Prof. univ. dr.

Maria Despina Baghiu

Durerea este o experienta senzoriala si emotionala
neplacuta, insotita de afectare tisulara reala sau
potentiala

Durerea motivul cel mai frecvent pentru care o persoan se
adreseaz medicului.
Societatea Americana de Studiu al Durerii (APS) se refera la
durere ca la un al cincilea semn vital pentru a sublinia
importanta monitorizarii durerii si managementului durerii.
(A.P.A.Pain on www.ampainsoc.org)

80% a copiilor cu cancer sufera de durere
Durerea este un fenomen complex
Senzatia de durere este determinata de
Gradul de distrugere tisulara
Caile nervoase care conduc sensibilitatea dureroasa
Prelucrarea emotionala a informatiilor astfel acumulate
1. Stimularea altor receptori decat cei
durerosi (de exp. receptorii tactili) pot
reduce conducerea impulsurilor
dureroase la nivelul maduvei spinarii
2. Impulsurile dureroase din creier catre
periferie sunt sisteme nervoase care sunt
activate de comportament, emotii,
ganduri, astfel acestea pot accentua sau
inhiba trecerea impulsurilor dureroase la
nivel spinal

Aceeasi distrugere tisulara produce senzatie de durere
diferita in diferite persoane si chiar si in aceeasi
persoana prin
Interactiunea dintre dintre caile aferente de
conducere a impulsurilor dureroase si non-
dureroase la nivelul maduvei spinale
Efectul sistemelor centrale de inhibare a conducerii
stimulului dureros

DUREREA
SE POATE COMPARA CU O BANDA
ELASTICA
Clasificarea durerii
1.DURERE ACUTA 2.DURERE CR.
Rol pozitiv
Evolutie liniara
Inceteaza de indata ce se
trateaza cauza
Este un simptom


Rol negativ
Dureaza peste 1 luna
Evolutie ciclica in pusee
Tratament dificil

3. DURERE TOTALA
Insumeaza factori
multipli- este ceea ce
spune pacientul
DUREREA ACUTA
Durerea <de fiecare zi> numit i nociceptiv
Are durata scurt minute,ore,zile
Apare la stimularea receptorilor nociceptivi din piele
i/sau esuturi
1. Mecanic : intepatura
2. Termic : rece sau cald
3. Chimic : acid,intepatura de albina
4. Artificial : stimul electric
Cauza este de obicei cunoscuta
Este un semnal de avertizare a distrugerii recente a
esutului.
DUREREA ACUTA
Durerea acut (durata sub 1 lun)
este o stare de disconfort sau un semnal cu
debut brusc
este utila deoaece este un semnal de alarma
patologia cauzatoare identificabil
se atenueaz pe msur ce cauza sa este
tratat
acompaniat de semne autonome
DUREREA CR.
Dureaz mai mult de 3 luni
Nu este un semnal de alarm , de multe ori este
nefolositoare .
Cauza este de obicei necunoscut
De obicei este acompaniat de manifestari psihice???
Tratament dificil cu abordare interdisciplinar.
DUREREA CRONICA
Durerea neuropatic
Durerea inflamatorie
este asociat cu inflamia
esutului
dolor,calor,tumor- semne de
inflamaie prezente
rspunde la tratamentul AINS
Afectarea nervilor periferici sau a
SNC
Nevralgie postherpetica,sindr de
membru fantoma
Dificil de tratat(AINS ineficiente)
Rspunde parial la
Anticonvulsivante,Antidepresive
triciclice,Anestezie locala si Opioide
Somatic (local)
Visceral (cu localizare
precisa dificila)
Nociceptiv

De deaferentatie (amputare
membru)
Central (tu. SNC)
Sustinut de S.N simpatic
(stimulare nervilor
simpatici din regiunea
canceroasa)
Neuropatic Psihic
Mixt
Sugarul i copilul experimenteaz durerea mult mai
mult dect adultul
Experiena dureroas netratat n copilrie are efecte
pe termen lung
Abiliti de comunicare a durerii severe -reduse
copii beneficiaz de analgezie minim
Adultul beneficiaz de terapie agresiv privind
durerea procedural
Sugarul i copilul nu simt durerea la fel ca i un adult
Lipsa rutinei de a evalua durerea
Lipsa cunotinelor privind dozarea i utilizarea analgeticelor
Teama de depresia respiratorie secundar medicaiei analgetice
Prevenirea durerii ar solicita prea mult timp i efort
Este parte din examenul fizic
Copii sub varsta de 6 ani vorbesc in general de durere, peste varsta de 6
ani pot da mai multe detaliii, cum sunt:
Localizare
Intensitate
Caracter: junghi, arsura, intepatura, etc
Durata
Iradierea
Modificarea in timp
Omul percepe durerea din viata fetala
Sugarii si copii mici nu pot relata durerea verbal, dar
expresia fetei, limbajul trupului, actiunile lor vorbesc
despre durere
Copii mai mari ascund frecvent durerea de frica de
operatii, interventii dureroase, etc.

