Durerea

Opiul – puțină istorie

• Macul, numit de sumerieni ”planta fericirii”, este plantat din anul 3400 î.Hr. cu scopul producerii de opiu
• Poporul chinez este primul popor care fumează opiu
• Hippocrate îl studiază atent, observând puterea de sedare a opiului
• Popularitatea opiului a crescut odată cu dezvoltarea navigaţiei, ajungând să fie consumat în toată lumea
• Principiul de funcționare a opiului a fost stabilit în anul 1805 de farmacistul german Friedrich Wilhelm Sertürner
• Substanța cu efecte hipnotice a fost inițial numită Morfium, amintind de zeul grec al viselor, Morfeus
• Perioada la belle epoque (1871 - 1914) – consum de opiu în scop recreațional
• În 1906, în SUA, s-a emis Opium Act, care interzicea producția, comerțul, deținerea și utilizarea de droguri,
măsură urmată de Convenția internațională a opiului, care reglementa utilizarea morfinei
• Anii 60 – Morfina devine ”gold standard” în controlul durerii din cancer
 Durerea în cancer – puțină istorie

Anii 60

• durerea a devenit un domeniu de studiu clinic de sine stătător

• problema durerii în boala malignă avansată a apărut în centrul unei discipline conexe - Îngrijirea Paliativă

• a fost depășit contextul cultural – reținerea în a ameliora durerea de la sfârșitul vieții ca test spiritual sau
existențial al caracterului

• începe reutilizarea morfinei orale ca standard de aur pentru durerea din cancer – anterior demonizată din
cauza temerilor legate de dependență și euforie

• asistăm astfel la o schimbare majoră de mentalitate

 Ce este durerea?

• Simptom specific, complex

• “cel mai des întâlnit și… cel mai de temut”

• Are impact asupra

• calității vieții pacientului (autoîngrijire, dispoziție, mers, activități cotidiene, somn, plăcere de a trăi)
• psihologiei pacientului cu cancer
• familiei, celor din jur

• Experiență individuală care include aspecte fizice și psiho-sociale

• Întotdeauna subiectivă

• E ceea ce descrie pacientul și nu ceea ce cred alții că ar putea fi

 Definiția durerii

Conform Asociaţiei internaţionale pentru studiul durerii (IASP)

„Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată cu leziuni

tisulare actuale sau potenţiale, sau descrisă în termenii unei astfel de leziuni. “

Cauzele durerii
• Boala de bază (cancer)
• Tratamentul bolii de bază (chirurgia, RT, ChT)
• Altă patologie
 Principii de evaluare a durerii

Pacientul trebuie crezut întotdeauna!

Evaluarea durerii (dacă sunt mai multe dureri, fiecare durere se evaluează separat)
• istoricul durerii - localizare, distribuție, severitate
• factori care agravează sau ameliorează durerea
• este continuă / intermitentă
• evaluarea fizică, clinică, imagistică, biologică
• conceptul de durere totală (evaluare psiho-socială, emoțională, spirituală)
 Tratamentul durerii

• Primul pas în tratamentul durerii îl reprezintă o evaluare minuţioasă a durerii, pentru a

determina tipul, intensitatea şi toate dimensiunile acesteia (fizică, psihosocială, spirituală și
funcţională – evaluare holistică).

• Scala analog vizuală (SAV) este cel mai frecvent utilizată în practica clinică şi permite clasificarea
durerii în
• durere uşoară (SAV1-3),
• durere moderată (SAV 4–6) şi
• durere severă (SAV 7-10).

• Al doilea pas în tratamentul durerii este alegerea potrivită a regimului antialgic

 Anamneza
• ar trebui alocate cel puțin 45 minute pentru fiecare caz nou
• se recomandă utilizarea întrebărilor deschise și susținerea pacientului pentru a formula răspunsuri complete

• Acte medicale anterioare

• se va reține sursa trimiterii inițiale
• ar trebui studiate referințele medicale / analizele efectuate anterior / tratamentele concomitente

• Istoricul durerii
• se documentează alte acuze medicale concomitente
• debut: când / cum, factori cauzatori / agravanți / amelioranți
• model: durată, variație în timp, perioade de remisiune / ameliorare
• Simptome asociate – alterări vizuale, modificări cutanate, afectări articulare, deficite neurologice, eventuale tumefieri etc.

