Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
IOMC A. Rusescu
Dezvoltarea plamanului continua si dupa nastere. Nr. alveolelor de la adult se noteaza abia la varsta de 7-8 ani. Procesul de crestere al arborelui bronsic este paralel cu cresterea si dezvoltarea copilului.
Aparatul respirator
- Capul mare, mandibula mica,gatul scurt. - Limba plasata posterior, mare -Deschiderea glotica mare -Caile aeriene mici -Prezenta amigdalelor,
Aparatul respirator
Dezvoltarea muschilor accesorii este slaba Cusca toracica este mai putin rigida Coastele orizontalizate, respiratie de tip diafragmatic Rata metabolica crescuta, consum crescut de oxigen.
Aparatul respirator
REZERVE RESPIRATORII SCAZUTE + CERINTE CRESCUTE DE OXIGEN = RISC CRESCUT PENTRU INSUFICIENTA RESPIRATORIE.
Dezvoltarea postnatala
Procesul postnatal de dezvoltare are loc pana la varsta de 8 ani. La nastere sunt prezente numai 1/8 din totalul alveolelor de la adult Caracteristic =in faza postnatala precoce asistam la formarea de noi alveole si mai putin la cresterea in volum, ceea ce apare in etapa a doua, crestere care este paralel cu cresterea generala.
Sugarul si copilul de varsta mica fac foarte usor insuficienta respiratorie acuta: Particularitati anatomice Frecventa foarte mare a infectiilor respiratorii (de cele mai multe ori virale), care predispun la obstructie bronsica mai mult sau mai putin intensa
Introducere
Bronsiolita= infectie obisnuita a tractului respirator inferior la varsta 2 luni-2ani. Tabloul clinic este in stransa corelatie cu varsta, fiind mult mai sever in primul an de viata. Factori de risc -particularitati anatomice: caile aeriene au calibru mic si se obstrueaza foarte usor.
Definitie
Bronsiolita acuta = inflamatia bronsiolelor Criterii definitorii: -prezenta semnelor de infectie virala rinoree sau tuse +/- febra -afectarii tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflatie).
Infectie virala
Epidemiologie
Incidenta= 11% <1an, 6% la 1-2 ani Prevalenta este mai mare in urban, mai ales in perioadele anotimpului rece. Mortalitatea = 1-2% pentru cazurile internate. Infectia se propaga prin contact direct cu secretiile respiratorii. Infectiile anterioare nu confera imunitate.
Anatomie patologica
Etiologie
VSR cel mai important agent etiologic, poate atinge 80% in anotimpul rece.
Bronsiolita cu VSR
DURATA DE VIATA A NEUTROFILELOR ESTE PRELUNGITA IN CAILE AERIENE ATAT LA SUGARII SANATOSI CAT SI LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR.
INCUBAREA NEUTROFILELOR NUMAI IN MEDIU (n=13) LSN OBTINUT DE LA SUGARII CU BRONSIOLITA CU VSR (n=25)
LICHIDUL DE LAVAJ NAZAL OBTINUT DE LA SUGARI,INCLUSIV DE LA CEI CU BRONSIOLITA CU VSR INTARZIE APOPTOZA NEUTROFILELOR
PRELUNGIREA DURATEI DE VIATA A NEUTROFILELOR AR PUTEA ACTIONA CA UN MECANISM DE APARARE NESPECIFIC CONTRA INFECTIILOR RESPIRATORII FRECVENTE CARE APAR LA SUGAR
Daca progreseaza catre TRI apar: tusea si dispneea in cca 1-2 zile.
Diagnostic
a) elemente de infectie virala respiratorie: rinoree (asociate sau nu cu tuse, febra), contact recent cu un subiect cu infectie respiratorie virala, epidemie cu VRS; b) semne de obstructie bronsica: expir prelungit, wheezing, sibilante, hiperinflatie;
c) primul episod bronho-obstructiv( D-iV).
Factori de risc
1) varsta mica (<3 luni); 2) prematuritatea; 3) alte comorbiditati (displazia bronhopulmonara, fibroza chistica, cardiopatiile congenitale, imunodeficientele); 4) starea toxica; 5) cianoza; 6) polipneea si 7) hipoxemia(C-III).
