofagiene mici i insuficien hepatic sever (clasa Child C+. :ceste
categorii de pacieni necesit tratament pentru profila&ia primar a hemoragiei variceale.
*revenirea hemoragiei variceale se realizeaz prin tratament farmacologic, endoscopic sau
combinaia acestora.
Trata#e"t%l ,ar#acolo/ic se realizeaz cu beta-blocante neselective #$$%&'
#propranolol, nadolol'. BB28 reduc riscul de s!ngerare de la >@L la $AL dup > ani. BB28
acioneaz prin > mecanisme, $+ reduc debitul cardiac prin blocada receptorilor Q$ i >+
determin vasoconstricie splahnic i reduc flu&ul n colateralele porte prin blocada
receptorilor Q>. #spunsul la tratament se apreciaz prin modificarea gradientului de presiune
hepatic ()V*6+, scderea acestuia $> mm )g sau cu J >% mm )g fa de valoarea iniial
sau, mult mai uor i rapid, prin scderea alurii ventriculare cu C>AL fa de valoarea bazal.
oza BB28 este crescut progresiv p!n la doza ma&im tolerat. 7ratamentul cu BB28
trebuie meninut pe termen nedefinitK n cazul ntreruperii tratamentului cu BB28, riscul
hemoragic revine rapid la nivelul iniial. Controlul endoscopic al pacienilor aflai n tratament
cu BB28 nu este necesar. :scocierea propranololului cu un vasodilatator (isosorbid'A'
mononitrat+ pentru creterea eficienei s'a asociat cu rezultate contradictorii i nu este
recomandat de rutina n practic. Carvedilolul (BB28 asociat cu activitate intrinsec anti'R$
adenergic+ s'a dovedit superior propranololului i ligaturii endoscopice profilactice n
prevenirea primului episod hemoragic, dar nu este inclus nc n recomandrile terapeutice
standard.
:pro&imativ ?%L dintre pacienii cu varice esofagiene mari au contraindicaii sau nu
tolereaz tratamentul cu BB28, iar ali ?%L au un rspuns terapeutic nesatisfctor apreciat
prin scderea )V*6. (igatura endoscopic profilactic a varicelor esofagiene reprezint o
alternativ acceptat pentru pacienii care nu tolereaz terapia farmacologic profilactic.
;igatura se realizeaz n $'@ sesiuni succesive, p!n la obliterarea complet a varicelor.
Compararea $$%& cu ligatura endoscopic profilactic a condus la rezultate
contradictorii n ceea ce privete eficiena superioar a ligaturii n profila&ia s!ngerriiK
numrul i severitatea reaciilor adverse au fost mai mari n grupul cu ligatur. Combinaia
$$%& plus ligatur endoscopic nu s'a dovedit superioar ligaturii n prevenirea primului
episod de s!ngerare variceal.
Co"*e"*%l Ba8e"o IC .(DD@1 recomand utilizarea BB28 ca terapie de prima linie pentru
profila&ia primar a hemoragiei variceale, ligatura endoscopic fiind rezervat pacienilor cu
contraindicaii/ineficien/intoleran la BB28. hi$%l AA!LD (DDB recomand, n cazul
pacienilor cu varice medii/mari i risc de s!ngerare (semne roii sau clasa Child C+, BB28 sau
ligatura endoscopic ca terapie de prim linie pentru profila&ia hemoragiei variceale.
(: Trata#e"t%l he#ora/iei ac%te 8ariceale
)emoragia variceal este o complicaie maIor a hipertensiunii portale i cauza principal
de deces la pacienii cu ciroz hepatic. )emoragia variceal reprezint 1%'G%L din toate
hemoragiile digestive superioare la pacientul cirotic. )emoragia variceal se oprete spontan n
@%'A%L din cazuri. 9ortalitatea i riscul de res!ngerare cresc dramatic n primele 1 sptm!ni
dup primul episod de hemoragie variceal. n ciuda progreselor i standardizrii terapiei
farmacologice i endoscopice n ultimele > decade, mortalitatea prin hemoragie variceal
G
rm!ne de apro&imativ >%L la 1 sptm!ni, apro&imativ @%L dintre aceste decese dator!ndu'
se hemoragiei necontrolate.
)emoragia acut variceal reprezint cea mai rapid i sever form de hemoragie
digestiv superioar. 3a necesit internare, n funcie de gravitate, n serviciile de terapie
intensiv/gastroenterologie, n griIa unei echipe comple&e, format din
gastroenterolog/endoscopist, terapeut intensiv, radiolog antrenat pentru radiologie
intervenional, chirurg i personal mediu cu e&perien n ngriIirea acestor cazuri.
7ratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde A1 #+*%ri /e"erale i B1 trata#e"t%l
*peci,ic:
A1 M+*%ri /e"erale
9surile generale au ca obiective )' resuscitarea "i echilibrarea hemodinamic i *'
prevenirea "i tratamentul complicaiilor asociate cu hemoragia digestiv la pacientul cirotic
(aspiraia, encefalopatia hepatic, decompensarea afeciunii hepatice, insuficiena renal,
infeciile bacteriene+.
)' +esuscitarea pacientului cu hemoragie variceal are > obiective maIore, a) combaterea
hipo&olemiei prin administrare de substane cristaloide, macromoleculare i s!nge pentru a
asigura o perfuzie sistemic adecvat i b) corecia hematologic prin transfuzii de s!nge i
preparate de s!nge pentru a asigura o&igenarea tisular adecvat i a corecta tulburrile de
coagulare. 8copul acestor msuri este meninerea hematocritului la valori de >>'>AL i a
hemoglobinei la G'D g/dl, meninerea presiunii sistolice la valori de $%% mm )g i a alurii
ventriculare sub $$% bti/minut, meninerea presiunii venoase centrale peste > cm )
>
0 i a
debitului urinar peste @% ml/h. 3vitarea hipotensiunii prelungite este de o importan
particular pentru prevenirea infeciilor i insuficienei renale, asociate cu riscul de res!ngerare
i deces.
Corecia hipo&olemiei trebuie instituit imediat dup spitalizarea pacientului prin
administrare de soluii cristaloide i plasma e&panders. 8e administreaz soluie salin,
glucozat sau #inger lactat cu un debit aIustat n raport cu statusul cardio'respirator, cu scopul
stabilizrii semnelor vitale. *ot fi utilizate dou linii venoase periferice mariK cateterizarea
venoas central nu ofer avantaIe i poate nt!rzia resuscitarea. *erfuzia continu p!na n
momentul n care sunt disponibile s!ngele i preparatele de s!nge necesare coreciei masei
sanguine.
7ransfuziile sanguine trebuie iniiate imediat ce este evident c s!ngerarea continu,
pacientul se afl n stare de oc sau prezint un hematocrit sub >%L. 7ransfuziile de s!nge
integral sau mas eritrocitar trebuie continuate p!n c!nd pacientul este hemodinamic stabil,
iar hemoglobina atinge G'D g/dl (hematocrit >?'>AL+. *entru pacienii cu hemoragie variceal
activ i debit crescut, v!rstnici i pacienii cu afeciuni ischemice sau respiratorii, se
recomand ca transfuziile s continue p!n la un hematocrit de peste ?%L, pentru a preveni
ischemia. 8e recomand evitarea supra'transfuziilor deoarece cresc presiunea portal i riscul
de res!gerare. 0 unitate de mas eritrocitar crete hemoglobina cu apro&imativ $ g/dl, iar
hematocritul cu ?L. Coagulopatia trebuie corectat prin administrare de plasm prospat
congelat (**C+ ($ unitate **C masoar >%%'>A% ml i crete activitatea fiecrui factor al
coagulrii cu >'?L+. 7rombocitopenia este corectat prin administrare de s!nge integral
(trombocitele e&istente ntr'o unitate de s!nge cresc valoarea sanguin cu A %%%/mmc+ sau, la
valori sub A% %%%/mmc, prin administrare de mas trombocitar. :dministrarea de o&igen pe
sond nazal poate fi util la pacienii cu semne de o&igenare inadecvat. :spiraia naso'
gastric nu este obligatorie dar ea permite monitorizarea activitii hemoragiei, eliminarea
s!ngelui din tubul digestiv superior, administrarea medicamentelor la pacienii comatoi,
prevenirea i tratamentul encefalopatiei hepatice prin administrare de lactuloz pe sond.
b' Prevenirea "i tratamentul complicaiilor asociate cu hemoragia variceal (pneumonia
de aspiraie, infeciile bacteriene, encefalopatia hepatic, insuficiena renal+ se realizeaz
printr'o suit de intervenii specifice.