Oricnd examinatorul nu poate deduce din
comportamentul copilului amploarea durerii se poate
orienta dup
regula de aur:
Orice este dureros pentru un adult provoaca
durere si unui sugar sau unui copil.
Localizare
Caracter
Severitate
Durat
Istoric
Factori care exacerbeaz sau calmeaz
Eficacitatea tratamentului

Impact asupra mobilitii
Impact asupra somnului
Impact asupra apetitului
Impact asupra dispoziiei
Impact asupra vieii sociale
Evaluarea durerii la copii are mai multe componente:
1. Raportarea directa de catre copilul capabil cognitiv
si comunicativ
2. Informatii de la parinti privitoare la temperamentul
si comportamentul copilului
-Observarea modificarilor psihologice si de
comportament induse de durere
Prinii i cunosc cel mai bine copiii
evaluarea comportamentului de ctre printi este
util chiar dac acetia nu i-au mai vzut copilul
experimentnd durerea nainte
Dificultati in evaluarea durerii
SUGARUL I COPILUL MIC SUBEVALUEAZ

COPILUL MARE I ADOLECENTUL
SUPRAEVALUEAZ

CTE NIVELE DE INTENSITATE A DURERII
POATE DISTINGE COPILUL?

CONDIIA DE STRESS INFLUENEAZ PERCEPEREA
DURERII
Dificultati in evaluare a durerii
Din partea medicilor:
Dificultatea evaluarii durerii la copii
Practica i experiena insuficient
Prudena excesiv prin supraevaluarea
efectelor adverse ale medicaiei (depresie
respiratorie, hipotensiune, vrsturi,
dependena la folosirea ndelungat)
Dificultati in evaluarea durerii
Din partea copilului:
Vrsta i nivelul cognitiv
Ateptrile copilului
Experiena preexistent
Comportamentul celor din jur
Starea emoional
Factori educaionali i culturali
Prezena sau absena mamei
Negarea durerii
Evaluarea durerii (semnale )
Grimase
Agitatie
Nelinite
Geamt i plns
Aprare
Modificare de apetit i de activitate
Comportament iritabil i limbaj necorespunztor
Semnul 0 1
Pozitia corpului relaxat tensionat
Expresia fetei neutru sau
fericit
suferind
Plans absent prezent
Reactia la
vorbire
pozitiv negativ
Punctaj Semnificatie
0 Fara durere
1 Durere usoara
2 Durere medie,
moderata
3 Durere
accentuata
4 Durere extrema
0 2 4 6 8 10
Fara
durere,
fericit
Doare
putin
Doare
mai mult
Doare si
mai tare
Durere
foarte
mare
Durere
insuporta
bila
Proportia cauzelor de durere in functie de
dezvoltarea economica
1. In tarile dezvoltate durerea este
cauzata mai ales de
1. Interventii invazive in scop diagnostic
2. Tratament invaziv
2. In tarile in curs de dezvoltare
1. Progresia bolii maligne


Tratamentul durerii si
scaderea suferintei este
una dintre cele mai
importante interventii
medicale
Prezentare de caz
Istoric :
Biat n vrst de 10 ani este adus la cabinetul colar de
nvtor pentru:
dureri abdominale aprute la mijlocul orei de matematic i
care au fost intense timp de 40 min.
La exammenul fizic se constat:
Temperatura de 37,5 C
Frecvena respiratorie de 20 /min
AV 110/min
Abdomenul nu se poate examina deoarece prezint aprare
muscular voluntar
Greutatea i nlimea sub media vrstei