Dg. Diferential
Astmul Corp strain Pneumonia FC RGE Arcuri vasculare
Astm - bronsiolita
Recurenta bronsiolitei Wheezing recurent Prezenta atopiei si a manifestarilor alergice Raspuns bun la medicatia beta 2 adrenergica si CSI Varsta
Puls-oximetria este indicata la toti pacientii cu bronsiolita acuta si detresa respiratorie(B-ii). Se considera hipoxemie valori ale saturatiei in oxigen de <92% determinate prin pulsoximetrie(D-iV). Gazele sangvine (arteriale sau capilare) sunt indicate doar la cazurile severe de boala pentru diagnosticarea acidozei si hipercapniei( D-iV).
RSV detection
Antigen tests of nasal washing provide rapid and accurate detection of RSV Nasal washing should be obtained from children required hospitalisation and with severe disease.
Culture of RSV are considerably less sensitive(60%) but are 100% specific.
Criterii de internare
- varsta < 6 luni; -prematuritate (gestatie < 5 saptamani); -patologie subiacenta (pneumopatie, cardiopatie, imunodeficienta); -stare generala alterata; -detresa respiratorie care impiedica aportul de lichide; -apnee; -hipoxemie (SpO2 <92%) si -lipsa posibilitatii urmaririi atente(24, 44).
1. PREVENIREA DESHIDRATARII
La bolnavii cu bronsiolita acuta la care aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea si alimentatia se vor realiza pe sonda nazogastrica sau pe cale i.v.(D-IV). Daca introducerea sondei nazogastrice amplifica detresa respiratorie, se va utiliza calea i.v pentru hidratare(D-IV).
2.Oxigenoterapia
Oxigenoterapia este indicata la pacientii cu hipoxemie (SpO2 <92%) sau cu detresa respiratorie. Oxigenul se administreaza cu izoleta, cortul, masca sau canula nazala. Debitul si concentratia oxigenului se regleaza astfel incat saturatia in oxigen sa fie =/>90%.
Bronhodilatatoare
Adrenalina in nebulizari 0.3-0.5 mg/kg, fara a depasi 5mg/doza. Beta 2 adrenergice: salbutamol 0.15mg/kg in aerosoli INDICATII : MAI ALES IN SITUATIILE DE BRONSIOLITA RECURENTA
BMJ. 2011 Apr 6;342:d1714. doi: 10.1136/bmj.d1714. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis in the first two years of life: systematic review and metaanalysis.
CONCLUSIONS: Evidence shows the effectiveness and superiority of adrenaline for outcomes of most clinical relevance among outpatients with acute bronchiolitis, and evidence from a single precise trial for combined adrenaline and dexamethasone.
Volume 157, Issue 4 , Pages 630-634.e1, October 2010 Nebulized 5% or 3% Hypertonic or 0.9% Saline for Treating Acute Bronchiolitis in Infants Khalid Al-Ansari, MD, FRCPC, FAAP(PEM) Objective To compare the efficacy and safety of 5%, 3%, and 0.9% saline solution for treating acute bronchiolitis in the prehospital setting. Study design This was a double-blind trial including consecutive infants aged <18 months treated in an urban urgent care setting. A total of 165 patients were randomized to receive nebulized 5%, 3%, or 0.9% (normal) saline with epinephrine every 4 hours. The primary efficacy outcome was bronchiolitis severity score improvement at 48 hours (2 analysis). Scores and oxygen saturation immediately before and after each treatment were recorded to assess safety. Results A total of 187 previously healthy infants (median age, 3.1 months) diagnosed with bronchiolitis were enrolled. Positivity for respiratory syncytial virus was similar in the 3 treatment groups (mean, 56%). At 48 hours, the mean severity score for the 5% saline group was 3.69 1.09, and that for the 0.9% saline group was 4.12 1.11 (P = .04; difference, 0.43, 95% confidence interval for the difference, 0.02-0.88). The mean severity score for the 3% saline group was intermediate at 4.00 1.22. Revisit rates after discharge were similar in the 3 treatment groups. No adverse reactions or other safety concerns were identified. Conclusions Nebulization with 5% hypertonic saline is safe, can be widely generalizable, and may be superior to current treatment for early outpatient treatment of bronchiolitis.
Glucocorticoizii (GCS) administrati pe cale sistemica nu se recomanda de rutina in terapia bronsiolitei acute(A-ia). Totusi, formele severe de boala ar putea beneficia de aceasta terapie(A-ib)
Antibioterapia
Reprezinta indicatii relative de antibioticoterapie: reaparitia febrei, agravarea brusca, manifestarile atipice de boala, leucocitoza (>15.000/mm3), devierea la stanga a formulei leucocitare, proteina C-reactiva crescuta, prezenta de opacitati extinse pe radiografia toracica(D-iV). in situatiile de mai sus se pot folosi cefuroxima, amoxicilina- clavulanat sau alte antibiotice, asociate sau nu cu un macrolid (eritromicina, azitromicina, claritromicina)(D-iV).
