Prezentare de caz

A.C.Ș., băiat, în vârstă de 2 ani și 2 luni, se internează în

Clinica noastră pe data de 07.07.2021.

Motivele internării:
• Febră (T max: 38.8° C);
• Tuse seacă;
• Apetit diminuat;
• Somnolență.
 Istoricul bolii

• Debutul simptomatologiei actuale a fost cu 5 zile anterior internării, la 2 zile de la frecventarea

colectivității (grădiniță) cu febră, tuse seacă, obstrucție nazală, rinoree muco-purulentă pentru care a
primit tratament simptomatic;
• Deoarece febra a persistat mama i-a administrat din proprie inițiativă Ospen 2.5 ml/zi (3 zile), fără
ameliorare;
• În evoluție copilul asociază apetit diminuat (≈400 ml/zi) și somnolență, motiv pentru care s-a
prezentat în Clinica noastră unde se efectuează:
- hemogramă și ASTRUP (în limite normale);
- consult ORL → Rinoadenoidită acută, Orofaringe intens hiperemic, Otită medie acută bilaterală;
- radiografie toraco-pulmonară → Fără procese de condensare vizibile. Accentuarea desenului
interstițial peribronhovascular perihilar bilateral. SCD libere. Cord, mediastin normale radiologic.
Se decide internarea.
 Antecedente
• Antecedente heredo-colaterale:
-mama 25 ani – afirmativ clinic sănătoasă;
-tata 27 ani – afirmativ clinic sănătos.
• Antecedente personale fiziologice:
-copil rang I, provenit din sarcină dispensarizată, cu evoluție fiziologică;
-extras prin operație cezariană la VG=40 săptămâni, GN=3780g, L=52 cm,
SA=8 – circulară de cordon ombilical, a prezentat icter fiziologic fototratat;
-externat din Maternitate după 3 zile, vaccinat conform schemei MS + 2
doze Rotarix, primește profilaxia rahitismului cu Vitamina D (SECOM);
-dezvoltare neuropsihomotorie normală pe etape de vârstă.
 Antecedente
• Antecedente personale patologice:
-Enterocolită acută cu Rotavirus – 2020 – internare Spital Elias;
-Pneumonie acută interstițială. Portaj nazal și faringian Haemophilus
influenzae – 19.06 - 23.06.2021 – internare în Clinica noastră.
 Examen clinic la internare
• G=10.8kg (p10 CDC; Scor Z = -1 - -2 cf WHO; Indice ponderal = 0.83 –
deficit ponderal grad I), T=87 cm, subponderal;
• Afebril, stare generală mediocră;
• Tegumente normal colorate, fără elemente eruptive, pliu cutanat
abdominal discret leneș;
• Facies încercănat, simetric;
• Faringe hiperemic, mucoase conjunctivale normal colorate;
• Țesut conjunctiv adipos slab reprezentat global;
• Sistem ganglionar superficial nepalpabil.
 Examen clinic la internare
• Tuse seacă, obstrucție nazală, rinoree muco-purulentă, fără sindrom funcțional
respirator, murmur vezicular prezent bilateral, simetric, raluri subcrepitante bazal
bilateral, SaO2= 98% în aer atmosferic;
• AV=132 bpm, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice
supraadăugate, puls periferic prezent bilateral, simetric;
• Apetit diminuat, nu varsă, abdomen suplu, depresibil, mobil cu respirația,
nedureros spontan sau la palpare, scaun prezent semiconsistent;
• Fără hepatosplenomegalie;
• Diureză prezentă, urini normocrome, organe genitale externe normal
conformate;
• Conștient, fără semne de iritație meningeană, somnolent.
 Investigații de laborator
• HEMOGRAMĂ
- LEUCOCITE 8700/mm3 (VN 4000-10000/mm3)
- NEUTROFILE 3700/mm3 (VN 2000-7000/mm3)
- LIMFOCITE 4410/mm3 (VN 1000-4000/mm3)
- ERITROCITE 3890/mm3 (VN 4000-5500/mm3)
- HEMOGLOBINĂ 10.9 g/dl (VN 12-16 g/dl)
- TROMBOCITE 176000/mm3 (VN 150000-400000/mm3)
• SINDROM BIOLOGIC INFLAMATOR
-VSH 55 mm/h (VN 7-12 mm/h)
-CRP 0.24 mg/dl (VN 0-0.5 mg/dl)
-Fibrinogen 313.5 mg/dl (VN 150-400 mg/dl)
 Investigații de laborator
• ALT 10 U/l (VN 0-50 U/l)
• AST 48 U/l (VN 0-50 U/l)
• Uree 15 mg/dl (VN 10.8-38.4 U/l)
• Creatinină 0.20 mg/dl (VN 0.57-1.17 mg/dl)
• Glicemie 227 mg/dl (VN 60-100 mg/dl)
• Sodiu 130 mmol/l (VN 132-142 mmol/l)
• Potasiu 4.79 mmol/l (VN 3.5-5.1 mmol/l)
• Clor 99 mmol/l (VN 101-109 mmol/l)
 Investigații de laborator
• Exsudat nazal și faringian – fără floră patogenă prezentă;