Medicaia administrat la cabinetul medical:
O doz oral de morfin, dup care durerea cedeaz
Dup 2 ore simptomatologia se exarcebeaz i mama
aduce copilul la medic pentru:
Dureri abdominale
Vrsturi incoercibile
Anamneza completare
Mama completeaz anamneza cu urmtorele date :
Copilul prezint dureri abdominale de cteva luni
Fratele mai mic sufer de hemofile i a fost ocupat cu vizite
medicale pentru acesta
Apetitul copilului a fost bun i nu a sczut n greutate
Tatl sufer de boala Crohn sever necesitnd rezecie
intestinal
Prinii au divorat n urm cu 1 an

Laborator

Sodiu 140 mmol/L
Potasiu 4,3 mmol/L
Uree, creatinin: val. N
Hemograma de aspect normal
VSH 15 mm/h
PCR +
Ex. Sumar de urin : fr modificri
Care din urmtoarele investigaii ar fi rezonabile?
Pasaj baritat
Colonoscopie i biopsie
Radiografie abdominal pe gol
ECO abdominal
Recomandare de consult psihologic
Doar observaie clinic naintea oricrei decizii
Laparotomie de urgen
Raionament
Copilul prezint dureri de intensitate mare necesitnd
morfin!!!!probabil este o durere organic
Este important s excludem abdomenul acut
Rx. Abd. pe gol, + ECO abd.
Calculi reno-vezicali
Adenopatie mezenteric
Mas abdominal
Lichid n sacul Douglas
Examen psihologic

Concluzii
Copilul a fost urmrit
Durerile abdominale s-au repetat de intensitate
variabil
n anul urmtor a dezvoltat boala Crohn.
MATCH
MITURI DESPRE DURERE
AUR REGULA
TRATAMENTUL DURERII PE CARE PACIENTUL O
RECLAMA
COPILUL PERCEPE DUREREA LA NIVELUL SAU
COGNITIV
HIPO SAU HIPEREVALUAREA DURERII
TRATAMENTUL DURERII

Principii n administrarea analgeticelor
1. dup scara analgetica
2. dup ceas (strategia
profilactic)
3. pe calea cea mai potrivita
(oral)
4. individualizat


OMS - 1998 42
Scara de analgezie OMS
Paracetamol
AINS
43
1 Non-opioid
adjuvant

2 opioid slab
non-opioid
adjuvant
3 opioid puternic
non-opioid
adjuvant
durere
durerea persist
sau se amplific
durerea persist
sau se amplific
Codein
Hidrocodeina
Tramadol
Dextropropoxifen
Morfina
Diamorfina,
Hidromorfonul,
Metadona,
Fentanilul
Buprenorfina
Clasificarea opioidelor
Opiode slabe: -codeina
-dextropropoxifen
-dihidrocodeina
-pentazocina
-tramadol

44
Opioide slabe
Codeina
Doza: 0,5-1 mg/kg po la intervale de 4 ore,
peste varsta de 6 luni, numai la copii cu
durere canceroasa in aceasta doza !!!
Sub varsta de 6 luni dozele sunt cu mult mai
mici, (mg/kg) din doza uzuala.
De obicei se asociaza cu paracetamol
Tramadol
Doza sub 12 ani: 1-2 mg/kg/zi, cu crestere
treptata la nevoie pana la 4 mg/kg/zi
Doza peste 12 ani: 50-100 mg/doza po, doza
zilnica maxima este de 400 mg.
Clasificarea opioidelor
Opioide puternice:
morfina
Diamorfina
Buprenorfina
Fentanyl
Hidromorfon
Metadona
Oxicodon


-



Opioide puternice
Pot fi asociate cu non-opioide si
adjuvante
Nu exista doza maxima, asta fiind doza la
care durerea dispare sau se amelioreaza,
respectiv apar simptomele toxice
Administrat mai mult de 7 zile, produc
dependenta fizica, de aceea oprirea
tratamentului se face treptat
Doza initiala sa fie mai mica decat cea
calculata la copii sever malnutriti, la cei
cu afectare hepatica sau renala, la cei
care sunt sedati.



