Colangita sclerozantă primitivă (CSP) constă în: inflamaţie, fibroză, stricturi etajate la

nivelul căilor biliare mari şi medii.

Se asociază până la 60-80% cu bolile inflamatorii intestinale.
Din punct de vedere clinic pacienţii sunt asimptomatici sau acuză prurit şi astenie.
Ulterior poate apare: icterul, manifestări de colangită, cu febră, frisoane, dureri în hipocondrul
drept.
La examenul obiectiv sunt prezente: leziuni de grataj, icter, hepatomegalie.
Probele de laborator evidenţiază: sindrom de colestază, hiperbilirubinemie conjugată,
uşoară creştere a transaminazelor hepatice, hipergamaglobulinemie, IgG crescut, pANCA
pozitivi, leucocitoză în episoadele de angiocolită.
Confirmarea diagnosticului se face prin: colangiografie endoscopică retrogradă,
colangiografie percutană, prin colangiografie RMN, la care se observă stricturi şi dilatări ale
căilor biliare.
Cel mai frecvent sunt afectate:
 căile biliare intra şi extrahepatice (87%),
 urmate de căile biliare intrahepatice (11%)
 caile extrahepatice (2%).
Biopsia hepatică se foloseşte arareori, deoarece modificările nu sunt distribuite uniform în
parenchimul hepatic.
Examenul histopatologic este diferit în cele 4 stadii ale bolii după cum urmează:
 Stadiul 1
o infiltrat inflamator plasmocitar în spaţiile porte,
o necroză hepatocitară,
o proliferarea ductelor biliare;
 Stadiul 2 - se adaugă fibroză în spaţiile porte şi în parenchimul hepatic adiacent;
 Stadiul 3 - fibroză în punţi;
 Stadiul 4 - ciroză.
În evoluţie CSP se poate complica cu:
 malabsorbţia vitaminelor liposolubile ADEK
 angiocolite,
 litiază coledociană,
 colangiocarcinom,
 ciroză biliară secundară,
  anomalii metabolice osoase.
Ciroza biliară primitivă (“colangită cronică destructivă nesupurativă”)
= afecţiune de cauză necunoscută, caracterizată prin distrucţia progresivă a canaliculelor
biliare intrahepatice.
Prevalenţa este estimată la 1% din totalul cirozelor hepatice.
Există agregare familială; 90% dintre pacienţi sunt femei, fără a exista o explicaţie.
Debutul este cel mai frecvent între 40 şi 60 de ani.

Mecanismul producerii leziunilor este reprezentat de citotoxicitatea prin limfocite T

citolitice cu restricţie HLA clasa II.
Ţinta mecanismului citotoxic este un antigen-self din epiteliul canaliculelor biliare.
Markerii imunologici ai bolii sunt anticorpii antimitocondriali M2. (sensibilitate de 98% şi o
specificitate de 95%) - ținta acestora este situată la nivelul membranei mitocondriale, în
complexul piruvat-dehidrogenazei - identificate 4 antigene: două antigene, E2 şi proteina
X, sunt specifice pentru boală.
Rolul anticorpilor antimitocondriali în patogenia bolii nu este cunoscut exact - una dintre
ipoteze sugerează o reacţie încrucişată între antigene enterobacteriene (de origine intestinală
sau urinară) similare structural cu antigenele E2 şi E3, cu transformarea clonelor T-self
(interzise) în clone active şi apariţia răspunsului citotoxic.

Simptomul de debut este în majoritatea cazurilor pruritul, care poate precede instalarea
icterului cu până la doi ani. Icterul este colestatic, se însoţeşte de steatoree şi urini
hipercrome.
Consecinţele colestazei sunt: xantoamele cutanate, malabsorbţia vitaminelor A, D, E, K cu
apariţia osteoporozei şi a fracturilor pe os patologic, scăderea lentă în greutate.
Se mai pot întâlni: astenia fizică, ulcerul duodenal, uneori hemoragic, pigmentare cutanată
predominant la degete, membre inferioare, periarticular; coazional poate apare neuropatie
periferică xantomatoasă.
Leziunile de ciroză hepatică se dezvoltă tardiv, iar carcinomul hepatocelular este rar.
În 2/3 din cazuri ciroza biliară se asociază cu afecţiuni extrahepatice, frecvent de natură
autoimună:
1. colagenoze, în special sindromul sicca (75%)
2. tiroidite autoimune
3. capilarită autoimună
4. glomerulonefrită membranoasă
 5. lichen plan
6. colită ulcerativă
Explorările biologice arată:
 icter colestatic cu bilirubină conjugată, adesea în jur de 2 mg% în momentul
debutului
 fosfatază alcalină şi ϒ-glutamil-transpeptidază (GGT) crescute
 hipercolesterolemie.
În fazele iniţiale colestaza este anicterică.

