Noiuni de semiologie medical

CURS

Liana Mos - 2006

Noiuni de semiologie medical CURS

Liana Mos - 2006 Cuprins
Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i semnele de boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor (diagnosticul diferenial al semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este utilizata n egal msur de toate specialitile i formeaz baza pe care se construiete actul medical , care este tratamentul. Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu bolnavul (anamneza) pentru a obine ct mai multe date ce ulterior vor fi prelucrate, ct si principiile, metodele si tehnica examenului fizic. Principalele percepii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective care descriu i sistematizeaz principalele manifestri de boal. Examenul obiectiv este examenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sau semnele bolii. La aceasta se adaug: date de laborator i investigaii paraclinice formularea diagnosticului

Factorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel: 1. factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaiei). 2. factorii ambientali: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaionali). 3. factorii comportamentali: atitudinile, obiceiurile: stilul de via depinde de comportamente care, la rndul lor, sunt condiionate de factori sociali. 4. serviciile de sntate: preventive, curative, de recuperare.

ntocmirea foii de observaie

Date generale: nume sex, vrsta, domiciliul a. Motivele internrii Antecedente heredocolaterale: - antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (prini, frai, copii): boli cronice, HTA, DZ, boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al vrste tinere, vrsta la deces sa. Antecedente personale fiziologice - la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numr de sarcini, avorturi, probleme deosebite n cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne natere (prematur sau la termen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la natere, numr de avorturi. Antecedente personale patologice la pacienii de ambele sexe - trecutul pacientului de la natere pn n prezent: bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, intervenii chirurgicale, internri a. Condiii de via: locuin, numr de persoane, condiii a. Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive, mediul profesional: morari, mineri, a. Anamneza profesional - condiii de munc i ruta profesional Obiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv de medicamente fr prescripie medical, consum de droguri Medicaie administrat anterior internrii Ancheta amnunit a: 1. depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant 2. factori nocivi familiali : obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale 3. condiii epidemiologice : contact TBC, infecios, a. 4. Viaa sexual : promiscuitate, numr de parteneri a. Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului. Motivele internrii Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu snge, sput hemoptoic a. Istoricul bolii actuale Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la debutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate. Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii pot avea mai multe forme de percepie subiectiv: debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat aproximativ sau poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anterior specializat. debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dat cu agravarea bolii: de ex. n cazul afeciunilor cardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit, dispnee de efort agravat, edeme, oligurie, scdere ponderal a. Modul de debut al bolii actuale poate fi: acut supra acut, sau brutal n plin stare de sntate lent i progresiv, cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acute insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical de rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor biochimice/paraclinice. De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologice standard: - precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordial a.

- caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a. - existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a. Examenul general pe aparate i sisteme Examen clinic general Atitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea) Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit, pancreatit) a. Examenul extremitii cefalice Fizionomie Ochii conjunctive (culoare, secreii) reflexe (fotomotor, convergen, cornean) pupile Nasul aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale Gura i cavitatea bucal buze: aspect, comisuri - ragade dentiia, focare dentare, edentaie limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate mucoasa bucal: culoare, leziuni a. amigdale: mrime, aspect, depozite stlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule vl palatin scurgeri n cavum Urechi conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii a auz sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular adenopatii Gt adenopatii tiroid (mrime, aspect, consisten) Tegumente i mucoase culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a turgor umiditate temperatur erupii (alergice, boli contagioase a), stelue vasculare, manifestri hemoragice etc. Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a) esut celular subcutanat dispoziie pliu subcutanat (bar, abdomen) lipoame sau alte formaiuni localizate Sistemul ganglionar sediul adenopatiilor palpabile mrime duritatea sensibilitatea mobilitatea (planuri, superficiale, profunde) aspectul tegumentului supraiacent Sistem osteoarticular coloan: aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase extremiti: mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local

 anomalii : de form, modificri n ax a., durere spontan sau provocat, mobilitate activ i pasiv Sistemul muscular tonusul i fora muscular: activ i pasiv; perimetrul brahial Aparatul respirator Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecven, intensitate, durat, caracteristici, particulariti), expectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a. Examenul toracelui Inspecie: simetrie anomalii de form: stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii, modificri ale coloanei: cifoz, scolioz, hiperlordoz, a) excursii costale circulaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase, freamt pectoral, ampliaii respiratorii la vrf i baze - bilateral simetric Percuie: anterior i posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric: Sonoritate pulmonar - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: delimitarea cmpurilor pulmonare, anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a) Auscultaie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric! murmur vezicular raluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii, expiratorii, permanente, raportul cu tusea, caracter) Aparatul cardio-vascular Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale ritmului cardiac, edeme a Inspecie general: cianoz edeme extremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar) ortopnee a Inspecia local a zonei precordiale: asimetrii, bombri, oc apexian vizibil, retracii a. Palpare : matitate cardiac ocul apexian puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial i femural Percuie: tii cardiace Auscultaie: zgomote cardiace (ritm, frecven) sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit, procubit, ortostatism, dup ispir sau expir forat auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliace bilateral. Msurarea TA: n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral. Aparatul digestiv Anamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, vrsturi: frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a. tulburri de deglutiie prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal scaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragii Inspecie: cavitatea bucal,dentiia, limba

modificri de form ale abdomenului

punctele herniare
circulaie venoas colateral, mobilitate cu respiraia msurarea perimetrului abdominal Palpare superficil i profund : puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare muscular, reflex cutanat abdominal Ficat: percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistena, durere. diametrul prehepatic suprafa, consisten, form, sensibilitate. dac exist modificri de volum i circulaie colateral, se va face o percuie pentru depistarea ascitei, percuie i palpare, semnul valului. Splina palparea : dimensiuni, consisten, durere a percuia n decubit semilateral drept React tueul rectal : hemoroizi, sngerri anoscopie Aparatul uro-genital Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale, caracter, iradiere, fenomene asociate Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie Urina: cantitate, aspect, a. Inspecia: examenul lojelor renale, aspect Palpare puncte dureroase ale tractului urinar palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueu vaginal la femeie Sistemul nervos Starea de contien : normal, somnolen, areactivitate, com a orientare temporo-spaial, starea de contien dezvoltare neuropsihic reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II Semnul Chwosteck.

Examenul clinic obiectiv

Reguli generale: Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de lumin adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat din cretet la degetele picioarelor!

Semnele vitale
Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale care trebuie s-l asiste pe medic la examenul clinic. Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine iluminate. Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor i igiena personal? Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu pacientul.

Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde este cazul, saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor: 1. Pot identifica existena unei probleme medicale acute. 2. Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic rezultant. Cu ct semnele vitale sunt mai alterate cu att starea pacientului este mai grav. 3. Pot fi markeri de afeciuni cronice. Majoritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngrijiri medicale care efectueaz aceste determinri naintea examenului medical efectuat de medic. Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nct determinarea repetat a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de medic n special atunci cnd au un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice. Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interviului se prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturor obiectelor de mbrcminte. nainte de msurarea semnelor vitale pacientul st cteva minute astfel nct s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de examinare. Totul se determin cu pacientul n ezut.

Febra
Temperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura central. Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral. Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal. Oscilaiile termice circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vrstnici/debilitai poate s lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe. Clasificare Dup valori: SUBFEBRILITATE 37.5-380C FEBRA MODERATA: 38-38.5 390C FABRA RIDICAT 39-410C HIPERPIREXIE peste 410C Dup durat: - Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a. - febra de cteva zile - febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne - febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumonia bacterian); puseu al doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii: empiem pleural, abcese la distan, artrite septice, nefrite a. Simptome asociate febrei: Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei; Astenie grip, alte infecii virale; Mialgii; Artralgii; Herpes nazolabial pneumonia franc lobar; Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar ( lipsete la febra n platou) Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne; Anorexia; Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungit Oligonanurie; Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni. Etiologie Febra poate fi : - Infecioas n infecii: o sistemice acute: viroze septicemii cu bacteriemie parazitoze a

localizate TBC pulmonar sau extrapulmonar Endocardite Meningite Pielonefrite Pneumonii Artrite septice Localizate superficial Erizipel Tromboflebite Celulite a neoplazii hemopatii maligne: leucemii, limfoame colagenoze reacii alergic sistemice boli psihice afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central sindroame de deshidratare sever, n special la copii iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocain, cafein, tiroxina a.

- Neinfecioas: o o o o o o o o

CURBA FEBRIL
SCADERE N CRIZ SCDERE N LIZ

380C Scade n 24 ore Scade n zile

FEBRA CONTINU Dimineaa 400C

FEBRA REMITENT Dimineaa

380C Seara Diferene de mx.10C Apare n boli infecioase: Pneumonii Pielonefrite Seara Diferene mai mari de 10C, fr s fie afebrili. Apare n stri grave stri septice, febr central septicemii, meningite, a

Meningite, a.

FEBRA INVERS Dimineaa febril 380C 370C Seara afebril Dimineaa febril, seara afebril De exemplu : stri septice, supuraii profunde a. FEBRA RECIDIVANT Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter de pusee: colangite, pielonefrite, TBC. SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit FEBRA ONDULANT

Dimineaa

380C

Seara Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar deferevscen lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii. FEBRA INTERMITENT Dimineaa FEBRA RECURENT

380C

Seara Oscilaii periodice La 1 zi= febr cotidian La 2 zile= febr ter La 3 zile=febr quart Ex. malaria Stri septice: - TBC - oteomielit - angiocolecistite - pielonefrite

FEBRA NEREGULAT Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.

Stadiile febrei -

Stadiul de ascensiune febril Brutal cu frison solemn Progresiv sau lent, isidios - Stadiul de temperatur maxim - Stadiul de defervescen n criz, cu normalizarea febrei n 24 de ore n liz, cu normalizarea febrei n zile n sindroamele febrile temperatura se msoar de 4 ori pe zi!

Ascensiunea febril se coreleaz cu: Rata respiraiei Numrul de respiraii/min. Se msoar minim 30 sec. Normal ntre 12 i 20. De regul polipnee. Bradipneea n pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracranian; respiraia neregulat afectarea centrilor respiratori centrali: meningoencefalite, stri septice de regul cu alterarea strii de contien. Pulsul Accelerarea pulsului se coreleaz cu gradul febrei. Tahicardia n afara febrei apare n sindromul de deshidratare, miocardite a. Bradicardia n sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracranian: meningite, meningoencefalite a. Tabel 1. Tipuri de suferine febrile i patologia asociat
Simptome 1. Vrsta: adult sau copil? Cauze Febra la copii Atitudine practic

DA

DA
3. Avei stare general influenat, rinoree, cefalee uoar? Consult de specialitate dac nu Infecie viral uoar: cedeaz n 48 de ore cu guturai tratament simptomatic.

DA

NU

4. Crampe, frisoane, vrsturi, crampe, diaree?

DA

Gastroenterit?

Tratament de urgen dac diareea este cu snge, sever, vrsturi peste 12 ore.

NU
5. Tueti? Sput galben, verzuie? Bronit, pneumonie Consult de specialitate

DA

NU
6. Cefalee, dureri de ceaf, fotofobie, vrsturi?

DA

Meningit?

URGEN

NU
7. Febr intermitent, transpiraii nocturne, ganglioni palpabili?

DA

TBC; HIV; NEO

Consult de specialitate

NU
8. Subfebrilitate intermitent, durat lung? Boal viral. Mononucleoz?

DA

Consult de specialitate

NU
9. Dureri abdominale, greuri, constipaie i sau vrsturi? Simptome severe: apendicit, colecistit, pancreatit, diverticulit, a.

URGEN!

DA

NU
10. Leziuni cutanate, edem localizat, rou? Infecii cutanate, celulit, limfangit Consult de specialitate

DA

NU
11. Ia un nou medicament?

DA

Efect secundar?

Consult de specialitate

NU
12. Disurie, dureri lombare, frison, febr? Pielonefrit, anexit, pelviperitonit?

DA

Consult de specialitate

Aspectul clinic general

Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, nelinite a. Alterarea strii de contien: somnolen, obnubilare, com. Atitudine Atitudinea poate fi activ particip la evenimentele din jur sau pasiv pacientul este inert, apatic, nu coopereaz la examinare. Ortopnee n insuficiena cardiac/ criza de astm bronic. Poziii antalgice - Poziia de rug mahomedan genupectoral n pericardita exudativ - Anteflexie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat - Poziia coco de puc n meningite decubit lateral drept cu extensia capului i flexia coapselor i a gambelor - n lombalgii violente coloana lombar este flectat antalgic - Pacient palid, nelinitit n colica renal nu i gsete poziia Mersul i postura - Mers ebrios cu baza de susinere lrgut- ataxia cerebeloas sau etilsmul acut Mers legnat - de ra - n miopatii, luxaii congenitale de old - n boala parkinson bolnavul parc fuge dup centrul de greutate : pai mici, corpul aplecat nainte - Mersul stepat ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea plantelor care lovesc solul parez de sciatic popliteu extern - Mers talonat ridicarea exagerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clciul apoi cu planta - Mers forfecat n paraplegia spastic Tremorul

- Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare asociat cu alte
semne extrapiramidale - Tremorul alcoolic : frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tinde minile i nchide ochii - Tremorul din hipertiroidism- Sindromul hiperkinetic - Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i amplitudine mare - Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice Faciesul Expresia caracteristic a bolnavului : Faciesul pletoric- la obezi : coloare rou aprins, congestionat faciesul mitral : cianoza pomeilor, a buzelor - Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb) - Faciesul vultuos n stri febrile - Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a sprncenelor - Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale - Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire strlucitoare, anxioas, sindrom hiperkinetic

Statusul nutriional Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentru cei ntre 18-70 de ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).

Obezitatea Definiie creterea IMC peste 25Kg/m2. Tipuri de obezitate Hiperpalzic din copilrie Hipertrofic de aport Andriod dispoziie rizomelic Ginoid dispoziie fesier i pe coapse Abdominal

o o o o o

Tabel 2. Clasificarea statusului nutriional n funcie de Indicele de masa corporal (IMC) Status nutriional Subnutriie Gr. I Subnutriie. Gr II Subponderal Slab Normal Supraponderal Obezitate Clasa I Clasa II Clasa III IMC (Kg/m2 ) <16 16-17.9 <18.5 18.5-19.9 20 24.9 25.0-29.9 >30.0 30.0-34.9 Moderat 35.0-39.9 Sever >40.0 Foarte sever

O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut. Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei normoponderali. Simptome asociate obezitii Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii: Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii Moarte subit Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a. Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo ponderalii. Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut (exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular Tulburri de respiraie insuficien respiratorie restrictiv Sindromul Picwick; sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de ritm i moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal amelioreaz aceste tulburri de respiraie nocturn. Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de apariie a litiazei biliare. Insuficien venoas i limfatic cronic

HTA, AVC hemoragic sau ischemic Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a. Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul ovarului polichistic. Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezi cancere de colon, rect i prostat. Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un grup de factori de risc crescut: sindromul metabolic. Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori de risc: o Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai o hipertrigliceridemie (150mg% sau peste) o scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%) o TA 130/85mmHg sau peste o Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la diabet zaharati/sau complicaile acestuia. Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarte importante pentru controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie, scderea esutului adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular. Subnutriia Definiie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3 luni. Cnd aportul caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervele pentru consumul energetic bazal i rezult denutriia sau emacierea. Denutriia extrem se numete caexie. Cauze: aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele severe de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia; creterea necesarului metabolic: arsuri extinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale malabsorbia principiilor nutritive pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungit, poliuria din insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa, sindrom de stomac operat, rezecii intestinale extinse, a. infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare cronice; TBC; HIV, neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect catabolic: imunosuoresoare, citostatice a. Simptome asociate Cele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i a esutului celular subcutanat (esutul adipos). Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu privirea tears, nfundai n orbite. Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate din masa corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea este subire i uscat, cu turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu. Alte simptome: astenie, frilozitate diaree pierderea apetitului iritabilitate apatie uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard mintal. Scade imunitatea cu risc crescut de infecii. Examenul fizic

Semne de malnutriie: tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii, echimoze a. - esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s apar edeme prin hipoproteinemii secundare - gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii - depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n hipoprtoeinemii severe - Sistemul muscular: hipoton hipotrof - la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz cantitatea de grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului. Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut, pierdut. Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular
Standard % 100+/-20 75 60 50 Brbai cm2 54+/-11 40 32 27 Femei cm2 30+/-7 22 18 15 Masa muscular Normal La limit Sczut Pierdut

Examenul tegumentelor i mucoaselor

Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia capilarelor produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale. Vasoconstricia provoac paloare, rcirea tegumentelor. Modificri de coloraie Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison; Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegumentdiabetul bronzat Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji i perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv. Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou, pr blond subire Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la creterea bilirubinei peste 3mg% Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii cronice, stri septice a. Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5%o secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece. Apare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie. Leziuni cutanate vasculare angiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup 40 de ani; dispare la vitropresiune. telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase. Localizarea pe pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditar multipl

boala Rendu-Ossler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii: hemoptizii, hematemez, melen a. echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau spontane. Tulburri de coagulare leziuni purpurice sub forma de peteii, sub 2mm, care nu dispar la vitropresiune; Dac avem leziuni observm i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n cm. In cazul plgilor observm baza plgii, adncimea, prezena unor secreii, a. Minile Examenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos. Atenie la: a. Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativ roz i bine perfuzate sau albe/palide? b. Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic Fig.1 Impregnare cu nicotin Fig.2 Onicomicoz

Unghii Forma unghiilor i culoarea Culoarea Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade. Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i friabilitate: anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n intoxicaii cu arsenic, flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic. Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar n avitaminoze, mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.

c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung albe.
Dup luarea degetului unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal. ntrzierea arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent dect obstrucii arteriale intraluminale. d. Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin albe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n sclerodermie sau alte colagenoze.

Fig 3. Gangren tisular n trombangeita obliterant

e. Deformri articulare cu distribuie particular. De exemplu deformarea articulaiilor metacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat cu AR, o boal inflamatorie autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple apa de regul posttraumatic sau n artroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoas tofi gutoi a. Fig 4. Deformri articulare n artrita reumatoid

f. Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu bolile
n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost supraestimat: Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai frecvent n boli care produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale, emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional. Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian

Majoritatea pacienilor cu hipoxie cronic nu au hipocratism digital. Degete n b de toboar: hipocratism + osteoatropatia hipertrofiant pneumic Pierre Marie-Bamberger n tumori pulmonare sau mediastinale.

g. Cianoza: coloraia albstruie vizibil la nivelul patului unghial, la pacienii cu hipoxie sau hipoperfuzie sever. C ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiii patologice. Fig 6. Cianoza ungial

h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu endocardit subacut. i. Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare din cancerul de sn. Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

Tromboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intravenos, de regul mai frecvent la membrele inferioare. n leziuni sau infecii cutanate sau ale esutului subcutanat aria afectat trebuie examinat n detaliu. Fig. 8. Celulita antebraului membrului superior

Palparea tegumentelor Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a. Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:

1) Umiditatea. xerosis (absena transpiraiei), diaforeza (transpiraie n exces) 2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu respectarea simetriei. 3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului 4) Verificm turgorul 5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n cazul prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor. 6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu distribuie android la femei (hirsutism). 7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii. Examenul extremitilor inferioare Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i nervilor periferici va fi subiectul unei alte discuii. Culoarea Insuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui. n ortostatism culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv pentru insuficiena venoas. Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea valvulelor conivente. Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit hipoperfuziei arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial i pielea devine mei roie, datorit dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigure un aport tisular adecvat n zonele cu ischemie periferic. n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale ale membrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt negricioase (gangren). Celulita (infecia esutului celular subcutanat) tegumentele sun roii, calde, infiltrate. Fig. 9 Insuficien arterial acut Fig.10 Insuficien venoas cronic

Aspect marmorat Fig. 11Gangren Fig. 12 Edem cronic

Caracterele edemelor: 1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric? Pn la ce nivel se extinde (deget, glezn, genunchi etc.)? Fig.13 Celulit bilateral Fig.14 Tromboflebit profund mi. dr.

Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii fungice. Fig.15 Onicomicoz Fig.16 Ulcer varicos

Fig.17 Mal perforant plantar

Fig.18 Ulcer neuropat la pacient Cu neuropatie diabetic

2. Tegumentele: excrescene evidente? Pilozitate (absena pilozitii apare n insuficienta circulatorie periferic cronic? Vene superficiale dilatate, trasee varicoase? Ulceraii ale tegumentelor n ischemia arterial cronic sau insuficiena venoas cronic. 3. Planta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone n special la pacienii cu diabet care au tulburri senzitive, insuficien arterial sau ambele.

Palparea tegumentelor 1. Temperatura: - Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic - infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna comparativ, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaiei determin mai puin cldur sau roea local dect ne-am atepta. 2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorit gravitaiei. Poate fi rezultatul: - hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferine hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afeciuni glomerulare cu creterea permeabilitii capilare, digestive boala Menetrier ). - creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord (insuficiena ventricular dreapt), ficat (hipertensiune portal stadii tardive, dup apariia ascitei sau asociat hipoproteinemiei), insuficien venoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii retroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni n pelvis TU maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarcerii venoase i limfatice). Astfel tulburrile de circulaie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase sau limfatice, cu semne i simptome specifice. Edemul este frecvent asociat insuficienei venoase. Se accentueaz cnd piciorul este aezat mai mult timp n jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfritul zilei), este distal, cu caracter progresiv ascendent. Insuficiena arterial produce relativ rar edem, cu excepia situaiilor n care este asociat insuficiena venoas. Fig. 19 Edem al gambei Fig.20 Edem masiv- semnul godeului

Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar, deoarece acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele extensoare. Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea degetului pe o suprafa osoas cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme cronice prin impregnare cu hemosiderin. Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sau periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat celulita. Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice (obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).

Fig.21 Limfedem de gamb

Sistemul ganglionar limfatic Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitii cefalice: grupurile ggl. majore sunt localizate de-a lungul regiunii anterioare i laterale ale gtului i submandibular. Dac sunt mrii deformeaz zonele respective i sunt vizibile cu ochiul liber, n special dac sunt mrii asimetric) dac unul este mai mare dect ceilali). Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a minilor. Se examineaz ambele pri simultan, alunecnd degetele asupra teritoriilor respective, exercitnd o presiune uoar. Ex. ggl. se face de regul n urmtoarea ordine: - occipitali - retroauriculari, preauriculari - laterocervicali - supraclaviculari Palparea ganglionilor cervicali anteriori 1. Ggl. cervicali anteriori (superficiali i profunzi): anterior de muchii sternocleido-mastoidieni (SCM) pe ambele pri ale gtului, de la unghiul mandibulei pn la clavicul. Pot fi uor abordai dac rugm pacientul s-i roteasc capul stg-dr. Staii de drenaj pentru structurile interne ale gtului i o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid. Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali

2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioar a gtului se palpeaz grupe ganglionare n faa muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul. Staii de drenaj pentru pielea regiunii posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute respiratorii superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).

Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului i gtului

3. Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent la copii 4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe 5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i regiunea faringelui posterior. 6. Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal. 7. Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral. 8. Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o parte din cavitatea intratoracic, abdomen. Ganglioni epitrohleari Se gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori sunt afectai n procese sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale mini, fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul stg. - cu mna dreapt i invers) i se palpeaz deasupra cotului, de-a lungul poriunii interne a braului. Cnd sun inflamai sunt mari i dureroi. Ganglionii axilari Axilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm pacientul s-i ridice braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau ca alternativ braul atrnat pa lng corp. Se insinueaz degetele minii examinatorului i se palpeaz blnd toate planurile axilei - pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem s venim n contact direct cu tegumentul. Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.

Fig.24 Palparea axilei

Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna dreapt i invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o minim rezisten a structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar. Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare: - inghinali - spaiul popliteu - de-a lungul vaselor limfatice Adenopatiile Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile. Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz: Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai mare probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase) Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni fici, mase ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni dureroi, inflamai, tegumente roii calde inflamaie (adenit) Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin peiorativ dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresiv tot mai multe grupuri ganglionare Necesit evaluare prin examinri repetate, succesive, la intervale variabile. Diagnosticul cert este histopatologi, extirparea unui ganglion! prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau

Anamneza specific n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe: - durata din momentul apariiei, - prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare, - durere, - infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat, - febr, transpiraii nocturne, - scdere ponderal, - faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat - contact TBC - contact HIV, - consum de droguri, promiscuitate sexual

Istoricul bolii n cazul pacienilor cu adenopatii palpabile Tratamente anterioare pentru boli cu transmitere sexual, anamneza sexual, intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge, cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatul ultimului test PPD. Examen obiectiv general - Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente - Examenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai: erupii veziculare, maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase. - Ochi: icter - Cavitatea bucal/vl palatin: peteii, faringite, amigdalite a - Abdomen: ficat/splin - Extremiti: articulaii, inflamaii, efuziuni articulare. Examen local n infecii ganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni - limfadenite. Ganglionii infectai sunt: Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. Inflamaia se poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald. Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezultnd n acumularea de lichid, cu fluctuen abcesul apare ca un balon cu ap. Cunoaterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate s ne ajute la precizarea cauzei adenopatiilor. Dup rezolvarea infeciei ganglionii pot s rmn permanent crescui elastici, moi, mici sub 1cm, fr caracteristicile descrise mai sus. Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular/amigdalian i la indivizii sntoi. Acestea pot fi sechelari dup faringite mai vechi sau infecii dentare. n neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze n ambele cazuri aceti ganglioni sunt: Fermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe planurile adiacente, n special cele profunde), cresc progresiv n dinamica procesului evolutiv. Localizarea ggl. poate fi sugestiv pentru sediul tumorii (fig 25, 26, 27). Adenopatii bilaterale sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unor teritorii anatomice specifice sunt frecvent implicai n procese inflamatorii locale/neoplazii locale sau la distan (adenopatia supraclavicular din neopaziile digestive). Creterea n volum a ganglionilor pe o singur parte a gtului n teritoriul lanului ganglionar anterior, se asociaz frecvent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian. Fig. 25 Adenopatie cervical dr. sec. neo orofaringian Fig. 26 Adenopatie cervical dr.

Fig. 27 Adenopatie axilar stg. - metastaz de la un cancer pulmonar

Clasificare Adenopatiile pot fi: Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii Localizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii: o occipitali - inflamaia/infecia scalpului, rubeol; o retroauriculari otit extern, rubeol; o preauriculari conjunctivite virale, otit extern, boala ghearelor de pisic; o cervicali anteriori - infecii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme. o submandibulari/submentonieri infecii orale, neoplasm; o cervicali posteriori inflamaii ale scalpului, rubeol, mononucleoz, HIV; o laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii; o supraclaviculari neoplasmele gtului, pulmon, esofag, abdomen, sn, limfoame; o axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sn, limfoame; o inghinali infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital, chlamydia, neoplasme, limfoame. Generalizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii: 1. Afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici: - limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin) - leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a) - metastaze ganglionare maligne 2. Afeciuni benigne ale ganglionilor limfatici - sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann); - histiocitoza "X"; - tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick); 3. Boli infecioase: - infecii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecioas, HIV/SIDA; - boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febr, +/hepatosplenomegalie - de regul la copii (varicela, rubeola a). - infecii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a - infecii cu protozoare: toxoplasmoza a - boli cu transmitere sexual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemice de boal (HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic. 4. Tuberculoza ganglionar 5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenil boala Still, lupusul eritematos sistemic. 6. Imunizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze. Diagnostic pozitiv n cazul adenopatiilor Laborator Evaluare minim: hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT, ALAT), bilirubina, fosfataza alcalin (FAL), Rx. pulmonar. Teste diagnostice suplimentare: PPD i anamnez pentru contact TBC sau TBC n antecedente. Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoz, titrul Ac CMV, HIV. Serologia hepatitelor virale dac testele hepatice sunt modificate.

Puncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti elemente tinere n periferie, sau trombocitopnie. Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare articular. VDRL/FTA - sifilis Diagnostic diferenial: n cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor salivare; procese patologice ale glandei tiroide; a. n adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic. Biopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare: de ex. boli infecioase eruptive cu adenopatii generalizate, afeciuni virale (mononucleoza infecioas) n care diagnosticul se confirm prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic i serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar a. Biopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut. Puncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.

Examenul aparatului locomotor

Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrcat, examinat static i n micare. Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulaii i ligamente, muchi. Simptomele Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt: durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: neptoare, lancinant, sau pulsatil, vie sau surd. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, superficial sau profund. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul: dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc cu lombosciatic. dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular acut. dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de tumefacie articular, hidrartroz intermitent. impotena funcional: al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total, poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi: trectoare sau pasager definitiv sau permanent regresiv staionar progresiv tulburrile de sensibilitate: tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor. Examenul obiectiv Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i examenul neurologic. 1. Inspecia La inspecia articulaiilor se pot observa: tumefieri, modificri de culoare deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracia degetelor piciorului O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional. Atitudinile vicioase i diformitile sunt n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile de seciune:

Tumori

Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face spre cel lateral = valgus. Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de extensie = hallux flexus sau hallus extensus Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea lateral = scolioz.

Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudotumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite. Palparea Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i fora micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau micrile anormale. Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase. Tegumentele Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate. Temperatura local Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n evidena i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante. Crepitaiile osoase Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei. Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal. Coleciile intra articulare Sunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene = fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local. Fig.28 Artrit acut gutoas Fig.29 Colecie intra articular

Durerea provocat Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular antero-intern sau antero-extern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur.

Reflexele O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod n decubit dorsal. Fig. 30 Distribuia osteoartritelor Distribuia artritei reumatoide

Distribia spondilartropatiilor

Distribuia gutei

Investigaii paraclinice Radiografia osoas standard Puncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur Biopsie sinovial Electrodiagnostic cu stimulare muscular Artroscopie Tomografie computerizat (CT) RMN Examenul sistemului motor Membrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor, fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetric. Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusului muscular. Hipotonia/atrofia i atonia muscular Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia muscular este definit prin scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici este frecvent prin scderea masei musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n: Afeciuni ale aparatului locomotor. Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular. Afeciuni neuromusculare: mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia, boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de la rdcina membrului) nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiectiv; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate

la membrele inferioare (cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT abolite; nevrite interstiiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea distal, dureri la membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a. distrofice. Hipertrofia muscular Hipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza n scop antalgic. Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular nsoit de o cretere a randamentului muscular. Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut. Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozit anormale (tezaurismoze). Simptome asociate Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indic leziuni de neuron periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseori apar i la persoane normale, n special la vrstnici. Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiile miotonice cu inabilitate de relaxare (de ex. s desfac i s nchid rapid mna). Evaluarea forei musculare Pentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impoten funcional a. Oboseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat de anumii factori, i este asociat cu diverse semne i simptome. Pacientul ntinde membrele. Membrul cu afectat cade rapid, prezint tremor, sau alte micri involuntare. Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscular sau articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare isterice fora muscular este nemodificat. Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular Pacientul in picioare: Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul, postura i micrile articulaiilor la mers. Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebral cervical, toracal i lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase. Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexia anterioar. Cerem pacientului s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului s se ncline lateral flexia lateral. Pacientul eznd: Minile i articulaia radiocarpian Inspectam minile i ncheietura minilor. Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral Prezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori. Antebra, bra , umr: Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pe suprafaa aricular: cracmente, crepitaii osoase. Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei. Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem flexiei cu minile. Gatul: Palpm coloana cervical Amplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - s ating cu urechea umrul de fiecare parte; rotaia - s ntoarc privirea ctre fiecare umr. Pacientul in decubit dorsal

Glezne si Picioare: Palpm articulaiile metatarsofalangiene. Testm amplitudinea micrii pasive la articulaia coxofemural bilateral, extensia sciaticului Evaluarea forei musculare: cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem flexiei cu minile. Membrele inferioare: Palpm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forei musculare. Abducia forat ( se pun minile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, innd palmele pe partea intern a geunchilor Palpm articulaia genunchilor. Flectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase. Examinarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice
Pierderi de cunotin tranzitorii Lipotimia Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral. Apare n ortostatism. Simptome: astenie extrem ameeli ntunecarea vederii senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea normal, cu revenire senzorial complet. Sincopa Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de cauze necunoscute. Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit, cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu controlul sfincterelor. Cauze: Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice). Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai, vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.). Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo TA constituional cu sincope posturale). Sincopa postprandial la vrstnici. Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin hipotensiune ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din: stare general alterat, greuri, fosfene. vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde. Sincopa cardiovascular: Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas, pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecvent adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente. - Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent sau absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor. Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile: Tahicardie ventricular

Tahicardie supraventricular rapid Pauza sinusal Blocul AV Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker Infarct miocardic a. Sincopa de efort apare n obstrucii: Stenoz aortic/pulmonar Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv Tetralogie Fallot Hipertensiune/embolism pulmonar Mixom atrial Tromb atrial Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatul cravatei sau la brbierit Sincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv: Hipoxia Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, anxietate, parestezii la extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral. Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat Intoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente Sincope de cauze neurologice: Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat a cunotinei, cu fenomemne neurologice de focar(mono- hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresiv a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice. Migrena n special la adolesceni i copii Echivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea activitii cteva secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen sfincterian. Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. Poate s apar sindromul de hiperventilaie. Evaluarea pacientului cu sincop: Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare i de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente. Examenul fizic: TA n clino i ortostatism Auscultaia arterelor subclaviculare i carotidiene Examen cardiac: sufluri, tulburri de ritm Manevre de provocare: (Valsalva) la indicaia medicului. Ex. neurologic atent! Pierderi de cunotin prelungite Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntre cuvinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament dificil, se ncurc la operaii aritmetice simple. Starea de torpoare - - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistente incoerent, fr logic. Coma abolirea complet a strii de contien. Cauze: coma cerebral sau coma vascular: are grade variate de profunzime, de regul este nsoit de semne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masiv, embolie) sau progresiv, precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezena sau absena leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este important n evaluarea extensiei leziunilor cerebrale. n leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie

(respiraie Cheyne-Stokes) , ulburri EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arterial, hiperglicemie a. comele metabolice: coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: hipersomnolen, astenie, sete, deshidratare. Bolnavul are o respiraie acidiotic (Kussmaul) cu halen acetonemic (de mere verzi). Bolnavul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare sever. Coma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee, foame imperioas, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular, fasciculaii, convulsii Coma uremic - se instaleaz progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraie acidotic cu halen amoniacal, paloare teroas, vrsturi, diaree, hematemez, oligoanurie Coma hepatic se instalez progresiv la pacieni cu suferin hepatic, precedat de hematemez/melen, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue vacsulare, ascit a. n coma diselestrolitemic prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, linitit poate fi reversibil prin ntreruperea diurticului i corecie electrolitic. Moartea: funciile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia reflexelor trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectric; EEG plat. Convulsiile Etiologie: Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. Leziuni orale prin mucarea limbii. Amnezir retrograd.Toxine: pupile miotice (strnse)/dilatate (midriatice), exces de salivaie, etc. Anamnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice. Hipoxie Meningite, meningoencefalite Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sngerri subarahnoidiene, tumori). Convulsiile febrile: Generalizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant). Pacienii sunt de regul ntre 6 luni i 5 ani. ntotdeauna autolimitate, 4-5 min., pn la mx. 15 min. Faz postictal scurt cu revenirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusul post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia. unii dezvolt un status convulsivant cronic n special la cei cu antecedente pozitive. Este indicat s testm glicemia din deget dup revenirea pacientului. Metabolice: electrolii, glucoza, Ca++, Mg++, a. Tetania expresia excitabilitii neuromusculare: contracii tonice, spastice ale musculaturii scheltice i viscerale: exteriti n flexie spastic (spasm carpopdal), flexia articulaiilor radiocarpiene i extensia articulaiiloe interfalangiene mna de mamo. Spasmul musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuia facialului n regiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sau semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahial provoac n cteva minute spasmul carpian caracteristic. Cefaleea Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic. Definiii de termeni: Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile. Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or. Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile, are evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i 6% la brbai. Examenul pacientului cu cefalee Istoric: Debutul, timpul pn la paroxismul durerii durata, localizarea, severitatea cefaleei; frecvena,

factorii care amelioreaz sau declaneaz simptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri. Efectul terapiei aplicate anterior Momentul de debut Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuat n cursul nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i vrsturi. Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale, care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este n casc, sever, asociat cu fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragie cerebral sau meningita. Examenul fizic Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien apar n meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, cmpul vizual, micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita temporal) i regiunea occipital (nevralgii occipitale), punctele sinusale, i x. ORL pentru membranele timpanice. Investigaii imagistice Obligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semne focale sau simptome persistente, recurente sau recidivante a. Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic de specialitate! Cefaleea poate fi: primitiv: migrena cu sau fr aur simptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebral, boli oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz vertebrobazilar Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic. Migrena Migrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism a simptomelor. Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort, surmenaj, stres emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent. Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie ( deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cu sau fr aur (simptome prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital. Tabel. 5. Migrena Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici: Cefalee cu durata de 4-72 ore. Unilateral Pulsatil Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic) Agravat de activitatea fizic n puseu apare cel puin una dintre: Greuri sau vrsturi Fotofobie, fonofobie Fr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronic dar fr greuri, vrsturi, sau fotofobie, fonofobie. Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional Cefalee cu cel puin dou dintre: Caracter de presiune sau tensiune Moderat sau sever ca intensitate Localizare bilateral Nu este agravat de activitatea fizic Fr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar

Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15 min. cu durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre urmtoarele simptome de partea dureroas: Injectarea conjunctivelor Rinoree Lacrimaie Mioz Congestie nazal Ptoz palpebral Transpiraii pe hemifaa afectat

Cefaleea secundar Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice, tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei secundare. Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumul de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar exacerbat de micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii. Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea din tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi, explozive fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariia unor semne sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul. Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal. Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata mortalitii este de 60% la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne decesul i/sau morbiditatea. Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de insomnii, este bilateral cu senzaie de opresiune. Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut n vedere la pacienii peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile, tulburri de vedere, a. VSH crescut ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.