• Secreție otică – Stafilococ coagulazo negativ;

• Ac anti COVID 19 IgM – absenți;

Ac anti COVID 19 IgG – prezenți.
 Investigații paraclinice
• Consult ORL
07.07.2021 (internare) - Rinoadenoidită acută. Orofaringe intens hiperemic.
Otită medie acută bilaterală.

09.07.2021 – Otic în proces de vindecare. Fose nazale obstruate de secreții

abundente. Faringe hiperemic.

14.07.2021 – Otoscopic timpane integre, fără congestie la momentul

examinării, prezintă acumulare fluidă nepurulentă ureche stângă. Faringe
discret hiperemic. Fose nazale permeabile.
• Radiografie toraco-pulmonară

07.07.2021
La internare în Clinica noastră
19.06.2021 07.07.2021
Etapa clinico-anamnestică
În etapa clinico-anamnestică ne aflăm în fața unui copil în vârstă de 2
ani și 2 luni cu suferință de aparat respirator semnalizată de tuse seacă,
obstrucție nazală, raluri subcrepitante bazal bilateral.
Diagnostic diferențial al imaginii radiologice

Atelectazie
• Am exclus acest diagnostic
pentru că pe radiografie nu
se observă împingerea
traheei și a mediastinului
spre partea afectată, cu
pensarea spațiilor
intercostale, care este
absentă la acest pacient.
 Pericardită
• Am exclus acest diagnostic pentru
că avem cord și mediastin normale
radiologic, comparativ cu
pericardita unde avem imaginea
specifică de ”cord în carafă”.
Pleurezie de mare cavitate stângă

• Am exclus acest diagnostic pentru

că pe radiografia noastră nu se
observă împingerea traheei și a
mediastinului spre partea opusă,
așa cum se întâmplă în cazul
pleureziei.
• În cazul pacientului nostru
sinusurile costo-diafragmatice sunt
libere comparativ cu un pacient cu
pleurezie.
• Stetacustic pulmonar – în cazul
pneumoniei murmurul vezicular
este prezent, în timp ce în pleurezie
este abolit pe partea afectată.
 Abces pulmonar
• Am exclus acest diagnostic pentru că
pe radiografie nu avem aspect de abces
pulmonar: cavitate rotundă cu nivel
hidro-aeric prezent.

• Din punct de vedere clinic nu sunt

prezente: tahipneea, polipneea,
diminuarea murmurului vezicular de
partea afectată sau prezența expirului
prelungit, cum este cazul în abcesul
pulmonar.
 Chist hidatic pulmonar lob inferior

