Durerile abdominale recurente la copil

Durerea la vârsta pediatrică - Generalităţi

Conform IASP ( Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii ) durerea este definită ca o
‫״‬experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată unor leziuni tisulare actuale sau
potenţiale sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni‫״‬.
Practic, durerea constituie una din primele experienţe senzitive ale omului, reprezentând unul
din semnele cele mai precoce ale bolii.
În ultima perioadă s-au înregistrat progrese importante in diagnosticul şi tratamentul durerii
în pediatrie, La aceasta vârstă, percepţia durerii este influenţată de numeroşi factori: de
gradul de înţelegere al copilului , de cauza declanşatoare, de experienţele anterioare, de
fenomenele psihice ce traduc suferinţa copilului, ş.a.
În ce priveşte vârsta copilului, se pare că începând din săptămâna a 15-a de gestaţie senzaţiile
tactile şi dureroase sunt percepute în releele senzitive ale talamusului, răspunsul hipotalamic
la stress apărând din a 23-a săptămână de sarcină. Nou-născuţii reacţionează la durere într-o
manieră globală prin ţipăt, grimasă, reflex de retragere deoarece căile de conducere ale
durerii nu se maturează toate în acelaşi timp. De abia după 3 luni sugarii prezintă reacţii
specifice de protecţie fiind capabili să localizeze durerea. Ca şi nou-născutul, sugarul îşi
exprimă durerea prin ţipăt şi modificarea expresiei faciale acestea fiind şi modalităţile de
apreciere a intensităţii durerii. Preşcolarii pot da unele detalii despre experienţa dureroasă pe
care o au, în jurul vârstei de 5-6 ani copilul fiind capabil să compare durerea actuală cu o
experienţă anterioară.
După durată durerea poate fi clasificată în acută, cronică şi recurentă. Durerea acută are o
durată limitată ( câteva zile cel mai frecvent ) , debut bine definit, este asociată cu o afecţiune
identificată şi scade în intensitate în paralel cu vindecarea bolii. Acest tip de durere este
însoţită de anxietate, transpiraţie, tahicardie, hipertensiune, paloare, ş.a.
Durerea cronică este rezultatul unui proces patologic cronic, fiind o durere persistentă care
depăşeşte timpul normal de vindecare a bolii cauzatoare. Durerea este continuă şi poate
creşte în intensitate determinând în timp apatie, depresie, insomnie, letargie, modificări de
personalitate.
Durerea recurentă se defineşte prin episoade repetate de durere ce alternează cu perioade fără
durere.
Din punct devedere clinic, durerea poate fi clasicată în durere nociceptivă şi durere
neuropată.
Durerea nociceptivă apare ca urmare a transmiterii impulsului nervos de la nivelul
terminaţiilor nervoase periferice prin intermediul căilor nervoase ascendente la nivelul
cortexului . În funcţie de localizarea receptorilor periferici, durerea nociceptivă se clasifică în
durere cutanată, somatică şi viscerală.
1
Durerea cutanată apare prin lezarea pielii sau a ţesuturilor superficiale, durerea somatică îşi
are originea în muşchi, tendoane, oase, vase sanguine iar durerea viscerală în organe sau
viscere.
Durerea neuropată apare prin lezarea sistemului nervos central ( durere centrală) sau periferic
( durere periferică ). Durerea neuropată are caracter de înţepătură, arsură sau junghi.
Referitor la evaluarea durerii la copil, obiectivele sunt: detectarea durerii şi a intensităţii
acesteia, aprecierea impactului durerii asupra pacientului şi cuatificarea eficienţei terapeutice.
Evaluarea corectă a durerii la copil permite instituirea unui tratament adecvat care trebuie să
includă şi o monitorizare regulată a durerii copilului bolnav.