Simptome neurologice funcionale Astenia Sindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice, constituionale i psihologice. Prevalenta este mai mare la femei ntre 25-45 ani. Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afeciune de tip gripal sau un stres acut se remarc adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare insuportabil, cu cefalee, nod n gt, inapeten a. In cteva sptmni, devin evidente i celelalte trsturi ale sindromului - tulburrile somnului, concentrarea dificil i depresia. Oboseala Este un simptom frecvent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific. Poate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemic, n special betablocantele. Sindromul de oboseal cronic

Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i a calitii somnului asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a. Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni. Istoricul minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop. Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimat i numit neurastenie sau depresie frust. Neurastenia Termenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintal i fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate, epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii anatomo-fiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresiv-anxioas. Reacia acut la stres Tulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem n relaiile interpersonale). Se remit n termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburri este variat i include: semne vegetative de anxietate; rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug, depersonalizare; incapacitatea de a reaciona conform cu situaia; teama, disperare, depresie, mnie. Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau tulburri de stres posttraumatice (reacii severe). Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dect reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitale excepionale, de schimbri negative care se produc n existenta subiectului sau de situaii cu care sunt confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slab, iritabilitate i comportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n general reversibile si dureaz doar cteva luni.

EXAMINAREA NEUROLOGIC Examenul neurologic const din urmrirea: 1.Statusului mental 2.Nervii cranieni 3.Examen motor, coordonarea i mersul 4.Reflexele: -Reflexe profunde -Reflexul Babinski -Reflexul palmar 5. Sensibilitatea: - General Vibratorie, termic, tactil, dureroas Proprioceptiv - simul poziiei 6. Semne de iritaie meningeal 1. Statusul mintal Nivelul de atenie, cooperare Orientarea Limbajul Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia Apraxia Semne de leziuni corticale frontale Gndire logic 2. Nervii cranieni:

I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII Facial; VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos. Observm : alpebral (III) a facial (VII) ala (X) ea cuvintelor (V, VII, X, XII) normala a ochilor (III, IV, VI) normale sau asimetrice (II, III) Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral. Testm micrile extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerem pacientului s urmreasc degetul cu ochii fr s mite capul. Verificm privirea n cele 4 direcii cardinale. Ne oprim cteva momente n timpul privirii n sus i lateral ca s verificm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor; componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificm convergena, micnd degetul ctre rdcina nasului pacientului. Testm reacia pupilar la lumin. Nervul trohlear IV - micrile oculare ctre nuntru i n jos. (ca mai sus) Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem pacientului s deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali si maseteri n timpul acestor micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii ale nervului trigemen. Explicm pacientului intenia noastr. Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i a maxilarelor de ambele pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaiei de cald i rece pentru ramificaiile trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o atingere uoar cu vata; testm reflexul cornean. Examinarea fundului de ochi Testarea acuitii vizual Testm reacia pupilar la lumin: observm reaciile la ambii ochi notm orice asimetrie observat. Dac este anormal trecem la testul de acomodare. Testul de acomodare a pupilelor: inem degetul la 10cm de nasul pacientului. Cerem pacientului s priveasc alternativ, la distan i la deget. Observm reaciile pupilelor la fiecare ochi. n neurosifilis, sindromul Argyl Robertson avem o tulburare de acomudare a pupilelor.

3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular i osteoarticular): Tonusul muscular Fora muscular Pronaia, supinaia Coordonarea i mersul Testul Romberg: cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate, minile ntinse nainte, ochii nchii i urmrim devierile axiale. Stm aproape n cazul c are tendina s cad. Cnd ochii sunt deschii avem trei sisteme senzoriale care informeaz cerebelul asupra meninerii stabilitii posturale: simul vizual, proprioceptiv i vestibular. Dac avem leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uoare pacientul le compenseaz prin simul vizual cnd ochii sunt deschii. Atunci cnd nchide ochii dac exist leziuni vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil s menin poziia chiar cu ochii deschii. Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar tulburrile de echilibru uoare. 4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde Se verific cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia muchiului i a tendonului. Membrele trebuie s fie relaxate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena amplitudinea reflexelor. ROT se verific simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie. Dac nu determinm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractur uoar a muchiului, ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate. Cnd exist hiperreflectivitate osteotendinoas poate s apar: clonus contracie vibratorie muscular repetitiv n rspuns la percuia muscular sau a tendonului; extinderea reflexelor la alte grupe musculare dect cele testate direct i transmiterea ncruciat la membrul contralateral (genunchi). Fig. 31 Reflexul bicipital

Tabel. 8. ROT i nivelul radicular Reflexe Bicipital Fig. 31 Stilo-radial Tehnic Antebra semiflectat. Policele examniatorului pe tendonul bicipital i percuia degetului. Antebra semiflectat, percuia apofiyei stiloide radiale Braul n abducie, antebraul relaxat. Percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului. Antebra semiflectat, supinaie uoar. Percuia apofizei stiloide cubitale. Percuia indexului examinatorului plasat pe articulaia interfalangiene distale. Rspuns Flexia prin contracie a bicepsului Flexia antebraului pe bra prin conntracia lungului supinator Extensia antebraului pe bra prin contracia tricepsului. Pronaia minii Nivel radicular C5 (C6)

C6

Tricipital

C7

Cubitopronator Flexia degetelor Rotulian

C8

Flexia distal a falangelor terminale

C8

Pe pat: genughi demi-flectat. Extensia gambei pe coaps Aezat: gambele atrnat. Percuia prin contracia qvadricepsului. tendonului rotulian. Poziia genunchiului: percuia tendonului lui ahile. Extensia piciorului prin contracia tricepsului sural.

L4

Ahilean

S1

Amplitudinea ROT se cuantific dup urmtoarea scal: 0: absente 1: slabe sau prezente doar prin amplificare 2: normale 3: hiperrelfexie 4: clonus nesusinut 5: clonus susinut ROT ntre 1-3 sunt considerate normale. Reflexe cutanate plantare Se testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clci la vrful halucelui pe partea extern a plantei. Rspunsul normal este contracia degetelor. Fig.32 Reflexul cutanat plantar

Rspunsul anormal: extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete. Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii pn la un an. Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic. Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral. Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului corticospinal. Reflex flexor plantar Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de reflexe n palm. Poate fi considerat echivalentul reflexului plantar i poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremitilor superioare semnul Hoffmann. Putem ine degetul mijlociu al pacientului cu apsarea unghiei urmat de extensia uoar a degetului. Dac se produce flexia i aducia semnul Hoffmann este prezent. Semnul Hoffmann sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz membrele superioare. Reflexe cutanate abdominale Se caut prin stimularea peretelui abdominal n sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce antreneaz contractura musculaturii subiacente. Patologic: asimetria sau diferenele semnificative ntre brae i picioare (0, 4, 5) hipereflexia. Hiper ROT apare n leziuni ale neuronului motor central. De remarcat c amplitudinea ROT este influenat de vrst, factori metabolici (disfuncii tiroidiene, diselectrolitemii) i nivelul de anxietate al pacientului. Diminuarea ROT poate apare n: anomalii musculare, afectri ale neuronilor senzitivi, neuronilor motori periferici, sau ale jonciunilor neuromusculare; leziuni acute ale neuronilor motori factori mecanici cum sunt bolile articulaiilor. Examenul neuromotor poate diferenia leziunile neuronului motor central (NMC- care se proiecteaz prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (NMP localizat n coarnele spinale anterioare). Tabel. 9.
Semne Oboseal Atrofie Fasciculaii Reflexe Tonus Leziuni NMC Da Nu Nu Crescute Crescut Leziuni de NMP Da Da Da Sczute Sczut

NMC= neuron motor central; NMP= neuron motor periferic; 5. Sensibilitatea se testeaz bilateral simetric -Tactil atingerea cu o bucat de vat (Fig.32) -Dureroas - ace fine, fr traumatisme, simetric, nou pentru fiecare pacient (Fig.33) -Termic ghea, metal nclzit. -Vibratorie plasm un obiect n vibraie pe halucele pacientului, dar nu pe os, i n cerem s raporteze cnd vibraia se oprete - Proprioceptiv se mic degetele de la picioare, pacientul cu ochii nchii i trebuie s recunoasc sensul micrii (sus-jos).

-Stereodiagnosticul pacientul trebuie s identifice diferite obiecte cu ochii nchii, sau litere cifre nscrise n palm a. Fig. 33 Fig. 34

Deficitele somato-senzoriale pot fi produse de leziuni ale nevilor periferici, rdcinilor nervoase, cordoanele medulare posterioare sistemul senzitiv anterolateral medular, cortex senzitiv sau talamus. Modelul tulburrilor neurosenzoriale dau informaii importante care ajut la localizarea leziunilor nervoase.

Semiologia aparatului respirator

Tabel 10. Examenul pulmonar si toracic Asigurarea condiiilor de examinare Minimalizarea schimbrii de poziie (medic-pacient) Adaptarea examinrii la caracteristicile si nevoile pacientului Asigurare de confort pentru pacient Reguli generale: Pacientul in picioare Dezbrcat pn la bru Lumina adecvat Respectarea intimitii pacientului Inspecie general Inspectm: nrile, buzele, unghiile, edeme a. Observam expresia feei Observm musculatura folosit pentru respiraie: Toracic la brbai i abdominal la femei, utilizarea musculaturii accesorii, tiraj intercostal n obstrucii severe de ci respiratorii, tumori a. Inspectm: Forma toracelui i simetria Coastele i spatiile intercostale Tipul respiraiilor

Frecvena respiraiilor Semne de insuficien respiratorie cianoz Excursiile toracelui i simetria lor Inspectm micrile respiratorii n cteva cicluri respiratorii. TORACE Conformaia toracelui TORACE POSTERIOR Inspecie: Inspectam simetria micrilor respiratorii Observm micrile respiratorii Notm rata respiraiilor i tipul: toracic, abdominal Palparea: Ampliaiile respiratorii i simetria lor Zonele dureroase Murmurul vezicular Freamtul pectoral palparea vibraiilor transmise la peretele toracic cnd pacientul repeta rar "33" . Comparm simetric Palpm structura toracelui Evaluam excursiile toracelui: aezm minile cu ambele police lipite la nivelul vertebrei T 10. Policele se dispune paralel cu marginea costal i palmele pe faa lateral a cutiei toracice. Cerem pacientului s inspire profund. Observm micarea de divergen a policelor n timpul expansiunii toracelui. Evaluam freamtul pectoral: folosim palma, pe ambele cmpuri pulmonare, simultan. pacientul spune "33". Palpm vibraiile vocale pentru fiecare arie pulmonar Percuia: Sonoritatea pulmonar Bazele pulmonare Sonoritatea vrfurilor pulmonare Aezm degetele paralel cu coastele, n spaiile intercostale! Percutam toracele anterior. ncepem de la apex ctre primul spaiu intercostal, descendent, n spaiile intercostale. Percutm toracele posterior. Percutam, ctre umeri, vrfurile pulmonare. Comparam bilateral mergnd in jos. Percutam ariile laterale.. Msuram n cm. expansiunea bazelor bilateral, percutnd fiecare parte n inspir profund i in expir maxim. Auscultaia: Cerem pacientului s respire adnc cu gura deschis. ncepem de la apex la baz, sistematic, comparativ. Ascultm cel puin un inspir i un expir de fiecare dat. Sunetul vocii: Ascultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic: Bronhofonie - "33" optit pectoral "1, 2, 3" Egofonie - "i" se aude ca "ei" Sunete anormale: Ronflante Subcrepitante Sibilante Crepitante Frectura pleural Auscultm sunetele respiratorii - pacientul respir profund cu gura deschis. Ascultam de la apex, bilateral, comparativ, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciem raportul cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau expectoraia.

Examenul clinic general n bolile respiratorii

Atenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei ! Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, extremiti. n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturerea hemoglobinei n periferie prin staz. n hipocratismul digital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin creterea vascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu expansiunea extremitilor degetelor. Cauze de hipocratism digital: Carcinomul bronic Boli supurative cronice: broiectazii Fibroze pulmonare - alveolita fibrozant criptogenetic Tumori pleurale Boli cardiovasculare: boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut Investigaii Teste de rutin Hemoglobina hipoxia cronic determin poliglobulii secundare (ex. n insuficienele respiratorii cronice). Leucocitoza apare n infeciile acute bacteriene. Testele de inflamaie sunt pozitive n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene. Infecile virale i TBC sunt de regul asociate cu leucopenie. Infeciile cu germeni Gram negativi au leucopenie cu neutropenie. Din sput Testele microbiologice ale sputei sunt utile n diagnosticul suprainfeciilor bacteriene, TBC (coloratie Ziehl-Nielsen). Aspiraia transtraheal: implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar deasupra carinei pentrurecolrtarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni necooprani, expectoraie ineficient). Explorri imagistice Explorrile radiologice Radioscopia pulmonar (inciden antero-posterioar sau de profil) poate arta: un sindrom de condensare n pneumonii, atelectazii; desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile interstiiale; imagini nodulare localizate sau diseminate, caverne n TBC ; epanament pleural; fibroz n grade variate; atelectazie sau colaps pulmonar. Imaginile nodulare pulmonare pot fi date de: Metastaze pulmonare - de regul multiple Tuberculomul - leziune TBC stabilizat cu calcificari centrale Abces pulmonar de regul imagine de condensare cu nivel hidroaeric Peurezii inchistate - de regul localizate interlobar Chiste hidatice Noduli reumatoizi - rar Adenocarcinoame pulmonare Leziunile miliare sunt opaciti multiple de 1/3 mm de etiologie variat: miliar TBC, pneumoconioze, sarcoidoz, alveolite fibrozante, edem pulmonar (de regul imagini infilltratife difuze perihilare). Tomografia computerizat Aceasta presupune rotirea unui tub care emite radiaii X n jurul bolnavului n serii de cercuri complete. Semnalele sunt receptate de o camer cu cristale scintigrafice i sunt procesate cantitativ de un computer care d o imagine bidimensional. La examenul TC apar tonuri diferite n funcie de densitaile diferite ale structurilor traversate de razele X. Plamnul este 90% aer i 10% esut moale. CT este exporarea de elecie n bolile pulmonare i mediastinale: carcinoame pulmonare, afeciuni ale conintorului i structurilor osoase, afecatrea mediastinal n sarcoidoz, limfoame a. RMN

Este util n diagnosticul adenocarcinomului bronic. Nu este mai performanta dect CT n determinarea metastazelor n ganglionii mediastinali. Investigaii radioizotopice Scintigrama de perfuzie cu Techneim-99m este util pentru aprecierea pentru distribuiei fluxului sangvin pulomonar. Nu poate distinge tromboembolismul pulmonar de alte cauze care determin defecte de perfuzie. Scintigrafia ventilaie-perfuzie : se efectueaz cu Xenon-133 inhalator, gaz a crui distribuie este perceput concomitent cu eliminarea cursorului radioactiv din plmn. Xenon-133 are timp de injumtire scurt. Testele respiratorii funcionale Limitarea fluxului aeric pulmonar poate fi determinat simplu. Valorile normale depind de sex, vrst, nlime. Deviaiile standard de la avlorile medii sunt foarte mari. PEF = flux expirator maxim l/min: i se efectueaz un inspir maxim pn la capacitatea pulmonar maxim urmat de un expir forat ntr-un tub special - miniflow metru - care este inut orizontal i se nregistreaz fluxul expirator n primele 2ms. Se repet de trei ori i se consemneaz valorile cele mai mari. Are variaii diurne mai ales n astmul bronic i este influenat de cortizon i de brohnodilatatoare. Cile repiratorii inferioare sau centrale - bronhiile de calibru mic i mijlociu - sunt explorate preferenial prin PEF i MEF 25-75% (debitul expirator mediu forat n timpul eliminrii poriunii mijlocii a capacitii vitale). Testele respiratorii sau spirometria necesit un aparat special numit spirometru. Se pot determin parametrii care evalueaz func-ionalitatea pulmonar.

Tabel .11. Principalele volume pulmonare

Tabel . 12. Valori normale medii (brbat de 1,70 m) CPT CV VR VC VIR VER VEMS Capacitate pulmonara totala Capacitate vitala = 6000 ml = 4500-5000 ml = 1000-1500 ml = 500 ml = 3000 ml = 1000-1500 ml = 3500-4000 ml = 70-85% = 12-18/min. = 5000-9000 ml/min.

Volum rezidual Volum curent Volum inspirator de rezerv Volum expirator de rezerv Volum expirator maxim/secunda VEMS/CV Raport Tiffneau FR Frecventa respiratorie V Ventilatie/min. (VC x FR) 1. Volum expirator maxim VEM

2. Volum expirator pe secund VEMS - sau volumul expirator forat este aerul expirat n prima parte a unei expir foat i se exprim n procente din CV. Este un excelent indicator al limitrii permeabilitii broice. Raportul VEMS/CV normal este n jur de 75%. n obstrucie VEMS scade mai mult dect CV astfel c raportul VEMS/CV scade (limitarea fluxului respirator n boli pulmonare obstructive - astm bronsic). Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 15-20% fa de valoarea iniial, testul este pozitiv i semnifiv un rspuns n favoarea bronhospasmului reversibil i a diagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare i pacientilor cu valori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului. Tabel 13. Sindroamele pulmonare n funcie de parametrii funcionali respiratori : Sindrom CPT VR VR/CPT VEMS VEMS/CV Sindrom Sczut Sczut Normal Sczut Normal restrictiv Emfizem pulmonar Crescut Crescut Crescut Sczut Sczut Sindrom obstructiv Normal Normal Normal Sczut (*) Sczut Sczut (*) Sczut

Sindrom Sczut Sczut Normal mixt (*) Ameliorat dup bronhodilatatoare. Legend : vezi tabelul

n bolile pulmonare restrictive (emfizemul pulmonar) raportul VEMS/CV este nomal sau chiar crete prin scderea ambelor i mai ales a CV.

Alte investigaii specifice : Msurarea gazelor sangvine Probe de effort Puncia pleural Biopsia pleural Mediastinoscopia Bronhoscopia cu fibre optice Aspiraia traheobronic cu lavaj bronhoalveolar Teste cutanate IDR la PPD. Teste alergologice. 3. PEF- Poate fi determinat cu ajutorul unui aparat simplu i uor de utilizat. Folosirea PEAK FLOW-meter-ului este in special necesara la urmtoarele categorii de pacienti: care au fost de curnd spitalizai pentru exacerbarea astmului, la care s-a introdus o noua schema terapeutica (pentru supravegherea rspunsului) sau care au astm instabil, cu deteriorri frecvente si cu o slab percepie a variaiilor probelor funcionale i este util n evaluarea rspunsului la tratament i a degradrii funciei pulmonare. Tabel 14. Nomograma PEF n funcie de vrst i nlime

Pacienii asimptomatici nu necesit monitorizarea continu a PEF-ului, ci doar masurarea ocazional, de exemplu sptmnal sau chiar mai rar. Rolul monitorizrii continue cu ajutorul PEAK FLOW-meter-ului este o autoevaluare la domiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anun necesitatea modificrii tratamentului de fond pentru prevenirea aparitiei crizelor severe. Utilitatea oximetriei n diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte severe determin scderea saturaiei n oxigen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi monitorizarea crizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este dificil. Tabel 15. Msurarea gazelor sanguine (n snge capilar)
PaO2 (mmHg) Ventilaie normal Hipoventilatie Hiperventilatie 90 - 100 < 80 (hipoxie) = 100 PaCO2 (mmHg) 35 - 45 > 46 (hipercapnie) < 33 (hipocapnie) SaO2 95 - 98% < 94% > 98% pH 7,38 - 7,42 < 7,36 (1) > 7,42 (2)

Acidoz respiratorie necompensat; Alcaloz respiratorie necompensat. 5. Testele cutanate au, n general, valoare orientativ n diagnosticul astmului alergic, n special pentru confirmarea implicrii unui alergen presupus responsabil de declanarea crizelor. n practica clinic se observ o coinciden ntre pozitivitatea testelor cutanate la alergenii specifici i creterea IgE serice n proporie de peste 70%, de unde utilitatea lor i necesitatea interpretrii acestora n contextul clinic.

Simptome respiratorii funcionale

Durerea toracic Cea mai frecvent durere toracic de cauz respiratorie este cea pleuritic. Este accentuat de micrile respiraiei i poate fi localizat precis de pacient. Durerea iradiat n umr sugereaz un proces de iritaie a pleurei diafragmatice, n timp ce durerea retrosternal iradiat la baza gtului este de obicei de origine cardiac. Durerile toracice influenate de inspir sau de mobilizare au de regul caracter parietal!

Cauze Afeciuni ale aparatului respirator Junghiul toracic durere violent, cu debut busc, relativ localizat, cu durata de ore sau zile. Caracterul durerii este sugestiv: de regul submamelonar- pneumonie (prin afectare pleural datorit extensiei procesului congestiv pneumonic la pleur-pleurita), precedat de frison solemn cu febr nalt urmat de tuse caracteristic cu sput ruginie caracteristic. dac succesiunea este dispnee, febr, tuse hemoptoic, junghi infarct pulmonar. la debutul afectrii inflamatorii pleurale pleurit uscat: este accentuat de tuse, inspir profund i de poziia pe partea afectat. dispnee paroxistic cu durere toracic posibil pneumotorax. Durerea toracic difuz bilateral apare n afeciuni: -Pneumoniile interstiiale -Hipertensiunea pulmonar a. -Pneumonia franc lobar -Embolia pulmonar -Neoplasmul pulmonar -Pahipleurita simfiz pleural dup pleurezii inflamatorii -Durerea toracic vie nsoit de parestezii cutanate poate sugera empiem pleural colecie purulent n pleur. -Sindromul Pancoast Tobias: durere iradiat pe plexul brahial, enoftalmie (ngustarea fantei palpebrale), mioz (micorarea pupilei) apare n neoplasmul vrfului pulmonar a. Afeciuni extrapulmonare: Durerea n punct fix n afeciuni ale peretelui toracic: fracturi; osteoporoz (decalcificarea oaselor); metastaze costale; mielom multiplu; tumori costale a. Dureri pe traiectul intercostal nevralgia intercostal: Zona Zoster (erupia vezicular pe traiect nervos cu hiperestezie cutanat); iradiate din afeciunile coloanei vertebrale. Punctele Valeix: sensibilitate la palpare succesiv n zona intercostal parasternal, axilar, vertebral. Sindromul Tietze tumefierea dureroas a articulaiilor sternocondrale. Durerea mamar mastite; neoplazii mamare a. Durerea precordial i retrosternal cu caracter de ghear, iradiere pe bra, n mandibul angin, infarct Durerea cu caracter de junghi violent retrosternal din pericardita acut pacientul st aplecat nainte pentru ameliorarea durerii. Este urmat de dispnee marcat n faza exudativ Durerea retrosternal violent din anevrismul disecant de aort la pacieni cu HTA, ATS, de regul nsoit de oc hemodinamic. Durerea toracic posterioar n spaiul intercsapulo-vertebral stng din stenoza mitral - junghiul atrial (semnul Vacquez). Durerea iradiat toracic n afeciuni digestive: ulcere, pancreatite acute, colica biliar a. Tusea Tusea este considerat un act reflex, voluntar, cu expulzarea violent a aerului pulmonar i/sau secreii patologice (mucus, puroi, snge) sau corpi strini (praf a). Eliminarea secreiilor pulmonare este o reacie de aprare prin aciunea: cililor, musculaturii bronice, a reflexului de tuse produs prin iritarea receptorilor arborelui bronic, pleurali sau iritaii de la distan afeciuni viscerale abdominale, iritaie diafragmatic a. Tusea este cea mai frecvent manifestare a infeciilor tractului respirator. Atitudinea corect n tuse este stabilirea etiologiei i nu tratamentul imediat ! Tusea cronic este definit ca tuse care persist peste trei sptmni. Cea mei frecvent cauz a unei tuse cu durata mai scurt este infeci acut a tractului respirator (bacterian sau viral). n majoritatea acestor cazuri este auto-limitat i nu necesit tratament special. Dac tusea persist sau reapare se impun investigaii ulterioare! Trebiue de asemenea notat c tusea acut sever poate fi manifestarea iniial a unor suferine severe: pneumonia, neoplasm, TBC; embolie pulmonar. Este un semn cardinal n suferinele pulmonare cronice dar apare i n alte condiii: polipoza nazal, refluxul gastroesofagian a. Dup caracterul tusei avem:

terale:

aterale:

Tusea uscat , fr expectoraie sau iritativ, spastic uneori pleurezie tusea pleural ; bronite ; TBC ; neoplasme ; faringite ; lariongite ; bronita acut n faza neproductiv iniial ; ast bronic n criz ; adenopatii traheobronice. Tusea ltrtoare Tusea chintoas se caracterizaez rin accese repetate de, spastice urmate de inspir profund iuertor, zgomotos care se succed n reprize sau chinte , tusea convulsiv Tusea productiv este simptomul dominant n bronite acute, cronice, broniectazii, TBC, pmumonii, supuraii pulmonare, bronhopneumonii. Dup accesele violente de tuse poate s apar reflex sincopa vago-vagal (harcot) sau vrsturi (tuse emetizant). Sputa Sputa produs patologic prin hipersecreie bronic. Obligatoriu recoltare pentru analize : citologie, cultur, BK ! Caracter: Sputa mucoas este clar i alb: bronite acute, astm bronic sputa perlat gris perle Sputa mucopurulent: denot suprainfecie bacterian i prezena de celule epiteliale bronice, neutrofile sau eozinofile, cu aspect galben verzui: apare n inflamaii din infecii ale tractului respirator. Cantitativ nu depete 20 ml/24 ore. Producerea unei canitati mai mari de 100ml sput pe zi sugereaz broniectazie i se numete bronhoree. Este mai abundent matinal toaleta bronic matinal. Colecat n recipiente transparente se stratific n mod caracteristic : strat seros (saliv), strat mucos i strat grunjos, purulent. Franc purulent n supurii pulmonare, broniectazii. Sputa numular sput purulent cu formaiuni globulre apare n TBC cavitar, supurai pulmonare. Sputa gelatinoas ciocolatie - n peltea de coacze descris n unele neoplasme bronice. Sputa ruginie aderent de peretele vasului pn. bacterian n perioada de stare. Sputa rozat, aerat, filant apare n edemul pulmonar acut. Sputa hemoptoic sput cu firioare sangvinolnte sau cheaguri : TBC, broniectazie, embolii pulmonare medii/mici, neoplasme pulmonare. n gangrena pulmonar sputa este fetid, hemoptoic,cu puroi amestecat cu sfaceluri tisulare. Cauze rare: sindromul Goodpasture, hemosideroza pulmonar, stenoza mitrala cu hipertensiune pulmonar secundar, tulburrile de coagulare a. Sputa hemoptoic poate fi cu striuri de snge pn la hemoptizie franc. Trebuie tiut c cea mai frecventa cauza de sput hemoptoic este infecia acut respiratorie!

Hemoptizia Hemoptizia se acracterizeaz prin eliminare prin tuse de snge rou (oxigenat) aerat. Cantitati avem hemioptizii mici 10-20 ml sau masive, fulminante. Fig 35. Aspect CT pulmonar Tromboz n artera pulmonar dreapt cu hemoptizie masiv i insuficien respiratorie

Cauze de hemoptizie: Apare mai frecvent n broniectazie, neoplasm pulmonar, TBC escavat - forma ulcerocazeoas, sau sechele TBC fibrotorax cu broniectazii. Alte cauze sunt infarctul pulmonar, cancerul bronhopumonar. Hemoptiziile masive apar n broniectazii sau TBC. Fig.36 CT pulmonar Fig.37 Rx grafie pulm AP

Rx. grafia pulmonar AP i CT n broniectazie cu hemoptizie i antecedente de pneumonie franc lobar. Dup cantitate hemoptizia poate fi: mic < 50cc/24h medie sau 1 pahar > 50cc/24h mare: peste 20cc o dat sau > 300cc/24h. n hemoptizie cauza decesului este asfixia i nu ocul hipovolemic! n caz de hemoptizie obligatoriu se va efectua de urgen examen Rx/CT pulmonar +/bronhoscopie. Hemptiziile medii mari, sau la pacieni cu patologie asociat i risc crescut Internare ATI/ chirurgie toracic !

Fig. 38 Cancer pulmonar apical drept escavat cu hemoptizie

Fig. 39. Fibrobronhoscopie

Atenie ! la falsele hemoptizii: epistaxis, gingivoragii, supradozaj anticoagulant, HDS cu snge proaspt : hemoptizia este arat precedat de gdilitur retrosternal i tuse ; hematemeza este u snge proaspt cu pH acid i senzaie de arsur, precedat de grea, uneori cu coninut alimentar. Vomica Este rezultatul deschiderii spontane n cile aeriene a unei colecii: abces pulmonar chist hidatic vomica hidatic cu aspect clar, limpede nsoit de regul de manifestri alergice sistemice), empiem pleural (rar prin fistul bronho-pleural), supuraii extrapulmomare (abces subfrenic, hepatic a.). Dispneea Frecventa respiratorie normal la adult este ntre 15-20/min. Dispneea este un simptom definit ca o dificultate n respiraie. Este perceput ca nevoia de a crete efortul respirator i este resimit de pacient ca o senzaie neplcut. Pacienii descriu dificultate la respiratie, opresiune toracic sau sete de aer. Se caracteriteaz prin modificarea ritmului i intensitii micrilor repiratorii : Modificarea frecvenei respiratorii: Creterea frecvenei respiraiei: polipneea sau hiperpneea accelerarea ritmului respirator similar cu ceea ce se ntmpl n timpul efortului fizic. Poate s apar pe un fond indemn n condiii de efort, emoii, agitaie psihomotorie, stres, atac de panic a. La subiecii normali hiperventilaia determin scderea presiunii pariale a CO2 (PaCO2). n BPOC efortul accentueaz creterea PaCO2 cu scderea PaO2 tahipneea - respiraia superficial. Apare n toate afeciunile care modific hematoza cu hipoxemie scderea PaO2 (afectare pulmonar difuz, pneumonii masive, atelectazii, embolii, pleurezii masive, pneumotorax a). Se asociaz cu cianoza central (cianoza cald). Scderea frecvenei respiraiei bradipnee: dispneea bradipneic inspiratorie = bradipneeea cu inspir prelungit i zgomotos apare n obstrucii bronice, nsoit de tiraj, cornaj, cianoz - asfixie acut; dispneea bradipneic expiratorie = bradipneea cu expir prelungit i zgomotos: wheezing (expir uiertor) n criza de astm bronic, BPOC a. Modificarea raportului timpilor respiratori expir prelungit n emfizemul pulmonar Modificarea amplitudinii respiratorii: tahipneea (respiraia superficial) i hiperpneea (creterea frecvenei). Alte tipuri de dispnee - respiraia neregulat este de cele mai multe ori expresia iritaiei centrului respirator: Respiraia Cheyne-Stokes este o respiraie periodic, cu pauze de apnee ce cteva zeci de sec, apoi de reluarea respiraiei cu amplitudine progresiv crescut, urmat de alt ciclu. Cnd este contient bolnavul nu sesizeaz dispneea. Este rezultatul scderii sensibiliti centrului respirator la creterea presiunii PaCO2. Apare n tulburrile circulatorii ale trunchiului cerebral: ATS, tumori cerebrale, sindrom de hipertensiune intracranian a.

Respiraia Biot amplitudine i frecven neregulat complet, cu pauze apneice neregulate: meningite, meningoencefalite, stri agonice TU cerebrale. Respiraia stertoroas: ampl, zgomotoas, cu frecven crescut, cu raluri traheale: oc, stri comatoase, afectarea trunchiului cerebral a. Respiraia agonic: perioade lungi de apnee ntrerupte de una-dou respiraii ample - moartea clinic. Respiraia Kussmaul ampl i rar, cu inspir amplu - pauz scurt -expir profund - pauz. Apare caracteristic n acidoza metabolic din acidocetoza diabetic i IRC decompensat n stadiul uremic. Dispneea de efort Stadiile de evaluare ale dispneei propuse de OMS: gr. l: dispnee aprut la eforturi mari gr. ll: dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor etaje) gr. lll: dispneea aprut la eforturi uoare gr. lV: dispneea de repaus. Dispneea din insuficiena respiratorie: Dispneea din insuficiena respiratorie obstructiv apare n afeciuni obstructive ale cilor aeriene superioare i inferioare: astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni extrinsec a. sau n afeciuni care evolueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar: emfizem pulmonar, BPOC, a. Dispneea din insuficiena respiratorie restrictiv apare n: afeciuni care afecteaz suprafa mare a parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei: pneumonii extinse, bronhopneumonii a; revrsate pleurale mari, pneumotorax; atelectazii a. Dispnee mixt: intricarea celor dou mecanisme. Dispneea de cauz extrapulmonar

Cauze: Mecanice: ascita masiv, distensia aeric intestinal, ocluzia, relaxarea mecanic a unei hemicupole diafragmatice, a. Obstructive: neoplasme ORL, compresiuni traheo-mediastinale, a. Metabolice: febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a. Centrale: afectarea centrilor respiratori Cardio-vasculare: insuficiena cardiac stg. sau congestiv cronic, pericardita, edemul pulmonar acut a. Psihologice: anxietatea, angoasa, atacurile de panic. Hematologice: anemiile severe, hemoglobinopatii, Endocrine : hipertiroidismul a. Scderea coninutului O2 n aer: altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer viciat cu CO. Dispneea de cauz respiratorie poate fi: Brusc instalat: Inhalarea de corpi strini dispnee bradipneic inspiratorie

Pneumotorax spontan Embolia pulmonar progresiv: bronsic onie masiv zii sm bronhopulmonar cronic m pulmonar azia ament pleural Boli fibrozante : fibroze post TBC, boli profesionale, fibroze pulmonare idiopatice, postinfecioase, post chimioterapie (bleomycina, adriamicina a), post radioterapie a. Fig. 40 Rx grafie pulmonar AP i ex. CT n fibroz pulmonar primitiv idiopatic

Simptome asociate dispneei din insuficiena respiratorie: Respiratorii: btaia aripilor nazale, respiraie cu gura deschis, utilizarea muchilor respiratori accesori. Cardiace: tahicardie, tahiaritmie, HTA a. Generale: paloare, cianoz, transpiraii profuze. Cianoza Coloraia violacee perioronazal, a patului unghial, a tegumentelro i a limbii n cianoza central. Atenie la prezena cianozei, evaluarea statusului mental i a gradului de vigilen, prezena dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei semne de insuficien respiratorie sever! Cianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial a oxignului sub 6kPa asociat cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, extremitilor. n cianoza periferic culoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei n periferie prin staz (insuficien venoas cronic) sau vasoconstricie sever (oc septic sau alte cauze de oc) cu sau fr hpoxemie. Fig.41 Cianoz central (prin hipoxie) cu cianoz periferic (vasoconstricie periferic prin oc septic) = cianoz mixt

Fig. 42 Cianoza-diagnostic diferenial

Anxietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorie acut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic, deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest motiv, dispneea este o suferin nu numai pentru bolnav, ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care l ngrijete.

