Durerile abdominale

recurente la copil
Durerea la vârsta pediatrică – Generalităţi

• Conform IASP (Asociaţia Internaţională pentru Studiul

Durerii) – “o experienţă senzorială şi emoţională
neplăcută asociată unor leziuni tisulare actuale sau
potenţiale sau descrisă în termenii unei asemenea leziuni”.

• Practic, durerea constituie una din primele experienţe

senzitive ale omului, reprezentând unul din semnele cele
mai precoce ale bolii.
În ultima perioadă s-au înregistrat progrese importante în
diagnosticul şi tratamentul durerii în pediatrie.

La această vârstă, percepţia durerii este influenţată de numeroşi

factori:
• gradul de înţelegere al copilului
• cauza declanşatoare
• experienţele anterioare
• fenomenele psihice ce traduc suferinţa copilului

În ceea ce priveşte vârsta copilului, se pare că începând din

săptămâna a 15-a de gestaţie, senzaţiile tactile şi dureroase sunt
percepute în releele senzitive ale talamusului, răspunsul
hipotalamic la stress apărând din a 23-a săptămână de sarcină.
• Nou-născuţii reacţionează la durere într-o manieră globală prin
ţipăt, grimasă, reflex de retragere, deoarece căile de conducere
ale durerii nu se dezvoltă în acelaşi timp.

• După 3 luni, sugarii prezintă reacţii specifice de protecţie, fiind

capabili să localizeze durerea.

• Ca şi nou-născutul, sugarul îşi exprimă durerea prin ţipăt şi

modificarea expresiei faciale, acestea fiind şi modalităţile de
apreciere a intensităţii durerii.

• Preşcolarii pot da detalii despre experienţa dureroasă pe care o

au în jurul vârstei de 5-6 ani, fiind capabili să compare durerea
actuală cu o experienţă anterioară.
După durată, durerea poate fi clasificată în:
A. acută
B. cronică şi
C. recurentă.

A. Durerea acută
 durată limitată (cel mai frecvent - câteva zile)
 debut bine definit
 asociată cu o afecţiune identificată
 scade în intensitate în paralel cu vindecarea bolii
• însoţită de anxietate, transpiraţie, tahicardie, hipertensiune,
paloare
B. Durerea cronică
• este rezultatul unui proces patologic cronic
• o durere persistentă care depăşeşte timpul normal de
vindecare a bolii cauzatoare
• continuă
• poate creşte în intensitate
• în timp: apatie, depresie, insomnie, letargie, modificări de
personalitate

C. Durerea recurentă
• episoade repetate de durere ce alternează cu perioade fără
durere.
Din punct de vedere clinic, durerea poate fi clasificată în:
A. durere nociceptivă
B. durere neuropată

A. Durerea nociceptivă apare ca urmare a transmiterii

impulsului nervos de la nivelul terminaţiilor nervoase
periferice prin intermediul căilor nervoase ascendente la
nivelul cortexului.
În funcţie de localizarea receptorilor periferici, se clasifică în:
durere cutanată - apare prin lezarea pielii sau a ţesuturilor
superficiale
durere somatică – cu origine în muşchi, tendoane, oase,
vase sanguine
durere viscerală - în organe sau viscere.
B. Durerea neuropată apare
prin lezarea SNC (durere centrală)
prin lezarea SNP (durere periferică)
- are caracter de înţepătură, arsură sau junghi
Evaluarea durerii la copil - obiective:
• detectarea durerii şi a intensităţii acesteia
• aprecierea impactului durerii asupra pacientului
• cuantificarea eficienţei terapeutice

Evaluarea corectă a durerii la copil permite instituirea unui

tratament adecvat care trebuie să includă şi o monitorizare
regulată a durerii copilului bolnav.
Durerile abdominale recurente la copil

Definiţie:
• durerea abdominală recurentă constă în apariţia a cel puţin
3 episoade dureroase într-un interval de 3 luni, episoadele
dureroase alternând cu perioade asimptomatice.

• un alt element important este intensitatea durerii, această

durere fiind suficient de intensă încât să afecteze activitatea
normală a copilului
• Reprezintă unul din cele mai frecvente simptome întâlnite în
patologia pediatrică, la toate vârstele, fiind unul din motivele
cel mai des invocate de prezentare a copilului la medic.

• Varietatea afecţiunilor digestive şi extradigestive ce se manifestă

cu dureri abdominale determină probleme dificile de diagnostic.