• Caracteristicile durerii
• Calitate: descrieri senzoriale / afective / evaluative
• Evoluție în timp: trecătoare / susținută / paroxistică
• Intensitate: periodicitate, momentele paroxistice.
• Topografie: localizare, extensie, modele de iradiere, factori declanșatori
 Anamneza
• Istoricul medical
• afecțiuni anterioare sau concomitente, în special boli cronice (de ex. diabet)
• intervenții / proceduri chirurgicale anterioare ( de ex. chirurgie spinală)

• Istoricul terapiilor anterioare

• medicație care afectează durerea / somnul
• efecte adverse generate de aceasta (sedare, xerostomie, grețuri, constipație, reacții alergice etc.)

• Istoricul psihologic
• afecțiuni psihiatrice în antecedente (depresie, anxietate, psihoză)
• fobii sociale, simptome de stress posttraumatic
• abuzuri fizice / emoționale / sexuale în antecedente
• dependențe: alcool, tutun, medicamente (opioide, benzodiazepine)

• Istoricul social și familial

• status marital / familial
• istoric familial – afecțiuni, dureri
• schimbări în stil de viață, loc de muncă
• locuință – singur / cu familia / locuință socială, scări interioare / exterioare etc.
• financiar și legal – dependențe financiare, conflicte legale
• călătorii – meserie, familie, recreaționale
• ajutor menaj, activități zilnice
 Anamneza
• Strategii utilizate de pacient
• medicație – reactivă / anticipativă / independentă de durere
• stimulare mecanică / termică – fricționare, căldură / răcire
• evitarea factorilor declanșatori
• acțiuni de distragere a atenției
• tehnici de relaxare, acupunctură

• Activități
• rutina zilnică
• exerciții fizice
• somn – durată, ritmicitate, somnolență diurnă, treziri nocturne cauzate de durere
• mobilitate – normală / afectată (baston, cârje, scaun cu rotile)
• deplasare – pe jos, bicicletă, transport public, automobil

• Așteptări
• temeri / speranțe legate de viitor, afectarea viitoare a relațiilor familiale / sociale, afectarea financiară
• așteptări legate de ameliorarea durerii – parțială / completă? Realiste / posibile?
• interpretarea religioasă a durerii
• temeri legate de așteptări de la familie, prieteni, sistem medical /social
 Examenul clinic

• General
• observați modul în care pacientul intră, mișcările sale, ținuta, simetria corpului, contactul vizual, discursul și interacțiunea cu cei din jur
• documentați utilizarea unui dispozitiv pentru deplasare (cârje, cadru, baston), guler cervical, curea, bretele
• la prima vizită pacientul poate fi anxios, ceea ce îi va afecta comportamentul!
• explicați fiecare procedură și fiți atenți la apropierea de pacient pentru a nu exacerba durerea acestuia
• pacienții cu alodinie se tem de atingerea zonei dureroase
• comparați zonele afectate cu zonele simetrice normale

• Examinarea zonei dureroase

• Localizare: regiunea corpului, forma, limitele, structurile adiacente
• Aspect: deformare, asimetrie, tumefiere, edem, culoare, modificări ale pielii, pilozitate absentă sau în exces, volum muscular
• Palpare: tumefiere, temperatură, sensibilitate, alodinie, amplitudine de mișcare, durere la mișcare, puls
• Percuție și auscultație: în cazul unor dureri toracice / abdominale sau dacă se suspectează o boală vasculară
• Senzație: testarea reacției la atingere ușoară, senzație de înțepătură, căutarea zonelor de hipoestezie/anestezie, alodinie, hiperalgezie
• se cartează și înregistrează limitele oricărei anomalii (inclusiv extremitatea virtuală în durerea fantomă)
 Examenul clinic sistemic
• În funcție de istoricul durerii și examinarea zonei dureroase