• Am exclus acest diagnostic

pentru că nu avem pe
radiografie opacitate rotundă/
ovalară localizată în plin
parenchim pulmonar, omogenă,
cu contur net.
• Tumora pulmonară - am exclus acest diagnostic pentru că din
anamneză am aflat că suferința a apărut brusc, anterior copilul a fost
sănătos, cu dezvoltare normală, fără pierdere în greutate, cu apetit
normal.
Malformație pulmonară - Chistul bronhogen suprainfectat
• Am exclus acest diagnostic
pentru că nu avem o
suferință cronică acutizată,
nu se observă imaginea
chistică.
 Tuberculoză pulmonară
• Am exclus acest diagnostic pentru
că nu avem context
epidemiologic, nu evidențiem
afectul primar, iar caracterul și
localizarea opacității nu sunt
caracteristice, nu se evidențiază
adenopatii.
Diagnostic pozitiv
• Pneumonie acută interstițială;
• Otită medie acută bilaterală.
 Evoluție și tratament pe parcursul internării
 IGIENO-DIETETIC

 ETIOLOGIC

 PATOGENIC
• Perfuzie endovenoasă de reechilibrare hidroelectrolitică;
• Antibioterapie – CEFORT 1g/zi i.v. 7 zile

 SIMPTOMATIC
• Perfalgan sol inj 10mg/ml
• Ibuprofen sirop 100mg/5 ml – la nevoie (T>38.5°C)
• Novocalmin supozitor 300 mg – la nevoie (T>39°C)
• Aspirare secreții + Colargol
• Infuzie de tei
 Evoluție și tratament pe parcursul internării
• Sub tratamentul administrat evoluția clinică a fost favorabilă cu:
- remiterea febrei;
- ameliorarea tusei;
- creșterea cantității de lichide primite cu toleranță digestivă bună.
 Complicații
a)locale:
-Abces pulmonar;
-Pneumotorax;
-Pleurezie;
-Insuficiență respiratorie acută.

b)la distanță:
-Otită medie supurată acută;
-Pericardită, mediastinită;
-Anemie, denutriție;
-Convulsii febrile;
-Sindrom de deshidratare acută.
 Criterii de externare
Se indică externarea dacă:
- este afebril;
- cu starea generală vizibil ameliorată;
- cu posibilitatea alimentației p.o.;
- cu posibilitatea continuării tratamentului acasă, p.o;
- la examenul clinic al aparatului respirator: MV prezent bilateral, fără
raluri.
 Diagnostic de externare
• Pneumonie acută interstițială;
• Otită medie acută bilaterală;
• Sindrom de deshidratare formă ușoară prin lipsă de aport;
• Malnutriție protein-calorică – formă ușoară;
• Anemie în context intrainfecțios.
 Recomandări
• Dietă corespunzătoare vârstei cu principii alimentare din fiecare categorie
(proteine, lipide, glucide);

• Va evita revenirea în colectivitate pentru cel puțin 3 săptămâni;

• Va continua tratamentul prescris pentru cel puțin 5 zile;

• Va reveni la control ORL la sfârșitul perioadei de tratament pentru reevaluare;

• Dispensarizare prin MF.

 Particularitate caz

Recidiva episodului de Pneumonie acută interstițială apărută la un copil

recent introdus în colectivitate;

La acest episod asociază și Otită medie acută bilaterală.

 PNEUMONIA

• Proces inflamator localizat la nivelul parenchimului pulmonar cu

afectare alveolară + interstițială
+/- afectarea bronșiilor +/- bronșiolelor ;
+/- afectare pleurală;
• Propagarea infecției : INHALATOR de la tractul respirator superior
spre cel inferior sau HEMATOGEN.
Etiologie
1)Infecțioasă
• VIRALE - reprezintă majoritatea pneumoniilor pediatrice (90%);
• BACTERIENE – depinde de vârstă;
• FUNGICE;
• PROTOZOARE;
• RICKETTSII.
Etiologie
2) Factori fizici:
- iradiere;
- șoc termic;
- barotraumă.

3) Factori chimici:
- inhalare pulberi;
- inhalare substanțe volatile/fluide.