• Se estimează că 10-15% dintre copiii şcolari prezintă dureri

abdominale recurente, dintre care doar 10% din cazuri au cauze
organice detectabile.

• Durerile abdominale recurente pot fi

 organice
 funcţionale
diferenţierea lor constituind “o piatră de încercare” pentru
medicul de familie și pediatru.
Mecanismele de producere a durerii abdominale:

• afectarea circulaţiei sanguine (tromboze, invaginaţie

intestinală, hernie strangulată) ce determină leziuni
ischemice - hipoxice şi acumulare de metaboliţi acizi
• compresia şi deplasarea unor organe abdominale
• tracţiunea pe mezouri
• contracţia musculară intensă sau prelungită (colică renală,
colică biliară, ulcer)
• distensia capsulelor organelor parenchimatoase (splină,
ficat) sau a pereţilor organelor cavitare
• leziuni inflamatorii ale unor ţesuturi, organe, peritoneu.
Diagnosticul durerilor abdominale recurente
Diagnosticul etiologic al durerilor abdominale recidivante la
copil necesită:
• anamneză riguroasă
• examen clinic amănunţit
• confirmare paraclinică.

Anamneza
• în cazul copiilor mici anamneza se ia de la aparţinători
(părinţi, bunici sau alte persoane) existând posibilitatea ca
aceştia să exagereze simptomele
• copilul mare trebuie lăsat să-şi expună singur acuzele fără a
i se sugera unele răspunsuri
Se vor preciza:
• sediul durerii:
 difuză
 cu sediu variabil (la copilul mic)
 localizată (mai frecvent periombilical sau în epigastru)
• iradierea durerii:
 diferă în funcţie de organul bolnav (spre exemplu, în
colica renală durerea iradiază în regiunea inghinală şi
organele genitale)
• vârsta de debut a durerii
• frecvenţa episoadelor dureroase
• durata şi intensitatea durerii: durere de scurtă durată şi
intensitate medie, dureri persistente cu sau fără paroxisme
• caracterul: arsură, dureri de distensie, dureri colicative sau
cu caracter penetrant
• circumstanţele de apariţie: ziua sau noaptea, legat de
alimentaţie, după un efort (fizic, psihic, de defecaţie) sau
spontane
• simptome asociate:
generale: febră, paloare, astenie, adinamie, scădere în
greutate
digestive: greaţă, vărsături, anorexie, meteorism, diaree
sau constipaţie, hemoragii intestinale, mase abdominale
palpabile, odinofagie
urinare: disurie, polakiurie, hematurie, enurezis
neurologice: cefalee, tulburări vizuale, tulburări de
echilibru, tulburări ale conştienţei, semne clinice de
hipertensiune intracraniană, crize epileptice
• date sociale: despre colectivitatea frecventată (conflicte
şcolare) şi despre mediul familial al copilului (carenţe
afective, divorţul părinţilor, decesul unei persoane
apropiate)

• antecedente personale: colici abdominale în perioada de

sugar, alte tulburări de tip psiho-somatic

• antecedente heredocolaterale: aceleaşi simptome ale

părinţilor în copilărie, teren migrenos
Examenul clinic:

• aprecierea stării generale

• a indicilor somatometrici

• comportamentul copilului (poziţie antalgică, ghemuită)

• aspectul tegumentelor (palide, cianotice, facies vultuos,

transpirat)

• examenul atent al tuturor aparatelor si sistemelor

Examenul abdomenului :
• Inspecția: dimensiunile abdomenului (normal, excavat,
destins), circulaţia venoasă superficială, unde peristaltice
vizibile, cicatrici postoperatorii
• Palparea: se începe la distanţă de zona dureroasă, se face cu
mâinile calde, atenţi la reacţia copilului pentru a preciza
sediul durerii, sensibilitatea şi contractura peretelui, precum
şi mărimea organelor parenchimatoase
• Percuţia: face diferenţa între ascită sau tumoră (matitate) şi
conţinut gazos (timpanism). De asemenea, poate diferenţia
între o veritabilă hepatomegalie şi o ptoză a ficatului, de
exemplu.
• Ascultația: absenţa completă a zgomotelor intestinale apare
în ileus paralitic şi peritonita severă, iar accentuarea
zgomotelor cu intensificarea durerii, în ocluzia intestinală.
Examenele paraclinice sunt necesare diagnosticului pozitiv şi diferențial.
Se va incepe cu examenele paraclinice de rutină, completate de la caz la caz
cu alte investigaţii mai complexe.