• Sistem musculoscheletal
• Coloana vertebrală: lordoza normală cervicală și lombară, anomalii structurale, scolioză, înălțime redusă prin colaps vertebral, cicatrici de la intervenții
chirurgicale anterioare, pierderea sensibilității mușchilor paraspinali, amplitudinea de mișcare
• Iritația rădăcinilor nervoase lombare: testați prin ridicarea piciorului în extensie completă sau încrucișare
• Articulații: deformare, culoare, temperatură, stabilitate, amplitudine de mișcare, crepitații, lichid intra- sau periarticular, tumefiere, bursită, sinovită, sensibilitate
• Dacă suspectați o artrită inflamatorie sistemică, examinați ochii (sclerită, irită, keratoconjunctivită, xeroftalmie), glandele parotide, gura (xerostomie, ulcere), ganglionii
limfatici, pielea (erupții cutanate, vasculită, ulcere), unghiile, toracele (pleurezie / pericardită). ), abdomenul (splenomegalie)
• Mușchi: mărime, conformație, simetrie, putere, sensibilitate (puncte sensibile sau declanșatoare).

• Sistem nervos
• Efectuați un examen neurologic complet, inclusiv nervii cranieni, dacă se suspectează o tulburare neurologică generalizată sau specifică
• Examinați mersul, efectuați testul Romberg, evaluați starea psihică (orientare, memorie, calcul, capacitate neurolingvistică, dispoziție).
• Testați funcția motrică și senzorială, reflexele tendinoase profunde, coordonarea
• În cazul unor deficiențe semnificative – trimiteți pacientul la un neurolog pentru o evaluare mai detaliată

• Abdomen și pelvis
• Inspecție - distensie, mase, cicatrici
• Palpare - mase, organe, sensibilitate profundă/superficială, cicatrici
• Auscultație - zgomote intestinale, alte zgomote
Evaluarea intensității durerii
VAS - Scala analog vizuală
Evaluarea intensității durerii
Scala de durere Abbey
• măsurarea durerii la persoanele care nu pot comunica verbal

• 6 itemi:
• vocalizarea
• expresia feței
• modificări ale limbajului trupului
• modificări de comportament
• modificări fiziologice (temperatura, TA, transpirație, roșeață/paloare)
• modificări fizice (escare, artrită, contractură musculară, răni anterioare)

Rezultate scor durere

• Fără 0-2
• Ușoară 3-7
• Moderată 8-13
• Severă 14+
 Evaluarea durerii
BPI - Brief pain inventory

Instrument pt evaluarea durerii

• Localizare

• Intensitate (maximă, medie, minimă, actuală)

• Tratament administrat pentru controlul durerii

• Beneficiu al tratamentului

• Cum influentează durerea starea generală, mobilizarea, relațiile

cu cei din jur, somnul, pofta de mâncare, pofta de viață, munca?
 Evaluarea durerii
ESAS - Evaluarea simptomatică Edmonton

• Serie de 10 scale pentru

• durere
• oboseală
• greaţă
• depresie
• anxietate
• somnolență
• apetit
• stare de bine
• dispnee
• o problemă suplimentară

• Pacientul apreciază intensitatea fiecărui simptom –

valorile se trec într-un grafic
 Management ulterior

După finalizarea anamnezei și a examenului clinic

• Documentați modificările constatate

• Formulați un diagnostic și o listă de probleme
• În cazurile grave inițiați investigațiile / acțiunile urgente ce se impun
• Discutați cu pacientul constatările voastre și posibilitățile de abordare ulterioară
• Inițiați un plan de management
• evaluare multidisciplinară suplimentară

• investigații specifice (RMN, teste electrofiziologice etc.)

• Oferiți pacientului o scrisoare medicală

 Tipuri de durere

• Durere acută

• Durere cronică - persistă după vindecarea afecțiunii

• Durere incidentă (durere la mobilizare, deglutiție - puseu dureros la care se cunoaște cauza)

• Puseu dureros - accentuarea durerii, vârful durerii

 Tipuri de durere

• Durere nociceptivă
• somatică
• viscerală

• Durere neuropată
• prin lezare de nervi periferici și rădăcini nervoase
• prin compresie
• prin distrucție

• Durere centrală / periferică

 Durerea neuropată

• Durerea neuropată este cauzată de o leziune / boală care afectează sistemul nervos. Aceasta
generează durerea spre deosebire de durerea nociceptivă semnalizată de receptorii nociceptivi
periferici.

