VRSTURILE, DIAREEA i SINDROMUL DE DESHIDRATARE LA COPII

VRSTURILE la copii

DEFINIIE = reflex condiionat ce are ca rezultat evacuarea forat a coninutului gastric CAUZE: - infecie: gastroenterit, meningit,otit, pielonefrit, colecistit, hepatit - obstrucie intestinal: stenoz, malrotaie, volvulus, hernie, invaginaie - intoxicaii - boli metabolice: cetoacidoza diabetic - sarcin - traumatisme abdominale, cerebrale

Consecine metabolice
tulburri hidro-electrolitice, sdr. de deshidratare hipocloremie, hipopotasemie, hiposodemie
la 100 ml ap eliminat se pierd:

- 10 mEq Na+ - 3 mEq K+, - 10 mEq Cl-

alcaloz metabolic decompensat (prin cloropenie); cnd se asociaz diaree, pH-ul poate rmne nemodificat ( pierdere de cationi prin scaun) hiperazotemie (prin cloropenie) cetonemie cu acidoz metabolic (prin inaniie i deshidratare) hipoglicemie (prin inaniie)

Consecine clinice
coma, convulsii, tetania alcalotic normocalcemic (prin hipocloremie ) astenie muscular, constipaie, polidipsie, nicturie (prin hipokaliemie) modificri ECG: aplatizarea, inversarea undei T, subdenivelarea ST, unda U, alungirea QT, lrgirea QRS ( hipokaliemie) sdr. Mallory-Weiss (rupturi ale mucoasei esogastrice) sdr Boerhaave (perforaia esofagian) pneumonia de aspiraie

Diagnostic
A. ANAMNEZA: vrsta, sexul, antecedente (boli genetice de metabolism, ecografie prenatal - hidramniosul sugereaz atrezie duodenal, jejunoileal) caracteristicile vrsturii: n jet, violent sau lent alimentar, bilioas, fecaloid, sanghinolent ( snge rou sau za de cafea postprandial imediat sau tardiv, nocturn, matinal, n timpul mesei declanat de schimbarea poziiei, medicamente, alimente acute, recente, ocazionale, recidivante simptome asociate: diaree, dureri abdominale, rectoragii, oprirea tranzitului mod de alimentaie

Diagnostic
B. EXAMEN CLINIC:
curba ponderal semne clinice de deshidratare (pliu cutanat persistent, FA deprimat, hipotonia globilor oculari, oligurie, sete, tegumente uscate, febr, tulburri ale conienei, convulsii) semne clinice de oc hipovolemic (puls filiform, tegumente marmorate, TRC , hTA) semne asociate: digestive, respiratorii, infecioase, neurologice, reno-urinare, ORL, tegumentare

Diagnostic
C. Evaluarea severitii vrsturilor al copil (Berman 1991) copil cu stare general bun: vrsturi legate de
alimentaie, fr semne de infecie sau boal sistemic

copil cu stare general influenat: vrsturi

prelungite sau recurente + scdere n greutate, anemie, posibil pneumonie de aspiraie sau semne de infecie acut, boal sistemic
tulburri electrolitice sau acido-bazice, semne de obstrucie intestinal, alterarea statusului mental clinic de oc, tulburri de contien (com)

copil cu stare general alterat: deshidratare,

copil cu stare general profund alterat: tablou

Diagnostic
D. PARACLINIC ( stabilirea etiologiei i consecinelor): cauze digestive: coprocultur, radiografie abdominal,
endoscopie, amilazemie, transaminaze

cauze infecioase: leucograma, ex urin, urocultur,

uree, creatinin, ex ORL, hemocultur

cauze toxice sau metabolice: corpi cetonici, glicemie,

amoniemie, ionograma, ASTRUP, proteinurie

cauze neurologice: fund de ochi, puncie lombar,

radiografie de craniu, CT

cauze psihice: ex psihiatric

TRATAMENT
ETIOLOGIC (atunci cnd este cunoscut) PATOGENETIC: corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice, acido-bazice SIMPTOMATIC: antiemetice: Emetiral prokinetice: Metoclopramid DIET: reducerea cantitii de alimente per mas/ creterea numrului de mese ngroarea alimentelor cu mucilagiu de orez sau fin de rocove

DIAREEA la copii

DEFINIIE = scaune de consisten sczut , de volum mare, cu frecven crescut acut < 3 sptmni cronic > 3 sptmni CAUZE: factori osmotici: supraalimentaia, soluii neabsorbabile (lactuloza, sorbitol, Mgso4), malabsorbie diminuarea absorbiei i creterea secreiei de ap i electrolii: bacterii, virusuri, parazii, enterotoxine, boli intestinale inflamatorii i imune reducerea anatomic i funcional a ariei suprafeei intestinale: boli ale mucoasei intestinale alterarea motilitii intestinale: hipomotilitate (malnutriie), hipermotilitate (h. tiroidieni, prostaglandine, serotonin)