Dintre analizele de rutină menţionăm:

• hemoleucograma
• VSH, PCR
• TGO, TGP
• amilazemie
• uree, creatinină
• glicemie
• calcemie
• examen de urină, urocultură
• examen coproparazitologic, Ag Giardia Lamblia, Ag H Pylori, coprocultură
• hemoragii oculte în scaun
• ecografie abdominală.
Alte examene paraclinice:
• Rx gastro-duodenală
• irigografie
• Rx toracică
• endoscopie digestivă superioară
• colonoscopie
• pH-metrie esofagiană
• examen psihologic
• CT
• RMN
• EEG
Criterii de diferenţiere între durerea de cauză organică şi
funcţională (după Man şi Nanulescu):

• vârsta de apariţie:
 durerea de cauză organică la orice vârstă
 durerea de cauză funcţională între 5-12 ani
• antecedente heredocolaterale :
 ulcer gastroduodenal pentru durerea de cauză organică
 colon iritabil, tulburări psihosomatice pentru durerea
funcţională
• antecedente personale :
 colici în perioada de sugar pentru durerea funcţională
Caracterele durerii
• durerea organică
 este strict localizată
 sub formă de colică sau crampă
 cu intensitate crescândă
 iradiază
 apare postprandial
 trezeşte bolnavul din somn
• durerea funcţională
 este periombilicală sau hipogastrică
 caracter vag, surd
 nu iradiază
 nu se manifestă niciodată noaptea
 durată variabilă, intermitentă
Simptome asociate digestive:
• durerea organică - disfagie, odinofagie, vărsături, ulceraţii
bucale, hemoragie digestivă, icter, hepatomegalie
• durerea funcţională - greţuri, alternanţă diaree-constipaţie,
flatulenţă

Manifestări asociate extradigestive:

• durerea organică - anorexie, febră, erupţii recurente,
falimentul creşterii
• durerea funcţională - ameţeli, cefalee, tulburări emoţionale,
tulburări de somn, probleme şcolare, paloare, transpiraţii
 Clasificare

I. Dureri abdominale recurente organice

II. Dureri abdominale recurente nonorganice sau

funcţionale
I. Dureri abdominale recurente organice
A. Cauze digestive

A.1. Boala de reflux gastro-esofagian: durere epigastrică sau

retrosternală apărută după masă, durere generată de esofagita de
reflux.

A.2. Boala peptică (ulcer gastric sau duodenal): epigastralgii

intense apărută la 1-3 ore după masă, calmate de alimente sau
antiulceroase in UD, cu antecedente heredocolaterale pozitive
de ulcer gastroduodenal.

A.3. Afecţiuni hepato-biliare: litiaza biliară (cu durere în

hipocondrul drept însoţită de greaţă, vărsături, pusee icterice),
chistul de coledoc, hepatita cronică.
A.4. Afecţiuni pancreatice: pancreatita recurentă (dureri
epigastrice şi în hipocondrul stâng, la 5-10 minute de la
debutul mesei, cu iradiere în spate), pseudochistul de
pancreas, fibroza congenitală a sfincterului Oddi.

A.5. Afecţiuni ale intestinului: boala inflamatorie cronică a

intestinului (durere în cadranul inferior drept, mai frecvent cu
tenesme, febră, scădere ponderală), constipaţia cronică,
parazitoze intestinale, intoleranţă la lactoză.

A.6. Afecţiuni peritoneale şi mezenterice: peritonite cronice,

TBC peritoneală, bride şi aderenţe postinflamatorii sau
postoperatorii, chistul mezenteric

A.7. Tumori abdominale benigne (chistul hidatic) sau

maligne (tumori hepatice, tumori splenice)
B. Cauze genito-urinare

B.1. Infecţii de tract urinar recidivante: simptome urinare

(disurie, polakiurie, urgenţă la micţiune) şi pusee febrile
asociate durerilor abdominale recurente.

B.2. Uropatia obstructivă de cauză malformativă cu

hidronefroză: dureri recidivante la nivelul abdomenului
inferior sau în flancuri.

B.3. Litiaza renourinară: durere colicativă în flancuri cu

iradiere inghinală.

B.4. Tumori renale (nefroblastomul) şi TBC renal.

B.5. Dismenoreea: dureri colicative în etajul abdominal
inferior, asociate sau nu cu dureri lombare, greaţă şi vărsături
ce apar înainte sau în timpul menstruaţiei.