*spiraia s!ngelui/coninutului gastric reprezint o complicaie redutabil aprut n
cursul episodului hemoragic, ndeosebi n asociere cu hematemeza, e&aminarea endoscopic n
D
urgen i plasarea sondei cu balon. 3a este favorizat de severitatea hemoragiei i alterarea
statusului mental al pacienilor (encefalopatie hepatic, stare de oc+. :spiraia poate fi
prevenit prin plasarea pacientului n decubit lateral st!ng, intubaie oro'traheal i aspiraie
naso'gastric. *neumonia de aspiraie se trateaz prin administrare de antibiotice, o&igen.
+nfeciile bacteriene ,peritonita bacterian spontan, tromboflebita de cateter, infeciile
urinare) sunt nt!lnite la ?A'11L dintre pacienii cu hemoragie variceal. *rofila&ia cu
antibiotice cu spectru larg, care s cuprind bacilii 6ram negativi i cocii 6ram pozitivi #vezi
peritonita bacterian spontan', reduce riscul res!ngerrii i mortalitatea la pacienii cu
hemoragie variceal. Chinolonele sunt preferate datorit eficienei, costului redus i uurinei n
administrare. ;a pacienii din clasa cu risc crescut (oc hipovolemic, ascit refractar, icter,
malnutriie+, administrarea de cefria&on i.v. s'a dovedit superioar chinolonelor.
:dministrarea profilactic de antibiotice reprezint o parte integrant a tratamentului
hemoragiei digestive superioare n ciroza hepatic. )emoragia variceal poate precipita
encefalopatia hepatic *rofila&ia prin administrare de lactuloz oral sau pe sond naso'
gastric este controversat, iar tratamentul este prezentat n capitolul Encefalopatia hepatic.
+nsuficiena renal poate fi precipitat de hemoragia variceal printr'o combinaie de factori,
necroza acut tubular i sindromul hepato'renal, depleia de volum, sepsisul i o serie de
medicamente (ndeosebi aminoglicozide i antiinflamatoriile non'steroidiene+. 7ratamentul
const n corecie volemic prin administrare de soluii macromoleculare, administrarea de
ageni vasoconstrictori (terlipresin+, evitarea medicamentelor nefroto&ice. 9onitorizarea
diurezei, ionogramei i creatininei este utilizat ca indicator al perfuziei renale #vezi sindromul
hepato-renal'. :scita voluminoas, n tensiune, beneficiaz de paracentez evacuatorie
acompaniat de administrarea de albumin D'$% g pentru fiecare litru de ascit evacuat.
:ceast manevr reduce hipertensiunea portal i presiunea n colateralele porto'sistemice,
inclusiv n varicele esofagiene.
B1 Trata#e"t%l *peci,ic .he#o*taza1
7ratamentul specific al hemoragiei variceale are ca scop asigurarea hemostazei i este bazat
pe combinaia dintre tratamentul cu ageni farmacologici vasoactivi i tratamentul
endoscopic. ,amponada cu balon, "untul porto-sistemic intrahepatic trans-ugular i
intervenia chirurgical au indicaii i aplicabilitate limitat.
). ,ratamentul farmacologic
:genii farmacologici eficieni pentru tratamentul hemoragiei variceale sunt a+ vasopresina
i analogul ei terlipresina i b+ somatostatina i analogii ei octreotide i vapreotide. :legerea
depinde de disponibilitate, resursele i e&periena local. 7erlipresina reprezint prima alegere
datorit eficienei n controlul hemoragiei, reaciilor adverse reduse i faptului c este singura
terapie asociat cu creterea supravieuirii n studiile clinice randomizate i metaanalize.
8omatostatina, octreotidul sau vapreotidul reprezint cea de a doua alegere. :tunci c!nd aceti
ageni nu sunt disponibili, se recomand administrarea de vasopresin asociat cu
nitroglicerin transdermic.
.asopresina determin o marcat vasoconstricie splahnic, scderea flu&ului i presiunii n
port i colateralele portale i, prin urmare, scderea presiunii n varicele esofagiene. 3a
determin ns i o marcat vasoconstricie sistemic responsabil de reacii adverse severe
(aritmii, infarct miocardic, accidente cerebro'vasculare, ischemie mezenteric, insuficien
respiratorie i hiponatremie prin efectul antidiuretic+ ce impun ntreruperea terapiei n
apro&imativ >AL din cazuri. Combinaia vasopresinei plus nitroglicerin reduce incidena i
severitatea reaciilor adverse i realizeaz un control superior al hemoragiei variceale.
Vasopresina se administreaz i.v. n doz de %.@ N/min. 2itroglicerina se administreaz
simultan i.v sau, preferabil, sublingual sau transdermic n doz de >% mg/zi, cu meninerea 7:
sistolice peste $%% mm )g.
,erlipresina este analogul vasopresinei cu aciune prelungit i reacii adverse reduse.
7erlipresina realizeaz controlul eficient al hemoragiei i crete semnificativ supravieuirea
pacienilor cu hemoragie variceal, prevenind un deces la fiecare 1 pacieni tratai. Nn avantaI
al utilizrii terlipresinei const n amelirarea semnificativ a funciei renale i prevenirea
H
sindromului hepato'renal la pacienii cu ciroz hepatic i hemoragie variceal. 7erlipresina se
administreaz n bolus i.v. iniial > mg la @'1 ore timp de @D de ore. ;a >@ de ore de la
obinerea hemostazei, doza poate fi redus la $ mg la @'1 ore timp A zile pentru prevenirea
res!ngerrii precoce. 3ficiena terlipresinei n controlul hemoragiei acute variceale este de GA'
D%L la @D de ore i de 1GL la A zile. 2u e&ist diferene semnificative n ceea ce privete
controlul hemoragiei variceale ntre terlipresin, vasopresin sau vasopresin plus
nitroglicerin, dar reaciile adverse sunt semnificativ mai reduse i mai puin severe n grupul
pacienilor tratai cu terlipresin. e asemenea, nu e&ist diferene semnificative n ceea ce
privete eficiena ntre terlipresin, somatostatin sau terapia endoscopic. #eaciile adverse
sunt bl!nde i constau n crampe abdominale, diaree, bradicardie, hipertensiune. n >'@L din
cazuri terlipresina determin reacii adverse severe (aritmii, angin, ischemie mezenteric,
accidente cerebro'vasculare, ischemie periferic+ ce impun ntreruperea tratamentului.
&omatostatina se administreaz n perfuzie continu n doz de >A% g/h dup un bolus
iniial de >A% g. :dministrarea n bolus poate fi repetat, iar doza crescut la A%% g/h la
pacienii cu risc crescut (s!ngerare activ, sever, n momentul endoscopiei digestive+.
7ratamentul trebuie continuat timp de A zile pentru prevenirea res!ngerrii precoce. #eaciile
adverse la administrarea de somatostatin sunt uoare i constau n bradicardie, diaree,
hiperglicemie, crampe abdominale. 8omatostatina determin o rat similar a hemostazei i
mortalitii, dar reacii adverse mai rare i mai uoare comparativ cu vasopresina. 2u e&ist
diferene semnificative statistic n ceea ce privete controlul hemoragiei, rata mortalitii i
res!ngerrii i reaciile adverse (comune i maIore+ ntre sandostatin i terlipresin.
/ctreotidul este un analog sintetic al somatostatinei cu durat de aciune prelungit. 8e
administreaz n doza empiric de >A'A% g/h dup un bolus iniial de A% g administrat s.c.
sau i.v. *entru prevenirea res!ngerrii, tratamentul trebuie continuat timp de A zile. #eaciile
adverse sunt asemntoare cu cele ale somatostatinei. ozele de octreotid utilizate empiric
pentru controlul hemoragiei variceale nu determin o reducere marcat i susinut a presiunii
n vena port i colateralele porto'sistemice. n plus, administrarea i.v. a octreotidului se
asociaz cu o diminuare progresiv a efectului hemodinamic al acestuia. e aceea, efectul
hemodinamic al octreotidului asupra circulaiei portale, doza i ruta de administrare, precum i
eficiena n controlul hemoragiei variceale rm!n controversate. n studiile clinice randomizate
placebo'controlate, octreotidul s'a dovedit superior vasopresinei i echivalent terlipresinei n
controlul hemoragiei variceale, cu reacii adverse mai puin frecvente i mai uoare,
demonstr!nd astfel o eficien clinic remarcabil.