• Durerea neuropată este diferită din punct de vedere calitativ de alte tipuri de durere, iar diagnosticul
se bazează adesea pe simptomele durerii caracteristice care coexistă de obicei cu semne de alterare
a funcției senzoriale.

• Poate fi periferică sau centrală

• În durerea neuropată periferică, simptomele sunt localizate în zona inervată de nervii afectați sau bolnavi.
• În afectarea nervului central, cum ar fi durerea post-accident vascular cerebral sau leziunea coloanei vertebrale,
durerea este mai difuză.

• Durerea neuropată este asociată cu un număr mare de etiologii diverse, deși există multe simptome
comune.
 Durerea neuropată - cauze

• Neuropatia diabetică periferică

• Durerea post-chirurgicală de cicatrice
• Nevralgia postherpetică
• Durerea după AVC
• Durerea radiculară de membru inferior
• Scleroza multiplă
• Durerea de membru fantomă
• Durerea din cancer
• Nevralgia de trigemen
• Durerea generată de leziuni ale măduvei spinării
 Durerea neuropată - simptome

• Simptome
• durerea poate fi spontană sau evocată
• durerea spontană poate fi
• episodică, cu paroxisme bruște
• continuă
• durerea evocată poate fi inițiată de stimuli inofensivi - îmbrăcămintea, curenții de aer, schimbările de temperatură
• aceste senzații pot fi extrem de neplăcute
• durerea neuropată e de obicei apreciată ca fiind mai supărătoare decât durerea nociceptivă de aceeași intensitate

• Descrieri verbale caracteristice durerii neuropate

• durere arzătoare
• durere fulgerătoare
• amorţeală
• curent electric
• ace
• mâncărime
 Durerea neuropată - examinare

• Toți pacienții cu dureri neuropate ar trebui să efectueze un examen neurologic complet

• La pacienții cu durere evocată sau pierdere senzorială, răspunsurile la diferiți stimuli senzoriali
(atingere fină, presiune, stimulare termică și vibrații) trebuie evaluate cu atenție folosind ca și
control o parte neafectată a corpului

• Se pot observa reacții

• pozitive (senzații evocate anormale sau exagerate)
• negative (pierderi senzoriale)

• La pacienții cu durere spontană episodică, examinarea nu relevă adesea nici o constatare

• Este utilă cartografierea zonei de durere și rezultatele examinării pe o diagramă corporală pentru
comparații ulterioare, deoarece durerea neuropată nu este neapărat statică
 Durerea neuropată – investigații și diagnostic

• Investigații
• durerea neuropată este un diagnostic clinic bazat pe senzația subiectivă de durere și pe examinarea clinică
• nu există investigaţii care să poată dovedi sau infirma diagnosticul în mod concludent
• investigațiile care confirmă o tulburare neurologică de bază conferă greutate diagnosticului clinic și pot fi utile pentru a
ghida managementul problemei de bază

• Diagnostic
• există o serie de instrumente de screening validate disponibile care pot ajuta la diagnosticarea durerii neuropate
• acestea sunt în general chestionare scurte care se bazează pe prezența descrierilor verbale de durere („arsură”,
„amorțeală” și „înțepături” sunt utilizate frecvent) pentru a calcula probabilitatea de apariție a durerii neuropate
• diagnosticul nu trebuie pus doar pe rezultatul unui chestionar dar dacă un pacient obține scoruri ridicate se recomandă
trimiterea la un specialist
 Durerea neuropată – management

• Durerea neuropată tinde să fie cronică, supărătoare și adesea nu răspunde la analgezicele convenționale

• Tratamentulmedicamentos include antidepresive și anticonvulsivante asociate eventual cu tratamente topice,

deși opioidele orale sunt din ce în ce mai utilizate

• Terapia de neurostimulare poate oferi o ameliorare semnificativă la unii pacienți refractari

• Reabilitarea completă poate necesita fizioterapie și psihologie

• Este adesea necesară o evaluare multidisciplinară cuprinzătoare într-un serviciu specializat în terapia durerii
Scala de analgezie OMS

Scara de analgezie a fost concepută în 1986 de OMS (WHO)

- descrie paşii de folosire a terapiei antialgice în funcţie de
intensitatea durerii.