Inspecia n afeciunile aparatului respirator

Inspecia general Poziia: - isuficiena repiratorie clinic manifest: bolnavul este n ezut, cu minile fixate pe pat i folosirea musculaturii accesorii (BPOC; cord pulmonar decompensat), n ortopnee cu picioarele atrnate, sau la geam cu sete de aer n criza de astm bronic - decubit pe partea afectat pentru ameliorarea dispneei n pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei - decubit pe partea bolnav n pleurite pentru ameliorarea durerii - poziii speciale n broniectazii pentru a evita bronhoreea i tusea chinuitoare Starea de nutriie: - TBC, neoplazii, supuraii, bronhoree prelungit mer cu caexie. Inspecia tegumentelor i mucoaselor: - Faciesul vultuos roeaa pomeilor, deseori unilateral de partea afectat - semnul lui Jacqoud, cu herpes nazolabial caracteristic n pneumonia franc lobar - Facies palid cenuiu n TBC cazeos - Facies cenuiu n supuraii pulmonare - Cianoza feei coloraia violacee a buzelor. Nasului, urechilor apar n tulburri de hematoz: pneumonii severe, bronhopneumonii, granulie TBC a. - Inegalitatea pupilar cu enoftalmie, mioz i plexalgie sugereaz neoplasmul apical sindromul Pancoast Tobias - Hipocratismul digital denot hipoxia tisular cronic: supuraii plumonare, broniectazie, TBC, sau maladii congenitale cianogene.

Inspecia toracelui Conformaia: Deformri toracice simetrice: Toracele emfizematos: globulos sau n butoi Torace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a. Torace astenic longilin Torace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masiv a). Deformaii toracice unilaterale: De cauz vertebral: cifoscolioza De cauz toracic: Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a Retracia unui hemitorace: pahipleurite, atelectazii a. (fig.44, 45) Fig. 43. Pahipleurit cu retracie pulmonar stg. Fig.44 Toracoplastie stg. cu restricie marcat.

Fig. 45. Sindrom Pickwick obezitate abdominal cu sindrom restrictiv i cord pulmonar. Risc crecut de sleep apneea i moarte subit.

Modificrile dinamicii toracice respiratorii Perturbarea frecvenei respiratorii (vezi dispneea) prin observarea frecvenei respiratorii, ritm, tipul dispneei (bradipneic, tahipneic, respiraie neregulat, dispnee inspiratorie sau expiratorie). Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii bilateral sau unilateral Creterea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n infecii acute respiratorii Scderea egal bilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n emfizem pulmonar Scderea inegal a amplitudinii micrilor respiratorii apare n pneumonii masive, atelectazii, pleurezii, pneumotorax sau n pleurite, nevralgii i alte afeciuni parietale prin mecanism antalgic. Absena micrilor respiratorii pe un hemitorace: atelectazii totale, pleurezii masive, pneumotorax cu colabarea plmnului n hil. Modificarea spaiilor intercostale n timpul respiraiei:

Bombarea n expir apare n emfizemul pulmonar Retracia n inspir poate fi bilateral: stenoza cilor aeriene superioare: laringe, trahee; retracia parial a unor spaii intercostale: procese adereniale: pahipleurite a. Tirajul intercostal: depresionarea esuturilor toracice n inspir pronunat i de durat apare prin obstacol n ptrunderea aerului n alveole, datorit presiunii atmosferice superioare presiunii toracice. Tirajul este mai evident la nivelul spaiilor intercostale inferioare, reg. suprasternal, supraclavicular. Tirajul egal i simetric denot obstrucii ale cilor aeriene superioare. Tirajul unilateral apare n obstrucia broniei din teritoriul respectiv. Modificarea tipului respirator normal: la brbai de tip costal inferior i la femei de tip costal superior, cu inversare sau respiraie de tip abdominal apare n afeciuni parietale, procese intra abdominale (ascit, tumori), procese inflamatorii (abces subfrenic, pleurezii diafragmatice a). Palparea Durerea toracic: superficial (nevralgii) accentuate de micare; profund pleural: se intensific cu excursii respiratorii, tuse i diminu dac exercitm o presiune asupra toracelui sau n decubit omolateral, pe partea afectat prin diminuarea excursiilor toracice (vezi durerea toracic). Frectura pleural: este asemntoare senzaiei pe care o percepem cnd frecm dou buci de mtase sau ndoirea unei buci de piele nou. Apar n pleurite, dispar dup apariie lichidului pleural i poate s reapar n faza de rezorbie a pleureziei. Crepitaiile de zpad: ptrunderea aerului n esutul subcutanat prin puncie pleural, pleuroscopii, gangrena gazoas a. Fluctuena: apare n colecii supuraii parietale Senzaia de pulsaie toracic este sugestiv pentru anevrism.

Freamtul pectoral
Transmiterea vibraiilor vocale cu frecven joas, n cursul fonaiei prin pronunarea unor cuvinte cu consoane vibrante 33 n condiii de permeabilitate a cilor aeriene. Nu se percepe cu aceeai intensitate pe toat suprafaa toracic: mai intens pe poriunea superioar a regiunii anterioare a toracelui, interscapulo-vertebral, regiunile inferioare posterioare i feele laterale pulmonare. Explorarea se face comparativ simetric i progresiv, sistematic! Modificri patologice ale freamtului pectoral Accentuarea freamtului pectoral: n procese de condensare care intereseaz un lob sau cel puin dou segmente pulmonare (cu creterea densitii parenchimului pulmonar) ceea ce ofer o mai bun transmitere a vibraiilor vocale: pneumonii, TBC, infarct pulmonar, tumori a. n pneumoniile masive cnd exudatul alveolar invadeaz i obstrueaz broniile freamtul pectoral este abolit. n zone cu caviti pulmonare mari: caverne, broniectazii, abcese pulmonare drenate, care comunic cu broniile mari. n zone de hiperfuncie compensatorie, de ex. pe hemitoracele opus unei atelectazii sau pneumotorax total, dup lobectomii a. Diminuarea freamtului pectoral Alterarea mecanismului fonaiei Reducerea permeabilitii bronice: secreii, stenoze, tumori, corpi strini a. Interpunerea unui: mediu care diminu propagarea vibraiilor vocale: pleurezie, empiem, hemotorax; strat de aer n cantitate mic: pneumotorax; pleur ngroat: pahipleurit, simfize pleurale. Abolirea freamtului pectoral apare n patru circumstane: obstrucia complet a broniilor prin TU sau corp strin; pleurezii masive; pneumonii masive pneumotorax cu colabarea complet a plmnului n hil (fig.46).

Fig. 46 Reprezentare schematic a pneumotoraxului Aer

Pulmon

Percuia La percuia plmnilor se percepe o sonoritate pulmonar prin rezonana parenchimului pulmonar n cutia toracic. Delimitarea anterioar: spaiul II, III la dreapta pn la spaiul VI unde este limita superioar a ficatului (se continu cu matitatea hepatic) i la stnga pn la spaiul III (matitatea cardiac care se ntinde ntre spaiile III-V i trece la 4-5cm de marginea stg. a sternului). La nivelul coastei VI-VII sonoritatea pulmonar se continu cu spaiul lui Traube bula de aer a stomacului sau fundusul gastric, zon cu sonoritate timpanic Delimitare lateral: sonoritatea pulmonar este mai redus dect anterior; se continu la dreapta n jos cu matitatea hepatic de la nivelul spaiului VII iar la stnga n jos cu timpanismul spaiului Traube i apoi cu matitatea splinei (pe axul lung al coastei X). Delimitare posterioar: la stnga se ntinde pn la coasta XI i XII. Delimitarea superioar: bandeletele lui Kroenig, corespondente ale apexului pulmonar, neinfluenate de fazele respiraiei. Limitele inferioare n stnga: de la linia parasternal stg. n dreptul coasei a VI, coboar pe linia axilar anterioar la coasta VII, pe linia axilar madie la coasta VII, pe linia axilar posterioar la coasta IX, pe linia scapular la coasta X, la nivelul coloanei vertebrale la vartebra T11. n dreapta: faa anterioar coasta VI merge orizontal (limita sup. a ficatului), pe linia axilar medie coasta a VII, linia axilar posterioar coasta VII, i la nivelul coloanei n dreptul vertebrei T10. Delimitarea ariilor pulmonare ncepe n dreapta unde raporturile cu ficatul fac mai uoar aceast manevr.

Modificrile patologice ale sonoritii pulmonare Diminuarea pn la abolirea sonoritii pulmonare submatitate (sindroame de condensare) matitate (sindroame de condensare) matitate lemnoas (colecii pleurale) Modificarea sonoritii pulmonare apare n: - modificri patologice al peretelui toracic: adipozitate, edem, tumori, celulit a. - modificri ale cavitii pleurale: colecii lichidiene n pleur sub 400ml submatitate; peste 400ml matitate lemnoas ngrori pleurale tumori pleurale: mezotelioame - cnd plmnul nu conine aer: sindroame de condensare masiv: pneumonie matitate pulmonar cu excepia formelor centrale; bronhopneumonii (pneumonii lobulare) - submatitate cu uor timbru timpanic. edem pulmonar acut -

infarct pulmonar: matitate, submatitate n funcie de extensia i localizarea procesului. atelectazie pulmonar plmnul este fr aer prin obstrucie bronic, compresiuni mediastinale, inial hipersonoritate pulmonar i dup rezorbia complet a aerului alveolar matitate pulomonar. Chist hidatic Tumori pleuro-pulmonare i mediastinale: matitate cu contur neregulat. TBC apical submatitate n bandeletele Kroenig. n abcese pulmonare, caverne pulmonare, chist hidatic pulmonar, broniectazii sacciforme mari iniial matitate care se modific n hipersonoritate sau timpanism dup drenarea secreiilor i nlocuirea coninutului cu aer. Caracteristic pentru matitatea de origine pulmonar este coexistena ei cu creterea intensitii freamtului pectoral! Creterea sonoritii pulmonare Hipersonoritatea pulmonar apare prin scderea presiunii aerului din parenchimul pulmonar: Emfizem pulmonar cu scderea elasticitii pulmonare i hiperinflaie Edem pulmonar Deasupra teritoriului tributar unei bronii obstruate: hipersonoritate cu caracter timpanic datorit scderii mai marcate a presiunii aerului, urmat dup rezorbie de matitate. Deasupra pneumotoraxului n afeciuni abdominale care determin ascensionarea bazelor pulmonare.

Auscultaia
Sunetele pulmonare normale Cnd ascultm respiraia normal inspirul reprezint aproximativ 1/3 al ciclului respirator i expiraia 2/3. Este mai uor s auzim zgomotele pulmonare n inspir n timp ce zgomotele din expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde de localizarea auscultaiei i de conformaie precum i de masa corporal: sunt mai tari atunci cnd cile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printr-un perete toracic subire, mai ales la pacienii slabi, dect la obezi. Sunt mai intense la copii dect la aduli. Se recomand bolnavului s respire amplu cu gura deschis. Suflul laringo-traheal Se aude normal de ambele pri ale sternului n primul i al doilea spaiu intercostal, ntre scapule i la vrfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. n aceste zone zgomotele expiratorii se aud mai clar. Frecvena zgomotelor este mai nalt i mai intens. Zgomotele bronchoveziculare se aud pe toat suprafaa pulmonar la persoanele slabe i la copii.

Zgomotele respiratorii bronhoveziculare = murmurul vezicular Este un zgomot de intensitate mic, tonalitate profund, dulce, mai lung n inspir i mai scurt n expir produs prin intrarea i ieirea aerului din alveolele pulmonare. Partea final a expirului nu se aude n mod fiziologic. Pate fi n mod fiziologic mai aspru la copii. Sunetele pulmonare anormale Modificri ale suflului laringo-traheal Transmiterea n alte zone de condensare pulmonar cu bronie liber (pneumonii) se numete = suflul tubar. Sunt mai intense dect zgomotele respiratorii normale. Respiraia suflant variant intermediar de suflu tubar atenuat. Suflul pleuretic variant a suflului tubar transmis n zone de condensare pulmonar cu bronie liber i lichid pleural n cantitate medie, mare. n zone de condensare pericavitar suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar (cnd suflm n minile fcute cu).

Suflul amforic sau cavernos suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i expir caracteristic n pneumotorax care comunic cu arborele bronic (cavitatea pleural funcioneaz ca o cutie de rezonan). Poate s apar n zone cu caviti pulmonare mai mari de 6cm (caverne TBC). Modificri ale murmurului vezicular Diminu n reducerea ventilaie pulmonare (respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole ntre parenchimul pulmonar i peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate) Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotorax. Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare murmur vezicular nnsprit. n BPOC se modific raportul insir expir cu alungirea expirului expir prelungit. Expir prelungit i uiertor wheezing caracteristic crizei de astm bronic. Mai apare n bronitele acute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv. Modificarea transmiterii vocii n mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic. Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel c la auscultaie silabele i cuvintele pot fi clar identificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echivalentul unui suflu tubar. Pectorilocvia afon transmiterea intensificat a vocii optite. Apare n pneumonii mai mici. Egofonia transmitere intensificat dar deformat a vocii. Apare n revrsatele lichidiene mari. Vocea i tusea amforic transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant de pneumotorax. Zgomote supraadugate Ralurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene: fenomene turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii. Raluri uscate Raluri ronflante (ronfler a sfori) zgomote de tonalitate joas, care apar n inspir i expir, cu origine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (cnd dispar dup tuse), fie prin ngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse). Ralurile sibilante raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i expir, uneori numai n expir (BPOC). Apar prin ngustarea broniilor mici n: astm bronic, bronite acute sau conice. Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse. Raluri umede Bronice Raluri subcrepitante se aud n inspir i expir i se modific dup tuse: se pot amplifica sau pot s dispar. Se ntlnesc n bronite acute, cronice, BPOC, astmul bronic, staza pulmonar din insuficiena ventricular stg. Dup calibrul broniilor pot fi: Groase raluri buloase Mijlocii Fine Cracmetul umed - este o variant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sfritul inspirului. Apare caracteristic n sindromul cavitar (TBC, abces polmonar). Cracmetul uscat tot n sindromul cavitar. Apare dup tuse, la sfritul inspirului, inconstant (timbrul se poate reproduce gtnd cu unghia policelui marginea unui incisiv). Apare n regiunea apical n TBC cavitar. Ralurile alveolare Raluri crepitante de invazie sau uscate: raluri fine care apar la sfritul unui inspir profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite n jurul suflului tubar. Mecanismul este decolarea secreiilor alveolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. Mai apar prin deplisarea alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidul de ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample (adnci). - de ntoarcere - dup fluidificarea exudatului alveolar i apariie sputei ralurile devin mai gros, umed, i ocup tot inspirul. Mai apar n faza de constituire a abcesului pulmonar i n bronhopneumonii. Ralurile pleurale Frectura pleural zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi ai respiraiei, uneori cu component palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau

groase. Seamn cu mersul pe zpad. Apar n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limita superioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a. STATUSUL RESPIRATOR! Frecvena i tipul respiraiei Folosirea musculaturii accesorii Buzele i patul unghial Permeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale Configuraia toracelui, simetria Expansiunea toracica Vibraiile vocale Freamtul pectoral Tonalitatea percuiei Murmurul vezicular Zgomote supraadugate

Aspecte particulare n afeciunile pulmonare

Sindromul bronic Bronsita acut este o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse. Debutul este acut, cu evoluie autolimitat, fr modificari radiologice. Examenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. Peste 1-3 zile survine o expectoratie seromucoas. Rezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se produce n 5-6 zile, uneori pn la 10 zile. Forme particulare la adult: bronita obstructiv acut - evolueaz cu sindrom obstructiv difuz de ci i se caracterizeaz prin dispnee, expir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febr; broniolita acut - boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine virala (virusul sincitial, virusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidya i se caracterizeaz prin tuse uscat, iritativ, febra mare i dispnee, nsoit de cianoz. Bronsita cronic este o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate de tuse productiv prin secreie exagerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel puin 3 luni pe an, timp de cel puin 2 ani consecutiv: Forme clinice: - bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar din zi, expectoraie redus. Prelungirea expirului fortat (PEF) cu volume pulmonare normale - bronita cronic mucopurulent se manifesta cu expectoratie cu sputa purulenta abundent cantitativ (200-50ml/24 ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grunjos. Tusea este mai accentuat matinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces supurativ localizat (abces, bronsiectazie); - bronita cronic obstructiv presupune asocierea unui grad de obstrutie, evaluat prin metode specifice (probe ventilatorii); - bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu accese de dispnee paroxistic expiratorie i wheezing care apar n timpul infeciilor respiratorii acute, cu durat mai mic dect n astmul bronic. Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de sput, periodic apare "wheezing". Examenul fizic: n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme - murmur vezicular accentuat (n stadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai avansat), raluri sibilante i ronflante asociate perioadelor de bronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se modifica de intensitate si localizare. Bronitele cronice n evoluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPOC) care n final duce la instalarea cordului pulmonar cronic i a insuficienei respiratorii cronice.

Sindroame de hiperinflaie
Astmul bronsic Astmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indivizi cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paroxistice de dispnee bradipneic expiratorie mai mult sau mai puin severe, nsoite de wheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos. Criza de astm bronic alergic tipic: apare de obicei n a doua jumtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i anxietate marcat; alteori este anunat de prodroame (strnut, rinoree, lcrimare, prurit al pleoapelor, cefalee). Dispneea este bradipneic expiratorie, cu expir prelungit, respiraie uiertoare (wheezig). Criza se termin n cteva minute sau ore, spontan sau sub influena tratamentului. Examenul fizic Bolnavul rmne imobilizat la pat sau alearg la fereastr, datorit lipsei de aer. De obicei st n poziie eznd, cu capul pe spate i sprijinit n mini sau la fereastra deschis. n funcie de severitatea crizei, se pot ntlni: dispnee bradipneic inspiratorie wheezing anxietate cu sete de aer torace hiperinflat cu orizontalizarea coastelor- fixat n inspir hipersonoritate la percuie murmur vezicular diminuat i expir prelungit raluri sibilante, disemintate pe ambele arii pulmonre +/- cianoz ochi injectai, nrile dilatate, jugulare turgescente cu folosirea muschilor respiratori accesori. La sfritul crizei, apare tusea uscat, chinuitoare (deoarece expulzarea secreiilor se face cu dificultate), cu sput vscoas, albicioas (perlat), microscopic este bogat n eozinofile (uneori exist eozinofilie i n snge), prezint microcristale Charcot-Leyden i spirale Curschman specifice pentru astmul bronic alergic. Astmul acut sever sau status astmaticus: criza de astm bronic care se prelungete 24-48 ore sau se agraveaz progresiv; nu rspunde la o terapie obinuit cu adrenergice i teofilin i produce insuficien respiratorie acut major. Semne pulmonare: activarea muchilor respiratori accesori, tiraj intercostal i substernal, respiraie abdominal paradoxal, apariia cianozei, tahipnee apoi bradipnee, torace hiperinflat, hipersonor, murmur vezicular diminuat sau disprut (urgen), PEF sub 40%. Semne hemodinamice: hipotensiune, chiar colaps, puls paradoxal, iniial tahicardie apoi bradicardie, semne de edem pulmonar acut. Alte semne: agitaie, anxietate, com, deshidratare (din cauza hiperventilaiei).

Emfizemul pulmonar Este deseori asimptomatic, debutul funcional este marcat de apariia dispneei de regul de efort, cu caracter progresiv (vezi clasificarea OMS). Toracele sete globulos, emfizematos, creterea diametrului anteroposterior, ampliaii respiratorii diminuate, vibraii vocale diminuate, hipersonoritate pulmonar difuz, cu coborrea bazelor pulmonare, matitatea cardiac nedecelabil, MV diminuat, expir prelungit. BPOC Stadiul final al bronitei cronice obstructive, emfizemului pulmonar i a astmului bronic. Simptomul principal este tusea cronic i expectoraia prin hipersecreia de mucus i disfuncia ciliar. Acest simptom poate fi prezent cu muli ani nainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice. Tusea productiv este ulterior nsoit de dispnee cu wheezing, expir prelungit. Simptomele sunt agravate de frig, vreme umed i ceoas i de poluarea atmosferic. Pe msur ce boala progreseaz dispneea devine mai sever i apare chiar la eforturi mici. Forme clinice A. pink puffers - predominant emfizematoi - sunt totdeauna dispneici, de regul obezi, pletorici, dar nu obligatoriu i cianotici. Saturaia cu oxigen a sngelui i valoarea PaCO2 este aproape normal i nu au cord pulmonar cronic. Acetia pacienii au un grad de bronit. Decompensarea cardiac dreapt apare rar la aceti pacieni la care domin leziunile pulmonare de emfizem.

B. blue bloaters predominant bronitici - pacient caectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundar hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiac dreapt (cordul pulmonar este o complicaie frecvent n evoluia acestor pacieni la care domin elementele histologice i clinice de bronita cronic). Pacienii au hipoxemie arterial marcat cu scderea PaO 2 i valori mari ale PaCO2 cu vasodilataie periferic, puls plin, alterarea strii de contien pn la confuzie i chiar com, cu edem papilar, n formele severe prin creterea presiunii intracerebrale. Evoluia este progresiv, mai sever n tipul B. Hipertensiunea pulmonar se dezvolta trziu n cursul evoluiei BPCO (Stadiul III de BPCO sever) i reprezint complicaia major cardiac a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic i consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventricular dreapt, iniial compensat i apoi decompensat) are un prognostic rezervat. Sindoamele de condensare Sindromul fizic de condensare pulmonar: vibratii vocale accentuate, submatitate suflu tubar raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar. Pneumoniile Pneumonia este o inflamaie acuta a parenchimului pulmonar de origine infecioas, care se caracterizeaz prin alveolita exudativ i posibil infiltrat inflamator interstiial, manifestat clinic si radiologic prin condensare pulmonara i sindrom infecios toxic. Manifestrile clinice variaz n funcie de agentul etiologic, vrsta, afeciuni preexistente. Pneumonii bacteriene Simptome generale (sindromul infecios) debut acut cu frison solemn, febra 39-40OC, junghi toracic, astenie, anorexie, cefalee, artralgii, mialgii, transpiraii, vrsturi, uneori stare confuzional. Roeaa pometului de partea afectata cu herpes nasolabial apare n pneumonia pneumococica sau pneumonia franc lobar. Pneumonia franc lobar Simptome respiratorii: - Tusea iniial neproductiva apoi sputa este ruginie caracteristic (pacientul i scuip diagnosticul); sputa galben-verzuie n pneumonia cu stafilococi, fetid mucoporulent n cea provocata de anaerobi. - Junghiul toracic se accentueaz cu respiraia sau tusea, sediul durerii variaz n raport cu localizarea pneumoniei (durere n umr n pneumonie apicala, durere abdominala n pneumonia lobului inferior). - Dispneea se coreleaz cu extinderea condensrii pneumonice. Examenul obiectiv n pneumoniile lobare este caracteristic sindromul fizic de condensare pulmonar: vibratii vocale accentuate, submatitate (sau matitate), suflu tubar (sau respiratie suflanta), raluri crepitante dispuse n coroan n jurul suflului tubar. Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul evolutiv. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat, dac examenul nu este riguros. Dac bolnavul este examinat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice. De asemenea, dac afectarea pleural este semnificativ, pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural. Evoluie Febra evolueaz n platou 7-11 zile cu defervescen brusc nsoit de transpiraii profuze i poliurie (in crizis). n formele benigne survine dup 3-4 zile. Formele hipertoxice sau extinse, bilaterale evolueaz cu oc septic i insuficien respiratorie cu letalitate mare. Reapariia febrei sugereaz o complicaie: pleurezie para (concomitent) sau meta pneumonic (la distan - de regul empiem pleural), abcese, nefrit a. Pneumoniile bacteriene cu tablou clinic particular: Klebsiella apare la tarat, alcoolici, cu sput ciocolatie i sindrom toxic important cu evoluie rapid spre abcedare Stafilococ: rar, la copii, tarai, btrni, domin aspectul toxic

prin aspiraie apar la pacienii cu boli periodontale, alterri ale strii de contiina, de deglutiie. Debutul este progresiv cu febra, expectoraii cu miros fetid. Evoluia este severa cu formarea abceselor pulmonare. nosocomiale survenite n mediul de spital pot fi cu semne clasice de condensare pulmonara, sau bronhopneumonie cu necroza si formarea abceselor. Pneumocystis carini: caracteristic pacienilor cu SIDA, imunosupresia iatrogen dup transplant a. Bronhopneumonii Sunt boli grave, cu un sindrom funcional caracteristic: polipnee extrem (peste 35 resp/min), cianoz de tip central, febr neregulat, tuse cu expectoraie mucopurulent. n bronhopneumonii (pneumoniile lobulare) focarele mici unice se apreciaz numai radiologic. n focare mai mari se pot identifica zone de submatitate, respiraie nnsprit, raluri subcrepitante variabile si raluri uscate. Tabloul clinic este dominat de insuficiena respiratorie cu sindrom toxic. Datele obiective sunt n conformitate cu localizarea si extinderea inflamaiei. Sindromul de condensare este discret, focare de raluri crepitante diseminate. Pneumoniile interstiiale sau virale Sunt produse de virusuri gripale, mai ales virusul Haemophilus influenzae A sau adenovirusuri. Starea general este moderat alterat. Pacientul acuz dureri toracice difuze, febr, sindrom de impregnare viral (cefalee, mialgii, curbatur, inapeten, frisoane sau frisonete), febr moderat, tuse iritativ sau cu striuri sangvinolente. La examenul obiectiv semnele respiatorii sunt srace, posibil un murmur vezicular nnsprit discordant cu aspectul radiologic destul de amplu (afectare pulmonar bilateral, imagini reticulare hiliobazale a). Evoluia este autolimitat. Atelectazia Defect de ventilaie n teritoriu pulmonar cu perfuzie pstrat, cel mai frecvent prin obstrucie bronic intrinsec sau extrinsec. Rezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prin reducere volumului teritoriului afectat: reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia peretelui toracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur vezicular abolit fr sufluri sau raluri (obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic. Neoplasmul pulmonar cel mai frecvent un neoplasm bronic cu invazie secundar a parenchimului pulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste 40 de ani, fumtori, tuitori cronici. Pe msura invaziei tumorale se constitui sindromul de condensare pulmonar n regiunile de proiecie a hilului. Chistul hidatic pulmonar (Taenia echinococus contaminare prin contact cu cinii) este frecvent asimptomatic complet. Ruperea chistului n bronii determin vomica cu fenomene alergice sistemice Sindromul cavitar Sindromul fizic cavitar este caracterizat prin: hipersonoritate sau submatitate suflu cavitar cracmente Apare n: Abcesul pulmonar drenat TBC fibrocazeoas Chist hidatic drenat Broniectazii mari drenate Sindromul lichidian pleural Definiie O acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau exsudat - liber sau nchistat.

Etiologie: Pleurezia serofibrinoas inflamatorie cea mai frecvent Empiem pleural puroi n pleur, de regul metapneumonic Pleurezia chilos lactescent - cu acumulare de limf Pleurezia nchistat: interlobar, mediastinal, diafragmatic. Hidrotorax transudat n anasarc Hemotorax snge - postrtaumatic, spontan Hidropneumotorax lichid+aer: Semne si simptome - durere toracica (junghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut. - dispnee mixta, dependent de cantitatea de lichid din cavitatea pleural. - tuse iritativ, seaca dependent de poziia pacientului. - simptome generale: febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului). Sindromul fizic din revrsatul lichidian pleural : vibraii vocale diminuate matitate lemnoas murmur vezicular abolit suflu pleuretic frectur pleural la zona de delimitare a lichidului Alte semne obiective la examenul clinic: Bombarea plmnului n coleciile mari, Ampliaii respiratorii diminuate, Limita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre axil: curba lui Damoiseau n pleureziil eserofibrinoase; limita orizontal n colecii hidroaerice: hidropneumotorax, hemopneumotorax; matitate deplasabil cu poziia n pleureziile transudative din insuficiena cardiac congestiv. Prezena coleciei pleurale se confirm Rx/ECHO/CT i necesit puncie exploratorie diagnostic sau evacuare terapeutic prin toracocentez. Examenul lichidului pleural: Macroscopic: lichid incolor n hidrotorax serocitrin sau serofibrinos n pleurezii exudative, inflamator hemoragic: neoplasme plumonare, mezotelioame pleurale lichid chilos, lactescent n obstrucia canalului toracic prin metastaze ganglionare, sau colecii pleurale vechi nchistate.

Laborator Rivalta (calitativ + la peste 2,5g%) i dozarea acntitativ a proteinelor LDH pleural/LDH seric > o,6 n exudate Glucoza: sub 0,8g% n pleurezia TBC Amilaza sau lipaza pancreatic Examen citologic: PMN pleurezie bacterian Limfocite pleurezie TBC Celule neoplazice Eozinofile a Examen bacteriologic: culturi pe medii convenionale n pleureziile bacteriene. Pneumotoraxul Instalare brutal, cu junghi toracic, dispnee, anxietate, ampliaii respiratorii diminuate unilateral, hipersonoritate cu caracter timpanic. Sindromul fizic din pneumotorax: vibraii vocale abolite

timpanism murmur vezicular abolit suflu amforic Sindromul mediastinal Apare n procese mediastinale nlocuitoare de spaiu, primitive sau secundare. Compresiunea vascular venoas: sistemul cav superior: edem n pelerin (fa, brae, torace superior), cianoza jumtii superioare a corpului i membrelor superioare, circulaie venoas colateral pa brae, Compresiune pe cile respiratorii superioare: tuse iritativ, dispnee bradipneic inspiratorie cu tiraj, cornaj Compresiuni nervoase: paralizie de recurent, de regul unilateral- voce bitonal; afonia este rar i apare n : paralizia bilatetral de recurent; paralizia simpaticului cervical: prin compresiunea ganglionului stelat: sindromul Claude.Bernard.Horner Compresiunea esofagului: disfagie

APARATUL CARDIOVASCULAR SI SISTEM VASCULAR PERIFERIC Cutia toracic (fig.47, 48) Fig. 47. Cutia toracic

Jonciunea stern-manubriu

Clavicule Manubriu

Stern

Spaiul II intercostal

Coasta 2

Cordul este format de le interior la exterior din:

Clavicula

Endocard
Manubriu Ungiul Louis Miocard

Pericard fopia de nvelis (un spaiu vitual)

Stern

Camerele inimii: 2 artii, 2 ventricoli (AS;VS - marea circulaie; AD; VD - mica circulaie). Ariile de auscultaie a valvelor (fig.48) Valve atrioventriculare: Tricuspida Mitrala Valvele semilunare: Pulmonare Aortice Fig. 48.
Aorta VCS

Artera pulmonar (AP)

Valva pulmonar (VP)

AD

VT

Ventriculul drept (VD)

Aorta VS

Valva drept Atriul mitral (AD) (VM)

VCS=vena av superioar; AD=atriul drept; VT=valva tricuspidian;VS= ventriculul stng; Ciclul cardiac Sistola sincron cu pulsul periferic Z1 - Z2 Diastola Z2 Z1
Valva aotric (VAO)

PRINCIPALELE SIMPTOMEFUNCIONALE CARDIOVASCULARE Durerea precordial Durerea precordial de cauz coronarian este retrosternal, imprecis delimitat, costrictiv! Boala cea mai frecvent a arterelor este arteroscleroza cu manifestarea sa clinic cea mai frecvent boala coronarian la nivelul coronarelor (miocardul este vascularizat prin cele dou artere coronare, emergente din aort i se situeaza alturi de rinichi i de creier printre organele cele mai irigate din organism) i ateromatoza vaselor mari (arteriopatia, stenoza carotidian, stenoza arterelor renale, hipertensiunea sistolic, demena vascular a.) i valvulare (ateromatoza aortic, insuficiena mitral degenerativ) a. Cauze de durere precordial Durerea de origine cardiac Angina pectoral este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. Angina pectorala este forma de debut cea mai frecvent ntlnita a cardiopatiei ischemice. Este un sindrom clinic manifestat prin durere precordiala sau retrosternala si/sau emotii, frig, alte condiii care cresc necesarul de oxigen al miocardului febra nalt a. sau alte echivalent clinice (dispnee, tulburari de ritm cardiac, dureri abdominale, fatigabilitate extrem care apare la efort fizic) cu durata de la 2 min pna la 15 min maximum, care cedeaza rapid la repaus sau la administrarea nitroglicerinei. Alte cauze cardiovasculare ale durerii retrosternale Pericardic - Pericardita Periocardita determin o durere intens retrosternal, agravat de micare, schimbarea poziiei, tuse, inspir profund determinat de inflaaia seroasei pericardice, cu sau fr exudat. Este o durere extrem de sever. - Sindromul Dressler pericardita post IM, mai puin obinuit n era revascularizrii - Sindromul post-cardiotomie Valvular - Prolapsul de valv mitral sindromul Barlow Vasele mari - Disecia de aort sau anevrismul disecant al aortei are ca semn dominant durerea foarte intens cu iradiere pe ntreg traiectul aortei. - Anevrismele aortei toracice produc tulburri prin compresiunea organelor vecine. Complicaiile, de regul fatale, sunt ruptura i emboliile n marea circulaie. - Anevrismele aortei abdominale produc durere localizat n lombe, iradiat n abdomenul inferior, cu prezena unei tumori pulsatile, absena pulsului distal. Cauze extracardiace de durere retrosternal - durerea retrosternal de cauz pleuropulmonar poate fi dat de: tromboembolismul pulmonar pkeurezii/pleurite, pneumotorax, mediastinite, - durerea de cauz digestiv: boli esofagiene: disfagie, spasm efofagian, reflux gastroesofagian, ruptura esofagian dureri proiectate: gastrice, biliare, pancreatice, colice a.