 DIAREEA SECRETORIE: factori exogeni: laxative, diuretice, prostaglandine, toxine bacteriene factori endogeni: hormoni, peptide intestinale, enterotoxine, deficiene de transport Na i Cl diaree apoas, scaune de volum mare > 200 ml/ zi, cu osmolaritate normal, coninut de Na , neinfluenat de repausul digestiv DIAREEA OSMOTIC: soluii neabsorbabile: Mg, polietilenglicol, lactuloz; malabsorbie (monozaharide, aminoacizi); leziuni mucoase diaree apoas, scaune cu volum moderat< 200 ml/zi, cu osmolaritate sczut (mai mic dect a plasmei), coninut de Na sczut, ce rspunde la repaus digestiv

CLASIFICARE

CONSECINE
n DIAREEA ACUT: deshidratare acut acidoz malnutriie FORME CLINICE DE DIAREE ACUT: uoar medie sever

DIAREEA ACUT INFECIOAS - ETIOLOGIE

virusuri enteropatogene: * rotavirus ( 25% din cazuri), adenovirusuri * invadeaz epiteliul vilozitilor intestinale * frecvent ntre 4-24 luni de via, n sezonul rece boal autolimitat bacterii enteropatogene 4 mecanisme: invaziv, citotoxic, toxigenic, aderen * E coli, cauza principal a diareei acute la sugar.Tipuri: enteropatogen, enterotoxigen (cel mai frecvent), enteroinvaziv, enterohemoragic, enteroadeziv * Salmonella, a doua cauz de diaree bacterian < 6 luni * Shigella, frecvent peste 6 luni

DIAREEA ACUT INFECIOAS

ali ageni: Campylobacter, Yersinia, Clostridium, Pseudomonas, Stafilococ, Klebsiella, Vibrio parazii enteropatogeni: *Giardia lamblia, cu inciden crescut n colectiviti *Criptospiridium, produce diaree sever i prelungit la imunodeprimai *mecanismul diareei parazitare nu este bine cunoscut

DIAREEA ACUT INFECIOAS PARACLINIC

coprocitograma: leucocite > 10/ cmp (germeni enteroinvazivi) coprocultura ( negativ n diareile virale) coproparazitologic hemoleucograma: leucocitoz sau leucopenie (diarei cu germeni G-) ionograma ASTRUP uree, creatinin

TRATAMENT
tratamentul corect se face n funcie de examenul clinic + aprecierea strii de hidratare Diareea acut cu deshidratare uoar/medie 1.nlocuirea pierderilor hidro-electrolitice: soluii hidroelectrolitice cu adaus de glucoz (OMS, UNICEF) per os. Se inlocuiesc pierderile n urmtoarele 4 ore, 50ml/ kg in formele uoare, 100 ml/kg n cele severe. 2. realimentarea cu produse dietetice srace n lactoz, poate ncepe imediat ce au fost nlocuite pierderile hidro-electrolitice. Revenirea treptat la alimentaia de baz, dup 5-7 zile

TRATAMENT
3. medicamente antidiareice clasificate dup modul de aciune: - ameliorarea motilitii: atropin, scopolamin, loperamid (imodium) - adsorbante: kaolin-pectin - ameliorarea florei intestinale: lactobacil - scderea secreiei intestinale. preparate cu bismut, octreotid 4. antibiotice indicate doar n diareea bacterian dovedit sau cu criterii nalt sugestive de diagnostic pozitiv

TRATAMENT
Diareea acut cu deshidratare sever ( > 10%) necesit internare obligatorie 1. tratamentul SDA 2. tratamentul antibiotic: ampicilin cu gentamicin, cefalosporine gen III 3. corectarea dezechilibrelor: acidoz metabolic, anemie, hipoproteinemie 4. administrarea de gamaglobulina (mai ales la NN i sugar) 5. iniierea realimentrii precoce cu preparate dietetice fr lactoz 6. recuperare nutriional i tratamentul consecinelor diareei acute grave

SINDROMUL de DESHIDRATARE la copii

Una dintre cele mai frecvente probleme la copii = = anomaliile fluidelor i electroliilor
DEZECHILIBRELE HIDRICE DEZECHILIBRE ELECTROLITICE