B.6. Chistul de ovar: senzație de presiune, durere surdă

abdominală sau senzație de greutate abdominală.

B.7. Hematocolposul: cauzat de imperforaţia himenului

ducând la acumularea sângelui menstrual la nivel uterin;
durerile abdominale apar lunar, în perioada ciclului
menstrual.

B.8. Ectopia testiculară poate genera dureri abdominale

cronice.
C. Cauze metabolice

C.1. Cetoacidoza diabetică: greaţă, vărsături şi dureri

abdominale intense ce mimează abdomenul acut.

C.2. Hipoglicemia de etiologie diversă (diabet zaharat,

insuficienţă corticosuprarenală cronică, insulinom,
glicogenoze) se manifestă şi cu dureri abdominale.

C.3. Spasmofilia determină dureri abdominale recidivante

prin contractura musculaturii netede de la nivelul peretelui
intestinal.

C.4. Hiperlipemia idiopatică familială tip I: dureri

abdominale, xantoame, hepato-splenomegalie, vărsături.
 C.5. Porfiria este o tulburare a metabolismului hemului si se
manifestă cu dureri abdominale recurente colicative, însoţite de
leziuni cutanate şi urini colorate în roşu.

C.6. Fenilcetonuria determină dureri abdominale difuze.

C.7. Boala Addison se caracterizează prin dureri abdominale

severe, vărsături, diaree, astenie, hipotensiune arterială şi
hiperpigmentaţie (melanodermie addisoniană).

C.8. Vărsături ciclice acetonemice: tulburare constituţională

caracterizată prin vărsături cu dureri abdominale intense
(periombilical sau epigastric).
Caracteristică este prezenţa halenei acetonemice şi a cetonuriei!
D. Cauze neurologice

D.1. Migrena abdominală: durere abdominală care cedează

la somn si răspunde la terapie antimigrenoasă. Poate asocia
cefalee, greaţă, vărsături, diaree. Istoric familial pozitiv de
migrenă cu dureri abdominale recurente.

D.2. Epilepsia abdominală: dureri abdominale recidivante

cu caracter colicativ, cu debut brusc, durează câteva minute,
sunt însoţite de tulburări ale conştienţei şi urmate de
somnolenţă postcritică. Modificări EEG prezente.

D.3. Tumorile cerebrale de fosă posterioară: dureri

abdominale recurente.
E. Alte cauze
E.1. Anemii hemolitice: splenomegalie importantă care
determină durere în hipocondrul stâng (de exemplu,
microsferocitoza ereditară).
E.2. Intoxicaţia cu plumb: durere abdominală de intensitate
scăzută, asociată cu constipaţie, pica şi anemie microcitară.

E.3. Bolile de colagen: dureri abdominale violente ce pot pune

probleme de diagnostic diferenţial cu abdomenul acut.

E.4. Adenopatiile abdominale: dureri abdominale difuze

(limfoame maligne stadiile III şi IV, adenopatii metastatice).

E.5. Afecţiuni ale peretelui abdominal: hernii cu diverse

localizări, mai frecvent întâlnite la copil fiind hernia inghinală
şi cea ombilicală.
II. Dureri abdominale recurente nonorganice – funcţionale

Caracteristici :
• aproximativ 90% din durerile abdominale recurente
• predomină la sexul feminin
• au un caracter nespecific
• localizare frecventă în regiunea periombilicală sau difuză
• nu iradiază
• cu durată de câteva minute, până la maximum 3 ore
• nu trezesc niciodată copilul din somn
Durerile funcţionale
• nu se asociază cu simptome sugestive pentru afecţiuni
organice (hemoragie digestivă, falimentul creşterii, icter,
HTA)
• se pot asocia cu manifestări vegetative (transpiraţii reci,
palpitaţii, paloare, ameţeli, greaţă, cefalee, tremurături ale
extremităţilor).

Examenul clinic obiectiv este normal, cu absenţa

sensibilităţii obiective a abdomenului la palpare.
Ne aflăm în faţa unui copil hiperconştiincios, perfecţionist,
cu tulburări de comportament (agresiv sau timid, anxios), cu
somn agitat.

Apariţia durerii este legată cel mai frecvent de situaţii

stresante.

Testul terapeutic este pozitiv atunci când durerile dispar

odată cu normalizarea ambianţei psihologice, cu adaptarea
aportului alimentar.