Durerile abdominale recurente la copil ( DAR )

Definiţie : durerea abdominală recurentă constă în apariţia a cel puţin 3 episoade dureroase
într-un interval de 3 luni, episoadele dureroase alternând cu perioade asimptomatice. Un alt
element definitoriu este intensitatea durerii, această durere fiind suficient de intensă încât să
afecteze activitatea normală a copilului.
Reprezintă unul din cele mai frecvente simptome întâlnite în patologia pediatrică, la toate
vârstele, fiind unul din motivele cel mai des invocate de prezentare a copilului la medic.
Varietatea afecţiunilor digestive şi extradigestive ce se manifestă cu dureri abdominale
determină probleme dificile de diagnostic.
Se estimează că 10 – 15 % dintre copiii şcolari prezintă dureri abdominale recurente, dintre
care doar 10% din cazuri au cauze organice detectabile. Durerile abdominale recurente pot fi
organice sau funcţionale, diferenţierea lor constituind ‫״‬o piatră de încercare‫ ״‬pentru
medicul pediatru.
Mecanisme de producere a durerii abdominale :
1. afectarea circulaţiei sanguine în caz de invaginaţie intestinală, tromboze, hernie
strangulată ş.a. ce determină leziuni ischemic- hipoxice şi acumulare de metaboliţi
acizi
2. compresia şi deplasarea unor organe abdominale
3. tracţiunea pe mezouri
4. contracţia musculară intensă sau prelungită în caz de colică renală, colică biliară,
ulcer
5. distensia capsulelor organelor parenchimatoase ( splină, ficat ) sau a pereţilor
organelor cavitare
6. leziuni inflamatorii ale unor ţesuturi, organe, peritoneu.

2
Diagnosticul durerilor abdominale recurente
Diagnosticul etiologic al durerilor abdominale recidivante la copil necesită o anamneză
riguroasă, un examen clinic amănunţit şi confirmare paraclinică.

Anamneza
Se va avea în vedere că în cazul copiilor mici anamneza se ia de la aparţinători ( părinţi,
bunici sau alte persoane ) existând posibilitatea ca aceştia să exagereze simptomele. Pe de
altă parte, copilul mare trebuie lăsat să-şi expună singur acuzele fără a i se sugera unele
răspunsuri.
Se vor preciza :
a) sediul durerii : difuză sau cu sediu variabil ( la copilul mic ) sau localizată ( mai
frecvent periombilical sau în epigastru )
b) iradierea durerii : diferă în funcţie de organul bolnav ( spre exemplu în colica renală
durerea iradiază în regiunea inghinală şi organele genitale )
c) vârsta de debut a durerii şi frecvenţa episoadelor dureroase
d) durata şi intensitatea durerii: durere de scurtă durată şi intensitate medie, dureri
persistente cu sau fără paroxisme
e) caracterul : de arsură, dureri de distensie , dureri colicative sau dureri cu caracter
penetrant
f) circumstanţele de apariţie : ziua sau noaptea, legat de alimentaţie, după un efort
(fizic, psihic, de defecaţie ) sau spontane
g) simptome asociate :

 generale : febră, paloare, astenie, adinamie, scădere în greutate

 digestive : greaţă, vărsături, anorexie, meteorism, diaree sau constipaţie, hemoragii

intestinale, mase abdominale palpabile, odinofagie

 urinare : disurie, polakiurie, hematurie, enurezis

 neurologice : cefalee, tulburări vizuale, tulburări de echilibru, tulburări ale conştienţei,

semne clinice de hipertensiune intracraniană, crize epileptice
h) date sociale : despre colectivitatea frecventă ( conflicte şcolare ) şi despre mediul
familial al copilului ( carenţe afective, divorţul părinţilor, decesul unei persoane
apropiate )
i) antecedente personale : colici abdominale în perioada de sugar, alte tulburări de tip
psihosomatic

3
 j) antecedente heredocolaterale : aceleaşi simptome ale părinţilor în copilărie, teren
migrenos
Examenul clinic cuprinde : aprecierea stării generale, a indicilor somatometrici,
comportamentul copilului ( poziţie antalgică, ghemuită ), aspectul tegumentelor ( palide,
cianotice, facies vultuos, transpirat ), examenul atent al tuturor aparatelor si sistemelor.
Examenul abdomenului :

Inspectia vizează : dimensiunile abdomenului ( normal, excavat, destins ), circulaţia

venoasă superficială, unde peristaltice vizibile, cicatricile postoperatorii.