*. ,ratamentul endoscopic
)emostaza endoscopic a hemoragiei variceale se realizeaz prin scleroterapie sau ligatur
endoscopic variceal. :mbele metode endoscopice s'au dovedit eficiente pentru controlul
hemoragiei variceale n D%'H%L din cazuri. ei o metaanaliz recent arat c ligatura
endoscopic este superioar scleroterapiei i se asociaz cu o rat mai mic de reacii adverse,
numeroase studii clinice randomizate placebo'controlate nu au dovedit diferene semnificative
ntre cele dou proceduri n ceea ce privete controlul hemoragiei i mortalitatea post'
hemoragic. 8cleroterapia trebuie efectuat de ctre un endoscopist cu e&perien i se asociaz
cu o rat de complicaii de $%'>%L i o mortalitate legat de procedur de >L. ;igatura
endoscopic este mai dificil de realizat n hemoragia activ deoarece s!ngele i prezena
ligatorului reduc vizibilitatea i plasarea eficient a benzilor elastice variceale. :legerea
scleroterapiei sau ligaturii endoscopice pentru terapia hemoragiei acute variceale depinde de
disponibilitile i e&periena local. n momentul actual, ligatura reprezint metoda
endoscopic recomandat pentru hemostaza variceal, scleroterapia fiind rezervat situaiilor n
care ligatura nu este disponibil sau este dificil de realizat din punct de vedere tehnic.
0. 1untul porto-sistemic intrahepatic tran-ugular
n cazul n care terapia endoscopic nu reuete s asigure hemostaza (apro&imativ $%L din
cazuri+, hemoragia variceal poate fi controlat prin efectuarea unui unt portosistemic
transIugular (7"*8+ n urgen. n ciuda hemostazei eficiente, mortalitatea la 1 sptm!ni post'
7"*8 variaz ntre >GL i AAL, ca urmare a agravrii insuficienei hepatice i complicaiilor
$%
post'hemoragice (encefalopatie, sindrom hepatorenal, infecii+. 7"*8 poate reprezenta terapia
de elecie aplicat n primele >@ de ore de la internare n cazul pacienilor cu )*V6 J >% mm
)g.
2. ,amponada cu balon
7amponada cu balon realizeaz hemostaza variceal prin compresia direct a locului
efraciei variceale. Controlul hemoragiei se obine n D%'H%L din cazuri, dar A%L dintre
pacieni res!gereaz la dezumflarea balonului. Complicaiile manevrei sunt frecvente (1'>%L
din cazuri+ i uneori letale. 3le includ pneumonia de aspiraie, ulcere esofagiene, ruptura
esofagului, obstrucia cilor respiratorii superioare. atorit frecvenei i severitii
complicaiilor asociate i ratei crescute de res!ngerare, se recomand ca tamponada cu balon s
fie utilizat numai n unitile de terapie intensiv, pentru controlul temporar al hemoragiei
variceale p!n la aplicarea terapiei definitive.
3. Chirurgia
e la introducerea n practic a 7"*8, interveniile chirugicale decompresive (de unt+ sau
de devascularizaie au fost practic abandonate. 3le sunt rezervate, n mod e&cepional,
pacienilor din clasa Child : cu hemoragie variceal necontrolat, n situaia n care 7"*8 nu
este disponibil, iar n centrul respectiv e&ist un chirurg bine antrenat pentru acest tip de
intervenii.
n ciuda acestor msuri, n $%'>%L din cazuri hemoragia nu poate fi controlat sau pacienii
res!ngereaz precoce. 9ortalitatea n aceste cazuri variaz ntre ?% i A%L n diferite studii.
2umai apro&imativ >%L din cauzele de deces sunt reprezentate de hemoragia activ
necontrolat ce duce la e&anguinare, maIoritatea cazurilor de deces dator!ndu'se
decompensrii afeciunii hepatice (insuficien hepatic, encefalopatie+, sindromului hepato'
renal i infeciilor precipitate sau agravate de hemoragie, n ciuda hemostazei eficiente.
n concluzie, recomandarea actual pentru tratamentul hemoragiei acute variceale cuprinde
$+ msuri de stabilizare hemodinamic, >+ profila&ia cu antibiotice, ?+ tratamentul
farmacologic i @+ endoscopic. 7ratamentul farmacologic vasoactiv trebuie iniiat precoce, n
momentul suspicionrii hemoragiei variceale, ideal n timpul transportului pacientului ctre
spital. ;igatura/scleroterapia endoscopic se vor efectua dup admiterea pacientului n spital,
iniierea msurilor de resuscitare i stabilizarea hemodinamic a pacienilor. 7"*8 reprezint
terapia de salvare rezervat cazurilor de hemoragie variceal necontrolate prin tratament
farmacologic i endoscopic. 7amponada cu balon este utila atunci cand tratamentul
farmacologic si/sau endoscopic nu sunt disponibile sau esueaza, pentru a castiga timp in
asteptarea unei terapii definitive. "ntervenia chirurgical are indicaie limitat.
,ratamentul varicelor gastrice
2u e&ist msuri specifice pentru prevenirea s!ngerrii iniiale din varicele gastrice. *rin
e&trapolarea datelor din profila&ia primar a hemoragiei din varicele esofagiene, BB2 sunt
indicate la pacienii cu varice gastrice mari/cu risc de s!ngerare.
7ratamentul hemoragiei acute din varicele gastrice nu este standardizat datorit incidenei
reduse a acestei condiii, ce face ca rezultatele variatelor terapii s fie dificil de interpretat.
7ratamentul iniial cuprinde agenii farmacologici vasoactivi i tamponada cu balon ;inton'
2achlas. 7ratamentul endoscopic de obturare a varicelor gastrice prin inIectare de ageni
tisulari sclerozanti (cianoacrilat+ s'a dovedit superior ligaturii endoscopice sau scleroterapiei cu
etanolamin, asigur!nd hemostaza n H%L din cazuri. 7"*8 n urgen este destinat cazurilor n
care hemostaza endoscopic este ineficient.
eaoarece rata de res!ngerare din varicele gastrice dup tratamentul endoscopic este mare,
se recomand considerarea precoce a 7"*8 sau interveniei chirurgicale la pacienii care
res!ngereaz.
,ratamentul hemoragiei digestive din leziuni de gastropatie portal-hipertensiv
*rofila&ia primar a hemoragiei din gastropatia portal'hipertensiv (6*o)+ nu este
indicat.
$$
)emoragia acut din 6*o) beneficiaz de tratament farmacologic cu agenii farmacologici
vasoactivi indicai pentru tratamentul hemoragiei acute variceale (vasopresina cu/fr
nitroglicerin, terlipresina, somatostatina, octreotid+. ;a pacienii hemodinamic stabili se
iniiaz tratament cu BB2 (propranolol @% mg/zi, n dou doze+K doza este ulterior crescut
progresiv p!n la doza ma&im tolerat.
#es!ngerarea este prevenit prin administrarea de BB28 n doze similare celor utilizate
pentru profila&ia secundar a hemoragiei variceale.
*acienii cu 6*o) sever necesit administrarea de suplimente de fier pentru
prevenirea/corecia anemiei cronice feriprive prin s!ngerri cronice oculte.
7"*8 este rezervat pacienilor cu hemoragii severe necontrolate prin terapie farmacologic
sau recidivante din leziuni de 6*o).
): Pro,ila7ia *ec%"$ar+ a he#ora/iei 8ariceale
*acienii care supravieuiesc episodului iniial de hemoragie variceal au un risc de
res!ngerare de apro&imativ 1%L n primul an.
Profila4ia res5ngerrii sau profila4ia secundar este indicat n cazul tuturor pacienilor
cu un episod de hemoragie variceal n antecedente. 3a trebuie iniiat precoce (la A'G zile+
dup episodul hemoragic iniial. 7ratamentul include, terapia farmacologic, terapia
endoscopic, combinaia acestora, untul porto'sistemic transIugular (7"*8+ i unturile
chirurgicale. #educerea )V*6 E $> mm )g sau cu J >% mm )g fa de valoarea iniial se
asociaz cu reducerea semnificativ a riscului de res!ngerare i a mortalitii.