De menţionat, existenţa istoricului familial evocator de

dureri abdominale recurente, stări nevrotice.
Din punct de vedere evolutiv:
• la o treime din pacienţi durerile dispar la 5 ani de la debut
• pot sa reapară la fete odată cu instalarea ciclului menstrual

Elemente de prognostic nefavorabil:

• sexul masculin
• debutul durerilor înainte de vârsta de 6 ani
Forme clinice:

● Dispepsia funcţională neulceroasă: durere recurentă în

etajul abdominal superior ce apare postprandial şi asociază
balonare, eructaţii, greaţă, saţietate precoce.
Endoscopia digestivă superioară este normală, tranşând
diagnosticul.

● Colonul iritabil: dureri abdominale (crampe) care se

ameliorează după defecaţie, constipaţie ce alternează cu
diaree, distensie abdominală, scaune cu mucus, urgenţă la
defecaţie, fără cauze organice decelabile care să determine
manifestările respective.
● Colicile abdominale ale sugarului :

• apar în primele 3 luni de viaţă

• crize de plâns intense seara şi noaptea
• crizele apar brusc şi cedează dacă sugarul este luat în braţe
• apetit păstrat
• curba de creştere ponderală normală
• singurul simptom asociat - meteorismul abdominal
• posibile cauze: imaturitatea sistemului nervos, tulburări
emoţionale în familie, rangul I al naşterii
• dispar spontan la 912 săptămâni
● Durerile abdominale psiho-somatice
• apar în absenţa stimulilor fizici
• cefalee
• dureri musculare
• randament şcolar scăzut
• copii cu tulburări de comportament, anxietate, depresie,
tulburări de somn, cu probleme şcolare şi familiale
(examinare atentă şi un consult psihologic)

Practic, ne gândim la dureri psihogene atunci când nu se

depistează o cauză organică sau o origine disfuncţională a
durerii!
Fobia şcolară:
• apare la copiii hiperprotejaţi, dependenţi de părinţi (din punct
de vedere emoţional), pentru care şcoala reprezintă o ruptură de
mediul familial
• apar înainte de a merge la şcoală (colica de luni dimineaţa)
• dispar în vacanţă sau în zilele în care nu merg la şcoală (test
diagnostic)
• asociază cefalee, greaţă, vărsături, astenie
• beneficiază de tratament psiho-pedagogic

Dureri psiho-somatice de alte cauze:

• în situaţii stresante: moartea unei rude, teama de propria
moarte, divorţul părinţilor, cerinţe ce depăşesc capacităţile
copilului
Tratament
durerile abdominale organice: tratarea cauzei (atunci când
este posibil ) va duce la remiterea durerii.
 durerile abdominale nonorganice: asocierea regimului
dietetic cu terapia farmacologică şi nefarmacologică.
Regimul dietetic
• creşterea aportului de alimente bogate în fibre (cereale,
fructe, legume) în funcţie de toleranţa individuală
• reducerea sau evitarea cofeinei (Coca-Cola, ceai negru,
cafea) şi a fumatului la adolescenţi
• mese regulate
• evitarea alimentelor picante, prăjite
Recomandările se fac în concordanţă cu forma clinică de
abdomen dureros funcţional pe care o prezintă pacientul.

De exemplu, în cazul colonului iritabil cu predominenţa

metorismului abdominal se vor evita băuturile acidulate,
aluaturile proaspete, mămăliga, anumite legume (ceapă,
fasole boabe, varză, conopidă, mazăre, cartofi) şi fructe (pere,
prune, mere), laptele dulce şi brânzeturile fermentate, grase.

Terapia farmacologică constă în administrarea de:

• anticolinergice (Debridat sau Propantelină)
• prokinetice (Metoclopramid sau Domperidonum)
• antisecretorii gastrice
• antidepresive triciclice (fără eficienţă dovedită)
Tratamentul nonfarmacologic:
• consiliere psihologică şi reducerea stresului
• evitarea factorilor declanşatori
• continuarea activităţilor obişnuite în episoadele dureroase
cu evitarea absenteismului şcolar
• urmărire la cel puţin 6 luni

Foarte important este să li se explice părinţilor că durerea

este reală, dar nu se datorează unei afecţiuni organice!
 Refluxul gastro – esofagian (RGE)
Definiţie:

RGE reprezintă întoarcerea interminentă sau permanentă a

conţinutului gastric în esofag, tulburare de motilitate simptomatică
(vărsături, regurgitații, ruminație) sau asimptomatică.