Tulburrile de ritm Palpitaiile Btile cardiace normale care sunt percepute ca palpitaii, sau contientizarea btilor cardiace. Pot surveni episodic la orice subiect, n afara unei patologii cardiace, apare la pacienii anxioi, n timpul exerciiului, sau n poziia culcat pe partea dreapt. De regul sunt tranzitorii cu durata de cteva secunde. Tulburprile de ritm i/sau de conducere Palpitaiile n accese de mai lung durat, mai multe minute/ore, percepute ca bti cu debit crescut, puternice, sau senzaie de puls lent sau accelerat, sau neregulat sunt tulburrile de ritm sau tahicardiile paroxistice sau de conducere. Frecvena, regularitatea sau neregularitatea este de semenea segestiv: Extrasistolele sau btile premature: sunt percepute ca pauze deoarece btaia prematur este urmat de o pauz naintea btii cardiace urmtoare, care de obicei este mai puternic deoarece timpul de umplere diastolic este mai lung. Pot produce anxietate. Pot fi atriale/supraventriculare joncionale, ventriculare. Tahicardiile paroxistice ncep brusc i se termin brusc, cu rrirea frecvenei nainte de sistarea accesului da tahicardie. Tahicardiile ventriculare sau supraventriculare sunt de regul regulate. Tahicardiile paroxistice, dac sunt rapide, pot fi acompaniate de sincop, pre-sincop, dispnee sau durere precordial (frecvea crescut crete necsarul de oxigen al cordului i poate precipita o criz anginoas). Pot produce sincop la instlare i poliurie n momentul relurii ritmului normal. Fibrilaia atrial paroxistic tahiaritmie neregulat - este perceput ca un ritm total neregulat, cu ritm rapid i deficit de puls ntre frecvena central (ventricular) i pulsul periferic. Bradicardiile - sunt percepute ca ritm lent cu bti puternice, regulate. De obicei bradicardiile nu sunt percepute ca palpitaii. Apar n boli ale nodului sinusal, disociaii A-V, blocuri A-V, ritmuri ventriculare de substituie, supradozaj cu betablocante, hipotiroidism, a. Pot fi caz de pierdere a cunotinei. Astenia n bolile cardiovasculare Se asociaz de regul cu insuficiena cardiac, aritmii cardiace persitente sau boal cardiac cianogen, n timpul sau dup infarctul acut de miocard. Se datoreaz debitului cardiac sczut cu circulaie cerebral deficitar, cu hipoperfuzie i hipooxigenare periferic, inclusiv a musculaturii scheletice. Poate fi determinat de anumite medicamente: n special betablocante i diuretice cu diureze intempestiv i hipovolemie, hipopotasemie, supradozaj digitalic. Este un simptom nespecific, frecvent ntlnit n multe suferine organice sau funcionale. Dispneea Dispneea este definit ca jen n respiraie, sau lipsa de aer. Dispneea de cauz cardiac este determinat de insuficiena ventricular stng i de creterea presiunii n capilarul pulmonar, ceea ce duce la creterea efortului respirator cu edem interstiial i n final alveolar. Dispneea de origine cardiac este clasificat de New York Heart Association (NYHA) n urmtoarele clase funcionale n funcie de tolerana la efort: Gradul 1 -Fr dispnee Gradul 2 -Dispnee la efort mediu Gradul 3 -Dispnee la efort mare Gradul 4 -Dispnee n repaus Dispneea vesperal O form particular de dispnee de efort este dispneea vesperal, minim dimineaa, care se accentueaz-se spre sear, datorit supra solicitrii n timpul zilei cu epuizarea funcional a VS a crui funcie este compromis. Ortopneea

Ortopneea este dispneea care apare cnd pacientul este culcat, de regul n cursul nopii. Apare prin expansiunea volumului circulator i redistribuirea sngelui cu creterea volumului pulmonar central. Distenia abdominal contribuie prin restricie la accentuarea dispneei. De regul aceti pacieni dorm cu mai multe perne sub cap. Dispneea paroxistic nocturn Apare prin acumularea de lichid n plmn, produce exudat alveolar cu edem pulmonar acut i trezete pacientul din somn cu lips acut de aer. Mecanismul este similar cu cel din ortopneea de cauza insuficienei ventriculare stngi. Acest episod acut poate fi confundat cu o criz de astm bronic: aa-zisul astm cardiac - pacientul prezint wheezing datorit edemului endoteliului bronic, tuse cu sput aerat rozat hemoptoic n exudaia alveolar din demul pulmonar acut. Extremitile sunt reci i cianotice. Iniial aceste episoade dispar spontan prin ridicarea n poziie eznd dar se pot repeta n cursul nopii. Dispneea periodic - Cheine Stokes Apare n insuficiena cardiac sever, i reprezint hiperventilaie progresiv care alterneaz cu perioade de apnee. Este determinat de depresia centrului respirator, parial datorat timpului prelungit al circulaiei cerebrale cu hipoxie sau bolilor cerebro-vasculare. Poate s apar la pacienii vrstnici prin tulburri circulatorii cerebrale care afecteaz centrii respiratori. Antecedente personale i heredocolaterale Factori de risc crescut pentru determinarea bolilor cardiovasculare: DZ HTA Dislipdemie obezitate, obezitate abdominal, sindrom metabolic (HTA, obezitate, dislipidemie, scderea toleranei la glucide), antecedente personale de suferin coronarian, antecedente familiale de IM acut sau moarte subit sub 45 la brbai i 50 la femei fumat

Examenul clinic general

Inspecia n patologia cardiovascular Configuraia general: sindromul Marfan: aspect longilin astenic, extremiti lungi, degete efilate, gigntism, torace infudibuliform; se poate asocia cu valvulopatii (insuficiena aortic, mitral, tricuspid), anevrism disecant de aort, a obezitatea: HTA; cord pulmonar sindromul Pickwick; hipertrofie biventricular, insuficien cardiac congestiv coarctaia de aort: dezvoltarea muscular asimetric a corpului, mai mare la membrele inferioare Facies faciesul mitral: cianoza pomeilor i a nasului acromegalia se asociaz frecvent cu hipertensiune arterial cianoza central n defecte congenitale cianogene Toarce cifoscolioza se asociaz fercvent cu cord pulmonar bombarea regiunii precordiale: cardiomegalii la copil, pericardita retracia asimetric a toracellui cu micare paradoxal a ocului apexian (retracie): sechele pericardice pulsaia paiilor intercostele III i IV sincron cu pulsul n hipertrofia ventricular stng pulsaii epigastrice sincrone cu pulsul, subxifoidiene hipertrofia ventricular dreapt Cianoza (vezi aparat respirator) Edemul

Apare relativ tardiv n insuficiena cardiac. Edemul poate fi: Simetric: Edemul de staz este un edem simetric, datorat stazei venoase prelungite, nedureroase, uneori cianoz distal. n edemele cronice, vechi, apare hiperpigmentare cutanat prin impregnare cu hemosiderin (rezultat din metabolismul hemoglobinei). Pare n cordul pulmonar decompensat i n insuficiena cardiac congestiv, relativ trziu n evoluia aceteia. Edemul generalizat: anasarca, edeme generalizuate + ascit + pleurezie (n special drept). Edemul precede instalara ascitei (ciroza cardiac). Sindroame de compresiune intraabdominale Limfedemul: dur, nedureros i nsoit de o stare general bun. Pateu s apar prin obstacol abdominal sau poate s aib caracter congenital. Edemele hipoproteinemice (renal, ciroza hepatic, alte cauze de hipoproteinemie): asociat de edeme palpebrale matinale, este alb moale pufos, nedureros, mai acentual vesperal la nivelul membrelor inferioare (dup ortostatism prelungit) Asimetric Edemul din tromboflebita profund se caracterizeaz prin caracterul asimetric, roea, cldur i tumefacie. Sindroame de compresiune unilaterale: mase ganglionare inghinale a. Insuficinena venoas cronic - apar fie ca nite traiecte albastrui, fie ca nite cordoane fluctuoase, boselate i neregulate, sub tegument, care pare mai subire i uneori mai negricios. Manevra Trendelenburg-Troianov: bolnavul rmne culcat i i ridic un membru inferior, rmnnd astfel pn ce se golesc toate venele dilatate. n acest moment se aplic un garou pe trunchiul safenei i se cere bolnavului s se ridice n picioare. Trunchiurile venoase rmn i n ortostatism goale i aplatizate, pn ce nceteaz compresiunea, cnd varicele ncep s se umple brusc, de sus n jos, ceea ce arat prezena unei circulaii retrograde superficiale, prin insuficiena valvular venoas, a jonciunii safenofemurale (semn Trendelenburg pozitiv). Dac venele nu se umplu cu snge dup ridicarea garoului se consider c aparatul valvular venos funcioneaz satisfactor (semn Trendelenburg negativ).

Tulburrile trofice cutanate apar n faze mai avansat ale tulburrilor vasomotorii, cu unele leziuni caracteristice, cum ar fi: deformaiile ungheale, eczemele i complicaia lor major, ulcerul trofic.

Examenul cordului i a sistemului circulator Pacientul n decubit dorsal: Inspecia cordului Inspectm zona precordial. Observam orice pulsaie n zona precordial Palpare Palpm aria precordial )fig 49): palpm pentru pulsaii folosind vrful degetelor i trilurile sau corespondena palpatorie a suflurilor de intensitate mai mare, cu palma! Fig. 49 Palparea ariei precordiale

Palpm socul apexian localizndu-l cu 2 degete, normal n sp. V intercostal stg, pe linia medioclavicular. Se simte ca lovitur discret care ridic uor degetul palpator. Midificri ale ocului apexian: n hipertrofia ventricular stng ocul se deplaseaz n jos i nafar (sp. VI, VII pe linia axilar anterioar). n hipertrofiile drepte se deplaseaz nafar, spre linia axilar anterioar. Scade ca intensitate n emfizem, obezi, pericardite (poate fi perceput n centru n pericarditele mari), cardiomegalii a. Creterea intensitii pulsului apical choc en dome apare n hipertrofiile ventriculare stngi, n insuficiena aortic. Impuls intens globulos n zona xifoidian pledeaz pentru hipertrofia ventricular dreapt. Percuia matitii cardiace: limita sup. marg. sup a coastei 3; limita stg: linie curb care unete limita superioar cu apexul; limita dr: marginea sternal dreapt; limita inferioar: linia care unete limita superioar a ficatului cu apexul. Auscultaia Auscultaia cordului se face n cele 6 focare de auscultaie i apoi pe toat aria precordial, folosind diafragmul stetoscopului (Fig.50). Focarele de iradiere a zgomotelor produse de valvele cardiace i de curgerea turbionar a sngelui: Mitral aria mitarl - la vrf - spatiul 5 intercostal - concordant cu ocul apexian Tricuspidian aria tricuspidian la baza apendicelui xifoid sau spaiul 4 parasternal Pulmonar aria pulmonar la baz parasternal stng - spatiul 2 intercostal stg. Aortic aria plulmonar la baza parasternal drept - spatiul 2 intercostal dr. Punctul Erb - parasternal stng - spatiul 3 intercostal Mezocardiac - parasternal stng - spatiul 4 intercostal

Fig. 50 Focarele de auscultaie

3 4

Linia medioclavicular Linia axilar anterioar

6
Stern

5 2 1
Auscultm ritmul i frecvena ncepem la vrful inimii: mitral, tricuspidian; mezocardiac, punctul Erb, apoi la baza inimii: aortic i pulmonar. Se asculta cteva cicluri cardiace nainte de a trece la alta arie, verificand Z1, i Z2, pentru orice modificare de sunet, sau sufluri supraadugate. Ascultm i cu partea mic a stetoscopului. Se aplic partea mic a stetoscopului uor, dar cu suficienta presiune ca s nu intre aer. Ascultm n toate cele 6 zone n aceeai ordine ca i cu diafragmul stetoscopului. Ascultm aria mitral i n decdubit lateral stng, cu partea mica a stetoscopului - uruitura diastolic! din insuficiena mitral (fig.51). Fig. 51. Auscultaia focarului mitral - anterior i n decubit lateral stg.cu aria mic a stetoscopuli

Pacientul eznd: Auscultm aria aortic i pulmonar (cu diafragma stetoscopului): Pacientul se va apleca uor inainte (anteflexie uoar). S1: nceputul sistolei:

a apex nchiderea mitralei si tricuspidei a nceputul sistolei recede puin sau se suprapune cu pulsul carotidei e obicei nu este dedublat S2: nceputul diastolei: a baza nchiderea valvelor aortice si pulmonare nceputul diastolei e poate dedubla cu inspiraia Distana S1- S2: SISTOLA este mai scurt dect S2 - S1: DIASTOLA! Tenhic

Se ascult focarele de auscultaie cu identificarea S1 i S2 cu identificarea ciclului cardiac sistol-diastol (fig 52). S1 se aude mai bine n spaiul 4 intercostal stg (aria de proiecie a mitralei/tricuspidei) i este sincron cu pulsul. Intensitatea : diminu n: blocuri AV, endocardite prin edem valvular, dispare n insuficiena mitral crete n: tahicardie, efort fizic, volum ventricular mic, stenoza mitral accentuat i scurt ca o pleznitur. S2 se aude mai bine n spaiile 2 intercostal stg i dr. (ariile de proiecie a aortei/pulomonarei). Intensitatea: Crete n focarul pulmonar: hipertensiune pulmonar; n focarul aortic: HTA Diminu n focarul aortic n stenoza aortic. Fig. 52 Sistol

Ciclu cardiac normal

Diastol

Dedublarea zgomotelor cardiace Fiziologic La tineri poate apare dedublarea fiziologic a S2 care are dou componente: nchiderea vavelor aortice (A2) i pulmonare (P2), mai ales n inspir, prin creterea ntoarcerii venoase i ntrzierea nchiderii valvei pulmonare. Se aude nti A2 apoi P2. n inspir dispare i se indentific ca un singur S2. (fig.53) Patologic Dedublarea fix a S2 apare n blocul de ramur dreapt, stenoza pulmonar, defectul septal atrial prin alungirea sistolei ventriculului drept a. Fig. 53 Dedublare fiziologic a S2

Zgomote supraadugate

I. Ritmul n trei timpi S3:Fiziologic: apare la copii i tineri; de umplere rapid Patologic: galop ventricular prin scderea complianei ventriculilor sau suprancrcarea inimii. u partea mic a stetoscopului la apex oziie lateral stng a nceputul diastolei S4: zgomotul atrial Patologic: galop atrial sau de rezisten crescut la umplerea ventriculului stng! Tonalitate joas, se ascult cu partea mica a stetoscopului Apex Poziie lateral stnga La sfritul diastolei Fig. 54.Galopul de sumaie cel mai frecvent ntlnit n practic: tahicardii, blocuri atrioventriculare de gradul I.

Zgomote supraadugate: S3, S4 Galop de sumaie

Alte zgomote supraadugate: (se ascult cu diafragma stetoscopului) Clacmentul de deschidere a valvelor mitrale apare ca un S3 n stenoza mitral: La nceputul diastolei Tonalitate nalt, scurt parasternal stg. sp 3 i 4. Clic mezositolic apexian: caracteristic prolapsului de valv mitral (PVM) Clacment protosistolic: stenoz aortic, stenoz pulmonar La nceputul sistolei (protosistolic) Scurt, tonalitate nalt Spaiul 2 intercostal drept, respectiv stng. Suflurile sunt fenomene acustice - vibraiile produse de curgerea turbionar a ngelui prin valve sau camerele cordului. Pot fi: organice, funcionale, accidentale/intermitente Criterii semiologice: n funcie de faza ciclului cardiac: sistolice (n pauza mic), diastolice (pauza mare), sistolodiastolice continue. iul intensitii maxime nsitate: grad I -VI alitate bru diere, de regul pentru suflurile organice aia cu zgomotele S1 i S2. Sufluri sistolice pot fi organoce sau funcionale! n sistol VM i VT sunt nchise; VA i VP sunt deschise.

Fig.55. Stenoza aortic S1 n romb, suflu crescendodescrescendo, de ejecie (obstacol nainte)

Stenoz aortic

Insuficiena mitral - suflu holosistolic apexian, intens, freamt prezent, caracter muzical, iradiere n axil Fig. 56. Suflu holosistolic, de regurgitare (napoi) Insuficien mitral

Stenoza aortic - aspru rugos de ejecie, la baza spaiului 2 i.c. drept, iradiere pe carotide i parasternal, stg - sp. 3 i 4. Are freamt sistolic bazal (fig.55) Stenoza pulmonar: idem, sp.2 ic.stg. Suflurile diastolice sunt de regul organice! n diastol VM i VT sunt deschise; VA i VP sunt nchise. Insufuciena aortic Fig. 57 Suflul din insuficiena aortic

Cracter: se acsult la baz, spaiul 2 i.c. drept, iradiere pe marginea stg. a sternului, sp. 2-4. Suflu de intensitate mic, dulce aspirativ, de reurgitare. Stenoza mitral - Ruuu-ff-ta-ta! Se ascult uruitura distolic: tonalitate joas, suflu holodiastolic - cu amplificare protosistolic, uneori corespon-dent palpator: freamt catar + clacmentul de deschidere al mitralei ca S3 parasternal stg 3 i 4, tonalitate nalt, mezosistolic. Dificil de auzit!

Frectura pericardic: Tonalitate nalt

Sistolic i diastolic, clare pe zgomotele cardiace, nelegat de micrile respiratorii Cel mai bine ntre apex i stern. Apare n pericarditele ucate sau pericarditele exudative la debut. Venele jugulare externe: Inspectie cu pacientul sezand: Observam distensia venelor jugulare bilateral. Apare n decompensarea cordului drept! turgescena jugularelor, uneori hepatomegalie de staz i reflux hepatojugular. Presiunea venelor jugulare optional! Inspectm pacientul semieznd (la 45o ): Observm pulsaiile jugularelor bilateral. Estimm pesiunea venoas central (PVC) localiznd cel mai nalt nivel de pulsaie venoas i msurm distana la unghiul sternal. Normal 5 cm. semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir pericardita constrictiv. SISTEMUL VASCULAR PERIFERIC Sistemul arterial Evalum temperatura bratelor si mainilor folosind suprafata dorsala a degetelor. Observam pielea, parul, unghiile, la membrele superioare pentru tulburri trofice, bilateral, comparativ: Observam pulsul capilar bilateral, cel putin la cate un deget. Palparea pulsului periferic: frecven, ritmicitate, simetrie! Atenie la modificrile pulsului! vezi mai jos!Modificrile pulsului frecven: tahicardie peste 90/min n repaus; bradicardic: sub 60/min; inegal inechidistant i inechipotent n fibrilaia artrial. Puls celer et altus cu und rapid: insuficiena aortic, sindrom hiperchinetic Puls cu amplitudine mic tardus et parvus n stenoza aorti Puls filiform: tahicardic cu amplitudine mic: hipotensiune, oc Puls alternant: und normal este urmat de und cu amplitudine mic, apare n leziuni mocardice severe Puls bigminat: a doua und apare la un interval mai scurt i de amplitudine mai mic extrasistolie a. Puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir Tabel. 16 Sistemul vascular periferic La extremitatea cefalic Palpam arterele temporale n regiunea temporal Regiunea cervical Palpam arterele carotide - apasam usor pe carotida in jumatatea inferioara a gatului cu pulpa degetului aratator. Palpam partea dreapta apoi partea stanga. Nu palpam simultan. Ascultam carotidele pentru sufluri! folosind partea mica a stetoscopului. Ascultam partea dreapta apoi partea stanga! Pulsul arterei subclaviculare imediat sub inseria clavicular a sternocleidomastoidianulu, pe coasta 1. La membrele superioare: Pulsul axilarei prin compresiunea arterei pe humerus Pulsul brahialei prin compresiunea arterei medial de inseria ulnar a bicepsului -impotant pentru msurarea TA poziionarea stetoscopului! Palpam arterele brahiale separat Pulsul radial n antul radialei sau n tabachera anatomic La membrele inferioare Observm i palpm pielea, prul i unghiile; Controlm temperatura cu suprafara dorsal a degetelor. Palpm artera pedioas bilateral comparativ, simultan Fig.58

Palpm artera tibial posterioar Palpm artera n spatele maleolei interne

Fig. 59 Palpam artera poplitee Genunchiul pacientului n poziie flectat Folosim ambele mini s palpm partea intern a genunchiului, bilateral i succesiv. Fig. 60. Palparea pulsului la artera poplitee

Fig. 61.

Palpm arterele femurale Palpm arterele femurale bilateral, n spaiul inghinal Prezena edemelor Palpm faa dorsal a picioarelor, in spatele maleolei interne si tibial anterior. Apasam ferm 6 sec. de fiecare parte. Inspectam si palpam moletele pentru flebite superficiale sau profunde! Flectam dorsal piciorul pacientului si intrebam daca simte durere in molet. Traiecte varicoase Modificrile reelei venoase subcutanate, ntlnite n special la membrul inferior, sub forma varicelor, constau n reliefarea pregnant a trunchiurilor venoase n teritoriul safanei interne (faa intern a gambei, a genunchiului i la partea inferiointern a coapsei). Inspecia trebuie completat cu manevre, care pot s pun mai bine n eviden insuficiena circulaiei de ntoarcere!

Investigaii paraclinice ale aparatului cardiovascular

Electrocardiografia Fig. 62 EKG normal

Ritmul normal este ritmul sinusal = unde P pozitive n toate derivaiile, ( cu excepia derivaiei aVR unde este negativ) n relaie stabil cu complexul QRS ( T1). Determinarea frecvenei cardiace - Frecvena /min.= 6000 mprit la distana RR. 6000 = numrul de sutimi de secund dintr-un minut. distana RR= numrul de milimetrii dintre 2 unde R X 0,04 sec. pentru viteza de 25 mm/sec. Utilizarea riglelor de calcul (au incluse modul de utilizare).

- Memorarea urmtoarei formule: 300,150,100,75,60,50,42, pentru viteza de 25mm/sec. Determinarea axei electrice Se determin utiliznd derivaiile DI, DII, DIII. unda R mare n DI, DII, DIII= ax normal unda R mare n DI + und S mare n DIII = ax la stnga unda S n DI + R mare n DIII = ax la dreapta Determinarea componentelor EKG - Unda P = Depolarizare atrial: Amplitudinea 1-3mm (0,1-0,3mV) ; Durata = 0,08-0,10 sec. - Interval PQ = Timp de conducere atrio-ventricular. Valoarea sa depinde de vrst i frecven: n medie 0,16 sec - Complex QRS = Depolarizare ventricular. Unda Q nu trebuie s depeasc n amplitudine 1/3 din R, i ca durat 0,04 sec. Amplitudinea QRS = n plan frontal 0,5 1,5 mV. Durata 0,08-0,10 sec. - Segment ST (sfrit S i nceput P) = depolarizare ventricular. Nu se msoar independent. Trebuie s fie izoelectric. Supra subdenivelrile +/- 1mm n derivaiile frontale i +/- 2mm n derivaiile precordiale drepte sunt considerate fiziologice. Valorile mai mari indic modificri de repolarizare ventricular: primare pe un cord normal, secundare pe un cord patologic - Unda T = repolarizarea ventricular. Asimetric, cu pant asdcendent lent, descendent abrupt. Amplitudine 0,2-1mV (2-10mm). Durat = 0,15 0,30 sec. - Interval QT (nceputul Q i sfritul T) = sistol electric cardiac. Durata depinde de frecven i nu poate fi interpretat corect dect n funcie de aceasta. Testul EKG de efort Testul la efort are o sensibilitate de 78% i o specificitate de 70% pentru depistarea bolii cardiace ischemice. n consecin, nu poate fi utilizat ca test diagnostic pozitiv sau negativ pentru boala cardiac ischemic dect la pacienii cu risc de boal ccardio-vascular. Indicaiile testului de efort: evaluarea durerii precordiale la pacienii cu risc de a dezvolta boal coronarian, diagnosticul i provocarea unor aritmii, evaluarea simptomelor cardiace nespecifice. Radiografia toraco-pulmonar pentru dimensiunea i configuraia cordului - indexul cardiotoracic normal este de 1/3. Ecografia cardiac apreciaz funcia contractil, tulburri de kinetic parietal, dimensiunile camerale, grosimea pereilor i a septului, fracia de ejecie (funcia sistolic) tulburrile de relaxare (funcia diastolic), leziunile valvulare i repercursiunile hemodinamice. nregistrarea Holter a activitii electrice a inimii - permite nregistrarea continu a potenialelor electrice pe o durat de 24h i evideniaz episoadele de ischemie miocardic silenioas sau tulburrile de ritm i/sau conducere. Coronarografia - permite vizualizarea arterei coronare ngustat de placa de aterom. Este indiat n angina stabil cu proba de efort pozitiv care nu rspunde la tratamentul antianginos cu betablocante i nitrai, angina instabil cu modificri de reapus, i IM acut. Scintigrafia coronarian +/- test de efort exploreaz irigaia coronarien cu izotopi radioactivi. Sindroame clinice n afeciunile cardiovasculare Angina pectoral Cardiopatia ischemic dureroas este forma clinic a cardiopatiei ischemice care se manifest prin crize dureroase cu particulariti specifice. Durerea, este simptomul dominant, cu carcter: - constrictiv, sau senzaie de presiune, uneori senzatie de strivire sau arsura; - iradiaz n membrele superioare, n umrul i pe faa intern a braului stng pna n ultimele dou degete (pe traiectul nervului ulnar); n cazurile mai puin tipice n ambii umeri, dini, mandibul, faringe, epigastru. Condiii de apariie: apare la efort fizic dar expunere la frig, stres, n repaus (semnific afectare coronarian bi sau multivascular);

poate aparea n afeciunile din alt sfera (angorul intricat): n ulcere gastrice sau duodenale, colecistite, pancreatite a. Interogatorii Tipul durerii: constrictiv, difuz, acut, cu caracter de neptur Modul de debut sau condiio declanatoare: spontan, la efort a Orar: fix, sau nu, crize paroxistice ? Vechime durerii: acut, cronic ? Sensibilitate la NTG (TNG). Topografia: punctiform, retrosternal, la baza toracelui, bilateral, sau unilateral, influenat de micare sau de inspir profund a. Reproducerea durerii prin palpare: caracter parietal Semne asociate: dispnee, diaforezis transpiraii profuze, palpitaii, cianoz, lipotimie, febr, tulburri digestive. Atenie! La semnele vitale. Poziii antalgice: de ex. anteflexia. Examenul obiectiv: IMC prezena xantelasmelor, xantomelor (semne de dismetabolism lipoproteic); Se caut alte localizari ale bolii vaculare prin palparea i auscultarea tuturor traictelor arteriale: pulsaie slab sau absent la arterele picioarelor, rareori i a minilor; sufluri pe arterele periferice; asimetria tensiunii arteriale pe membrele superioare; semne de simpaticotonie n timpul accesului anginos: anxietate, paloare, transpiratie. Examenul fizic cardiac poate fi normal sau poate releva semne de ischemic miocardica cu sau fara insuficienta cardiaca: cardiomegalie, modificarea zgomotelor cardiace, sufluri, tulburari de ritm, cresteri (simpaticotonie) sau scaderi (insuficienta ventriculara stnga) ale tensiunii arteriale. Traseul EKG n criz este modificat cu T negative, sau nomal - n acest caz fiind util proba la efort. Traseul EKG ntre crize poate arta poate fi normal, i n acest caz fiind util proba la efort n durerea suspect de cauz coronarian pentru confirmare diagnostic. Uneori durerea anginoas poate s apar i n alte condiii dect cardiopatia ischemic!: anemia sever, tulburrile rapide de ritm, hipertiroidiile, stenoza sau insuficienta aortic, coronaritele din colagenoze sau sifilis a. Sindromul coronarian acut Angina pectoral instabil Apare n leziuni coronariene severe, stenoze de peste 75% din lumenul vascular. Durerea precodial are caracter prelungit, i modific caracterul sau pragul dureros, apare n repaus, este instalat recent i se nsoete de modificri EKG i de creterea CPK, enzima care semanleaz suferina ischemic miocardic acut. Poate evolua, n afara tratamentului energic, spre infarct acut de miocard. Infarctul miocardic acut Reprezint necroza miocardului datorit unei obstrucii coronariene. Simptomul caracteristic este durerea intens ocant retrosternal cu iradiere n bra, care nu cedeaz la repaus i la nitroglicerin, are caracter prelungit i este nsoit de paloare, transpiraii reci, uneori i de simptome ale complicaiilor infarctului : edemul pulmonar acut, tulburrile de ritm i de conducere, ocul cardiogen, moartea subit.

Tabel 17 Dureri toracice de cauz cardio-vascular

Angor stabil Sindrom coronarian acut IMA Embolie pulmonar Disecie de aort Pericardit

Durere tipic

D Retro sternal Constrictiv Iradiere tipic Legat de efort Test la NT +

Idem angor Intens ocant Continu TNT De regul precedat de AP instabil

Brutal La baza toracelui Unilate-ral Asociat cu dispnee Condiii emboligene

Brutal Iradiere post. Migreaz des-cendent Intens, ocant

Locali-zat Accentuat de respiraie Calmat n anteflexie

Context clinic

Factori de risc

Factori de risc

Trombo-flebit Repaus prelungit la pat Chirurgie

TA Factori de risc Sindrom Marfan Absena pulsului Suflu diastolic de I Ao

Subiect tnr

Examen

Normal

Paloare, anxietate, teg. Transpirate Semne digestive, vrsturi n IMA inf. Subfebrilitate

Polipnee

Context infecios (virale, specifice) Frectur pericardic

Pleurezie Sindrom de condensare Tahicardie

EKG

n criz unda T negativ

Unda Pardy

Normal!

Tulburri difuze de repolarizere concordante Microvoltaj

ntre crize normal Rx. Pulmon Normal

Unda Q Normal

BRD S1Q3 cu ax la dr. Normal, hipertranspa ren Normale Lrgire de mediastin Normale Normal, sau creterea siluetei cardiace 4Normale

CPK Tropo-nina Echo cord

Normale

Crescute

Normal

Akinezie local

Normal, hipertrofie dr. CT/RMN

Disecie de Ao.

Normal, Lichid pleural Echo cord

Test dgs. spec-fice

EKG/EKG de efort

EKG+ enzime de citoliz miocardic

RMN

Infarctul acut de miocard Durerea: Apare spontan cu localizare retrosternal. Este intens, brutal, cu senzatie de greutate, constricie, zdrobire, anxietate.

De lunga durata (peste 30 min.-cteva ore). Iradiaz n sus pe stnga (n membrele superioare: umr, bra, antebra, pumn, gt, mandibul). Nu cedeaz la administrarea nitroglicerinei, 2-3 tablete. Rareori durerea este atipic cu localizare n: epigastru, brae, maxilare; Examen obiectiv: Poate fii normal! Apariia zgomotelor III si IV; Atenuarea zgomotelor cardiace, n unele cazuri (forme grave) de dublarea paradoxal a zgomotului II; Suflu sistolic (mezo- sau telesistolic) tranzitor, datorat disfunciei aparatului valvular mitral cu insuficien mitral ischemic; Frecatur pericardiac tranzitorie (n infarctul transmural). Scderea tensiunii arteriale n caz de oc cardiogen. Febr, constant mai trziu (a 2-a zi), n general, n jur de 38, adeseori mai ridicat n IM extins. Pulsaie sistolic anormal a ocului apexian, cauzat de bombarea diskinetic a miocardului infarctizat n regiunea periapical (n infarctul peretelui anterior), care apare n primele zile i care apoi poate s dispar; Diagnosticul + de IMA este EGK completat cu date biologice: creterea n ordinea apariiei a: troponinei, CPK izoenzima Mb, TGO, LDH, PCR, fibrinogenului, leococitoz.

Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac este o conditie patologica care apare atunci cnd inima si pierde capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvata nevoilor organismului. Insuficiena cardiac se dezvolta progresiv, necesitnd uneori ani. Simptomele insuficienei cardiace sunt dispneea progresiv de efort iniial apoi i n repaus. Forme clinicopatogenice Insuficiena cardiac stng sau insuficiena ventriculului stng. Sindromul funcional dispneea: de efort ortopnee vesperal periodic paroxistic: edemul pulmonar acut, astmul cardiac Modificri obiective: hipertrofia VS tahicardie galop ventricular raluri de staz la bazele pulmonare - raluri subcrepitante fine hidrotorax drept Dup modul de debut debut avem: insuficiena cardiac cronic care apare: fie prin creterea postsarcinii (presiunea din faa ventriculului stng): HTA, valvulopatii aortice fie prin difuncie sistolic (tulburare de contractilitate): cardiopatia ischemic, miocardite, infarct de miocard a. insuficiena cardiac stng acut: pe fondul unei insuficiene cardiace cronice, pot aprea n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune, manifestri de tip acut: astmul cardiac: acces de dispnee polipneic inspiratorie, cu cianoz, frecvent n cursul nopi, terzete bolnavul din somn ortopnee. Se poate nsoi de tuse, wheezing prin bronhospasm reflex Atenie dgs. dif cu criza de astm bronic! Tratamen t diferit. edemul pulmonar acut: polipnee exterm, ortopnee, cianoz, tahicardie, ritm de galor, raluri subcrepitante n ploaie care urc progresiv i scad cnd dispneea se amelioreaz subcrepitatne n maree, sput rozat aerat. Apare n crizele hipertensiv, infarctul acut de miocard, tahiaritmii cu ritm rapid, a. Bolnavul poate deceda prin asfixie. Insuficienta cardiaca dreapt

reprezint insuficiena cordului drept, avnd drept cauz principal o boala pulmonar (cordul pulmonar cronic) sau poate secundar insuficienei ventruculului stng. Simptomele specifice sunt cianoza i semnele clinice ale suferinei pulmonare la care se adaug edemele membrelor inferioare, congestia dureroas a ficatului, cianoza extremitilor. Semnele clinice n insuficiena ventricular dreapt: hipertofie dreapt tahicardie staz jugular hepatomegalie cu reflux hepatojugular edeme declive ascit dup aapriia edemelor cionoz perioronazal Insuficienta cardiaca congestiv global asociaza cauzele i simptoamele insuficienei cardiace stngi i drepte cu existena stazei circulatorii. Insuficiena cardiac hipodiastolic presupune apariia semnelor de insuficien cardiac dreapt (hepatomegalie, edeme i ascit) prin stnjenirea afluxului venos spre inima dreapt din cauza scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiv i n tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind afectat miocardul, insuficiena hipodiastolic nu poate fi considerat ca o form a insuficienei cardiace. Hipertensiunea arterial Clasificarea HTA - Normal: 130-139mmHg (TA sist.) sau 85-89mmHg (TA dist.) - Gradul I: 140-159mmHg (TA sist.) sau 90-99mmHg (TA diast.) - Gradul II: 160-179mmHg (TA sist.) sau 100-109mmHg (TA diast.) - Gradul III: >180mmHg (TA sist.) sau >110mmHg (TA diast.) Cand TA sistolica si cea diastolica se gasesc n categorii diferite se va lua n consideratie cea care este n categoria superioara. Diagnostic Diagnosticul initial se stabilete n baza nregistrrii valorilor tensionale luate de 2 ori n condiii standard la cel puin trei vizite succesive. Anamneza se axeaz pe evidenierea: Ereditate familial a HTA prezena factorilor de risc modificabili (excesul ponderal, consumul excesiv de saren, nivelul activitatii fizice, stresorii psihosociali, consumul de alcool i fumatul); consumului de medicamente ce pot influenta TA (contraceptive orale, steroide, preparate antiinflamatorii nesteroidiene, decongestante nazale, antidepresive); antecedentelor eredocolaterale de HTA, de boli cardiovasculare, ccrebrovasculare, diabet zaharat, boli renale; simptomelor i semnelor de afectare a organelor int (cord, sistem nervos central); Examenul fizic poate evidenia: - edeme palpebrale sau periferice (boli renale); - semne de insuficienta circulatorie; - obezitate; aspect cusingoid (obezitate, facies de lun plin, vergeturi violacee pe abdomen prin hipercorticism); - creterea n volum a tiroidei sau noduli tiroidieni; - tahicardie; - diferena TA (> 10 mm Hg) la mini; - cardiomegalie; sufluri, galop, aritmii cardiace; - sufluri pe arterele carotide; - sufluri pe traiectul aortei abdominale, a arterelor renale; - anevrisme ale aortei abdominale mase palpabile pulsatile; - deficite neurologice.

Tulburri de conducere atrio-ventriculare BLOC A-V gradul I

ntrzierea transmiterii stimulului de la atrii la ventriculi, tradus pe EKG prin alungirea constant a intervalului PQ peste valoarea normal de vrst i frecven, 0,20 sec. la aduli. Cauze : Congenitale fiziologic la vagotoni dobndite sau patologice (cardita reumatismal, miocardite, supradozaj: digitalic, propranolol, verapamil). BLOC A-V gradul II Tip Mobitz I (perioade Luciani-Wenckebach) ntrzierea progresiv a transmiterii impulsului de la atrii la ventriculi pn la blocarea conducerii, dup care ciclul se reia. Traducerea electric intervalul PQ se alungete progresiv pn la blocarea unei unde P, dup care ciclul se reia. Cauze: ntotdeauna patologice : RAA, miocardit, cardiopatie ischemic, supradozaj digitalic. Tip Mobitz II periodic o und P este blocat : 2/1, 3/1, 4/1, de grad nalt 6/1, 7/1. Blocul de grad nalt apare n caz de toxicitate digitalic. Aceleai cauze ca la Mobitz BLOC A-V gradul III total sau complet: ntreruperea total a transmiterii impulsului ntre atrii i ventriculi, fiecare contractndu-se datorit impulsurilor din centrii proprii. ntre undele P i complexul QRS nu exist nici o legtur.