Palparea se începe la distanţă de zona dureroasă, se face cu mainile calde, atenţi la reacţia
copilului pentru a preciza sediul durerii, sensibilitatea şi contractura peretelui precum şi
mărimea organelor parenchimatoase.

Percuţia face diferenţa între ascită sau tumoră ( matitate ) şi conţinut gazos (timpanism ).
De asemenea, poate diferenţia între o veritabilă hepatomegalie şi o ptoză a ficatului de
exemplu.

Ascultatia : absenţa completă a zgomotelor intestinale apare în ileus paralitic şi peritonita

severă iar accentuarea zgomotelor cu intensificarea durerii în ocluzia intestinală.
Examenele paraclinice sunt necesare diagnosticului pozitiv şi diferential.
Se va incepe cu examenele paraclinice de rutină completate de la caz la caz cu alte
investigaţii mai complexe. Dintre analizele de rutină menţionăm : hemoleucograma, VSH,
TGO, TGP, glicemie, amilazemie, uree, creatinină, calcemie, examen de urină, examen
coproparazitologic, coprocultură, hemoragii oculte în scaun, ecografie abdominală.
Examenele pot fi completate cu : Rx gastro-duodenală, irigografie, Rx toracică, endoscopie
digestivă superioară, colonoscopie, pH-metrie esofagiană, examen psihologic iar la nevoie
CT, RMN, EEG.
Criterii de diferenţiere între durerea de cauză organică şi cea funcţională ( după Man şi
Nanulescu ):
1. Vârsta de apariţie : durerea de cauză organică la orice vârstă, cea funcţională între 5-
12 ani
2. Antecedente heredocolaterale : ulcer gastroduodenal pentru durerea de cauză organică
şi colon iritabil, tulburări psihosomatice pentru durerea funcţională
3. Antecedente personale : colici în perioada de sugar pentru durerea funcţională
4. Caracterele durerii : durerea organică este strict localizată, sub formă de colică sau
crampă, cu intensitate crescândă, cu iradiere, apare postprandial sau trezeşte bolnavul
din somn. Durerea funcţională este periombilicală sau hipogastrică, caracter vag, surg,
nu iradiază, nu se manifestă niciodată noaptea, durată variabilă, intermitentă.
5. Simptome asociate digestive : durerea organică se asociază cu disfagie, odinofagie,
vărsături, ulceraţii bucale, hemoragie digestivă, icter, hepatomegalie iar durerea
funcţională cu greţuri, alternanţă diaree-constipaţie, flatulenţă.
6. Manifestări asociate extradigestive : în caz de durere organică cu anorexie, febră,
erupţii recurente, falimentul creşterii. Durerea funcţională se poate asocia cu ameţeli,
cefalee, tulburări emoţionale, tulburări de somn, probleme şcolare, paloare,
transpiraţii.
4
Clasificare
I. Dureri abdominale recurente organice
A. Cauze digestive
A.1. Boala de reflux gastro-esofagian cu durere epigastrică sau retrosternală
apărută după masă, durere generată de esofagita de reflux.
A.2. Boala peptică ( ulcer gastric sau duodenal ) caracterizată prin
epigastralgii intense apărută la 1-3 ore după masă, calmate de alimente sau
antiulceroase, cu antecedente heredocolaterale pozitive de ulcer
gastroduodenal.
A.3. Afecţiuni hepato-biliare : litiaza biliară ( cu durere in hipocondrul drept
însoţită de greaţă, vărsături, pusee icterice ), chistul de coledoc, hepatita
cronică.
A.4. Afecţiuni pancreatice : pancreatita recurentă ( dureri epigastrice şi în
hipocondrul stâng la 5-10 minute de la debutul mesei cu iradiere în spate ),
pseudochistul de pancreas, fibroza congenitală a sfincterului Oddi .
A.5. Afecţiuni ale intestinului : boala inflamatorie cronică a intestinului (
durere în cadranul inferior drept mai frecvent cu tenesme, febră, scădere
ponderală ), constipaţia cronică, parazitoze intestinale, intoleranţă la lactoză.
A.6. Afecţiuni peritoneale şe mezenterice : peritonite cronice, TBC
peritoneală, bride şi aderenţe postinflamatorii sau postoperatorii, chistul
mezenteric, ş.a
A.7. Tumori abdominale benigne ( de exemplu, chistul hidatic) sau maligne
( tumori hepatice, tumori splenice ).