RGE complicat cu esofagită, manifestări respiratorii, constituie

boala de reflux gastro-esofagian (BRGE).

RGE apare datorită alterării barierei antireflux prin:

 disfuncţia esofagiană.

 disfuncţia sfincterului esofagian inferior

 disfuncţia gastrică
Patogenic există:

Reflux fiziologic sau regurgitaţie

fără consecinţe asupra dezvoltării copilului şi fără
semne funcţionale de însoţire

Reflux patologic
cantitativ - cantitate anormală de reflux, care apare în
episoade cu frecvenţă şi/sau durată crescută
efecte patologice
 Clasificarea RGE
RGE fiziologic:
apare imediat postprandial
durată scurtă
nesemnificativ clinic

RGE funcţional:
sugari sănătoşi, cu regurgitaţii sau vărsături frecvente
fără complicaţii
rezoluţie completă în jurul vârstei de 6 luni (9 -18 luni)

RGE patologic:
complicaţiile şi boala de reflux apar când agresivitatea refluatului
este crescută sau în condiţiile unui clearance esofagian tardiv
 Manifestări clinice la sugar
Gastrointestinale
 esofagita: plâns, iritabilitate, tulburări de somn, dicultate de
alimentare, refuzul biberonului, hematemeză sau melenă,
anemie
 malnutriţia prin deficit caloric
 vărsături frecvente
 refuzul alimentaţiei / aport inadecvat (expresie a durerii
cauzate de esofagita)
Respiratorii - apar prin aspiraţia conţinutului gastric în căile
respiratorii
 apnee de tip obstructiv
 tuse cronică
 wheezing
 pneumonie cronică sau recurentă
 accese de cianoză
Neurocomportamentale:
 Manifestări clinice la copil şi adolescent

 Gastrointestinale
 Esofagita - pirozis, disfagie, odinofagie, halitoză,
hematemeză
 Respiratorii
 tuse cronică
 wheezing recurent
 pneumonie cronică sau recurentă
 stridor
 Neurocomportamentale
 sdr. Sandifer (posturi de tip opistotonus, extensia
capului, strâmbarea gâtului) - răspuns specific al
capului la reflux
 Examene paraclinice

- nu sunt necesare la sugarii sănătoşi sub 6 luni, cu istoric tipic

de vărsături sau regurgitații frecvente postprandiale
- PH–metria esofagiană (,,standardul de aur,, pentru
diagnostic)
- Endoscopia şi/sau biopsia esofagiană – metoda de elecție
pentru complicații
• suspiciune de esofagită
• dificultăţi de alimentare sau malnutriţie
• copil mare cu pirozis, disfagie sau odinofagie
- Ecografia esofagiană – alternativă la pH-metrie
 Complicații

Esofagita peptică

Stenoza peptică

Ulcerul esofagian

Hemoragia digestivă superioară

Esofag Barrett (leziune premalignă, cu risc de

dezvoltare a adenocarcinomului esofagian)
 Tratament conservator

1. Tratament postural
- copilul în poziţie ventrală, cu capul într-o parte, la o înclinaţie
de 30-45%
- poziţia în decubit drept numai la sugarii mai mici de 3-4 luni
- plasarea în poziţie şezândă după mese poate exacerba RGE prin
creşterea presiunii intraabdominale.
2. Tratament dietetic
- îngroşarea laptelui
- prânzuri mici şi repetate
- fără alimente care cresc aciditatea gastrică sau scad presiunea
SEI (alimente grase, citrice, roşii, alcool, apă carbogazoasă,
cafea)
- evitarea fumatului şi a medicamentelor ce cresc aciditatea
gastrică (prostaglandine, inhibitori de canale de calciu)
 Tratament farmacologic

1. Prochineticele
- cure terapeutice de 8 săptămâni
- Domperidona (Motilium) 0,75-1 mg/Kg/zi în 2 prize
- Metoclopramid – 0,5-1 mg/Kg/zi
2. Antisecretorii
- IPP 1-2 mg/kgc/zi (esomeprazol – cea mai eficientă)
3. Antiacide – agenţi neutralizanţi (săruri de Al şi Mg)
4. Agenţi de barieră - Sucralfat (rol în inhibarea activităţii
pepsinei, absorbţia sărurilor biliare)
 Ulcerul gastric (UG) - Ulcerul duodenal (UD)

• Ulcerul gastric (UG) şi/sau duodenal (UD) - o pierdere de

substanţă la nivelul mucoasei gastrice sau duodenale cu
implicarea stratului muscular.