Tulburri de conducere intraventriculare Bloc de ramur stng (BRS) Deviaia axial stg. (neobligatorie). Alungirea complexului QRS peste 0,12 sec. Complex QRS cu aspect n dom bine vizibil n DI, DII, aVL, derivaiile precordiale stg. Deflexiunea intrinsecoid mai mare de 0,06 sec. n derivaiile precordiale stg. Modificri de repolarizare ventricular (neobligatorie). Bloc de ramur dreapt (BRD) Deviaie axial dr. (neobligatorie). Alungirea complexului QRS peste valoarea normal, bine vizibil n V1. Complex QRS cu aspect n M n V1, V2. Und S n DI, V5, V6. Tulburri de ritm cardiac Tahicardia sinusal - ritm cardiac accelerat peste valorile normale de vrst i sex. Apare n : efort fizic, distonii neuro-vegetative cu predominan simpatic, hipertiroidie, stri febrile, consum exagerat de cafea, ceai, alcool. Bradicardia sinusal ritm cardiac ncetinit. Apare la: spotivi de performan, btrni, hipervagotonie, hipotiroidie, hipertensiune intracranian, crize dureroase abdominale i toracice, sindromul de hiperexcitabilitate al sinusului coronar. Aritmia sinusal variaii ale ciclului cardiac. aritmie respiratorie (fazic) const n creterea frecvenei n inspir, scderea n expir. aritmia nerespiratorie (nefazic) distana RR variabil Aritmia extrasistolic Extrasistole atriale und P modificat + complex QRS normal. Extrasistole nodale (joncionale) cu sediul: und P negativ naintea complexului QRS Mediu - und P absent + complex QRS normal Inferior complex QRS + und P negativ Extrasistole ventriculare und P absent + complex QRS modificat Tahicardia paroxistic frecven cardiac mare, fix (interval RR fix) survenit n crize cu debut i sfrit brusc. Supraventricular und P prezent + complex Qrs fin Ventricular - und P absent + complex QRS modificat

Fibrilaia atrial sistola atrial lipsete, fiind transformat n contracii parcelare foarte frecvente (400-600/min), haotice i ineficiente. Traducerea electric unde P absente nlocuite cu unde f de fibrilaie + complexe QRS normale, neregulate. Flutter atrial contracii atriale cu ritm regulat, frecven mare (250-300min) ineficiente, care nlocuiesc sistola i diastola atrial. Rspuns ventricular sistematizat sau nu; conducere AV 2/1(150) , 3/1 (100); 1/1 (300), sau cu bloc variabil (fibriloflutter). Traducere electric unde P absente nlocuite cu unde F de flutter. Fibrilaia ventricular este cea mai sever tulburare de ritm. Ventriculii se contract parcelar, anarhic, cu frecven mare, nefiind capabili s realizeze o sistol ventricular eficient. Traducerea electric ondulaii cu morfologie, amplitudine i durat diferite. Flutterul ventricular ventriculii se contract n totalitate, slab, nefiind capabili s realizeze o sistol eficient. Traducerea electric complexele ventriculare prezint o morfologie intermediar ntre tahicardia i fibrilaia ventricular. Modificri ekg de cauz iatrogen i diselectrolitic Modificri EKG de cauz digitalic (supradozaj) Subdenivelare ST cu aspect n covat Interval PQ alungit BAV Apariia tulburrilor de ritm sau conducere AV: tahicardie atrial cu bloc, ESV, tahicardii joncionale a Scurtarea intervalului QT Und T negativ sau difazic Hiperpotasemie Semnele EKG apar la valori mai mari de 6mEq/l Unda T ampl, simetric, cu baza ngustat Interval PQ scurt Creterea duratei undei P cu aplatizarea acesteia La valori mai mari de 8 mEq/l apar blocuri AV de diferite grade, modificri de morfologie a complexului QRS. La valori mai mari de 10 mEq/l pot apare fibrilaia sau asistolia ventricular. Hipopotasemia Aplatizarea progresiv a undei T cu creterea progresiv a undei U Subdenivelarea segmentului ST Pot apare extrasistole, tahicardie, fibrilaie ventricular Hipercalcemie Scurtarea intervalului QT Pot apare blocuri AV i extrasistole ventriculare Hipocalcemie Alungirea intervalului QT pe seama alungirii segmentului ST.

Afeciunile miocardului Cardita reumatismal Manifestrile cardiace n RAA apar la 10-14 zile de la angina streptococi, considerat momentul de declanare al afeciunii. Modificrile specifice pentru reumatismul articular acut sunt reprezentate de ngrosarea progresiva a valvei mitrale prin edem, nsotita de scurtarea progresiva a corzilor sau de o combinatie ntre insuficienta aortica si cea mitrala. Este necesar echografia cardiac iterativ n interval de trei saptamini, cnd ar putea sa apara afectarea valvulara.

Leziunea definitiv este stenoza mitral, prin procesul de vindecare cu fibroz valvular. Revarsatul pericardic nu este specific dar stabilte existenta unei afectiuni a cordului. Atenie! Asocierea leziunilor valvulare cu caracter evolutiv la explorari seriate este specifica carditei reumatismakle din reumatismul articular acut. La cei trei pacienti descrisi, diagnosticul de reumatism articular acut s-a putut stabili doar dupa efectuarea ecocardiografiei. Criterii diagnostice: Daca exista dovezi care sustin prezenta unei infectii preexistente cu streptococ de grup A, doua manifestari majore sau una majora si doua manifestari minore indica o probabilitate crescuta de reumatism articular acut: Manifestari majore Cardita Poliartrita Coreea Eritemul marginat Nodulii subcutanati Manifestari minore Semne clinice Artralgia Febra Analize de laborator Cresterea reactantilor de faza acuta (viteza de sedimentare a hematiilor, proteina C reactiva) Intervalul PR prelungit Dovezi ale antecedentelor infectiei cu streptococ de grup A Culturi faringiene pozitive sau test rapid la antigenii streptococici Testul la anticorpii streptococici crescut sau n crestere Miocarditele Noiunea de miocardite includ o grup de afeciuni ale miocardului cu antrenarea miocitelor, tesutului intersitial, elementelor vasculare i a pericardului. Suportul patologic este un proces inflamator de cauz infectioas, autoimun sau idiopatic. Diagnostic pozitiv prin biopsie de miocard! Insuficiena cardiac rezult prin lezrile inflamatorii ale cardiomiocitelor i are acracter progresiv n afara tratamentului specific. Forme clinico etiologice: Miocardite acute: infectioase, virale a. Miocardite cronice: autoimune, de iradiere, ali factori fizici i substane chimice; unele medicamente (miocardita de hipersensibilizare). Semne si simptome Simptome de insuficien cardiac cu mrirea dimensiunilor inimii (cardiomegalie) Tahicardie sinusal, Atenuarea zgomotului S1, Tulburari de ritm, ritm "de galop" Insuficien cardiac congestiva, Schimbri patologice pe traseul ECG, Creterea activitatii lactatdehidrogenazei izoenzima I - LDH (LDH,); creatinfosfokinazei (izoenzima MB) - (CPK-MB). Toate afeciunile miocardice cronice (valvulare, ischenice, toxice, mixte a), n stadiul terminal, asociate cu insuficien cardiac progresiv i dilataie cameral pn la insuficien cardiac congestiv sunt denumite cardiomiopatii dilatative de regul cu insuficien cardiac congestiv greu reductibil sau ireductibil..

Afeciunile pericardului Pericarditele

Pericardite este o inflamaie acut a pericardului, care evolueaz: fie cu exsudat puin (max 200ml; N<30ml), foarte bogat n fibrin (pericardita uscat), fie cu exsudat abundent serofibrinos, hemoragie, chilos sau purulent (pericardita exsudativ). Forme clinice pericardit acut uscat; pericardit exsudativ (cu lichid serofibrinos, hemoragie, chilos, purulent); pericardit cronic. Semne i simptome n faza uscat: durere precordial de tip pericardic (intens, cu iradiere n gt, umeri, apendice xifoid), amplificat de inspir i tuse, diminuat la ridicare i aplecare nainte; uneori dispnee moderat + tuse seac + sughit; frecatur pericardic (ritmat la btile cordului, persistent n apnee); semne generale: febr, transpiraii, scdere ponderal. Faza exsudativ: durerea scade n timp / prin acumularea lichidului/; dispneea creste proportional cu cantitatea si si ritmul de acumulare a lichidului; creterea ariei matitii cardiace + soc apexian nepalpabil sau perceptibil n mijlocul matitii cardiace; frecatur pericardica+ zgomote cardiace asurzite; Rx: cord mrit hipomobil, ECHO lichid pericardic Tamponada pericardic Stere egneral grav cu insuficien cardio-respiratorie i colaps circulator semne de tamponad cardiac - triada lui Beck (triada inimii linitite"): cresterea PV peste 160mm H2O prin decompensare cardiac dreapt (edeme, hepatomegalie, jugulare turgescante) fr staz pulmonar; hipoTA + puls paradoxal: dimimuarea pn la dispariie a undei pulsatile n inspir semnul Kiissmaul: acentuarea stazei jugulare n inspir oc apexian n mijlocul matitii cardiace cord linitit, cu pulsatii slabe i tahicardie moderat. Compresiune: mediastinal: esofagian cu disfagie; recurenial cu disfonie; frenic cu sughi rebel; bronic cu tuse iritativ; pulmonar cu dispnee (fr ortopnee), atelectazie. Este o urgen! Atitudinea este de evacuare prin pericardocentez n urgen sau n servicii de specialitate! Pericardita constrictiv: Sechele dup pericardit fibrinoas, cel mai frecvent TBC; Sindrom de debit cardiac mic cu insuficien cardiac hipodiastolic. Atitudinea este de pericardotomie n servicii de specialitate!

APARATUL DIGESTIV
Tractul digestiv Deglutiia este un act reflex complex care presupune integritatea anatomo-funcional a tunelului esofagian precum i o bun coordonare neuro-muscular. Deglutiia cuprinde trei etape: transferul bolului alimentar din cavitatea bucal n esofag, transportul bolului alimentar prin esofag i evacuarea bolului alimentar n stomac. Tractul gastrointestinal diger i apoi absoarbe substane nutritive, iar n final elimin rezidiile ce rezult din procesul de digestie. Substanele nutritive sunt constituite din : grsimi sau lipide proteine, glucide i ap, vitamine, substane minerale.

Digestia i absorbia normal Tractul gastrointestinal poate s digere, s solubilizeze, s transporte i s resintetizeze 100g de grsimi pe zi, activitate la care se adaug digestia i absorbia a 200-300g glucide, 50-100g aminoacizi, 50-100g ioni i 7-8 litri de ap. Alimentele sunt constituite din substane nutritive i nenutritive care trebuie separate n cursul trecerii lor prin tubul digestiv. Prepararea lor pentru digestie ncepe cu: Masticaia i triturarea alimentelor Controlul eliberrii ritmice, n porii mici, a alimentelor fragmentate, malaxate impregnate cu acid gastric i pepsin din stomac n duoden Secreia de suc pancreatic, bil, i apoi trecerea n lumenul duodeno-jejunal pentru a ncepe digestia i a face o mixtur izotonic de micro i macromolecule care s poat fi digerate n continuare. Digestia terminal a peptidelor i dizaharidelor de ctre enzimele ce se gsesc la marginea n perie a enterocitelor intestinului subire. Absorbia se face la nivelul intestinului subire i gros. Intestinul subire, prin pliurile sale complexe (valvulele conivente, vilii intestinali i microvilii enterocitari) realizeaz o suprafa enorm de absorbie de 250m2 (fig. 63). Mixtura de substane nutritive este expus direct timp de 1,5-2 ore. Fig. 63. Intestinul subire

Digestia i absorbia glucidelor Glucidele alimentare sunt formate n majoritate din amidon i poi sau dizaharide. Amidonul este un polimer complex de glucoz care este degradat n monozaharid de ctre amilazele din glandele salivare i din pancreas. n marginea n perie a enterocitelor mai exist amilaze alte dextrinaze (alfadextrinaz, sucraz, lactaz, maltaz i de activiti glucoamilazice) completeaz digestia amidonului. Oligozaharidele i dizaharidele nu pot fi absorbite ca atare, aadar absorbia lor trebuie s fie precedat de digestia pn la stadiul de monozaharid : glocoza sau fructoza. Monozaharidele constitutive: glucoza i galactoza sunt absorbite mpreun cu ionul de sodiu proces similar cu cel al absorbiei aminoacizilor. Digestia i absorbia proteinelor Proteinele sunt digerate i absorbite mai simplu ca grsimile deoarece sunt solubile n ap. Hidroliza proteinelor n aminoacizi ncepe n stomac sub aciunea pepsinei, dar este desvrit de tripsina, chemotripsina i carboxipeptidaza pancreatic n intestinul subire. Hidroliza proteinelor de ctre enzimele pancreatice produce aminoacizi liberi, dipeptide i oligopeptide care trebuiesc

degradate n final n aminoacizi la nivelul marginii n perie de pe suprafaa enterocitelor. Exist sisteme de transport distincte pentru aminoacizi, sisteme bazate pe caracterele chimice ale acestora. Aminoacizii sunt absorbii mpreun cu ionii de sodiu i acest fenomen se petrece aproape n ntregime n jejun. Digestia i absorbia grsimilor Grsimile alimentare (lipidele) sunt ingerate sub form de trigliceride ce conin acizi grai. Grsimile prsesc stomacul sub forma emulsionat liposolubil, ceea ce previne absorbia lor. Prezena n duoden a acizilor grai cu lanuri lungi i a peptidelor stimuleaz prin eliberarea de colecistokinin fluxul biliar. n prezena srurilor biliare lipaza i colipaza pancreatic elibereaz acizii grai. Rezultatntul lipolizei este amestecat i incorporat n micelii cu srurile biliare care le fac hidrosolubile i le permit s strbat stratul de ap ce protejeaz epiteliul intestinal. Ajuni n citoplasma enterocitului, acizii grai i monogliceridele din micelii, difuzeaz n citoplasm pentru ca de aici s fie resintetizai n trigliceride i lipoproteine cu densitate foarte mic (VLDL). Trigliceridele i VLDL sunt adunate n chilomicroni i sub aceast form trec n limfatice. Srurile biliare rmase n intestin sunt reutilizabile pentru formarea de noi micelii, iar n final sunt reabsorbite n ileonul terminal. Peste 95% din grsimile ingerate sunt absorbite pe aceast cale din intestin i odat cu ele se absorb i vitaminele liposolubile: A, D, E, K. O parte din moleculele rezultate din digestie se pot absorbi pe tot traiectul intestinului subire, iar altele trebuiesc absorbite la nivelul ileonului terminal : vitamina B12 i acizii biliari. n colon se absoarb apa i a electroliii. Simptome funcionale n patologia digestiv Durerea Durerea abdominala este, din cauza frecventei ei, cel mai important simptom al patologiei digestive, prezent n majoritatea afectiunilor abdominale: viscere, peritoneu, mezou, epiploon, vase i nervi. Caracteristicile durerii abdominale: Localizare: poate fi bine localizat, atunci, cnd sunt stimulai nervii afereni somatici (a tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, viscerali); difuz, cel mai adesea. Dup modul de debut: - debutul brusc sugereaza: colecistita acut ulcer complicat perforarea unui viscer apendicit perforat pancreatita acut embolia cu ischemie acut n teritoriul mezenteric; torsiunea de organ, volvulus; instalare insidioas sau progresiv: ulcer gastroduodenal sindroame dispeptice colon iritabil angorul abdominal ischemie n teritoriul mezenteric Dup caracterul durerii: durerea de tip colicativ caracteristic pentru : colica biliara necomplicat gastritele acute - durere epigastric intens, uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros continuu, nsoit de regul de vrsturi abundente, uneori diaree ocluzia intestinal n faza compensat durerea de cauz esofagian cu acracter retrosternal: spasm difuz, esofagite. durerea severa intensa este prezenta n: ulcer penetrant, perforat

infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta abdominal colecistita acut, hidropsul vezicular, obstrucia mecanic a cii biliare principale. Condiii de apariie sau intensificare: n raport cu alimentaia: ex. ulcer n funcie felul alimentaiei, alimente colecistokinetice: colica biliar; abuz de alcool: pancreatite actute, gastrite acute a n raport cu defecaia: afeciuni rectosigmoidiene. Condiii de diminuare sau dispariie: Alimente sau alcaline: ulcerul duodenal Antispastice sau cldur: colica biliar Simtome asociate: greuri, vrsturi acide: gastrite, ulcer duodenal; amare-bilioase: colica biliar; vrsturi fecaloide n ocluzia intestinal; vrsturi n za de cafea n hemoragiile digestive superioare; pirozis-ul, regurgitaia acid; melena; scderea ponderal; simptome de deshidratare; semne clinice de anemie a. Afeciuni vasculare care determin durere abdominal acut recurent infarctul mezinteric; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat. Cauze extraabdominale ale durerii abdominale afectiuni toracice; cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural; cauze cardiovasculare: anevrism de aort toraco abdominal, pericardita, infarct miocardic. afectiuni ale coloanei vertebrale (osteocondroza, tumori). afectiuni metabolice si toxice: uremie, porfirie, cctoacidoza diabetica, intoxicatie cu plumb s.a. afectiuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii musculare. cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) si functionale. Colica: durere vioelnt, persistent, provocatt de contraia spastica musculaturii neetde a unui organ cavitar: colica gastric: cramp dureroas epigastric nsoit de greuri, vrsturialimentare sau acide: gastrite acute, exces de alimente, a colica vezicular: durere violent cu maximum de intensitate n hipocondrul drept, cu iradiere lombar, greui, vrsturi amare bilioase, declant de alimente colecistkinetice colica apendicular: durere vie localizat n fosa iliac dreapt, cu iradiere posibil epigasrtric (uneori modalitate atipic de debut), onstipaie colica intestinal: dureri violente periombilical, uneori migratoare din tr-un flanc n cellalt, nsoit de borborisme intestinael (zgomote hidroaerice determinate de peristalticaa intestinal vie) colica pancreatic: durere n epigastru cu iradiere n bar, vrsturi, stare de oc colica din iritaia peritoneal: durere intens, difuz, abdomen imobil cu micrile rspiratorii: abdomen de lemn Forme particulare: n ulcerul duodenal exist o ritmicitate a simptomatologie dureroase: mica periodicitate: durerea este intens, cu caracter de foame dureroas situat n epigastru sau n hipocondrul drept (descris ca senzaie de gol epigastric). Este ritmat de ingestia de alimente: durere - ingestie de alimente sau alcaline - calmare a durerii - reapariia durerii postprandial tardiv la 2-3 ore i nocturn. Pacienii sunt bine nutrii deoarece ingestia de alimente le calmeaz durerea. marea periodicitate: ritmicitate sezonier, de primvar i toamn. n ulcerul gastric ritmicitatea alimentar a durerii este mult mai puin evident. n mod obinuit durerea apare la scurt timp dup mas, la 15-30 minute post prandial precoce i se remite doar dup evacuarea stomacului. Bolnavul evit mncarea i de regul n UG apare scderea ponderal i pacientul este emaciat. Schimbarea caracterului durerii - permanent - poate semnifica o complicaie sau penetraia ! Modificarea apetitului De regul n afeciunile abdminale apetitul este diminuat: hiporexie, anorexie. Excepia face ulcerul duodenal n care foamea dureroas este calmat de ingestia de alimente i astfel pacieni sunt bine nutrii: hiperorexie.

Anorexia selectiv: pentru anumite alimente: carne n gastritele hipoanacide sua cancerul gastric. Intolerana pentru anumite alimente: pentru grsimi n afeciunile colecistului; la apte n alergiile alimentare,; la glute n celiachie a. Sitofobia: pacientul aevit aumite alimente de tem c pot declana durerea Anorexia mental: manifestare psihogen n care refuzul alimentar nu este cauzat de o afeciune digestiv. Disfagia Definiie Disfagia reprezint dificultatea de a nghii care se manifest ca o senzaie de ncetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian. Disfagia trebuie deosebit de odinofagie - durere la nghiire, globus istericus - senzaia de nod n gt ns deglutiia este posibil sau de senzaia de plenitudine epigastric sau de saietate precoce. Clasificare Disfagia apare prin perturbarea tranzitului esofagian sau prin incoordonare neuro-muscular. Disfagia se poate clasifica din punct de vedere etiopatogenetic (Tab.I), sau n funcie de circumstanele de apariie (Tab. II).

Tabel 18. Clasificarea etiopatogenetic a disfagiei

Disfagie de transfer Faza I a deglutiiei Obstrucii locale Boli neuromusculare Cancer (bucal, lingual, faringian, n regiunea gtului) Diverticul Zenker Accidente vasculare cerebrale Tumori cerebrale Afeciuni neurologice Tireotoxicoz Cancer esofagian Tumori esofagiene benigne Stricturi benigne (postcaustice) Sindrom Plummer-Vinson Corpi strini esofagieni Esofagite Tulburri de motilitate esofagian Tumori mediastinale, bronho-pulmonare Compresiuni vasculare (anevrism aortic) AchalazieCancer cardial sau al jonciunii esofago-gastrice

Disfagie de transport

Boli esofagiene*

Compresiuni extrinseci Disfagie de evacuare Disfuncii ale sfincterului esofagian inferior

*-disfagia este cel mai caracteristic element al sindromului esofagian ** -esofagit de natur viral, eroziv a.

Tabel 19. Clasificare disfagiei n funcie de circumstanele de apariie

Tipul disfagiei Disfagie adevrat Disfagie paradoxal Circumstane de apariie Iniial pentru solide (carne, fructe, etc.), apoi pentru alimente pstoase i lichide Iniial pentru lichide apoi i pentru solide Cauze Obstacol organic care reduce lumenul esofagian Tulburri de motilitate - acahalazia

Tabel Simptome asociate disfagiei

Simptom asociat Senzaia de sufocare Refularea lichidelor pe nas Tusea Regurgitrile alimentare Imposibilitatea nghiirii salivei Hipersalivaie Dureri retrosternale* * -Sediul durerii i disfagiei nu coincide totdeauna cu sediul obstacolului Pirozisul, greurle, vsturile Pirozisul este senzaia de arsur retrosternal provoct de iritaie mucoasei sofagiene prin regurgiatrea sucului gastric acid sau a bilei alcaline (efect de saponificare): refluxul gastroesofagian, hernia hiatal, esofagite, a. Greurile sunt tulburri neurovegetative de stimulare vagal, cu senzaie de vom iminent, transpirai, vertije, eructaii. Vrsturile sunt un act reflex cu micri antiperistaltice ale stomacului i duodenului, contracia muschilor abdominali contracia pilorului i relaxarea cardieii evacuarea coninutului gastric. Pot fi: - alimentare, alimente mai mult sau mai puin digerate. Apare n majoritatea afeciunilor digestive. Vrstura alimentar este simptomul cardinal n stenoza piloric decompensat: repetitiv, aprut tardiv postprandial, cu alimente ingerate cu peste 24 ore nainte, cu miros fetid. - acide: suc gastric - bilioase: amare, verzui, coninut biliar - fecaloide: ru mirositoare n ocluzia intestinal. Dup frecvena vrsturilor: episodice postprandiale matinale Apariia vrsturilor repetate cu coninut alimentar la subiecii vechi ulceroi poate sugera diagnosticul de stenoz piloric! n prezent cele mai frecvente sunt stenozele maligne! Hemoragia digestiv superioar Hemoragiile digestive superioare se pot manifesta prin: - pierderi acute macroscopice exteriorizate prin: Hematemeza - eliminarea prin vrstur de snge rou (proaspt) n sngerrile mari sau snge digerat cu aspect de za de cafea prin digestia gastric a hemoglobinei din sngele care a stagnat cteva ore n stomac, n pierderile mai mici. Hematemeza apare numai n sngerrile suprajejunale, de regul la pierderi de peste 1000ml i este urmat de emisia de scaune melenice. Melena - emisia de scaune negre moi, lucioase ca pcura, fetide. Apare n pierderi acute a cel puin 6080 ml de snge din tractul digestiv superior cu un tranzit intestinal de minim 8 ore, i nc 3-4 zile dup ncetarea hemoragiei, aa zisa melena rezidual. Prezena melenei nu nseamn neaprat sngerare activ, dar arat cert existena unei sngerri recente. Semnificaie Compresiune pe cile respiratorii superioare Tulburri de coordonare neuromuscular Obstrucie nalt Obstrucie joas Obstacol complet

Hematochezia - eliminarea de snge proaspt prin scaun din hemoragii digestive superioare masive, cu pierderi mari de peste 1 litru de snge prin erodare arterial sau rupturi de varice esofagiene, nsoite de un tranzit intestinal accelerat cu durata sub 8 ore. Pierderile de snge din tractul digestiv pot fi cronice, intermitente, mici, de regul cu expresie ocult (reacia Gregersen pozitiv la analiza scaunului), dar cu anemie uneori sever cronic feriprive: hernie hiatal, neopalsme digestive superioare i inferioare, hemoroizi, alte) Rectoragia - este eliminarea de sange proaspt pe cale rectal - hemoragii digestive inferioare: Rect: boal hemoroidal (scaun cu firioare de snge pa suprafa), tumori (scaune cu snge la sfritul defecaiei) Colon descendent, sigmoid: polipi, tumori (eliminare de snge prospt prin scaun) Sindroamele dispeptice Sindroamele dispeptice sunt definite prin prezena unor simptome, episodice sau persistente, exprimate prin durere i discomfort abdominal: pirozis, grea, vrsturi, plenitudine postprandial, saietate precoce, jen dureroas a. Manifestrile dispeptice sunt nespecifice i pot fi determinate de : a) afeciuni ale tubului digestiv: boli ale tubului digestiv superior: esofagita de reflux boala ulceroas neoplasmul gastric gastropareza diabetic intolerana la lactoz. boli pancreatice: pancreatita cronic, neoplasmul pancreatic boli ale vezicii biliare: litiaza biliar boli extradigestive: sarcina a. b) factori alimentari sau medicamentoi: consum abuziv de alcool, cafein, grsimi, condimente, preparate cu fier, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), sruri de potasiu a. c) dispepsia funcional sau idiopatic se ntlnete la peste 50%, investigaiile clasice nu deceleaz afeciuni organice. Dispepsia funcional sau idiopatic (dispepsia non-ulceroas) poate fi de tip: ulcer-like : jen dureroas n abdomenul superior, predominant nocturn, ameliorat uneori de ingestia de alimente i antiacide. Sindromul dispeptic de tip ulceros se manifest cu durere epigastric care apare post prandial precoce (la scurt timp dup mese), condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor. Durerea este difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, i apare sporadic (la 1-3-7 zile), apoi dispare ca s reapar din nou, se nsoete de balonri, eructaii, pirozis a. n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate). 2) reflux-like: dispepsia nsoit de pirozis retrosternal cu regurgitaii acide, jen dureroas retrosternal fr modificri organice la nivelul esofagului. La o parte dintre aceti pacieni monitorizarea pH-ului esofagian indic existena refluxului. 3) de tip dismotilitate: senzaie de grea, plenitudine poatprandial precoce, saietate postprandial precoce. Are un substrat funcional similar colonului iritabil. 4) dispepsia nespecific : simptome intricate, care nu pot fi nscrise n celelalte. 5) aerofagia: prezena constant i suprtoare a senzaiei de balonare prin aerofagie anormal. Diareea Este definit de eliminarea de scaune moi, nedigerate, apoase, fetide, uneori cu elemenmte patologice (purioi, snge n diareile cu germeni enteroinvazivi) imperioase, multiple, peste 4/24 de ore, nsoite de colici, vrsturi, uneori febr. Diarea acut se intaleaz brusc cu evoluia autolimitat, n 2-4 zile: toxiinfcii alimentare boli infecioase : dizenteria, salmonella, enterococ, stafilococ a. Problema serioas este sindromul de deshidratare sever care poate s apar i identificarea germenului prin coprocultur cu tratament antibiotic adecvat (serviciul de boli infecioase) Diareea cronic de regul nu deshidrateaz bolnavul : sindromul de colon iritabil : scaune moi dup fiecare mas, apoase, uneori cu alimente nedigerate sau mucucs prin tranzit intestinal rapid

steatoreea : scaune abundente, pstoase, lucioase, fetide din pancreatite cronice sacune moi cu snge i puroi: rectocolita diareea din hipertiroidie, insuficien suprarenal, sindromul carcinoid a falsa diaree : alternana constipaie diaree n stenozelecolonice, de regul maligne. Diareea din colita ichemic Constipaia Definitie Constipatia este tulburarea defecatiei, cu senzatie de disconfort la defecatie, cu sau fara scaun mic sau dur, lipsa senzaiei de iefecatie, dificultati de eliberare a maselor fecale din rect, evacuare dureroasa a maselor fecale, senzatia de evacuare incompleta, tenesme. Constipaia poate fi: primar:megadolicocolon congenital ambiental secundar: neoplasm stenozant, afecinui recate (stenz, hemoroizi), postmedicamentoase, deshidratare, imobilizare prelungit, afeciuni neurologice a Scaunul creionat apare n stenozele rectale, cel mai adesea tumorale. Boala hemoroidal Sngerri la defecaie: scaun cu firioare de snge pe suprafa. n tumori : sngerare la sfritul defecaiei. Tenesmul rectal: senzaie de defecaie iminent fr emisie de scaun. Sugereaz un proces malign anorectal.

Senzaia de defecaie incomplet sugereaz un proces malign anorectal. Diagnosticul n bolile digestive Echografia abdominal
Ecografia abdominal general: Evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice TU; Evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic; Adenopatii (prezente n hilul hepatic n peste 5o% dintre hepatitele C) Sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz ciroza; Dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze; Integritatea structurii ficatului i a splinei (traumatisme) Prezena ascitei sau alte colecii intraabdominale: abcese, hematoame a. Uter, anexe. AlteEchografia tubului digestiv: ECHO endoscopia, ultrasonografie intraoperatorie.

Explorarea radiologic a tubului digestiv

Examenul radiologic baritat cu substan de contrast aduce informaii utile. Are ns specificitate i sensibilitate reduse. Poate furniza rezultate fals pozitive (63%) sau fals negative(50%) prin comparaie cu endoscopia digestiv. Examenul radiologic baritat este util: n special pentru tulburrile de motilitate eso-gastro-duodeanle, patologia stomacului operat i pentru detalii anatomice i funcionale (reflux). n stenozele pilorice apreciaz volumul gastric tulburrile de motilitate: peristaltica vie i tulburarea de evacuare n stadiul compensat; dilataia gastric i deformarea n chiuvet a stomacului n cazul stenozei pilorice decompensate; hipersecreie gastric cu stratificarea coninutului, uneori cu resturi alimentare. Repetat dup 24 de ore examinarea Rx. arat staza bariului n stomac secundar tulburrilor de tranzit piloric. Este explorarea de elecie n diagnosticul stenozelor pilorice.

ca prim explorare orientativ n UGD, dar trebuie completat cu endoscopia mai ales n UG. Semnul direct de ulcer este nia. Rata de eroare a explorrii Rx. n diagnosticul ulcerului este mare, de 20-30%, nu d detalii histologice, nu apreciaz potenialul de sngerare i nu evalueaz gastrita asociat. Nia ulceroas este localizat n afara conturului gastric spre deosebire de nia gastric malign (cancer exulcerat) care este ncastrat, dispus n interiorul conturului gastric ni n cocard. Semne Rx. indirecte de UG : Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii, expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii. UG necesit evaluare endoscopic obligatorie! Rx. baritat nu face diferenierea ulcer - cancer exulcerat i nu depisteaz cancerul gastric n stadiul precoce! Endoscopia digestiv Esofago-gastro-duodenoscopia este una dintre cele mai importante, precise i utile investigaii din gastroenterologie. Pe baza ei se pune diagnosticul corect i implicit se alege tratamentul optim n numeroase boli ale tubului digestiv superior, inclusiv n cancere de esofag i stomac care pot fi descoperite precoce, atunci cnd este posibil tratamentul eficace i ntr-o astfel de situaie. Esofago-gastro-duodenoscopia se poate efectua doar cnd stomacul este gol, astfel nct nu avei voie s mncai timp de 12 ore nainte de examinare. Se evit fumatul n aceeai perioad (crete secreia acid) i nu se consum lichide timp de 2 ore nainte de endoscopie. Timp de o or dup examinare este recomandabil, dar nu obligatoriu, ca persoana investigat s evite hrana i orice butur deoarece faringele este sub efectul anesteziei locale i exist riscul aspiraiei hranei i lichidelor n cile aeriene. Uneori este posibil ca dup investigaie s existe dureri la nghiire pe o perioad variabil, de la cteva ore la 1-2 zile. Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea: ulcerului (localizare, dimensiuni); prezena hemoragiei; leziuni de gastrit asociat (80-90 % din ulcerele duodenale au asociat gastrita antral). n cursul examenului endoscopic se efectueaz biopsii de mucoas pentru diagnosticul infeciei cu Helicobacter pylori. Permite diagnosticul precoce al cancerului gastric. Tabel 20. Indicaiile comune ale endoscopiei digestive diagnostice Precizarea diagnosticului la cei cu suferine digestive i examen radiologic negativ sau neconcludent Diagnosticul precoce al cancerului digestiv la bolnavii simptomatici sau la cei asimpto-matici dar cu factori de risc Diagnosticul gastritelor Diagnosticul hemoragiei digestive superioare Tabel 21. Indicaiile speciale ale esogastroscopiei Ulcerul gastric obligatoriu control iniial cu biopsie i dup cicatrizarea craterului, la 3, 6, 12 luni pentru excluderea cancerului gastric exulcerat. Aspect radiologic de ni n lacun Este obligatorie la indivizii peste 45 de ani cu sindrom dispeptic trenant rebel la tratament!. Evaluarea preoperatorie a unor leziuni gastrice depistate prin alte metode Sindromul de stomac operat, mai ales dup 10 ani de la operaie, la pacienii cu rezecie gastric i cu anastomoz terminolateral. Sindromul anemic de etiologie neprecizat Anemie Biermer, periodic la 612 luni (gastrita atrofic - stare premalign) Diagnosticul sindromului de hipertensiune portal Polipi gastrici diagnostic anatomopatologic Rudele de gradul I ale celor cu cancer gastric, polipoz gastric, anemie Biermer Stenoza piloric - apreciaz substratul stenozei i aspectul histopatologic pe piesele de biopsie exclude leziunile maligne.

Tabel 22. Indicaiile endoscopiei digestive terapeutice Hemoragia digestiv superioar Dilatri: esofag, pilor Extracie de corpi strini Instalare de proteze: esofagian, piloric, biliar Polipectomie Papilotomie i litotripsie endoscopic a calculilor biliari

Manometria esofagian Manometrie esofagian normal: deglutiia declaneaz o und de contracie esofagian care se propag concomitent cu relaxarea sfincterului esofagian inferior. Modificat n achalazie : dificulti n relaxarea sfincterului esofagian inferior i tulburri de deglutiie (fig64, 65).