3ficiena $$%& #propranolol, nadolol' n profila&ia secundar a fost demonstrat n
numeroase studii controlate i randomizate. BB28 reduc semnificativ rata de res!ngerare (de la
1?L la @>L+, mortalitatea (de la >GL la >%L+ i mortalitatea asociat cu hemoragia. Ca
urmare, BB28 (propranolol, nadolol+ reprezint actualmente terapia farmacologic de prim
linie pentru profila&ia secundar a hemoragiei variceale. ei se asociaz cu un rspuns
hemodinamic superior, asocierea BB28 cu vasodilatatoare (isosorbid'A'mononitratul+ sau
prazosin (R$ blocant+ nu se traduce ntr'un beneficiu clinic semnificativ. ;ipsa rspunsului
hemodinamic (scderea )V*6 E $> mm )g sau cu J >% mm fa de valoarea iniial+, clasa
Child *ugh avansat i prezena semnelor roii variceale reprezint factori de risc independeni
asociai cu res!ngerarea.
n cazul pacienilor fr rspuns hemodinamic, se recomand meninerea terapiei cu BB28
la care se asociaz o intervenie complementar (ligatura endoscopic sau un al doilea agent
farmacologic+ n scopul reducerii )V*6.
,erapia endoscopic #scleroterapia "i ligatura endoscopic variceal' are eficien
similar asocierii propranolol/nadolol plus isosorbid'A'mononitrat n prevenirea res!ngerrii i
mortalitii. #ata i severitatea reaciilor adverse este superioar n grupul tratat prin ligatur.
ou studii controlate i randomizate au demonstrat superioritatea combinaiei BB28 plus
ligatur endoscopic comparativ cu ligatura n ceea ce privete recurena varicelor esofagiene
i res!ngerarea.
,6P& reduce )V*6 sub pragul asociat cu creterea riscul de hemoragie variceal.
2umeroase studii randomizate au evaluat rolul 7"*8 versus terapie endoscopic (scleroterapie
sau ligatur+ n profila&ia secundar. 0 metaanaliz a acestor studii demonstreaz c 7"*8 este
superior terapiei endoscopice n prevenirea res!ngerrii variceale. e asemenea, 7"*8 are
eficien superioar combinaiei propranolol/nadolol plus isosorbid'A'mononitrat. #iscul
crescut al encefalopatiei hepatice, mortalitatea similar i costurile semnificative fac ca 7"*8 s
fie rezervat pacienilor care nu pot fi controlai prin terapie endoscopic sau/i farmacologic.
8tudiile care compar 7"*8 cu "untul chirurgical, n particular cu untul spleno'renal, nu
au demonstrat diferene semnificative n ceea ce privete rata res!ngerrii, incidena
encefalopatiei hepatice i mortalitatea. 7"*8 cu noile proteze =acoperite4 are o cost'eficien
superioar untului chirurgical i trebuie considerat procedura de elecie pentru res!ngerarea
variceal refractar la terapia farmacologic i endoscopic.
): E"ce,alopatia hepatic+
$>
7ratamentul 3) cuprinde urmtoarele msuri, de regul complementare, $+ identificarea i
eliminarea factorilor precipitani, >+ modificri dietetice, ?+ reducerea producerii de amoniu i
eliminarea compuilor azotai de la nivel intestinal, @+ modificarea neurotransmisiei cerebrale.
). 6dentificarea "i eliminarea prompt a factorilor precipitani este esenial pentru
prognosticul pacienilor cu encefalopatie hepatic. Corecia diselectrolitemiei, tratamentul
infeciilor cu antibiotice, administrarea de antagoniti specifici pacienilor tratai cu sedative,
controlul hemoragiei digestive i eliminarea s!ngelui din tubul digestiv pot preveni/ameliora
manifestrile encefalopatiei hepatice.
*. Modificri dietetice
9alnutriia protein'caloric este nt!lnit la G%'D%L din pacienii cu ciroz hepatic. 0
balan azotat pozitiv amelioreaz encefalopatia hepatic stimul!nd regenerarea hepatic i
cresc!nd capacitatea muscular de deto&ifiere a amoniului. e aceea, restricia proteic !n
encefalopatia hepatic trebuie descurajat 'i !nlocuit cu promo&area unei diete hipercalorice
'i hiperproteice bazate pe proteine &egetale 'i deri&ate din casein 9odificarea compoziiei
dietei cu creterea raportului calorii/azot crete tolerana i utilizarea proteinelor din diet. ;a
aceeai compoziie n azot, proteinele din vegetale i lactate sunt mai bine tolerate dec!t carnea
datorit compoziiei diferite n aminoacizi, raportului crescut carbohidrai/proteine i prezenei
fibrelor non'absorbabile ce antreneaz eliminarea compuilor azotai n scaun. *este HAL din
pacienii cu ciroz tolereaz %.D'$.Ag proteine/5g/zi provenind din surse vegetale i lactate. n
cazul pacienilor cu intoleran proteic sever, se recomand restricia tranzitorie de proteine
!n diet la "#g$%g$zi ;a aceti pacieni, aportul suplimentar de azot pentru atingerea unei
balane pozitive trebuie asigurat prin administrare de soluii de aminoacizi, preferabil formule
!mbogite !n aminoacizi cu caten ramificat ,-epatamine). 3le au efect anticatabolic (cresc
sinteza i diminu degradarea proteinelor la nivel muscular+, amelioreaz funcia hepatic i
prognosticul, fr efect semnificativ pe supravieuire.
*. +educerea producerii de amoniu "i eliminarea compu"ilor azotai din intestin
Msurile de clearence colonic
eoarece to&inele implicate n etiopatogenia encefalopatiei hepatice iau natere n intestin,
clearence'ul colonic reprezint o msur terapeutic esenial. 3ncefalopatia hepatic nsi
determin ncetinirea timpului de tranzit intestinal, favoriz!nd absorbia compuilor to&ici.
Clearence'ul colonic reduce ncrctura bacterian colonic, concentraia luminal i sanguin
a amoniului. Variate la&ative sunt utilizate n acest scop, dar dizaharidele non'absorbabile
(lactuloza+ sunt preferate deoarece au un efect intrinsec adiional care poteneaz eliminarea i
reduce formarea compuilor azotai. Clismele evacuatorii sunt indicate n cazul pacienilor cu
alterarea sever a strii de contienK sunt preferate clismele care utilizeaz preparate ce
acidifiaz mediul luminal (acid acetic, lactuloz etc.+.
Dizaharidele non-absorbabile
Dizaharidele non-absorbabile #lactuloza, lactilolul' sunt considerate prima linie de
tratament n encefalopatia hepatic. ;actuloza (galactozid'fructoza+ nu este metabolizat la
nivel intestinal deoarece intestinul uman nu conine dizaharidaza specific. 3a aIunge intact n
colon unde bacteriile colonice o metabolizeaz cu producere de acid acetic i acid lactic.
:cidifierea mediului intestinal inhib pasaIul amoniului n circulaia port i determin un
efect catarctic. 6ustul e&cesiv de dulce, flatulena i crampele abdominale reprezint cele mai
frecvente efecte adverse ale lactulozei. ;a apariia diareei, administrarea trebuie ntrerupt i
reluat cu doze reduse.
izaharidele non'absorbabile, lactuloza i lactilolul, nu sunt metabolizate n intestinul
uman, sunt propulsate n colon i metabolizate de ctre Bacteroides fragilis i alte bacterii
anaerobe colonice cu producere de acid lactic i acid acetic. :cidifierea coninutului colonic
favorizeaz pasaIul amoniului n lumenul intestinal, unde este utilizat de bacteriile colonice ca
surs de energie.
$?
oza de lactuloz este de $A'?% ml de >'@ ori pe ziK doza este tatonat pentru obinerea a >'
? scaune moi pe zi. 0 ameliorare evident se remarc dup @D'G> de ore. ;a pacienii comatoi,
lactuloza se poate administra n clism, ?%% ml ntr'un litru de ap. #eaciile adverse constau n
flatulen, crampe abdominale, diaree, gust dulce indezirabil. n caz de diaree, administrarea
trebuie oprit temporar i reluat dup remiterea diareei. ;actilolul are eficien similar, este
mai plcut la gust i are aciune mai rapid.