Urmatoarele confirmă diagnosticul:

 Hiper-ϒ-globulinemia cu creşterea IgM
 prezenţa anticorpilor antimitocondriali M2
În 27% din cazuri se pot decela anticorpi antinucleari.

Ecografia abdominală elimină colestaza extrahepatică, prin evidenţierea calibrului normal al

căii biliare principale şi absenţa dilataţiilor de căi biliare intrahepatice.

Biopsia hepatică confirmă diagnosticul.

Există patru stadii histologice ale bolii:
 stadiul I se caracterizează prin leziuni ductulare de tip inflamator,
 stadiul II prin proliferare ductulară şi persistenţa inflamaţiei,
 stadiul III este dominat de apariţia fibrozei, inflamaţia diminuând,
 stadiul IV este cel de ciroză.
Cuprul este depozitat la nivelul ficatului într-o formă netoxică.
Diagnosticul pozitiv este:
 sugerat de colestaza anicterică sau icterică precedată de prurit la o femeie de vârstă
mijlocie, cu IgM crescute
 confirmat prin prezenţa anticorpilor antimitocondriali, eventual biopsie.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 colestaza extrahepatică,
 colangita sclerozantă
o anticorpii antimitocondriali sunt absenţi,
o colangiografia endoscopică retrogradă evidenţiază neregularităţi ale căilor
biliare intrahepatice
  colestaza medicamentoasă, reversibilă la întreruperea tratamentului,
 hepatita cronică activă de altă cauză,
 sarcoidoza cu granuloame hepatice.
Prognosticul şi evoluţia depind de forma asimptomatică sau simptomatică a bolii.
În alte cazuri boala evoluează progresiv.
o Speranţa de viaţă depăşeşte de regulă 10 ani.
o Principalul factor predictiv al supravieţuirii în formele simptomatice este
concentraţia bilirubinei serice.
Măsurile generale de tratament cuprind: aportul de trigliceride cu lanţ mediu, aportul
vitamine liposolubile.
Pruritul poate fi controlat cu: colestiramină sau cu antihistaminice.
Singurul tratament medical cu eficienţă demonstrată este acidul ursodeoxicolic
administrat în doze de 10-15 mg/kc/zi.
Transplantul hepatic este indicat în faze avansate.

Ciroza biliară secundară

= în evoluţia obstrucţiilor biliare cronice de cauză intrahepatică sau extrahepatică.
Se apreciază că pentru apariţia cirozei este necesară prezenţa colestazei de cel puțin 6 luni.
Cauzele cirozei biliare secundare sunt intrahepatice şi extrahepatice.
 Colangita sclerozantă primară este o cauză importantă de colestază intrahepatică şi de
ciroză biliară; ciroza apare la majoritatea pacienţilor după 10 ani de evoluţie.
 Ciroza biliară în fibroza chistică este simptomatică doar în 3-5% din cazuri, dar
colestaza şi modificările histologice de ciroză biliară focală sunt prezente la un sfert
dintre pacienţi.
 Malformaţiile congenitale de tipul atreziei căilor biliare sunt grave.
Tabloul clinic asociază: colestaza, steatoreea, malabsorbţie, deficienţe ale vitaminelor
liposolubile.
Ecografia abdominală evidenţiază dilataţia căii biliare principale şi a căilor biliare
intrahepatice în colestaza extrahepatică.
Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă permite diagnosticul colangitei
sclerozante sau al malformaţiilor de căi biliare.
Tratamentul de bază este reprezentat de: îndepărtarea obstacolului sau ocolirea obstacolului
prin drenaj biliar sau implantare de proteză (stent). Colestaza intrahepatică este rar
curabilă chirurgical.
Combaterea pruritului şi a deficitelor vitaminice sunt similare cirozei biliare primitive.
Tratamentul cu acid ursodeoxicolic nu este eficient.
Stadiile avansate beneficiază de transplant.