Fig.64

Fig.65

Ph-metrie esofagian refluxul gastroesofagian: variaiile pH/24 de ore, 1 valoare la 4 sec

Explorarea secreiei gastrice sau chimismul gastric Explorarea secreiei gastrice Acidul clorhidric Teste directe

Debitul acid bazal ( jeun i respectiv nocturn) Testele de stimulare cu histamin Testul de stimulare cu insulin (Hollander) Metode indirecte pHmetria intragastric Pepsinogenul i pepsina Factorul intrinsec Electroliii din sucul gastric Bicarbonatul Acidul lactic Gastrina Gastrinemia provocat Secreia bazal Sonda Einhorn, la 45 cm de arcade dentar. Se aspir i se colectaez prin aspiraie continu sucul gastric n 4 probe la 15 minute interval. Se msoar volumul i se determin concentraia de HCl liber prin titrare cu NaOH n/10 la pH 7. Debitul acid se exprim n mEq/h :VN 1,5-2 mEq/h : Crete n UD pn la 4-6 mEq/h cu stare dissecretorie nocturn ; Ste normal sau sczut n UG ; Hipo-anaciditatea histamino-rezistent apare n ulcerul gastric malign (cancerul gastric), gastrita atrofic. Secreia stimulat Cu histamin 80,01-0,04 mg/Kgc), Histalog, Pentagastrin (6 microg/Kcc). Se aspir continuu n 4 probe la 15 min interval timp de o or. Examenul secreiei gastrice este util n sindromul Zollinger Elison : gastrina seric peste 100 pg/ml a jeune i secreia acid bazal peste 30 mEq/h. Depistarea unei hipersecreii : peste 5 mEq/h dup gastrectomie sau peste 10 mEq/h dup vagotomie pote explica recidivele de ulcer peptic. Explorarea intestinului subire Rx. baritat cu examinare seriat pasajul barutat prin tubul digestiv: intestin subire, intestin gros la 8, 16 i 24 de ore mai des sau n continuare dac estre cazul. Proba de digestie i endoscopia cu biopsie jejunal n sindroamele de malabsorbie. Analiza grsimilor fecale. Test calitativ: cel mai simplu test pentru a detecta grsimile n scaun este colorarea pe lam a fecalelor cu Sudan III. Test cantitativ: msurarea grsimilor n scaunul de 72 ore (3 zile), perioad n care pacientul inger 80100g grsimi zilnic. Excreia normal a grsimilor e mai mic de 6g zilnic de obicei fiind 2,5g. Valori mai mari de 6g indic n mod clar steatoreea. 2.Testul de triolein C14 oral este un test eficace pentru studiul absorbiei grsimilor. n timpul procesului digestiv, trioleina este hidrolizat la glicerol este absorbit i metabolizat de ficat. C14O2 produs este eliminat i poate fi urmrit n fiecare or timp de 6 ore n aerul expirat. n mod normal se limin 3,5% din ceea ce se administreaz. 3. Testul de absorbie-excreie al D-Xilozei. D-xiloza este un glucid cu 5 carboni, care se absoarbe total n intestin, nu este degradat sau concentrat n esuturi i se excret prin urin n ntregime. Bolnavul inger 25g de xiloz i colecteaz urina pe o perioad de 5 ore. Normal se excret mai mult de 4,5g n 5 ore. Trebuie menionat c excreia scade dac funcia renal este aterat, dac exist edeme, ascit, dac exist o populare microbian excesiv. 4. Biopsia intestinului subire. Examinarea fragmentului biopsat are valoare considerabil n diagnosticul diferenial al tulburrilor de malabsorbie. 5. Testul Schilling pentru absorbia vitaminei B12. Acest test se face n 3 faze: 1. fr factor intrinsec, 2. cu factor intrinsec, 3. dup tratament cu antibiotice

Absorbia vitaminei B12 are loc iniial n ileonul distal de aceea un test Schilling anormal poate indica o afeciune a poriunii distale a intestinului subire ce conduce la absorbia insuficient a Vitaminei B12. Ea nu poate fi corectat prin administrarea de factor intrinsec sau de antibiotice. 5. Testul secretinei i alte teste pancreatice. Testul secretinei, testul secretin-colecistokinazei, perfuzia intraduodenal cu aminoacizi eseniali i testul bentiromidei pot fi utilizate n diagnosticul insuficienei pancreatice. Detalii asupra acestor teste se gsesc n lucrri de specialitate. 6. Absorbia vitaminelor liposolubile A, D, K i E, este de cele mai multe ori sczut la pacienii cu steatoree. Determinarea carotenului seric i al nivelului vitaminei A se folosete ca test screening al malabsorbiei. 7. Timpul de protombin este alterat prin deficit de sintez hepatic a factorilor de coagulare vitamina K dependeni. Prin administrarea parenteral de Vitamina K se corecteaz. 8. Testul respirator. Cel mai sigur test screening pentru sindromul exacerbrii florei bacteriene intestinale este testul respirator al acizilor biliari folosind C14 choliglicina. Aproximativ 2/3 din pacienii care prezint culturi pozitive din intestinul subire vor avea un test respirator al acizilor biliari anormal. Exporarea colonului Rx abdomen nativ - Ocluzia intestinal - aer liber subdiafragmatic la pacienii care pot fi explorai n ortotatismn perforaiile viscerale CT/RMN n urgenele abdominate Irigografia Clisma baritata sau irigoscopia aspecte functionale de tonus, peristaltism, inflamaii, stenoze, tumori. Regimul igienodietetic trebuie sa fie sarac n celuloza, grasimi si hidrati de carbon. Deosebit de valoros este evitarea (1-2 zile) nainte utilizarii alimentelor cu mare potential facultativ si producatoare de reziduuri. Un bun control n vederea pregatirii bolnavului se face numai n conditii de spitalizare, experienta demonstrnd ca ambulator nu se poate efectua o pregatire corecta a bolnavului. Urmeaz administrarea de laxative sau 2 clisme la interval de 12 ore. Examenul n dublu contrast al intestinului gros se realizeaz prin introducerea arului dup evacuarea clismei baritate executata standard. Dublul contrast al colonului, corect executat, permite evaluarea peretelui colic destins cu un fin lizereu de substanta de contrast, ptrat cu excepia tumorilor invazive. Permite evaluarea mucoasei, a continuitii, diverticuli, stenoze inflamatorii sau maligne. Nu evalueaz rectul i ampla rectal! Rectosigmoidoscopia si colonoscopia, reprezinta principalele examinari paraclinice care completeaza, confirma si verifica constatarile radiologice! i verific ntreg colonul. Biopsia ramne virtutea capitala a examenului endoscopic. Colonoscopia Colonoscopia are o valoare inestimabila n evaluarea leziunilor morfologice ale colonului, marime grefata, comparativ cu clisma baritata, da o serie de incoveniente: refuzul bolnavilor, costul ridicat al examinarii, imposibilitatea de a depasi anumite zone ale colonului, leziunile partial stenozate, zonele spastice a. Rectosigmoioscopia precedat de o clism joas sau pregtire cu laxative. Anoscopia precedat de o clism joas. Tueul rectal rectul, ampula rectal. Alte investigaii paraclinice utile CT evaluarea extesiilor tumorale n neoplasmele colonului sa a tubului digestiv, formaiuni tumorale ficat, splin, pancreas, metasteze ganglionare a RMN - idem Angiografia selectiv Scintigrafia Diagnosticul infeciei Helicobacter pylori 1) Testul rapid cu ureaz necesit explorarea endoscopic i are o sensibilitate 90% i specificitate de 98%; CLO-TEST este o lam cu suport de plastic cu o geod cu gel n care se pune biopsia gastric; n cazul in care infecia este prezent culoarea vireaz de la portocaliu deschis la rou test pozitiv.

Fig. 66 Testul ureazei - CLO test

Imaginea de jos test pozitiv

ul respirator este testul de elecie n diagnosticul de rutin a infeciei Hp. Hp secret ureaz care scindeaz ureea marcat cu carbon radioactiv C14 administrat oral, iar bioxidul de carbon este absorbit n snge, expirat i captat cu un dispozitiv special. Inhibitorii de pomp de protoni trebuie exclui cu cel puin 1 sptmn naintea efecturii testului (fig.67) . Teste indirecte: Serologice depistarea anticorpilor anti Hp tip IgG prin reacia ELISA, are specificitate i sensibilitate de 85-90%. Dezavantaje - nu se efectueaz pe loc i nu poate evalua eficiena tratamentului. Titrul de anticorpi scade lent n mai multe luni dup eradicarea Hp.

Fig. 67

Testul respirator

Examenul macroscopic al scaunului

ntitatea 100-250g/24 ore Consisten pstoas. Poate varia: diaree/constipaie Culoarea: galben deschis predomin procesele de fermentaie brun - predomin procesele de putrefacie negru lucios ca pcura melen acolice/hipocolice n icterul mecanic total/parial scaune cu snge rectoragie hematochezie smnge i puroi n boala inflamatorie intestinal Mirosul: acid, fetid,

Forma: panglic sau creion n stenozele rectale Cu resturimalimentare nedigerate, steatoree Cu mucus n colon iritabil Prazii vizibili: oxiuri Examenul microscopic al scaunului Se efectueaz dup regim alimentar: proba Schmidt-Strassburger: 20g carne, 60g unt, 200g cartofi. Se pot identifica: fibre musculare nedigerate n maldigestia pancreati sau tranzit accelerat grsimi neutre, acizi grai l coloraia Sudan II. Prezena n acntitate crescut (steatoree) apare n pancreati sau tranzit accelerat amidon la coloraia Lugol: pancreati, exces de fermentaie sau tranzit accelerat celuloza apare n tranzit accelerat ou de parazii Examenul abdomenului Componentele majore ale examenului abdominal includ: Observatia Auscultatia Percuia Palparea Sunt aceleai metode ca la examenul aparatului pulmonar i cardiovascular, se execut ntr-o alt ordine: de exemplu auscultaia naintea percuiei, i au grade diferite de importan. Examenul pelvisului, genital, i al rectului fac parte din examenul aparatului digestiv, dar sunt discutate n alt parte. Anatomic: Cnd examinm, auscultm, palpm sau percutm trebuie s ne imaginm organele care se afl n aria pe care o examinm. Abdomenul este divizat n patru cadrane: drept superior, drept inferior, stng superior i stng inferior. Cadranele abdomenului 1 = epigastru 2 = hipocondrul drept 3 = hipocondrul stng 4 = mezogastru 5 = flanc drept 6 = flanc stng 7 = hipogastru 8 = fosa iliac dreapt 9 = fosa iliac stng Gndind anatomic, trebuie tiut care sunt aparatele i sistemele care sunt localizate n cadranele abdominale, ceea ce poate identifica corespondena organic a proceselor normale sau patologice observate.

Fig. 68 Anatomia topografic a abdomenului

258

17 4

369

Stomac Ficat Colon transvers Aorta Colon ascendent Colon descendent Splina

n mod convenional examenul abdomenului se face cu examinatorul aezat n partea dreapt a pacientului. Observaia Exist multe aspecte care se pot depista la simpla examinare a pacientului prin privirea abdomenului pacientului. Aceasta presupune o expunere total a abdomenului la pacientul dezbrcat. Cerem pacientului s stea culcat confortabil i ne aezm n dreapta lui. Braele pacientului rmn pe pat alturi de corp, pacientul relaxat pe pern. Dac capul este flectat se contract musculatura abdominal ceea ce face examinarea dificil. Flectarea coapselor pe abdomen (picioarele ndoite) cu talpa sprijinit pe suprafaa patului permite o mai bun examinare prin relaxarea musculaturii peretelui abdominal. ncperea terbuie s fie cald, cu o bun iluminare. La examenul abdomenului se acord o atenie special urmtoarelor semne: Aspectul abdomenului: Cicatrici postoperatorii, vergeturi, sau alte modificri ale modificri. Destins: Simetric: obezitate (Fig.4), meteorism, colecii intraabdominale: ascit. Asimetric: oganomegalii, tumori, meteorism, ascit abdomen de batracian, abdomen n obuz peritonit n tensiune sau peritonit spontan n ascitele infectate. Din profil: distensia n etajul supetrior: hepatomegalie (Fig 5), dilataie acut gastric, chist pancreatic gigant a. Distensia n etajul inferior: sarcin, glob vezical, Tu ovar sau uter a. Ariile care sunt protruzive la menevrele Valsalva (de cretere a presiunii intraabdominale) sunt asociate cu dehiscena (diastazisul) drepilor abdominali, hernii, eventraii. Aplatizarea sau protruzia cicatricii ombilicale atrage atenia asupra ascitei, herniei ombilicale (Fig. 7).

Ascit abdomen de batracian

Abdomen obez

Fig 69.

Fig. 70.

Fig. 71Hepatomegalie icter

Fig. 72Vezica biliar destins+icter (Curvioisier Terier)

Fig. 73 Ciroz cu ascit, hernie ombilical, icter tegumentar

Fig.74 Ascit cu hernie ombilical gigant

Fig. 75 Acelai pacient manevra Valsalva

Abdomenul retractat: emaciere, caexie, peritonitele acute n faza iniial cnd se asociaz cu absena mibilitii cu micrile respiratorii. Circulaie venoas colateral n sindroamele de hipertensiune portal (Fig.3) ascit: periombilicale n cap de meduz, prin repermeabilizarea venei ombilicale sau pe flancuri.

Frecvena miscrilor peristaltice intestinmale: vizibile n epigastru prin peretele abdominal poate sugera stenoza piloric, sua n mezo/epigastru (semnul Kussmaul) la cei cu obsatolele intestinale, intestin subire /gros. Pot s apar la pacienii emqciai, cu perete abdominal subire, flasc fr substrat patologic. Pulsaia peretelui abdominal la persoanele slabe n mod normal i patologic n hipertofia ventricular dreapt (semnul Harzer) sau n anevrismul aortei abdominale. Participarea la micrile respiratorii: absena micrilor respirtorii este semn de iritaie peritoneal, apare n perforaiile gastrice. Cianoza periombilical: semnul lui Cullen este sugestiv pentru hemoperitoneu sau pancreatita acut necroticohemoragic. chimoza flancurilor: semnul Turner a fost descris n pancreatita acut necroticohemoragic, infarctul mezenteric, ocluzie intestinal. Micarea: cei cu peritonit prefer s stea imobili deoarece orice micare provoac iritaie peritoneal i durere. Spre deosebire de acetia pacienii cu litiaz renal sunt nelinitii, incapabili s gseasc poziie confortabil, antalgic. Palparea abdomenului

Se face cu apcientul naceeai poziie, evitndu-se manevrele brutale care s provoace durere sua s declaneze reacii voluntare de aprare. Se face cu toat palma, de regul monomanual. Regiunea dureroas se abordeaz ultima. Palparea superficial Se ncepe cu palparea superficial, cu deprimarea uoar a peretelui abdominal: Turgor Temperatur Pliu cutanat Contracturi: localizate, difuze semn de iritaie peritonal din abdomenul acut chirurgical. Durerea vie la decompresiunea abdomenului - semnul Bloomberg este tot semn de iritaie peritoneal, urgen chirurgical! contracturi voluntare (se distrage etenia pacientului n timpul examinrii i acestea dispar) stezia cutanat apare tot n iritaia peritoneal. Durerea provocat prin palparea superficial poate apare n regiunea palpat sau la distan. Formaiuni TU la nivelul peretelui abdominal - lipoame. Persist la contractura musculaturii peretelui abdominal, de ex. ridicarea capului de pe pern. Puncte herniare: formaiuni cu impuls (protruzive) la tuse, reductibile sua ireductibile, incarcerate, cu zgomote hidroarece la auscultaie coninut intestinal n sacul herniar. Cnd tranzitul se oprete hernia este strangulat urgen chirurgical!

Palparea profund Fig. 76 Punctele dureroase abdominale

Cistic

Xifoidian Epigastric Solar

Z. pancreatico-dd.

Puncte mezenterice Apendic Vezical

Se face sistematic pentru depistarea de zone dureroase: punctele dureroase abdominale: Xifoidian: esofag inferior, cardia Epigastric: stomac Solar: iritaia plexului solar: TU pancreatice Cistic: intersecia liniei ombilico-axilare cu coasta a X-a: colica biliar Puncte mezentrice, paraombilical: intestin (sensibile n colite) Zona pancreatico dd: linia median i linia ombilico-axilare Punctele apendiculare Punctele anexiale la femei Vezical Palparea profund Se pot depista: Zone dureroase Formaiuni TU care pot aparine de viscerele intraabdominale. n cazul formaiunilor intraperitoneale (chsturi ovariene) se observ un grad de mobilitate: mezou, ligamente, pedicul a.Aceast mobilitate se raporteaz la peretele posterior. n cazul fomaiunilor rtroperitoneale este caracteristic imobilitatea acestora. Zone cu recie local: indurate- peritonita localizat: plastron apendicular Coarda colic n fosele iliace - colon spastic, acre dispaer de la o examinare la alta spre deosebire de tumori Cecul se poate palpa uneori ca o formaiune elastic, depresibil, cu borborisme ( zgomote hidroaerice intestinale). Palparea ficatului

Fig.77. Palparea monomanual a ficatului

Fig.78 Palparea ficatului prin tehnica acrorii

Marginea inferioar se determin : Palpare bimanual: ncepnd din fosa iliac dreapt ascendent. Palpare bimanual Tehnica acrorii: se palseaz mna dreapt sub rebordul cotal lateral de muschiul drept abdominal, pacientul execut un inspir profund i ne insinum sub rebordul costal. n momentul determinrii margini ingerioare se corleaz cu inspirul profund care mpinge diafragmul i marginea ficatului pentru evaluarea: consistenei: elastice n hepatite acute; cresct n hepatit cronic sau ciroz; lemnoas n cancer hepatic; suprafaa: de obicei regulat; neregulat n ciroze, cancer hepatic; margine: rotunjit n hepatite; ascuit n ciroz: mobilitatea cu diafragmul: abent n cancerul hepatic; sensibilitatea: ficatul doare prin distensia capsulei Glisson: hepatite acute, ficat de staz, tromboz de suprahepatice, cacer hepatic. Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea!

Suferinale hepatice acute sau cronice:

Hepatomegalie

Dur

Ferm

Elastic

Regulat

Neregulat, nodular

Ciroz hepatic Steatofibroz

Neoplasm Hepatit cronic Hepatita acut Ficat de staz Steatoz

Semne clinice n insuficiena hepatic acut

Palparea splinei Splina este localizat n axul lung al coastei a X-a, sub rebordul costal. n mod normal nu este palpabil. Dimensiunea poate fi determinat prin palpare: palparea polului inferior n splenomegalii de diverse grade: gardul I palpabil n inspir profund; Gr II la nivelul ombilicului; gradul III fosa iliac dreapt. Palpare asplinei se afce pe o linie oblic din fosa iliac dreapt spre rebordul costal stng, bimanual/monomanual cu insinuare sub rebord n inspir profund. Splina crete n hepatite active, ciroze hepatice, stri septice, boli hematologive a. Rinichii pot fi palpai abdominal bimanual. Rinichiul drept este localizat mai jos dect rinichiul stng. Rnichii mrii de volum sunt formaiuni renitente, cu contact lombar care alunec ntre minle exploratorului: smbure de cireas Alte organe care pot fi identificate: n pelvis: uterul gravid. Anexele devin palpabile cnd sunt patologice: tumori ovariene a. Se pote palpa aorta abdominal: apsare cu o singur mn n aria anatomic, chiar subombilical. Dc este pulsatil ncercm s estimm mrimea, care nu trebuie s depeasc 3 cm.

Percuia abdomenului Tehnica este aceeai: se lovete articulaia interfalangian distal a degetului mijlociu de la mna stng fig. . Fig.79 Pecuia abdomenului

Exist dou suntete de baz: Timpanism sunetul produs de percuia unor zone cu aer: bula de aer a stomacului, anse intestinale destinse.. Matitate percuia unor structuri solide: organe: ficat, splina; mori sau alte formaiuni: uterul gravid, glob vezical colecii lichidiene: acumulri de fliude intraperiitoneale. Dac percuia produce durere- atenie - iritaie peritoneal! Se ncepe n dreapta prin delimitarea marginii superioare a ficatului, prin percuie vertical, linii paralele cu linie mediosternal, de sus n jos, din zone cu sonoritate n zone cu matitate. Pentru marginea inferioar se percut invers: din matitate n zone cu sonoritate crescut. Dispariia matiti hepatice i nlocuirea cu hipersonoritate sau timpanism apare n perforile viscerale prin acumulare de aer subdiafragmatic: urgen chirurgical! Percuia splinei este util n determinrea mriri de volum a organului corelat cu palparea. Splina este mai mic i complet loncalizat intratoracic. Percuia splinei pote fi util pentru determinarea dimensiunilor n cazul splinelor nepalpabile (rebord costal cobort, torace longilin astenic). Fig. 80 Aer liber subdiafragmatic prin perforaie gastric

Percuia este deodsebit de util n determinarea cauzei distensiilor abdominale distincia ntre:

Fig. 81 Ascit

Intesti n Interfa aer lichid Lichid

Pacient n decubit dorsal

Ascit matitate decliv i n flancuri, cu concavitatea n sus, deplasabil cu poziia: Percuia se fac radiar de la ombilic spre flancuri. n prezena ascitei se sesizeaz trecerea de la zgomotul timpanic intestinal - determinat de ansele intestinale care plutesc n acsit - la matitatea produs de acumularea de lichid (de regul peste 1500ml), xcu dispoziie simetric pe flancuri, deplasabil cu poziia (fig. 81). Aer - Timpanism sau hipersonoritate difuz la percuie Formaini TU: matitate fix rotund, cu convexitatea n sus, nedeplaabil cu poziia, fr dispoziie pe flancuri. Auscultaia abdomenului Comparativ cu examenul cardiovascular i respirator auscultaia abdomenului are un rol relativ minor. Se execut naintea percuiei sau a palprii. Examinarea se face prin aplicarea uoar a stetoscopului pe abdomen, prenclzit, cu diafragma i ascultm 15 sau 20 sec. Stetoscopul poate fi plasat oriunde pe suprafaa abdomenului. Se ascult fiecare zon a abdomenului, n cele patru cadrane pantru a sesiza diferene sau "variaii regionale." Se ascult: micrile hidroaerice intestinale; paraombilical arterele renale; fosele iliace arterele iliace; inghinal arterele femurale.

Fig.82 Auscultaia abdomenului

Trecerea apei i a alimentelor prin intestine provoac zgomotele hidroaerice. corespondentul micrilor peristaltice intestinale. Acestea survin la 5-20 de secunde, cu o mare variabilitate. De regul auscultaia abdomenului se practic doar la pacieni cu acuze digestive, pentru verificarea prezenei tranzitului intestinal. Ce este de remarcat la auscultaia abdomenului: Prezena micrilor hidroaerice intestinale - absena lor apare n sileniumul abdominal: ileus mecanic (obstacol mecani c cu ocluzie decompensat) sau dinamic (ileus paralitic (reflex n colica renal, hipopotasemii a). Dac sunt prezente sunt hiperkinetice sau lente? Dac tranzitul este lent manevrele mai brutale de provocare pot s declaneze micri hidroaerice lente: sindroame subocluzive, ocluzive. Zgomote aerice hiprerkinetice din ocluziile compensate sunt urmate de silenium abdominal n ocluziile decompensate sau ileusul dinamic. Explorarea funciei hepatice Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre 2-5xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN. Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea: a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice. albumina fibrinogenul n forme severe de hepatit cronic agresiv colesterolul Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor. Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gama-glutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal. Determinarea markerilor virali deoarece hepatopatiile cronice post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente. n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de hepatopatii cronice: Hepatite autoimune: auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, antimicrosomiali, anti-ficat/rinichi a Ceruloplasmina seric + cupremia crescut = boala Wilson Fierul seric crescut + transferina seric crescut = hemocromatoza Deficit de alfa 1 antitripsina a. Endoscopia : evalaurea varicelor esogagiene i leziunilor gastrice asociate

Ecografia abdominal Ecografia abdominal pentru: evaluarea structurii hepatice: steatoza, structur omogen, neomogen, noduli, formaiuni hepatice TU; evidenierea colecistului, a cilor biliare extrahepatice (n sindroamele icterice cu colestaz). Nomal: CBP sub 7 mm / 10 mm la colecistectomizai; dilataiile confirm obstacol mecanic; adenopatii sunt prezente n hilul hepatic n peste 5p% dintre hepatitele C; sindromul de hipertensiune portal: dimensiunea venei porte (VN sub 12mm); prezena sa sugereaz ciroza; dimensiunea splinei. VN sub 12 mm cu vena splenic n hil sub 10 mm. Crete n HC active, ciroze; prezena ascitei. TC/RMN este util n evaluarea formaiunilor hepatice nodulare depistate la ECHO. Biopsia hepatic - Standardul de aur! n diagnosticul suferinelor hepatice cronice Anoscopia Rectosigmoidocopia Rectocolonoscopia Simptome clinice n sindroamele abdominale Durerea abdominal Durerea abdominal este, din cauza frecvenei, cel mai important simptom al patologiei digestive si este prezenta n majoritatea afeciunilor organelor intra abdominale (a viscerelor, a peritoneului, a vaselor i nervilor, a mezenterului, a epiplonului). Durerea abdominala poate fi: acut care apare pentru prima oar, durerea abdominala recurent este definita prin minimum trei episoade dureroase aprute ntr-un interval de trei luni, cronic i permanent episodic. Durerea abdominala acut si recurenta poate fi produs sau mimat de un numr foarte mare de cauze patologice. Cauze intra abdominale: peritonite difuze: perforarea organelor (ulcer gastroduodenal, apendice, colecist, colon, diverticuli), ruptura de chist ovarian, peritonita pneumococica, streptococica, tuberculoasa; peritonita localizat: n apendicita, ulcer, colecistita, colita ulceroasa, abces abdominal, endometrita etc.; hipertensiune intraorganic: obstrucii intestinale (sindroame ocluzive), colon iritabil, boli diareice, colica biliar, litiaza urinar; distensie capsular a organelor parenchimatoase: hepatite acute, neoplasme hepatice, abcese, abcese splenice, pielonefrite acute, anevrisme ale aortei, sarcina ectopic rupt a; cauze ischemice: infarctul mezenteric; embolii arteriale; rupturi anevrismale; infarcte ale organelor parenchimatoase: splina, rinichi, ficat a. Afeciuni ale peretelui abdominal: hernii, contuzii. Cauze extraabdominale: afeciuni toracice; cauze esofagiene: spasm esofagian difuz, esofagita; cauze pulmonare: pneumonii, pleurile, infarct pulmonar, pneumotorax, empiem pleural; cauze cardiovasculare: anevrism de aorta, pericardita, infarct miocardic; afeciuni ale coloanei vertebrale; afeciuni metabolice i toxice (endogene: uremie, porfirie, cetoacidoza diabetic, insuficiena corticosuprarcnal, factori alergici; exogene: mucturi de insecte (pianjenul Vduva Neagr), intoxicaie cu plumb .a. cauze neurologice: organice (nevralgii, tabes, herpes Zoster, etc.) Caracteristicile durerii abdominale: - poate fi bine localizata, atunci, cnd sunt stimulati nervii aferenti somatici (n afectarea tegumentului abdominal, musculaturii abdominale, nervii aferenti viscerali); - debutul brusc - sugereaz perforarea unui viscer, embolia, torsiunea de organ sau hemoragie;

- durerea de tip colicativ: este caracteristic pentru colica biliara, ocluzia intestinal, gastroenteropatie acut; - durerea sever intens din colica renal, infarctul intestinal, anevrismul disecant de aorta si ulcerul perforant. Inspectia abdomenului sugereaz unele indicii diagnostice: - abdomen excavat i retractat - peritonit; - abdomen cu peristaltic vie - ocluzia abdominal n faza dinamic; - abdomen destins - pancreatita acut, ocluzia intestinal n faza de silenium abdominal; - abdomen cu erupii purpurice - purpura Schonlein - Henock; - abdomen cu cicatrici postoperatorii - ocluzie intestinal prin aderente. Palparea abdomenului: sediul durerii: epigastru: ulcer gastroduodenal perforat, pancreatita acuta, apendicita la debut, colica biliar la debut; hipocondrul drept: colecistita, colangita, hepatita, abces sau tumoare hepatica; fosa iliaca dreapta: apendicita acut anexit; hipogastru: sarcina extrauterina rupta; caracterul durerilor: sensibilitate crescuta la palpare +/-: hiperestezie la atingerea abdomenului sau o aprare musculara reflexa = iritaie peritoneal; rezistenta la palpare prin contractur muscular a abdomenului - peritonite; contractura cu caracter de lemn - n peritonita din ulcerul perforat. Percutia abdomenului poate depista: - hipersonoritate n pneumoperitoneu; - matitate mobila n flancuri n revarsat peritoneal sau hemoragie peritoneala, Auscultatia abdomenului: - zgomote hidroaerice intense n ocluzia intestinal la debut; - tcere abdominal n ocluzii tardive, peritonite sau infarct mezenteric. Stabilirea unui diagnostic corect depinde de abordarea cu rbdare, blndee, anamnez detailat i un examen fizic complet. De asemenea, pentru diagnosticul bolii de baza, sunt necesare investigaii de laborator si instrumentale. Se impune repaus la pat i repaus alimentar absolut pn la calmarea durerilor sau n funcie de boala de baz! Bolile esofagului Achalazia esofagului Achalazia este o tulburare motorie a muchiului neted esofagian constnd din nchiderea sfincterului esofagian inferior (cardia) care nu se relaxeaz normal n cursul deglutiiei. n acelasi timp peristaltismul corplui esofagului este modificat prin contracii anormale. Simptomatologia cuprinde : disfagia - disfagia apare precoce att la solide ct si la lichide, uneori cu caracter de disfagie paradoxala: apare la lichide si permite trecerea solidelor. Este agravata de stres. durerea toracic retrosternal regurgitaiile alimentare: regurgitrile uneori cu aspiratia bronsica a coninutului esofagian care apar atunci cnd continutul alimentar si salivar este n cantitate foarte mare. Investigaii Bariul pasaje evidentiaz un esofag dilatat, care arunca din cnd n cnd mici cantitati de bariu n stomac. La capatul inferior al esofagului terminal lumenul se ngusteaza foarte puternic, lund aspectul caracteristic n "cioc de pasare". Manometria esofagian Spasmul esofagian difuz Este caracterizat prin apariia de spasme difuze ale musculaturii netede esofagiene, n special n cele dou treimi inferioare. Simptomatologia clinic Durerea toracic - poate imita durerea din infarcul miocardic, mai ales fiindc iradiaz n umr, brae sau gt i cedeaz la Nitroglicerin (prin efectul miorelaxant al acsteia pe musculatura neted) Disfagia att pentru lichide ct i pentru alimente solide

Ambele sunt precipitate de ingestia de lichide fie reci, fie fierbini. Esofagoscopia este important n special pentru excludera diagnosticului de cancer esofagian sau altor afeciuni esofagiene ! Refluxul esofagian i esofagita Refluarea continutului gastric si eventual biliar si intestinal n esofag poart numele de reflux gastroesofagian. Leziunile inflamatorii datorate acestuia la nivelul peretelui esofagian constituie esofagita de reflux. Este cea mai frecvent afeciune digestiv. Simptomatologie Simptomul dominant este pirozisul (arsura retrosternala) produs de contactul acid cu mucoasa esofagian care este nepregtit cu mediul acid gastric sau coninutul duodenal biliar. Pirozisul apare postprandial, sau la aplecarea bolnavului nainte, dupa consum de alcool, lichide fierbinti. Regurgitatia continutului gastric, se simte ca un gust acru sau chiar amar n gur. simptome atipice: gust metalic, dureri epigastrice post prandiale, dureri interscapulo-vertebrale. cu timpul apare si disfagia care se datoreaz stenozei. Cnd disfagia este progresiv poate anunta un adenocarcinom. Diagnosticul clinic al refluxului esofagian si al esofagitei secundare este uneori dificil, el se bazeaz pe istoricul bolnavului, pe examen baritat cu manevre de crestere a presiunii intra-abdominale, esofagoscopie, pH metrie. Tumorile esofagului Tumorile benigne Sunt rare, aproximativ 10% din totalul tumorilor (leiomiome, tumori chistice, polipi fibrovasculari a). n general sunt asimptomatice, sau produc disfagie, mai rar prin fenomene compresive. Se depisteaz ocazional la un examen radiologic sau endoscopic. Tumorile maligne n general sunt de 2 tipuri: carcinoame epidermoide (90%) sau adenocarcinoame cu punct de plecare din esofagul Barrett. Simptomele clinice cardinale ale cancerului esofagian sunt : disfagia progresiv iniial pentru alimente solide apoi pentru lichide i scderea ponderal. durerea toracic apare tardiv, cnd carcinomul este invaziv mai rar apar sngerri de intensitate redus. aareori se produce o paralizie recurenial cu parez de corzi vocale i voce bitonal. Diagnosticul este endoscopic i anatomopatologic. Hernia hiatal Prin alunecare - poate fi asimptomatic, dar de obicei prezint simptomele esofagitei de reflux. Apare mai frecvent la obezi cu dispepsie flatulent i produce: dureri retrostenale, pirozis i disfagie. Mai rar se asociaz cu fenomene respiratorii. Prin rostogolire (paraesofagian)- Simptomatologia este cea a unei formaiuni care ocupnlocuitoare de spaiu intratoracic, la care se daug simptome de reflux esogastric. Bolnavii acuz dureri toracice cu distribuie bizar, adesea calmate de schimbarea de poziie, senzaie de constricie toracic, perceperea de zgomote hidroaerice descrise ca o uruitur n piept.

Bolile stomacului
Gastritele Gastritele reprezint un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice, produse de variai factori etiologici si definite prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice. Gastrit este o definiie morfologic prin examen endoscopic i biopsie de mucoas gastric! (nu clinic) care le delimiteaz de dispepsia funcional (nonulceroas). Forme clinice

- gastrite acute - au o evoluie tranzitorie avnd histologic un infiltrat inflamator de tip acut - gastrite cronice - cele mai frecvent ntlnite, caracterizate prin evoluie ndelungat, progresiv de la forme non-atrofice la forme atrofice pe fondul infiltratului inflamator cronic. Gastritele acute Sunt inflamaii acute ale mucoasei gastrice constnd din hiperemie, edem, eroziuni, hemoragii i infiltrat inflamator, produse de factori endogeni: ageni patologici ai bolilor infectocontagioase: gripa, hepatita, tifoida, pneumonia sau intoxicaii endogene: uremie, acidocetoz sau factori exogeni: alcool, nicotina, medicamente, condimente, toxine microbiene. Simptomatologia este dominat de durere epigastric intens uneori violent, cu caracter colicativ, pe un fond dureros continuu i de vrsturi abundente. Fenomenele generale: febra, frisonul pot fi prezente n gastritele din bolile infecioase. Semne de deshidratare, dezechilibre electrolitice, hipotensiune arterial apar n formele clinice grave cu vrsturi incoercibile nsoite i de scaune diareice. Diagnosticul se pune pe datele clinice: anamnez i examen obiectiv. Examenul radiologic nu aduce elemente decisive, iar examenul gastroscopic nu este strict necesar dect n formele hemoragice pentru a identifica sediul sau/i cauza hemoragiei. Fig. 83, 84, 85 Aspect endoscopic

Gastrit acut hemoragic Gastritele cronice

Gastrit antral eroziv

Eroziuni gastrice dup AINS

Simptomatologia este necaracteristic. Multe cazuri sunt asimptomatice. n formele simptomatice pe prim plan se situeaz durerea epigastric : care apare la scurt timp dup mese, este condiionat adeseori de calitatea i cantitatea meselor, este o durere difuz, cedeaz greu la alcaline i antispastice, apare sporadic la 1-3-7 zile, apoi dispare ca s reapar din nou n general nu are caracterele durerii ulceroase (ritmicitate, periodicitate). La durere se poate socia : Sindromul dispeptic: disconfort abdominal, senzaie de plenititudine postprandial, balonri, eructaii , saietate precoce, anorexie, greata, pirozis, diaree. Dup o evoluie mai prelungit apare sindromul anemic (anemie megaloblastic), digestiv i neurologic n gastrita atrofic autoimun. Investigaii Diagnosticul este histopatologic! Gastroscopia este metoda principala de diagnostic, n unele cazuri cu biopsia mucoasei gastrice. Gastritele atrofice au risc crescut de pariie a cancerului gastric. Teste speciale Detecia Helicobacter pylori Fig. 86, 87, 88 Aspect endoscopic

Gastrit antral HP+

Gastrit eritematoas difuz HP+

Gastrit atrofic

Ulcerul gastroduodenal Ulcerul gastroduodenal este o leziune rotund sau ovalar a mucoasei i submucoasei gastrice sau duodenale profund i bine delimitat cu tendin de ptrundere ctre stratul muscular i chiar seros, nsoit de inflamie i cu timpul, de fibroz cicatricial. Ulcerul gastric i ulcerul duodenal sunt boli cronice recidivante, care evolueaz prin episoade acute. Simptomatologia clinic Simptomatologia ulcerului gastroduodenal este dominat de durerea abdominal perceput ca o arsur intens, ca torsiune, ca roztur, ca foame dureroas. Durerea este n cele mai multe cazuri puternic, n alte cazuri poate fi moderat, chiar absent. Mica periodicitate: un caracter important al durerii este ritmicitatea durerii n relaie cu alimentaia : n ulcerul duodenal durerea apare post prandial tardiv, la 90 de minute - 3 ore dup mas, iradiaz n flancul drept. Cnd durerea apare nocturn, n jurul orelor 2-3, are caracter de foame dureroas, localizat n epigastru i hipocondrul drept. Durerea se atenueaz spontan sau dup la ingestia de alimente, bicarbonat de sodiu, lapte, sau la simpla ingestie de ap. n ulcerul gastric durerea apare postprandial precoce la 30 de minute - 2 ore dup mese. n ulcerul gastric durerea este mai puin intens ca n ulcerul duodenal, are caracter de apsare, presiune, nu cedeaz la ingestia de alimente, bicarbonat sau lapte i iradiaz ades n hipocondrul stng sau regiunea toracic inferioar. Durerea este accentuat de ingestia de alimente. Marea periodicitate: puseele dureroase dureaz n mod obinuit 2-4 sptmni dup care regreseaz. Episoadele acute n numr de 1-2-3 pe an, de regul primvarta i toamna, ceea ce confer durerii caracterul de periodicitate sezonier Durerea epigastric care dureaz mult, luni de zile n mod sigur nu este ulcer. De o mare importan clinic este schimbarea caracterului durerii ulceroase: durerea continu care nu mai cedeaz nici la medicaie presupune o complicaie ulceroas : penetraia ulcerului n alt organ vecin, hemoragie digestiv, ulcer calos a. durerea violent, ocant, aprut brusc pe fondul unei evoluii obinuite poate sugera perforaia ulcerului n marea cavitate peritoneal. n afara durerii n puseele ulceroase apar i alte manifestri : pirozis-ul : se asociaz durerii, o poate preceda sau chiar nlocui n unele cazuri. greuri i vrsturi : sunt rare n cazurile necomplicate de ulcer gastroduodenal. vrsturile abundente, cu alimente semidigerate indic complicarea ulcerului cu stenoza piloric constipaia : este mai frecvent n ulcerul duodenal modificri ale apetitului : este crescut n ulcerul duodenal datorit foamei dureroase, n timp ce n ulcerul gastric majoritatea bolnavilor apetitul este sczut: bolnavii fie pierd pofta de mncare, fie le este fric de ingestia de alimente deoarece declaneaz durerile precoce. Aceste modificri ale apetitului explic de ce bolnavii cu ulcer duodenal se ngra n timpul puseului n timp ce bolnavii cu ulcer gastric slbesc. Exist i pacieni cu ulcer gastroduodenal activ, complet asimptomatici! Cercetri recente endoscopice au dovedit c nu exist o concordan ntre dispariia simptomelor i cicatrizarea ulcerului. Formele asimptomatice pot s se manifeste clinic printr-o complicaie: hemoragie digestiv, perforaie, stenoz piloric a.