- n primul rnd se datoreaz incidenei crescute a gastroenteritelor la populaia pediatric n ri srace: mortalitate ridicat - bolile diareice sau n ri mai dezvoltate: staionare prelungit n UPU/CPU

DEFINIIE
DESHIDRATAREA = deficitul de ap i electolii APA = principalul component al organismului uman - variaz n funcie de vrst

DIFERENELE N NEVOIA DE AP, f(VRST)

corelaie direct ntre:
rata metabolismului bazal (consumul de calorii) necesarul de ap liber (nelegat)

SUGARII: ritm rapid de cretere rata metabolismului bazal ridicat, necesitnd numr mare de calorii/greutate corporal necesit cantitate mare de ap pierderi de ap = de 34x fa de copii mari, aduli insensibile: prin piele i respirator, fr electrolii sensibile: majoritatea prin urin. Au capacitate sczut de a concentra urina excretarea unei cantiti mari de ap nelegat n spaiul extravascular: cantitate destul de mare risc de decompensare hemodinamic la pierderi rapide de lichide

CHEIA ADMINISTRRII CORECTE DE FLUIDE N URGEN

- pentru primele 10 kg: 100ml/kgcorp/zi - pentru urmtoarele 10 kg: 50 ml/kgcorp/zi - tot ceea ce depete 20 kg: 20 ml/kgcorp/zi
status hipermetabolic crete nevoia de ap nelegat -de exemplu, febra: crete nevoia de ap nelegat cu 12% pentru fiecare C necesarul de electrolii rmne acelai pentru toat perioada copilriei:

- nevoia de Na+ = 2-3 mEq/kgcorp/zi - nevoia de K+ = 2 mEq/kgcorp/zi

NEVOILE de FLUIDE i ELECTROLII f(kgcorp)

greutate corporal volum total de AP (ml/kgcorp/zi) SODIU (mEq/kgcorp/zi) 0 10 kg 10 20 kg 1000 ml + 50 ml/fiecare kg > 10 kg 3 2 5 > 20 kg 1500 ml + 20 ml/fiecare kg > 20 kg 3 2 5

100

3 2 5

POTASIU (mEq/kgcorp/zi) CLORURI (mEq/kgcorp/zi)

ETIOLOGIA DESHIDRATRILOR la copii A. APORT

B. PIERDERI C. TRANSLOCAIE DE LICHIDE

ETIOLOGIA DESHIDRATRILOR la copii

a. APORT deshidratare hiperton

1. tulburri de contien
2. tulburri de deglutiie

3. sugar neglijat
4. hipodipsie hipotalamic

ETIOLOGIA DESHIDRATRILOR la copii

b. PIERDERI : 1. digestive: diaree, vrsturi, fistule, aspiraie digestiv continu 2. renale: poliurie fr polidipsie 3. perspiraie insensibil/hipersudoraie n hipertermie, polipnee, efort fizic n tC i umiditate , tireotoxicoz ( deshidratare hiperton), fibroz chistic ( deshidratare hipoton)

ETIOLOGIA DESHIDRATRILOR la copii

c. TRANSLOCAIE DE LICHIDE deshidratare fr

pierdere n greutate
1. intestinal: ileus paralitic, boal Hirschsprung

2. cutanat, subcutanat, n seroase: edem,

scleredem, arsuri, ascit

TIPURI DE DESHIDRATARE
A. IZOTON = deshidratare extracelular = LEC + LIC normal/uor B. HIPOTON = deshidratare extracelular + hiperhidratare celular = LEC + LIC C. HIPERTON = deshidratare extracelular uoar + deshidratare celular = LEC + LIC
LEC = lichid extracelular LIC = lichid intracelular

DESHIDRATAREA IZOTON = pierdere proporional de ap i Na+

Na+ seric rmne ntre 130-145 mEq/l cea mai frecvent la copii frecvent, n boala diareic
iniial, pierderea de fluide are loc n spaiul extracelular apoi, fluidele intracelulare trec n spaiul vascular protejarea volumului sangvin circulant + deshidratarea intracelular

TABLOU CLINIC n deshidratarea izoton

n funcie de: deficitul absolut de volum

viteza de pierdere a fluidelor

vrst

TABLOU CLINIC n deshidratarea izoton

1. dac pierderea de fluide se face ntr-un interval
de timp relativ lung tabloul clinic poate fi

subtil
deficitele considerabile (pn la 40% din

lichidul intracelular) pot fi tolerate destul de

bine

TABLOU CLINIC n deshidratarea izoton

2. dac pierderea de fluide este masiv i brusc evoluie fatal dac nu se trateaz prompt i agresiv de ex., diareea din infecia cu Rotavirus sau holer majoritatea volumului se pierde din spaiul extracelular i nu este suficient timp ca fluidul intracelular s treac n patul vascular la sugar mic: pierderile rapide colaps cardiovascular la copil mare: pierderile rapide = mai bine compensate