• Ulcer refractar - vindecarea nu este evidentă după 8-12

săptămâni de tratament.
 Factori etiologici
 Factori ereditari:

antecedentele familiale: riscul este de 3 ori mai mare la copiii cu

ambii părinţi cu ulcer gastric sau duodenal;

calitatea mucusului gastric;

scăderea factorilor intracelulari de citoprotecţie, în special

sinteza de prostaglandine şi a secreţiei de bicarbonat;

creşterea secreţiei de pepsinogen;

hipersecreţia de gastrină;
 Factori etiologici
 Factori dobândiţi:

infecţia cu Helicobacter Pylori (HP) are valoare semnificativă în

producerea bolii, explicând trendul crescând al prevalenţei bolii
ulceroase la copil, în special în ţările în curs de dezvoltare; peste
90% din UD şi peste 70% din UG sunt HP pozitive;

consumul crescut de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) şi

glucocorticosteroizi reprezintă cea mai frecventă cauză de ulcer
la pacienţii HP negativi; aproximativ 25% dintre pacienţii care
consumă cronic AINS dezvoltă UD sau UG;

factorii alimentari;
 Factori etiologici
 Factori dobândiţi:

evenimente stresante: traume majore, intervenţii chirurgicale, arsuri,

sepsis; pentru copil este foarte importantă anamneza privind stări
conflictuale în familie (părinţi, fraţi), în şcoală (colegi, profesori) sau
cu alte persoane;

boli digestive asociate: anomalii ale duodenului, boala Crohn,

sindromul intestinului scurt, pancreatită cronică, tumorile pancreatice
secretante;

boli extradigestive: deficitul de alfa1-antitripsină, fibroză chistică,

insuficienţa respiratorie, cardiopatia ischemică, hipertensiunea
arterială, litiază renală, insuficienţa renală cronică şi transplantul renal

Manifestări clinice
predomină semnele şi simptomele digestive:

durere epigastrică sau discomfort abdominal intermitent (apărut tipic

la câteva ore după masă sau pe stomacul gol, adeseori fiind ameliorat
de alimentaţie)
greaţă
vomă
pirozis
eructaţii
regurgitaţii
meteorism postprandial
digestie dificilă

 însoţite de slăbiciune generală şi cefalee

UG şi UD nu pot fi diferenţiate doar pe criterii anamnestice, dar unele
trăsături clinice adiţionale pot fi sugestive pentru fiecare!
Ulcerul silenţios („mut”) are evoluţie asimptomatică sau
oligosimptomatică, debutând prin complicaţii (hematemeză şi/sau melenă,
 Particularităţi:

· La copiii mici – debutul ulcerului este insidios, cu

inapetenţă, greţuri, vărsături, senzaţii de presiune
epigastrică, balonare;

· La copiii mari – debutul poate fi acut, cu dureri

periombilicale şi/sau epigastrice, însoţite de alte manifestări
digestive nespecifice;

· La adolescenţi – debutul poate fi atât acut, cât şi insidios, în

funcţie de factorul etiologic, dominând durerea abdominală,
concomitent cu inapetenţă, greţuri, vărsături.
 Caracterele durerii în UG/UD la copil
Durerile abdominale se descriu în funcţie de:
 Localizareadurerii:
UG: în epigastru
UD: în epigastru, cu iradiere în hipocondrul drept şi zona
periombilicală
 Intensitatea durerii (comună pentru UG şi UD):
poate fi uşoară până la severă, când copilul este agitat sau
foarte liniştit (în ulcere profunde, cu dimensiuni mari);
 Tipul durerii (comun pentru UG şi UD):
caracter spastic cu sau fără senzaţie de foame dureroasă,
senzaţie de arsură;
 Caracterele durerii în UG/UD la copil