Examenul obiectiv clinic ofer date puine. Semnul cel mai frecvent este durerea epigastric provocat de palpare. n ulcerul duodenal durerea este n dreapta liniei mediane la o treime din bolnavi. n ulcerul gastric durerea este localizat mai frecvent n stnga liniei mediane. Bolnavii cu stenoz piloric prezint clapotaj epigastric pe nemncate. Tahicardia, hipotensiunea, paloarea pot indica instalarea unei hemoragii. Diagnosticul este endoscopic. Fig. 89, 90 Aspect endoscopic

Ulcer gastric calos Hemoragia digestiv superioar

Ulcer duodenal

Hemoragia gastroduodenal se poate prezenta sub form de: microhemoragii sau sngerri oculte, depistate prin prezena sngelui n scaunul bolnavului (reacia Gregersen) i pot dura pe toat perioada puseului dureros. Se datoreaz micilor leziuni vasculare din mucoasa ulcerat. hemoragii mijlocii sau mari se datoreaz unei fistule vasculare produse prin eroziunea peretelui unei arteriole din craterul ulceros. Acestea se exteriorizeaz prin hematemez (dac sngerarea este peste 500 ml) i/sau melen sau numai prin melen (dac sngerarea este mic (60ml), sau emisie de snge proaspt prin vrstur sau hematochezie (dac pierderea digestiv este peste 1000ml). Hemoragiile digestive superioare se nsoesc n funcie de severitatea de semnele unei anemii acute de gravitate variabil, cu sau fr fenomene hipotensiune arterial i de colaps. Hemoragia gastroduodenal survine n aproximativ 20% din cazurile de ulcer, de obicei n primul i al doilea puseu evolutiv, mai frecvent la tineri dect la btrni, mai fercvent n ulcerul duodenal dect n ulcerul gastric. Cel mai sigur mijloc de diagnostic i terapeutic este fibroscopia gastroduodenal. Hemoragia ulceroas este o urgen medicochirurgical i dac nu poate fi controlat medical este necesar intervenia chirurgical.

Fig. 91, 92 Aspect endoscopic

Ulcer g. hemoragic cu tromb ataat de crater

Ulcer gastric cu vas erodat n crater

Penetraia i perforaia ulceroas Penetraia ulcerului const din ptrunderea agresiunii dincolo de stratul muscular i seros gastric ntr-un organ de vecintate: ficat, pancreas, coledoc, colon. Simptomatologia penetraiei const din durere continu, sever, care nlocuiete durerea colicativ din ulcerul necomplicat, durere nsoit de fenomene de reacie pancreatic, contractur analgic semivoluntar abdominal, i alterarea strii generale. Perforaia se produce n marea cavitate peritoneal dac evoluia ulcerului este rapid i mijloacele de aprare local naturale sunt depite. Apare peritonita acut care este o urgen chirurgical major, cu tabloul dramatic al abdomenului acut chirurgical. Peritonita acut prin perforaia ulcerului gastroduodenal este o urgen chirurgical major i survine n 3-5% din ulcere. Simptomatologia perforaiei: durere intens ca o "lovitur de cuit" n etajul abdominal superior care se generalizeaz n tot abdomenul. La examenul obiectiv : contractur antalgic involuntar a muchilor abdominali: "abdomenul de lemn" pneumoperitoneu care se percut n regiunea prehepatic i se vizualizeaz radiologic. bolnavul este n stare de oc. Stenoza piloric Este o complicaie relativ rar, la 8-10% din ulcerele gastroduodenale. Poate fi: funcional: prin spasm persistent sau edem al regiunii antropilorice ceea ce ntrzie sau oprete evacuarea gastric. Stenoza funcional apare n ulcerele antropilorice i poate ceda spontan sau dup terapie. oranic: n special n cele duodenale, poate surveni stenoza organic definitiv prin constituirea unei fibroze retractile cicatriciale la care se poate aduga edemul local din cauza unui puseu acut de ulcer. Simptomatologie n faza compensat a stenozei este nvins printr-o peristatic gastric vie. n stadiul compensat simptomatologia este dominat de dureri abdominale colicative, sub form de crampe, nsoite de vrsturi abundente. Ulterior este faza decompensat : dac stenoza persist, musculatura cedeaz i stomacul devine inert, dilatat, aton. n stadiul decompensat n prim plan sunt vrsturile foarte abundente, cu miros fetid, provenit din fermentarea alimentelor ingerate cu zile n urm. Sindromul Zollinger-Ellison Sindromul Zollinger-Ellison se caracterizeaz prin prezena de ulcere multiple, unul sau mai multe ulcere localizate pe stomac, duoden i chiar jejun, care evolueaz cu dureri tipice acestor localizri, asociate cu diaree i alte simptome, datorate unor tumori gastrino secretante (gastrinoame) localizate n pancreas sau chiar n mucoasa duodenal/gastric. Simptomatologia sindromului Zollinger-Ellison este similar cu simptomatologia durerpoas dar este mai intens, nu cedeaz la tratament medical, d natere la complicaii frecvente i la recidive ulceroase postoperatorii. Un alt simptom important este diareea cu steatorere, care uneori ia aspecte grave cu sindrom de malabsorbie.

Diagnosticul se pune pe simptomatologia descris asociat cu hipersecreie acid marcat bazal i stimulat, la care se pot aduga semne CT ale tumorii, dozarea gastrinei.

Cancerul gastric
Majoritatea cancerelor gastrice se dezvolt asimptomatic o lung perioad de timp. Simptomatologia, atunci cnd apare, este nespecific, cu evoluie insidioas. Bolnavii acuz: scderea apetitului pentru carne i grsimi, scdere ponderal inexplicabil, astenie progresiv: se produc mici hemoragii rezultate din eroziunea vaselor mucoasei gastrice, care se traduc clinic prin astenie progresiv paloare prin anemie cronic feripriv uneori sever, rar apar dureri epigastrice care mbrac caracterul durerilor ulceroase. Aproximativ 25% din bolnavi se prezint la medic cu un sindrom ulceros gastric ce nu poate fi difereniat clinic de ulcerul gastric, greurile i vrsturile apar pe prim plan n tumorile situate prepiloric, balonri postprandiale, senzaie de indigestie, gust neplcut n gur a. n alte cazuri simptomatologia este dat de prezena metastazelor: sindrom ascitic prin metastaze peritoneale, icter colestatic prin metastaze hepatice, dureri osoase prin metastaze osoase, fenomene meningeale sau cerebrale prin metastaze la aceste nivele. Evoluiei clinice i se poate asocia o stare subfebril. Debutul clinic poate sugera anumite localizri: cancerul cardial debuteaz prin disfagie progresiv care imit cancerul esofagian, cancerul piloric debuteaz prin fenomene de stenoz piloric. Examenul obiectiv n primele stadii ale bolii este negativ. n stadii mai avansate ale bolii se remarc: paloarea tegumentar galben-pai, casexie, n epigastru se poate palpa o formaiune dur, sensibil n cazul unei hepatomegalii se pot bnui metastazele hepatice n cazul adenopatiei subclaviculare stngi (Semnul Virchov-Troisier) i a adenopatiei axilare stngi (S. Irisch) metastaze ganglionare (pot fi determinri secundare n orice neopalsm intraperitoneal). Diagnosticul se pune radiologic/endoscopic n stadiile avansate, i doar endoscopic prin biopsie n stadiile precoce.

Fig. 93. CC gastric exulcerat

Fig. 94. CC gastric polipoid

Fig. 95. CC gastric superficial

Bolile pancreasului
Pancreatitele acute Pancreatita acut este un proces inflamator acut care evolueaz de la edem, hemoragie pn la necroza organului datorit unui fenomen de autodigestie, dar care se poate autolimita n stadiile incipiente ale bolii. Simptomatologie Pancreatita acut debuteaz brusc prin durere abdominal violent, de obicei dup un moment alimentar : consum excesiv de alcool, prnzuri grase, abundente a. Durerea domin ntreg tabloul clinic: este intens i permanent neinfluenat de calmante. O uoar ameliorare a durerii se obine n poziie eznd ghemuit. localizarea durerii este epigastric sau periombilical cu iradiere: "n bar" transversal, n abdomenul superior i torace, n spate "n earf" sau chiar n hipogastru. Concomitent cu durerea apar : greuri, vrsturi balonare abdominal datorat ileusului paralitic care se instaleaz progresiv Examen obiectiv Bolnavii au un aspect : profund suferind, sunt nelinitii, anxioi, deshidratai, tahicardici i mai ales hipotensivi pn la stare de oc datorit deversrii n snge a enzimelor pancreatice, hipovolemiei prin exudare retroperitoneal a. mai rar poate s apar subicter sau chiar icter ce se datoreaz compresiunii coledocului de ctre capul de pancreas edemaiat, febrili. Examenul abdomenului Abdomenul este foarte dureros la palpare cu aprare. La auscultaie nu se aud zgomotele peristalticei intestinale. Se poate remarca o coloraie violacee a tegumentelor periombilical (semnul Cullen) ce se datoreaz hemoperitoneului. Pe flancuri poate s apar o coloraie violet-verzuie-glbuie (semnul Turner). Ambele semne traduc o pancreatit sever necrotico-hemoragic. Colecia abdominal- ascit mic/medie. O parte din bolnavi prezint semne pulmonare: raluri umede la baze, sindrom lichidian care traduc afectarea pleuropulmonar care evolueaz, n cazuri grave, spre o insuficien respiratorie.

Fig. 96 Aspect CT al abdomenului

1=Stomac; 2=Bule de aer n zone de necroz;3=Vezicula biliar;4,5,6= pancreas cu zone de necroz. Diagnosticul pozitiv se pune pe durerea abdominal intens cu sau fr iradierile caracteristice, care apar la un individ expus (alcoolic, cu litiaz biliar, etc), cu balonare, greuri, vrsturi, eventual febr, la care lipaza pancreatic, tripsina, amilazele sunt crescute n ser sau lichidul de ascit/pleural crescute, leucocitoz, hiperglicemie, hipocalcemie. n sprijinul diagnosticului pot s vin examinrile ecografice i CT. La majoritatea cazurilor pancreatita acut este o boal care se autolimiteaz i se vindec n 47 zile. Pancreatia acut poate deveni ns o afeciune grav i atunci riscul decesului este mare. Complicaiile pancreatitei acute apar n cursul evoluiei sau la 1-2 sptmni de la debut. n cazul panceatiteor biligenetice se intervine chirurgical, precum i n cazul complicaiilor : abcesului pancreatic, opseudochiste mari complicate. Pancreatitele cronice Pancreatita cronic este distrucia lent dar progresiv a acinilor pancreatici cu variate grade de inflamaie, fibroz, dilatare i distorsiune a canalelor pancreatice i n final grade diferite de insuficien pancreatic endo i exocrin. Simptomatologie Pancreatita cronic este dominat de: durere abdominal i de scdere ponderal. - Durerea abdominal este localizat cel mai frecvent n epigastru i hipocondrul stng, sau difuz. Intensitatea ei este variabil : dureri mari sau jen dureroas. Iradiaz: n spate, n "bar", n hipogastru. Poate fi: permanent n formele cronice lent evolutive

intermitent n formele care evolueaz prin pusee acute repetitive. - Scderea n greutate este marcat i rapid ceea ce creeaz confuzii diagnostice cu neoplaziile. Se datoreaz restriciilor alimentare pe care i le impune bolnavul, dar mai ales sindromului de malabsorbie cu steatoree i/sau creatoree. - O parte din bolnavi evolueaz cu subfebriliti de durat. Obinuit diagnosticul este bnuit clinic pe baza antecedentelor i a sindromului dureros, iar explorrile complementare: malabsorbia, calcifierile radiologice, CT, echo, confirm acest diagnostic.

Fig. 97. Pancreatit cronic cu calcificri la nivelul glandei

Evoluia pancreatitei cronice este mai lent sau mai rapid progresiv. Pot exista perioade staionare, dar vindecri nu exist. Bolnavii scad ponderal i n for fizic, unii ajungnd la caexie, paralel fenomene de carene proteice i vitaminice : malabsorbia i carena Vit B12 este evident. O complicaie redutabil este diabetul zaharat insulinodependent cu acidocetoz. Icterul cu caracter colestatic ce poate evolua pn la ciroza biliar secundar. Din cauza durerilor unii bolnavi devin dependeni de opiacee. Cancerul de pancreas Cancerul de pancreas crete ca frecven devenind al patrulea dup cancerul de plmn, colon i sn i reprezint 10% din tumorile digestive. Cauzele nu sunt cunoscute dar la fumtori este de 2,5 ori mai frecvent ca la nefumtori, iar la diabetici de dou ori ca la nediabetici. Cancerul de pancreas este un adenocarcinom cu punct de plecare din epiteliul canalicular. Dup localizare cele mai frecvente sunt la capul pancreasului n 65% din cazuri, pe corp i coad 30% i numai pe coad n 5% din cazuri. Simptomatologie Simptomele clinice ale cancerului de pancreas sunt : slbire marcat n greutate, depind 10 kg, nejustificat doar prin anorexie i malabsorbie dureri abdominale : durerea apare de obicei n epigastru sau n hipocondrul drept n cancerul de pancreas de cap i corp. n cel de coad poate aprea n hipocondrul stng. Durerea este de obicei vag, surd, iradiind dorsal. Cnd durerea este nentrerupt i are un caracter terebrant se poate bnui invadarea spaiului retroperotoneal i a plexului solar. anorexie

icter obstructiv : icterul apare n 80-90% din cancerele de cap de pancreas. Este un icter ce se intensific progresiv i se nsoete de prurit. pot s apar: greuri, diaree, dureri lombare. cu timpul se instaleaz o serie de tulburri neuropsihice: bolnavii sunt anxioi, agitai, pot prezenta crize de furie inexplicabil, devin depresivi i au tendin la suicid. Examenul obiectiv pune n eviden : prezena icterului, hepatomegalie datorat metastazelor, colecistul poate fi palpat fiind destins - semnul Courvoisier splenomegalia dac este prezent se datoreaz trombozei sau compresiunii venei splenice, i perceperea unui suflu sistolic la ascultarea abdomenului semnific invadarea i compresiunea arterei splenice se mai descriu tromboflebitele migratorii ce apar n special pe membrele inferioare. Cancerul de pancreas metastazeaz destul de precoce. Cnd este descoperit numai 15% nu prezint metastaze, 25% are metastaze locale, iar 60% au metastaze la distan. Sindroamele diareice Fig. 98. Aspect radiologic normal: stomac, duoden, intestin subire bariu passaje cu controlul tranzitului baritat

Colonul iritabil

Este cea mai frecvent afeciune gastroenterologic n practica curent. Colonul iritabil este o afeciune relativ benign, dar foarte suprtoare att pentru bolnav ct i pentru medicul curant. Boala mbrac 3 aspecte clinice: aspect de colit spastic cu dureri abdominale i constipaie cronic aspect de diaree cronic cu scaune apoase, dar fr scdere ponderal sau semen de malabsorbie aspectul mixt de constipaie alternnd cu diaree fr anemie sau scdere ponderal Colonul iritabil este determinat de o tulburare a motricitii intestinale (fie n sensul creterii, fie n sensul scderii acesteia). Marea majoritate a bolnavilor prezint aspecte psihologice particulare: stri depresive, maniacale, isterice .a., iar stressul are un efect puternic declanant asupra sindromului. Colonul iritabil apare n general la adultul tnr i la vrsta mijlocie, este de 2 ori mai frecvent la femei. Tabloul clinic const din : episoade intermitente de diaree matinal cu eliminri de scaune apoase cu cantiti mari de mucus (prin tranzit intestinal accelerat), sau scaune post prandiale uneori cu alimente nedigerate. alteori scaunele diareice sunt declanate de o contrarietate mai puternic, de un stres. Uneori scaunele pot s aib aspect "creionat". sau asocierea unei dureri abdominale cu constipaie sau cu alternan constipaie-diaree. Durerea este sub form de cramp hipogastric ce se calmeaz dup scaun sau emisie de gaze. Bolnavii acuz balonri suprtoare, pirozis, dureri dorsale, dureri n hipocondrul drept sau epigastru. Examenul obiectiv poate evidenia o coard colic stng, sensibil la palpare cu ampula rectal goal la tueul rectal - semn tipic pentru colonul iritabil. Examenul sigmoidoscopic este normal, singurul aspect particular este prezena unei mari cantiti de mucus. Sindroamele de malabsorbie Tabel 23. Clasificarea sindroamelor de malabsorbie S.M. S.M. prin malamborbii selective S.M. prin tulburri de digestie Insuficiena pancreatic exocrin Insuficiena intraluminal a srurilor biliare Insuficiene specifice dizaharidazice S.M. prin tulburri de absorbie Micorarea suprafeei de absorbie: Defecte specifice ale celulelor mucoasei intestinale Boli difuze intestinale Infecii i infestaii Boli infiltrative limfomul, amiloidoza, mastocitoza Fibroze S.M. prin obstrucie limfatic S.M. prin mecanisme multiple S.M. produse de droguri Alte S.M. Bolile Malabsorbia vitaminei B12-anemia pernicioas, malabsorbia calciului-rahitismul Pancreatita cronic, fibroza chistic, cancer pancreatic, gastrinoame cu inactivarea lipazei (boala Zollinger Ellison). Boli hepatice, ciroza biliar, by-pass ileal, suprapopulare microbian

Sindromul de intestin scurt, by-pass intestinal, fistule intestinale, boala Chron extensiv Abeta lipoproteinemia, boala Hartnup, cistinuria, intoleran la unele monozaharide, hipovitaminoza D Leziuni imunologice sau alergice : boala Sprue nostras, enterita eosinofilic Lambliaza, supra-populare microbian Scleroza sistemic, enterita de iradiere Limfangiectazia, boala Whipple, Limfomul. Steatoreea postgastrectomie, Sin-dromul de suprapoluare microbi-an, sclerodermia, limfomul, boala Whipple, diabetul zaharat Neomicin, cholestiramin, antiacide, alcool, ingestia de laxative, biguanide Hemocromatoza, hipervitaminoza D, enteropatia toxica oxalic

Manifestrile clinice ale malabsorbiei O serie de semne i simptome sunt datorate unor sindroame de malabsorbie foarte selective cum ar fi anemia pernicioas datorat malabsorbiei Vitaminei B12, sau rahitismul datorat malabsorbiei calciului. Este foarte important s se stabileasc un diagnostic precoce deoarece un tratament adecvat poate opri progresiunea sindroamelor de malabsorbie i-l poate chiar vindeca. Manifestrile tardive ale sindroamelor de malabsorbie sunt numeroase dar nu sunt obligatorii : slbirea se accentueaz, apar edeme hipoproteice, scaunele sunt din ce n ce mai pstoase cu steatoree i creatoree (prin malabsorbia proteinelor) apar parestezii i tetanie datorit scderii calciului i magneziului din snge. apar tulburri hemoragipare: echimoze, peteii, hematurile care se datoreaz malabsorbiei vitaminei K (liposolubile). glosita se datoreaz malabsorbiei vitaminelor din complexul B. Tardiv apare distensia abdominal, flatulenta, borborismele intestinale care se produc datorit scderii hidrolizei dizaharidelor. La examenul obiectiv bolnavii prezint : atrofii musculare, abdomenul este destins, balonat, tensiunea arterial este mic, pielea poate fi hiperpigmentat. n aceste stadii diagnosticul sindroamelor de malabsorbie este uor de pus, dar gsirea cauzei specifice a acestuia este greu de aflat. Malabsorbia lipidelor Este cel mai frecvent sindroam de malabsorbie. Manifestrile de debut sunt greu de nregistrat att de medic ct i de bolnav. Poate surveni o schimbare aspectul scaunului : scaune abundente, lucitoare la suprafa datorit prezenei grsimilor scdere ponderal oboseal astenie sau fenomene depresive uneori apariia de edeme. unii bolnavi acuz nicturie care s-ar datora unei ntrzierii absorbiei lichidelor intestinale. Intolerana la gluten Steatoreea idiopatic, celiachia, sprue nontropical este o enteropatie determint de intolerana la gluten. Glutenul se gsete n finoase (pine, paste, fidea etc.) n special din gru. Este a doua ca frecven ntre S.M., de regul subdiagnosticat. Bolnavii prezint ani de zile scaune diareice, balonri, greuri, senzaie de indigestie. Fenomenele evolueaz ondulant cu ameliorri i exacerbri n pusee, dar cu o slbire progresiv n greutate. Eset reversibil prin scoaterea glutenului din alimentaie. Debutul bolii este insidios, apare n copilrie sau n perioada adult. Diareea survine repede (12 ore) dup ingestia de finoase. Intoleranele alimentare sunt ns mai numeroase: pentru lapte, cruditi, dulciuri i grsimi. Malabsorbia de durat produce n afara slbirii generale i alte fenomene careniale: tegumente uscate-pelagroide, manifestri polinevritice cu parestezii distale amenoree, anemie, dureri osoase, stri depresive i anxioase. Uneori boala poate debuta prin astfel de fenomene careniale, diareea i fenomenele digestive fiind terse i nebgate n seam. Diagnosticul sigur se poate pune pe trei elemente: 1. existena unei malabsorbii probate prin teste de laborator, 2. biopsie jejunal cu atrofie vilozitar,

3. ameliorarea net a bolii dup suspendarea glutenului din alimentaie. Boala intestinal inflamatorie cronic Simptomatologia general cuprinde: dureri abdominale cu caracter colicativ, scaune diareice, astenie, slbire n greutate, febr sau subfebriliti de durat. Colita ulceroas Colita ulceroas sau rectocolita ulcerohemoragic este o afeciune intestinal inflamatorie care afecateaz rectul n 95% din cazuri, inflamaia extinzndu-se n sus, pe poriuni mai mari sau mai mici, sau chiar tot colonul n cazuri grave, uniform i contunuu, fr poriuni sntoase. Este considerat o afceiune preneoplazic ! Simptomatologie clinic scaune diareice apoase, 2-3 scaune moi semilichide n formele uoare de boal dureri abdominale colicative diaree sangvinolent cu scaune licihe frecvente i abundente, cu snge i puroi i chiar diaree cu snge n formele grave de boal semne generale n formele severe extinse : febr de tip septic, colaps circulator dilataieare toxic a colonului i/sau perforaie colic scdere marcat ponderal uneori manifestri sistemice: cutanate, oculare, saxcroileita i artrite reactive, afectare hpatic a. Examenul clinic obiectiv este nespecific: sensibilitate la palpare pe traiectul colic un grad moderat de distensie abdominal prezena complicaiilor : dilataia acut a colonului, perforaii intestinale (necesit colectomia de urgen) Diagnosticul trebuie bnuit clinic n faa unor bolnavi care prezint diaree sanguinolent, subfebrilitate persistent, dureri abdominale, afcetare sistemic. Diagnosticul este colonioscopic cu biosie de mucoas intestinal. Fig. 99. Rectocolit ulcerohemoragic n puseu - colonoscopie

Boala Chron Boala Chron este o afeciune intestinal inflamatorie care afecteaz n mod caracetristic poriunea terminal a ileonului (ileita terminal) dar i alte localizri intestinale, leziuni discontinue care respect rectul, uneori i n alte pri ale tubului digestiv : esofag, stomac a, cu tendin spontan la fistulizare i evoluie ondulant a puseelor de activitae, i n final spre stenoz prin vindecarea procesului inflamator. Simptomatologia clinic pe lng simtomatologia general de boal inflamatorie intestinal cronic boala Chron prezint : simptomatologie caracteristic poriunii sau poriunilor de tub digestiv afectate de boal

la care se adaug semen de complicaii locale frecvente care pot preceda fenomenele de suferin intestinal: fistule perianale, enterovezicale sau cutanate, abcese perianale perforaii intestinale ocluzie intestinal dintre manifestrile extradigestive ale bolii mai important este artrita reactiv sindroame de malabsorbie Fig. 100 Maladie Crohn cu leziuni perianale Fistul Anus Abces

La indivizii tineri boala poate debuta printr-un tablou clinic de apendicit acut cu sau fr bloc apendicular. Acest debut este caracteristic pentru ileita terminal. Diagnosticul este irigografic/colonoscopic cu biopsie de mucoas. Fig. 101. Aspect radiologic n boala - stenoze etajate pe ileon

Tuberculoza intestinal i ileocecal Tuberculoza intestinal este o consecina tuberculozei pulmonare n peste 80% din cazuri prin nghiirea sputei bacilifere. Mai rar poate fi primitiv prin consumul de lapte de la animale infectate. Rar sursa infeciei poate fi ganglionar, osoas, renal etc. Vrsta celor afectai este ntre 20-40 ani. Dup o scdere spectaculoas a numrului de cazuri n anii trecui, trecem printr-o nou recrudescen a bolii.

Simptomatologia este variat i corespunde evoluiei leziunilor: ulceraie, cazeificare, cicatrizare. Boala este precedat de o perioad prodromal de "impregnare bacilar" cu subfebriliti, transpiraii nocturne, scderea apetitului, fenomene ce pot dura luni de zile. Debutul intestinal este semnalat de apariia durerilor abdominale permanente exacerbate postprandial, localizate n fosa iliac dreapt sau/i periombilical. Scaunele devin diareice, pstoaselichide, fetide prin putrefacie, uneori cu rectoragii mai mult sau mai puin abundente. Starea general se altereaz progresiv, bolnavii pierd n greutate, devin malnutrii, anemici. n localizarea: ileocecal mimeaz cancerul sau apendicita. cecal i n formele stenozate apar fenomene subocluzive i ocluzive. sigmoidian apare sindromul rectosigmoidian: scaune cu mucus, snge, puroi i tenesme rectale. Examenul radiologic prezint n forma ulcerat imagini de spiculi, n formele productive apar: defecte de umplere, imagini lacunare, hiperperistaltism local exagerat etc. n formele ocluzive apar imaginile hidroaerice. Reacia cutanat la tuberculin este pozitiv de tip hiperreactiv - pustule, vezicule, necroz. Complicaiile bolii sunt: stenozri cu ocluzii consecutive, perforaii cu peritonit, fistule, hemoragii, malabsorbie, diseminare cu miliar TBC. Ischemia i infarctul mezenteric Vascularizaia intestinului i a colonului este asigurat de trunchiul celiac, mezenterica superioar i cea inferioar. Rentoarcerea venoas este tributar venei porte. Procesele patologice care diminu sau obstrueaz calibrul arterial sau trombozeaz calibrul venos produc procese ischemice acute sau cronice, ntinse sau restrnse, ale intestinului i colonului. Clinic se pot distinge dou tipuri de ischemie mezenteric: ischemia mezenteric acut: este o ugrgen chirurgical ! Se produce prin embolie arterial sau tromboz venoas. Embolusul arterial pleac n cele mai multe situaii dintr-o fibrilaie atrial cronic, proteze valvulare sau endocardit valvular iar tromboza venoas a fost observat la femeile ce uzeaz de contraceptive orale. Simptomatologia ischemiei mezenterice acute debuteaz dramatic, prin : dureri abdominale intense periombilicale, iniial colicative apoi difuze i permanente. bolnavul este ocat, poate prezenta vrsturi, diaree sangvinolent sau constipaie. La examenul obiectiv al abdomenului: abdomenul este destins, meteorizat, sensibil spontan i la palpare. peristaltica intestinal se menine chiar n cazurile avansate se poate constata prezena unor hemoragii mici n scaun. Starea general este alterat profund i evolueaz apare agravarea rapid spre gangren intestinal, peritonit i oc toxicoseptic. Spontan boala evolueaz spre deces. - ischemia mezenteric cronic Forme clinice: "angorul abdominal": apare cel mai frecvent prin obstrucii vasculare pariale progresive. Bolnavii prezint dureri abdominale intermitente, care apar la 15-30 minute dup mese i dureaz uneori cteva ore. Apare o slbire n greutate care se datoreaz pe de o parte restriciei alimentare ce i-o impune bolnavul i unui grad de malabsorbie. Crizele de angor abdominal pot evolua ctre infarct intestinal. colita ischemic : la bolnavi mai vrstnici cu o circulaie splanhnic deficitar prin ateromatoz vascular, dar fr obstrucii complete pe vasele mari, se produce un sindrom clinic caractrizat prin dureri abdominale nsoite de sngerri moderate la care se adaug edem al mucoasei colonului i ulceraii superficiale care pot fi vizualizate cu colonoscopul. Fenomenele dureaz sptmni de zile cu o evoluie cronic, uneori vindecare.

Constipaia Frecventa scaunelor mai rar dect cea perceputa de individ ca normal, consistena scaunului mai dur dect cea "normal", cantitate micorat de mase fecale (< 35 g n 24 ore), dificultate de emisie a maselor fecale. Cauze tulburri electrolitice: - hipercalcemie, hipokaliemie, afeciuni congenitale: - megacolon, dolicocolon, impedimente mecanice: tumori, stenoze anale tulburri hormonale: - hipotiroidism, diabet, aport inadecvat de lichide, fibre vegetale, efect secundar al medicamentelor: antispastice, opiacee, abuz cronic de purgative factori psihici a. Investigaii de laborator indicate n cazul suspiciunii unor afeciuni organice: paloare cu anemie, prini cu cancer de colon, polipoz colonic familial: examenul scaunului reacia Gregersen: diet fr proteine sau alimente cu fier trei zile i recoltarea probelor dup 72 ore, trei zile consecutiv. funcia tiroidei. Investigaii paraclinice radiografia abdominal pe gol n sindroamele ocluzive cu oprirea tranzitului fecal i gazos, irigografia clisma baritat, tueul rectal, anoscopia rectosigmoidoscopie colonoscopie Teste speciale manometria anorectal n boala Hirschsprung sau tulburri de motilitate anorectal manometria anorectal Cancerul de colon i rect Este unul din cele mai frecvente cancere i este grevat nc de o mare mortalitate cu toate progresele realizate n depistarea lui. Cancerul de colon apare de regul dup 40 de ani i frecvena crete odat cu vrsta. Sediul predilect al cancerului de colon este regiunea rectosigmoidian (75% din cazuri), cecoascendent (doar 15%), i colonul travers (10%). Macroscopic mbrac forme sesile, vegetante sau stenozante. Strile preneoplazice sunt : polipoza gasrointestinal, polipoza colonic familial, colita ulceroas cu evoluie de durat, boala Chron. Simptomatologie. Semnele majore ale cancerului de colon avansat sunt: anemia feripriv cronic, scdere ponderal, tulburrile de tranzit recent aprut, sngerrile rectale. Simptomatologia este legat de localizarea i extensia tumorii: forme silenioase, n special n localizrile pe cec care se pot exprima doar prin anemie cronic microcitar, i tardiv constipaie sau ocluzie pe intestin subire prin invazia valvei ileocecale, anemie feripriv cronic seevr, prin hemoragii mici dar repetate ce pot fi evideniate n scaun (reacia Gregersen), se dezvolt tardiv o simptomatologie de tip sindrom subocluziv/ocluziv n tumorile localizate pe colonul transvers i pe descendent, frecvent forme infiltrative, stenozante, febr de tip neopazic, hemoroizi simptomatici prin invaza plexului hemoroidal : hemoroizii aprui recent, tumorile segmentelor terminale dau simptome legate de actul defecaiei: constipaie, diaree, tenesme, scaun creionat, rectoragii : scaun cu snge la debutul defecaiei, sau amestecat cu scaunul, tumorile de volum mai mare realizeaz compresiuni asupra organelor vecine : vezica urinar ureter uterul i apare o simptomatologie de vecintate. La examenul obiectiv se rmarc :

paloare uneori tumori palpabile pe traiectul colonului hepatomegalie dureroas i icter n metastazele hepatice ascit n diseminarea peritoneal n localizrile rectale tumora poate fi evideniat prin tueul rectal n prezena lor este obligatorie investigaia radiologic a colonului prin irigografie, urmat de anoscopie, rectosigmoidoscopie i/sau colonoscopie cu biopsie.

Fig. 102. Polipoz colonic

Fig. 103 Adenocarcinom colon

Examenul CT evalueaz disemniarea ganglionar i la distan.

Bolile ficatului
Consistena ficatului este mai semnificativ dect dimensiunea! n suferinale hepatice acute sau cronice: Hepatomegalie Dur Ferm Moale

Regulat

Neregulat, nodular

Hepatit cr. Ciroz hepatic

Neoplasm Hepatit acut Ficat de staz

Steatoz

Hepatitele cronice
Definiie Hepatita cronic (HC) este definit de manifestri clinice, anomalii biochimice i modificri histologice de inflamaie cronic care evolueaz continuu, fr ameliorare, timp de minimum 6 luni. Apare n evoluia unei hepatite acute i este un stadiu intermediar spre ciroza hepatic. Puncia biopsie hepatic (PBH) este investigaia princeps n definirea bolii: hepatit persistent, hepatit lobular, hepatit activ, hepatit agresiv. Clasificare etiologic 1. Hepatita cronic viral virusuri hepatitice B, B+D, C, B+C, B+C+D sau hepatotrofe (ex. citomegalovirus) 2. Hepatita cronic autoimun 3. Hepatita cronic medicamentoas (amiodaroma, methotrexat, anticonvulsivantele a) 4. Boala Wilson (afectare SNC + afectare hepatic), hemocromatoza, tezaurismoze 5.Deficitul de alfa 1-antitripsin (emfizem pulmonar + afectare hepatic la tineri) 6. Hepatita cronic criptogenetic Tabloul clinic de HC se instaleaz de regul progresiv i insidios cu semne generale, digestive i manifestri extrahepatice n HC virale. Semnele generale sunt : sindromul asteno-vegetativ: tulburri de somn, fatigabilitate matinal, iritabilitate, randament intelectual sczut; sindrom dispeptic: inapeten, intoleran la alimente colecistokinetice, dureri abdominale recurente, hepatalgii de efort, balonri postprandiale, grea, vrsturi a; urini hipercrome n puseele icterice. La examenul obiectiv se constat: hepatomegalie cu consisten crescut, mai ale pe seama lobului hepatic stng, marginea anterioar ferm, consisten crescut; consistena ficatului are importan mai mare dect dimensiunile ficatului; splenomegalia este moderat, inconstant ; icterul sclero-tegumentar: este inconstant, poate avea evoluie ondulant +/- manifestri extrahepatice

Tabloul biologic Sindromul de citoliz hepatic: creterea transaminazelor: ALAT (GPT), ASAT (GOT) ntre 25xVN spre deosebire de hepatitele acute n care transaminazele cresc peste 10xVN. Sindromul hepatopriv: deficit de sintez hepatic i se traduce prin scderea: a activitii protrombinice. Timpul de protrombin evalueaz funcia de sintez hepatic a factorilor de coagulare dependeni de vitamina K (patologic IQ sub 80%) se coreleaz cu severitatea afectri hepatice. Este un test sensibil, primul care ascde n disfunciile hepatice. albumina fibrinogenul n forme severe de hepatit cronic agresiv colesterolul Sindromul de inflamaie mezenchimal se exprim prin creterea gamaglobulinelor. Sindromul bilioexcretor: hiperbilirubinemie cu predominana builirubinei directe Sindromul colestatic (colestaza biologic) apare n formele colestatice de HC: creterea gamaglutamiltranspeptidazei (GGT), fosfatazei alcaline (FAL), colesterolului, 5 nucleotidazei n absena dilataiilor de ci biliare extrahepatice. Poate sau nu s aib corespondent histologic (colestaza histologic la piesele de PBH). GGT crete izolat n consumul cronic sau consum de inductori enzimatici (fenobarbital a)de alcool, cu FAL normal.