7ntibioticele non-resobabile
:ntibiotice ca neomicina, metronidazolul, vancomicina sau rifa4imina inhib producerea
de amoniu i alte neuroto&ine de ctre flora aerob intestinal i Iustific utilizarea pe scar
larg a antibioticelor non'absorbabile n tratamentul encefalopatiei hepatice. 7o&icitatea i
selecia tulpinilor multirezistente reprezint un important factor limitativ. 3&periena clinic
demonstreaz c neomicina n doz de >'@ g/zi este eficient pentru tratamentul encefalopatiei
hepatice. 7ratamentul pe termen lung necesit monitorizarea funciei renale i auditive, dei
numai cantiti foarte mici de neomicin (E@L+ sunt absorbite de la nivelul tractului
gastrointestinal. Combinaia lactuloz plus neomicin are, cel puin teoretic, eficien
superioar, neomicina inhib!nd flora aerob amonioformatoare, n timp ce lactuloza acidifiaz
coninutul colonic i inhib absorbia amoniului. #ifa&imina, un derivat non'absorbabil al
rifamicinei, i'a dovedit eficiena ca terapie de prim linie, n asociere cu lactuloza, n
tratamentul encefalopatiei hepatice. oza de $>%% mg/zi este superioar dozelor mai mici, iar
reaciile adverse sunt minime datorit minimei absorbii digestive.
Nn rol similar de scdere a producerii de amoniu i neuroto&ine are administrarea de
probiotice (specii de ;actobacillus+ i fibre alimentare.
8i4area amoniului circulant
Creterea capacitii de deto&ifiere hepatic reprezint o msur adiional de reducere a
nivelului amoniului seric. /rnitin-aspartatul constituie substratul ureogenezei i sintezei de
glutamin, cele dou mecanisme hepatice de ndeprtare a amoniului din circulaia portal.
9incul ' un cofactor al ciclului ureogenetic, este frecvent deficitar la pacienii cu ciroz
hepatic, ca urmare a malnutriiei i creterii e&creiei renaleK administrarea de suplimente de
zinc n doz de 1%% mg/zi pentru reducerea nivelului amoniului seric i tratamentul
encefalopatiei hepatice s'a asociat cu rezultate controversate.
7geni terapeutici care influeneaz neurotransmisia cerebral
:genii care stimuleaz neurotransmisia dopaminergic (levodopa, bromocriptina+ nu s'au
asociat cu rezultate satisfctoare n practic.
8lumazenilul, un antagonist al receptorilor centrali benzodiazepinici, este uor de
administrat, lipsit de reacii adverse i se asociaz cu un efect semnificativ de =trezire4,
demonstrat n mai multe studii clinice. up administrarea n bolus, efectul se instaleaz rapid,
n c!teva minute. in pcate, eficiena sa este tranzitorie i limitat la un subset de pacieni.
;: Trata#e"t%l a*citei $i" ciroza hepatic+
:scita este o complicaie nt!lnit la apro&imativ $%L din pacienii cu ciroz hepatic.
#iscul de apariie a ascitei la pacienii cu ciroz este de A'GL pe an, ceea ce nseamn c la $%
ani de la diagnostic, apro&imativ 1%L din pacienii cu ciroz vor dezvolta ascit. :pariia
ascitei marcheaz stadiul decompensat al cirozei hepatice i reduce semnificativ rata de
supravieuire a acestor pacieni de la D%L la A ani n stadiul compensat la A%L la A ani n
stadiul decompensat. 9odificrile hemodinamice i circulatorii care acompaniaz progresia
cirozei i dezvoltarea ascitei, predispun la o serie de complicaii ca hiponatremia, peritonita
bacteriana spontan i sindromul hepatorenal ce reduc suplimentar supravieuirea pacienilor
cu ciroz hepatic i ascit. 7ratamentul ascitei are ca obiective reducerea disconfortului
pacientului, prevenirea complicaiilor specifice (hiponatremia, peritonita bacterian spontan,
sindromul hepatorenal, hepatohidrotora&ul, hernia ombilical+, creterea supravieuirii i a
probabilitii transplantului hepatic.
2. ). Msuri generale
7eoretic, ortostatismul i e&erciiul fizic moderat stimuleaz sistemul renin'
angiotensin'aldosteron i activitatea sistemului nervos simpatic i agraveaz retenia de sodiu
$@
la pacienii cu ciroz hepatic i ascit. e aceea, repausul relativ la pat este util n
managementul pacienilor cu ascit i rspuns suboptimal la diuretice.
6dentificarea i, pe c!t posibil, :ndeprtarea factorilor precipitani reprezint o alt
etap esenial n managementul pacienilor cu ciroz hepatic i ascit. :cetia pot fi, greeli
alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic, administrarea de antiinflamatorii
nonsteroidiene, administrarea de soluii saline perfuzabile, infecii (peritonita bacterian
spontan+, hemoragia digestiv, dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
2. *. Msuri dietetice; restricia de sodiu :n diet
#etenia renal de sodiu reprezint mecanismul fiziopatologic fundamental ce
determin formarea ascitei n ciroza hepatic. e aceea, principiul terapeutic cheie pentru
eliminarea ascitei este inducerea unei balane negative a sodiului. :ceasta se realizeaz prin
reducerea aportului de sodiu n diet i creterea concomitent a eliminrii renale de sodiu prin
administrare de diuretice.
'
3&creia renal de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit, n
absena tratamentului diuretic, este redus la E >% mmol (m3T+/zi, iar e&creia non'renal de
sodiu este de apro&imativ $% mmol/zi. n cazul unei diete care conine $?%'$A% mmoli de sodiu
pe zi, un asemenea pacient va reine minimum $%% mmoli de sodiu pe zi, ceea ce va determina
acumularea a peste $% litri de ascit n decurs de > sptm!ni ($%% mmol/zi & $@ zile , $@%
mmol/litru F $% litri ascit+. Clubul "nternaional al :scitei ("nternational :scites Club+
recomand aportul a >g de sodiu (DD mmol/zi+ at!t la pacienii spitalizai, c!t i la domiciliu.
#estricia mai sever (A%% mg, respectiv >> mmol+/zi+ face dieta indezirabil i nu este, de
regul, respectat. 8ubstituenii de sare (Usarea medicinal4+ trebuie evitai deoarece au un
coninut crescut de potasiu sau amoniu.
eoarece urina reprezint cea mai important rut de e&creie a sodiului n absena
diareei sau a hipertermiei, determinarea e&creiei de sodiu/>@ h reprezint un important
parametru pentru balana sodiului i tratamentul ascitei. *e de alt parte, aportul alimentar de
sodiu reprezint cea mai important surs de sodiu n absena administrrii iatrogene a acestuia
(medicaie, soluii saline perfuzabile+. e aceea, aportul de sodiu i e&creia urinar a acestuia
sunt relativ echivalente la pacientul cu greutate staionar. *acienii care consum mai puin de
DD m3T sodiu/zi i e&cret peste GD m3T sodiu/zi vor pierde ponderal progresiv. 3&creia de
sodiu peste GD m3T sodiu/zi asociat cu creterea n greutate denot nerespectarea dietei fr
sodiu. Colectarea complet a urinii n >@ de ore este esenial. #estricia de fluide la pacienii
cu ascit nu este recomandat. 8cderea ponderal i diminuarea ascitei sunt controlate prin
restricia de sodiu, apa urm!nd pasiv eliminarea de sodiu.
3liminarea ascitei numai prin restricia de sodiu n diet, fr administrarea
concomitent de diuretice, este posibil n mai puin de $%L din cazuri, de regul n cazul
pacienilor cu consum crescut de sare n diet i e&creie urinar de sodiu C GD mmol/zi.
,ratamentul diuretic
iureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatic sunt diuretice distale
(care acioneaz la nivelul tubului contort distal+ i diuretice de ans (care acioneaz la
nivelul ansei lui )enle+. 3le blocheaz reabsorbia sodiului la diferite nivele ale nefronului,
cresc!nd e&creia renal de sodiu i e&creia pasiv a apei.