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE

1) EXACT (rar disponibil): calculul pierderii n greutate = n situaii acute, deficitul de ap nelegat PRACTIC mai muli factori: anamnez simptome semne paraclinic

2)

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE prin CALCULUL PIERDERII N GREUTATE

gradul de deshidratare pierdere n greutate SUGARI ADOLESCENI

UOAR 5% 3%

MODERAT SEVER 10% 7% 15% 10%

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE

PRIN: 1. ANAMNEZ 2. EXAMEN OBIECTIV 3. EXAMINRI PARACLINICE

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE ANAMNEZ

A. ingestia de lichide din momentul debutului bolii:
1. cantitate: continuarea, creterea sau prirea ingestiei de lichide 2. compoziie: ap, electrolii (Na+), proteine

B. eliminrile de lichide n perioada bolii:

1. cantitate 2. tip: diurez, vrsturi, diaree, transpiraie

C. pierderea n greutate (n ultimele 48 h) D. altele:

1. sete (accept lichide per oss?) 2. ultima miciune (minim 1 miciune la 5 h pt. sugari!)

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE EXAMEN OBIECTIV

stare general, senzoriu, iritabilitate, comportament, sete facies: cearcne, ochi nfundai puls (frecven, amplitudine), TA respiraie: frecven, amplitudine tegumente: elasticitate la nivelul abdomenului, toracelui, coapselor (de folos < 2 ani) mucoase: bucal, conjunctival, lacrimi?? extremiti: culoare, temperatur timp de recolorare capilar TRC: la nivelul policelui, halucelui,
lobului urechii, patului unghial, feei dorsale a minii, plantei

fontanela anterioar v. jugular extern diurez, densitatea specific a urinei

Evaluarea CLINIC a gradului de deshidratare:

grad de deshidratare PULS UOAR (3-5%) normal MODERAT (7-10%) SEVER (10-15%) ; foarte sever: bradicardie

TENSIUNE ARTERIAL COMPORTAMENT

SETE MUCOASE

normal

normal sau n ortostatism cu > 10mmHg iritabil

moderat uscate

hipoTA ortostatic pn la oc hiperiritabilitate pn la letargie

intens extrem de uscate

normal
sczut normale

TEGUMENTE, TRC

normale

TRC 2-4 sec (turgor ) TRC > 4 sec, piele rece, marmorat

Evaluarea CLINIC a gradului de deshidratare

(continuare):
grad de deshidratare STATUS MENTAL LACRIMI FONTANEL ANTERIOAR UOAR (3-5%) normal MODERAT (7-10%) iritat SEVER (10-15%) letargic (pierderi fluide +/- anomalii electrolii!) absente, ochi nfundai deprimat

prezente normal

sczute normal sau deprimat

V. JUGULAR EXTERN
URIN

vizibil n culcat pe spate

vizibil doar la presiune supraclavicular

nu este vizibil

- diurez - oligurie normal/uor (<1ml/kg/h) - dens. > 1.020 - dens. > 1.020

- oligo-anurie (< <<1ml/kg/h)

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE EXAMINRI PARACLINICE

1. snge: Hct, Hb, ionogram (Na+, K+, Ca+2, Cl-, HCO3-), pH, uree, creatinin 2. urin: diurez, densitate, ionogram (Na+, K+, Cl-, HCO3-), pH, uree 3. eventual, EKG (n caz de hiperpotasemie)

OBSERVAIE! ! !
OMS a reunit gradele de deshidratare uoar i
moderat ntr-unul singur: deshidratare uoar/moderat (deci recunoate 2 grade de deshidratare: uoar/moderat i sever)

LABORATOR n deshidratarea izoton:

Na+ - n limite normale K+ - normal/uor HCO3- - sczut: deshidratare uoar = 1520mEq/l; deshidratare sever < 10mEq/l prezena cetonelor (datorit nfometrii) acidoz lactic: n deshidratare sever

EVALUAREA GRADULUI DE DESHIDRATARE ~ OBSERVAII:

la sugarii foarte mici estimarea gradului de deshidratare este dificil (de obicei, se subestimeaz) n caz de dubiu: se va ncadra n categoria superioar! pierderile n timp mai ndelungat duc la modificri clinice mai uoare, putnd masca nivelul real al deshidratrii