B. Cauze genito-urinare
B.1. Infecţii de tract urinar recidivante : simptome urinare ( disurie,
polakiurie,urgenţă la micţiune ) şi pusee febrile asociate durerilor abdominale
recurente.
B.2. Uropatia obstructivă de cauză malformativă cu hidronefroză determină
dureri recidivante la nivelul abdomenului inferior sau în flancuri.
B.3. Litiaza renourinară determină durere colicativă în flancuri cu iradiere
inghinală .
B.4. Tumori renale ( nefroblastomul ) şi TBC renal.
B.5. Dismenoreea determină dureri colicative în etajul abdominal inferior
asociate sau nu cu dureri lombare, greaţă şi vărsături ce apar înainte sau în
timpul menstruaţiei.
B.6. Chistul de ovar.
B.7. Hematocolposul este cauzat de imperforaţia himenului ducând la
acumularea sângelui menstrual la nivel uterin ; durerile abdominale apar lunar,
în perioada ciclului menstrual.
B.8. Ectopia testiculară poate genera dureri abdominale cronice.

C. Cauze metabolice
C.1. Cetoacidoza diabetică prezintă în tabloul clinic şi greaţă, vărsături şi
dureri abdominale intense ce mimează abdomenul acut.
C.2. Hipoglicemia de etiologie diversă ( diabet zaharat, insuficienţă
corticosuprarenală cronică, insulinom, glicogenoze ş.a. ) se manifestă şi cu
dureri abdominale.
5
 C.3. Spasmofilia pate determina dureri abdominale recivante prin contractura
musculaturii netede de la nivelul peretelui intestinal.
C.4. Hiperlipemia idiopatică familială tip I se manifestă clinic prin dureri
abdominale, xantoame, hepato-splenomegalie, vărsături.
C.5. Porfiria este o tulburare a metabolismului hemului si se manifestă cu
DAR colicative însoţite de leziuni cutanate şi urini colorate în roşu.
C.6. Fenilcetonuria determină dureri abdominale difuze.
C.7. Boala Addison se caracterizează prin dureri abdominale severe cu
vărsături, diaree, astenie, hipotensiune arteriala şi hiperpigmentaţie ( melanodermie
addisoniană ).
C.8. Vărsături ciclice acetonemice: tulburare constituţională caracterizată prin
vărsături cu dureri abdominale intense ( periombilical sau epigastric ). Caracteristică
este prezenţa halenei acetonemice şi a cetonuriei.

D. Cauze neurologice
D.1. Migrena abdominală : durere abdominală care cedează la somn si
răspunde la terapie antimigrenoasă. Poate asocia cefalee, greaţă, vărsături,
diaree. Istoric familial pozitiv de migrenă cu DAR.
D.2. Epilepsia abdominală : dureri abdominale recidivante cu caracter
colicativ cu debut brusc, durează câteva minute, sunt însoţite de tulburări ale
conştienţei şi urmate de somnolenţă postcritică. Modificări EEG prezente.
D.3. Tumorile cerebrale : cele de fosă posterioară se pot însoţi de DAR.