Pornind de la cele trei tipuri de durere (uşoară, moderată şi severă),

scara de analgezie OMS clasifică medicaţia antialgică pe trei trepte:

• Treapta I – antialgice neopioide (AINS, paracetamol, aspirină)

• Treapta II – antialgice opioide slabe (opioide de treapta a doua)

• Treapta III – antialgice opioide puternice (opioide de treapta a treia)

 5 Reguli OMS de analgezie
• ORALĂ “by the mouth”
• se preferă de câte ori e posibil
• se evită injecțiile im/iv/sc dureroase

• REGULATĂ “by the clock”

• la ore fixe și nu după necesități
• evită peak-urile de concentrație
• evită administrarea “la cerere” – cu excepția durerii lancinante

• INDIVIDUALĂ “for the individuals”

• individualizarea dozelor
• nu există doze standard

• CONFORM TREPTELOR “by the ladder”

• se respectă cele 3 trepte de medicație antalgică
• se începe întotdeauna cu prima treaptă înainte de escaladarea la treptele următoare

• ATENȚIE LA DETALII ”attention to details”

• mod de administrare
• monitorizare atentă a eficacității și a efectelor adverse
• medicație adjuvantă
 Principii generale de prescriere

• Se prescrie un preparat opioid pentru administrare regulată

• Se prescrie un preparat opioid cu eliberare imediată pentru

potențialul puseu dureros (doza la nevoie este 1/6 din doza zilnică)

• Se prescriu laxative regulat (înmuiere și propulsie)

• Se prescrie antiemetic la inițierea tratamentului opioid

• Atenție și la celelalte efecte secundare

 Antalgicele de treapta I OMS
(Paracetamol + AINS)
Cuprind:

• Acetaminofen (paracetamol)
• doză maximă 4–6 grame/zi

• Diclofenac – 150–200 mg/zi

• Ibuprofen – 2,4–3,2 g/zi

• Naproxen – 750 mg – 1 g/zi

• Indometacin – 150 mg/zi

• Piroxicam – 20–40 mg/zi

 Antalgicele de treapta a II-a OMS
(opioide minore sau slabe)

Înregistrate în România sunt:

• Tramadolul - soluţie, tablete cu eliberare imediată (50 şi 100 mg) şi retard (100, 150 şi 200 mg), supozitoare
• doză maximă 400–600 mg/zi

• Codeina - tablete de 15 mg sau în combinaţii cu paracetamolul

• Dihidrocodeina (DHC) - tablete retard de 60, 90 şi 120 mg

• doză maximă 240–360 mg/zi

• Pentazocina (Fortral) - tablete de 50 mg şi fiole de 30 mg

• nu se mai foloseşte în tratamentul durerii cronice
• este agonist-antagonist şi agonist pe receptorii Kappa, are efecte secundare psihomimetice

• Combinații - Zaldiar, Ultracod etc. (Tramadol cu Paracetamol sau Codeina cu Paracetamol)

 Tramadolul

• Echivalență între administarea orală și parenterală

• Timpul de înjumătățire este de 6 ore, indiferent de calea de administrare

• Produșii de metabolism sunt eliminați renal

• atentie la vârstnici și în insuficiența renală

• Profilul efectelor secundare este puţin diferit faţă de morfină

• mai puţin constipant decât codeina
• mai puţin deprimant respirator decât morfina
• scade pragul pentru convulsii (risc crescut)
• din cauza efectului SSRI, se evită la pacienţii cu alte SSRI (ca fluoxetina) şi IMAO pentru prevenția sindromului serotoninic
• amețeli la vârstnici
 Codeina

forma de prezentare - comprimate de 15 mg

adesea combinată cu paracetamol - 8/15/30 mg codeină plus 500 mg paracetamol

• metabolizată în ficat, excretată în urină

• Timpul de înjumătățire – 3-5 ore, crește până la 9-18 ore în insuficiența renală
 DiHidroCodeina

• DHC - existent în dozaje de 60, 90, 120 mg

• preparat cu eliberare retard la 12 ore – nu se divide
• Timp de înjumătățire – 3-5 ore
• absorbție intestinală – 90%
• metabolizare hepatică – prin conjugare
• eliminare renală
 Inițierea tratamentului cu opioide treapta a II-a