Diagnosticul etiologic: Determinarea markerilor virali deoarece HC post virale (post necrotice) sunt cele mai frecvente n cazurile cu markeri virali negativi se determin alte cauze de HC: Auto anticorpi serici: anti-nucleari, anti-muchi neted, anti-mitocondriali, anti-microsomiali, anti-ficat/rinichi a Ceruloplasmina seric + cupremia (boala Wilson) Fierul seric + transferina seric (hemocromatoza) alfa 1 antitripsina a. Diagnosticul pozitiv al hepatitelor virale cronice parcurge dou etape: diagnosticul prezumptiv: pe baza argumentelor epidemiologice, anamnestice i clinico-evlutive: Identificarea bolii cronice de ficat Anamneza pentru condiii favorizante: transfuzii, intervenii chirurgicale, consum de toxice, medicamente, alcool a. Examen clinic: hepatomegalie cu consisten crescut, icter inconstant (uneori doar biologic la BT sub 3mg%), splenomegalie (uneori doar ECHO-grafic), semne de impregnare etanolic a ; confirmarea diagnosticului prin date de laborator: probe hepatice: citoliz, sindrom hepatopriv, bilioexcretor, colestaz, activitate mezenchimal a. Creteri de 2-5-8x VN cu raportul ASAT/ALAT (TGO/TGP) subunitar este sugestiv pentru diagnosticul de HC postnecrotic sau viral. Delimitarea de hepatita viral acut: transaminaze de peste 10xVN); Diagnostic etiologic: markerii virali: Ag HBS, Ag HBe, Ac Hbe, HBV-ADN, Ac HCV IgM i IgG, HCVARN, Ac VHD a. Confirmare puncia biopsie hepatic - standardul de aur n diagnosticul bolilor cronice de ficat! prin evaluarea gradului necroinflamaiei - gradul de activitate al bolii (monitorizare terapeutic) i stadializarea fibrozei - evaluare prognostic.

Ciroza hepatica
Histologic ciroza hepatica (CH) este o boal hepatic difuz care asociaz fibroza i regenerarea sub form de noduli, cu grade variate de inflamaie, cu cu alterarea vascularizaiei, a funciei hepatice i a drenajului biliar i hipertensiune portal. Semne si simptome anorexie; greuri; disconfort abdominal (balonri); fatigabilitate; pierderi n greutate; prurit cutanat; semne si simptome de complicaii: hematemez; melen; hematochezie prin rupturi de varice esofagiene; sngerari rectale prin hemoroizi, sindroame febrile cu infecii repetate a. Examen clinic: limba roie, lcuit atrofie muscular pr friabil subicter sclerotegumentar Examenul abdomenului: Hepatomegalie- ficat mrit sau micorat de volum, cu suprafaa nodular i marginea ascuit, ferm, consisten crescut.

megalie

lero-tegumentar uneori cu leziuni de grataj clinice de hipertensiune portal: circulaie colateral, ascit:

Fig. 104. Ascit, icter, hernie ombilical. Fig. 105. Circulaie colateral, semnul valului. edeme declive, care apar tardiv, dup instalarea ascitei Fig. 106

insuficiena hepatic cronic: Foetorul hepatic este un miros dulceag al halenei datorat unor substane aromatice de origine intestinal, normal distruse de ctre ficat, dar care n hipertensiunea portal trec n circulaia sistemic. Poate fi prezent cu sau fr encefalopatie portal Insuficiena hepatic cronic determin o serie de manifestri cutanate dintre care angiomul stelar este format dintr-o arteriol subcutanat dilatat din care iradiaz mici vase care dispare la o presiune puternic. Apar pe fa, pe membrele superioare i pe torace. Fig. 106.Angioame stelate

Eritroza palmar este o roea care este localizat pe eminena tenar i hipotenar i baza degetelor. Are aceeai valoare semiologic ca i angioamele stelare. Ea explic de ce mna ciroticului este ades cald. Unghiile albe semn de hipoproteinemie icter Tulburri endocrine severe: la femeie amenoree i sterilitate, la brbat hipogonadism, insuficien i atrofie testicular, sterilitate i feminizare: ginecomastie, depilare, dispoziia feminin a pilozitii.

Fig. 107. Ginecomastie la un brbat cu ciroz hepatic Sindrom hemoragipar n raport cu un defect de sintez al factorilor de coagulare produi de ficat, sau anemie cu leuco i trombopenie datorat hipersplenismului. sindrom de hiperkinetic circulator: tahicardie, scderea TA diastolice i a umplerii patului vascular Sindrom hepatorenal cu retenie azoat encefalopatie hepatic: Asterixis-ul impropriu numit flapping-tremor. n somn i apoi n com asterixisul dispare. Tulburrile de contiin: hipersomnie, apatie, rspunsuri ntrziate, reducerea micrilor spontane, privire fix, lips de rspuns la stimuli. Aceast stare se deterioreaz treptat spre stare comatoas i areflexie. Dei evoluia este foarte variabil sub raport clinic se disting 5 grade evolutive. Tabel 24. Gradele insuficinei hepatice Gradul 1: Gradul 2: Gradul 3: Gradul 4: Gradul 5: Stare confuzional, modificri de comportament i de dispoziie, defecte psihometrice. Comportament familiar i social inadecvat. Infantilism, umor nepotrivit situaiei. Vorbire rar, dezarticulat, confuzie accentuat, totui rspunde la comenzi verbale. Com agitat Com profund, areflexie total

Investigatii de laborator vezi explorarea ficatului: - hemograma: +/-anemie, leucocitoza sau leucopenie, trombocitopenie. VSH accelerata, fibrinogen normal sau sczut, scderea timp Qick, hipoptroteinemie, hipergagaglobulinemie, hipocolesterolemie, scderea pseudocolinesterazei, bilirubina crescut n specia direct, GGT i FAL +/-crescute: colestaz, ALT < AST - n CH alcoolica si ALT >AST - n CH virala si biliara de 2-5xVN. - examenul urinei: ubg, pigmeni - Diagnostic etiologic: etilism - cresterea IgA si gama-glutamil-transpeptidazei; virus B - antigenul HBs, DNA-VHB; virus C - anticorpi anti VHC-DNA - VHC; virus D- Anticorpi anti VHD, +B/C

hepatita autoimuna - anticorpi antinucleari, anticorpi antimuschi netezi - antiactina AC, anti- LKM1, cresterea IgG; ciroza biliara primitiva - AC antimitocondriali M2, AC antinucleari, IgM crescute ciroz biliar secundar: sindroame colestatice prelungite Investigatii imagistice puncie analiz lichi de ascit endoscopie Fig. 108. Varice esofagiene - Aspect esofagoscopic

Fig. 109. Gastropatie portal - Aspect n mozaic al mucoasei gastrice

ecografie: structura hepatic, edem al peretelui vezicii biliare prin hipoproteinemie; hipertensiune portal: vena port, splenomegalie cu dilatari venoase ; ascit; ci biliare tomografia computerizata nu ofera informatii suplimentare substantiale n diagnosticul de ciroz hepatic dar este util n screeningul degenerrilor maligne! Alte proceduri diagnostice laparoscopia (cu biopsie hepatica) - precizeaz diagnosticul; biopsia hepatica n cirozele compensate - reduce erorile diagnostice cu hepatitele cronice agresive.

Aparatul renourinar
n rinichii se filtreaz sngele si se formeaz urina. Urina este formata din apa si substane rezultate n urma arderilor din organism, care fiind n concentraie prea mare trebuie eliminate. Urina formata n rinichi se scurge prin BAZINET URETERE, VEZICA URINARA, URETRA Rinichii sunt organe pereche situate retroperitonal, de o parte i de alte a coloanei vertebrale lombare. n seciune se observ: papilele i calicele renale: formaiuni membroase prin care se scurge urina; parenchimul renal, cu zona: cortical formata n principal din glomeruli, tubi uriniferi i vasele de snge aferente zona medular care con0ine 6-18 piramide renale (Malpighi), formate din tubi colectori care dreneaz mai muli nefroni. Piramidele sunt orientate cu baza spre periferie i vrful spre sinusul renal, deschizndu-se n papilele renale, acestea se deschid n calicele mici care conflueaz formnd calicele mari (2-3) si apoi pelvisul renal (bazinet) continuat cu ureterul. Nefronul este unitatea morfofuncional renal, ndeplinete toate procesele complexe care au ca rezultat formarea urinii i este alctuit din: capsula Bowman, extremitatea proximal a nefronului i glomerulul n care se afl un ghem de 4-12 bucle capilare care rezult prin diviziunea arteriolei aferente i care se reunesc la ieirea din capsul n arteriola eferent. tubul urinifer constituit din: tubul contort proximal care se afl n corticala renal. ansa Henle, format din dou brae (descendent i ascendent) unite ntre ele printr-o bucl. tubul contort distal n contact cu arteriola aferenta. La acest nivel epiteliul tubular, la fel ca si celulele musculaturii netede a arteriolei aferente, formeaz aparatul juxtaglomerular care secret renina.

urmeaz tubul colector situat n ntregime n cortical. Mai muli tubi distali se unesc i se deschid n tubul colector din structura piramidelor Malpighi. Vascularizaia renal este extrem de bogat, primind 20-25% din debitul cardiac n repaus. Formarea urinei Mecanismul de formare a urinei cuprinde trei procese fundamentale: A. Ultrafiltrarea glomerular - aproximativ 20% din cantitatea de plasm care irig rinichii trece prin membrana filtrant glomerular n cavitatea capsular. Membrana filtrant nu se comport ca o membran inert, ci prin proprietile ei fizico-chimice, permite trecerea selectiv doar a unor constitueni i blocheaz trecerea altora. Ultrafiltratul glomerular sau urina primar are o compoziie electrolitic identic cu cea a plasmei, dar este lipsit de proteine, deci este o plasm deproteinizat= urina primar. B. Reabsorbia tubular se produce la nivelul tubilor uriniferi unde anumii constitueni sunt reabsorbii complet (glucoza) sau doar parial (Na+, Cl-, Uree), alii fiind iniial reabsorbii i apoi secretai (K+). Procesul de reabsorbie este limitat de o capacitate maxim pentru fiecare substan n parte. Transportul pasiv se face sub aciunea unor gradiente fizico-chimice i nu necesit consum energetic, nu este limitat de o capacitate maxim i contribuie la resorbia a trei constitueni principali ai ultrafiltratului: apa, ureea i Clorul (Cl-). Apa se reabsoarbe n toate segmentele tubului, cu intensiti diferite, pe baza legilor difuziunii i a osmozei, astfel nct din cei 125 ml filtrai glomerular pe minut, n vezic ajung numai 1ml/min. n tubul contort, dar mai ales n cel colector, se realizeaz reabsorbia facultativ a apei i a Na+ sub controlul ADH i al aldosteronului, ajustndu-se eliminrile n funcie de starea de hidratare a organismului. C. Secreia tubular este procesul invers celui de reabsorbie de transport al anumitor substane din capilarele peritubulare n lumenul tubului. Are rolul de a elimina substanele strine organismului i substanele prezente obinuit n snge: K+, acid uric a, unele numai atunci cnd se afl n concentraii mari (creatinina). Se realizeaz activ sau pasiv. Reglarea funciei renale Reglarea umoral deine rolul principal. Hormonul antidiuretic (ADH) secretat de nucleii hipotalamici i eliberat din neurohipofiz controleaz eliminrile de ap, actionnd la nivelul segmentului distal al nefronului. Sub aciunea sa crete reabsorbia de ap n tubii distali i colectori, concomitent cu diminuarea volumului i creterea concentraiei urinei. Mineralocorticoizii, n special aldosteronul, controleaz eliminrile urinare de Na+ si K+ la nivelul segmentului distal al nefronului, stimulnd reabsorbia de Na+ i excreia de K+. Parathormonul mobilizeaz mineralele din oase, stimuleaz eliminrile renale de fosfai, K+ i reine Ca+ i Na+. n conditii de irigaie insuficient sau ca urmare a unor modificri n compoziia chimic a urinei ajuns n tubii distali, rinichiul descarc o substan vasoactiv renina care produce angiotensina I, care se transform n angiotensin II, cel mai puternic vasoconstrictor natural i stimulator al secreiei de aldosteron. La nivelul renal, angiotensina II produce vasoconstricie la nivelul arteriorelor glomerulare i prin excesul de aldosteron favorizeaz retenia de Na+ i eliminarea excesiv de K+. Semiologia aparatului urinar Simptome funcionale Durerea lombar poate fi uni sau bilateral, de intensitate variabil, de la durere surd la durere de tip colicativ de intensitate mare. Colica renal: durere unilateral, violent, cu iradiere n flancul i fosa iliac, n hipogastru, organele genitale externe, rdcina coapsei caracteristic este nsoit de sindrom urinar: polaki (urinri frecvente) disurie (durere sau disconfort la miciune). Modificarea diurezei Normal 1-1,5l/24h, dependent de ingestie emisie i pierderi extrarenale (febr, vrsturi, a).

Poliuria: creterea diurezei peste 2l/24 ore. Poate fi secundar unei ingestii crescute de lichide, n dibetul zaharat decompensat, insuficiena renal cronic n faza poliuric sau faza de reluare o diurezei dup insuficiena renal acut (urin hipoton). Nicturia: eliminare crescut de lichid en cursul nopii: insuficiena cardiac, pielonefrita cronic a Opsiuria: eliminarea tardiv a lichidelor ingerate n cursul zilei: DZ Oliguria: reducerea volumului urinar sub 500ml/24 ore Anuria: reducerea diurezei sub 150ml/zi. Incontinena urinar Examenul obiectiv Manevra Giordano Palparea lojelor renale Punctele dureroase ureterale: Costo-vertebral: intersecia coastei a XII i marginea lateral a masei musculare sacrolombare Costo-muscular: intersecia coastei XII cu coloana Ureteral superior: linia ombilical cu marginea lateral a dreptului abdominal Ureteral mijlociu. Linia bispinoas cu marginea lateral a dreptului abdominal. Ureteral inferior: tueu vaginal/rectal Bombarea sau mpstarea lojelor renale: abcese renale a.

Alte Edemul renal Edem generalizat, mai accentuat matinal la nivelul feei acre nspre sear coboar la nivelul memebrelor inferioare: retromaleolar. Este moale, alb, pufos, nedureros, bilateral. HTA secundar renal Hipertensiune diastolic, convergent n afeciunile glomerulare; HTA n GNA; GNC HTA n PNC, IRC cu rezisten la tratament. Anemia secundar renal Apare n afeciuni cronice: IRC prin deficit de eritropoetin. Sindrom de hiperhidratare cu fenomene de decompensare cardiac sau edem pulmonar acut Investigaii Laborator Curente: Hemograma VSH fibrinogen 200-400 mg/100 ml uree ac. uric creatinin Proteine totale, electroforeza ex. urin urocultur monitorizare diurez ASLO Imunologie a. Examenul macroscopic al urinii Urina normal este limpede, uneori mai nchis dac este concentrat. Urina tulbure: urin infectat sau albuminurie: n piurii este tulbure, opac, albicioas. Culoarea roietic: hematurie nalt aspect de coca cola: brun, negricioas franc hematuric- TU vezicale aspect de zeam de carne - TU renale

de bere ictere arent: poliurie, urina izostenuric Sedimentul urinar

A. Cristale: sruri precipitate sub form cristalin sau amorf. Cristalizarea depinde de gradul de concentrare al urinii, de pH-ul urinar. Urina acid permite cristalizarea acidului uric, oxalatului de calciu i cistinei. Urina alcalin favorizeaz cristalizarea fosfatului amoniaco-magnezian, srurilor de calciu a. Eliminarea abundent de cristale la bolnavi cu diet echilibrat anun o litiaz renal. Cristalele de urati - prezente n cazul alimentatiei carnate, dar si n caz de distrugeri tisulare mari, hemoragii digestive, leucoze, stri febrile, litiaz uric, gut. Cristalele de fosfai de calciu sau amoniaco-magneziene, precum si cristalele de oxalat de calciu se gsesc n sedimentul urinar n cazul alimentaiei vegetariene, dar si n litiaza renal, n diabetul zaharat si n gut. B. Celule : ule epiteliale: provin din rinichi, ci urinare si vagin. a. Renale - patognomonice pentru o afectarea renal sunt celulele epiteliale renale concomitent cu mpreun cu cilindrii hialinogranulosi. b. Ci urinare c. Vagin Prezenta n urin a ctorva celule epiteliale nu are nici o semnificatie patologic, abundenta lor exprim o descuamare considerabil si semnaleaz o inflamatie a tractului urinar. Leucocitele apar normal 2-3 pe cmp. Cnd numrul leucocitelor depeste 10 pe cmp si apar libere, grupate sau alterate, este vorba de o leucociturie patologic. Aceasta semnific o infectie urinar. Eritrocitele pot apare i n urina normal, mai puin de 1-3 hematii pe un cmp (n medie). Peste acest numr este vorba de hematurie microscopic. Cnd urina este vizibil hematuric i conine foarte multe hematii (tot cmpul microscopic acoperit) este o hematurie macroscopic. Dup originea si cauzele lor, hematuriile pot fi: renale: litiaza renal, tumori renale benigne sau maligne, TBC renal, infarcte renale, necroz papilar, rinichi polichistic, glomerulonefrite acute sau cronice, etc. hematii dismorfe vezico-ureterale: neoplasm de prostat, infecii, tumori vezicale, litiaza vezicii urinare, corpi strini intravezicali sau ureterali, diverticuli vezicali, traumatisme vezico-ureterale, etc. necroz papilar n DZ complicat extraurinare: genitale, boli de sistem: endocardite, diateze hemoragice, supradozaj anticoagulant etc. Hematuria macroscopic este remarcat de bolnav, este roie-rozat, prin pstrare poate deveni brunnegricioas. Spre deosebire de colorarea urinii de la alte substane hematuria macroscopic determin caracterul opac al urinei. Proba celor trei pahare: hematurie iniial: origine subvezical: prostat, uretr terminal: vezical, cistite hemoragice, tumori total: n toate paharele: renal dac se asociaz cu cilindrii sau ci urinare dac cilindrii (mulajele tubulare) nu sunt prezente. Hematuria microscopic: Poate s apar i fiziologic la: Efort Tranzitorie Izolate Sindroame hemoragipare Supradozaj anticoagulant TBC renal Tumori Cilindrii sunt formaiuni alungite, cilindrice, bine colorate, ce reproduc ca nite mulaje forma tubilor uriniferi. cilindrii hialini - mulaje proteice

epiteliali hialinogranuloi, prezeni n nefritele difuze acute si cronice. cilindrii leucocitari indic prezenta unor procese inflamatorii ale parenchimului renal. Au valoare diagnostic important n pielonefrite. cilindrii hematici conin hematii intacte sau alterate, indic sediul nalt al hematuriei, leziune glomerular a. flor microbian, necesit examinare prin urocultur. parazii celule neoplazice (celule atipice izolate sau conglomerate). spermatozoizi filamente de mucus, ca benzi subiri, albicioase, fr semnificaie patologic. levuri (pot fi confundate cu eritrocitele) Proteinuria De regul nu este decelabil prin analizele calitative obinuite ale sedimentului urinar. Proteinuria cantitativ ESBACH/24h - fiziologic aprox. 40-80 mg/zi maxim 150 mg/24h cu o excreie a albuminei sub 20mg/zi prezent la peste 90% dintre indivizii sntoi. Peste 150mg/24 ore este patologic. La valori de peste 3,5g/24h este de rang nefrotic. Diferenierea tipului de proteine urinare se face prin electroforeza proteinelor urinare. Proteinuria poate fi de cauz: Glomerular: lezare aparatului glomerular. Poate fi selectiv - albuminurie; sau neselectiv albumine i globuline. Determin hipoproteinemie plasmatic, edeme hipoproteice, hiperlipemie compensatorie: sindrom nefrotic. Tubular: scderea capacitii de absorbie a proteinelor tubulare: PNC Prerenal: mielom multiplu a. Postrenal: bacteriurii semnificative pot determina decelarea proteinuriei la examenul sumar de urin. Densitatea urinar PH urinar urina normal este acid Alte investigaii ADDIS-HAMBURGER: Hematii pn la 5000/min Leucocite pn la 10000/min urocultur + antibiogram: urina normal este steril Condiii de respectat pentru o urocultur corect: toalet prealabil local riguroas recoltare din prima miciune a zilei din jetul mijlociu nsmnarea trebuie fcut rapid pe medii de cultur. Imagistice: ECHO Radiologice: radiografia renal simpl urografia i.v. uretrocistografie micional, ureterocistografie) CT RMN Scintigrafie renal Investigai invazive: cistoscopie Puncia biopsie renal - ceasta da posibilitatea, cu ajutorul examinrii microscopice a esutului renal extras, de a defini exact tipul de afectare renal, permite aprecieri prognostice, i masurile terapeutice adecvate. Necesitatea biopsiei este stabilita exclusiv de ctre medicul nefrolog: in cazul prezentei unui sindrom nefrotic al adultului, a unei insuficiente renale rapid-progresive si eventual a unei hematurii masive si/sau persistente de origine nalt (hematii dismorfe).

mentul urinar :

Sindroame clinice
Infecia urinar

Diagnosticul pozitiv este relativ simplu, n prezenta simptomelor urinare: disurie, polakiurie, senzaie de miciune imperioasa, eventual durere/jena suprapubian). Infeciile urinare predomin la sexul feminin. Simptome urinare: Polakiurie urinare frecvent Disurie urinare dureroas Dureri lombare, Urina tulbure cu miros neplcut, Uneori hematurie macroscopic (n cistita hemoragic). Simptome generale: Febr Frison Stare general influenat. Simptome digestive: Greuri, Vrsturi, Inapeten Examen obiectiv: sensibilitate pe traiectul ureterului sau n regiunea suprapubian. Infecia urinar asimptomatic (bacteriurii asimptomatice): Depistare ntmpltoare cu ocazia efecturii unui sumar de urin se gsete patologic apoi se indic urocultura care avideniaz o bacteriurie. Examene paraclinice: examenul sumarului de urin: n sediment frecvente leucocite i PMN, posibil cilindri leucocitari n pielonefrite, uoar proteinurie n pielonefrit. confirmarea diagnosticului prin urocultur: care constituie un test diagnostic ct i un ghid de conduit terapeutic. Criterii pentru pielonefrit: 1. clinice: febra nalt, 39-40, frison solemn, uneori stare septic dureri lombare, bilaterale asociate sau nu cu sindrom urinar 2. de laborator: bacteriurie, peste 100000 g/ml, cel mai frecvent E.Coli. prezena cilindrilor leucocitari n sedimentul urinar, leucocitoz cu polimorfonucleare crescute, uneori deviere la stnga a formulei leucocitare, VSH crescut, CRP crescut, Retenie azotat posibil reversibil, Capacitate de concentrare a urinii sczut posibil reversibil, Clearance-ul de creatinin seric sczut posibil reversibil. Evoluia este 7-10 zile, dup care fenomenele cedeaz, n afara apariiei complicaiilor sau a factorilor obstructivi: calculi, TU, sarcin, condiii favorizante: DZ, malformaii renale, reflux vezicourteral.

Pielonefrita cronic
Sindrom clinic mai vag, adesea asimptomatic, sau dureri surde, frison nocturn, transpiraii nocturne, astenie, urini intermitent tulburi, jen intermitent la miciune, subfebrilitate. Poate s apar prin cronicizarea formelor acute dac persist piuria i bacteriuria. Uneori sunt frecvent n anamneza pacienilor episoade repetate de infecii urinare neglijate.

Mai frecvent apare specia n condiii de jen a fluxului urinar: reflux vezico-ureteral, stenoze de jonciune pielo-ureteral sau calculi, rezidiu post micional din adenomul de prostat, vezica neuropat din DZ, AVC a. De regul diagnosticul se pune pe persistena piuriei cu cilindrurie, rinichi mici echografic, densitate urinar sczut prin alterarea funciei tubulare de concentrare a urinii, anemie, HTA, bacteriurie. Evoluia este progresiv spre IRC.

Nefropatii tbulointerstiiale (NTI)

Combin piurie steril cu afectarea funciilor tubulare (hipo, izo, subizostenurie), poate fi prezent i o proteinurie moderat, sub 1g/24h. Apare de regul dup consum de analgezice, neoplazii, amiloidoz, rejetul de transplant a.

Nefroangioscleroza benign i malign

Forma benign aApare la majoritatea subiecilor de peste 60 de ani cu HTA i/sau DZ, cu scderea densitii urinare i un grad de proteinurie. Forma malign apare n HTA maligne, cu minima peste 130mmHg. Netratat duce n 6-12 luni la IRC. Glomerulonefritele Sindroamele glomerulare "Glomerulonefritele" sunt o grup de boli inflamatorii, mediate imunologic, care afecteaz predominant cele mai importante componente funcionale ale ambilor rinichi: glomerulii (unitile renale de filtrare a sngelui, cu formarea urinii primare). Se disting glomerulonefrite: primare (sau idiopatice) cauzate de factori deocamdata necunoscuti, secundare consecinta unor boli sistemice, unor infectii, administrarii unor medicamente, toxice etc. Tratarea cauzei, de exemplu eliminarea infeciei, poate influena favorabil evoluia bolii. Se pot distinge patru mari tipuri de tablouri clinice de prezentare a glomerulonefritelor: 1.Sindromul nefritic acut, caracterizat prin apariia brusc a unei: hematurii de origine glomerulara (prezenta de globule roii deformate in urina), proteinurii (prezenta unei cantiti semnificative de proteine in urina) sindrom edematos cu reinerea unei importante cantiti de apa si sare, ceea ce duce la creterea tensiunii arteriale, edeme la nivelul fetei si a gambelor, chiar insuficienta cardiaca acuta +-/ reducerea temporar a cantitii de urina (=oligurie) +/- eventuale reduceri tranzitorii, moderate, a funciei renale Acest tablou clinic este caracteristic pentru GN post-streptococice si alte tipuri de GN post-infectioase. 2. Glomerulonefrita rapid-progresiva prezint unele trsturi ale sindromului nefritic acut, dar cu deteriorarea rapid, n cteva sptmni - luni, a funciei renale. Glomerulonefrita rapid-progresiva este o varianta (rara) a practic oricrui tip de glomerulonefrit. 3. Sindromul nefrotic este o forma evolutiv cea mai sever a glomerulonefritelor care se caracterizeaz prin permeabilitate crescut a filtrului glomerular fa de proteine. Este definit prin pierderea masiv de proteine, mai mult de 3,5 grame in 24 de ore, cu hipoproteinemie, cu hiperlipidemie (care compenseaz hipoproteinemia n meninerea echilibrului osmotic al plasmei), lipidurie, sindrom edematos.

4. Glomerulonefritele oligosimptomatice sunt caracterizate printr-o proteinurie redusa sau de intensitate mijlocie i/sau hematurie variabi, cu reducerea lent, n cursul a multor ani, a funciei renale. Pot fi prezente valori uor crescute ale TA diastolice i o tendin la formarea de edeme. Aceste elemente sunt descoperite deseori la controale medicale de rutin. Diagnosticul glomerulonefritelor se face pe baza datelor clinice si de laborator, dar in special prin intermediul punctiei-biopsiei renale. Clasificarea principalelor glomerulonefrite : Glomerulonefrita acut: Prototipul este glomerulonefrita post-infectios. Mai frecvent, glomerulonefrita acut post-infecioas survine dup o infecie cu streptococi. ntlnit mai ales la copii, se manifest la 1-2 sptmni dup o infecie faringo-amigdaliana cu streptococi beta-hemolitici (la persoanele predispuse), n rile tropicale i dup infecii ale pielii. Se formeaz complexe ntre fragmente ale bacteriilor si proteine proprii ale organismului (anticorpi), care se depoziteaz apoi in rinichi. Clinic, glomerulonefrita post-streptococica se manifesta printr-un sindrom nefritic acut. De regula, vindecarea acestei maladii este completa, la aduli insa este posibila apariia unor leziuni renale permanente. Glomerulonefrita cu leziuni minime: este o boala renala frecventa a copilului, se poate ntlni ns i la aduli. Caracteristic este tabloul clinic al sindromului nefrotic, cauzat de permeabilitatatea patologic crescuta a filtrului glomerular pentru proteine. Glomeruloscleroza focala si segmentala variant mai sever a glomerulonefritei cu leziuni minime, prin afectarea proceselor de fibroz a unor glomeruli izolai, sau segmente de glomeruli. Progresiunea ctre insuficiena renal cronic terminal este posibil. Se consemneaz recidive dup transplant renal. A fost descris n asociaie cu alte boli: rinichiul unic congenital sau chirurgical, nefropatia de reflux, n cazul unor glomerulonefrite cu evoluie ndelungat. Glomerulonefrita membranoasa - este cea mai importanta cauza a sindromului nefrotic la aduli. Factorii declanatori sunt fie necunoscui (80%), fie sunt reprezentai de tumori maligne, infectii cu virusuri hepatitice (cu excepia virusului hepatitc A) sau medicamente. Evoluia este foarte variabila: remisiuni spontane, sindrom nefrotic stabil fara alterarea funciei renale, dar 50% dintre pacieni ajung, dup o evoluie de 10-20 de ani, la IRC terminal. Glomerulonefrita membrano-proliferativ: n cele mai multe cazuri este vorba despre o reacie glomerular n cadrul unor infecii (cu virusurile hepatitice B si C, HIV), unor afeciuni maligne (leucemii, limfoame) sau a unor boli sistemice (lupusul eritematos sistemic, crioglobulinemii etc). Cnd nu se poate identifica o cauza, se vorbete despre o glomerulonefrita membrano-proliferativ idiopatic. Majoritatea pacienilor au sindrom nefrotic, cam 20% sindrom nefritic. La restul pacienilor, boala se manifest prin proteinurie i hematurie de diverse grade. Glomerulonefrita mesangio-proliferativa (Nefropatia cu IgA, Boala Berger): este cea mai frecventa glomerulonefrita a adultului. Clinic se constata o hematurie macroscopica (vizibila cu ochiul liber) recidivanta, urmnd unor infecii ale cailor respiratorii superioare sau ale sistemului digestiv. Intre episoadele de sngerare renala vizibila, este prezenta o hematurie microscopica si o proteinurie de intensitate variabila. Evoluia este buna, dar 20-40% dup aproximativ 20 de ani de la stabilirea diagnosticului, ajung la IRC n stadiul terminal. Glomerulonefrita rapid-progresiva - In glomeruli se constata proliferarea celulelor epiteliale ale capsulei glomerulare care comprima structurile normale. Luarea de urgenta a unor masuri terapeutice se impune cu necesitate, altminteri leziunile glomerulare devenind ireversibile cu evoluie rapid spre IRC terminal. Sindromul Goodpasture clinic se constatata instalarea unei glomerulonefrite rapid-progresive cu hemoptizie, care n anumite cazuri pot amenin viata pacientului. Tablou clinic al GNA poststreptococice Iniial, exist infecia streptococic premonitorie: angin streptococic, infecie cutanat strept., scarlatin. Dup 10-21 de zile (perioad de laten asimptomatic), apar semne de debut, care este de obicei brusc, acut. Exist mai multe forme de debut: febr, oligurie, edeme brusc instalate; oligurie, edeme, hematurie macroscopic; febr, cefalee, vrsturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopic; febr, dureri lombo-abdominale, hematurie macroscopic;

rar, semne neurologice severe sau de suprancrcare vascular. Perioda de stare prezint 4 sindroame clinico-biologice: Sdr. edematos: edemele apar predominant periorbitar, sunt vizibile dimineaa la trezire i se nsoesc de o n greutate a copilului. Nu ating amploarea edemelor din sdr. nefrotic. Sdr. urinar: caracterizat prin: oligurie; hematurie macroscopic (urin cu aspect de cola); proteinurie (0,5-1 g/zi), nu ca n sdr. nefrotic. Iniial este neselectiv, dar pe msura intrrii n convalescen, devine selectiv. cilindri hematici, hialini i granuloi. Sdr.hipertensiv: > 50% din cazuri. HTA de obicei moderat, dar oscilant. Rar este sever i se instaleaz brusc encefalopatie hipertensiv. Sdr.de retenie azotat: ureea, cretinina i acidul uric n snge; clereance-ul creatininei poate fi sczut temporar n primele sptmni de via. Teste bacteriologice: exudat faringian infecie activ a nivelul porii de intrare titrul ASLO crescut complement seric sczut Prognosticul este n general bun.

Insuficiena renal acut

Caracteristic: suspendarea tuturor funciilor renale: Excreia urinii Reglarea metabolismului hidroelectrolitic Reglarea homeostaziei acidobazice Cauze: IRA intrinsec Prerenal: oc: traumatic, septic, postranfuzional, hemoragic, sindrom de strivire, a Deshidratare toxice: aminoglicozide, tuberculostatice, AINS a - Postrenal: obstrucii acute de ci urinare: obstacol uretral, prostatic. Principala manifestare clinic - oligoanuria: scderea diurezei sub 400ml/24 ore, densitate urinar normal, creterea ureei, creatininei, acidului uric hiperpotasemie: peste 7 indicaie de hemodializ de urgen. Semne clinice: pareze, paralizii, EKG: unde T ample, complex QRS lrgit, unde P aplatizate, PQ lung, asistolie. Acidoz metabolic cu scderea rezervei alcaline i repiraie Kussmaul. Clinic: astenie adinamie grea vrsturi halen amoniacal edem cerebral cu sindrom de hiperhidratare. Decesul se poate produce rapid dac nu se reia diureza sau nu se aplic epurarea extrarenal. Dup 6-7 zile diureza, n afara necrozelor tubulare acute. Diureza crete progresiv urmeaz faza poliuric, cu urin hipostenuric (densitate sczut) cu reducerea progresiv a reteniei azotate, cu posibila apariie a tulburrilor hidroelectrolitice: hipopotasemie! Faza poliuric dureaz 10-20 de zile, perioad dup care funcia renal se poate normaliza dac agresiunea primar a fost autolimitat sau rezolvat. Tabloul clinic al IRA se asociaz cu tabloul bolii de baz.

Insuficiena renal cronic Apare ca o complicaie a evoluiei naturale a multiple tipurio de nefropatii tubulare, glomerulare, interstiiale a. Iniial afectarea funciei renale este subclinic: reducerea progresiv a clearence-ului la creatinin cu valori normale ale ureei i creatininei. La un Cl sub 60ml/mi apare poliuria cu hipo sau izostenurie, poliurie compensatorie care menine valorile normale ale ureei i creatininei, cu deshidratare consecutiv dac aportul nu echilibreaz pierderile - este faza compensat a insuficienei renale. Prin reducerea numrului de nefroni funcionali apare pseudonolmalurie i izostenurie. Paralel apare retenie azotat moderat, care se menine mult timp la un prag fix faza de retenie azotat compensat. Prin reducerea numrului de nefroni funcionali sub 25% apare oliguria, volumul diurezei scade progresiv, cu creterea accelerat a reteniei azotate faza de insuficien renal decompensat. Alte cauze care determin creterea reteniei azotate: sindroame de deshidratare vrsturi diaree febr a. Apare acidoza metabolic cu scderae rezervei alcaline. Creterea fosfatemiei cu decalcificri osoase i apariia osteodistrofiei renale. Anemie prin deficit de eritropoetin. n sindromul uremic pacientul este astenic, emaciat, cu paloare teroas a tegumentelor (anemie + depuneri de urocromi) simptome digestive: greuri, vrsturi, uneori incoercibile. Hematemeze Halen amoniacal Respiraie acidotic Pericardit uremic Puls tahicardic cu hipotensiune arterial Sindrom hemoragipar: epistaxis, hematemez, hemoptizi, melen, echimoze a. Fenomene neurologice: polinevrite, mioclonii (mioclonia diafragmului se manifest prin sughi rebel), obnubilare, torpoare com. In stadiie avansate ale insuficientei renale, trebuiesc corectate multiple tulburari metabolice si instituit un procedeu de supleere a functiei renale (hemodializa, dializa peritoneala).

Bibliografie
1. Fraser, R., Clinical Method. A general practice approach, Butterworth Heinemann, 1999, Y 2. Bates B. A guide to physical examination and history taking. 5th ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1990. 3. Gatterman MI. Chiropractic management of spine related disorders. Baltimore: Williams & Wilkins, 1990. 4. Schafer RC. Physical diagnosis: Procedures and methodology in chiropractic practice. Arlington, Virginia: Amer Chiropr Assoc, 1988. 5. Practice Nursing, Bailliere Tindall/RCN, 2000. 6. Cross, S. & Stilwell, B., Manual of Clinical Skills, Bailliere Tindall/RCN, 2002, Y 7. Cross, S. & Stilwell, B., Manual of Clinical Skills, Bailliere Tindall/RCN, 2002, Y