8pironolactona este un diuretic distal cu rol esenial n eliminarea ascitei la pacienii cu
ciroz hepatic. 3a economisete potasiul i induce natriureza prin canalele de sodiu
aldosteron'dependente de la nivelul tubului contort distal i tubilor colectori. 8e absoarbe mai
bine cu alimentele. eoarece timpul de nIumtire la pacientul cirotic este lung (A'G zile+, se
administreaz n doz unic, dup micul deIun. oza iniial este de $%% mg/zi i poate fi
crescut progresiv p!n la @%% mg/zi. 3fectul spironolactonei se instaleaz lent, n apro&imativ
@D de ore, iar efectul ma&im se obine dup apro&imativ > sptm!ni. :miloridul poate fi
utilizat n locul spironolactonei, ncep!nd cu doza de $% mg/zi. ei mai puin eficient i mai
$
.alana net a Na / aportul de Na 0 pierderile de Na( aportul 2a F 2a diet - 2a intravenos - 2a din
medicaieK pierderi 2a F e&creie urinar - perspiraia insensibil - pierderi fecale
$A
scump dec!t spironolactona la doze echivalente, este preferat datorit instalrii rapide a
efectului i absenei reaciilor adverse (ginecomastia+.
Murosemidul este un diuretic de ans eficient. 8e administreaz n doz iniial de @%
mg/zi, ce poate fi crescut progresiv p!n la $1% mg/zi. 2atriureza indus de fiecare dintre
diureticele de mai sus crete prin administrarea lor concomitent. e aceea, se prefer iniierea
terapiei diuretice n regim combinat, $%% mg spironolacton plus @% mg furosemid zilnic.
8pironolactona i furosemidul se administreaz ntr'o singur doz matinal. #aportul $%%,@%
este optim pentru meninerea normopotasemiei.
ac dozele de spironolacton de $%% mg (sau $% mg amilorid+ plus furosemid @% mg
nu duc la o diurez eficient i scdere ponderal, dozele se cresc simultan cu pstrarea
raportului ntre cele dou diuretice (>%% mg spironolacton plus D% mg furosemid, ?%% mg
spironolacton plus $>% mg furosemid, @%% mg spironolacton plus $1% mg furosemid+. oza
ma&im de spironolacton eficient este de @%% mg. :pro&imativ H%L din pacienii cu ciroz
hepatic rspund adecvat la restricia de sodiu i regimul diuretic combinat
(eliminarea/diminuarea substanial a ascitei+.
7ratamentul diuretic trebuie aIustat astfel nc!t s se obin o scdere ponderal optim
fr apariia complicaiilor induse de diuretice. ;a pacienii cu ascit i edeme nu e&ist o
limit a scderii ponderale sub tratamentul diuretic. n absena edemelor, o pierdere n greutate
de %.A'$ 5g/zi este recomandat deoarece numai GA%'H%% ml de lichid pot fi mobilizai zilnic
din cavitatea peritoneal n circulaia general. *acienii aflai n tratament diuretic trebuie
monitorizai atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau hipopotasemia, C1 mmol/l sau
E ?mmol/l, hiponatremia E$>A mmol/l+, diurezei intempestive i insuficienei renale (dublarea
valorilor creatininei sau valori C > mg/dl+.
:dministrarea intravenoas a diureticelor trebuie evitat deoarece scade rata de filtrare
glomerular. ac ascita este n tensiune sau este de dorit o rapid mobilizare a acesteia, este
recomandat efectuarea paracentezei terapeutice urmat de iniierea tratamentului diuretic de
ntreinere. n prezena encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de > mg/dl sau a
hiponatremiei sub $>% m3T/l, se recomand ntreruperea tratamentului diuretic. Valorile
anormale ale potasemiei nu contraindic terapia diuretic ci impun aIustarea raportului celor
dou diuretice. *acienii cu afeciuni renale intrinseci (nefropatie diabetic etc.+ necesit, de
regul, doze mai mari de furosemid i doze mai mici de spironolacton. :dministrarea de
inhibitori prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene+ trebuie evitat la pacienii cu ciroz
hepatic i ascit deoarece acetia inhib diureza i precipit insficiena renal.
iminuarea cantitii de ascit sub tratament diuretic amelioreaz disconfortul
pacientului, previne apariia hidrotora&ului hepatic i a herniilor. e asemenea, diureza
concentreaz lichidul de ascit i poteneaz p!n la de $% ori activitatea opsoninic a acestuia
av!nd, cel puin teoretic, rol n profila&ia peritonitei bacteriene spontane. *acienii stabili,
responsivi la tratamentul diuretic pot fi e&ternai cu indicaii dietetice i terapeutice adecvate.
3ste de dorit ca ei s fie urmrii prompt, la G'$@ zile de la e&ternare.
7lbumina
:lbumina crete presiunea coloid'osmotic a plasmei i reduce hipovolemia asociat cu
vasodilataia sistemic i splahnic, mecanismul principal ce duce la retenia de sodiu i ap n
ciroza hepatic. :dministrraea de albumin >A g/sptm!n n asociere cu tratamentul diuretic
la pacienii cu ciroz hepatic i ascit se asociaz cu un rspuns diuretic superior, reducerea
probabilitii de reacumulare a ascitei i re'spitalizare. :ceast strategie nu a fost inclus n
practic pentru tratamentul ascitei necomplicate deoarece nu crete rata supravieuirii i nu s'a
dovedit cost'eficient.
.asoconstrictoarele
7eoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina+ cresc rezistena vascular
periferic, amelioreaz umplerea arterial, cresc flu&ul renal i rata de perfuzie glomerular i,
ca o consecin, cresc e&creia renal de sodiu. n practic, efectul natriuretic al
vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de rutin cu vasoconstrictoare la pacienii cu
ascit nu este recomandat.
$1
@: Trata#e"t%l a*citei re,ractare
:scita refractar este ascita care nu poate fi eliminat cu uurin (scdere ponderal
E$.A 5g/sptm!n+ cu doze ma&ime de diuretice (@%% mg spironolacton sau ?% mg amilorid
plus $1% mg furosemid pe zi+ i prin restricie de sodiu adecvat (EH% mmol/zi timp de
minimum o sptm!n+. 0 serie de factori reversibili pot determina caracterul refractar al
ascitei, restricia inadecvat de sodiu, utilizarea intempestiv a diureticelor, administrarea unor
medicamente nefroto&ice, peritonita bacterian spontan, tromboza venei porteK identificarea i
eliminarea acestor factori poate fi urmat de apariia rspunsului terapeutic. :scita refractar
este nt!lnit la $%L din pacienii cu ciroz hepatic decompensat. *rezena ascitei refractare
se asociaz cu un prognostic rezervat (supravieuire sub A%L la > ani+. *acienii cu ascit
refractar necesit intervenii terapeutice specifice ca paracenteze evacuatorii repetate i 7"*8
i au indicaie de transplant hepatic. eoarece prezena ascitei refractare n ciroza hepatic se
asociaz cu o supravieuire limitat, transplantul hepatic reprezint unica modalitate terapeutic
ce amelioreaz supravieuirea i calitatea vieii la pacienii cu ascit refractar.
Paracenteza terapeutic
*aracenteza terapeutic presupune evacuarea unei cantiti mari de ascit sau a ntregii
cantiti de lichid peritoneal. 3a se asociaz obligatoriu cu administrarea de albumin uman
intravenos, D g pentru fiecare litru de ascit evacuat. 9a&imum A'1 litri de ascit pot fi
evacuai fr administrare de albumin, fr apariia complicaiilor (disfuncie circulatorie,
diselectrolitemie, disfuncie renal, encefalopatie hepatic+.
*aracenteza terapeutic este indicat pacienilor cu ascit refractar sau ascit
voluminoas, n tensiune, ce determin un important disconfort respirator, digestiv sau
cardiovascular (dispnee, saietate precoce, imposibilitatea de a se alimenta, aritmii etc.+ sau
hernie ombilical/inghinoscrotal cu modificri trofice cutanate sau/i risc de efracie.
eoarece paracentezele voluminoase nu elimin/corecteaz mecanismele implicate n
apariia ascitei, aceasta se va reacumula dup paracentez, d!nd pacientului senzaia de
ineficien. up evacuarea ascitei prin paracentez terapeutic, instituirea restriciei de sodiu
i tratamentului diuretic energic poate preveni reacumularea ascitei. *aracentezele terapeutice
repetate reprezint prima linie terapeutic n ascita refractar i sunt recomandate n cazul
pacienilor la care timpul de ateptare preconizat p!n la transplant este redus.