• Preparate cu eliberare imediată

- Tramadol 50 mg la 4-6 ore
- Codeina 30 mg la 4-6 ore

• Preparate cu eliberare prelungită

- Tramadol 100 mg la 12 ore
- DHC 60 mg la 12 ore

• Durata efectului unui preparat cu “ eliberare imediată” - 4–6 ore

• Mai scurt în cazul administrării extradigestive
• Stare stabilă (concentrație plasmatică) după 4–5 perioade de înjumătățire
 Dozajul oral de rutină

Preparate cu eliberare imediată

• Doze la 4 - 6 ore
• Ajustare dozaj zilnic
• durere ușoară / moderată - doza se crește cu 30-50%
• durere severă / necontrolată - doza se crește cu 50-100%
• Ajustați mai rapid în caz de durere severă și necontrolată

Preparate cu eliberare prelungită

• Doze la 8 – 12 ore
• Ajustare dozaj la 2-4 zile (odată atins stadiul stabil)
• Nu sfărâmă sau mestecă tabletele
 Opioidele de treapta a treia OMS
Înregistrate în România

• Morfină sulfat sau hidroclorid

• tablete cu eliberare imediată (10 şi 20 mg) sau retard (10, 30, 60, 100 şi 200 mg)
• fiole (20 mg)

• Oxycodonă
• în doze mici, apare uneori trecut ca preparat de treapta a doua
• tablete cu eliberare prelungită (10, 20, 40, 80 mg)

• Fentanyl
• plasturi cu eliberare timp de 72 de ore (25, 50 şi 100 micrograme / oră)
• tablete cu eliberare imediată (100, 200, 300, 400, 600 şi 800 micrograme)
• fiole (se folosesc în ATI)

• Hidromorfonă
• fiole (2 mg)

• Metadonă
• tablete (2,5 mg)

• Petidină
• nu se utilizează în tratamentul durerii cornice
• are timp de acţiune scurt şi metabolitul său normeperidina este responsabil de fenomenele toxice
 Trecerea de la treapta a II-a la treapta a III-a

• Se calculează doza zilnică echivalentă

• DHC mg/zi : 6 = Morfină orală mg/zi
• Tramadol mg/zi : 10 = Morfină orală mg/zi

• Dacă durerea a fost necontrolată se crește doza cu 30-50%

• Doza zilnică se divide la 6 pentru stabilirea dozei de morfină cu eliberare imediată sau la 2
pentru doza de morfină cu eliberare prelungită

• Dozajul în puseu dureros este de 1/6 din doza pentru 24 ore (se utilizeaza opioizi cu
eliberare imediata)
 Inițierea tratamentului cu opioide - treapta a III-a

• Există 2 situații
• pacient opioid naiv care are durere severă ce necesită direct inițierea cu morfină
• pacient care a luat opioid de treapta a II-a dar care are durere necontrolată deși are doza maximă din acest preparat

• Doza de morfină administrată per doză depinde de vârstă

• Intervalul de administrare depinde de funcția renală
 Inițierea tratamentului cu morfină orală
la pacienții opioid naivi

Vârstă Funcție renală Doză morfină orală

< 65 ani Normală 10 mg la 4 ore

> 65 ani Normală 5 mg la 4 ore

< 65 ani Redusă 10 mg la 6 - 8 ore

> 65 ani Redusă 5 mg la 6 - 8 ore

Pacient opioid naiv – care nu a mai luat niciodată vreun medicament opioid,
când este introdus direct pe treapta a III-a
Cum alegem tratamentul antalgic? Ce e important?