Morfina este prototipul opioidului puternic
A fost izolata din opium in 1806 si este unul din cele
mai studiate opiacee.
Este disponibila intr-o gama larga de doze si preparate
ce pot fi administrate pe cale orala, rectala,
parenterala.
Este medicamentul de prima alegere in controlul
durerii severe
Singura sau in combinatie cu medicamente analgezice
ne-opioide si/sau medicamente adjuvante, in functie
de sursa durerii



48
Mituri despre morfina
Copilul nu prezinta durere pentru adm. De morfina
Copilul poate dezvolta tulburari de respiratie
Morfina provoaca dependenta
Morfina este un medicament care se adm. In faza
terminala de boala
Morfina este un sedativ puternic si pacientul nu-si
poate desfasura activitatea zilnica
Inceperea tratamentului cu morfina = deces

Alte indicatii ale morfinei
Edem pulmonar acut
Tuse
Dispnee
Diaree

50
Opioide puternice
Doza de morfina variaza in functie de
calea de administrare
Doza echianalgetica
10 mg morfina parenteral = 30 mg morfina
per oral
Doza la sugarii sub 6 luni este mult mai
mica, doar 1/3-1/4 din doza uzuala.
La sugari morfina poate fi folosita doar in
spitale, unde exista posibilitatea
monitorizarii si a asistarii respiratorii in
caz de depresie respiratorie.
Doza de morfina la copil la
initierea tratamentului
Doza de initiere
Greutate corporala < 50
kg
Doza de initiere
greutate corporala > 50
kg
Morfina per orala 0,15-0,3 mg/kg la 4 ore
interval
5-10 mg la 4 ore interval
Morfina parenterala
IV sau SC
Bolus: 0,05-0,1 mg/kg IV
sau SC la 2-4 ore interval
PEV continua: 0,03
mg/kg/ora
Bolus: 5-10 mg IV sau SC
PEV continua: 1 mg/ora
Morfina retard PO 0,6 mg/kg la 8 ore interval
sau 0,9 mg/kg la 12 ore
interval
30-60 mg la 12 ore interval
Opioid Doza echianalgetica
Parenteral Per oral
Opioide cu durata scurta de actiune
Codeine 130 mg 200 mg
Oxycodone neaplicabil 30 mg
Pethidine 75 mg (nerecomandat) 300 mg (nerecomandat)
Morfin 10 mg 30 mg
Hydromorphone 1,5 mg 7,5 mg
Oxymorphone 1 mg neaplicabil
Fentanyl 100 microgram/doza neaplicabil
Opioide cu durata lunga de actiune
Retard morphine neaplicabil neaplicabil
Methadone 10 mg 20 mg
Dozele echianalgetice ale
opioidelor
Despre opioide puternice
Pethidina nu se recomanda la copil din cauza
metabolitilor toxici care se acumuleaza
In cazul durerii cronice se recomanda formele retard
din cauza modului de administrare convenabil (la 12
ore interval), somnul copilului nefiind afectat.
Tableta retard trebuie inghitita intreaga, altfel devine
forma cu efect imediat.

Efectele secundare ale
opioidelor
Constipatie
Greata, varsaturi
Prurit
Depresie respiratorie
Confuzie/halucinatie
Somnolenta
Mioclonii
Efectele secundare sunt aceleasi la fiecare opioid, in
cazul aparitiei lor, se trece la alt opioid, dar doza
initiala va fi de 50%!!

Dependenta si toleranta la
opioide
1. Dependenta psihica la opioide
2. Dependenta fizica la opioide
3. Toleranta la opioide

2 si 3 apar obligatorii la toti care primesc
opioide
Dependenta psihica la opioide
Definitie
Folosirea opioidelor in scopul obtinerii unui efect
euforic si pentru procurarea opioidului persoana este
capabila de orice.

Dependenta fizica la opioide
Definitie
Organismul se obisnuieste cu opioidul si va avea nevoie
de el, in lipsa apar simptome:
Anxietate
Insomnie
Transpiratii
Rinoree
Greata, varsaturi
Colica abdominala, diaree



Toleranta la opioide
Definitie
Cu timpul, pentru obtinerea aceluiasi efect antialgic,
este nevoie de doze crescande de opioid

Reguli de utilizare in trat.
antialgic
dureri de intensitate crescuta
esecul tratamentului cu antialgice din categoriile
analgetice anterioare
prevenirea efectelor secundare
reevaluare periodica
asociere la nevoie cu analgetice de treapta I si co-
analgezice