1untul porto-sistemic intrahepatic trans-ugular #,6P&'
7"*8 reprezint cea de a doua linie terapeutic la pacienii cu ascit refractar. 3l
elimin necesitatea paracentezelor repetate, permite reducerea dozelor de diuretice i se
asociaz cu un rspuns terapeutic complet i o ameliorare a supravieuirii comparativ cu
pacienii tratai prin paracenteze terapeutice repetate. 3ficiena 7"*8 n tratamentul ascitei
refractare este de A%'D%L. *rincipalele dezavantaIe ale 7"*8 sunt apariia encefalopatiei
hepatice (A%'GAL dintre pacieni+, deteriorarea funciei hepatice i stenoza untului.
A: Trata#e"t%l hipo"atre#iei
)iponatremia este rezultatul secreiei crescute de vasopresin ca rspuns la scderea
volumului arterial efectiv din ciroza hepatic sever decompensat. *revalena hiponatremiei la
pacienii cu ciroz hepatic i ascit este estimat la A%L. *rezena hiponatremiei se asociaz
cu ascita refractar i creterea riscului complicaiilor (sindromul hepatorenal, peritonita
bacterian spontan, encefalopatia hepatic+. :genii farmacologici destinai tratamentului
hiponatremiei se bazeaz pe fiziopatologia hiponatremiei din ciroza hepatic, cauzat de
creterea secreiei de vasopresin. :ceti ageni reprezint antagoniti ai receptorilor pentru
vasopresin, cunoscui generic sub numele de Uvaptani4. 3i acioneaz selectiv la nivelul
tubilor colectori renali, bloc!nd aciunea vasopresinei i reabsorbia apei libere. :dministrarea
de satavaptan n doz de A p!n la >A mg/zi pe termen lung (p!n la $> luni+ la pacienii cu
ciroz hepatic, ascit i hiponatremie, duce la corectarea hiponatremiei, cu meninerea
tratamentului diuretic.
$G
B: !i"$ro#%l hepatore"al
atele clinice i de patogenez sugereaz c sindromul hepatorenal (8)#+ tip $ i 8)# tip
> reprezint entiti distincte i nu e&presii diferite ale aceleiai afeciuni. e aceea, i
tratamentul este individualizat n cele > subtipuri ale 8)#.
<. ). ,ratamentul &=+ tip )
*osibilitile terapeutice rezervate pacienilor cu 8)# tip $ cuprind $+ transplantul hepatic,
>+ administrarea de vasoconstrictoare i albumin, ?+ 7"*8 i @+ dializa hepatic.
': Tra"*pla"t%l hepatic
,ransplantul hepatic #,=' reprezint tratamentul curativ al pacienilor cu ciroz hepatic
n stadiu terminal, categorie ce include i pacienii cu 8)# tip $ i >. "mediat post'transplant,
rata de filtrare glomerular crete, ating!nd ?%'@% ml/min la $'> luni post'transplant, iar
modificrile hemodinamice i neuro'hormonale asociate cu 8)# dispar n decurs de
apro&imativ o lun post'transplant. Nn numr seminificativ mai mare de pacieni cu 8)#
transplantai necesit hemodializ post'transplant comparativ cu pacienii fr 8)# (?AL vs.
AL+. atorit nefroto&icitii recunoscute, administrarea de ciclosporin i tacrolimus se
recomand a fi temporizat p!n la corectarea funciei renale, de regul la @D'H1 de ore post'
transplant. Nn grad moderat de insuficien renal post'transplant este nt!lnit n cazul
receptorilor cu 8)#, datorit nefroto&icitii crescute ciclosporinei sau tacrolimusului la
pacienii cu disfuncie renal pre'transplant.
*acienii cu 8)# transplantai prezint o proporie mai mare de complicaii, o durat
crescut de spitalizare n terapie intensiv i o mortalitate semnificativ mai mare pe termen
scurt dec!t receptorii fr 8)#. 8upravieuirea pe termen lung este de apro&imativ 1%L la ?
ani, comparativ cu G%'D%L n cazul receptorilor fr 8)#.
1rincipala problem a T- la pacienii cu 2-R tip 3 este aplicabilitatea. atorit duratei de
supravieuire reduse, maIoritatea candidailor cu 8)# tip $ decedeaz nainte ca 7) s fie
posibil. "ntroducerea 9odel for 3nd'stage ;iver isease (93;+, n calculul creia intr
creatinina, "2# i bilirubina, a rezolvat parial aceast problem, prioritiz!nd pacienii cu 8)#.
7ratamentul cu albumin i ageni vasoconstrictori crete supravieuirea pacienilor cu 8)# (i,
implicit, numrul pacienilor care aIung la 7)+, scade morbiditatea i mortalitatea imediat
post'transplant i crete supravieuirea pe termen lung.
(: A$#i"i*trarea $e a/e"4i 8a*oco"*trictori 3i al-%#i"+
7dministrarea de ageni vasoconstrictori #vasopresin, ornipresin, terlipresin,
noradrenalin' intravenos sau a combinaiei midodrin (R'agonist adrenergic+ per os i
octreotid intravenos/subcutanat timp de $'? sptm!ni se asociaz cu o rat de rspuns
terapeutic (scderea creatininei sub $.A mg/dl+ de apro&imativ 1@L ($> studii, $G1 de pacieni
cu 8)#, dintre care $@1 cu 8)# tip $+. up ntreruperea tratamentului, 8)# recidiveaz ntr'
o minoritate de cazuri comparativ cu pacienii tratai nespecific (corecie volemic cu soluie
salin sau albumin, dopamin, octreotid+. Ca o consecin, supravieuirea pacienilor cu 8)#
tip $ este semnificativ mai mare n cazul pacienilor tratai cu vasoconstrictoare comparativ cu
cea a pacienilor care au primit alt tip de tratament (@$.1L i ?%L la o lun, respectiv ? luni,
comparativ cu numai ?L, respectiv %L+. :pro&imativ $/? din pacienii tratai aIung la 7).
,erlipresina reprezint agentul vasoconstrictor cel mai utilizat n tratamentul 8)# tip $.
3&periena clinic larg, eficiena i profilul de siguran superior, fac ca terlipresina s fie
considerat prima opiune terapeutic la pacienii cu 8)# tip $. n administrare singular,
eficiena terlipresinei n tratamentul 8)# este inferioar administrrii combinate de
terlipresin plus albumin, suger!nd faptul c albumina este o component obligatorie n
schema terapeutic. 8tudii recente sugereaz c mecanismul de aciune al albuminei nu se
rezum la efectul de cretere a volumului plasmatic, ci se asociaz cu un efect vasoconstrictor
n circulaia arterial periferic. 7ratamentul cu terlipresin este iniiat cu doze de %.A'$ mg la
@'1 oreK doza se dubleaz dac creatinina nu scade cu peste ?%L din valoarea iniial n decurs
de ? zile. 2u e&ist recomandri legate de doza ma&im de terlipresin utilizat pentru
tratamentul 8)#, dar, n general, pacienii care nu au rspuns la $> mg/zi, nu vor rspunde la
creterea adiional a dozelor. 7ratamentul cu albumin se iniiaz cu $ g/5g corp/zi, urmat de
$D
>%'@% g/zi. n cazul pacienilor responsivi, tratamentul trebuie continuat p!n c!nd creatinina
seric scade sub $.A mg/dl.
): E%"t%l porto5*i*te#ic i"trahepatic tra"*&%/%lar .TIP!1
*e baza rezultatelor a ? studii pilot ce au evaluat eficiena 7"*8 n 8)# tip $, 7"*8 s'a
dovedit eficient n normalizarea funciei renale (creatinina V $.A mg/dl+ la o proporie
substanial de pacieni (ntre GA i H%L+, fiind considerat o alternativ la tratamentul
farmacologic cu vasoconstrictoare i albumin. "ndicaia este rezervat pacienilor fr
encefalopatie hepatic, cu bilirubina E $A mg/dl i scor Child *ugh E $>. #ata de supravieuire
a pacienilor cu 8)# tip $ la ?, 1 i $> luni post'7"*8 este de 1@L, A%L i >>L, respectiv.
;: Dializa c% al-%#i"+
7rei studii pilot au evaluat eficiena 9olecular :dsorbent #ecirculating 8Ostem (9:#8+ la
pacienii cu 8)# tip $. *rocedura s'a asociat cu un efect favorabil notabil asupra valorilor
creatininei, hemodinamicii sistemice i encefalopatiei hepatice. 8upravieuirea la $ i ? luni
post'9:#8 a fost de @$L i, respectiv, ?@L.