E. Alte cauze
E.1. Anemii hemolitice ce prezintă în tabloul clinic splenomegalie importantă
si care determină durere în hipocondrul stâng ( de exemplu, microsferocitoza
ereditară). În cazul drepanocitozei, durerile abdominale intense sunt
consecinţa trombozelor vasculare care determină microinfarcte splenice,
mezenterice sau intestinale.
E.2. Intoxicaţia cu plumb : durere abdominală de intensitate scăzută asociată
cu constipaţie, pica şi anemie microcitară.
E.3. Bolile de colagen pot determina uneori dureri abdominale violente ce pot
pune probleme de diagnostic diferenţial cu abdomenul acut.
E.4. Adenopatiile abdominale determină dureri abdominale difuze ( limfoame
maligne stadiile III şi IV, adenopatii metastatice ).
E.5. Afecţiuni ale peretelui abdominal : hernii cu diverse localizări, mai
frecvent întâlnite la copil fiind hernia inghinală şi cea ombilicală.

II. Dureri abdominale recurente nonorganice sau funcţionale

Caracteristici :reprezină aproximativ 90% din durerile abdominale recurente, predomină la
sexul feminin, au un caracter nespecific, localizare frecvent în regiunea periombilicală sau
localizare difuză, nu iradiază, cu durată de câteva minute până la maximum 3 ore, nu trezesc
niciodată copilul din somn. Durerile funcţionale nu se asociază cu simptome sugestive pentru
afecţiuni organice (hemoragie digestivă, falimentul creşterii, icter, HTA, ş.a.) dar se pot
asocia cu manifestări vegetative (transpiraţii reci, palpitaţii, paloare, ameţeli, greaţă, cefalee,
tremurături ale extremităţilor). Examenul clinic obiectiv este normal, cu absenţa sensibilităţii
obiective a abdomenului la palpare.
6
Ne aflăm în faţa unui copil hiperconştiincios, perfecţionist, cu tulburări de comportament
(agresiv sau timid, anxios ), cu somn agitat. Apariţia durerii este legată cel mai frecvent de
situaţii stressante , testul terapeutic fiind pozitiv atunci când durerile dispar odata cu
normalizarea ambianţei psihologice, cu adaptarea aportului alimentar ş.a.De menţionat
existenţa istoricului familial evocator de dureri abdominale recurente, stări nevrotice.
Din punct de vedere evolutiv, la o treime din pacienţi durerile dispar la 5 ani de la debut, dar
pot sa reapară la fete odată cu instalarea ciclului menstrual. Ca elemente de prognostic
nefavorabil menţionăm sexul masculin şi debutul durerilor înainte de vârsta de 6 ani.
Forme clinice :
● Dispepsia funcţională neulceroasă : durere recurentă în etajul abdominal superior ce apare
postprandial şi asociază balonare, eructaţii, greaţă, saţietate precoce. Endoscopia digestivă
superioară este normală, tranşând diagnosticul.
● Colonul iritabil se caracterizează prin dureri abdominale ( crampe ) care se ameliorează
după defecaţie, constipaţie ce alternează cu diareea, distensie abdominală, scaune cu mucus,
urgenţă la defecaţie, fără cauze organice decelabile care să determine manifestările
respective.
● Colicile abdominale ale sugarului : apar în primele 3 luni de viaţă şi se caracterizează prin
apariţia de crize de plâns intens seara şi noaptea. Crizele apar brusc şi cedează dacă sugarul
este luat în braţe.Sugarii au apetitul păstrat, curba de creştere ponderală este normală,
singurul simptom asociat fiind meteorismul abdominal. Posibile cauze : imaturitatea
sistemului nervos, tulburări emoţionale în familie, rangul I al naşterii. Dispar spontan la 912
săptămâni.
● Durerile abdominale psiho-somatice apar în absenţa stimulilor fizici şi pot asocia cefalee,
dureri musculare, randament şcolar scăzut. O examinare atentă şi un consult psihologic
evidenţiază copii cu tulburări de comportament, anxietate, depresie, tulburări de somn şi cu
probleme şcolare şi / familiale. Practic, ne gândim la dureri psihogene atunci când nu se
depistează o cauză organică sau o origine disfuncţională a durerii.