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

deshidratarea care intervine treptat = tolerat mai bine la sugari i copii mici dect o pierdere brusc i crescut de fluide starea mental = indicator important al gradului de deshidratare n deshidratarea uoar/moderat: electroliii = nivel normal (aproape ntotdeuna) deshidratare moderat la sugari i copii mici: cel mai sigur = considerai un tratament pornind de la un deficit de 10% acces intravenos dificil: montai o sond nazogastric

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

Pentru orice schem de rehidratare trebuie menionate:

1) calea de rehidratare: enteral/parenteral

2) cantitatea de lichide

3) compoziia lichidelor de administrat

4) ritmul de administrare (ml/h)

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

CANTITATE = DEFICIT + NTREINERE + PIERDERI CONTINUI
1. DEFICIT = f(greutate + tablou clinic)
sugar deshidratare uoar deshidratare moderat 50 ml/kg 100 ml/kg adolescent 30 ml/kg 50 ml/kg

deshidratare sever

150 ml/kg

70 ml/kg

2. NTREINERE = 1500 ml/m2/24 h 3. PIERDERI CONTINUI = prin msurare: scaune, vrsturi, diurez

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

METOD SIMPLIFICAT include deficitul + ntreinerea deshidratare uoar 75 ml/kg deshidratare moderat 100 ml/kg deshidratare sever 150 ml/kg

nounscut < 10 kg 11 20 kg > 20 kg

150 ml/kg
125 ml/kg 75-100 ml/kg

200 ml/kg
150 ml/kg 100-125 ml/kg

250 ml/kg
200 ml/kg 125-150 ml/kg

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

COMPOZIIA LICHIDELOR soluii disponibile: NaCl 0,9% ... 1ml = 0,15 mmol Na+ NaCl 5,85% ... 1ml = 1 mmol Na+ KCl 7,45% ... 1ml = 1 mmol K+ NaHCO3 4,2% ... 2 ml = 1 mmol Na+ + 1 mmol HCO3 NaHCO3 8,4% ... 1 ml = 1 mmol Na+ + 1 mmol HCO3 Ca gluconic 10% ... 2 ml = 1 mEq Ca2+ MgSO4 10% ... 1 ml = 3 mEq Mg2+

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

COMPOZIIA DEFICITULUI (mmol/l):
cauza deshidratrii aport lichide diaree cu deshidratare izoton diaree cu deshidratare hipoton diaree cu deshidratare hiperton stenoz piloric Na+ 50 80 100 20 80 K+ 10 80 80 10 100

cetoacidoz diabetic

80

50

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

COMPOZIIA LICHIDELOR DE NTREINERE:
Na+ K+

mmol/kg/zi mmol/m2/zi

2-3 45

2-3 30

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

COMPOZIIA APROXIMATIV A LICHIDELOR PIERDUTE (mmol/l):

lichid
gastric pancreatic intestin subire bil ileostom diaree

Na+
20 80 120 140 100 140 120 - 140 45 135 10 90

K+
5 20 5 - 15 5 15 5 15 3 - 15 10 - 80

Cl100 150 40 80 90 130 80 120 20 115 10 - 110

transpiraie
arsuri

10 - 30
140

3 10
5

10 35
110

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

COMPOZIIA LICHIDELOR N REHIDRATAREA STANDARD (potrivit pt deshidratare izoton secundar diareei acute infecioase, fr date de laborator):
Na+ 8 10 mEq/kg/zi

K+
Ca2+ Mg2+ HCO3glucoz

4 6 mEq/kg/zi
2 mEq/kg/zi 1 mEq/kg/zi 1,5 mEq/kg/zi 6 8 g/kg/zi

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

COMPOZIIA LICHIDELOR N REHIDRATAREA DIRIJAT (n funcie de electrolii i parametri acidobazici): Bicarbonat (mmol) = baze exces x G (kg) x 0,3 la sugar = baze exces x G (kg) x 0,25 > 1 an Na+: natremie 130-150 mmol/l 8-10 mmol/kg/zi < 130 mmol/l 12-14 mmol/kg/zi > 150 mmol/l 4-6 mmol/kg/zi formula: deficit Na+ = (140-Na seric) x G (kg) x 0,6 K+: potasemie 4-5 mmol/l 2-3 mmol/kg/zi 3-4 mmol/l 4-6 mmol/kg/zi < 3 mmol/l 6-8 mmol/kg/zi