Ribavirina
Singurul medicament antiviral cu actiune pe VRS. Se administreaza sub forma de aerosoli continuu cateva ore pe zi(54). Studiile initiale cu ribavirina au fost extrem de incurajatoare, indicand ameliorarea clinica mai rapida la copii anterior sanatosi(164-168), la sugari cu boli cardiopulmonare subiacente(169, 170) si la sugari care au necesitat ventilatie mecanica( 171). Costurile extrem de mari limiteaza folosirea ei numai la grupele cu risc Reactii secundare frecvente (toxicitate mare)
Immunization
Passive immunization to prevent RSVcaused bronchiolitis in high-risk infants. Palivizumab(Synagis) is the standard of care for certain infants. This preparation is a humanized monoclonal antibody that bind to F antigen of RSV Recommendations: patients with significant cardiac diseases, prematurity.
Prognostic
Majoritatea cazurilor de bronsiolita se vindeca duoa 7-10 zile, desi la unii simptomele pot persista (wheezing-ul postbronsiolitic) Bronsiolita cu VSR poate fi un factor de risc pentru astmul de mai tarziu, VSR fiind potential responsabil de obstructia bronsica.
Concluzii
Bronsiolita acuta= cea mai frecventa pneumonie virala la copilul <2ani Tratamentul are in vedere hidratarea adecvata, oxigenoterapia si eventual bronhodilatatoare. Relatia bronsiolita recuranta astm trebuie avuta in vedere.
Continuarea definitiei
Definitia istorica include Tipul 1 vs Tipul 2 de insuficinta respiratorie acuta. Definitia de baza = Insuficienta respiratorie Hipoxica vs Hipercarbica Calea de producere: insuficienta de Oxigenare vs Ventilatie.
Copil vs Adult
Exista diferente semnificative privind anatomia si dezvoltarea cailor aeriene. La copil predomina cauzele congenitale si infectioase. La adult BPOC si procesele infectioase. Exista diferente in frecventa respiratorie, rata cardiaca etc
Fiziopatologia IRAc
1. Curba disociatiei oxihemoglobinei
Insuficienta oxigenarii
Cea mai comuna cauza de insuficienta respiratorie. Apare intr-o mare varietate de afectiuni. 3 mecanisme fiziopatologice : I. Alterarea raportului V/Q II. Sunt III.Hipoventilatie
Investigatii de laborator
Gazele sanguine ofera informatii despre starea oxigenarii Nr. leucocite sugestiva pentru o posibila infectie Interpretarea gazelor sanguine: are valoare PaO2 arterial, PCO2 venos este mai mare in sangele venos. Interpretarea dezechilibrului acido-bazic.
Optiuni terapeutice
Suplimentarea O2 Pasul urmator presiunea pozitiva noninvaziva sau invaziva daca parametrii biochimici nu se amelioreaza (ventilatia asistata sau mecanica)
Hipoxemia: - hipoxemia semnificativa poate conduce la hipoxie tisulara si la metabolism anaerob - SNC si inima nu tolereaza hipoxia prelungita - PaO2 este numai o componenta a eliberarii 02, alti factori: nivelul Hb si debitul cardiac. - Cresterea lactatului seric este un indicator important al hipoxiei tisulare.
Hipercarbia: - sunt controverse in ceea ce priveste urgenta corectarii hipercarbiei in ALI/SDRA - efecete pe SNC: narcoza, tulb. mentale - efecte adverse ale acidozei metabolice - efectul protectiv al ventilatiei mecanice poate induce deteriorare pulmonara.
SDRS la adult
Termen descriptiv aplicat multor leziuni pulmonare acute, difuz infiltrative, de diverse etiologii, acompaniate de hipoxemie arteriala severa. Fiziopatolgic : edem pulmonar, permeabilitate vasculara crescuta, colaps alveolar, aparita membranei hialine Simptomele respiratorii evolueaza rapid catre insuficienta respiratorie, insuficienta multiorganica, mortalitate foarte ridicata.
Tratament
CPAP- Presiune pozitiva continua PEEP presiune pozitiva la sfarsitul expirului ECMO oxigenare extracorporeala transmembranoasa.
In concluzie
Gandeste in termenii de oxigenare si ventilatie. De ce pacientul este hipoxic/hipercarbic (fiziopatologie) Tine minte ca pacientul se poate deteriora rapid.