• tipul de durere
• răspunsul la antalgic
• capacitatea pacientului de a ingera medicaţie pe cale orală
• funcţia renală / hepatică
• spectrul de reacţii adverse
• dorinţa pacientului
 Situații în care calea orală nu poate fi folosită

• Simptome asociate
• tulburări de deglutiţie
• greaţă, vărsături
• confuzie
• fistule interne, stome pe intestin subţire
• tulburări de tranzit

• Se recurge la alternative
• Fentanyl
• Morfină subcutanată
 Funcţia renală / hepatică

Insuficienţa renală
• metadona
• fentanyl
• opioide cu eliberare imediată la interval de 8-12 ore

Insuficienţa hepatică
• dacă 20% din funcţia hepatică este păstrată metabolizarea opioidelor la nivel hepatic este adecvată!
 Efecte adverse tranzitorii ale opioidelor

• persistă primele 3-5 zile

• Greturi și vărsături (prin stază gastrică / constipație)

• Metoclopramid 3 x 10 mg
• Haloperidol 1.5 x 2/zi

• Sedare (la vârstnici, cașectici, insuficiență renală, infecții)

• hidratere
• scăderea dozei de antalgic sau rotația opioidului

• Halucinații
• scăderea dozei

• Retenție acută de urină

• cateter vezical
• scăderea dozei
 Efecte adverse permanente ale opioidelor

• Constipație
• laxative

• Xerostomie
• hidratare
• cuburi de gheață

• Dependență fizică (sevraj) nu dependență psihică

• Toleranță (agitație, anxietate, transpirații)

 Supradozarea

• Depresie respiratorie - morfina scade ritmul respirator și crește amplitudinea

• rotația opioidului

• Narcoză - comă fără bradipnee

• Naloxona 0.2mg/kg, în 1-2 ore, iv (in 1-2 minute, lent), la interval de 3 minute, maxim 5 doze

• Neurotoxicitate
 Efecte adverse ocazionale ale opioidelor

• Prurit
• rotația opioidului

• Transpirații
• AINS

• Bronhospasm sever
• antihistaminice
• rotația opioidului

• Mioză

• Toxicitate respiratorie
 Reacţii adverse specifice ale anumitor opioide

Fentanyl
• mai puţine efecte secundare digestive (constipaţie)
• mai puţine efecte secundare neuropsihice (somnolenţă, confuzie, delir)

Oxycodonă
• mai puţine efecte adverse neuropsihice

Reacţii adverse legate de formularea preparatului

• sistem terapeutic transdermic - eritem, prurit (<10%)
 Administrarea plasturilor de Fentanyl

• Sistemul terapeutic transdermic se plasează cu 12 ore înainte de administrarea ultimei doze de DHC
• se notează data şi ora la care s-a aplicat sistemul terapeutic transdermic
• efectul se obţine în decurs de 24 de ore de la aplicarea primului plasture, iar efectul acestuia scade treptat, după ce
plasturele este îndepărtat de pe piele

• Se preferă zona toracelui anterior sau a brațului

• acolo unde pielea este lipsită de păr, tăieturi, pete sau alte leziuni ale pielii

• Se prescrie medicaţie pentru puseele de durere

• morfină cu eliberare imediată 15-20 mg, la nevoie
• doza recomandată - 1/6 din doza zilnică

• Se înlătură sistemul terapeutic transdermic la 72 ore

• se plasează următorul sistem terapeutic transdermic în altă zonă
 Coanalgezice
• nu toate durerile răspund la opioide şi necesită coanalgezice
• coanalgezicele sunt medicamente care nu sunt antalgice, dar care administrate împreună cu un
analgezic potenţează efectul acestuia

Antidepresivele
• indicaţii: durerea neuropată
• antidepresive triciclice: amitriptilină, doxepin
• inhibitori ai recaptării serotoninei: paroxetin, fluoxetin

Anticonvulsivantele
• indicaţii: durerea neuropată
• carbamazepină, fenitoină, valproat de sodiu

Corticoterapia
• indicaţii: dureri neuropate, cefalee prin hipertensiune intracraniană, distensii viscerale
• dexametazonă, prednison, hemisuccinat de hidrocortizon, metilprednisolon
 Coanalgezice
Benzodiazepine
• indicaţii: dureri musculo-scheletale
• diazepam

Antiaritmice
• indicaţii: dureri neuropate
• mexiletin, flecainida

Neuroleptice
• indicaţii: durerea greu controlabilă
• levomepromazina

Bifosfonaţii
• indicaţii: metastaze osoase
• clodronat, pamidronat, acid zoledronic, acid ibandronic
 Alte metode de tratare farmacologică a durerii
Blocarea nervilor periferici – injectarea unei substanțe anestezice locale (lidocaină, bupivacaină)
• Diagnostică – permite localizarea durerii
• Terapeutică
• Neurolitică (chimică, termică sau criogenică)