În acestă categorie se încadrează :

a) Fobia şcolară : apare la copii hiperprotejaţi, dependenţi de părinţi pentru care
şcoala reprezintă o ruptură ( din punct de vedere emoţional ) de mediul familial.
Durerile apar înainte de a merge la şcoală ( colica de luni dimineaţa ) şi dispar în
vacanţă sau în zilele în care nu merg la şcoală ( test diagnostic ). Asociază cefalee,
greaţă, vărsături, astenie şi beneficiază de tratament psiho-pedagogic.
b) Dureri psiho-somatice de alte cauze : durerile abdominale apar în situaţii
stressante cum ar fi moartea unei rude, teama de propria moarte, divorţul
părinţilor, cerinţe ce depăşesc capacităţile copilului ş.a.

7
Tratament
În cazul durerilor organice, tratarea cauzei ( atunci când este posibil ) va duce la remiterea
durerii.
Tratamentul durerilor abdominale nonorganice constă în asocierea regimului dietetic cu o
terapie farmacologică şi una nefarmacologică.
Regimul dietetic recomandat : creşterea aportului de alimente bogate în fibre ( cereale, fructe,
legume ) în funcţie de toleranţa individuală, reducerea sau evitarea cofeinei ( Coca-Cola, ceai
negru, cafea ) şi a fumatului la adolescenţi, mese regulate, evitarea alimentelor picante,
prăjite. Recomandările se fac în concordanţă cu forma clinică de abdomen dureros funcţional
pe care o prezintă pacientul. De exemplu, în cazul colonului iritabil cu predominenţa
metorismului abdominal se vor evita băuturile acidulate, aluaturile proaspete, mămăliga,
anumite legume ( ceapă, fasole boabe, varză, conopidă, mazăre, cartofi ) şi fructe ( pere,
prune, mere ), laptele dulce şi brânzeturile fermentate, grase.
Terapia farmacologică constă în administrarea de anticolinergice (Debridat sau
Propantelină), prokinetice ( Metoclopramid ), antisecretorii gastrice şi antidepresive triciclice
( fără eficienţă dovedită ).
Tratamentul nonfarmacologic :consiliere psihologică şi reducerea stresului, evitarea
factorilor declanşatori, continuarea activităţilor obişnuite în episoadele dureroase cu evitarea
absenteismului şcolar, urmărire la cel puţin 6 luni şi foarte important este să li se explice
părinţilor că durerea este reală dar nu se datorează unei afecţiuni organice.

Bibliografie:
1. Ciofu C, Ciofu E - Durerile abdominale recurente în Ciofu C, Ciofu E. - Esenţialul
in Pediatrie, Editura Medicala Amalteea, Bucuresti 2002: 344-347.
2. Dan E. - Abdomenul dureros cronic la copil, Editura Medicală Bucureşti, 1984.
3. Felea D. – Abdomenul cronic dureros ( durerile abdominale recurente ) în Felea D.-
Medicină Generală, Medicina Familiei Copii, Editura Cermi Iaşi, 2000:53-68.
4. Kliegman R M. - Acute and chronic abdominal pain in Practical Strategies in
Pediatric Diagnosis and Therapy, Second Edition by Kliegman RM, Greenbaum L A,
Lye PS, Elsevier Saunders 2004: 249-269.
5. Man SC, Nanulescu MV. - Durerea abdominală recurentă în Man SC, Nanulescu
MV - Pediatrie Practică, Editura Risoprint Cluj-Napoca 2006: 216-223.
6. Mătăsaru S. - Abdomenul dureros subacut, cronic sau recidivant în Mătăsaru S,
Pediatrie- Ghid pentru Medicul de Familie, Editura Stef Iaşi, 2007: 151-161.
7. Moiceanu M, Dragomir D, Popescu V. - Durerea în pediatrie , Revista Română de
Pediatrie- Vol.LVI, Nr.2, 2007 : 175-187.
8. Moiceanu M, Pleşca D, Buruiană F, Dragomir D, Popescu V. - Metode de
evaluare a durerii la copii şi adolescenţi, Revista Română de Pediatrie- Vol.LV, Nr.1,
2006: 54-64.
9. Stănescu M. - Sindromul intestinului iritabil în Pediatrie Tratat sub redacţia Ciofu E,
Ciofu C, Editura Medicală Bucureşti 2001: 582-587.