 Ritmicitatea durerii:
UG: durerea apare după o perioadă de linişte, ce durează de la
30-90 minute pană la câteva ore. Când cantitatea de alimente
ingerate este mai mare, durerea poate apărea imediat după
ingestie (durere postprandială precoce) şi durează mai mult,
datorită întârzierii evacuării gastrice
UD: durerea apare la 3-4 ore după masă sau după culcare,
trezind copilul din somn.
 Periodicitatea durerii (comună pentru UG şi UD):
în perioadele active (primăvara şi toamna) nu există zile fără
durere
 Investigaţii paraclinice
Medicul de familie poate recomanda:
hemoleucograma, sideremia şi feritina pentru testarea statusului de
anemie;
markerii inflamatori pentru a investiga suspiciunea de ulcer în
contextul unei posibile boli inflamatorii intestinale, cu implicarea
tubului digestiv superior;
determinarea Ag. fecal pentru Hp (administrarea IPP trebuie oprită
cu 14 zile înainte de efectuarea testului, întrucât pot fi cauza unui
rezultat fals negativ)
datorită specificităţii şi sensibilităţii mici, nu se recomandă testarea
serologică decât dacă testarea antigenului fecal nu este posibilă.
 Investigaţii paraclinice
În spital:
testul respirator cu uree
EDS cu prelevare de biopsii gastrice şi duodenale, cu
efectuarea testului rapid la urează din piesa de biopsie (testul
de referinţă în detectarea infecţiei cu Helicobacter pylori)
pentru decelarea infecţiei cu Helicobacter pylori - evaluare
serologică complexă, neinvazivă:
GastroPanel presupune evaluarea combinată a:
 peptidului seric A (PGA) şi C (PGC)
 gastrinei 17 (G17)
 anticorpilor anti-Helicobacter pylori (IgG anti-Hp)
Diagnosticul de certitudine de ulcer peptic - EDS.

Ulcerul duodenal asociat gastritei

cu Hp pozitiv la testele histologice şi serologice - aspect

nodular al antrului gastric şi caracteristici histologice de
gastrită

cu Hp negativ - nu se decelează aceste aspecte.

UD cu Hp negativ reprezintă o entitate patologică importantă

în patologia pediatrică (la 15-20% dintre copiii cu UD care nu
au luat AINS şi la care nu s-au găsit dovezi serologice sau
 Tratamentul ulcerelor gastroduodenale
 Obiectivele tratamentului:
ameliorarea simptomatologiei

prevenirea complicaţiilor

profilaxia recidivelor

 Terapia medicamentoasă:
controlul secreţiei acide

creşterea apărării mucoasei gastroduodenale

eradicarea infecţiei cu H. pylori

 Ulcerul H. pylori pozitiv
• Regimurile terapeutice de linia I

Tripla terapie

· IPP (1-2 mg/kg corp/zi) + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) +

Claritromicină (15 mg/kg corp/zi), în 2 doze pe zi

· IPP (1-2 mg/kg corp/zi) + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) +

Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi), în 2 doze pe zi

· IPP (1-2 mg/kg corp/zi) + Claritromicină (15 mg/kg corp/zi)

+ Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi), în 2 doze pe zi
 Ulcerul H. pylori pozitiv
• Regimurile terapeutice de linia I

Terapie secvenţială

· IPP + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi), în 2 doze pe zi, 5 zile

şi

· IPP + Claritromicină (15 mg/kg corp/zi), în 2 doze pe zi, 5

zile sau

· IPP + Metronidazol (30-40 mg/kg corp/zi), în 2 doze pe zi, 5

zile
 Ulcerul H. pylori pozitiv
• Regimurile terapeutice de linia a II-a

Tripla terapie

· IPP + Amoxicilină (50 mg/kg corp/zi) + Levofloxacină, în 2 doze, timp de 14

zile

Cvadrupla terapie

· Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Amoxicilină sau

· Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Amoxicilină sau

· Subcitrat de bismut + IPP + Claritromicină + Tetraciclină sau

· Subcitrat de bismut + IPP + Metronidazol + Tetraciclină

 Tratamentul ulcerelor gastroduodenale
• Antibioterapia se administrează pe o durată de 7-14 zile

• IPP (omeprazol, pantoprazole, esomeprazol) pot fi utilizaţi până

la 4-8 săptămâni (în funcţie de tipul ulcerului şi de evoluţia
clinică)

• Pentru confirmarea eradicării infecţiei cu H. Pylori, se recomandă

efectuarea testul antigenului fecal la toţi pacienții la mai mult de 4
săptămâni de la finalizarea tratamentului terapiei cu antibiotice și
la mai mult de 2 săptămâni după întreruperea tratamentului cu
IPP.

• Probioticele (Enterococcus faecium + Bifidobacterium longum)

 Ulcerul indus de AINS

- stoparea tratamentului cu AINS

- administrarea IPP (cu 30 de minute înainte de masă)

- antiacide (cu 1,5 – 2 ore după mesele principale şi înainte

de somn)