4) Factori imunologici
Clasificarea pneumoniilor
În funcție de:
a) localizare: interstițială sau alveolară;
b) extindere: lobară sau lobulară;
c) tabloul clinic și germenii patogeni: tipice sau atipice;
d) locul unde s-a infectat pacientul: comunitare sau nosocomiale;
e) cauză: infecțioase sau neinfecțioase;
f) complicații: - necomlicată;
- complicată :
- pleurezie;
- abces pulmonar.
Pneumonia acută interstițială
Face parte din categoria pneumoniilor atipice și se caracterizează prin:
-debut subacut și evoluție prelungită;
-lipsa dovezii etiologice bacteriene;
-discrepanță între aspectul radiologic evident și semnele obiective pulmonare
sărace;
-radiologic: afectare preponderent bazală a interstițiului pulmonar;
-lipsa leucocitozei;
-afectează mai des în lunile de iarnă;
-adesea se suprainfectează bacterian cu Pneumococ, Haemophilus influenzae și
Stafilococ.
Etiologie pneumonii interstițiale
Este frecvent virală:
-virusuri cu tropism pulmonar: VSR (< 5 ani), metapneumovirus, virusul
gripal (A1, A2, B), virusul paragripal (tip 1,2,3), adenovirusuri (7, 21),
rinovirusuri, coronavirusuri;
-virusuri cu tropism pulmonar și alte tropisme: enterovirusuri, virusuri
hepatitice, citomegalovirus, virusul rujeolic, virusul rubeolic, etc.

Alte microorganisme: Mycoplasma pneumoniae (> 5 ani), Chlamidia

pneumoniae (> 5 ani), ricketsii, Pneumocystis carrini, Bordetella pertusis.
Semne și simptome
• Cele mai frecvente modificări clinice sunt febra, tusea,
tahipneaa/polipneea și efortul ventilator (detresa respiratorie).

• Febra, în absența tusei și detresei respiratorii, NU exclude diagnosticul

de pneumonie!

• NU există criterii clinice de certitudine pentru diferențierea

pneumoniei virale de cea bacteriană.
 Etiologie virală
Vârstă mică (sugar și copil mic)
Debut insidios, precedat de catar al căilor
respiratorii superioare
Simptome de intensitate ușoară sau
medie
Febră moderată (<38.5°C)
Modificări fizice pulmonare bilateral
Wheezing
Asociază rinoree și hiperemie faringiană
Modificări radiologice de hiperinflație
Accentuarea desenului interstițial
Etiologie bacteriană
Vârstă de școlar
Formele tipice de boală – frison la debut,
urmat de tuse productivă și dureri
toracice
Febră crescută (>38.5°C)
Modificări fizice dependente de stadiul
evolutiv: inițial raluri localizate, ulterior
pot să fie evidente modificări de
consolidare pulmonară sau revărsat
pleural
Modificări radiologice de condensare
pulmonară
Investigații paraclinice în pneumonii
• Hemoleucogramă
• Teste inflamatorii
• Culturi – hemocultură / exsudate
• ASTRUP
• IDR
• Ionograma
• Funcția hepatică
• Funcția renală
Investigații paraclinice în pneumonii
• Imagistică :
- Radiografia pulmonara – față, profil
- Ecografie abdominală
- CT torace
• Pulsoximetria
• Investigații din sânge
• Analiza sputei
• Bronhoscopia
Diagnostic diferențial
• Pneumonia cu Mycoplasma pneumoniae/Chlamidia pneumoniae (>5ani,
incubație 1-3 săptămâni, debut pseudogripal, auscultator- raluri crepitante
fine/raluri bronșice);
• Pneumonia cu Pneumocystis carinii (pacienți imunodeprimați, incubație 8
săptămâni, febra lipsește, radiologic – opacități difuze micro- și macronodulare,
confluente bilateral);
• Pneumonii bacterine (radiologic – opacitate triunghiulară, bine delimitată);
• Bronșiolită acută (hiperinflația plămânilor cu hipersonoritate pulmonară,
radiologic - ↑ diametru antero-posterior torace, diafragmul coboară,
hipertransparență pulmonară);
• Insuficiență cardiacă;
• Apendicită (în pneumonia bazală dreaptă).
Pneumonia cu Pneumocystis carinii
Complicații
• Suprainfecție bacteriană
• Vărsături, scaune diareice cu mucus
• Sindromul de deshidratare acută
• Convulsii febrile
• Insuficiență respiratorie acută
• Pneumotorax
• Abces pulmonar
• Pericardită, mediastinită
 Evoluție și prognostic
• Evoluția este favorabilă, spre vindecare în aproximativ 8-10 zile, iar prognosticul
este în majoritatea cazurilor favorabil.