• Blocarea nervilor specifici

• Cap & gât (occipital, trigeminal)
• Membre superioare (suprascapular, nervii articulației cotului sau mâinii)
• Torace & abdomen (toracic, paravertebral, intercostal, ilioinghinal, iliohipogastric, genitofemural)
• Membre inferioare (femural, sciatic, obturator, nervii articulației genunchiului sau gleznei)

• Blocarea plexurilor
• Brahial (interscalen, supraclavicular, infraclavicular, axilar)
• Lombar
• Sacral

• Blocarea simpatetică
• a ganglionului stelat
• toracică
• lombară
• intravenoasă regională - blocarea fibrelor simpatice prin absorbția locală a guanetidinei, care acționează prin blocarea recaptării de noradrenalina
 Alte metode de tratare farmacologică a durerii

Sisteme de administrare intratecală sau epidurală

• Utilizează un cateter intratecal sau epidural implantat atașat la o pompă externă
• pot fi obținute concentrații mai mari de medicamente la receptorii măduvei spinării prin administrare locală
• doza totală utilizată este mult mai mică, ceea ce evită frecvent efectele secundare sistemice

Alte tehnici intervenționale utilizate pentru ameliorarea durerii cronice

• Injecții intra-articulare – durerea din artrite poate fi ameliorată cu anestezice locale sau corticosteroizi
• Injecții intramusculare – spasticitatea musculară poate fi ameliorată cu toxina botulinică
• Crioanalgezia – aplicarea de gheață pe zona dureroasă sau crioneuroliză (distugerea nervului cu ajutorul unei sonde)
• Lezarea prin radiofrecvență – utilizarea unor electrozi care încălzesc local țesutul și afectează un anumit nerv
• Endoscopia spinală – permite aplicarea locală de anestezice locale sau corticosteroizi
 Neuromodularea
Stimularea nervoasă electrică transcutanată (transcutaneous electrical nerve stimulation – TENS)
• TENS furnizează impulsuri electrice prin piele cu scopul de a activa filetele nervoase senzoriale
• un generator alimentat de baterii acționează prin electrozi autoadezivi aplicați pe regiunea dureroasă
• este adesea încercată empiric pentru o varietate de condiții
• este non-invazivă, are un profil excelent de siguranță, este relativ ieftină și mulți pacienți raportează rezultate benefice

Stimularea măduvei spinării

• folosește electrozi implantați în spațiul epidural pentru a livra impulsuri electrice care excită fibrele din măduva spinării
• produce o parestezie plăcută în regiunea dureroasă

Stimularea profundă a creierului

• presupune implantarea pe termen lung a electrozilor de stimulare multi-contact
• produce parestezie și/sau activarea unui mecanism analgezic endogen

Stimularea cortexului motor

• implică stimularea cortexului motor, folosind o placă de tip electrod implantată
• stimularea este de regulă sub pragul de inducere a contracțiilor musculare
• pare să fie eficient în tratamentul unor sindroame dureroase neuropatice
 Tratamentul chirurgical al durerii

Chirurgia spatelui
• Corectează deformarea și instabilitatea coloanei
• Ameliorează compresia neuronală
• Elimină tumora sau infecția

Spondiloliza, spondilolisteza
Chirurgia decompresivă în afecțiunile discale

Chirurgia infecțiilor

Radio-chirurgia stereotactică
 Alte tipuri de tratament al durerii

Terapii fizice
• Fizioterapia
• Acupunctura
• Osteopatia și chiropractica

Terapii psihologice
• Terapii cognitiv-comportamentale
• Abordări psihodinamice ale durerii cronice
• Tehnici de accceptare
• Tehnici de management al stresului
• Hipnoză
• Programe de management al durerii
 Utilizarea corectă a ghidului OMS
duce la înlăturarea cu succes a durerii
în peste 90% din cazuri

Zech DFJ, Ground S, Lynch J.

Validation of WHO guidelines for cancer pain relief:
a 10 Year prospective study (Pain 1995)