<. *. ,ratamentul &=+ tip *
': Tra"*pla"t%l hepatic
7) reprezint principala modalitate terapeutic destinat pacienilor cu 8)# tip >.
*robabilitatea de supravieuire superioar 8)# tip $ face ca maIoritatea pacienilor cu 8)# tip
> s supravieuiasc p!n la 7). *rincipala problem a pacienilor cu 8)# tip > este ascita
refractarK de aceea, n evaluarea modalitilor terapeutice se ine seama nu numai de
supravieuire, ci i de controlul ascitei.
(: A$#i"i*trarea $e a/e"4i 8a*oco"*trictori 3i al-%#i"+
7rei studii pilot privind administrarea de terlipresin i albumin la pacienii cu 8)# tip >
sugereaz c tratamentul cu ageni vasoconstrictori este mai puin eficient n acest subgrup
clinic datorit ratei crescute de recidiv (rezoluie iniial n WD%L din cazuri, recidiv n
W$%%L din cazuri+.
): E%"t%l porto5*i*te#ic i"trahepatic tra"*&%/%lar .TIP!1
ou studii pilot evalueaz specific rolul 7"*8 la pacienii cu 8)# tip >. #educerea
creatininei asociat cu controlul eficient al ascitei s'a obinut la D din H pacieni post'procedur.
8upravieuirea la $ an a fost de G%L. 7"*8 reprezint o alternativ terapeutic eficient pentru
managementul 8)# tip > i ascitei refractare. 8unt necesare date suplimentare cu privire la
frecvena complicaiilor specifice (encefalopatia hepatic, disfuncia protezei+.
F: Perito"ita -acteria"+ *po"ta"+
*eritonita bacterian spontan (*B8+ este nt!lnit la $%'>%L din pacienii cu ciroz
hepatic i ascit. 8e caracterizeaz prin infecia =spontan4 a lichidului de ascit, n absena
oricrei surse de infecie abdominal (mecanismul const n Utranslocarea4 bacteriilor
intestinale i colonizarea lichidului de ascit cu concentraie redus de proteine i activitate
antimicrobian endogen redus+. "nfecia este, de regul, monobacterian i caracterizat
printr'o concentraie redus de germeni (apro&imativ $ microorganism/ml+. :genii cauzali ai
*B8 sunt 3scherichia coli (@?L+, <lebsiella pneumoniae ($$L+ i specii de 8treptococcus
(>?L+, dar flora bacterian responsabil de infecia spontan a lichidului de ascit s'a
modificat dramatic n ultimii ani ca urmare a utilizrii pe scar larg a antibioticelor incluz!nd
microorganisme ca 3nterococcus, *seudomonas sau fungi.
Cei mai importani factori de risc pentru apariia *B8 sunt, concentraia redus a
proteinelor n ascit (E$'$.A g/dl+
>
K hemoragia digestiv variceal (riscul este ma&im la @D de
ore de la debutul hemoragiei, iar mecanismul const n favorizarea translocrii bacteriene+K
episoadele anterioare de *B8 (>/? din pacienii cu un episod de *B8 dezvolt recidiva infeciei
spontane n decurs de $ an+, valorile crescute (C? mg/dl+ ale bilirubinei sericeK malnutriia.
iagnosticul *B8 este sugerat de prezena manifestrilor clinice evocatoare (dureri difuze
abdominale, stare febril/subfebril, deteriorarea statusului mental, fenomene de encefalopatie
hepatic+ i confirmat de paracenteza e&ploratorie care relev prezena a peste >A% de
neutrofile/mmc i culturi pozitive din lichidul de ascit. n practic sunt descrise ? variante
*B8, $+ peritonita bacterian spontan, definit prin ascitoculturi pozitive i polimorfonucleare
$H
C >A%/mmcK >+ ascita neutrocitic, definit prin culturi microbiene negative i
polimorfonucleare C >A%/mmcK ?+ bacterascita monomicrobian non'neutrocitic, definit prin
culturi pozitive, de regul monobacteriene i numr normal de neutrofile n lichidul de ascit
eoarece prognosticul *B8 depinde de instituirea rapid a tratamentului, n practic se
recomand iniierea terapiei empirice n prezena ascitei neutrocitice (C >A% neutrofile/mmc+,
nainte ca rezultatul culturilor s fie disponibil. 3pisoadele asimptomatice de bacterascit
monobacterian non'neutrocitic nu necesit tratament. n cazul n care bacterascita
monobacterian non'neutrocitic se asociaz cu manifestri clinice, tratamentul antibiotic este
recomandat, indiferent de numrul de neutrofile n lichidul de ascit.
*!n la rezultatul antibiogramei, regimul terapeutic este fundamentat pe administrarea
parenteral de antibiotice cu spectru larg. Cefota&im, o cefalosporin non'nefroto&ic cu
spectru larg din generaia a treia, acoper apro&imativ HAL din spectrul florei responsabile de
*B8 i reprezint antibioticul recomandat pentru tratamentul empiric al *B8. oza
recomandat este de minimum >g la $> ore, n medie >g la D ore, iar durata tratamentului este
de minimum A zile. *ot fi utilizate alte cefalosporine sau asocierea amo&icilin'acid clavulanic
n doze standard. eoarece toate aceste antibiotice se e&cret renal, dozele necesit aIustare la
pacienii cu insuficien renal. atorit nefroto&icitii, aminoglicozidele sunt contraindicate
n tratamentul *B8. 8pectrul antibacterian poate fi restr!ns ulterior n raport cu sensibilitatea
indicat de antibiogram.
8terilizarea lichidului de ascit se obine relativ rapid. ;a pacienii cu rspuns
terapeutic, paracenteza de control efectuat la @D de ore de la instituirea tratamentului, relev
culturi negative i o scdere a numrului de leucocite cu p!n la D%L din valoarea iniial.
*rofila&ia *B8 este recomandat pacienilor cu hemoragie digestiv superioar
(norflo&acin @%% mg per os la $> ore, administrat timp de G zile ncep!nd din momentul
endoscopiei digestive superioare efectuate n regim de urgen+, pacienilor spitalizai cu
concentraie redus (E$g/dl+ a proteinelor n lichidul de ascit (norflo&acin @%% mg per os
zilnic, administrat imediat dup spitalizare+ i pacienilor cu *B8 n antecedente (norflo&acin
@%% mg per os zilnic+. #egimurile alternative sunt reprezentate de ciproflo&acin, oflo&acin,
amo&icilin'acid clavulanic n doze standard. ei a condus la reducere dramatic a incidenei
*B8, profila&ia cu norflo&acin nu a determinat reducerea mortalitii pacienilor din grupele cu
risc. *e de alt parte, costurile profila&iei cu chinolone sunt substaniale, iar efectele adverse nu
sunt negliIabile (nefrit interstiial, grea, vrsturi, diaree, candidoz oral, colit cu
Clostridium difficile+.
8upravieuirea dup un episod *B8 este limitat, fiind estimat la ?%'A%L la $ an i >A'
?%L la > ani. e aceea, pacienii cu un episod *B8 sunt considerai candidai poteniali pentru
transplantul hepatic.
*rofila&ia 8)# la pacienii cu *B8 se realizeaz prin administrare de albumin $.A g/5gc n
prima zi i $ g/5gc n ziua a treia, p!n la o cantitate total de $%%'$A% g/>@ h n zilele $ i ?.
6rupul de pacieni care beneficiaz n mod particular de administrarea de albumin este
reprezentat de pacienii cu bilirubin peste @ mg/dl i creatinin seric peste $ mg/dl.
1 !cree"i"/%l pe"tr% carci"o#%l hepatocel%lar (va fi dezvoltat n capitolul
8creeningul si tratamentul cancerului hepatic+
H1 Tra"*pla"t%l hepatic pe"tr% pacie"4ii 6" *ta$ii ter#i"ale (managementul cirozei
hepatice n stadii terminale, cu indicaie de transplant hepatic, a fost prezentat
anteriorK problemele specifice privind indicaiile, contraindicaiile, evaluarea
pacienilor i prioritizarea lor pentru transplantul hepatic necesit o prezentare
separat+
>%