60
Se prefera calea orala de administrare
Dupa ce se stabileste doza necesara pe o zi, se pot
administra preparate retard
Alternativa la calea de administrare orala este calea rectala
La sugari < 6 luni se adm. sub monitorizare
cardiorespiratorie
61
Ci de administrare
per oral, sublingual
intrarectal
subcutan: bolus, continuu
intravenos -linie periferica
-cateter venos central
intramusculara -este dureroasa si fara
avantaje suplimentare,
-trebuie evitata
perfuzii epidurale sau subarahnoidiene
-in dureri localizate
-cand exista efecte secundare
importante in adm. sistemica
aerosoli ( trat. dispneei)


62

Dozare
Doza start de morfina
0,1 mg/kg la 3-4 ore sc
0,03-0,05 mg/kg/h iv continuu
0,3 mg/kg la 3-4 h po
Sugari jumatate din doza obisnuita
Doza initiala de opiode trebuie redusa la copiii cu
malnutritie, disfunctii hepatice sau renale, insuficienta
multi-organica sau la care exista sedare anterioara.

63
AVANTAJE in utilizarea morfinei in comparatie cu alte
opioide
Eficient crescut
Ieftina
Experien ndelungat
Studii recente i la copii

64
DEZAVANTAJE
Efecte secundare frecvente
Nu exist form lichid
Formele orale dificil de dozat la copii

65
Titrarea opioidelor puternice PO

Nu exista doza maxima
- se foloseste morfina cu eliberare imediata:
Oramorph, Sevredol, tb 10, 20 mg
- se creste cu 1/3
pana la din doza de la o zi la alta pana la
obtinerea efectului analgetic
- daca durerea este bine controlata se trece la morfina cu
eliberare prelungita: MST, Vendal, impartind doza totala in 2
sau 3 subdoze
- se prescriu doze suplimentare pentru pusee dureroase
Trecerea de la PO la SC se face impartind doza PO la 3
Se folosesc preparate cu eliberare imediata- T1/2 scurt, po
sau sc, conform dozelor start la copil
Doza start se repeta la interval de 4 ore, cu monitorizarea
functiilor vitale si evoluarea durerii
Daca durerea a fost controlata, dupa 24 de ore se poate trece
la morfina cu administrare orala, de preferat un preparat
retard, calculand doza totala de morfina administrata timp de
24 de ore, si redistrbuind-o in doze egale conform ritmului
de administrare al preparatului folosit.( la 4 ore pentru
morfina cu eliberare imediata si la 8 sau 12 ore pentru o
morfina cu eliberare lenta)



67
Titrarea - inj.
In caz ca s-a folosit morfina parenteral, se face
conversia la morfina orala , rata de echivalenta morfina
parenteral:oral fiind de 1:3.
Daca durerea nu este controlata,se creste doza cu 10-
15 % fata de doza start, continuand administrarea la 4
ore.
Daca a fost stabilita doza de morfina eficienta, care
controleaza durerea pacientului, dar in mod sporadic
mai apar pusee dureroase (breakthrough ), se continua
schema stabilita anterior la care se adauga, la nevoie,
doze de salvare.
Doza de salvare reprezinta 1/6 din doza zilnica totala de
morfina si trebuie sa fie o morfina cu eliberare imediata
( timp de injumatatire scurt).
68
doze de salvare - necesitate 2-3 zile ( si
nu sunt ocazionale) - recalcularea dozei
totale de morfina/24 ore.
Recalculare: doza totala de morfina adm.
conform programului + totalul dozelor de
salvare/24 ore = doza totala de
morfina/24 ore cu care se va continua
tratamentul. Aceasta doza se va distribui
in mod egal la ritmul impus de preparatul
folosit ( de preferinta o morfina orala
retard).
Nu exista doza maximala, nu exista
efect plafon pentru morfina
Numai intensitatea durerii ghideaza
cresterea dozelor
69
Concluzii
Recomandari
Paracetamolului si AINS pe treapta I de analgezie,
Tramadolului pentru trapta a II-a,
Morfina pe treapta a III-a.
Necesitatea preparatelor de Morfina orala sub forma lichida
Necesitatea mijloacelor nefarmacologice de control al durerii la
copii.
Echipa interdisciplinara.
Clinici de durere.
Cunotinele i mijloacele actuale permit controlul durerii la
copii (n majoritatea cazurilor), evitnd astfel suferina inutil.
MATCH
MORFINA
AJUSTARE DOZA
TRATAMENT PENTRU DURERE VAS 7
CONTROL PERSONAL
HIGH DOSES


71