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

RITMUL ADMINISTRRII LICHIDELOR: deshidratare izoton i hipoton: din cantitatea lichide i electrolii n primele 8 h n oc: bolus i.v. ser fiziologic 20 ml/kg cealalt din cantitate n urmtoarele 16 h deshidratarea hiperton: deficitul ap i electrolii: n 2 zile n ritm constant n 2 zile cantitatea = (deficit ap i electrolii + 2 x ntreinerea)/zi n oc: bolus i.v. ser fiziologic 20 ml/kg

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII LA COPII

MONITORIZARE la intervale de minim 8 h
clinic: sete, comportament, plns, semne de deshidratare, greutate, diurez bilan: ingestie/piederi
laborator: densitate uinar (s ajung la 1.010), electrolii serici, urinari, osmolaritatea plasmei, eventual Hb, Hct, uree (dac a fost crescut iniial)

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII UOARE, < 5% pierdere n greutate

cei care pot tolera fluide per oss: externare administrare de lichide limpezi monitorizarea strii generale copii < 5 luni: + efectuarea unui control al nivelului de hidratare la 24 h

 necesit, n general, terapie intravenoas unii pacieni pot tolera i rehidratare oral + regim dietetic unii pacieni pot primi rehidratare intravenoas rapid cu ser fiziologic, 2-4 h, n urgen, apoi pot fi externai n siguran i urmrii eficient la domiciliu ATENIE la nou-nscui i sugari mici: externarea lor i meninerea gastroenteritei subiacente compromitere cardio-vascular. Deci, trebuie luat n considerare internarea n caz de acces intravenos dificil: se poate ncerca rehidratarea rapid pe sond nazo-gastric

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII MODERATE

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII MODERATE

se administreaz i.v. soluii de ser fiziologic cu Glucoz 5% ( care minimalizeaz catabolismul), astfel: 350 ml Glucoz 10% + 150 ml SF dup ce pacientul a urinat, se poate aduga potasiu (maxim 40 mEq/l)

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII SEVERE

necesit reuscitare volemic agresiv necesit internare o rehidratare condus bine duce la tolerana administrrii per oss de lichide limpezi n primele 24 h volumul lichidelor de ntreinere trebuie adugat la volumul deficitului estimat! unii pacieni pot necesita fluide n plus pt. a nlocui pierderile pe parcurs (de exemplu, n diaree profuz) cantitate = deficit + ntreinere + pierderi continui

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII SEVERE

se administreaz bolusuri i.v. de 20 ml/kgcorp de ser fiziologic sau Ringer Lactat, pn la mbuntirea statusului mental, semnelor vitale, perfuziei periferice n oc: se administreaz 60-80 ml/kgcorp de cristaloid izotonic se adminstreaz 50% din deficit n primele 8 h, apoi restul n urmtoarele 16 h

Exemplul 1:
DIAREE FR DESHIDRATARE
1. prevenirea deshidratrii: 10 ml/kg dup ficare scaun diareic + sruri pentru rehidratare oral 2. alimentaie: sugar alimentat natural: continu alimentaia la sn sugar alimentat artificial: lapte praf diluat sugar alimentat diversificat: brnz de vaci, banane, carne de pui, pete, cartofi, laptele se introduce din ziua 3-4 n cantitate mic (50-100 ml/mas)

Exemplul 2:
DIAREE CU DESHIDRATARE MODERAT
1. rehidratare oral: sruri pentru rehidratare oral 100 ml/kg n decurs de 4 h, apoi 10 ml/kg pt. fiecare scaun diareic. n caz de vrsturi: administrare fracionat, 1 linguri la 1-2 minute, apoi se crete progresiv ritmul i cantitatea 2. reevaluare dup 4 h: o fr deshidratare: regim dietetic + suplimente de lichide 10 ml/kg pt. fiecare scaun diareic o acelai grad de deshidratare: repetarea rehidratrii dup aceeai schem o grad de deshidratare sever: rehidratare parenteral

Exemplul 3:
SUGAR DE 12 kg CU GRAD DE DESHIDRATARE 10%
1. bolus de 20ml/kg de ser fiziologic. Copilul este treaz, atent, perfuzia periferic este corespunztoare 2. ntreinerea hidratrii: (100ml/kg x 10kg/24 h) + 50ml/kg x 2kg/24 h) = 1100ml/24 h = 46ml/h 3. deficit = 10% = 1200ml, din care n primele 8 h - 600ml = 75ml/h, apoi n urmtoarele 16 h 600ml = 38ml/h. Deci, n primele 8 h: 121ml/h, apoi n urmtoarele 16 h: 84ml/h

MODEL DE REGIM DIETETIC:

ALIMENTE PERMISE iaurt simplu, brnzeturi (neafumate) lapte praf delactozat carne slab (pui, viel, vit) sup de zarzavat cu carne pilaf de orez (cu legume, carne) piureuri de legume, banane, mr copt biscuii simpli, sticks-uri cu sare, grisine pine ceai (cu zahrul fiert n ap) ap plat ALIMENTE INTERZISE grsimi animale prjeli lapte miere cereale snacks-uri, cips-uri cacao ciocolat buturi carbogazoase portocale, pere, prune, kiwi, stafide, rodie varz, fasole, mazre

DESHIDRATAREA HIPERNATREMIC
Na+ seric > 150 mEq/l apare cnd se pierde cantitate mare de ap nelegat de Na+ LEC + LIC osmolaritatea seric de exemplu: pacieni cu gastrenterit tratai cu soluii bogate n sare, aport lichide (sugar cu diaree i oprirea ingestiei de lichide datorit apariiei vrsturilor), diabet insipid, perspiraie crescut

DESHIDRATAREA HIPERNATREMIC
Obiectiv: semne de deshidratare extracelular uoar + deshidratare intracelular: sete mucoase prjite letargie, hiperiritabilitate, hiperreflexie, convulsii semne vitale fals normale

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII HIPERNATREMICE

fundamental: viteza de nlocuire a apei pierdute Na+ seric lent: nu cu mai mult de 10-15 mEq/zi scderea rapid a osmolaritii serice influx de ap n neuroni edem cerebral

se bazeaz mult pe experiena clinic!

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII HIPERNATREMICE

soluie de Glucoz 5% + NaCl 0,45% ritm constant n 48 72 h

monitorizarea atent a Na+ seric

DIABETUL INSIPID
ETIOLOGIE:
deficiena ADH n: TCC severe infecii ale SNC tumori supraelare (craniofaringioame) diabet nefrogenic, congenital (tubii renali nu rspnd la vasopresin)

DIABETUL INSIPID
CLINIC: poliurie polidipsie

DIAGNOSTIC: test de privare la ap determinarea vasopresinei serice

TRATAMENT: Desmopresin

PARACLINIC: hipernatremie urin diluat, densitatea < 1.005

DESHIDRATAREA HIPONATREMIC
Na+ seric < 130 mEq/l

LEC + LIC
ETIOLOGIE:

corecie cu ap simpl n urma diareei, vrsturilor pierderi de lichide hipertone n spaiul III: ascit, pancreatit exces de diuretice insuficien adrenal

DESHIDRATAREA HIPONATREMIC
Na+ seric < 130 mEq/l LEC + LIC ETIOLOGIE, f(cantitatea total de ap crescut, sczut sau normal): corecie cu ap simpl n urma diareei, vrsturilor pierderi de lichide hipertone n spaiul III: ascit, pancreatit exces de diuretice insuficien adrenal

DESHIDRATAREA HIPONATREMIC
CLINIC: n cazuri severe se poate instala ocul cel mai frecvent, manifestri SNC: iritabilitate, letargie, convulsii
- dac Na+ seric < 120 mEq/l - depind mai mult de viteza scderii nivelului Na+ - ! sugar + convulsii, fr febr, cu diaree i vrsturi trebuie luat n calcul hipo Na+

MANAGEMENTUL DESHIDRATRII HIPONATREMICE

- n instabilitate cardiovascular: bolusuri de ser fiziologic 20 ml/kg, pn pacientul devine stabil - compensarea deficitelor de Na+ i volum se face n 24 ore (corectarea rapid a nivelului Na+ nu are avantaje fiziologice, putnd duce la demielinizarea unor zone din trunchiul cerebral) - corectarea Na+ : (Na+ dorit - Na+ msurat) x 0,6 x kgcorp 0,6 = distribuia fracional a Na+ Na+ dorit = 125 mEq/l - hipoNa+ sever sau convulsii: administrare de NaCl 5,85%, maxim 12 mEq/l

HIPONATREMIE + APEI TOTALE

CAUZE:
intoxicaia acut cu ap sdr. secreiei inadecvate de ADH (SIADH) sdr. nefrotic, ciroza, insuficiena cardiac congestiv

INTOXICAIA ACUT CU AP
- poate duce la rapid i profund a Na+ - CAUZE: psihogen la copii mici administrare din greeal de cantiti mari de ap nelegat - TRATAMENT: restricionarea aportului de fluide dac apar convulsii: sol. NaCl 5,85%

SIADH
- absorbia apei nelegate hipoNa+ de diluie - apare n: meningit TCC - laborator: osmolaritate a urinii fa de osmolaritatea seric hipouricemie - TRATAMENT: restricionarea aportului de fluide (atenie la diluii!)