• Persistența febrei sau lipsa de ameliorare după 48 ore de la inițierea

antibioticoterapiei necesită reevaluare clinico-radiologică pentru o posibilă
complicație.

• Tusea poate persista mai multe săptămâni sau luni, fără a avea semnificația
persistenței infecției.

• Radiografia de control (în evoluție sau la externare) NU este indicată de rutină;

se indică doar dacă simptomele persistă.
 Tratamentul pneumoniei
Principii:

1. Tratamentul antiinfecţios iniţial se va baza pe criterii exclusiv clinice, în funcţie de

severitate şi de vârstă: se stabileşte diagnosticul etiologic de probabilitate şi se alege
tratamentul în funcţie de sensibilitatea, în general cunoscută, pentru agentul etiologic
presupus;

2. Tratamentul se va institui după recoltarea produselor biologice pentru examen

bacteriologic;

3. NU se prescriu antibiotice pentru a preveni o pneumonie;

4. Antibioticele nu previn pneumonia la copiii cu IACRS.

Tratament igieno-dietetic:

-izolare, repaus la pat, temperatură ambientală constantă;

-alimentația poate fi nemodificată dacă bolnavul nu este anorexic sau
nu prezintă dispnee, cu asigurarea cantității necesare de lichide.
TRATAMENT

Etiologic:
• Oseltamivir – Tamiflu – 5 mg /kgc/zi in 2 prize – 5 zile
• Igiena mâinilor, aeroflorei

Simptomatic :
• Antitermice – acetaminofen – 10 mg/kgc/doza – maxim 4 doze /zi
• Împachetări hipotermizante
• Ibuprofen – 10 mg/kgc/doza – maxim 3 doze/zi
• NU – Aspirina – risc sindrom Reye – hepatită fulminantă+ edem
cerebral
• DNF
• Antitusive, expectorante
• Hidratare
• Oxigen
Tratamentul patogenic include:

1. tratamentul insuficienţei respiratorii;

2. tratamentul dezechilibrelor metabolice;
3. tratamentul complicaţiilor;
4. tratamentul eventualelor deficite imune.
 Antibioterapia în pneumonie
Fără opacități / pleurezie Opacități / pleurezie /
stare septică
0-3 sapt Ampi + aminogl +/- cefalosp III Idem
(cefotaxim) – i.v.
3 sapt – 3 luni Afebril: Macrolide p.o Cefalosporin III
Febril: macrolide p.o. +/- (cefotaxim) i.v.
cefalosp II (cefuroxime)sau
cefalosp III (cefotaxim)
4 luni – 4 ani Ampicilina i.v. Sau Cefalosporina II sau III
Amoxi / acid clavulanic i.v
Amoxi / sulbactam
5 – 15 ani Macrolide ( eritromicina, Cefalosporina II sau III
claritromicina, azitromicina) i.v. +/- macrolid
p.o.
• Un antibiotic prescris se păstrează cel puţin 2-3 zile, pentru a i se
putea verifica eficienţa. Terapia se va reevalua după primirea
rezultatelor examinărilor bacteriologice:

a)evoluţia favorabilă impune continuarea aceluiaşi tratament indiferent

de aceste rezultate;

b)evoluţia nefavorabilă impune modificarea tratamentului conform

sensibilităţii testate prin antibiogramă a germenului izolat.
Durata tratamentului este variabilă:
• 1-2 săptămâni în pneumoniile necomplicate;
• 3-4 săptămâni în pneumoniile complicate cu pleurezie;
• 5-6 săptămâni în cele complicate cu abces pulmonar.

Terapia i.v. se administrează până când pacientul devine afebril, iar în caz
de pneumonie severă, câteva zile după ce devine afebril.

Criteriul orientativ pentru sistarea tratamentului este evoluţia clinică,

tabloul radiologic normalizându-se mai târziu.

Nu se suprimă toate antibioticele odată, ci secvenţial, la câteva zile interval.

VĂ MULȚUMESC!