SDR. NEFROTIC, CIROZ

- hipoNa+ uoar, cu caracter cronic - duce la volumului intravascular - TRATAMENT: diurez cu administrare de ALBUMIN urmat de diuretic - consult nefrologie pediatric

SITUAII SPECIALE
stenoza piloric sdr. adrenogenital fibroza chistic hipopotasemia hiperpotasemia hipocalcemia hipercalcemia

a. STENOZA PILORIC
vrsturile persistente pierderi semnificative de H+, Cl-, K+, mai rar Na+ alcaloz metabolic hipocloremic

tratament: ser fiziologic + potasiu 40mEq/l

b. SDR. ADRENOGENITAL
ETIOLOGIE: hiperplaziei adrenale congenitale tratament cu steroizi timp lung CLINIC: vrsturi, letargie, deficit de cretere, poate duce chiar la oc, hipoglicemie ( glucocorticoizi), hipoNa+ i hiperK+ ( mineralocorticoizi) TRATAMENT: reechilibrare cu ser fiziologic tratarea hipoglicemiei HHC i.v., 50mg/m2

c. FIBROZA CHISTIC
- pacienii au concentraie ridicat de Na+ i Cl- n transpiraie hipoNa+emie i hipoK+emie - cldura sau efortul fizic lips acut de sare i anomalii electrolitice pierderea mare de Cl- compensator, HCO3- alcaloz metabolic - CLINIC: pot aprea infecii pulmonare intermitente, letargie, semne de hipoperfuzie tisular - TRATAMENT: ser fiziologic i suplimentare de K+

d. HIPOPOTASEMIA
K+ < 3,4 mEq/l ETIOLOGIE: vrsturi prelungite plus/minus diaree, tratament cu diuretice de ans, diureza osmotic din cetoacidoza diabetic, acidoza tubular renal CLINIC (depinde mai mult de viteza scderii K+): slbiciunea musculaturii scheletice, ocluzie intestinal, tulburri conducere cardiac TRATAMENT: suplimentare K+ cu 0,2-0,3mEq/h pn la 1mEq/h, cu monitorizare cardiac atent NOT: peste 20mmol/l K+ poate fi dureros pe ven periferic!

e. HIPERPOTASEMIA
K+ > 5,5 mEq/l ETIOLOGIE: sugari, copii hemoliza datorit recoltrii, insuficiena renal, rabdomioliza, diuretice economizoare de K+, insuficiena adrenocorticoid CLINIC (depind mai mult de viteza creterii K+): ntrzieri de conducere cardiac (T nalte, PR prelungit, lrgire QRS aritmii ventriculare, asistol) TRATAMENT: rini ce nlocuiesc Na + cu K+ (1:1), dializ

TRATAMENTUL HIPERPOTASEMIEI
1. Ca gluconic 10% 100 mg/kg i.v., cu ritm max 10 mg/minut 2. NaHCO3 12 mEq/kg i.v. 3. Insulin 0,1 U/kg plus glucoz 0,5 g/kg, i.v., cu verificarea glicemiei la 30 minute 4. Sulfonat polistiren de Na 12 g/kg p.o., nazogastric 5. Albuterol inhalator, sol. 0,5%

f. HIPOCALCEMIA
ETIOLOGIE: hipoparatiroidism (idiopatic sau postchirurgical al tiroidei sau datorit hipomagneziemiei), rezistena organelor receptoare la hormoni paratiroidieni (deficiena vitaminei D: alimentar, insuficiena renal cronic), sugari alimentai cu lapte de vac, hiperventilaia CLINIC: slbiciunea musculaturii scheletice, vrsturi, iritabilitate. Cazuri severe: tetanie, spasm carpopedal, convulsii, pe EKG: QT prelungit TRATAMENT: Ca gluconic 10%, 100 mg/kg i.v., cu ritm max 100mg/minut, cu monitorizare cardiac atent

g. HIPERCALCEMIA
ETIOLOGIE: resorbie osoas crescut (malignitatea sist limforeticulocitar, intoxicaia cu vitamina D, hipervitaminoza A) CLINIC: oboseal, iritabilitate, anorexie, vrsturi, constipaie, pot ajunge la deshidratare, poliurie EKG: bradicardie, QT prelungit TRATAMENT: hidratare agresiv, apoi administrare de diuretic (Furosemid.doza)

DESHIDRATAREA = deficitul de ap + electolii

ATENIE la: elasticitatea tegumentelor statusul mental ochii uscai, mucoasa bucal uscat MANAGEMENTUL DESHIDRATRII = deficit + ntreinere + pierderi continui